masif hemoptizi, yabancı cisim obstrüksiyonu gibi acil durumlarda bronkoskopi
Post on 13-Mar-2016
123 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Masif Hemoptizi,Yabancı Cisim
Obstrüksiyonu gibi Acil Durumlarda Bronkoskopi
Prof Dr Meltem Tor Bülent Ecevit Üniversitesi
Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ADZonguldak
TTD 2014
2
Derece Miktar /24 saatHafif < 50 ml
Orta 50 - 200 ml ağır**/majör* > 200 ml * 150 ml /12 saat
veya**>400 ml/ 24 saat
Masif > 600 ml Abondan# #1,000 ml toplam
veya 150 ml/saatHayatı tehdit eden 200 ml/saat veya
kronik solunum yetmezlikli hastada 50 ml/saat
*Corey R, Hla KM.Am J Med Sci 1987; 294:301–309.**de Gracia J, de la Rosa D, Catal!an E, Alvarez A, Bravo C, Morell F. Respir Med 2003; 97: 790–795#Garzon AA, Cerruti MM, Golding ME: Exsanguinating hemoptysis. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 829–833.
Masif Hemoptizi: Tanım
3
Bronşiyal arter anatomisi
Bronşiyal arterler (sistemik arteryal basınçlara sahiptir)– Aorttan çıkar (T 3-T 8)– Trakea ve ana bronşları besler
Broşiyal venlere oradan da sağ kalbe drene olur– Intrapulmoner dokuları ve havayollarını besler
Bronkopulmoner anastomozlarla (** bunlar inflammatuar hastalıklarda, KF, Bronşiektazi ve TBde artar) pulmoner venlere oradan da sol kalbe drene olur
Hastaya yaklaşım
Öykü ( akut, kronik, ilaçlar,…) Önceki veya eşlik eden hastalıklarFizik muayeneAkciğer grafisiLab. (CBC, koag profili, Gram ve
ARB ) Fiberoptik bronkoskopi or Rigid
FB. HRCT
Masif hemoptizi nedenleri
Masif hemoptiziEnfeksiyöz
– Mycobacteria (örn tuberculosis)– Fungal enfeksiyonlar (örn mycetoma)– Nekrotizan pnömoni ve akciğer absesi
(Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, diğerStreptococcus spp. ve Actinomyces spp.)
– Bakteriyal Endokardit + Septik emboli– Parazit (paragonimiaszis, kist hydatid)
Neoplastik– Bronkojenik karsinom (%20 olguda
hemoptizi olur, %3 olguda ise majör hemoptizi ölüm nedeni!)
– Endobronşiyal tümörler(carcinoid, adenoid cystic carcinoma)
– Pulmoner metastazlar– Sarkoma
Pulmoner– Bronşiektazi(kistik fibrozis dahil)– Kronik bronşit– Alveolar hemoraji ve altta yatan nedenler
Vasküler– Pulmoner arter anevrizması (Rasmussen aneurysm, mycotic, arteritis)– Bronşiyal arter anevrizması– Pulmoner enfarkt (emboli)– Pulmoner hiertansiyon– Konjenital kardiyak veya pulmoner vasküler malformasyonlar– Havayolu-vasküler fistül– Arteriovenöz malformasyonlar– Mitral stenoz– Sol ventriküler yetmezlik
Diğer– Endometriozis– Lymphangioleiomatosis (LAM)– Bronkolitiazis– Kriptojenik– Yabancı cisim aspirasyonu– Akciğer transplantasyonu
Vaskülit – Wegener granulomatozis– Goodpasture sendromu– Behcet hastalığı– Sistemik lupus eritematozis
Travma – Tanısal bronkoskopik işlemlere bağlı
(fırça/biyopsi)– Girişimsel pulmonolojik işlemlere bağlı
(dilatasyon, metal stent yerleştirme, yüksek doz brakiterapi)
– Kataterle indüklenen PA ruptürü– Künt veya penetran göğüs travması– Transtrakeal işlemler
Hematolojik– Koagulopati (Konjenital,
kazanılmış veya iyatrojenick)– Platelet bozuklukları
İlaçlar ve toksinler– Penicillamine– Solventler– Crack cocaine– Trimellitic anhydride– Bevacizumab
14
Transbronşiyal bx sonrası kanama
kanama > 50 ml %1-2 Pnömotoraks %1-4 % Ölüm %0.04 - 0.12 %
15
Biyopsi sonrası kanama riski
Kanama riskini arttıran durumlar– Koagulopati– Platelet disfonksiyonu– Platelet < 50,000– Uremi– Immunokompromize host– Antikoagulan ve bazı antiplatelet ajan (Plavix gibi)
kullanımı Şüpheli risk artışı– Konjestif kalp yetmezliği– Pulmoner hipertansiyon
16
Kanama riski nasıl azaltılır?
İşlem öncesi yerli tarama testleri – Öykü, FM, lab testleri, hasta ve yakınlarına
risklerin anlatılması İşlem prosedürlerine uyulması
– Hipervaskülerite, aberran damarsal yapılar ve submukozadaki arteriollere dikkat edilmeli
İşlemin planlanması– Oksijenasyon, kardiyak monitorizasyon– İşlem mekanının rahat harekete izin vermesi– Resusitasyon için acil müdahale donanımının
olması– Havayolu resusitasonu için endotrakeal
tüplerin, suction kateterlerin vs hazır bulundurulası
BI17
Kanama riskini azaltıcı önlemler Platelet > 50,000/mm3 Serum Kreatinin < 2 BUN < 25 mg/dl Alk phos < 110, SGOT < 25, Bilirubin
< 1.5 ml/dl Antikoagulan kesilmeli Kanama veya koagulopati öyküsü
olanlarda PT, aPTT Antiplatelet ajanlar (Plavix) kesilmeli
Akc Ca +BEF + fatal hemoptizi s/p Bevacizumab
Fiberoptik Bronkoskopinin kullanımıMasif hemoptizide sınırlı
– Kanamanın lokalize edilmesi– Tanısal– Entübasyona kılavuzluk etmesi– Soğuk SF uygulanması– Adrenalin– Tamponad– Argon plazma Koagulasyonu(APC),
elektrokoter, lazer
Masif hemoptizide Rijid Bronkoskopi Gustav Killian, 1898 Oksijenasyon Ventilasyon Daha iyi havayolu
kontrolu Daha geniş görüş
alanı Geniş aspirasyon
çapı Diğer terapötik
işlemlerin daha rahat uygulanması
21
Kanamaya bağlı morbidite nedenleri
Havayolundaki kanamaının fizyolojik sonuçları– Ölü boşluğun kanla dolması– Havayolu obstrüksiyonu ve pıhtı oluşumu– Sonrasında takipne ve hipoksemi– Taşikardi, bradikardi, hipotansiyon– Solunum yetmezliği– Aritmi ve kardiyak arrest
Altta yatan hastalık durumu– Pnömonektomi öyküsü– Kritik hastalık– Belirgin komorbid durumlar
22
Kanayan havayoluna yaklaşım
1) HAVAYOLUNU SAĞLA!2) KANAMAYI DURDUR!3) Respiratuar, kardiyak, ve hemodinamik
komplikasyonları ENGELLE ve TEDAVİ ET
23
Havayolu açıklığı nasıl sağlanmalı
Bronkoskopik suction ve oral farenksin geniş çaplı sonda ile aspirasyonu
Lateral güvenli pozisyon Hastayı yan yatırın veya yatağı kanayan
tarafa doğru 45 derece yatırın Kanayan tarafı belirleyin ve hatırlayın Devamlı bronkoskopik aspirasyonla kanayan
bronşa tampon yapın Tek taraflı entübasyon
24
Hastayı güvenli pozisyona getir! (Lateral decubitus) Kanayan taraf aşağıda kalacak şekilde
Havayolunu koru Çift Lumenli tüpler
– Yerleştirmek oldukça ZOR– Aspirasyona imkan sağlar
Bronşiyal tıkaçlar– Tüp içinden veya tüpe paralel
4 – 6 F bronkoskopun işlem kanalından geçerek segmenti tıkar
– Distal görünmez, zayıf suction hipoksemi– 24 saatte (görerek ) balonu indirmek gerekir
Balon basıncı takip edilmeliKarym-Jones et.al., Chest Surg Glin NA 2001; 11: 783Jean-Baptiste, Crit Care Med 2000; 28: 1642Cahill, Clin Chest Med 1994; 15: 147
BI26
Kanamayı durdur Tamponad
– Bronkoskopik suction, Balon, rijid bronkoskopi, pamuk kompres , tamponlar.
Vazokonstriksiyon– Epinefrin (Alternatif: ADH analogları (terlipresin,
ornipressin)), soğuk SF– IV vasopressin (0.2 - 0.4 U/ dak) bronşiyal arter
vazokonstriksiyou yapar: koroner arter hastalığı ve hipertansiyonda DİKKAT! .
Pıhtı oluşumu– Kanayan alanda pıhtı oluşumuna izin verin – Lateral decubitus pozisyon
Masif hemoptizi tedavisinde bronkoskopik yöntemler Soğuk SF (50cc x n 500cc ort) Epinephrine (1:20000), ADH analogları Balon tamponad Endobronşiyal spigot Hemostatik tamponad tx(okside rejenere
selluloz (ORC) mesh) Biyolojik yapışkan (Siyanoakrilat glu) Endobronşiyal stent tamponad Fibrinogen-thrombin (Beriplast) Trenaxemic acid (Transamin) (500-1000mg)
Masif hemoptizi tedavisinde bronkoskopik yöntemler
BI30
Tamponad balonları
Kanayan segmente yerleştirilen tampon balon veya Fogarty kataterinin yeri FOB ve akciğer grafisi ile kontrol edildikten sonra
balon yerinde gerekirse birkaç gün kalabilir.
BI31
Dilatasyon balonları
Segmenter ve subsegmener havayollarındaki kanamayı tamponlayacak
kadar büyük
BI32
Fogarty Kataterleri
Fogarty balon kataterinin balonunun ilgili segment bronşunu kaplayacağından ve balon
çapının bronkoskopun çalışma kanalından geçecek boyutta oluğundan emin olunmalı
.
BI33
Soğuk (4C) serum fizyolojik uygulaması
Bronkoskop kama şeklinde oturtulurBol miktarda buzlu serum fizylolojik uygulaması
Aralıklı veya devamlı aspirasyonYerçekimine bağımlı pıhtı oluşumu çoğu kez
kanamayı durdurur
BI34
Taze oluşan pıhtıyı hemen aspire etmeyin!
Bir sonraki gün kontrol bronkoskopisi sırasında pıhtı aspire edilebilir
BI35
Sedasyona bağlı komplikasyonlara dikkat!
Kanama sırasında verilen ek sedatif ilaçlar solunum
yetmezliğine, hipoksi ve hiperkapniye, hipotansiyon ve aspirasyon pnömonisine yol
açabilir.
BI36
Gerekirse endotrakeal entübasyon yapılarak içinden bronkoskopi yollanır.Selektif tek taraflı bronşiyal entübasyon da yapılabilir
Endoskopik havayolu kontrolu nasıl sağlanır
Bronş tıkaçlı tek lümen tüpler
Çift lumenli tüpler
Bağımsız bronş tıkaçları
Rijid bronkoskop
Masif kanamada tek lumenli ETT
Lordan et.al., Thorax 2003; 58: 814
Çift lumenli tüpSağlam akciğerin izolasyonu
BronchoCath / Blueline
Tüp çapı önemli!
Campos, Anesth Analg 2003; 97: 1266Brodsky et.al., Anesth Analg 1996; 82: 861
Küçükse herniasyon, migrasyon
Büyükse havayolu hasarıİdeal bronş cuff 1-3 ccErkeklerde 41F ÇLT
Kadınlarda 37-41F ÇLT
Campos, Thorac Surg Clin 2005; 15: 71
Campos, Thorac Surg Clin 2005; 15: 71
Univent TüplerKonvansiyonel ETT gibi (dış çapı daha
geniş) silikon bir tüpHareket edebilir endobronşiyal tıkaçı
bulunurBronkoskopi eşliğinde ana bronşlara
ilerletilir İntermediyer bronşa yerleşebilir Sağ
üst lobu kapatmazTek lumenli tüpe kolay geçiş
Bronşiyal balon tıkayıcıları
Fogarty Katateri– 8F en sıklıkla kullanılır– İçinde tel kılavuz bulunur– ETT içinden ve dışından yerleştirilebilir– Segment bronşlarını tıkamak için
kullanılabilirFoley ve PA kataterleri de bu amaçlı
kullanılabilirHiebert, Chest 1974; 66: 306
Jolliet et.al., Crit Care Med 1992; 20: 1730
Freitag tıkacı 6F, 170 cm çift lumenli FOB çalışma
kanalından geçer Cuff şişirmek amacı
ile kullanılan çıkartılabilir bir vanası var
Ek bir iç kanalı varFreitag et.al., Eur Respir J 1994; 7: 2033
Arndt endobronşiyal tıkayıcı
– 5, 7 veya 9F, 65 – 78 cm catheter– Ellips veya sferik cuff
Sağ ana bronşta sferik kullanılması öneriliort– 3-yollu multiport ETT adaptörü
Anestezi devresiTıkayıcı portuBronkoskopi portu
– Tel halka ile brokoskopun ucuna bağlanır ve görerek ilerletilir
– İdeal olarak ≥ 8mm iç çaplı ETT içinden geçer– Balon şişirilir (5 – 8cc --maks15cc)
BI50
Cook (Arndt) bronş tıkacı gerekirse geniş bir endotrakeal tüp içinden geçirilerek yerleştirilir.
Cohen Bronş tıkacı
•9F, 65cm•1.4mm iç lumen•Sferik balon
Campos, Thorac Surg Clin 2005; 15: 71
Endobronşiyal spigot (tıkaç)
Dutau et al Respiration 2010
Lazer fotokoagulasyon
Dutau et al Respiration 2010
APC: Akc ca havayolu obstrüksiyonu + hemoptizi
Dr Thomas Gildea’nın izniyle
Endobronşiyal stent tamponad
LMS stent
Tb: Fibrinojen/Trombin + Fogarty ÇLT Lobektomi
Cuervo et al. Bomedica 2013
Tıbbi yaklaşım algoritması nasıl olmalı?
Kanama odağı saptanan olgularda algoritma nasıl
olmalı?
BAE: Bronchial artery embolization
Kanama odağı saptanamayanan olgularda algoritma nasıl olmalı?
Yabancı cisim aspirasyonunda
bronkoskopi
Yabancı cisim aspirasyonu Ölüme sebep olan kazaların
önemli bir nedeni Hem çocuklarda hem erişkinlerde
önemli bir morbidite ve mortalite nedeni
ABD her yıl 1500 kişi YC aspirasyonu nedeni ile ölüm
YC Aspirasyonuna bağlı komplikasyonlar Bronkoskopi sonrası mortalite < 1% Bronşiektazi Pnömoni/ Bronşit Subkutan amfizem Pnömotoraks / pnömomediasten Granulasyon dokusu ve kanama Kartilaj harabiyeti Havayolu obstrüksiyonu Ölüm
YC aspirasyonuna klinik yaklaşım
Klinik muayeneTanısal testlerYabancı cismin havayolundan en
hızlı bir şekilde çıkartılması
Yabancı Cisim Aspirasyonunda ÖyküTanıda en predktifAni ortaya çıkan boğulma hissi ve
öksürük ± kusmaÖzellikle çocuklarda an paroksismal
öksürük
2-3 yaş çocuklarda daha sık
Erişkinlerde ise refleksleri bozulmuş kişilerde daha sık ( nörolojik hastalık, ilaç/alkol kullananlarda)
Fizik muayeneBüyük havayolu obstrüksiyonunda
ciddi solunum sıkıntısıDistal havayolu obstrüksiyonunda
minimal/ 0 semptomErişkinlerde >%50 Sağ bronşiyal
sistemde YCÇocuklarda Sağ = Sol
YC Aspirasyonunda Semptom ve bulgular_________________________________________Semptomlar Bulgular__________________________________________Boğulma hissi StridorCiddi öksürük WheezeDispne Azalmış solunum sesleriAteş TakipneAsemptomatik Kas retraksiyonlarıBurun kanatlarında çekilme Homourdanma sesi
Grunting__________________________________________
YC Aspirasyonunda Radyoloji
Normal Radyoopak YCAtelektazi PnömomediastenKonsolidasyon Obstruktif AmfizemInfiltrasyonlar Mediastende kayma
YC Görüntüleme
Akciğer grafisi Normal olgularda (40%) Klinik olasılık yüksekse- Bronkoskopi mutlaka yapılmalı
Bronkoskopide beklenmedik YC görülme oranı: %9
Konvansiyonel görüntülemenin – duyarlılığı %68-73– özgüllüğü %45-67
YC: Radyoloji -FOB
Çoğu YC ekspektore edilir/ yutulur
Sistemik steroidler özellikle ödemi azaltması ve ekspektorasyonu tetiklemesi için kullanılır
Rijid Bronkoskopi
Klasik alışılagelmiş yaklaşım
Genel anestezi
Havayolu kontrolu ve YC çıkartılması için ideal yöntem
Rijid Bronkoskopi vs FOBGörüş alanı genişHer türlü işleme imkan veren geniş
işlem alanıDistal havayollarına yerleşen YC için
Rijid içinden FOB geçirilebilirHer merkezde uygulaması yok!
Rijid Bronkoskopi ile YC çıkartılması
FOB ile yabancı cisim çıkartılması
Grasping forseps Snare
Swanson K. L. et.al. Chest 2002;121:1695-1700
Dr Reha Baran’ın izniyle
Bronkoskopik YC Çıkartılması Komplikasyonlar (%8)
– larenks ödemi– havayolu laserasyonları – bronş ruptürü– hemoraji
Ciddi solunum sıkıntısına sokan larenks ödemi– Trakeotomi/entübasyon gereken %2
YC çıkartılırken FOB uygulaması nasıl olmalıı?
Endotrakeal tüp içinden veya direkt olarak
Çocuklarda transoral yol tercih edilir
Erişkinlerde transnazal/transoral / trakeostomi kanulunden
Geniş çaplı endorrakea tüp /Laregeal maske havayolu (LMA)
Erişkin FOB- daha geniş işlem kanalına sahip– İşlem kanal çapı: 2.2mm, dış çapı: 5-
6mm Pediatrik FOB-
– İşlem kanal çapı 1.2mm, dış çapı 3.6mm (ETT içinden yapılırsa tüp çapı en az 4.5mm olmalı)
Rijid Bronkoskopi ile YC çıkartılması
Bronkoskopik YC çıkartılması Pediatrik grupta: Ureteral , GI basket & forseps Erişkinde:
– Bx ve grasping forsepsleri– Fogarty balon katateri– Nd:YAG lazer teması– Kriyoterapi probu– Intravasküler tel halka snare – Fishnet basket– Suction
YC çıkardıktan sonra gelişebilecek komplikasyonlar
Larenks ödemi Stridor Ateş Havayolu obstrüksiyonu Nadiren cerrahi gereken olgular Organik YC
– Mukozal ödem, granulasyon dokusu– Tanıda gecikme daha kompleks
problemlere yol açabilir– Keskin YC bronşiyal yapışıklığa yol
açabilir
FOB vs Rijid Bronkoskopi?
FOB da Rijid kadar güvenli ve başarılı
FOB öncelikli uygulanmalı ancak özellikle çocuk hastalara müdahale edilirken Rijid Bronkoskopinin de ulaşılabilir olması gerekli!
Hastaların Bronkoskopist- Girişimsel Pulmonoloji-Cerrah koordinasyonunun olduğu ilgili 3. basamak merkezlere sevki önemli!
top related