sira enarm

Síndrome de Insuficiencia Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA)Respiratoria Aguda (SIRA)

Dr. Juan Manuel Lara HernándezDr. Juan Manuel Lara Hernández

SIRASIRAAntecedentes HistóricosAntecedentes Históricos

Evidente durante la Guerra de Evidente durante la Guerra de VietnamVietnam– Pulmón de ChoquePulmón de Choque– Pulmón de DanangPulmón de Danang

1967 se define como SIRA 1967 se define como SIRA descrito por Ashbaugh y cols. descrito por Ashbaugh y cols. Llamado Llamado SIRPASIRPA y SIRA y SIRA1988 relacionado con clínica, 1988 relacionado con clínica, radiografías, distensión radiografías, distensión alveolar y PO2/FiO2alveolar y PO2/FiO21994 se establecen criterios 1994 se establecen criterios por hipoxemiapor hipoxemia

SIRASIRAGeneralidadesGeneralidades

LPA = Amplio espectro LPA = Amplio espectro de procesos patológicosde procesos patológicos

SDRA formas más SDRA formas más graves de LPAgraves de LPA

Ninguno es enfermedad Ninguno es enfermedad específica y constituyen específica y constituyen parte de un proceso parte de un proceso patológico primario.patológico primario.

SIRASIRADEFINICIÓNDEFINICIÓN

““Sindrome de Inflamación y aumento de la Sindrome de Inflamación y aumento de la permeabilidad que se asocia a una permeabilidad que se asocia a una

constelación de anormalidades clínicas, constelación de anormalidades clínicas, fisiológicas radiológicas y de laboratorio fisiológicas radiológicas y de laboratorio

que no se pueden explicar por que no se pueden explicar por hipertensión venocapilar pulmonar, hipertensión venocapilar pulmonar, aunque tal vez coexistan con ella”aunque tal vez coexistan con ella”

““Sindrome de Respuesta Inflamatoria que Sindrome de Respuesta Inflamatoria que daña los endotelios pulmonares y la daña los endotelios pulmonares y la

superficie alveolar condicionando flujo de superficie alveolar condicionando flujo de plasma hacia la superficie de intercambio plasma hacia la superficie de intercambio

gaseoso”gaseoso”

““Severa y Aguda alteración de la Severa y Aguda alteración de la estructura y función pulmonar estructura y función pulmonar caracterizada por una severa caracterizada por una severa hipoxemia, un descenso de la hipoxemia, un descenso de la compliancia pulmonar y de la compliancia pulmonar y de la

capacidad residual funcional debido a capacidad residual funcional debido a un infiltrado pulmonar difuso por un infiltrado pulmonar difuso por

aumento de la permeabilidad capilar aumento de la permeabilidad capilar pulmonar”pulmonar”

SIRASIRAEpidemiologíaEpidemiología

Se desconoce estimación exacta de la Se desconoce estimación exacta de la incidencia.incidencia.

Depende del país e Institución estudiadaDepende del país e Institución estudiada

Instituto Nacional De Salud (NIH) 75 por Instituto Nacional De Salud (NIH) 75 por 100,000 casos por año en EU.100,000 casos por año en EU.

Hasta hace poco la mortalidad reportada Hasta hace poco la mortalidad reportada excedía el 50%.excedía el 50%.

SIRASIRAMortalidadMortalidad

Anteriormente:Anteriormente:– 64-70%64-70%

Actualmente:Actualmente:– 29-42%29-42%

SIRASIRAFactores de RiesgoFactores de Riesgo

Existe factor Existe factor aditivo de dos o aditivo de dos o más factores.más factores.

Aparece casi en Aparece casi en coincidencia con coincidencia con ocurrencia clínica ocurrencia clínica de infección.de infección.

SIRASIRAFactores de Riesgo AsociadosFactores de Riesgo Asociados

DirectosDirectos

Neumonía.Neumonía.

Broncoaspiración.Broncoaspiración.

Contusión Pulmonar.Contusión Pulmonar.

Embolia Grasa.Embolia Grasa.

Casi Ahogamiento.Casi Ahogamiento.

Lesión por Inhalación.Lesión por Inhalación.

Edema Pulmonar por Edema Pulmonar por Reperfusión.Reperfusión.

Quemadura de VA.Quemadura de VA.

IndirectosIndirectosSepsis.Sepsis.Pancreatitis Aguda.Pancreatitis Aguda.Transfusiones (TRALI).Transfusiones (TRALI).Trauma Severo con Trauma Severo con Choque.Choque.PO Bypass Coronario.PO Bypass Coronario.Sobredosis de Drogas Sobredosis de Drogas (Heroína).(Heroína).Status Convulsivo.Status Convulsivo.TCE.TCE.

SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatología

Se altera Se altera Ley de StarlingLey de Starling – Permeabilidad capilar alterada Permeabilidad capilar alterada

– Fallan mecanismos de defensa Fallan mecanismos de defensa antiedemaantiedema

Gradiente oncótico se pierde Gradiente oncótico se pierde

Paso del líquido supera el drenaje linfáticoPaso del líquido supera el drenaje linfático

Se alteran las uniones celulares en el Se alteran las uniones celulares en el endotelioendotelio

Lesión EpitelialLesión Epitelial

Neumocitos INeumocitos I más lesionados más lesionados

Neumocitos IINeumocitos II interrupem la función interrupem la función endotelial de transporte y producción de endotelial de transporte y producción de surfactantesurfactante

Si la lesión es severa y no existe Si la lesión es severa y no existe reparación eficaz puede ocurrir fibrosis reparación eficaz puede ocurrir fibrosis

Lesión EndotelialLesión Endotelial

Afección generalizada llamada Afección generalizada llamada PANENDOTELITISPANENDOTELITIS

Manifestación: Manifestación: Sindrome de Fuga CapilarSindrome de Fuga Capilar

Por lo tanto el SDRA NO es un Por lo tanto el SDRA NO es un padecimiento exclusivamente del pulmónpadecimiento exclusivamente del pulmón

Activación local o Activación local o sistémica de múltiples sistémica de múltiples cascadas cascadas inflamatorias inflamatorias potentes.potentes.

Los componentes del Los componentes del sistema sistema inmunoinflamatorio inmunoinflamatorio son múltiplesson múltiples

TodosTodos los los volúmenes volúmenes pulmonarespulmonares

Volumen ResidualVolumen Residual

Se disminuye la Se disminuye la compliancecompliance estática estática– Valores < 30 ml/cm Valores < 30 ml/cm

H2O y aplanamiento H2O y aplanamiento de curvade curva

Cambios en Cambios en unidades unidades alveolocapilares:alveolocapilares:– > Fracción de > Fracción de

corto circuito corto circuito pulmonarpulmonar

> Espacio muerto> Espacio muerto

Alteración en Alteración en Relación V/QRelación V/Q

SIRASIRACuadro ClínicoCuadro Clínico

Fase 1Fase 1– Signos y Síntomas del Signos y Síntomas del

padecimiento primario padecimiento primario (Horas a días)(Horas a días)

Fase 2Fase 2– InquietudInquietud– TaquipneaTaquipnea– DisneaDisnea– Estado hiperdinámicoEstado hiperdinámico

SIRASIRACuadro ClínicoCuadro Clínico

Fase 3Fase 3– AngustiaAngustia– ObnubilaciónObnubilación– Aspecto TóxicoAspecto Tóxico– DisneaDisnea– Dificultad RespiratoriaDificultad Respiratoria– TosTos– Respiración soplante y Respiración soplante y

estertores basalesestertores basales– CianosisCianosis

Fase 4Fase 4– ComplicacionesComplicaciones

SIRASIRADiagnósticoDiagnóstico

Inicio AgudoInicio AgudoPresencia de acontecimiento IncitadorPresencia de acontecimiento IncitadorTaquipnea y DisneaTaquipnea y DisneaAusencia de Alguna Causa Cardiogénica Ausencia de Alguna Causa Cardiogénica (Presión de Cuña < 18 mmHg)(Presión de Cuña < 18 mmHg)Insuficiencia Respiratoria Tipo IInsuficiencia Respiratoria Tipo IQs/Qt > 25%Qs/Qt > 25%PaO2/FiO2 < 200PaO2/FiO2 < 200Infiltrados Pulmonares DifusosInfiltrados Pulmonares DifusosDistensibilidad Pulmonar DisminuídaDistensibilidad Pulmonar Disminuída

SIRASIRAPuntuación de MurrayPuntuación de Murray

Rx Tórax (Consolidación)Rx Tórax (Consolidación)– Sin consolidación 0Sin consolidación 0– En 1 cuadrante 1En 1 cuadrante 1– En 2 cuadrantes 2En 2 cuadrantes 2– En 3 cuadrantes 3En 3 cuadrantes 3– En 4 cuadrantes 4En 4 cuadrantes 4

Hipoxemia (PaO2/FiO2)Hipoxemia (PaO2/FiO2)– >300 0>300 0– 225 – 229 1225 – 229 1– 175 – 224 2175 – 224 2– 100 – 174 3100 – 174 3

– <100<100 4 4

PEEPPEEP– < 5 0< 5 0– 6 – 8 16 – 8 1– 9 – 11 29 – 11 2– 12 – 14 312 – 14 3– > 15 4> 15 4

DistensibilidadDistensibilidad– > 80 0> 80 0– 60 – 79 160 – 79 1– 40 – 59 240 – 59 2– 20 – 39 320 – 39 3

– < 19 4< 19 4

Suma de puntos / número de componentes:0 sin daño pulmonar0.1 – 2.5 Daño leve a moderado> 2.5 Daño grave

Criterios de la Conferencia de Criterios de la Conferencia de consenso Americana Europeaconsenso Americana Europea

SIRASIRADiagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico

Primeras 12 a 24 hrs sin manifestaciones Primeras 12 a 24 hrs sin manifestaciones propiaspropiasImágenes radiopacas de ocupación aérea Imágenes radiopacas de ocupación aérea (primero en parches luego difusas)(primero en parches luego difusas)Corazón e hilios normalesCorazón e hilios normalesSin líneas septales Sin líneas septales Derrame pleural poco frecuenteDerrame pleural poco frecuente

Imágenes Radiopacas en parches bilaterales y difusas

SIRASIRA Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico

En etapas tardías consolidación homogénea u En etapas tardías consolidación homogénea u opacidades en vidrio despulido, distorsión opacidades en vidrio despulido, distorsión

parenquimatosa y quistes.parenquimatosa y quistes.

SIRASIRAAlteraciones TomográficasAlteraciones Tomográficas

• Zona aereada sana H (del inglés. healhy).• Zona potencialmente reclutable R (del inglés, recruitable).• Zona más consolidada, no aireada D (del inglés, diseased).

Áreas de consolidación básales y posteriores

DiagnósticoDiagnósticoBiopsiaBiopsia

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialNeumonía de Focos Neumonía de Focos MúltiplesMúltiplesSx de MendelsonSx de MendelsonEAPEAPBOOPBOOPNeumonía Eosinofílica Neumonía Eosinofílica AgudaAgudaNeumonía Intersticial Neumonía Intersticial AgudaAgudaHemorragia Alveolar Hemorragia Alveolar DifusaDifusaPneumonitis por Pneumonitis por Hipersensibilidad Aguda Hipersensibilidad Aguda

SIRASIRATratamientoTratamiento

No existe un Tratamiento específico hasta No existe un Tratamiento específico hasta la fechala fecha

Identificar y tratar factor precipitante o que Identificar y tratar factor precipitante o que mantiene activada respuesta inflamatoriamantiene activada respuesta inflamatoria

Medidas de apoyo más importantes: Medidas de apoyo más importantes: – Ventilación MecánicaVentilación Mecánica– Garantizar Transporte de OxígenoGarantizar Transporte de Oxígeno

Metas TerapéuticasMetas Terapéuticas

1.1. paO2 57%.paO2 57%.

2.2. SaO2 88%.SaO2 88%.

3.3. DO2 800 ml/min.DO2 800 ml/min.

4.4. VT: 6 ml/kg.VT: 6 ml/kg.

5.5. Pplat (Presión Meseta): <30 cmH2O.Pplat (Presión Meseta): <30 cmH2O.

6.6. FiO2 <60%.FiO2 <60%.

7.7. Qs/Qt: 25%.Qs/Qt: 25%.

SIRASIRAVentilación MecánicaVentilación Mecánica

Recomendaciones:Recomendaciones:

A) Evitar Volumenes corriente altosA) Evitar Volumenes corriente altos

B) Usar la menor presión alveolar posibleB) Usar la menor presión alveolar posible

C) Mantener presión meseta en un valor < 30 C) Mantener presión meseta en un valor < 30 cmH2OcmH2O

D) Reducir las demandas de O2 en lo posibleD) Reducir las demandas de O2 en lo posible

E) Valorar uso de Hipercapnia PermisivaE) Valorar uso de Hipercapnia Permisiva

Volumen Corriente Bajo (6-8ml/kg)Volumen Corriente Bajo (6-8ml/kg)

Con presiones de volumen elevadas las Con presiones de volumen elevadas las zonas menos afectadas quedarán zonas menos afectadas quedarán sobredistendidas sobredistendidas

Condiciona acidosis respiratoriaCondiciona acidosis respiratoria

Disminuye mortalidad y aumenta días Disminuye mortalidad y aumenta días libres de VM y de MODSlibres de VM y de MODS

Altamente recomendadoAltamente recomendado

FiO2 FiO2

Altos niveles de causan efectos similares Altos niveles de causan efectos similares a los de la lesión pulmonar aguda a los de la lesión pulmonar aguda

FiO2 < 60 – 70% es la recomendadaFiO2 < 60 – 70% es la recomendada

Maniobras de Reclutamiento AlveolarManiobras de Reclutamiento Alveolar– Altas presiones con el fin de “abrir” pulmones Altas presiones con el fin de “abrir” pulmones

colapsadoscolapsados– También para “abrir” parcialmente pulmones También para “abrir” parcialmente pulmones

edematizadosedematizados– Por periodos de tiempo determinadosPor periodos de tiempo determinados– Existen diversas maniobras descritas Existen diversas maniobras descritas – No modifican la mortalidadNo modifican la mortalidad

SIRASIRAManejo HemodinámicoManejo Hemodinámico

El manejo óptimo de líquidos es un tema El manejo óptimo de líquidos es un tema controversialcontroversial– La restricción puede disminuir edemaLa restricción puede disminuir edema– Beneficio de aumento de volumen intravascular Beneficio de aumento de volumen intravascular – Restricción de líquidos puede reducir el GC y la Restricción de líquidos puede reducir el GC y la

perfusión tisularperfusión tisular

Necesario pronta resucitación y valores Necesario pronta resucitación y valores hemodinámicos aceptables hemodinámicos aceptables Sin evidencia a favor de los coloides VS Sin evidencia a favor de los coloides VS cristaloidescristaloidesValorar transfusiones (Hb < 8 – 10 mg/dl)Valorar transfusiones (Hb < 8 – 10 mg/dl)

SIRASIRAManejo HemodinámicoManejo Hemodinámico

Reducción de la demanda de O2 debe de Reducción de la demanda de O2 debe de lograrse mediante sedación, analgesia y lograrse mediante sedación, analgesia y control de temperaturacontrol de temperatura

Bloqueadores neuromusculares deben Bloqueadores neuromusculares deben usarse con precauciónusarse con precaución

Agentes vasopresores indicados en Agentes vasopresores indicados en pacientes con Choquepacientes con Choque

Nutrición:Nutrición:– Enteral o NPT de acuerdo al pacienteEnteral o NPT de acuerdo al paciente– Baja en Carbohidratos y alta en LípidosBaja en Carbohidratos y alta en Lípidos– No sobrealimentarNo sobrealimentar– Antioxidantes ?Antioxidantes ?– Inmunomoduladora (arginina, Inmunomoduladora (arginina,

glutamina, omega 3) ?glutamina, omega 3) ?

AntibióticosAntibióticos–De manera profilácticaDe manera profiláctica–De acuerdo a incidencia y De acuerdo a incidencia y

resistencia de flora localresistencia de flora local–Considerar el alto riesgo de Considerar el alto riesgo de

Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial–Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención

SIRASIRATratamiento MédicoTratamiento Médico

Antiinflamatorios (Esteroides)Antiinflamatorios (Esteroides)

Antioxidantes (N-acetilcisteína, Antioxidantes (N-acetilcisteína, Procisteína)Procisteína)

Agonistas e Inhibidores de PG Agonistas e Inhibidores de PG (Ibuprofeno, Ketoconazol) (Ibuprofeno, Ketoconazol)

Lisofilina y PentoxifilinaLisofilina y Pentoxifilina

Dotrecogin Alfa ActivadoDotrecogin Alfa Activado

SIRASIRATratamiento MédicoTratamiento Médico

Anti IL-8, Inhibidores de PAF, Anti IL-8, Inhibidores de PAF, Antiproteasas, Anticitocinas ??Antiproteasas, Anticitocinas ??

Resolución del edema alveolar: Beta Resolución del edema alveolar: Beta agonistas (Salmeterol, Dopamina, agonistas (Salmeterol, Dopamina, Dobutamina) ??Dobutamina) ??

Reparación del epitelio alveolar (factor de Reparación del epitelio alveolar (factor de crecimiento de hepatocitos y de crecimiento de hepatocitos y de queratinocitos) ??queratinocitos) ??

SDRASDRAPronósticoPronóstico

Pacientes ancianos, hepatópatas, sépticos y Pacientes ancianos, hepatópatas, sépticos y con disfunción no pulmonar con mayor con disfunción no pulmonar con mayor mortalidadmortalidad

La función pulmonar se recupera hasta la La función pulmonar se recupera hasta la normalidad en 6 a 12 meses en los normalidad en 6 a 12 meses en los sobrevivientessobrevivientes

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