infectia meningococica
Post on 04-Aug-2015
184 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PRO
TOC
OL
CL
INIC
NA
ŢIO
NA
L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova
INFECŢIA MENINGOCOCICĂLA COPIL
Chişinău 2008
PCN-6
Chişinău 2008
INFECŢIA MENINGOCOCICĂ
LA COPILProtocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Aprobat la şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 6.06. 2008, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 248 din 19.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Infecţia meningococică la copii”
Elaborat de colectivul de autori:
Galina Rusu UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”
Ludmila Manic SpitalulClinicMunicipaldeBoliContagioaselaCopii
Elena Maximenco ProgramulPreliminardeŢarăal„FonduluiProvocărileMileniului” pentruBunaGuvernare
Recenzenţi oficiali:
Stela Semeniuc UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”
Marcu Rudi UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”
Ion Iliciuc UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”
Lidia Dolghieru UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”
Grigore Bivol UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”
Victor Ghicavîi UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”
Valentin Gudumac UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”
Ivan Zatusevski UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”
Iurie Osoianu CompaniaNaţionalădeAsigurăriînMedicină
Maria Bolocan ConsiliulNaţionaldeAcreditareşiEvaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru MinisterulSănătăţiialRepubliciiMoldova
Redactor:EugeniaMincu
Corector:TatianaPîrvu
Aceastăpublicaţiea fostposibilădatorităsusţineriigeneroaseapoporuluiamericanprin intermediulProgramuluiPreliminardeŢarăal„FonduluiProvocărileMileniului”pentruBunaGuvernare(ProgramulpentruBunaGuvernare),implementatdeMillenium/IP3Partners.ProgramulpentruBunaGuvernareestefinanţatdeCorporaţia„MillenniumChallengeCorporation”(MCC)şiadministratdeAgenţiaStatelorUnitealeAmericiipentruDezvoltareInternaţională(USAID)subauspiciileProgramuluiPreliminardeŢară.
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ............................................................................................................................ 4
PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................................... 4A.1.Diagnosticul.......................................................................................................................................................................... 4A.2.Codulbolii(CIM10)............................................................................................................................................................ 4A.3.Utilizatorii............................................................................................................................................................................. 4A.4.Scopurileprotocolului........................................................................................................................................................... 5A.5.Dataelaborăriiprotocolului.................................................................................................................................................. 5A.6.Dataurmătoareirevizuiri...................................................................................................................................................... 5A.7.Listaşiinformaţiiledecontactaleautorilorşialepersoanelorcareauparticipatlaelaborareaprotocolului...................... 5A.8.Definiţiilefolositeîndocument............................................................................................................................................ 6A.9.Informaţiaepidemiologică.................................................................................................................................................... 6
B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................................... 7B.1.Niveldeasistenţămedicalăurgentălaetapaprespitalicească............................................................................................... 7B.2.Niveldeasistenţămedicalăprimară...................................................................................................................................... 8B.3.Niveldeasistenţămedicalăspecializatădeambulator....................................................................................................... 11B.4.Niveldeasistenţămedicalăspitalicească............................................................................................................................ 13
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................................... 15C.1.1.AlgoritmuldeconduităşideasistenţăurgentăapacientuluicuIMgeneralizată,laetapaprespitalicească................... 15C.1.2.AlgoritmuldeprofilaxieaIM.......................................................................................................................................... 16
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ..................................................................... 17C.2.1.ClasificareaIM................................................................................................................................................................ 17C.2.2.ProfilaxiaIM..................................................................................................................................................................... 18C.2.3.ConduitapacientuluicuIM............................................................................................................................................. 18
C.2.3.1. Anamneza.................................................................................................................................................................. 18C.2.3.2. Manifestările clinice în IM....................................................................................................................................... 19
C.2.3.2.1. Manifestările clinice ale stărilor urgente în IM............................................................................................... 22C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice în IM................................................................................................................................ 23C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial al IM.................................................................................................................................. 25C.2.3.5. Criteriile de transportare şi de spitalizare............................................................................................................... 28C.2.3.6. Tratamentul IM......................................................................................................................................................... 28
C.2.3.6.1. Tratamentul stărilor de urgenţă în IM la etapa prespitalicească..................................................................... 29C.2.3.6.2. Tratamentul pacienţilor cu IM la etapa spitalicească...................................................................................... 30
C.2.3.7. Evoluţia şi prognosticul IM...................................................................................................................................... 35C.2.3.8. Criterii de externare a pacienţilor cu IM................................................................................................................. 36C.2.3.9. Supravegherea pacienţilor cu IM............................................................................................................................. 36
C.2.4.ComplicaţiileşisecheleleIM(subiectulprotocoalelorseparate)................................................................................... 36
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................................... 37
D.1.Serviciuldeasistenţămedicalăurgentălaetapaprespitalicească....................................................................................... 37D.2.Instituţiiledeasistenţămedicalăprimară.Instituţiile/secţiiledeasistenţămedicalăspecializatădeambulator................ 37D.3.Instituţiile/secţiiledeasistenţămedicalăspitalicească:secţiideboliinfecţioasealespitalelorraionale,municipale,republicaneşispitalelordebolicontagioase.Secţiidereanimareşiterapieintensivă................................... 38
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................................... 39
ANEXE............................................................................................................................................................................................ 41Anexa1.Definiţiidecazdeboalăinfecţioasăpentrusistemuldesupraveghereepidemiologică şiraportareA39infecţiameningococică..................................................................................................................... 41Anexa2.ApreciereaintensităţiicomeidupăscorulGlascow .................................................................................................... 42Anexa3.Formulardeconduitaapacientuluiînvîrstădepînăla18anicuIM,formegeneralizate......................................... 43Anexa4.GhidulpacientuluicuIM............................................................................................................................................. 45
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................................ 47
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AMP asistenţămedicalăprimarăIM infecţiemeningococicăi.m. intramusculari.v. intravenosFCC frecvenţăacontracţiilorcardiaceFR frecvenţăarespiraţieiLCR lichidcefalorahidianTA tensiunearterialăPVC presiunevenoasăcentralăŞTI şoctoxiinfecţios
PREFAŢĂAcestprotocola fostelaboratdegrupulde lucrualMinisteruluiSănătăţiialRepublicii
Moldova(MSRM),constituitdinspecialiştiicatedreiBoliinfecţioaselacopiiaUniversităţiideStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”,încolaborarecuProgramulPreliminardeŢarăal„FonduluiProvocărileMileniului”pentruBunaGuvernare,finanţatdeGuvernulSUAprinCorporaţiaMillenium Challenge CorporationşiadministratdeAgenţiaStatelorUnitealeAmericiipentruDezvoltareInternaţională.
Protocolulnaţionalesteelaboratînconformitatecughidurileinternaţionaleactualeprivindinfecţiameningococicălacopilşivaservidreptbazăpentruelaborareaprotocoalelorinstituţio-nale.LarecomandareaMSRM,pentrumonitorizareaprotocoalelorinstituţionalepotfifolositeformularesuplimentare,carenusuntincluseînprotocolulclinicnaţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnosticul: Infecţia meningococică la copil
Exemple de diagnostice clinice de bază:
1. Infecţiameningococică,meningococemie,meningităpurulentă,formăgravă.2. Infecţiameningococică,rinofaringităacută,formămedie.3. Infecţiameningococică,meningoencefalităpurulentă,formăgravă.
A.2. Codul bolii (CIM 10): A39.0 – A39.9
A.3. Utilizatorii:• oficiilemedicilordefamilie(medicidefamilieşiasistentelemedicilordefamilie);• centreledesănătate(medicidefamilie);• centrelemedicilordefamilie(medicidefamilie);• centreleconsultativeraionale(infecţionişti);• asociaţiilemedicaleteritoriale(medicidefamilieşiinfecţionişti);• serviciiledeasistenţămedicalăurgentăprespitalicească(echipeleAMUspecializateşide
profilgeneral);• secţiiledeboliinfecţioase,reanimareşideterapieintensivăalespitalelorraionale,
municipale(infecţionişti,pediatriinfecţionişti,pediatri,reanimatologi);• spitaleledebolicontagioase(infecţionişti,pediatriinfecţionişti,reanimatologi).
Notă:Protocolullanecesitatepoatefiutilizatşidealţispecialişti.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
5
A.4. Scopurile protocolului:1. Asporicalitateaexaminăriiclinice,paracliniceşiatratamentuluilapacienţiicuIM,
formegeneralizate.2. Afacilitadepistareaprecoce(înprimele12-24deorealebolii)abolnavilorcuIM,
formegeneralizateşiacordareaprimuluiajutormedicallaetapaprespitalicească.3. Afacilitadepistarea,tratamentulşimonitorizareapacienţilorcurinofaringită
meningococicăladomiciliu.4. AsporicalitateasupravegheriiconvalescenţilordupăIM,formegeneralizate,
înperioadapostexternare.5. AcontribuilareducereasechelelorlapacienţiicareausuportatIM,formegeneralizate.6. AreduceletalitateaprinIMlacopii.
A.5. Data elaborării protocolului:mai2008A.6. Data următoarei revizuiri:mai2010A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor
care au participat în elaborarea protocoluluiNumele Funcţia deţinută
Dr.GalinaRusu,doctorînmedicină,conferenţiaruniversitartel:737033;205519
şefcatedrăBoliinfecţioaselacopii,UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”,specialistprincipalînboliinfecţioaselacopiialMS
Dr.LudmilaManic şefsecţieReanimareşiterapieintensivă,SpitalulClinicMunicipaldeBoliContagioaselaCopii,Chişinău
Dr.ElenaMaximenco,MPH expertlocalînsănătatepublică,ProgramulPreliminardeŢarăal„FonduluiProvocărileMileniului”pentruBunaGuvernare
Protocolul a fost discutat aprobat şi contrasemnatDenumirea instituţiei Persoana responsabilă – semnătura
CatedraBoliinfecţioaselacopii,UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”SocietateaBoliInfecţioasedinRM
AsociaţiaMedicilordeFamiliedinRMCentrulNaţionalŞtiinţifico-PracticdeMedicinăPreventivăComisiametodicădeprofil„Patologiainfecţioasă”
AgenţiaMedicamentului
ConsiliuldeexperţialMinisteruluiSănătăţii
ConsiliulNaţionaldeEvaluareşiAcreditareînSănătateCompaniaNaţionalădeAsigurăriînMedicină
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
6
A.8. Definiţiile folosite în document [4,20,21,25,26]Infecţie meningococică:boalăcontagioasăumanăprodusădemeningococişicaracteriza-
tăclinicprinmeningităpurulentăsau/şimeningococemie,printr-oevoluţie,deobicei,gravăsauchiarletalăînabsenţatratamentuluiantimicrobianrespectivşicuriscdesecheleimportante.
Meningococemie fulminantă (purpura fulminans): oricepurpurăfebrilădinmaimulteelemente,dintrecarecelpuţinunulestenecrotic,trebuieconsideratăindicaţiedespitalizareurgentă.
Meningococ:diplococgram-negativsituat intra-şiextracelularşipoatefidepistat însecreţiilerinofaringiene,sînge,LCR,elementelecutanate.Înafaraorganismuluiumannusupravieţuieştedecît30deminute.
Copii:persoanecuvîrstadepînăla18ani.
Recomandabil:nuareuncaracterobligatoriu.Deciziavafiluatădemedicpentrufiecarecazin-dividual.
A.9. Informaţia epidemiologică ÎnRepublicaMoldova,morbiditateaprinIMînaa.1945-1969aconstituitînmedie0,98
decazurila100000depopulaţie,în1970acrescutconsiderabil(de220-230deoricomparativcu1963)şis-amenţinutlaacelaşinivelpînăîn1989.Încontinuares-ainstalatperioadainterepi-demicăcu2-4cazurila100000depopulaţiedin2000pînăîn2007,inclusiv,constituind1,4-2,47cazurila100000depopulaţie;letalitateaînultimiianinudepăşeşte0,8-1,0%1.
Letalitateaînperioadeepidemiceconstituie3-10%;înformelegrave,fulminante– atinge60-70%.Înreducerealetalităţiisuntdecisivedepistareaprecoceabolnavilor(înprimeleorededebut),asis-tenţaprespitaliceascăcorectăşiacordatălatimp,respectarearegulilordetransportareapacienţilorlaspitalşiterapiaintensivăcorectăînsecţiiledereanimareşideterapieintensivă[1,2,3,26].
Sursa de infecţieoconstituiebolnavulcumeningită,meningococemiesaucurinofaringităme-ningococicăşipersoanasănătoasă,purtătoaredemeningococ.Perioadadecontagiuneîncepecuultimele1-2zilealeincubaţieişidureazăpetotparcursulbolii(maipuţinîncazultratamentuluicuantibiotice).
Calea de transmitere esteceaaerianăprinpicături,încondiţiidecontactapropriat.Esteposibilătransmitereatransplacentară.
Receptivitateaestegenerală.IMseîntîlneştemaifrecventlacopiicuvîrstesub4-5aniînspeciallaceisub3ani(70-80%dincazuri).Copiiiînvîrstădepînăla3lunifacIMfoarterar.Potsăseîmbolnăveascănou-născuţii(cazuriexcepţionale).
Sezonalitatea maladieivizează,înspecial,iarnaşiprimăvara.
Evoluţia IMestesporadică,endemicăsauepidemică(laintervalede5-10-15ani).
1 Sursa:Rapoarteanualeprivindstareasanitaro-epidemiologicăînRMpentruanii2000-2007.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
7
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
urge
ntă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă
Des
crie
re(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
Prot
ecţia
per
sona
lulu
i•Protejareadecontactculichidelebiologice,
deexpunerelaagenţiinfecţioşiseefectuează
întimpulcontactuluicupacientul.
Obl
igat
oriu
:•Protecţiapersonaluluiprinutilizareaarticolelor
deprotecţie(m
ănuşi,măşti,halate).
1. D
iagn
ostic
ul1.1.Examenulclinic
•Diagnosticulurgenţelorîninfecţia
meningococicăpermiteaplicareaintervenţiilor
medicalerapidececontribuielareducerea
considerabilăacom
plicaţiilor.
Obl
igat
oriu
:
•Anamneza(c
aset
a 6).
•Dateobiective
(cas
etel
e 7-
10, t
abel
ele
2-4)
.
2. T
rata
men
tul
2.1.
Tra
tam
entu
l stă
rilo
r de
urge
nţă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă
C.2
.3.6
.1(a
lgor
itmul
C.1
.1)
•Iniţiereatimpurieatratam
entuluideurgenţă
stopeazăprogresiaboliişivapreveni
consecinţelegrave[3,14,20,23,25,27].
Obl
igat
oriu
:
•Tratam
entulm
eningococemieicuşoc
toxiinfecţiosşicuedem
cerebralacut
(alg
oritm
ul C
.1.1
).•Tratam
entulm
eningiteim
eningogocicelaetapa
prespitalicească
(cas
eta
14).
3. T
rans
port
area
în se
cţia
sp
ecia
lizat
ă
C.2
.3.5
•Stabilizareaşimonitorizareafuncţiilorvitale
permiteevaluareacom
plicaţiilorşitransportarea
pacientuluiînstaţionaruldeprofil.
Obl
igat
oriu
:
•Apreciereacriteriilordestabilizareşiasigurarea
posibilităţilordetransport
(cas
etel
e 12
, 13)
.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
8
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă pr
imar
ăD
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
IPr
otec
ţia p
erso
nalu
lui
•Protejareadecontactculichidelebiologice,de
expunerelaagenţiinfecţioşiseefectueazăîn
timpulcontactuluicupacientul.
Obl
igat
oriu
:•Protecţiapersonaluluiprinutilizareaarticolelor
deprotecţie(m
ănuşi,măşti,halate).
1. P
rofil
axia
1.1.Profilaxiasp
ecifică
C.2
.2
•La
mom
ent n
u se
apl
ică
în
Rep
ublic
a M
oldo
va.
1.1.M
ăsurileantiepidemiceînfocar
(alg
oritm
ul C
.1.2
)C
.2.2
•Scopul–localizareainfecţiei[5,6,21,26].
Obl
igat
oriu
:•D
epistareaprecoceabolnavilorşispitalizarea
lor.
•DeclarareacazuluilaCMPteritorială.
•Evidenţapersoanelordecontact(lista).
•Examenulclinicşibacteriologicalpersoanelor
decontact.
•Chimioprofilaxiapersoanelordecontact(t
abel
ul 1
).•S
upraveghereapersoanelordecontact.
•Identificareapurtătorilordemeningococşitrata-
mentullor.
•Identificareabolnavilorcurinofaringitămenin
-gococicăşitratam
entullorîncondiţiideizolare
ladom
iciliu.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
9
III
III
2. D
iagn
ostic
ul2.1.Diagnosticulprelim
inaralIM
C.2
.3(a
lgor
itmul
C.1
.1)
•Anamnezaclinico-epidem
iologicăpermitesu
s-pectareaIM
[13,21,24].
•DateleobiectivenepermitsuspectareaIM
cu
formegeneralizateîn100%dincazuri[1,2,9,
19,24].
•Num
aiculturapozitivăasecreţiilorrinofaringi
-enelameningococpermitediagnosticul
rinofa
-ringiteim
eningococice[9,24,26].
•Analizageneralăasîngelui(leucocitoză,neu
-trofilie,V
SHaccelerată)înrinofaringitamenin
-gococicăpermitediferenţiereaeiderinofaringita
virală(leucopenie,limfocitoză,V
SHnormală)
[20].
•Determinareaprecoceagraduluideurgenţăîn
IMvapermiteasistenţaprespitaliceascăcorec-
tă,precoceşiprevenireaconsecinţelorgrave
[25,27].
Obl
igat
oriu
:
•Anamnezaclinico-epidem
iologică(c
aset
a 6)
.•Dateobiective
(cas
etel
e 7-
10, t
abel
ele
2, 3
, 4).
•Exam
enuldelaborator:hemoleucogram
a,cul
-turilesecreţiilorrinofaringienelameningococ
(în ri
nofa
ring
ită m
enin
goco
cică
) (ta
belu
l 5).
•Diagnosticuldiferenţial(
tabe
lele
7, 8
).•Determinareagraduluideurgenţăşiaposibi-
lităţiidetransportareapacientului(a
lgor
itmul
C
.1.1
; tab
elel
e 3,
4; c
aset
a 13
).
2.2.Luareadeciziei:necesitateacon-
sultaţieispecialistuluişi/sauasp
ita-
lizării.
•Recom
andareaconsultaţieispecialistuluinum
ai
pacienţilorcuIM
,formelocalizate.
Obl
igat
oriu
:
•Evaluareacriteriilordespitalizare
(cas
eta
12).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l stă
rilo
r de
urge
nţă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă
C.2
.3.6
.1(a
lgor
itmul
C.1
.1)
•Iniţiereaprecoceatratam
entuluideurgenţă
stopeazăevoluţiaboliişivapreveniconsecinţele
grave[10,12,16,24].
Obl
igat
oriu
:
•Tratam
entulm
eningococemieicuşoctoxiinfec-
ţiosşicuedem
cerebralacut(
algo
ritm
ul C
.1.1
).•Tratam
entulm
eningiteim
eningococicelaetapa
prespitalicească
(cas
eta
14).
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
10
III
III
3.2.Tratamentulpersoanelorcurino-
faringitămeningococicăladom
iciliu
şialpersoanelorpurtătoaredeme-
ningococ
C.2
.3.6
(alg
oritm
ul C
.1.2
)
•Înmajoritateacazurilorînformelelocalizatenu
estenecesarăspitalizarea[25].
Rec
oman
dabi
l (în
pre
zenţ
a co
ndiţi
ilor d
e iz
olar
e la
dom
icili
u şi
a su
prav
eghe
rii m
edic
ale
la fi
ecar
e 2-
3 zi
le):
•Antibiotice.
•Antipiretice(num
ailafebră≥38
o ).•Vitamine
(tabe
lul 9
)
4. S
upra
vegh
erea
4.1.Supraveghereaformelorlocali-
zatealeIM
peparcursulbolii
•Vapermitedepistareasemnelordeprogresiea
infecţieiînformegeneralizateşiapreciereaposi
-bilelorsem
nedeurgenţă[25].
Obl
igat
oriu
:
•Contactulcupacientulşiapreciereaeficienţei
tratamentului(după48-72deore),vizităactivă.
Reevaluareacriteriilordespitalizare
(tabe
lul 9
).•Repetareaculturilordinsecreţiilerinofaringiene
lameningococ:(peste5ziledelafinisareatrata
-mentulcuantibioticeînrinofaringită;şipeste3
zilelapersoanelepurtătoaredemeningogoc)
(a
lgor
itmul
C.1
.2).
4.2.Supraveghereaformelorgenera-
lizatealeIM
postexternare
C.2
.3.9
•Scopurile:
tratamentulconvalescenţilor;
evaluareaşitratam
entulsechelelorIM(în
colaborarecumediciispecialişti).
Obl
igat
oriu
:
•Dispensarizareasevafaceconsultîndneurolo
-gulsauneuropediatrul(
case
ta 2
2).
5. R
ecup
erar
ea
•Conformprogram
elorexistentederecuperareşi
recomandărilorsp
ecialiştilor.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
11
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tor
Paci
enţii
vor
fi c
onsu
ltaţi
la so
licita
rea
med
icul
ui d
e fa
mili
e în
caz
uri n
ecla
re d
e di
agno
stic
şi d
e co
ndui
tă te
rape
utic
ă.D
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
IPr
otec
ţia p
erso
nalu
lui
•Protejareadecontactculichidelebiologice,de
expunerelaagenţiinfecţioşiseefectueazăîn
timpulcontactuluicupacientul.
Obl
igat
oriu
:•Protecţiapersonaluluiprinutilizareaarticolelor
deprotecţie(m
ănuşi,măşti,halate).
1. P
rofil
axia
1.1.Profilaxiasp
ecifică
C.2
.2
•La
mom
ent n
u se
apl
ică
în R
epub
lica
Mol
dova
.
1.1.M
ăsurileantiepidemiceînfocar
(alg
oritm
ul C
.1.2
)C
.2.2
•Scopul–localizareainfecţiei[5,6,21,26].
Obl
igat
oriu
:•D
epistareaprecoceabolnavilorşispitalizarea
lor.
•Examenulclinicşibacteriologicalpersoanelor
decontact.
•Chimioprofilaxiapersoanelordecontact(t
abel
ul 1
).•Identificareapurtătorilordemeningococşi
tratamentullor.
•Identificareabolnavilorcurinofaringită
meningocicăşitratam
entullorîncondiţiide
izolareladom
iciliu.
Not
ă: Toateactivităţileseefectueazăîncolaborare
cumedicul.
2. D
iagn
ostic
ul2.1.Diagnosticulprelim
inaralIM
C.2
.3(a
lgor
itmul
C.1
.1)
•Anamnezaclinico-epidem
iologicăpermite
suspectareaIM
[13,21,24].
•DateleobiectivenepermitsuspectareaIM
cu
formegeneralizateîn100%dincazuri[1,2,9,
19,24].
Obl
igat
oriu
:
•Anamnezaclinico-epidem
iologică(c
aset
a 6)
.•Dateobiective
(cas
etel
e 7-
10, t
abel
ele
2-4)
.•Exam
enuldelaborator:hemoleucogram
a,
culturilesecreţiilorrinofaringienelameningococ
(în ri
nofa
ring
ită m
enin
goco
cică
) (ta
belu
l 5).
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
12
III
III
•Num
aiculturapozitivăasecreţiilor
rinofaringienelameningococpermite
diagnosticul
rinofaringiteim
eningococice
[9,24,26].
•Analizageneralăasîngelui(leucocitoză,
neutrofilie,V
SHaccelerată)înrinofaringita
meningococicăpermitediferenţiereaeide
rinofaringitavirală(leucopenie,limfocitoză,
VSH
normală)[20].
•Determinareaprecoceagraduluideurgenţăîn
IMvapermiteasistenţaprespitaliceascăcorectă,
precoceşiprevenireaconsecinţelorgrave[25,27].
•Diagnosticuldiferenţial(
tabe
lele
7, 8
).•Determinareagraduluideurgenţăşia
posibilităţiidetransportareapacientului
(alg
oritm
ul C
.1.1
; tab
elel
e 3,
4; c
aset
a 13
).
2.2.Luareadeciziei:necesitatea
consultaţieialtorspecialiştişi/saua
spitalizării.
Rec
oman
dabi
l: •Recom
andareaconsultaţieialtorspecialişti
numaiapacienţilorcuIM
,formelocalizate.
Obl
igat
oriu
:•Evaluareacriteriilordespitalizare
(cas
eta
12).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l stă
rilo
r de
urge
nţă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă
C.2
.3.6
.1(a
lgor
itmul
C.1
.1)
Iniţiereaprecoceatratam
entuluideurgenţă
stopeazăprogresiaboliişivapreveniconsecinţele
grave[10,12,16,24].
Obl
igat
oriu
:
•Tratam
entulm
eningococemieicuşoc
toxiinfecţiosşicuedem
cerebralacut
(alg
oritm
ul C
.1.1
).•Tratam
entulm
eningiteim
eningococicelaetapa
prespitalicească
(cas
eta
14).
3.2.Consultătratam
entulpersoanelor
curinofaringitămeningococicăla
domiciliuşialpersoanelorpurtătoare
demeningococ
C.2
.3.6
(alg
oritm
ul C
.1.2
)
Înmajoritateacazurilor,înformelelocalizatenu
estenecesarăspitalizarea[25].
Rec
oman
dabi
l (în
pre
zenţ
a co
ndiţi
ilor d
e iz
olar
e la
dom
icili
u şi
a su
prav
eghe
rii m
edic
ale
la fi
ecar
e 2-
3 zi
le):
•Antibiotice.
•Antipiretice(num
ailafebrã≥38º).
•Vitamine
(tabe
lul 9
).
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
13
B.4
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
IPr
otec
ţia p
erso
nalu
lui
•Protejareadecontactculichidelebiologice,de
expunerelaagenţiinfecţioşiseefectueazăîn
timpulcontactuluicupacientul.
Obl
igat
oriu
:•Protecţiapersonaluluiprinutilizareaarticolelor
deprotecţie(m
ănuşi,măşti,halate).
1. P
rofil
axia
1.1.M
ăsurileantiepidemice
Obl
igat
oriu
:•Respectareacondiţiilordeizolare.
•DeclarareacazuluilaCMPteritorial.
2. S
pita
lizar
eaC
.2.3
.6•Vorfi
spitalizatepersoanelecareprezintăcel
puţinuncriteriudespitalizare[20,23,24].
•PacienţiicuIM
sevorsp
italizaînsecţiile
deboliinfecţioasealespitalelorraionale
(municipale)şiînsp
italeleclinicedeboli
infecţioase.
•Însecţiiledereanimareşiterapieintensivăse
vorspitalizacopiiicuIM
,formegraveşi/saucu
stăriurgente.
3. D
iagn
ostic
ul3.1.Confirmareadiagnosticuluide
IM 3.2.Evaluareagraduluideseveritate
abolii
3.3.Efectuareadiagnosticului
diferenţial
•TacticadeconduităapacientuluicuIM
şi
alegereatratam
entuluim
edicam
entosd
epinde
deseveritateaşidecomplicaţiilebolii,precum
şidefactoriideriscşimaladiileconcom
itente
(premorbidulnefavorabil)[26].
Obl
igat
oriu
:
•Anamnezaclinico-epidem
iologică(c
aset
a 6)
.•Dateobiective
(cas
etel
e 7-
10, t
abel
ele
2-4)
.•Exam
enuldelaborator(
tabe
lul 5
).•Diagnosticuldiferenţial(
tabe
lele
7, 8
).•Determinareagraduluideurgenţă
(tabe
lele
3, 4
).•Luareadecizieivizavidenecesitatea
consultuluim
edical:neurologsauneuropediatru,
oftalmolog,O
RL(lanecesitate).
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
14
III
III
4. T
rata
men
tul
4.1.
Con
tinua
rea
trat
amen
tul
stăr
ilor d
e ur
genţ
ă
C.2
.3.6
.2(a
lgor
itmul
C.1
.1)
•Continuareatratamentuluiînstăriledeurgenţă
vapreveniconsecinţelegrave[9,11,12,20,21,
22].
Obl
igat
oriu
(num
ai în
stăr
i de
urge
nţă)
:
•Secontinuătratam
entuliniţiatlaetapa
prespitalicească
(alg
oritm
ul C
.1.1
).
4.2.TratamentulIMconform
formelorclinice
C.2
.3.6
•Înmajoritateacazurilor,înformelelocalizate
nuestenecesarăsp
italizarea[26].
Obl
igat
oriu
:
•Tratam
entulIMsevaefectuaconformformelor
cliniceşigraduluideseveritateabolii(t
abel
ele
10, 1
1).
5. E
xter
nare
a•Externareapacientuluiserecomandădupă
vindecareacom
pletă,ameliorarea/sau
normalizareaindicilorL
CRşiînprezenţa
unuirezultatnegativlaoculturădinsecreţiile
rinofaringienelameningococ[26].
Obl
igat
oriu
:
•Conformcriteriilordeexternare(c
aset
a 21).
6. E
xter
nare
a, n
ivel
pri
mar
de
trat
amen
t (pe
rioa
da d
e co
nval
esce
nţă)
şi su
prav
eghe
rea
Extrasuldinfoaiadeobservaţievaconţine
oblig
ator
iu:
•Diagnosticulconfirmatdetaliat.
•Rezultateleinvestigaţiilorefectuate.
•Recom
andărileexplicitepentrupacient.
•Recom
andărilepentrumediculdefamilie.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
15
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul de conduită şi de asistenţă urgentă a pacientului cu IM generalizată, la etapa prespitalicească [15,22,27]
Caz suspect de IM generalizată
Meningococemie:
febră,semnedeintoxicaţiegenerală,elementehemoragice,stelatepecorp.
Meningită:
hipertermie,agitaţiepsihomotoriesausomnolenţă,vomerepetate,cefaleepronunţată,convulsii,semnemeningienepozitive.
(şi/sau)
Asistenţadeurgenţălaetapaprespitalicească,efectuatădemediculdefamilieşi/saumediculdelaambulanţă.
IM, şoc toxiinfecţios (ŞTI) de gradele I şi II:
1. Prednisolon–5-10mg/kg.2. Cloramfenicol–25mg/kgsauCefotaxim
50mg/kgper dosis.3. Furosemid(ŞTIgr.I)–1-2mg/kg.4. Sol.Metamizol50%–0,1ml/anviaţă.
Sol.Difenhidramină1%–0,1ml/anviaţă.Sol.Papaverină2%–0,2ml/anviaţă.
5. Diazepam–0,5-1mg/kg(încazdeconvulsii).
6. Oxigen.
Edem cerebral acut gradele I şi II:
1. Dexametazon1-1,5mg/kg.2. Sol.Metamizol50%–0,1ml/anviaţă.
Sol.Difenhidramină1%–0,1ml/anviaţă.Sol.Papaverină2%–0,2ml/anviaţă.
3. Furosemid1-2mg/kg.4. Cloramfenicol25mg/kgsauCefotaxim50
mg/kgper dosis.5. Diazepam–0,5-1,0mg/kg(încazde
convulsii).6. Oxigen.
ŞTI de gradul III şi edem cerebral acut de gradul III (coma cerebrală profundă)
1.Prednisolon–10-15mg/kgpînăla20mg/kgi.v.2.Dexametazon–1-1,5mg/kg(încazdeedemcerebral).3.Perfuziiintravenoasecu:Sol.Glucoză10%;Sol.Clorurădesodiu0,9%;Dextran40.4.Dopamină–5-10µcg/kg/min(pînă la stabilizarea indicilor hemodinamici).5.Cloramfenicol–25mg/kgper dosislafiecare6ore.6.Diazepam–0,5-1,0mg/kg(încazdeconvulsii).7.Furosemid–1-2mg/kg(lanecesitate).
Toate preparatele se administrează i.v. (în lipsa accesului la venă – i.m.)
Transportareaurgentălaspitalcuambulanţa(echipapediatricădereanimare)dupăstabilizareastăriibolnavului
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
16
C.1.2. Algoritmul de profilaxie a IM [6,14]
MĂSURI ANTIEPIDEMICE ÎN FOCAR
Evidenţapersoanelordecontact
Examenulclinicalpersoanelordecontactdecătremediculdefamilie
Supraveghereapersoanelordecontact(10ziledelaizolareaultimului bolnav)
Depistareaprecoceabolnavului,spitalizarea(izolarea)luişitratamentul
Examenulbacteriologicalsecreţiilorrinofaringienelameningococ(lapersoanelordecontactdincolectivităţişilaceidinfocarefamiliale).
Aerisireaîncăperii,dereticareaumedăde2-3oripezi
REZULTAT POZITIV REZULTAT NEGATIV
Purtătordemeningococ Bolnavderinofaringitămeningococică
TRATAMENT
Rifampicină,5zile:
Copiiînvîrstadela1-15ani:10mg/kgde2oripezi.
Nou-născuţi:5mg/kgde2oripezi.Adulţi:600mg2oripezisau Ampicilină– 50-100mg/kg/24deore–5zile.
Asanareaorofaringelui(gargarismecuantiseptice).
CHIMIOPROFILAXIE (membriifamiliei,copiiişipersonalulinstituţiilorpreşcolare,lucrătoriimedicali,careauacordatasistenţăurgentăprespitaliceascăbolnavilorcuIM)
Rifampicinăintern,2zile:
Copiiînvîrstade1-15ani:10mg/kgde2oripezi.
Nou-născuţi:5mg/kgde2oripezi.Adulţi:600mg2oripezi.Contraindicaţii:sarcină,hepatitesevere,porfirie,alcoolism,hipersensibilitatelarifampicină.
Asanareaorofaringelui(gargarismecuantiseptice).
Examenbacteriologiclameningococalse-creţiilorrinofaringienedupă3ziledelasis-tareaantibioterapiei
Negativ Pozitiv
Purtătordemeningogocipersistent
TRATAMENT: Ampiox– 100mg/kg/24deore în4prizesauCloramfenicol50mg/kg/24deoreîn4prize
Permisiuneadeafrecventaocolectivitatedecopiisevaeliberadupăoanalizăbacte-riologicănegativăasecreţiilorrinofaringi-enelameningococ,efectuatădupă5ziledelaexternareapacientuluidinstaţionar.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
17
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea IM [23,26]
Caseta 1. Clasificarea clinică
• Localizate:Portajdemeningococ.Rinofaringitaacută.
•Generalizate:Meningita,meningoencefalita.Meningococemia.Meningitaasociatăcumeningococemie.
•Rarînregistrate:Endo-,mio-,pericardita.Artrita(sinovita,poliartrita).Pneumonia.Iridociclita,iridociclohorioidita.
Caseta 2. Clasificarea în funcţie de tipul bolii
Forme clinice:• Tipice: Meningita,meningoencefalita.Meningococemia.Meningităasociatăcumeningococemie.
•Atipice:Formelelocalizate.Formelerarînregistrate.
Caseta 3. Clasificarea în funcţie de gradul de severitate a bolii:
Forme clinice:•Uşoare.•Medii.•Grave.• Fulminante.
Caseta 4. Clasificarea în funcţie de durata de evoluţie a bolii:
Forme clinice:• Fulgerătoare.•Acută(1,5-2luni).• Trenantă(pînăla3luni).•Cronică(meningococemialaadulţi)–maimultde3luni.
Caseta 5. Clasificarea în funcţie de caracterul evoluţiei bolii:
•Ciclică.•Cucomplicaţiişicumaladiiintercurente.•Cuacutizărişicurecidive.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
18
C.2.2. Profilaxia IM1. Profilaxia specificănuseaplicăînRepublicaMoldova.2. Măsurile antiepidemice în focar (algoritmul C.1.1)
Tabelul 1. Chimioprofilaxia persoanelor de contact cu bolnavii de infecţie meningococică [18]
Vîrstă Doze Durată Eficacitatea%
Atenţionări speciale
Rifampicina*≤1lună
5mg/kg,per os,fiecare12ore
2zile
72-90>1lună 10mg/kg(maxim
600mg)per os,fiecare12ore
2zile Administrareaconcomitentăcuanticoagulantereduceeficacitateaultimelor
Ceftriaxon*≤15ani
125mg,i.m. 1doză97
>15ani 250mg,i.m. 1doză
Ciprofloxacina*≥18ani
500mg,per os
1doză 90-95
*Nuserecomandăîntimpulsarcinii.
C.2.3. Conduita pacientului cu IM[18,20,21,23,24,26]C.2.3.1. Anamneza Caseta 6. Recomandări pentru culegerea anamnesticului
Datele epidemiologice:
•ContactcubolnavulcuIM.•Contactcupersoanapurtătoaredemeningococ.•SituaţieepidemicălaIMînzonageografică.•CazurideIMîninstituţiaşcolară,preşcolarăetc.•PacientdinfocaruldeIM.
Date clinice:
•Debutacut.• Febră.•Vomerepetate.•Cefaleepronunţată.•Hiperesteziecutanată.• Fotofobie.•Hiperacuzie.• Semnemeningienepozitive.
în forme grave:
•Convulsii,tulburărideconştienţă,semnedefocarcerebral.• Erupţiicutanatehemoragice(saurozeole,maculemici)stelatecusaufărănecrozeîncentru,pemembreleinferioareşipefese.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
19
C.2.3.2. Manifestările clinice în IMCaseta 7. Date obiective în meningococemie
•Cîndşicumapareerupţia–1-2-azisimultan.•Localizarea:membreleinferioare,fesele,înformelesevere–toracele,membrelesuperioare,faţa,mucoasele.
•Caracterul:hemoragiistelatecusaufărănecrozecentrale;înformelesevere–gangrene.
•Culoarea: roşii,apoibrunepînălanegru.
•Tenul pielii: normalsaucianotic,marmorat,hipostaze.
•Confluează: pealocurida.
•Dimensiunile: peteşii,hemoragii,echimoze.
•La palpare: consistente,uşorproeminente,nudispar.
•Evoluţia: hemoragiiletreptatdevinbruneşidispar:necroze→cruste→defecte→ cicatrice.
•Înformeleuşoare–erupţiepuţinămăruntă,stelată,subformădemaculemicisaupeteşiiNotă: •Lasugari:îndebut–erupţiimaculo-papuloaserozeolecepersista12-24deore;apoiaparelementehemoragice.
• Seînregistreazărarlacopiiisub1an.
Tabelul 2. Date clinice în meningita meningococică (purulentă)
Meningita Meningoencefalita Meningita cu ependimatită• Febră.•Vomerepetate.•Cefalee.• Fotofobie.•Agitaţie,iritabilitate,delir•Convulsii• Tulburărideconştienţă:sopor;comă.
•Hiperesteziecutanată.•Hiperacuzie.•Mialgii.• Semnemeningienepozitive:redoareacefei;semneleKernig,
Brudzinscki.•Reflexeosteotendinoaseexagerate
• Predominăencefalita:tulburărideconştienţă;convulsii;pareze,paraliziidenervicranienietc.
• Semnemeningienemaipuţinpronunţate.
•Comă.•Convulsiigeneralizate.•Rigiditatemuscularăgeneralizată.
•Opistotonus.•Micţiunişiscauneinvoluntare.
•Caşexie.
Notă: Meningitameningococicăseasociazăcelmaifrecventcumeningococemia.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
20
Caseta 8. Date clinice în rinofaringită meningococică:
•Debutacut.•Febră.•Dureridiscreteîndeglutiţie.•Obstrucţienazală,secreţiimucopurulentedinnas.•Tuseseacă.•Semnedeintoxicaţiepronunţate.•Hiperemiefaringianădifuzăşigranulareamucoasei.
Notă: uneoriIMdebuteazăcusemneclinicederinofaringită,apoiprogreseazăînmeningităcusaufărămeningococemie(schema 1).
Schema 1. Evoluţia formelor localizate ale IM
portaj de meNINgoCoC SaU
RINOFARINGITA MENINGOCOCICĂ
Formeraratestate:
- miocardită;- artrită;- iridociclită
(iridociclohorioidită);- pneumonie.
Meningită(meningoencefalită)
MeningococemieBacteriemietranzitorie
Fulgerătoare
Cronică(rareori–laadulţi)
Acută
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
21
Caseta 9. Particularităţile clinice şi de evoluţie ale IM la sugari
•Debutatipiccusindromrespiratorsaucusindromdigestiv.•Febră.•Hiperesteziecutanatăpronunţată,hiperacuzie,fotofobie.•Sindromconvulsivfrecvent.•Ţipătinconsolabil.•Uneori:subfebrilitate,regurgitaţie,vomă.•Fontanelaanterioarăbombată.•Dilatareavaselorsanguineînzonatemporalăşipectorală.•Semnemeningieneînprimele1-2zileabsentesauslabpronunţate,saudisociate.•Redoareacefei,celmaifrecventsimptommeningian.•SimptomulLesajpozitiv.•Meningitameningococicăfrecventseasociazăcumeningococemia.•Meningitelebacterieneacute(Meningococcus, Pneumococcus, Haem. influenzae)–evoluţiegravă,durabilă,ondulantă,cucomplicaţii,sechele.Frecventseasociazăcuencefalita,uneoricuependimatita.
•Frecvent:edemcerebralacut.•Rareori–hipotensiunecerebrală(colapsventricular).
Caseta 10. Particularităţile clinice şi de evoluţie ale IM la nou-născut
• Seînregistreazărareori.•Agitaţie,insomnie.•Refuzăpieptul.• Tremoralmembrelor.•Convulsii.•Constipaţie.•Cianoză,acrocianoză.• Semnemeningienenusedetermină(rigiditatemuscularăfiziologică).•Diagnostic:puncţialombară–analizaLCR.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
22
C.2.3.2.1. Manifestările clinice ale stărilor urgente în IM1.Edemulcerebralacut.2.Şocultoxiinfecţios.
Tabelul 3. Manifestările clinice ale edemului cerebral acut [10].
Nr. Semnele clinice Gradul de edem cerebral acutI II III
1. Conştienţa Excitaţiepsihomotorie
Inhibiţiepsihomotoriepînălasopor
Stupor,comă
2. Somnul Superficial Somnolenţă Stupor,comă
3. Convulsiile Starepreconvulsivăsauconvulsii
Tonico-clonice,serepetăfrecvent
Tonico-clonicesautonice,starederăuconvulsiv,disparîncomăprofundă
4. Pupile Moderatmiotice,reacţievielalumină
Mioză,reacţiaslabălalumină
Miozăpronunţată,reacţialaluminălipseşte
5. Nerviicranieni Fărăpatologie RareorisuntimplicaţinerviiIII,IV,VII
FrecventsuntafectaţinerviiIII,IV,VII,IX,X
6. Hiperchinezele Tremoralmembrelor,tremorgeneralizat
Mişcăriautomate,dereglăridecoordonare
Nusuntcaracteristice
7. Dereglărilebulbare Lipsesc Rareoriapardupăstareaderăuconvulsiv
Caracteristicepentrucopiiisugari
8. Tonusulmuscular Sporit Scăzut Scăzutpînălaatonie
9. Reflexeleosteotendinoase
Înviorate Diminuate Diminuatesauabolite
10. Fontanelaanterioară
Tensionată Tensionatăsaubombată
Bombatăsauexcavată,nupulsează
11. Dereglăriledesensibilitate
Hiperestezie Hipostezie Hipostezieşianestezie
12. Semnelemeningiene
Rigiditateamuşchiloroccipitali
Moderatpronunţate Suntpronunţatesaudisparîncomaprofundă
13. Dereglărilevegetative
Laînceput– hiperemie, apoi–uscăciuneşipaliditateategumentelor,acrocianoză,hipertermie,simpaticotonie
Hiperhidroză,acrocianozăşicianozădifuzăcunuanţămarmorată,hipertermiecumembrereci,parasimpaticotonie
Hiperhidroză,cianozădifuzăcunuanţăpămîntie,tegumentemarmorate.Hiper-sauhipotermie,dereglăriprofundealesistemuluivegetat
14. Disfuncţiacentruluirespirator
Tahipneemoderată Tahipneepronunţată Tahipneepronunţată,respiraţiearitmică
15. Disfuncţiacentruluicardiovascular
Tahicardiemoderată Tahicardiepronunţată Tahicardiesaubradicardie,aritmii
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
23
Tabelul 4. Manifestările clinice ale şocului toxiinfecţios
Gradul I Gradul II Gradul III• febră(38-39ºC)• hiperexcitabilitate• paliditate,cianoză• erupţiihemoragice„stelate”pegambe,fese
• tahicardie• TAînnormăsauuşorcrescută
• pulsplin• tahipnee• PVC–înnormă• diurezaadecvată(≈2ml/kg/oră)
• conştienţaclară• hipercoagulare
• tº–39-40ºC•paliditate,cianoză,acrocianoză
•erupţiihemoragicemaricunecrozecentralepemembre,fese,trunchi,mucoase
• tahicardiepronunţată• tahipnee•TAscăzutăla50%dinnormaTAdevîrstă
•pulsslab•PVCscăzută•oligurie•obnubilare•hipocoagulare
• tºsubnormalã• erupţiecutanatăconfluentăhemoragică,necrozeprofunde
• erupţiihemoragicepemucoase• cianoză,acrocianoză,hipostaze•membrereci• tahicardie(cu70-80%pestenormă),apoibradicardie,bradiaritmie
• TAscăzutăsaunusedetermină• pulsfiliform• tahipneesaubradipnee• anurie• sopor,comă• coagulopatiedeconsum,fibrinoliză
C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice în IMTabelul 5. Investigaţii paraclinice în IM
Investigaţia paraclinică Rezultatele scontateFormele generalizate Formele localizate
Analizageneralăasîngelui leucocitoză,neutrofilie,VSHaccelerată
leucocitoză,neutrofilie,VSHaccelerată
Trombocitele scăzute înlimitelenormeiAnalizageneralăaurinei leucociturie,rareorialbuminurie,
înformelegravemicrohematurieînlimitelenormei
Culturasecreţiilorrinofaringienelameningococ
pozitivă pozitivă
LCR LCRtulbure,proteinorahiecrescută,pleiocitozăneutrofilică(95-100%),glucorahieşiclorurorahiereduse
LCR(lanecesitate)–fărămodificări
CulturaLCRlameningococ pozitivă -Hemoculturalameningococ pozitivă -Bacterioscopiapicăturiigroaseasîngeluilameningococ
diplococi,gram-negativi,intra-şiextracelulari
-
BacterioscopiaLCRlameningococ
diplococi,gram-negativi,intra-şiextracelulari
-
ReacţiaLatexaglutinarelameningococ
pozitivă -
Notă: ÎnsămînţareaLCR,sîngeluişiasecreţiilorrinofaringienelameningococpemediudecultu-răsevafaceimediatdupăcolectarealor,aşacummeningococulnuesterezistentlamediulextern.LCRpoatefipăstratlat0–370Cîntermostat,numaimultde12ore.Serecomandădetransportatlalaboratorlat0–370C.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
24
Caseta 11. Indicaţii pentru efectuarea puncţiei lombare
• Încazulsuspectăriimeningiteimeningococice.• Încazulmeningococemieichiarşiînabsenţasemnelormeningiene.• Încazderinofaringitămeningococică,înprezenţacefaleeipronunţateşiasemnelormeningiene(sauaconvulsiilor).
•Numaidupărecuperareasemnelordeşoctoxiinfecţios(gradeleII-III)şiaedemuluicerebralacut(gradeleII-III).
•Cuacordulinformatalpacientuluisaualpărinţilor(altutorilor)sau,înabsenţalor,ladeciziaunuiconsiliumedical.
• Exclusivîncondiţiiasepticedespital(secţiadeboliinfecţioasesausecţiadereanimareşideterapieintensivăaspitalelorraionale(municipale),aspitalelordeboliinfecţioase.
Tabelul 6. Monitorizarea pacienţilor cu IM, forme generalizate grave, pe parcursul tratamen-tului de spital
Monitorizarea clinică Monitorizarea paraclinică•Monitoringcardiopulmonarcontinuu;dacănuesteposibil–FR,FCCfiecare15minute.
•Saturareacuoxigen.•Diureza–fiecareoră.•TA–fiecareoră.•Timpulderecolorare.•Reexaminareclinică–fiecareoră.
• Ionograma(K,Na,Cl,Ca)sîngelui.•Echilibrulacido-bazic.•Ureea.•Creatinina.•Glucoza.• Indexulprotrombinic.•Timpuldecoagulare.•Electrocardiograma.
Notă:Înprimele2-3zilealeboliiserecomandăzilnic,apoilanecesitate.
•Grupasangvină.•Rh-factorul.
Notă:Lanecesitatemaifrecvent.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
25
C.2
.3.4
. Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial a
l IM
Tabe
lul 7
. Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial a
l men
ingo
coce
mie
i la
copi
l
Sem
nele
şi
sind
roam
ele
Men
ingo
coce
mia
Sept
icem
iaPu
rpur
a tr
ombo
cito
peni
căVa
scul
ita h
emor
agic
ăG
ripa
III
III
IVV
Ana
mne
zaContactcubolnaviide
IMsaucupurtătoriide
meningococ
Septicem
ie.Stomatită
necrotică
Intoxicaţiecumercur,
alte
-Contactcubolnaviide
gripă
Deb
utul
bol
iiAcut,brutal
Acut
Treptat
Acut
Acut
Feb
ra39-400C,progreseazăîn
cîtevaore
39-400C,progresează
treptatîn2-3zile
Nuestecaracteristică,
înformegravepoate
atinge380C
Rareori
38-40˚Cdinziua1-2-a
abolii
Ziua
de
inst
alar
e a
bolii
în c
are
apar
e er
upţia
1-2
Spresfîrşitul
săptăm
înii
1-2,deseorireprezintă
primulsemndeboală
1-3
2-3
Car
acte
rul e
rupţ
iei
Stelată,hem
oragică,
uneoriproeminentă,
dediferitedimensiuni
cusaufărănecrozeîn
centru
Pustuloasă,hem
oragii
şipustule
Hem
oragicădela
peteşiilaechimoze
mari,nuproem
inează
Papule,urticarii,
eritemerotunde,după
1-2zilecapătăun
caracterhem
oragic
Foarterarpeteşiiunice
Loca
lizar
ea e
rupţ
iei
Mem
breleinferio
are,
fesele,încazuri
grave–mem
brele
superio
are,trunchiul,
faţa
Nusesp
ecifică
Parteaflexoriea
mem
brelor,petoracele
anterior
Parteaextensorie
amem
brelor,
periarticularsimetric
Pefaţă,gît
Hem
orag
iile
în
muc
oase
Deseoriînconjunctive
Deseoriînconjunctive
(punctiforme)
Rareoriînconjunctive.
Frecventeînmucoasa
bucală
Absente
Rareoriînconjunctive
Hem
orag
iile
naza
le
(epi
stax
is)
Suntposibile,rareori
abundente
Suntposibile
Frecvente,uneori
abundente
Absente
Frecvente
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
26
III
III
IVV
Alte
man
ifest
ări
hem
orag
ice
Suntposibile
Rareori
Frecvente,îndeosebi
sîngerareamucoasei
bucale
Frecvente
Excepţionalînforme
grave
Art
ropa
tiile
Posibilerareori
Artrităpurulentăsau
seroasă
Absente
Artrităseroasă,
periartrită
Absente
Afe
cţiu
nile
si
stem
ului
ner
vos
cent
ral
Meningităsau
meningoencefalită
purulentă
Posibilm
eningită
purulentă
Rareorihemoragie
subarahnoidiană
Rareorihemoragie
subarahnoidiană
Neurotoxicoză
(encefalopatie
toxiinfecţioasă)
LCR
Purulentcupleiocitoză
neutrofilică
Purulentcupleiocitoză
neutrofilică
Hem
oragic
Hem
oragic
Fărămodificări,dar
hipertensiv
Ana
liza
gene
rală
a
sîng
elui
Leucocitoză,neutrofilie
cudevieresp
restînga,
VSH
accelerată
Anemie.Leucocitoză,
neutrofiliecudeviere
sprestînga,V
SH
accelerată
Anemie.Leucocitoză
moderată,VSH
–în
normă.
Trom
bocitopenie
Fărămodificări
Leucopenie,limfoci
-toză,V
SH–înnormă.
Uneoritrombocitope
-nieneînsemnată.
VSH
–înnormă
Tabe
lul 8
. Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial a
l men
ingi
tei m
enin
goco
cice
ver
sus m
enin
gite
le d
e al
te e
tiolo
gii l
a co
pii
Sem
nele
şi
sind
roam
ele
Men
ingi
te p
urul
ente
Men
ingi
te se
roas
e (e
nter
ovir
ale,
ur
liene
)cu
Men
ingo
cocc
uscu
Pne
umoc
occu
scu
Hae
mop
hilu
s in
fluen
zae,
tip
bcu
Sta
filoc
occu
s
III
III
IVV
Vîr
sta
Copiiiînvîrstăpînăla
3ani(rar–copiiisu
b3
luni)
Copiiiînvîrstăpînăla
3ani
Copiiiînvîrstăpînăla
18luni(nou-născuţii
facboalarar)
Nou-născuţiişicopiii
înprim
elelunide
viaţă
Preşcolari,şcolari
Prem
orbi
dul
Nem
odificat
Pneumonie,sinuzite,
otităşiIR
Arecentă
Hiponutriţie,rahitism
,IRAfrecvente,otite,
pneumonie
Leziunipurulenteale
pielii,oaselor,organe-
lorinterne,septicem
ie-
Sezo
nalit
atea
Iarna-primăvara
Toam
na-iarna
Toam
na-iarna
Nusemanifestă
Vara-toam
na(înore-
ion–iarna-primăvara)
Deb
utul
bol
iiAcut,brutal
Lacopiiimicitreptat,
laceimari–acut
Maifrecventtreptat
Treptat,rareoriacut
Acut
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
27
III
III
IVV
Feb
ra m
axim
ă,
dura
ta fe
brei
39-400C,3-7zile
39-400C,7-25zile
Laînceput39-40
0 C,
apoisu
bfebrilitatepînă
la4-6săptăm
îni
39-400C,m
airar
subfebrilitate,
ondulantă
38-390C
Sem
nele
men
ingi
ene
Pronunţatedinprim
ele
orealebolii
Pronunţate,uneori
disociate
Pronunţate,uneori
disociate
Pronunţatemoderat,
uneoridisociate
Pronunţate,uneori
disociate
LCR
Tulbure,albicios
Tulbure,verzui
Tulbure,verzui
Tulbure,denuanţă
gălbuie
Clar
Plei
ocito
za c
el/m
clNeutrofilică
1000-15000
Neutrofilică
500-1500
Neutrofilică
1000-2000
Neutrofilică
1500-3000
Limfocitară(40-200-
800)
Prot
eino
rahi
a, g
/l0,6-4,0
0,9-8,0
0,3-1,5
0,3-0,6
2,0-12,0
Ana
liza
gene
rală
a
sîng
elui
Leucocitoză,
neutrofilie,V
SH
accelerată
Leucocitoză.
neutrofilie,V
SH
accelerată
Anemie,leucocitoză,
neutrofilie,V
SH
accelerată
Anemie,leucocitoză,
neutrofilie,V
SH
accelerată
Leucopenie,
limfocitoză,V
SH–în
normă
Sind
rom
ul c
linic
de
bază
Meningian,toxic
Toxic,encefalitic
Toxic
Sept
icMeningian
Afe
cţiu
nile
si
stem
ului
ner
vos
cent
ral
Înprim
elezile:
tulburărideconştienţă,
convulsii
Tabloudem
eningo
-encefalită:tulburăride
conştienţă,convulsii,
pareze,paraliziidenervi
cranieni,hidrocefalie
Uneoripareze,
paraliziidenervi
cranieni,parezede
mem
bre
Convulsii
epileptiforme,pareze
denervicranieni,
mem
bre
Rareori–convulsii,
tulburărideconştienţă,
parezedenervi
cranieni,ataxie
Alte
sem
ne
Artrită,m
iocardită,erup-
ţiihem
oragicestelate
cusaufărănecroze,pe
mem
breleinferioareşi
pefese;înformeleg
rave
–şipetrunchi,pefaţă
Pneumonieotită,
sinuzite.U
neori
erupţiihem
oragice
Traheită,bronşită,
pneumonie,artrită,
conjunctivită,
osteom
ielită,celulită
Focaremetastatice
purulente
Herpangină,diaree,
hepatomegalie,
mialgiesauparotidită,
orhităetc.
Evo
luţia
bol
ii
Acută,asanareaLC
Rîn
a8-12–azi
Laco
piim
ari–acută,
laco
piiimici–frecvent
trenantă.AsanareaL
CR
îna14-30-azi
Ondulantă,asanarea
LCRîna10-20-a,
uneoria30-60-azi
Trenantă.Formareade
abcese
Acută.A
sanareaLC
R
în2-3săptăm
îni
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
28
C.2.3.5. Criteriile de transportare şi de spitalizareCaseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu IM
•Meningită.•Meningoencefalită.•Meningococemie.•Meningococemieşimeningită.• ŞoctoxiinfecţiosgradeleI,II,III.• Edemcerebralacut.•AltestărigraveînIM.•Rinofaringitameningococicăînlipsacondiţiilordeizolareladomiciliusaulapacienţiidincentredeplasament,şcoli-internateetc.
Caseta 13. Criteriile de transportare a pacienţilor cu IM
• Înformeuşoare,mediişigrave(fărăşoctoxiinfecţiossauedemcerebralacut).• Înprezenţaedemuluicerebralacut(gr.I)sauaşoculuitoxiinfecţios(gr.I)după acordarea
asistenţei urgente.•BolnavulcuIMîncomăcerebralăsau/şicuşoctoxiinfecţios,gradeleII-IIIvafitratatlaetapaprespitalicească,înaintedetransportarealaspital,caresevaefectuaînregimdeprotecţie,însoţit de echipa de reanimare pediatrică ambulantă.
C.2.3.6. Tratamentul IMTabelul 9. Tratamentul rinofaringitei meningococice
Tipul de tratament Recomandări obligatoriiTratamentul nemedicamentosRegimulzilei Repauslapat3-4zile(pînălacedareafebrei)
Igienacavităţiibucale(gargarismecusol.Hidrocarbonatdesodiu2%)
Dieta Regimulalimentaradaptattoleranţeidigestivecuexcepţiaalimentelorpicante
Aportdelichide(apămineralăplată,sucuri,compot,ceai,lapte)Tratamentul medicamentos
Antibiotice Rifampicină–copiilorînvîrstăde1-15ani–10mg/kgde2oripezi,5zile,sau
Cloramfenicol–50mg/kg/zi,divizateîn4administrăriper os,5zile
Antipiretice Paracetamol–250-500mglafiecare6oreVitamine Acidascorbic–100mgde2oripezi,5zileSupravegherea medicală la domiciliu
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
29
Vadura5-7ziledeladebutulbolii
1.Luareatemperaturiide2oripezi.2.Laapariţiavomei,cefaleei,semnelormeningienesau/şiaerupţiilorcutanaterozeoliformesau/şihemoragice,copilulsevaspitaliza.
3.ApariţiaurgenţelorînIMnecesităasistenţăprespitaliceascăurgentăşispitalizareurgentăînsecţia(spitalul)deboliinfecţioasesauînsecţiadeterapieintensivăşireanimare.
4.Izolarealadomiciliu(sauspital)apacientuluivadurapetotparcursultratamentuluipînălarezultatulnegativalculturiidinsecreţiilerinofaringienelameningococ(sevaefectuapeste5ziledupăexternaredinspitalsaudupăvindecare,încazdetratamentladomiciliu).
Notă:Încondiţiideambulatoriu(laniveldeasistenţămedicalăprimarăşispecializată)sevortratapacienţiicurinofaringitămeningococică,înprezenţacondiţiilordeizolare.
C.2.3.6.1. Tratamentul stărilor de urgenţă în IM la etapa prespitaliceascăCaseta 14. Paşii obligatorii în acordarea asistenţei de urgenţă prespitalicească în meningococemie (algoritmul C.1.1):
1.Determinareagraduluideurgenţă.2.Asistenţaurgentăprespitalicească.3.Apreciereatransportabilităţiipacientului.4.Transportareapacientuluilaspital.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
30
C.2
.3.6
.2. T
rata
men
tul p
acie
nţilo
r cu
IM la
eta
pa sp
italic
easc
ăTa
belu
l 10.
Tra
tam
entu
l clin
ic a
l cop
iilor
cu
men
ingo
coce
mie
Prin
cipi
i de
trat
amen
tFă
ră şo
c to
xiin
fecţ
ios
Cu
şoc
toxi
infe
cţio
sgr
adul
Igr
adul
IIgr
adul
III
Man
agem
ent
Tratam
entulsevaefectuaîn
secţiadeboli
infecţioasesau
însecţia(salonul)
deterapie
intensivă
Trat
amen
tul s
e va
efe
ctua
în se
cţia
de
rean
imar
e şi
tera
pie
inte
nsiv
ă:•Oxigenprincateternazalsaumască,saurespiraţieasistatăînregimde
hiperventilaremoderată.
•Cateterizareaveziciiurinarepentrumonitorizareadiurezeiorareînregimde
instilareaveziciiurinarecuNitrofural1:5000şiadm
inistraredeCloramfenicolîn
10-20mldeClorurădesodiu0,9%
de2oriîn24deore.
•Monitorizare:TA,FCC,FR,caracterulerupţieicutanate,apariţiaerupţieinoi,
diurezaorară.
Reg
im a
l zile
iRepauslapatpetotparcursulfazeiacuteabolii.
Die
tă
•Dietadetiphidrolactozaharat.
•Regimalim
entaradaptattoleranţeid
igestive.Alim
entesem
isolidecalorice,bogate
învitaminedinmom
entulîncarepacientulsevaputeaalimenta.A
limentaţienaturală
pentrusu
gari.
Ant
ibio
tera
pie
•Benzilpenicilină–300-400
miiU/kg/24deorei.m
.sau
i.v.,laintervalede4ore(6
oripezi)
•Copiilorînvîrstădepînăla
3luni–500miiU/kg/24ore
•Cloramfenicol–80-100m
g/kg/24deorei.v.,laintervalede6ore(4oripezi),
nedepăşind2gîn24deore,pînăladispariţiasemnelordeşoc(aproximativ24-48de
ore),pînălastabilizareaTA
şiadiurezei(chiarşiînprezenţameningitei),cutrecerea
ulterioarălatratam
entulcuBenzilpenicilină.
Ant
ipir
etic
e
•Sol.Metam
izol50%
–0,1ml/an
•Sol.Difenhidramină1%
–0,1ml/an
•Sol.Papaverină2%
–0,1ml/an
Notă:sevaadministrai.v.saui.m
.
Ant
icon
vuls
ive
•Sol.Diazepam0,5%–0,1-0,2ml/an
sau0,3-0,5ml/an.Încazdeineficienţă–Fenobarbital–10mg/kgcusol.
Clorurădesodiu0,9%
,i.v.(în10-15min),
sau
•Sol.Hidroxibuteratdesodiu20%–50-150mg/kg(înabsenţatulburărilorderespiraţie)
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
31
Prin
cipi
i de
trat
amen
tFă
ră şo
c to
xiin
fecţ
ios
Cu
şoc
toxi
infe
cţio
sgr
adul
Igr
adul
IIgr
adul
III
Tera
pie
de d
etox
ifier
e
Aportdelichideperorals
au/ş
i înperfuziei.v.:sol.Glucoză
10%şiso
l.Ringer.Volumul
delichidepentru24deoreva
fiegalcunecesarulfiziologic
delichide(100%sau75%).
Intravenossevaadm
inistra1/3
dinacestvolum
.Înprezenţa
meningitiei,sevaadministra
concom
itentAcetazolamidă
0,06-0,25mg–osingură
doză,dimineaţapenemîncate,
conformschemei3-2-3.
•Sevadeterminavolumuldelichidepentru24deore,carevafiegalcunecesarul
fiziologicdelichide (100%sau75%
);înperfuziei.v.sevaadm
inistra1/3(înşocul
degradulIII–2/3)dinacestvolum
:sol.G
lucoză10%
,sol.R
inger,sol.Album
ină
10%sauPlasm
ăproaspătcongelată–10m
l/kg,D
extran40(pentruameliorarea
microcirculaţieişiareologiei)–10ml/kg.Raportulcoloizi:cristaloizi=1:3.
•Înprezenţainsuficienţeirenaleacuteşiaedemuluipulmonar,coloiziinusevor
administra.
•ÎnprezenţasemnelordeşoctoxiinfecţiosdegradulIIIşideinsuficienţărenalăacută
(anurie):
Volumuldelichidevaficonstituitdin:lichidulpierdutprinrespiraţie(≈
12-25ml/
kg/24deore)şilichidulpierdutprinscaunediareiceşiprinvom
ă.Indicaţiipentruhem
odializă:hiperkaliemia(>7,0mmoli/l),hiperhidratarea(edem
cerebral,edempulmonar),hiperazotemia(creatininadepăşeşte0,5mmol/l).
•Soluţia„destart”sevaselectaînfuncţiedesindromuldebazăcaredetermină
gravitateabolii.D
urataterapieiperfuzionale–2-3zile.
•Lichidulrestantsevaadm
inistraperoral.
Inot
rope
Dopam
ină–2-3µcg/kg/min
i.v.
Dopam
ină–5-10µcg/kg/
mini.v.
Dopam
ină–10-15
µcg/kg/mini.v.
Dobutam
ină–2,5–10µcg/kg/mini.v.
Cor
ticot
erap
ie
Prednisolon–5mg/kg/24de
ore
sau Hidrocortizon–
20mg/kg/24deorei.v.
Prednisolon–10mg/kg/24
deoreşi
Dexam
etazon–
1mg/kg/24deoresa
u/şi
Hidrocortizon–
30mg/kg/24deorei.v.
Prednisolon–
10-30mg/kg/24deore
şi
Dexam
etazon–
1-2mg/kg/24deoresa
u/şi
Hidrocortizon–
50-70m
g/kg/24deorei.v.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
32
Prin
cipi
i de
trat
amen
tFă
ră şo
c to
xiin
fecţ
ios
Cu
şoc
toxi
infe
cţio
sgr
adul
Igr
adul
IIgr
adul
III
Cor
ecţie
a
sind
rom
ului
CID
Fazadehipercoagulare:
Perfuziii.v.
Pentoxifilină–3-5mg/
kg/24deoreîn2prizei.v.
Heparină–100-200U/
kg/24deoreîn4-6prize
i.v.s
auNadroparină–
0,1-0,3mlde1-2oripezi.
Dextran40–10ml/kg.
Fazadehipocoagulare:
Perfuziii.v.
Plasm
ăproaspăt
congelată–10ml/kg.
Fazădeactivizarea
fibrinolizei:
Perfuziii.v.
Plasm
ăproaspăt
congelată–10ml/kg.
Aprotinină–10000-
20000A
trUde2ori/zi
i.v.înperfuzie.
Plasm
afereză.
Dextran40–este
contraindicat.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
33
Caseta 14. Tratamentul meningitei meningococice la etapa prespitalicească
•Antipiretice:sol.Metamizol50%–0,1ml/an.sol.Difenhidramină1%–0,1ml/an.sol.Papaverină2%–0,1ml/an.
•Diuretice–Furosemid–1-2mg/kg/24deorei.m.•Anticonvulsive–sol.Diazepam0,5%–0,1-0,2ml/an.•Glucocorticoizi–Prednisolon–1-2mg/kg sauDexametazon–0,5mg/kg(încazdeedemcerebral).
•Oxigen.
Tabelul 11. Tratamentul meningitei meningocogice la etapa spitalicească
Tipul de tratament Recomandările obligatoriiTratamentul nemedicamentosRegimulzilei •Repauslapatpeparcursulperioadeiacuteabolii
• Igienacavităţiibucale(gargarismecusol.Hidrocarbonatdesodiu2%)Dieta •Regimulalimentaradaptattoleranţei.Alimentaţienaturală(lasîn)
sugarilor.Aportdelichide(iaurt,sucuri,supe)•Aportdelichide(apămineralăplată,sucuri,compot,ceai,lapte)
Tratamentul medicamentos
Antibioterapia Antibiotice de elecţiune:•Cloramfenicol–80-100mg/kg/24ore(nedepăşind2,0în24deore)i.v.saui.m.,lafiecare6ore(înprimele1-2zile);apoi
•Benzilpenicilină–300-400miiU/kg/24deore,lafiecare6ore,i.m.saui.v.(copiilorînvîrstăpînăla3luni–400-500miiU/kg/24deore).
Antibiotice de rezervă:•Cefotaxim–150mg/kg/24deorelafiecare8ore,i.v.saui.m.,sau•Ceftriaxon–150mg/kg/24deorelafiecare12ore,i.v.saui.m.
Durata antibioterapiei – 10-14 zileTerapiadedetoxifiere •Rehidratareperorală(ceai,sucuri)
• PerfuziiintravenoasecusoluţiideGlucoză10%,Ringerşicoloizi(Dextran40,sol.Albumină10%).Raportulcoloizi:cristaloizi=1:3
•MonitorizareadiurezeiorareTerapiadedeshidratare
• Furosemid–0,1-0,2ml/kg/24deore,1-2zile,i.v.•Acetazolamidă–0,06-0,25mg–osingurădozădimineaţapenemîncate,conformschemei3-2-1,3-4săptămîni
•Hidroclorotiazidăşiantikaliiuretice–1dozădevîrstăde1-2ori/zi
Ameliorareacirculaţieisangvinecerebrale
• Pentoxifilină–5-10mg/kg/zi,i.v.•Vinpocetină–0,5-1,0mg/kg/zi.cursde3-4săptămîni
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
34
Tipul de tratament Recomandările obligatorii
Corticoterapia(înprezenţaedemuluicerebralacut)
•Dexametazon–0,5-1,0mg/kg/24deore,i.v.saui.m.• Prednisolon–2mg/kg/24deore,i.v.saui.m.
Anticonvulsivantele • Sol.Diazepam0,5%–0,1-0,2ml/ansau0,3-0,5ml/an.• Sol.Hidroxibuteratdesodiu20%–50-150mg/kg(înabsenţatulburărilorrespiraţorii)
• Fenobarbital–10mg/kgcusol.Clorurădesodiu0,9%i.v.(în10-15min)Oxigen •Oxigenprincateternazalsauprinmască,saurespiraţieasistată
Antiproteoliticele În formele grave ale meningitei:
•Aprotinină–10000-20000AtrU2oripezi(sau1000AtrU/kg)i.v.,înperfuzii
Caseta 15. Indicaţii pentru suspendarea terapiei cu antibiotice în meningita meningococică:
• Stareadeameliorare,absenţafebră.• Pleiocitozasub100cel/mcl.• PredominarealimfocitelorînLCR(≈2/3).• Proteinorahia–înnormă.•Glucorahia–înnormă.
Caseta 16. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu edem cerebral acut:
1.Oxigenareaprincateternazal,mascăsauaparatpentrurespiraţieasistată.2.Deshidratarea–Furosemid–0,5-1mg/kgsau/şiManitol–1,0/kg,i.v.3.Puncţialombarăsevafacecuprecauţie,eliberîndnumaimultde2-3mllichidprinseringăcumandrenă.
4.Perfuziileintravenoase–20-50ml/kg/zi(în1sau2prize),lent.Sevaadministra:sol.Glucoză10%şisol.Ringer(2:1,1:1),Dextran40,sol.Albumină10%,Plasmăproaspătcongelată.Volumuldecoloizivaocupa1/3sau1/2dinvolumulperfuzatului.Monitorizareadiurezeişiamaseicorporale(carenusevamărisaumicşoramaimultde5%înprimele2-3ziledetratament).
5.Corticosteroizii–Dexametazon–2-4mg/kg/24orei.v.,în3-4prize,înprimele1-3zile,apoisevaanula.
6.Pentoxifilină–5mg/kg/zisauVinpocetină–0,5-1mg/kg/zii.v.înperfuzie(chiardinprimele2ziledetratament).
7.Anticonvulsivantele(Diazepam,Fenobarbital,Hidroxibuteratdesodiu).8.Antiproteoliticele(Aprotinină).9.Antibioticoterapia.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
35
Caseta 17. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu angajarea creierului:
1.Respiraţiaasistatălaaparatfărăhiperventilaţie.2.Poziţieînpatcucapullanivelmaijosdecîtcorpul.3.Furosemid,apoiDextran40–5-10ml/kgîn2ore(Manitol–nuesteeficace).4.Perfuziei.v.cucoloizi:Dextran40,sol.Albumină10-15%,Plasmăcongelată(10ml/kg)–întotal20-30ml/kg/24deore.Lichideperoral.Volumulnictemeraldelichidenuvadepăşi80%dinnecesarulfiziologicînprimele2-3ziledetratament.
5.Dexametazon–10mg/kg/24deorede4-6orii.v.,2-5zile.6.Diazepam,Hidroxibuteratdesodiuînaceleaşidoze(caseta 16),sevoradministraritmiclafiecare4-6ore(încazdeconvulsiipînălajugularealor).
7.Antiproteolitice(Aprotinină).8.Antibioticoterapia:Benzilpenicilină–500mii–1mlnU/kg/24deoresauCefotaxim–150mg/kg/24deoreuneoriîncombinaţiecuGentamicină–5-7mg/kg/24deore.
Caseta 18. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice în perioada de convalescenţă:
1.Pentruameliorareametabolismuluicerebral–curadetratament1-1,5luni:1.1.Vinpocetină–0,5-1mg/kgşi1.2.Pantogam–0,125-0,5de3oripezi.1.3.Piracetam:3-7ani–0,4-0,8;7-12ani–0,4(0,8)-1,2(2,0);12-16ani–0,8-2,4de2ori
pezi.2.Diuretice(lanecesitate):
2.1.Acetazolamidă–0,06-0,25mg–osingurădozădimineaţapenemîncateconformschemei3-2-3.
2.2.Ceaiuridiuretice.3.Multivitamineşimicroelemente–curadetratament1-1,5luni.4.Anticonvulsivante(lanecesisate)–Diazepamrectal.
C.2.3.7. Evoluţia şi prognosticul IMCaseta 19. Aspecte evolutive ale IM:
• În rinofaringită meningococică durata bolii este aproximativ de 7-8- zile. În consecinţă,vindecareacompletăsaudeclanşareaformelorgeneralizate(schema 1).
• În formele generalizate pe fundalul tratamentului adecvat şi timpuriu, în 4-5 zile survinestabilizareaclinică,scadefebra,disparecefaleeaşisemnelemeningiene.
•După7-8zilemaipotpersistaunelesemnemeningiene,însăindiciiLCRrevinlacifrelecepermitsuspendareaantibioterapiei.
• Încazurileîncaresurvinmaladiiintercurente,IMvaduramaimult.• Înmeningoencefalităşiînmeningitacuependimatităsuntposibilesechele(caseta 23).
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
36
Caseta 20. Semne de prognostic nefavorabil în meningococemie:
• Vîrstafragedă(înspecial,pînăla18luni).• Suprafaţategumentelorcuprinsădepurpurăsaudeplăcicianotice,cînddepăşeşte15%din
suprafaţacorporalătotală.• Extindereaerupţieihemoragicepetrunchi,membrelesuperioare,faţă.• Existenţaunuicolapsimportantsaudedurată(maimultde1oră).• Alterareaconştienţei.• Hemogramacunumăruldeleucocitesub10x109/l,trombocitopenie.
C.2.3.8. Criterii de externare a pacienţilor cu IMCaseta 21. Criterii de externare pentru formele generalizate:
•Vindecarea(ameliorarea)clinică.•Rezultatulnegativaluneiculturidinsecreţiilerinofaringienelameningococdupă3ziledelasistareaantibioterapiei.
•Copiiidincolectivităţivorfireintegraţidupăunexamenbacteriologicalsecreţiilorfaringiene,efectuatîna5-azidelaexternare.
C.2.3.9. Supravegherea pacienţilor cu IMCaseta 22. Supravegherea postexternare a pacienţilor cu IM generalizată
•Dispensarizareavafiefectuatădemediculdefamilieşideneurologsauneuropediatru.•Durata–numaipuţinde2-3ani.• Frecvenţa:anul1–odatăla3luni;anii2-3–odatăla6luni.•Caracterulsupravegherii:exameneleclinicşiparaclinic(neurosonografia,ecografiacraniană,electroencefalografia).
• Înprimele3lunidupăexternareseevită:expunerealasoare,sportul.
C.2.4. Complicaţiile şi sechelele IM (subiectul protocoalelor separate) [2,3,9,10,13]Caseta 23. Complicaţiile şi sechelele IM•Complicaţii:Insuficienţărenalăacută.Edempulmonar.Pneumonie.Necrozemasivecutanate.Hidrocefalie(piocefalie).Surditate,strabism,cecitate(orbire).Exsudaţiesubdurală.Ependimatită.Pareze,paralizii.
• Sechele:Hipertensiuneintracraniană.Hidrocefalie.Sindromepileptiform.Sechelepsihice,retardmintal.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
37
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPEC-TaRea PReVedeRILoR PRoToCoLULUI
D.1. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească
Personal: •medicreanimatolog-pediatru;• asistentămedicală.
Aparataj, utilaj: • fonendoscop;• tonometru(copii,adulţi);• electrocardiografportabil;• oftalmoscop;• ciocanneurologic;• perfuzoare;• seringi.
Medicamente:• corticosterozi(Prednisolon,Dexametazon);• antibiotice(Cloramfenicol);• antipiretice;• anticonvulsive(Diazepam);• analgezice;• sedative;• antihistamine;• diuretice(Furosemid);• sol.Glucoză5%,10%;• sol.Ringer;• sol.Clorurădesodiu0,9%.
D.2. Instituţiile de asistenţă medicală primară. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator
Personal:•medicdefamilie;• asistentamediculuidefamilie.
Aparataj, utilaj:• fonendoscop;• tonometru(copii,adulţi);• electrocardiografportabil;• oftalmoscop;• cîntar;• ciocanneurologic;• laboratorclinicstandardpentrurealizareade:analizăgeneralăasîngeluişisumaralurinei;
• perfuzoare.Medicamente:• corticosterozi(Prednisolon,Dexametazon);• antibiotice(Cloramfenicol);• antipiretice;• anticonvulsive(Diazepam);• analgezice;• sedative;• antihistamine;• diuretice(Furosemid);• sol.Glucoză5%,10%;• sol.Ringer;• sol.Clorurădesodiu0,9%.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
38
D.3. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane şi spitalelor de boli contagioase. Secţii de reanimare şi terapie intensivă
Personal:• infecţionişti;• infecţionişti–pediatri;• reanimatologi;•medicidelaborator;• asistentemedicale;• acceslaconsultaţiicalificate(neurolog,oftalmolog,medicORL,chirurg).
Aparataj, utilaj:• aparatpentrurespiraţieasistată;•mască;• cateternazal;• aspiratorelectric;• cardiomonitor;• lineomat;• cateterei.v.periferice;• sistemeButterfly;• perfuzoare;• seringi;• catetereurinare;• sondăgastrică;• oxigen.
Medicamente:• antibiotice(Cloramfenicol,Benzilpenicilină,Cefotaxim,Ceftriaxon,Rifampicină);
• corticosterozi(Prednisolon,Dexametazon,Hidrocortizon);
• anticonvulsivante(Diazepam,HidroxibuteratdesodiuFenobarbital);
• diuretice(Furosemid,Manitol,Acetazolamidă;• sol.Glucoză5%,10%;• sol.Ringer,Dextran40,sol.Albumină10%,15%,plasmacongelată;
• inotrope(Dopamină);• antiproteolitice(Aprotinină);• sol.Hidrocarbonatdesodiu4%;• sol.Clorurădepotasiu4%;• sol.Clorurădesodiu0,9%;• sol.Gluconatdecalciu10%;• sol.SulfatdeMagneziu25%;•Heparină;•Nadroparină;• Pentoxifilină;•Vinpocetinădeuzîntravenos;• sol.Acidascorbic5%;•Cocarboxilază;• Solcoseril(42,5mg/ml);• Solcoseril(gel,unguent);• Permanganatdepotasiu;• sol.Nitrofural1:5000;• sol.Sulfacetamidă20%;• sol.Cloramfenicol0,25%.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
39
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
IN
r.Sc
opul
In
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
1.
Asp
oricalitatea
exam
inărilorclinice,
paracliniceşia
tratamentuluilapacienţii
cuIM
,formegeneralizate
1.1.Proporţiapacienţilorcu
diagnosticuldeIM
,forme
generalizate,căroralis-aefectuat
exam
eneleclinic,paraclinicşi
tratamentulobligatoriu,conform
recomandărilorprotocoluluiclinic
naţionalIMlacopil,peparcursulunui
an
Num
ăruldepacienţi,cudiagnosticul
IM,formegeneralizate,căroralis-a
efectuatexameneleclinice,paraclinice
şitratam
entulobligatoriu,conform
recomandărilorprotocoluluiclinic
naţionalIMlacopil,încondiţiide
staţionar,peparcursulultimuluianx100
Num
ărultotal depacienţi
cuIM
,formegeneralizate,
spitalizaţipeparcursul
ultim
uluian.
2.Afacilitadepistarea
precoce(înprim
ele12-
24deorealebolii)a
bolnavilorcuIM
,forme
generalizateşiacordarea
primuluiajutorm
edicalla
etapaprespitalicească
2.1.Proporţiapacienţilordepistaţi
precoce(înprim
ele12-24deore
alebolii)cuIM
,formegeneralizate,
căroralis-aacordatprim
ulajutor
medicallaetapaprespitalicească,
conformrecomandărilorprotocolului
clinicnaţionalIMlacopil,pe
parcursulunuian
Num
ăruldepacienţicuIM
,forme
generalizate,depistaţiprecoce(în
primele12-24deorealebolii),cărora
lis-aacordatprim
ulajutorlaetapa
prespitalicească,conformrecomandărilor
protocoluluiclinicnaţionalIMlacopil,
peparcursulultimuluianx100
Num
ărultotal depacienţi
cuvîrstadepînăla18ani
cuIM
,formegeneralizate,
supravegheaţidecătre
mediculdefamiliepe
parcursulultimului
an
3.
Afacilitadepistarea,
tratamentulşi
monitorizareapacienţilor
curinofaringită
meningococicăla
domiciliu.
3.1.Proporţiap
acienţilorcurinofaringită
meningococicătrataţilad
omiciliuşi
monitorizaţidecătremediculdefam
ilie,
conformrecomandărilorprotocolului
clinicnaţionalIMlaco
pil,peparcursul
unuian
Num
ăruldepacienţitrataţiladom
iciliu
cudiagnosticulderinofaringită
meningococică,şim
onitorizaţidecătre
mediculdefam
ilie,conformrecomandărilor
protocoluluiclinicnaţionalIMlacopil,pe
parcursulultimuluianx100
Num
ărultotalde
pacienţicudiagnosticul,
derinofaringită
meningococică,pe
parcursulultimuluian
4.Asp
oricalitatea
supravegherii
convalescenţilordupă
IM,formegeneralizate,în
perioadapostexternare
4.1.ProporţiapacienţilorcuIM
,forme
generalizate,su
pravegheaţiînperioada
deconvalescenţădecătremediculde
familie,conform
recomandărilorprotocoluluiclinic
naţionalIMlacopil,peparcursulunui
an
Num
ăruldepacienţicuIM
,forme
generalizate,su
pravegheaţiînperioada
deconvalescenţădecătremediculde
familie,conformprotocoluluiclinic
naţionalIMlacopil,peparcursul
ultim
uluianx100
Num
ărultotaldepacienţi
cuIM
,formegeneralizate,
supravegheaţiînperioada
deconvalescenţădecătre
mediculdefamilie,pe
parcursulultimuluian
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
40
Nr.
Scop
ul
Indi
cato
rul
Met
oda
de c
alcu
lare
a in
dica
toru
lui
Num
ărăt
orN
umito
r5.
Acontribuilareducerea
sechelelorlapacienţiicare
ausu
portatIM,forme
generalizate
5.1.Proporţiapacienţilorcusechele
dupăIM
,formegeneralizate,pe
parcursulunuian
Num
ăruldepacienţicusecheledupă
IM,formegeneralizate,peparcursul
ultim
uluianx100
Num
ărultotaldepacienţi
dupăIM
suportată,forme
generalizate,depelista
mediculuidefamilie,pe
parcursulultimuluian
6.
Areduceletalitateaprin
IMlacopii
6.1.RatatotalăadeceselorprinIM
,formegeneralizate,lapacienţiicu
vîrstadepînăla18ani,peparcursul
unuian
Num
ăruldedeceseprinIM
,forme
generalizate,lapacienţiicuvîrstade
pînăla18ani,peparcursulultimuluian
x100
Num
ărultotaldepacienţi
cudiagnosticuldeIM
,formegeneralizate,depe
listamediculuidefamilie,
peparcursulultimuluian
6.2.Ratadeceselorladomiciliuprin
IM,formegeneralizate,peparcursul
unuian
Num
ăruldedeceseladom
iciliuprin
IM,formegeneralizate,peparcursul
ultim
uluianx100
Num
ărultotaldedecese
prinIM
,formegeneralizate,
lapacienţiicuvîrstade
pînăla18ani,peparcursul
ultim
uluian
6.3.Ratadeceselorînprimele24de
ore,dinmom
entulspitalizăriiprin
IM,formegeneralizate,lapacienţiicu
vîrstadepînăla18ani,peparcursul
unuian
Num
ăruldedeceseînprim
ele24deore,
dinmom
entulspitalizăriiprinIM
,forme
generalizate,peparcursulultimuluianx
100
Num
ărultotaldedecese
prinIM
,formegeneralizate,
peparcursulultimuluian
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
41
aNeXe
Anexa 1. Definiţii de caz de boală infecţioasă pentru sistemul de supraveghere epidemiologică şi raportare A39 infecţia meningococică
Caz suspect:îmbolnăvirecudebutbrusc,febră,vomă,cefaleepronunţatăşiunulsaumaimultesemnedinurmătoarele:
• Înformelegeneralizate(meningităşi/saumeningococemie):redoareacefei,semneleKernigşiBrudzinski,tulburărideconştienţă,convulsii(lasugari–fontanelaanterioarăbombată,sem-nulLesage),erupţiecutanatăhemoragicăstelată,dediversedimensiuni(delapeteşiipînălaechimoze)cusaufărănecrozecentrale, localizatăpefeseşimembrelesuperioare,mucoase,gangrene(aledegetelormîinilor,picioarelor,vîrfuluinasuluietc.).
• Înrinofaringitameningococică:febră,tuse,rinităcusecreţiimucopurulente.
Caz probabil: caz suspect şi prezenţa modificărilor hematologice (leucocitoză,neutrofilie,VSHaccelerată)cusaufărămodificărialeLCR(tulbure,pleiocitozăneutrofilică,albu-minorahiecrescută,glucorahiescăzută)sauprezenţaerupţieicutanatecaracteristicemeningoco-cemieişi/saucontactulcuuncazconfirmat.
Clasificarea finală a cazurilor de infecţie meningococică:
Caz confirmat prin: cazprobabilconfirmatprinunasaumaimultemetodedelaborator:
•DetectareaantigenelorNeisseria meningitidisînreacţiadeLatex-aglutinare.•Depistareadiplococilorgram-negativiintra-şiextracelulari,necapsulaţilamicroscopiaLCRşipicăturiigroaseasîngelui.
• IzolareaNeisseria meningitidisdinsînge,LCR,secreţiilerinofaringiene.•DetectareaaciduluinucleicalNeisseria meningitidisînsînge,LCRşialtefluidenormalsterile(PCR).
Caz confirmat clinico-epidemiologic:cazprobabilînlipsadatelordelaborator,cuuncon-tactstabilit(2-10zile)cuunbolnav/purtătorcudiagnosticconfirmatsaucusituaţieepidemiolo-gicănefavorabilălainfecţiameningococicăînteritoriu,saudeplasarea/vizitaînultimele2-10zileîn/dinlocalităţicusituaţieepidemiologicălainfecţiameningococicănefavorabilă.
Caz confirmat clinic:cazprobabilînlipsadatelordelaboratorşiepidemiologicecudia-gnosticstabilitdeunconsiliumedicalconsultativ,cuparticipareainfecţionistuluişiepidemiolo-gului.
Caz de rinofaringită meningococică:rinităcusecreţiimucopurulente,durerişisenzaţiidedisconfortînrinofaringe,cefalee,tusecusaufărăfebrăcuizolareaNeisseria meningitidis din secreţiilerinofaringiene.
Purtător de meningococi (Z22.3):persoanăinvestigatăînscopprofilacticsaucacontactînfocar,lacareafostizolatăNeisseria meningitidisdinsecreţiilerinofaringiene,fărăsemneclinice,confirmatedeotolaringologşideinfecţionist.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
42
Anexa 2. Aprecierea intensităţii comei după scorul Glascow [15]
Pacientul (a)__________________________________bărbat/femeie. Anul naşterii________
Criterii Manifestare Punctaj
Deschidereaochilor
SpontanLacomandăLadurereNurăspunde
4321
Răspunsulmotor
LacomandăverbalărăspundeLastimulidureroşirespingeFlexieFlexieanormalăExtensieNurăspunde
644321
Răspunsulverbal
OrientatşiconverseazăDezorientat,darconverseazăCuvintefărăsensZgomotefărăînţelesNurăspunde
54321
Fotoreacţiapupilelor
ÎnnormăÎncetinităNeuniformăAnisocorieAbsentă
54321
Reacţianervilorcranieni
PăstratăDisparreflexele:reflexulgenelorreflexulcornealreflexultraheal
54321
Convulsiile
AbsenteLocaleGeneraletranzitoriiGeneralecontinueHipotonie
54321
Respiraţiaspontană
ÎnnormăPeriodicHiperventilaţieHipoventilaţieApnee
54321
Sumar:35depuncte–comăabsentă;35-15puncte–conştienţăclară;13-14puncte–obnubilare,somnolenţă;12-9puncte–sopor.Maipuţinde8puncte–comă.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
43
Anexa 3. Formular de conduita a pacientului în vîrstă de pînă la 18 ani cu IM, forme generalizate
(Examenele clinic şi paraclinic, tratamentul de bază, consecinţele)
FACTORII EVALUAŢI DATĂ
I. Manifestările clinice1. Febră2. Cefaleepronunţată3. Vomerepetate4. Hiperesteziecutanată5. Fotofobie6. Hiperacuzie7. Ţipătinconsolabil8. Tulburărideconştienţă9. Convulsii10.Semnedefocarcerebral11.Semnemeningiene:redoareacefeisemneleKerningşiBrudzinski
12.SemnulLesage13.Bombareafontaneleianterioare14.Poziţia„încocoşpepuşcă”15.Erupţiicutanatehemoragice(saurozeole,sau
maculemici),stelate,cu/saufărănecrozeîncentru,localizatepemembreleinferioareşipefese
II. Datele paraclinice 1. Analizageneralăasîngelui+trombocitele2. Analizageneralăaurinei3. PuncţialombarăşianalizaLCR:citologicăbiochimică
4. Ionogramasîngelui(K,Na,Ca,Cl)5. Echilibrulacido-bazic6. Ureea7. Creatinina8. Glucoza9. Indexulprotrombinic10.Timpulcoagulării11.Grupasangvină12.Rh-factor-ul13.Electrocardiograma14.Culturasecreţiilorrinofaringienelameningococ15.Hemoculturalameningococ16.PicăturagroasăasîngeluişiLCRlameningococ
(bacterioscopia)17.ReacţiaLatexaglutinarelameningococ
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
44
III. Tratamentul1. Antibiotice:
- Benzilpenicilină- Cloramfenicol- Hemisuccinat- Ceftriaxon
2. Corticosteroizi:- Prednisolon- Dexametazon
3. Perfuziiintravenoase:- sol.Ringer+sol.Glucoză10%- Dextran40- sol.Albumină(10%,15%)- Plasmă- Altele
4. Diuretice:- Manitol- Furosemid- Acetazolamidă- Altele
5. Antiproteaze:- Aprotenină
6. Inotrope7. Pentoxifilină8. Heparină9. Vitamine
IV. Supravegherea postexternare1. Peparcursulprimuluian–lafiecare3luni2. Peparcursulanilor2şi3–lafiecare6luni3. Neurosonografia4. Ecografiacraniană5. Electroencefalografia
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
45
Anexa 4. Ghidul pacientului cu IMInfecţia meningococică la copii
(Ghid pentru pacienţi, părinţi şi persoane de îngrijire)
Introducere
Acestghidincludeinformaţiidespreasistenţamedicalăşi tratamentulcopiilorcuIMîncadrulserviciuluidesănătatedinRepublicaMoldovaşiestedestinatpacienţilorcuIM,familiiloracestora,părinţilorşipersoanelordeîngrijire;celorcaredorescsăcunoascămaimulteinformaţiidespreaceastăinfecţie.
Ghidulvăvaajutasă înţelegeţimaibineopţiunilede îngrijireşide tratamental IM, înServiciuldeSănătate.Ghidulnuoferăprezentareaîndetaliiamaladiei,analizeleşitratamentulnecesar.Despreacesteavăvorinformamediculdefamilieşi/sauasistentamedicală.Totaicisuntincluseîntrebări-modelcare,adresatemedicului,văvorajutaînacumulareacunoştinţelornecesareînadministrareaunuitratament.Suntprezentateşisursesuplimentaredeinformaţii.
Indicaţiile din ghidul pentru pacienţi includ:
ModulîncaremediciitrebuiesăstabileascădacăopersoanăsuferădeIM.TratamentuldiverselorformedeIMlacopiilaetapaprespitalicească.UrgenţeleînIMşitratamentullor.ModulîncaretrebuiesăfiesupravegheatuncopilcuIM.
Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţiTratamentulşiîngrijireamedicalădecarebeneficiaţitrebuiesăţinecontdenecesităţileşi
depreferinţeledvs.personale.Aveţidreptulsăfiţiinformatpedeplinşisăluaţideciziiîmpreunăcucadrelemedicalecarevătratează.Înacestscop,cadrelemedicaletrebuiesăvăofereinformaţiiaccesibileşirelevante,săvătratezecurespect,sensibilitateşiloialitateşisăvăexplicepeînţelesceesteIMşicareestetratamentulcareviserecomandă.Informaţiaoferitădecadrelemedicaletrebuiesăincludădetaliidespreavantajeleşieventualeleriscuriînadministrareatratamentelor.
Întratamentulşiînasistenţamedicaladecarebeneficiaţienecesarsăseţinăcontşidealteaspecte:religie,etnieetc.Trebuiesăseţinăcontşidealţifactori:dizabilităţilefizice,problemeledevederesaudeauz,dificultăţiledevorbire.
Infecţia meningococică
IMesteomaladiecauzatădemeningococcesetransmitepecaleaaerianăprinpicăturişisecaracterizeazăprinrinofaringităsauprinmeningităpurulentă,cusaufărăerupţiihemoragicepepiele.DiagnosticulIMsestabileşteînbazamanifestărilorbolii(febră,cefalee,vome,redoareacefei,semnemeningiene:Kernig,Brudzinski,Lesagepozitive,bombareafontaneleianterioare,erupţiihemoragicecunecrozepepiele).SeiaînconsiderareşicontactulcuunbolnavdeIMsaucuunpurtătordemeningococ.
Instruirea şi echipamentul
Mediciidefamilieşiasistentelemedicaletrebuiesăfieinstruiţidemodulîncareseexami-neazăunpacientcuIM,îndeosebicufebră,cefalee,vomăşicuerupţiihemoragice.
Diagnosticarea IM
AnalizelebolnavilorcuIM,formegeneralizate,spitalizaţitrebuiesăincludă1-2analizedesînge,1-2analizedeurină,2analizealelichiduluicefalorahidian,dobînditprinpuncţialombară
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
46
(investigaţieobligatoriepentruconfirmareadiagnosticuluidemeningită),culturi(însămînţări)alesîngelui,alelichiduluicefalorahidianşialesecreţiilorfaringienelameningococ(investigaţieobli-gatorie)pentruconfirmareainfecţieimeningococice,analizebiochimicealesîngelui(1-2)pentruapreciereagraduluideseveritate.
Dupăobţinerearezultatelortestelorşiaanalizelordelaborator,medicultrebuiesădiscuterezulta-tulcudvs.şisăvăcomunicemodalităţiledetratament
Tratamentul medicamentos
Delaprimaconsultaţie,mediculevalueazăgraduldeseveritateaboliişicriteriiledespita-lizare.Diagnosticuldeinfecţiemeningococicăodatăstabilitindicăiniţiereaimediatăatratamen-tuluiantibacterian(antibiotice).Încazdemeningităcusaufărămeningococemie(erupţiihemora-gicepepiele),formegrave,mediculdefamilievaapela„Ambulanţa”,iniţiindpeparcursasistenţămedicalăurgentăprespitalicească.Încazderinofaringitămeningococicămediculdefamilievaindicacopiluluiizolareşitratamentantibacterianladomiciliu,vamonitorizastareabolnavuluipeparcurspentruadeterminatevoluţiaboliişiefectultratamentului.Dupăfinisareatratamentuluisevaefectuaanalizadecontrol(culturafaringianălameningococ).
Tratamentul nemedicamentos
Mediculdefamilieşiasistentamedicalătrebuiesădiscutecudvs.desprealimentaţiaşiprogramuldeexerciţiifizicenecesare.Dupăexternaredinspital,mediculdefamilietrebuiesăsupraveghezestareasănătăţiidvs.,săconsultemediculneurolog(dacăaţisuportatmeningita).
Întrebări-model despre medicamentele utilizate în IM
Explicaţi-mideceaţialessă-miprescrieţiacestemedicament?Cumîmivaajutamedicamentul?Caresuntefectelesecundareînadministrareaacestuimedicament?Lacetrebuiesăfiu
atent(ă)îndeosebi?Cetrebuiesăfacîncazdeefectesecundare?(săsunmediculdefamiliesausăchem„Ambu-
lanţa”,sausămerglasecţiadeurgenţeaunuispital?)Cîttimpvaduratratamentul?Cesevaîntîmpladacărefuzacestmedicament?Undemaipotcitidespreacestmedicament?
Întrebări-model despre evidenţa tratamentului
Existăaltemedicamentepentruaceastăboală,pecarele-aşputeaadministra?Potsăschimbpeparcursdozamedicamentului?Dacămăvoisimţibine,potsăîntrerupluareamedicamentuluimaidevremedecîtafostindi-
cat?Cîndtrebuiesămăprogramezpentruoaltăvizită?
Continuarea sau întreruperea tratamentului
Deregulă,tratamentulrinofaringiteimeningococicedurează5zile.Administrareamedicamentu-luipoatefiîntreruptădoardemediculdvs.Dupăfinisareatratamentului,peste5zilesevaefectuaoanalizăasecreţiilorfaringienelameningococ.Dacăpeparcursultratamentuluistareadvs.sevaagrava(febră,vome,cefalee,convulsii)mediculdefamilie(saumedicul„Ambulanţei”)văvaacordaajutorulmedicalnecesarşivăvaspitaliza.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
47
BIBLIogRaFIe1. AmericanAcademyofPediatrics.Meningococcalinfections.In:PickeringLK,ed.2000redbook:
reportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.25thed.ElkGroveVillage,IL:AmericanAcade-myofPediatrics,2000:396–401.
2. AndersenJ.,BackerV.,VoldsgaardP.etal.AcuteMeningiococcalMeningitis:AnalysisofFeaturesoftheDiseaseAccordingtotheAgeof225Patients.JInfect.1997;34:227.
3. BooyR.,HabibiP.,NadelS.,DeMunterC.,BrittoJ.,MorrisonA.,LevinM.Reductionincasefa-talityratefrommeningococcaldiseaseassociatedwithimprovedhealthcaredelivery.ArchivesofDiseaseinChildhood.November2001;85:386–390.
4. CaseDefinitions:MeningococcalDiseaseandViralMeningitis.EpidemiologicalBulletin,Vol.22;No.4;December2001.
5. Centers forDiseaseControl and Prevention.Control and prevention ofmeningococcal diseaseandControlandpreventionofserogroupCmeningococcaldisease:evaluationandmanagementofsuspectedoutbreaks:recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWR1997;46(No.RR-5).
6. Controlofepidemicmeningococcaldisease.WHOpracticalguidelines.2ndeditionWorldHealthOrganizationEmergingandotherCommunicableDiseases,SurveillanceandControl82p.
7. DaganR.EpidemiologyofpediatricmeningitiscausedbyHaemophilusinfluenzaeb,Streptococ-cuspneumoniaeandNeisseriameningitidisinIsrael.Isr.J.Med.Sci;1994;30:351–5.
8. IliciucI.,GhermanD.,GavriliucM.Encefalopatiatoxiinfecţioasăacutălasugari.Chişinău,1996.9. KirschEA.,BartonRP.,KitchenL.etal.Pathophysiology,treatmentandoutcomeofmeningococ-
cemia:areviewandrecentexperience[seecomments].Pediatr.Infect.Dis.J.,1996;15:967–78.10. KornelisseRF.,HazelzetJA.,HopWCJ.etal.Meningococcalsepticshockinchildren:clinicalandla-
boratoryfeatures,outcome,anddevelopmentofaprognosticscore.Clin.Infect.Dis.,1997;25:640–6.11.MalleyR.,InkelisSH.,CoelhoP.etal.Cerebrospinalfluidpleocytosisandprognosisininvasive
meningococcaldiseaseinchildren.Pediatr.Infect.Dis.J.,1998;17:855–9.12.NadelS.,LevinM.,HabibiP.Treatmentofmeningococcaldiseaseinchildhood.In:CartwrightK,
ed.MeningococcalDisease.Chichester:JohnWileyandSons,1995:207–43.13. PHLSMeningococcusForum.Guidelinesforpublichealthmanagementofmeningococcaldisease
intheUK.CommDis.PublicHealth2002;5:187–204.14. PillyE.MaladiesInfectieusesetTropicales(20-eedition)2006.15. PîrgaruBP.etal.Terapiaintensivăînstărilecriticelacopii,Chişinău,199516. PollardAJ.,BrittoJ.,NadelS.,DeMunterC.,HabibiP.,LevinM.Emergencymanagementofme-
ningococcaldisease.Arch.Dis.Child.,1999;80:290–6.17. RedBookReportoftheCommitteeonInfectionsDiseases,AmericanAcademyofPediatrics2003.18.RiordanFA.,ThomsonAP.,SillsJA.,HartCA.Whospotsthespot?Diagnosisandtreatmentof
earlymeningococcaldiseaseinchildren.BMJ1996;313:1255–1256.19.WangVJ.,KuppermannN.,MalleyR.,BarnettED.,CodyHM.,SchmidtEV.et.al.Meningococcal
DiseaseamongChildrenWhoLiveinaLargeMetropolitanArea,1981–1996ClinicalInfectiousDiseases,2001;32:1004–1009.
20. ЗинченкоА.П.Острыенейроинфекцииудетей,Ленинград,1986.21.ИвановаВ.В.ИнфекционныеболезниудетейМосква,2002.22. ПетрушинаА.Д.идр.Неотложныесостоянияудетей,Сант-Петербург2001Москва2002.23. Рахманова А.Г. и др. Инфекционные болезни Руководство 2-ое издание Сант-Петербург
2001.24.СорокинаМ.Н.идр.Бактериальныеменингитыудетей,Москва,2003.25.ТимченкоВ.Н.идр.Диагностика,диференциальнаядиагностикаилечениедетскихинфекций
Сант-Петербург,2005.26.УчайкинВ.Ф.Руководствопоинфекционнымболезнямудетей.Москва,1998.27. УчайкинВ.Ф.МолочныйВ.П.Неотложныесостояниявпедиатриии,Москва,2005.
Protocol clinic naţional „Infecţia meningococică la copil”, Chişinău 2008
48
top related