patología de la pared abdominal - upao

PATOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL

ALUMNO: JOSÉ RICHARD TENAZOA VILLALOBOS

ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

La humanidad tiene sino tres grandes

enemigos : la fiebre , el hambre y la

guerra; de éstos , con mucho, el más

grande, con mucho, el más terrible , es

la fiebre.

Sir William Osler , 1896 Osler W. JAMA

1896 ; 26 : 999

Cuello herniario pequeño =

Complicaciones grandes.

Cuello herniario grande =

Complicaciones pequeñas.

DEFINICIÓN

Hernia (Significa ruptura) es la protrusión de cualquier víscera de sus paredes tejido circundante

CLASIFICACIÓN DE LAS

HERNIAS

LA LOCALIZACIÓN

ANATÓMICA

CONTENIDO DE LA HERNIA

ESTADO DE LOS

CONTENIDOS

REDUCIBLEESTRANGULAD

A

HERNIA

DIAGNÓSTICADA,

HERNIA OPERADA.

Excepto niños y

embarazadas

TIPOS DE HERNIASUna hernia se llama reducible cuando el saco

herniario en sí es suave y fácil de sustituir de nuevo a través del defecto cuello hernia

Una hernia es encarcelado cuando sea firme, a menudo doloroso, y no reducible por presión

manual directa.

La estrangulación se desarrolla como consecuencia del encarcelamiento y es la alteración del flujo de

sangre (arterial, venosa o ambas).

Una hernia estrangulada presenta exquisita dolor grave, en el sitio de la hernia, a menudo con signos y síntomas de obstrucción intestinal, aspecto tóxico, y, posiblemente, cambios en la piel que recubre el

saco de la hernia.

Una hernia estrangulada es una emergencia quirúrgica

El tratamiento conservador de las

hernias inguinal asintomática es

aceptable.

El uso de malla protésica como refuerzo mejora significativamente las

tasas de recurrencia , si la reparación está

abierta o laparoscópica.

PUNTOS CLAVE

Una comprensión dominio de la anatomía de la ingle es esencial para el tratamiento de la hernia inguinal con

éxito.

La recurrencia , dolor y calidad de vida son factores importantes

de los resultados

Reparación electiva de hernias inguinales puede realizarse

mediante un abordaje laparoscópico o abierto.

Resultados de la reparación de la hernia inguinal

laparoscópica en menos dolor y una recuperación más rápida , sin embargo, requiere entrenamiento y

equipo especializado.

FISIOPATOLOGÍA

Debilidad de pared abdominal marcada

Degradación de proteínas

Hábitos alimenticios, cigarros, sedentarismo

ANATOMÍA

COMPONENTES DE UNA HERNIA

Envoltura Saco Herniario

Contenido. Habitualmente las visceras más próximas y con mayor movilidad.

Cuello.Cuerpo.Fondo.

ZONAS HERNIÓGENAS

Región inguinal.

Región crural.

Región umbilical.

Región epigástrica.

Regiones laterales.

Región obturatríz.

Región izquiática.

CLASIFICACIÓN.

Contenido:

Epliplocele.

Vejiga.

Enterocele total o parcial (de Richter).

Colon. (ciego, sigmoides).

Apendice. (Aymand)

Divertículo de Meckel (de Littre).

CLASIFICACIÓN (CONDICIÓN).

Reductible

Irreductible

Coercibles

Incoercibles

Crónicas

Agudas Atascadas

EstranguladasDeslizadas

LAS HERNIAS INGUINAL EN ADULTOS • Las hernias inguinales son mucho más común en hombres que en mujeres.

• Los pacientes con síntomas de la encarcelación y la estrangulación aguda requieren cirugía de emergencia.

• La conducta expectante es un método seguro para los pacientes varones asintomáticos con hernia inguinal, pero los datos de los ensayos aleatorios sugieren que la mayoría de hombres en última instancia, será remitido a cirugía, principalmente a causa del dolor, dentro de 10 años.

• Para una hernia inguinal unilateral no complicada, la reparación abierta tiene las ventajas de un eventual con anestesia local y de incurrir en costos iniciales más bajos; resultados de la reparación laparoscópica en menos dolor postoperatorio y un retorno más rápido a las actividades normales, pero requiere anestesia general de forma rutinaria y conlleva un pequeño riesgo de lesión intraabdominal importante.

• Hernias femorales son más frecuentes en mujeres que en hombres, se asocian con mayor riesgo de estrangulación, y pueden ser difíciles de distinguir de las hernias inguinales; espera vigilante no es recomienda en mujeres.

PUNTOS CLÍNICOS CLAVES

Hernias ventrales se desarrollan como resultado de un defecto en la pared abdominal anterior y pueden ser ya sea espontánea o adquirida. Por lo general, se caracterizan por su localización anatómica como epigástrica, umbilical, incisional o hipogástrica

HERNIA VENTRAL

Línea arcuataHernia epigástrica

Hernia umbilical

Hernia de Spigel

CLASE DESCRIPCIÓN

Tipo I Hernia indirecta, anillos abdominales internos normales, típicamente en infantes, niños y adultos pequeños.

Tipo II Hernia indirecta, anillo inguinal agrandado sin pinzamiento en le piso del canal inguinal, no seextiende hacia el escroto.

Tipo IIIA Hernia directa, tamaño no se toma en cuenta.

Tipo IIIB Hernia indirecta que se ha agrandado lo suficiente hasta usurpar la pared inguinal posterior, deslizamiento indirecto o hernias escrotales y usualmente colocadas en esta categoría porque están asociados comúnmente con la extensión a espacios directos. También incluyen las hernias en pantalón.

Tipo IIIC Hernias femorales

Tipo IV Hernia recurente, modificadores A-Oson algunas veces asociadas, con respecto a las indirectas, directas, femorales y mixtas, respectivamente.

CLASIFICACIÓN DE NYHUS

HERNIA INGUINAL

Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de la pared anterior del abdomen:

• Indirecta• Directa• Supravesicales externas

• Femorales

4 Músculos de la pared abdominal: (De profundo a superficial)• Oblicuo interno (menor)

• Oblicuo externo (mayor)

• Transverso del abdomen

• Rectos del abdomen

LIMITES DEL CONDUCTO INGUINAL:

Anterior: aponeurosis del músculo oblicuo externo (mayor)Músculo oblicuo interno (menor) del abdomen

Posterior:Lateralmente

75% la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y la fascia tranversalis 25% solo por la fascia transversalis

Medialmente: aponeurosis del músculo oblicuo interno

Superior: Borde inferior del músculo oblicuo interno del abdomen Aponeurosis del músculo transverso

Inferior: ligamento Inguinal (Poupart)ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)

ETIOLOGÍA

Combinación de factores predisponentes y desencadenantes.

EDAD.SEXO.HERENCIA.OBESIDAD.

DISNEA. TOS. CONSTIPACIÓN. TRABAJO FORZADO. EMBARAZO. HIPERPLASIA PROSTÁTICA

PATOGENIA

Herencia

Persistencia del conducto peritoneovaginal.

Falta de fibras de refuerzo de la pared posterior.

Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del recto.

Amplitud de la pelvis.

Mayor diámetro anillo femoral (sexo femenino).

HERNIA INGUINAL.

Clasificación: Corbellini(1905).

Intrainguinales (indirectas).

Punta de hernia.Hernia funicular.Hernia inguinoescrotal o inguinolabial.

Retroinguinal (directas). Saculares.Lipomatosas.Viscerales.

Mixtas.

CLASIFICACION (GILBERTH) TIPO I Hernia inguinal indirecta.

Anillo profundo normal (niños). TIPO II Hernia inguinal indirecta.

Anillo inguinal dilatado, pared posterior normal (adultos jovenes).

TIPO III Defectos de la pared posteriorA. Hernia inguinal directa.B. Hernia inguinal indirecta anillo inguinal

dilatado, hernias en pantalón, gigantes y por deslizamiento.

C. Hernia crural. TIPO IV Hernias recurrentes de cualquier tipo.

Origen: congénito Falta de obliteración del proceso vaginal (saco herniario) durante su descenso hacia el escroto.

El saco herniario transcurre:Hombres: Cordón espermático Mujeres: Ligamento redondo

HERNIA INGUINAL DIRECTA

HERNIA INGUINAL DIRECTA

Fascia transversalis

Transverso del abdomen

Oblicuo interno

Oblicuo externo

Proceso vaginalis obliterado

Vasos epigástricos inferiores

Cuello de la hernia

Aponeurosis de Transverso

Aponeurosis del oblicuo externo

Anillo inguinal externo

Testículo

Origen: adquiridoMas frecuente en varones 7:1 Mas frecuente del lado derechoMenos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la indirecta

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Transverso del abdomen

Oblicuo interno

Oblicuo externo

Proceso vaginalis persistente

Vasos epigástricos inferiores

Aponeurosis de Transverso

Aponeurosis del oblicuo externoAnillo inguinal

externo

Anillo inguinal interno

ETIOLOGÍA

Multifactorial

Aumento de la

presión abdominal

Debilidad relativa de la pared inguinal

Peso al nacer menor 1500g

Antecedente familiar de hernia

Aneurismas

arteriales

Tabaquismo

ETIOLOGÍA

aumento de la presión abdomi

nal

esfuerzo súbito

ejercicio intenso

obesidad

tos crónica

ascitis

estreñimiento

Embarazo

ETIOLOGÍA

Debilidad

relativa de la pared

inguinal

Trastornos congénito

s del tejido

conjuntivo

Incisión previa en

el cuadrante

inferior

HERNIA CON DESLIZAMIENTO.

• Hernias voluminosas de la variedad intrainguinal.• Pared del saco está formada por la víscera.• Representan alrrededor 3 %.• Contenido: cólon, trompa y ovario.• Hernias directas: vejiga.• Mecanismo: por tracción del peritoneo parietal.• Tipos: parasacular, intrasacular, extrasacular.

CUADRO CLÍNICO

La mayoría = asintomáticos

Se descubre a la exploración física

Tumoración en región inguinal o en parte superior de escroto

Dolor en la región intermitente y se irradia a testículo

Malestar en región que se alivia mediante la reducción manual de la hernia hacia la cavidad peritonealLa hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o aumentar la presión abdominal (ejercicio)

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección: aumento de volumen en inglePalpación: se coloca el dedo índice sobre la superficie

lateral de la piel escrotal y este se invagina a lo largo del cordón espermático hasta que la punta del dedo llega al anillo inguinal externo Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno, que se vuelve

mas prominente cuando el paciente tose

EXPLORACIÓN FÍSICAAunque existen datos sugerentes de Hernia directa e indirecta :

en ambos casos el tratamiento suele ser quirúrgico, por lo que puede hacerse el diagnóstico al momento de la cirugía Indirecta: descenso hacia el escroto

Directa: tumoración localizada a nivel de anillo inguinal externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

Cuando no es suficiente el examen físico

Evita una exploración quirúrgica

Herniografía: En caso de dolor inguinal cuando no se siente una hernia después de múltiples maniobras para aumentar la presión intrabdominal.

Ultrasonido

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

Herniografía: Radiografías después de la inyección de un medio contraste

itraperitoneal.

Se observa una dilatación anormal del diámetro anteroposterior del conducto inguinal o una saliente simultanea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Varicocele

Linfadenopatía

Criptorquidia

Lipoma de cordón

Hematoma residual posterior a traumatismo hemorragia espontánea en

pacientes que toman anticoagulantes

Hidrocele

Torsión testicular

COMPLICACIONES

EncarcelaciónEstrangulaciónObstrucción intestinalInfarto intestinal

COMPLICACIONES

Factores de riesgo para predecir complicaciones:

Adultos:• Edad avanzada• Corta duración• Hernia femoral• Enfermedades crónicas

Niños:• Edad muy pequeña• Masculino• Corta duracion • Hernia del lado derecho

ENCARCELACIÓN

Hernia irreductibleNo es una urgencia quirúrgica,

sino, emergencia.Tratamiento: quirúrgicoNo pone en peligro la vida

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Síntomas: Vómito

Estreñimiento

Constipación

Causas de obstrucción intestinal en países occidentales:1. Adherencias

2. Cáncer

3. Hernia inguinal

ESTRANGULACIÓN

El contenido de la hernia puede tornarse isquémico

Urgencia quirúrgicaHernia tensa muy sensiblePiel eritematosa o azulosa Ausencia de ruidos intestinalesLeucocitosis con desviación a la izquierdaDeshidratadoFebrilAcidosis metabólica

ESTRANGULACIÓN

Tratamiento: Reducción quirúrgica:

incisión para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antes de repara la hernia

En situaciones ideales se crea una anastomosis terminoterminal, se reduce el intestino a la cavidad de la hernia y se repara la hernia.

Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar todo el proceso desde la ingle debe realizarse una laparotomía exploradora para comprobar que se reseco todo el tejido inviable.

TRATAMIENTO MÉDICO

Tratamiento “vigilante”Solo aplicable para hernias asintomáticasAsesoramiento acerca de las complicacionesBraguero: dispositivo que consiste en un cinturón con un cojín

que se aplica a la ingle después de la reducción espontánea o manual de la hernia. Tiene dos propósitos: conservar la reducción y evitar el crecimiento Se obtiene un alivio sintomático

Molesto

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Incisión transversal lineal 2-3cm por arriba del ligamento inguinal (paralela)

Se continua la incisión: Tejidos subcutáneos--Fascia de Scarpa--Fascia del músculo oblicuo externo

Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e hiliohipogástrico

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOSe separa el cordón espermático Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se retiran las

estructuras, se liga el cuello del saco y se extirpa el saco sobrante

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Herniotomia: implica una ligadura alta del saco herniario, usada en niños con hernias indirectas.

Herniorrafía: ligadura y o sección del cuello del saco herniario + reparación con tejidos vecinos (anatómica) técnicas Bassini, Mc Vay, Shouldice

Hernioplastia: ligadura, sección o inversión del saco herniario + colocación del material protésico (malla) para reforzar la pared posterior del canal inguinal. Técnicas las anteriores + malla o colocación de plug

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Una reparación exitosa requiere:Tratar cualquier factor agravante corregible:

Tos crónica

Obstrucción prostática

Tumores

Ascitis

Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles que puedan aproximar sin tensión

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

10% de los pacientes

• Lesión de nervios ilioinguinal e iliohipogástrico = parestesia sobre la región inguinal 6.7%

• Lesión arteria espermática = oorquítis isquémica y atrofia testicular 1.8%

• Hemorragia escrotal 0.7%• Infección de herida en 2%• Hidrocele 0.5%• Sección de vaso deferente 0.3%

PRONÓSTICO

Factores de mal pronostico: Tos crónicaProstatismoEstreñimientoDiálisis peritoneal

HERNIA CRURAL

DEFINICIÓN

Es una protrusión de un saco peritoneal por debajo del ligamento inguinal, entre el ligamento lacunar por dentro y la vena femoral por fuera

EPIDEMIOLOGÍA

Mas frecuente en mujeres que en hombres

3ª causa de hernia en mujeres

Edad avanzada

Hombres en los que se reparo antes una hernia inguinal

HERNIA FEMORAL

Factores predisponentes:

El tamaño y la forma del anillo

femoral La elevación de la

presión intrabdominal

HERNIA FEMORAL

Limites del conducto femoral:Anterior:

tracto ilipúbico

ligamento inguinal

Posterior: ligamento pectíneo (de Cooper)

HERNIA FEMORAL

Limites del conducto femoral:Lateral:

tabique de tejido conectivo

vena femoral

Medial:aponeurosis del músculo transverso

fascia transversalis

ligamento lacunar

HERNIA FEMORAL

Anillo femoral (proximal): entrada al conducto femoral desde la cavidad peritoneal; límites: Anterior: tracto iliopúbico y ligamento inguinal

Posterior: ligamento de Cooper

Lateral: vena femoral

Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar

HERNIA FEMORAL

La salida del conducto femoral hacia la fosa oval esta restringida por el anillo distal: Anterior: fascia lata

Posterior: fascia pectinea

Lateral vaina femoral

Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar

HERNIA FEMORAL

Has iliopectíneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de la cresta pectínea entre el tubérculo púbico y la porción media de la rama del pubis.

Puede presentarse una hernia: si la inserción es menor a 1-2cm o esta desviada hacia la línea media, efecto: ensanchamiento del anillo femoral.

CUADRO CLÍNICO

Asintomáticos hasta que hay estrangulaciónMas molestias en abdomen que en ingleDolor, sin tumefacción palpable en ingleEncarcelación en 40% de los casos

SIGNOSPequeña protuberancia, tumoración en la parte

medial del muslo, justo debajo del ligamento inguinal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hernia inguinalVarice de la safenaAdenopatía femoral

TRATAMIENTO

Principios del tratamiento 1.-Escisión completa del saco herniario

2.- Uso de suturas no absorbibles

3.-Reparación del defecto en la aponeurosis transversal

Uso del ligamento de Cooper para la reconstrucción, debido a que proporciona un soporte firme

TRATAMIENTO

Tipos de reparación por vía: Inguinal

Muslo

Preperitoneal

Abdominal

Difícil reducirla

Es necesario cerrar el conducto femoral.

Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia al exponerlo y abrirlo, cabe sospechar que hay intestino no viable dentro de la cavidad; hay que abrir el abdomen y explorar.

HERNIA UMBILICAL

Limites del anillo herniario umbilical son:Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del abdomenDerecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor del abdomen Factores

predisponentes:Múltiples embarazos con trabajo de parto

prolongado

Ascitis

Obesidad

Tumores intrabdominales grandes

CUADRO CLÍNICO

En adultos no tiende a la reducción espontáneaAumenta de manera constante de tamañoE saco herniario tiene con frecuencia múltiples loculacionesSuelen contener epiplón, puede haber intestino delgado y

gruesoCon frecuencia requieren reparación de urgencia porque el

cuello de la hernia suele ser muy estrecho : estrangulaciónDolor intenso al toser o pujarSensación de arrastre o de malestar

TRATAMIENTOQuirúrgico:

Si persiste después de los 4 años

Si antes de los 4 años es muy grande (motivo estético)

Se puede encarcelar

Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales muy pequeñas.

Recurrencia muy rara

HERNIAS INFRAGÁSTRICAS

HERNIA DE SPIEGEL

Es una hernia ventral adquirida, en la línea semilunar

Línea de Semilunar: Borde externo de la vaina del recto,

Spiegel: línea que señala la transición entre las fibras musculares y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen

HERNIA DE SPIEGEL

Si la hernia se localiza en la intersección de la línea semilunar (de Spiegel) con la línea semicircular de (Douglas) el anillo herniario esta compuesto por la aponeurosis del músculo oblicuo interno (menor) y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen

CUADRO CLÍNICO

Dolor en la región que aumenta con cualquier maniobra que aumente la presión intrabdominal

Tumoración abdominal localizada por debajo del ombligo y por fuera del músculo recto.

Se puede reducir a la digitopresion y se escucha un ruido de gorgoteo, después de reducirla es posible palpar el

orificio de la hernia,

Hipersensibilidad en el orificio de la hernia

Obesos

HERNIA DE SPIEGEL

Diagnóstico: Clínica

TC y US

Riesgo alto de encarcelaciónRaras las recurrencias

TRATAMIENTO

Quirúrgico: Incisión transversa sobre el sitio de la hernia y esta se expone por debajo de la

aponeurosis del músculo oblicuo externo, que debe seccionarse en la dirección de sus fibras para que la exposición sea suficiente.

El saco herniario a menudo contiene intestino delgado, epiplón y debe disecarse y resecarse o invaginarse a través del defecto aponeurótico. El defecto de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno se repara a continuación con puntos separados y se cierra la aponeurosis del oblicuo externo.

EPIDEMIOLOGÍA

10% de todas las hernioplastías practicadas

La frecuencia de este tipo de hernias no disminuye a pesar de reconocerse los múltiples factores causales.

HERNIA POST-INCISIONAL

CUADRO CLÍNICO

DolorDeformidadObstrucción intestinal

HERNIA POSTINSICIONAL

Etiología: • Técnica quirúrgica deficiente: puntos

inadecuados en la aponeurosis, tensión en los bordes de la aponeurosis o un cierre demasiado justo

• Infección postoperatoria de la herida• Edad: cicatrización mas lenta y menos

sólida• Debilidad general• Coomorbilidades: cirrosis, carcinoma,

enfermedades crónicas• Alteraciones nutricionales

Etiología: • Obesidad: presión intrabdominal mas

alta• Complicaciones pulmonares

postoperatorias: someten a tensión la reparación como resultado de tos enérgica. (fumadores, Neumópatas)

• Colocación de drenajes• Perdida de sangre mayor a 1000ml• Falta de cierre de la aponeurosis de los

sitios de colocación de trocares mayores de 10mm de diámetro

TRATAMIENTO

Hernia incisional menor: repararse de inmediatoSi el paciente se niega o tiene riesgo quirúrgico alto: faja

elástica

Los defectos muy grandes asintomáticos: pueden dejarse sin reparación quirúrgica, es poco probable que se encarcelen.

TRATAMIENTO

Hernias pequeñas: Suelen requerir solamente de reparación de aponeurosis con aponeurosis

para cierre adecuado. Suturas no absorbible y puntos sin demasiada tensión, predisponen a recurrencia

Hernias grandes: No hay un diámetro especifico

Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden aproximarse sin tensión

Colocación de malla o fijación de una hoja de material sintético a la pared abdominal como injerto aumenta la durabilidad de la reparación, pero incrementa el riesgo de adherencias intestinales o formación de fístulas

EMC-Chirurgie 2 (2005) 425–439

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