insuficiencia arterial aguda

FICHA IDENTIFICACION

FFMD

FEMENINO

78 AÑOS

SECUNDARIA

PENSIONADA

VIUDA

ORIGINARIA Y RESIDENTE DF

AHF

Rama materna DM2

Rama paterna HAS

APNP

Casa propia, materiales perdurables, zoonosis negativa, adecuados habitoshigienicos. Alimentacion deficiente en fibra y proteinas.

Desconoce esqueme de vacunacion

Niega toxicomanias

APP:

HAS 24 años de evolucion

Nifedipino 10 mg C/24hrs

Cardiopatia hipertensiva

Hipoacusia sin tratamiento

Insuficiencia arterial

tx con clopidrogel

Safenectomia hace 7 años

Niega alergicos, traumatologicostransfusionales.

Inicia hace 2 semanas con parestesias e

hipotermia en miembro pelvico

izquierdo

Comenzo con manejo vasodilatador

periferico.

Enfermedad femoropoplitea izquierda

Rutherford GII C4 MPI

Consciente asintomatica, cardiopulmonar sin compromiso,

Abdomen asignologico

Extremidades superiores integras

Extremidades inferiores: MPD pulsos femorales a distales 2/2 sin soplo

Ausencia popliteo con discreta hipotermia cianosis distal Buerguer (+)

Movimiento y sensibilidad conservada

Sin lesiones troficas

Doppler lineal con ITB

derecho 0.9

Izquierdo 0.4

Desde iliacas externas retardo aparente

en el llenado capilar de eje izquierdo

Sin oclusion en ostium de femoral

superficiial izquierdo, multiples colaterales

No se observa poplitea ni vasos tibiales a

nivel distal

Eje derecho, femorales conservados, asi

como poplitea y dos vasos de salida.

Gluc 211 amilasa 40

Cr 0.9 leucos 4.9

Na 138 HB 13.2

K 3.5 Hto 39.9

TGO 10 plaq 84 000

DHL 155

CK 72

MB 14

› Síndrome de Isquemia arterial aguda

Conjunto de signos y síntomas derivados de la

interrupción súbita del flujo arterial a un

determinado sector

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit

Panamericana

Conceptos› Según la TACS II (TransAtlantic InterSociety

Consensus Document on Management of

Peripheral Arterial Disease)

Cualquier disminución brusca de la perfusión

de la extremidad que cause una posible

amenaza a su viabilidad

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit

Panamericana

Se presenta alrededor de los 70 años

› Mujeres 1.5:1 respecto a hombres

› Incidencia de 200 y 300 casos nuevos por año por un millón de habitantes

› Mortalidad 10-20%

› Tasa de salvación de amputación 75-90%

Existen 2 causas principales de IAA:

› Embolia arterial Cardiopatía

Lesión arterial

Procedimiento quirúrgico (cardiaco o vascular)

› Trombosis arterial

Gutiérrez Carreño A. Rafael, Insuficiencia arterial aguda de extremidades Rev Mex Angiol 2001; 29(2) : 54-59

Gutiérrez Carreño A. Rafael, Insuficiencia arterial aguda de extremidades Rev Mex Angiol 2001; 29(2) : 54-59

Lesiones arteriales

› Ateroscleróticas

› Aneurismáticas

Foco no cardiogenico mas frecuente (5%)

› Ateroembolismo

Ruptura de placa inestable con embolismo

Formas clínicas

Asintomática

Síndrome de blue toe o livedo reticularis

Difusa multisistemica

Localización de

émbolos

› En bifurcaciones o

estenosis

Empotramiento

Progresión distal

Fragmentación

con embolismo

Afección de embolismo cardiaco según

Darlinger

› 70% extremidades inferiores

› 20% circulación encefálica (ACM)

› 5-10% arterias viscerales

Afección del Embolismo cardiaco

› 60% circulación cerebral

› 40% extremidades

70% extremidades inferiores

Bifurcación femoral 30-50%

Trifurcación poplítea

10-15% extremidades superiores

5% arterias viscerales

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit

Panamericana

Sitio del impacto

› Oclusión mecánica arterial

› Vasoespasmo de lecho distal y ramas

colaterales

› Trombosis secundaria (continuidad o a

distancia)

› Alteraciones morfológicas de la pared arterial

› Repercusión

Presencia de circulación colateral

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit

Panamericana, pag 1054

Factores que agravan la isquemia

› Fragmentación y migración de embolo

› Trombosis venosa (por estancamiento de

flujo)

› Isquemia

Moderada

Avanzada

Grave

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit

Panamericana,

Resistencia de tejidos a la isquemia

› Sistema nervioso periférico: en 3 hrs déficit funcional

› Parénquimas diferenciados

› Tejido muscular: 24hrs resistencia

› Piel

isquemia Disminuye ATPDisminuye potencial de

mitocondrial

Edema celular

Persistencia de

isquemiaATP…hipoxantina

Radicales libres de O2

Peroxidacion lipidica, inactivación proteica,

daño al ADNNecrosis

Fenómeno de No reflujo

› Edema masivo (intersticial y endotelial)

› Bloqueo de microcirculacion

› Necrosis tisular hipoxica

› Revascularización: persiste hipoperfusion

Fontaine Rutherford

Estadio Clínica Grado Categoría Clínica

I Asintomático0

0 Asintomático

IIa Claudicación leve I 1 Claudicación leve

IIb Claudicación

moderada-graveI 2

Claudicación

moderada

I 3 Claudicación

grave

III Dolor isquémico

en reposoII 4

Dolor isquémico

en reposo

III 5Pérdida menor de

tejido

IVUlceración o

gangrenaIV 6

Pérdida mayor de

tejido

Tabla 1: Clasificación de Fontaine y Rutherford

Grados Cuadro clínico

Grado I Paciente asíntomático ó con

síntomas inespecíficos

Grado II Claudicación intermitente ó

isquemia de esfuerzo:

II a Claudicación intermitente ni

incapacitante ( > de 150 m)

II b Claudicación intermitente

incapacitante ( < de 150 m)

Grado III Dolor en reposo

Grado IV Isquemia grave, con lesiones

tróficas (ulceración y gangrena)

El índice tobillo brazo (ITB) es el cociente

entre la presión

arterial sistólica maleolar y la presión

arterial sistólica en el brazo.

El ITB es una exploración no invasiva útil

para valorar la existencia

de isquemia en miembros inferiores.

Para la determinación del ITB es necesario disponer de

un doppler con una frecuencia de emisión entre 5 y 10 Mhz

3 y un manguito para la toma manual de la presión arterial.

La determinación de la presión arterial se realiza a nivel

de la arteria braquial en ambos brazos y en ambos pies, habitualmente

a nivel de la arteria tibial posterior y de la arteria

pedia dorsal (Fig. 1).

Antes de iniciar la medición de la presión sistólica, el

paciente debe de estar tumbado en decúbito supino durante

al menos cinco minutos. Se debe buscar con el transdu

TABLA I. Gradación de la enfermedad

arterial

periférica en función del ITB

ITB Significado

0,90 -0,70 Leve

0,69 - 0,40 Moderada

< 0,40 Severa

Nemotecnia: 5 “P”

› Pain (dolor)

› Palidez

› Parestesias

› Parálisis

› Pulsos (ausencia)

› Add: poiquilotermia “frío de muerte”

Dolor

› Síntoma cardinal

› Inicia en sitio de impactacion (embolo)

› Intenso en 60% de los casos

› Desaparece o aumenta intensidad

Trombosis secundaria

Colaterales

› Se acompaña con:

Palidez, frialdad

CLINICA DE EMBOLIA ARTERIAL

SINTOMAS SIGNOS

Precoces

-Dolor

-Frialdad

-Parestesias

Ausencia de pulsos

Palidez

Depleción venosa

Tardíos

-hipoestesia/anestesia*

-parálisis*

-empastamiento muscular

-cianosis

Flictenas

Edema

Rigidez muscular

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana

Los 3 signos claves de gravedad

isquémica:

› Dolor persistente

› Perdida de sensibilidad

› Debilidad muscular

Clasificación de isquemia aguda (Sociedad de cirugía

vascular/Sociedad internacional de cirugía cardiovascular)

Hallazgos Doopler Tratamiento Angiografía

I. Viable Sin déficit

sensorial ni

motor

Audible

(arterial y

venoso)

No urgente Electiva

IIA.

Amenazada

marginalment

e

Déficit

sensorial leve,

sin motor

Arterial no

audible

Venoso

audible

Rápido

(<6hrs)

Fibrinólisis a

bajas dosis

En sala,

radiografía

IIB.

Amenazada

inmediatame

nte

Déficit

sensorial

extenso,

motor leve o

moderado

Dolor en

reposo

Arterial no

audible

Venoso

audible

Inmediato

Embolectomí

a,

reconstrucció

n o fibrinólisis

En quirófano

III. Irreversible Anestesia,

parálisis,

rigidez

No audible Amputación

Clínico

› Historia clínica

Claudicación intermitente

Factores de riesgo

› Exploración física

Palpación

Pulsos

Poiquilotermia

Doopler portátil uni o bidireccional› Silencio distal al punto de

oclusión

Eco Doopler› Muestra el sitio de

obstrucción y la existencia de trombosis

› Evalúa aneurismas, quistes poplíteos y TVP asociadas

Arteriografía: signos de embolia› Detención brusca de

contraste

› Imagen de menisco invertido

› Presencia de obstrucción de 2 vasos en paralelo

› Ausencia de circulación colateral

› No debe retrasar el tratamiento medico-quirurgico*

Medico

› Trombolisis

Urocinasa

Activador del plasminogeno tisular

Menos de 2 hrs de inicio de sintomatología

Heparina no fraccionada o HBPM

Proteger zonas de presión

No colocar calor

Embolectomía arterial

› Anestesia local

› Regional

› General

› Arteriografía confirmatoria

Síndrome de reperfusion

› Hipotensión

› Hiperpotasemia

Síndrome compartimental

Síndrome mionefropatico metabólico

› Mioglobinuria

› Insuficiencia renal aguda

Rodríguez Jiménez, Oscar Andrés, Insuficiencia arterial

crónica de miembros inferiores, Revista mexicana de

algologia, Volumen 6 numero 1

Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de

cirugía 8va edicion,McGraw Hill

Isquemia aguda de las extremidades inferiores; Rutherford

Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9

Isquemia aguda de miembros inferiores. Dx y Tx en cirugiavascular Manual Moderno 957-962