manejo perioperatorio de diabetes

Manejo Perioperatorio del paciente con Diabetes

Dr. Atilio Castillo RuizProf. Titular de Medicina Interna. UNIDA

Docente de Post Grado en Medicina Interna y Diabetologia. UCAJefe de Servicio de Internación. Hospital Regional de Luque

Medico de Planta . Servicio de Endocrinología. IPS

Primer Simposio de Evaluación Pre Operatoria Integral para Cirugía No Cardiaca

IntroducciónLa Diabetes afecta a 9.7% de la población adulta del Paraguay.En internados 16% a nivel mundial.La diabetes predispone a todas las enfermedades cardiocerebrovasculares.Predispone a mayor complicaciones perioperatoria y mayor estadía hospitalaria ,es multifactorial.

Vía de manejo del paciente con Diabetes para Cirugía

AtencionPrimaria Consulta con Cirugía PREOP ADMISION CIRUGIA POP ALTA

Factores de las complicacionesHipo e hiperglucemiasInfeccionesInsuficiencia RenalSCAStrokeCetoacidosis diabéticaMal uso de la InsulinaPolifarmaciasComplicaciones propias de la diabetes( micro y macrovascular)

Efectos metabólicos en cirugía mayor

Stress metabólicoIncremento de las hormonas catabólicasInhibición de las hormonas anabólicasConsecuencias:En No diabéticos: hiperglucemias transitoriasEn DM1: mayor utilización de insulinasEn DM2: con RI aumentada y disminución de las reservas, se necesita mas insulinas.

Hiperglucemias e Infección

Son mas susceptibles a infecciones.

El mal control metabólico predispone a mayores complicaciones infecciosas.

El primer contacto con el paciente diabético

Tipo de Diabetes y tiempo de diagnostico.Asiste a consultas regularmente y con quien.Otras co morbilidadesTipo de tratamientoComplicaciones: pie diabético, enfermedad renal o cardiovascular.Datos importantes : Glucemias , Hb A1c, IMC y TA

El contacto con el equipo quirúrgicoIdentificar el control metabólico de estos pacientes precozmente.

Facilitar el ingreso el día de la cirugía.

Identificar a los pacientes con diabetes e ingresar en los primeros turnos de la listas.

Control preoperatorioMantener la glucemia cerca a 126 mg/dl.

Manejo individualizado de cada paciente.

Reconocer las comorbilidades.

Identificar los pacientes de Alto Riesgo.

Desarrollar un plan del manejo de la glucemia.

Plan de admisiónTiempo de admisión.

Lugar de internación.

Tiempo de la cirugía( am o pm).

Manejo de los fármacos.

Manejo de la Insulina.

Programa de recuperación

El valor de glucemia o A1c antes de la cirugía programada

Glucemia entre 108- 180 mg/dl

A1c menor de 8.5%

Ingreso al HospitalComunicación entre el paciente, el equipo quirúrgico y su medico tratante.Indicaciones precisas del plan de alimentación y medicaciónIdentificar los pacientes de Alto RiesgoPriorizar los pacientes con Diabetes en la lista de cirugíaSi va a utilizar Insulina IV, mucho cuidado en la hidratación( SS0.9%+DW5%)

Evitar la hipoglucemias e hiperglucemias.

El control de la glucemia capilar es controvertido, pero valores entre 108 y 215 mg/dl son aceptables.

Manejo de LíquidosAdministrar glucosa para prevenir:•Proteólisis•Lipolisis•Ketosis

Condiciones especiales

Pacientes con Bomba de Insulina

Cirugías de Emergencias

Hiperglucemia por Stress

Control Intraoperatorio

Control intraoperatorioUso apropiado de anestésicos.Líquidos IV correctos.Control de glucemia según criterio clínico, excepto en Cesáreas cada 30 minutos.Control del Dolor.Cirugía lo menos invasiva posible.Objetivos:Disminuir la disfunción de la digestiónAlta precoz

La cirugía y la recuperaciónMantener la glucemia entre 108-180 mg/dl.

Control de electrolitos normales.

Manejo optimo renal y cardiovascular.

Buena analgesia y evitar los vómitos.

Evitar daño por presión en la piel.

Buena vía de administración ( 2 si va a utilizar Insulina IV)

Post operatorioMantener la glucemia entre 108-180 mg/dl.

Evitar hipo e hiperglucemias.

Control de electrolitos.

Control del dolor y las nauseas.

Control de los pies y de las zonas de presión.

Seguridad en el uso de Insulinas Controlar todo lo referente a las Insulinas: tipo de insulinas, dosis correcta, vía de administración, etc.El uso de Insulina IV y de la Escala móvil se asocia a:Hipo e hiperglucemia.Hiponatremia.Ketosis.Mayor estadía hospitalaria.

Alta hospitalariaMovilización precoz.

Alta lo mas rápido posible.

Prevención de iatrogenia farmacológica

Metformina.

Contraste radio opaco.

DAINEs.

Corticoides.

Ajuste de InsulinasInsulinas Día antes del

IngresoDía de la Cirugía o Goteo de Insulina IV

Cirugía am Cirugía pm Goteo de Insulina

GlarginaDetemir

NPHUso nocturno

Reducir 20% Control de glucemia

Control deglucemia

Continuar 80% de la dosis

GlarginaDetemir

NPHUso am

Reducir 20% Reducir 20%Control de glucemia

Reducir 20%Control de glucemia

Continuar 80%De la dosis

Mezcladas2 dosis

No cambiar La dosis

Reducir 50% la dosis de la

mañana

Reducir 50% la dosis de la

mañana

Nada VO

Ajuste de InsulinasInsulinas Día antes

del ingresoDía de la cirugía

Cirugía am Cirugía pm Goteo de Insulina

Múltiples inyecciones

No cambiar La dosis

Basal bolos: evitar las rápidas

Evitar la Insulina pre

almuerzo

Nada VO

Ajustes de No InsulinasFármacos Día de la

CirugíaDía de la cirugía

Cirugía am Cirugía pm Goteo de Insulina

METFORMINA Normal Omitir la dosis del almuerzo

Omitir la dosis del almuerzo

NVO

GLIMEPIRIDA Normal Omitir la dosis de la mañana

Omitir la dosis de la mañana

NVO

LINAGLIPTINASITAGLIPTINA

Normal Normal Normal NVO

PIOGLITAZONA Normal Normal Normal NVO

Ajustes de No InsulinasFármacos Día de la

CirugíaDía de la cirugía

Cirugía am Cirugía pm Goteo de Insulina

REPAGLINIDA normal Omitir la dosis de la mañana

Omitir la dosis de la siesta

NVO

ACARBOSA Normal Omitir la dosis de la mañana

Omitir la dosis de la mañana

NVO

LIRAGLUTIDE Normal Normal Normal Normal

EMPAGLIFOZINCANAGLIFOZIN

Normal Omitir el día de la cirugía

Omitir el día de la cirugía

Omitir el día de la cirugía

Manejo de la glucemia

PREOPERATORIOSi la glucemia es mayor de 180 mg/dl, controlar cuerpos cetónicos, si hay cuerpos cetónicos, administrar Insulina Rápida o Ultrarápida SC y controlar a la 1 hora.

Si no se puede esperar iniciar goteo de Insulina

Manejo de la glucemia

POST OPERATORIOSi la glucemia es mayor de 180 mg/dl, controlar cuerpos cetónicos, si hay cuerpos cetónicos, administrar Insulina Rápida o Ultrarápida SC y controlar a la 1 hora.

Si no se puede esperar iniciar goteo de Insulina

ConclusionesLa morbi mortalidad es mayor en diabéticos.

Siempre deben de tener un control preoperatorio.

Debemos de contar con guías en nuestros hospitales y formar equipos multidisciplinarios.

Actualizar nuestras guías y adaptarlos a nuestros hospitales , siempre con la mejora calidad .

GRACIAS

atiliocastillo@yahoo.com.ar