depresión para enarm
TRANSCRIPT
DepresiónDr. Soriano PA
Caso clinico
Se trata de masculino de 27 años de edad, desempleado, soltero, vive en casa de sus padres, acude a consulta por dolor gástrico tipo ardoroso, así como opresión torácica ocasional, a la EF no se encuentra datos relevantes, durante la entrevista se observa decaido, ansioso, refiere animo decaído, casi diario desde hace 6 meses, niega ideas suicidas ni homicidas, pero niega estar deprimido, considera que es solo por los problemas que tiene.
Pregunta
Considerando el cuadro clínico que presenta el caso, cual es el diagnostico mas probable?
Respuestaa) Trastorno distimico.b) Trastorno depresivo.c) Episodio depresivo.d) Trastorno mixto.
Pregunta
Considerando su diagnostico cual es la conducta a seguir para el caso?
Respuestaa) Imipramina.b) Fluvoxamina.c) Trazodona.d) Paroxetina.
Pregunta
El paciente regresa en 6 semanas posteriores a iniciar el tratamiento, refiere nausea, estreñimiento, sin mejoría de sus síntomas, cual es la conducta mas adecuada a seguir?
Respuestaa) Cambiar antidepresivo.b) Disminuir la dosis.c) Esperar mejoría.d) Retirar fármaco.
Caso clinico
Femenino de 19 años de edad la cual refiere que desde hace 2 meses ha presentado llanto facil, hipersomnia, fatiga, hiperfagia, con atracones ocacionales, agrega que ya los realizaba desde los 12 años, a la EF se observa mal alineada con sobrepeso, sin interes por la consulta e incluso agresiva e irritable, niega ideas suicidas u homicidas, piensa que no sirve para nada y que no es feliz.
Pregunta
Cual es su impresión diagnostica?
Respuestaa) Trastorno distimico.b) Trastorno bipolar.c) Trastorno depresivo.d) Trastorno mixto.
Pregunta
Cual de los siguientes diagnosticos no es diferencial para el caso?
Respuestaa) Trastorno distimico.b) Trastorno bipolar.c) Trastorno depresivo.d) Trastorno mixto.
Pregunta
Cual de los siguientes diagnosticos es mas frecuente para la edad de la paciente?
Respuestaa) Trastorno distimico.b) Trastorno bipolar.c) Trastorno depresivo.d) Trastorno mixto.
Pregunta
Cual de los siguientes diagnosticos es mas frecuente considerando el sexo y edad de la paciente?
Respuestaa) Trastorno distimico.b) Trastorno bipolar.c) Trastorno depresivo.d) Trastorno mixto.
Pregunta
Cual es la conducta farmacológica mas adecuada para el caso?
Respuestaa) Imipramina.b) Amitriptilina.c) Fluoxetina.d) Mianserina.
Pregunta
Considerando el cuadro clínico, cual es la duración del tratamiento farmacológico mas adecuada?
Respuestaa) 6 meses.b) 12 meses.c) 18 meses.d) 24 meses.
Pregunta
A las 8 semanas la paciente refiere, sentirse excelentemente bien, como nunca, con ganas de estudiar arte, tiene mucha energia y se observa taquilalica, expansiva y taquipsiquia, cual es la conducta a seguir?
Respuestaa) Incrementar la dosis.b) Disminuir la dosis.c) Es la respuesta esperada.d) Cambiar de tratamiento.
Pregunta
Considerando la respuesta al tratamiento que presento el caso, cual es el diagnostico actual mas probable?
Respuestaa) Trastorno depresivo.b) Trastorno de ansiedad.c) Trastorno ciclotimico.d) Trastorno bipolar.
Pregunta
Considerando la respuesta al tratamiento que presento el caso, cual es el tratamiento mas adecuado?
Respuestaa) Lamotrigina.b) Acido valproico.c) Risperidona.d) Carbamacepina.
Caso clinico
Femenino de 32 años, 4 días de posparto, inicia con irritabilidad, muy excitable, discutía con todos, hablaba y gritaba continuamente, ha descuidado y maltratado al recién nacido, olvidaba lo que estaba haciendo, ha presentado insomnio, pero no falta de energía, a la EF se mostrata con falta de atención, molesta, taquipsiquica y taquilalica, se observa indispuesta a la consulta, agitada. Durante el interregatorio quiso salir corriendo del consultorio.
Pregunta
Cual es el diagnostico mas probable?
Respuestaa) Trastorno bipolar.b) Psicosis postparto.c) Depresion postparto.d) Episodio maniaco.
Pregunta
Considerando el diagnostico, cual es el tratamiento mas adecuado?
Respuestaa) Acido valproico.b) Haloperidol.c) Fluoxetina.d) Olanzapina.
Pregunta
La paciente disminuyo sus sintomas, a los 3 meses, inicio con tristeza, llanto facil, hipersomnia y falta de aseo personal, cual es la conducta a seguir mas adecuada?
Respuestaa) Acido valproico.b) Haloperidol.c) Fluoxetina.d) Lamotrigina.
Pregunta
Cual es el pronostico para este caso?
Respuestaa) Malo para la función, bueno para la
vida.b) Bueno para la función, malo para la
vida.c) Malo para la función, malo para la vida.d) Bueno para la función, bueno para la
vida.
Caso clinico
Masculino de 35 años de edad, soltero, oficinista, que ingresa a urgencias llevado por su hermana, después de que lo encontraran sucio, con el pelo desgreñado y murmurando algo sobre la muerte, desde hace 6 meses el paciente se había vuelto mas introvertido e inapetente, comía solo de vez en cuando, y habia perdido peso, se quejaba de cefalea y otros dolores del cuerpo, a veces paseaba por las noches sin rumbo fijo. Refiere que tiene una enfermedad mortal y que la contagia a los demás, pensaba que era causante de la muerte de algunas personas, era un demonio que merecía la muerte.
Pregunta
Cual es el diagnostico mas probable?
Respuesta
a) Esquizofrenia.b) Depresión con síntomas psicóticos.c) Trastorno depresivo mayor.d) Trastorno de personalidad
esquizoafectiva
Pregunta
Cual es la conducta terapéutica mas adecuada?
Respuesta
a) Antipsicotico.b) Eutimizante.c) Antidepresivo.d) Anticomicial.
Pregunta
Cual es el pronostico para este caso?
Respuestaa) Malo para la función, bueno para la
vida.b) Bueno para la función, malo para la
vida.c) Malo para la función, malo para la vida.d) Bueno para la función, bueno para la
vida.
Caso clinico
Femenino de 27 años, soltera, enfermera, que vive sola en un apartamento alquilado. Se encuentra en urgencia por intento suicida, cortándose en el antebrazo, impulsivamente, bajo el estado intoxicada con alcohol, refiere que desde los 16 años tiene “subidas y bajadas” que duraban de 1 a 2 semanas, en esos momentos, salía a bares seguido y gastaba mas de lo que podía pagar, cuando se sentía deprimida, no salía, no podía dormir, a la exploración se observa irritable, molesta, sin interés por la entrevista, ocasionalmente agresiva.
Pregunta
Cual es su impresión diagnostica actual?
Respuestaa) Trastorno bipolar tipo I.b) Trastorno bipolar tipo II.c) Ciclotimia.d) Trastorno depresivo.
Pregunta
Cual es el tratamiento mas adecuado?
Respuestaa) Lamotrigina.b) Carbamacepina.c) Acido valproico.d) Carbonato de litio
Pregunta
La paciente regresa en 8 semanas para valoracion y se observa con taquilalia, ocasionalmente pierde el hilo de la conversacion, refiere volver a comprar e ir a bares frecuentemente, cual es la conducta a seguir?
Respuestaa) Lamotrigina.b) Carbamacepina.c) Acido valproico.d) Carbonato de litio
Definición
Síndrome cuyo núcleo es el apagamiento persistente del ánimo, acompañado de otros síntomas psicológicos, cognitivos, psicofisiológicos y somáticos, de curso generalmente recurrente y de buen pronóstico si existe un diagnóstico y tratamiento adecuados.
Etiopatogenia
Vulnerabilidad Genética Neuroanatómicos Neurofisiológicos Neuroquímicos Neuroendocrinos Neuroinmunológic
os Psicosociales Personalidad
Estrés Acontecimientos
vitales Factores
estresantes crónicos
Socioculturales Biológicos
Aspectos neurobiológicos
Disminución de la transmision de noradrenalina del locus coerules y el nucleo caudado del rafe.
El locus coerules esta relacionado con la ansiedad tal vez mediante el sistema autonomico.
Como la taquicardia,
dilatacion pupilar, temblor y diaforesis.
Las Vias Serotoninergicas.
Hay disminución de la actividad de neuronas de inervación del cortex pre-frontal, ganglios basales y region limbica.
Disminucion de la actividad de neuronas serotoninergicas de para el cerebro medio.
Alteraciones endocrinasEje HHA Eje HHT
Aumento de la secreción de CRF
Aumento de la secreción de ACTH.
Aumento de niveles basales de cortisol.
Alteraciones en receptores de glucocorticoides.
Test de dexametasona alterado.
Hipercortisolemia genera disfunción de sistemas NE y SE.
Relacionado con neurotoxicidad.
Alteración de ritmos
circadianos de secreción
de hormona tiroidea. Concentraciones
aumentadas en líquido
cefalorraquídeo de factor
liberador de hormona
tiroidea (TRH). Alteración del test de TSH
al TRH
Sistema inmune
Se ha demostrado interacción recíproca entre sistema inmune y SNC.
El estrés puede aumentar o inhibir la respuesta inmune.
Las alteraciones inducidas por depresión varían de acuerdo con la severidad y tipo de trastorno.
Citokinas parecen estar implicadas en varios tipos de depresión.
Citokinas: síntomas somáticos de la depresión. Interleukinas y citokina pueden conllevar a
disminución de serotonina.
AntidepresivosDepresiónNormal
DEPRESIÓN Y
NEURODEGENERACIÓN
Glucocorticoides
BDNF
Atrofia/MuerteNeuronalCrecimiento y supervivencia
normal Incremento decrecimiento y supervivencia
Factores Genéticos,Biológicos y Ambientales
5HT and NE
BDNF
Glucocorticoides
Factores psicosociales
Factores psicosocialesSe consideran más como
desencadenantes y/o perpetuadores.
Acontecimientos vitales Muerte de los padres Factores estresantes crónicos Personalidad obsesiva Interpretación de los eventos vitales
Epidemiología
Epidemiología
Entre el 20% y 30% de los pacientes en atención primaria presentan síntomas depresivos.1
La incidencia de la depresión en mujeres es dos veces más que en hombres.2
La depresión puede ser para muchos pacientes una enfermedad de por vida.5
Epidemiología
América Del Sur Hombres MujeresPerú (Lima) 6.1 13.5Puerto Rico 3.5 5.5Brasil (Porto Alegre) 5.9 14.5Chile (Concepción) 5.5 15.4Colombia 17 19
América del NorteCanadá 5.9 11.4
E.E.U.U. 12.7 21.3
México 7.1 13.5
Costo anual en los E. U. $43.7 billones de dólares
Costos de la enfermedad
$7.5 Billones enConducta suicida (17%)
$23.8 Billonesreducción enproductividad(55%)
$12.4 Billonesen tratamiento directo(28%)
Días laborables perdidos por año
Adaptado de Conti DJ and Burton WN, J Occup Med, 1994;36(9):983-988
26 27
32
37 3740
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Diabetes H.T.A. Otrostrastornosmentales
Dolor bajo deespalda
T. cardiovasc. T. Depresivo
Enfermedades crónicas y depresión
Principalmente en enfermedades neurológicas, endocrinas y HIV.
Transtornos psiquiátricos como ansiedad, demencia, esquizofrenia se complican con depresión.
No es simplemente una “reacción” a la enfermedad de base.
Prevalencia de Depresión en enfermedades crónicas
39.0%
45.0%
47.0%
42.0%
33.0%
36.0%
33.0%
9.4%
5.8%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Enf. Parkinson
Infarto Miocardio
Enf. Cerebro V.
Cancer Hosp.
Cancer externos
Ancianos hosp.
Hospitalizados
Enfermos crónicos
Población general
Aspectos clínicos De la Depresión
Síntomas y Signos
Depresión
PensamientosSuicidas
ÁnimoDeprimido
Culpa yMinusvalía
Cambiosen el
Sueño
Dificultadpara
Concentrarse
Cambios en elPeso
Fatiga
Falta de energía
Falta de interés
APA, 1994, DSM-IV.
Criterios temporales Depresión mayor
Duración mínima de síntomas:
2 semanas.
Deben ser persistentes.
La mayor parte del tiempo.
La mayor parte de los días.
Síntomas emocionales
Tristeza patológica.
Anhedonia.
Irritabilidad.
Ansiedad (no es criterio diagnóstico).
Aplanamiento afectivo
Alteraciones somáticas
Alteraciones del sueño. Alteraciones del apetito. Alteraciones de la energía física y
la motilidad. Otros:dolores inespecíficos,
alteraciones gastrointestinales, menstruales.
Disminución del deseo sexual. Depresión enmascarada.
Alteraciones cognitivas
De las funciones cognitivas: Fallas en atención y memoria.
Dificultad para planear y tomar decisiones.
Del contenido: Ideas de culpa, minusvalía, pesimismo, de
muerte y de suicidio.
Pueden llegar a ser delirantes.
Criterio de interferencia con el funcionamiento
La sintomatología debe causar
interferencia con la vida normal. Interferencia con relaciones
interpersonales/sociales. Interferencia con funcionamiento
laboral/académico. Interferencia con salud general.
Diagnóstico diferencial
Criterios de exclusión
La sintomatología no debe ser mejor explicada por:
a) Duelo
b) Trastorno de adaptación
c) Enfermedad de otros sistemas
d) Otra enfermedad psiquiátrica
e) Consumo de drogas/medicamentos
Duelo Vs Depresión
Reacción natural y universal provocada por la muerte de un ser querido.
Duelo patológico Más de dos meses con síntomas depresivos Culpa exagerada e inapropiada Ideas de muerte Ideas de inutilidad mórbida Enlentecimiento motor Alucinaciones frecuentes Deterioro marcado
Duelo PatológicoFactores De Riesgo
Forma de la muerte del ser querido Edad Cuidadores y relaciones de
dependencia Desapariciones Mecanismos de defensa inadecuados Vulnerabilidad genética
Trastornos Adaptativos
Conjunto de síntomas que se presentan en un sujeto normal, frente a una circunstancia estresante y que conduce a disfunción o malestar. Los síntomas no se explican por otra condición
mental Relación temporal entre la causa y los síntomas Reacciones de adapatción depresivas, ansiosas,
mixtas y con trastorno de la conducta.
Clasificación de la depresión
Tipos De Depresión
Mayor: Más de 2 semanas presencia de 5 síntomas
Menor: No cumple criterios temporales ó de número de síntomas
Unipolar: Solo episodios depresivos Bipolar: Presencia de manías e
hipomanías Primaria: No explicada por otra
enfermedad médica o por fármacos Secundaria: Explicada por otra
enfermedad ó por fármacos
Otros subtipos de depresión mayor
Depresión atípica: Hipersomnia, anergia, hiperfagia, alta sensibilidad interpersonal. Peor por las tardes.
Depresión melancólica: Insomnio terminal, retardo psicomotor, anhedonia intensa. Peor por las mañanas
Depresión psicótica: Se acompaña de ideas delirantes y/o alucinaciones.
Otros Tipos
Distimia: Más leve pero más crónica. más de 2 años de duración de los síntomas.
Postparto: diferente al “Blues”. Historia previa.
Reactiva: asociada a un evento vital Síndrome disfórico premestrual:
Cuadros depresivos periódicos 4 a 5 días antes del ciclo menstrual. Disforia, cambios en el apetito y en el sueño.
Curso y evolución de la depresión
Curso y desenlace depresión mayor
Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses. Tiende a ser un trastorno recurrente. Cada episodio aumenta las probabilidades de
sufrir un nuevo episodio. Incluso cuando desaparece la sintomatología,
pueden persistir disfunciones o complicaciones. Existen tipos y subtipos que con más frecuencia
tienen curso recurrente o crónico: Bipolares, psicóticos, ancianos, enfermedades
crónicas, abuso drogas, etc.
Tratamiento
Dificultades
Subestimada y no diagnosticada Menos de la mitad de los pacientes son
explícitamente reconocidos como enfermos depresivos1
Tratada inadecuadamente Solamente cerca de la mitad de los
enfermos depresivos recibe alguna forma de tratamiento para su enfermedad2
Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una dosis adecuada de antidepresivo3
Tratamiento adecuado
Aproximadamente la mitad de quienes lo padecen nunca acude a un servicio médico.
De aquellos que acuden a un servicio general de salud, solo se diagnostica a la mitad.
De los que son diagnosticados, la mitad no recibe el tratamiento.
De aquellos que son tratados, la mitad no recibe medicación antidepresiva.
Sartorius, N: Global impact of depression. W.P.A. XI World
Congress.
Manejo farmacológico
Principales tipos de antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Tricíclicos (ADT). Inhibidores selectivos de recaptación de
norepinefrina (ISRNA). Acción dual. Inhibidores de la monoamina oxidasa
(IMAO). Otros.
ISRS
Considerados de primera elección para el médico no psiquiatra.
Fácil dosificación. Bien tolerados. Seguros. Sin mayores contraindicaciones.
ISRS
Dosis terapéutica:
Paroxetina:20mg/d. Rango 20-40mg/d. Fluoxetina: 20 mg/d. Rango 20-80mg/d. Sertralina: 50mg/d. Rango 50-200mg/d. Fluvoxamina: 100mg/d. Rango 100-
200mg/d. Citalopram: 20mg/d. Rango 20-40mg/d.
ISRS
Efectos adversos más frecuentes:
Gastrointentinales: náusea, vómito, diarrea, disminución del apetito.
Cefalea. Insomnio.Ansiedad/agitación.Disfunción sexual.
ISRS
Contraindicaciones:Utilización conjunta con IMAO.Tener cuidado con interacciones
medicamentosas de algunos
ISRS (i.e fluoxetina, paroxetina,
fluvoxamina).
Mujer de 43 a. refiere sentirse cansada y sin fuerzas para vivir. Responde con lentitud, en un tono de voz bajo. Dice encontrarse muy triste desde hace dos años. Ha perdido interés por la vida, no le importara nada, ni siquiera lo que hagan su marido o sus hijas. Presenta anorexia, adinamia, fatiga, hipersomnia e insomnio alterno, le cuesta trabajo levantarse, ha perdido casi 5 kg en un mes. Se siente inútil y un estorbo en casa. Piensa en la muerte, aunque no quiere quitarse la vida, pero quizás así terminarían sus problemas, a veces piensa que dios la castiga.
PREGUNTA Cual es el diagnostico mas probable
para el caso?
RESPUESTA a.- Trastorno bipolar. b.- Depresión mayor. c.- Trastorno Distímico. d.- Depresión Psicótica.
PREGUNTA Cual es el tratamiento mas adecuado
para el caso?
RESPUESTA a.- Lamotrigina. b.- Fluvoxamina. c.- Sertralina. d.- Fluoxetina.
PreguntaLa paciente no presenta mejoría clínica e
incluso empeora la sintomatología, cual es la conducta a seguir mas adecuada?
Respuestaa.- Agregar imipramina.b.- Agregar acido valproico.c.- Ingreso para TEC.d.- Agregar Clonacepam.
PreguntaCual es la fisiopatología de los
neurotransmisores que subyace en esta patologia?
Respuestaa.- Incremento de Dopamina.b.- Disminución de Serotonina.c.- Disminución de Noradrenalina.d.- Disminución de Acetilcolina.
PreguntaLa paciente ha presentado mejoría pero
se agregaron síntomas: preocupaciones, temor a salir, miedo a morir; cual es la conducta mas adecuada a seguir?
Respuestaa.- Loracepam.b.- Clonacepam.c.- Acido valproico.d.- Carbamacepina.