guia de practica clinica sobre enfermedad meningococica invasiva. pregunas y recomendaciones

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1. Javier Gonzlez de de DiosServicio de Pediatra.Hospital General de Alicante. Universidad Miguel HernndezCo-director de Evidencias en PediatraJavier.gonzalezdedios@gmail.com 2. Guin Manejo de la EMI en el hospital Factores pronsticos y de gravedad dela EMI Manejo de la EMI en la UCI Una reflexin final 3. Manejo de la EMI en el hospital1.Tratamiento antibitico2. Toma de muestras para el diagnsticomicrobiolgico3. Indicaciones de la puncin lumbar en laEMI4. Tratamiento de soporte precoz4.1 Corticosteroides4.2 Lquidos intravenosos4.3 Maniobras de reanimacin5. Estabilizacin y transporte a una unidadde cuidados intensivos peditricos 4. 1. Tratamiento antibiticoPreguntas para responder Qu pauta antibitica debera utilizarse para tratar una meningitisbacteriana o una septicemia meningoccica confirmada? En pacientes con EMI, un tratamiento de corta duracin ( 7 das), es taneficaz o ms, y tan seguro o ms, que un tratamiento de duracin msprolongada (> 7 das) para mantener o incrementar la tasa de curacin dela enfermedad y mantener o reducir el nmero de secuelas? 5. Qu se sabe? En sospecha de EMI es prioritario el inicio urgente de tto antibiticoemprico El diagnstico de confirmacin bacteriolgica permite adaptar el tto segnsensibilidad antibitica Conocer la duracin del tto antibitico es necesario para un adecuadobalance entre beneficios-riesgos-costes 6. Bsqueda bibliogrfica Lo conocido en GPC del NICE 5: Tipo antibitico: ceftriaxona, cefotaxima y bencilpenicilina Duracin: 7 das (evidencia indirecta de ECAs de meninigitisbacterianas) Lo conocido en GPG del SIGN 6: Duracin: 7 das (opinin de expertos 7. Bsqueda bibliogrfica Lo nuevo aportado: ECA de Molyneux y cols (Lancet 2011) 46: nios 2 meses a 12 aoscon meningitis bacteriana de 5 pases (Banglads, Egipto, Malaui,Pakistn y Vietnam) que compara cetriaxona 5 das (n=496) vs 10das (n= 508) ECA de Pelconen y cols (Lancet Infect Dis 2011) 47: nios conmeningitis bacteriana de Angola que compara cefotaxima en infusinvs en bolos (con paracetamol o placebo oral) 8. Valoracin crtica del GEG Tipo antibitico: los tres antibiticos recomendados estn disponibles enel SNS, pero en Espaa el uso de bencilpenicilina requerira unantibiograma previo. Duracin: no existen estudios de calidad (validez interna) ni aplicables(validez externa) que permita cambiar el rgimen actual de 7 das de tto. Elaboracin estudio coste-efectividad:37 Kg mejor ceftriaxona,37-51 Kg mejor ceftriaxona y bencilpenicilina 14 aos con EMI RS de 15 estudios observacionales de De Jonge y cols (BMC InfectDis 2010) 84en nios con meningitis bacteriana Serie de casos de Antoniuk y cols (J Pediatr Rio J- 2011) 85en 44nios con meningitis bacteriana Series de casos de Venegas y cols (Rev Chil Cienc Md Biol. 2003) 86en 375 nios con meningitis bacteriana 40. Valoracin crtica del GEG Limitaciones de los estudios posteriores a la GPC del SIGN: En validez interna: diseo inapropiado para facores de riesgo En validez externa:Pacientes: no peditricos algunosEnfermedad: no EMI, sino meningitis bacterianasConsistencia estudios: dbil (pte en rcto plaquetas y neutrfilos) 41. Resumen de la evidencia2+6/36,83En poblacin peditrica con EMI, la presencia de signos de sepsis en ausencia demeningitis, un nmero de petequias superior a 50, acidosis, coma, mala perfusin,hipotensin, bradicardia o una duracin de los sntomas inferior a 24 horas seasocian a evolucin clnica desfavorable6,83.2+6,81/36,83En poblacin peditrica con EMI, la presencia de neutropenia, plaquetopenia, unproducto de plaquetas y neutrfilos < 40 x 109/l (VPP del 66%), procalcitonina >150 ng/ml, < 5 leucocitos/ mm3en LCR o protenas en LCR 50 mg/dl se asociana evolucin clnica desfavorable6,83. Todos los pacientes con un nivel deprocalcitonina < 10 ng/ml sobrevivieron a la EMI81.3 No se ha encontrado asociacin entre la gravedad de la EMI y los lpidosplasmticos o la vasopresina. La presencia de insuficiencia adrenal no predicemortalidad6. 42. 1-84/36,85En poblacin peditrica con meningitis bacteriana, son factores pronsticos desecuelas neurolgicas los siguientes: presencia de convulsiones durante la faseaguda, afectacin de nervios craneales, niveles bajos de glucosa en LCR yniveles altos de protenas6,84,85. Ninguno de estos factores se asocia de formasignificativa con prdida auditiva, la complicacin ms frecuente de la EMI6.1-84/386En poblacin peditrica con meningitis bacteriana, la presencia de leucopenia ( 150 ng/mlCSe tendr en cuenta que la presencia de leucopenia (< 4.500 cel/mm3) esun factor asociado a una evolucin clnica desfavorable en los pacientespeditricos con EMI. 44. CSe tendr en cuenta que se asocian a gravedad extrema en lospacientes en edad peditrica con EMI los siguientes factores:Evolucin de los sntomas inferior a 24 horasPresencia de un nmero de petequias superior a 50Disminucin del nivel de concienciaPresencia de shockDSe tendr en cuenta que la meningitis meningoccica conlleva menosriesgo de evolucin neurolgica desfavorable que las meningitis causadaspor otras bacterias. 45. 2. Escalas de gravedad y de riesgo demortalidadPreguntas para responder En pacientes con sospecha de EMI, qu evidencia existe de que el usode alguna de las siguientes escalas de pronstico pueda predecir lagravedad de la enfermedad o el riesgo de resultados clnicos pobres?- Leclerc- Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS)- Gedde-Dahls MOC score 46. RecomendacionesAnte pacientes con sospecha o diagnstico confirmado de EMI, seutilizar una escala de puntuacin para identificar variaciones en elestado del paciente.BPara pacientes con sospecha o diagnstico confirmado de EMI, la escalaGlasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS) puedeser una buena herramienta para la identificacin de variaciones en elestado de salud del paciente.Si un paciente con sospecha o diagnstico confirmado de EMI muestraempeoramiento del estado de salud, se contactar inmediatamente conla unidad de cuidados intensivos. 47. Algoritmos1. Manejo hospitalario de la EMI2. Manejo hospitalario de la meningitismenigoccica 48. Mascarilla de oxgeno (flujo mnimo 10 l/min)Cnula IV o intrasea: hemograma, gases, lactato, bioqumica, coagulacin,hemocultivoREANIMACIN CON VOLUMENCarga inmediata de bolo de 20 ml/kg de suero salino al 0,9% en 5-10min. y revaluacin inmediata Siel shock persiste, administrar un segundo bolo de 20 ml/kg de suero salino al 0,9%o de albmina humana al 4,5% en 5-10 min. y revaluacin inmediata. Observar larespuesta/deterioro del paciente. Valorar catter urinario para monitorizardiursis.Tras 40 ml/kg de reanimacin con fluidosPERSISTE EL SHOCK?PRECISAR INTUBACIN Y VENTILACIN URGENTE/ELECTIVAActivacin traslado a UCIAdministrar inmediatamente un tercer bolo de suero salino al 0,9% o dealbmina humana al 4,5%, en 5-10 minutos y revaluar; continuar con los bolos sies necesario, en funcin de los signos clnicos y las determinaciones delaboratorio que incluyan gases en sangre.Iniciar tratamiento con catecolaminas (3) (Dopamina); si accesointraseo iniciar adrenalina.Tubo endotraqueal (mejor con manguito) y radiografa de torax.Prever edema de pulmn (asegurar PEEP).Acceso venoso central.Catter urinario, sonda nasogstrica.Iniciar infusin de adrenalina (central) si persisten la necesidad de lquidosy catecolaminas..Anticipar, monitorizar y corregir:Hipoglucemia , Acidosis , Hipopotasemia, Hipocalcemia, HipomagnesemiaAnemiaCoagulopata (Plasma Fresco Congelado 10 ml/kg)Mascarilla de oxgeno (flujo mnimo 10 l/min).Administrar manitol (0,25 g/kg) en bolo o salino al 3% (3 ml/kg) en 5 min.Tratar el shock si existe.Activacin traslado a UCIIntubar y ventilar para controlar la PaCO2 Catterurinrio, sonda nasogstricaCUIDADOS NEUROLGICOSElevacin de la cabeza 30. Evitarvas yugulares internas Repetirmanitol o salino al 3% si est indicado Sedar(relajacin muscular para el transporte). Reanimacin confluidos prudente (corregir el shock coexistente). Monitorizar tamao yreactividad pupilar. Evitar la hipertermia.Una vez estabilizado considerarTAC para detectar otras patologasNo restringir aporte de lquidos, salvo:Incremento de la presin intracraneal, oIncremento de la secrecin de hormona antidiurticaCARACTERSTICAS CLNICAS DEMENINGITISVigilar estrechamente la aparicin deAumento de la presin intracranealShockRealizar PL si no contraindicaciionesNO RETRASAR LAADMINISTRACIN DEANTIBITICOSRepetir exploracinLos pacientes peditricos pueden sufrirun empeoramiento clnico bruscoPresencia de deterioro clnico?Signos de shock? (1) Aumento de la presin intracraneal? (2)ENFERMEDAD MENINGOCCICA INVASIVAPuede presentarse con un cuadro clnico de SEPSIS (con shock), MENINGITIS o ambos. El exantema petequial/purprico que no desaparece por presin es caracterstico. Enalgunos pacientes, el exantema es atpico o no est presente.Administrar sin demora 50 mg/kg de CEFTRIAXONA IV o CEFOTAXIMA 50 mg/kgExploracin en busca de signos clnicos de shock oincremento de la presin intracranealNo realizar puncin lumbarVer algoritmo 4No realizar puncin lumbarNOSSNORepetir exploracinlumbarNONOTRASLADO A UCI CON EQUIPOESPECIALIZADOS 49. Signos y sntomas de meningitis bacteriana?Comprobar vas areas, respiracin, circulacin; obtener accesovascularSSignos de aumento de la presin intracraneal o shock?Realizar pruebas diagnsticas (1) Corregir posibledeshidratacinPuncin lumbar contraindicada? (2) REALIZAR PUNCIN LUMBARTratamiento emprico meningitis (3)Ceftriaxona IVNO DEMORAR ANTIBITICO (ATB)Corticosteroides: Dexametasona 0,15mg/kg hasta dosis mx.de 10 mg, 4 veces al da x 4 das si 12h desde inicio del ATBy con LCR: francamente purulento, leucocitos > 1000/l,leucocitos elevados y proteinas > 1 g/L, presencia debacterias en el GRAMNivel de conciencia reducido o fluctuante o signosneurolgicos focales?REALIZAR TACEl anlisis del LCR sugiere meningitis?> 5 clulas/l, o> 1 neutrfilos/lNo descartar meningitis con recuentos celulares ms bajossi los signos o sntomas sugieren el diagnsticoSNOStilizar nutricin ent