ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN DAÑO PULMONAR AGUDO DR. DAVID BARRETO JEFE DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

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Page 1: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN DAÑO

PULMONAR AGUDODR. DAVID BARRETO

JEFE DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS

HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

Page 2: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO AGUDO

• SDRA ES UN SÍNDROME CLÍNICO DE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO CAUSADO PRINCIPALMENTE POR EL DAÑO EN LA PERMEABILIDAD DE LA BARRERA HEMATO – ALVEOLAR.

Page 3: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

50 millones de alveolos en un pulmón adulto

50 m2 de superficie alveolar

La etapa de alveolización

termina a los 2 años

La madurez de ambos

pulmones hasta los 7

años

FISIOLOGÍA RESPIRATORIA

Page 4: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

DEFINICION DEL CONCENSO PUBLICADA EN 2015

Page 5: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

DEFINICION DE RIESGO

Page 6: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO PULMONAR

AGUDO

Page 7: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

Daño a los tejidos Producción de citosinas

y mediadores pro inflamatorios

Desensablaje de las uniones celulares

Edema interstical

Espacio intersticial

Células endoteliales

Núcleo

Lumen

Lee WL, Slutsky AS (2010) Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 363:689–691

Page 8: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

Desensamble de las uniones celulares

Lumen

Célula endotelia

l Lumen

β - catenina

α - catenina VE

caderina P120 - catenina

F- actina Edema

intersticial Espacio

subendotelial

Mantenimiento de las células endoteliales

Célula endotelia

l P120 -

catenina

VE caderina

Receptor Robo 4

Lee WL, Slutsky AS (2010) Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 363:689–691

Page 9: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

1. Fuga capilar2. Alteraciones de la bomba

sodio potasio ATPasa3. Disfunción del surfactante4. Migración leucocitaria5. Exudados proteicos 6. Activación endotelial y

plaquetaria

Anil Sapru, MD, MAS. Pathobiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015 • Volume 16 • Number 5 (Suppl.)

Page 10: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

1. Edema alveolar proteico 2. Disfunción del surfactante3. Incremento en producción de

citosinas pro inflamatorias 4. Activación de macrófagos 5. Trombosis capilar6. Incremento en unidades de

cortocircuito, espacio muerto y silentes

Anil Sapru, MD, MAS. Pathobiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015 • Volume 16 • Number 5 (Suppl.)

Page 11: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

Inflación de la vía aéreaColapso alveolarEdema alveolar

V/Q ↓

Corto circuitos ↑

Atrapamiento aéreo

Atrapamiento aéreo

Hipoxemia

↑PEEP i

↑Retroceso elástico

↑Trabajo respiratorio

↑Consumo de oxigeno

Fatiga de los músculos

respiratorios↑PCO

2Desreclutamiento Colapso alveolar

CPAP

CPAP

PSV

Noninvasive Support and Ventilation for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015, Volume 16, Number 5 (Suppl.)

Page 12: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

¿CUÁLES SERÍAN LOS OBJETIVOS DE USAR VENTILACIÓN NO INVASIVA EN DAÑO PULMONAR AGUDO TEMPRANO?

Mejorar la V/Q Disminuir los shunts

Aumentar la Capacidad

residual funcional

Mejorar la oxigenación

Mejorar la eliminación de

CO2

Page 13: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

BENEFICIO DE LA VNI EN LESIÓN PULMONAR AGUDA

• LA FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN PULMONAR AGUDA EN NIÑOS NOS HACE PENSAR QUE PUEDE VERSE BENEFICIADO DE LA VNI EN FASES TEMPRANAS EVITANDO LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.

Page 14: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

RECOMENDACIONES SOBRE VNI EN LESION

PULMONAR AGUDA THE PEDIATRIC ACUTE LUNG INJURY CONSENSUS CONFERENCE GROUP

PEDIATRIC CRITICAL CARE

JUNIO 2015

Page 15: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

INICIO EN DE VENTILACIÓN NO

INVASIVA EN SDRA PEDIATRICO

Page 16: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

INICIO TEMPRANO DE VNI EN PACIENTES DE RIESGO DE SDRA

• SE ACUERDA QUE LA VNI DEBE SER CONSIDERADA DE FORMA TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO DE SDRA PEDIATRICO CON LOS SIGUIENTES OBJETIVOS:

• MEJORAR EL INTERCAMBIO GASEOSO• DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO• POTENCIALMENTE EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN INVASIVA.

ACUERDO

DEBIL

Page 17: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIA

• NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIA PODRIA BENEFICIARSE DE LA VNI• DISMINUYENDO LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA VIACUER

DO DEBIL

Page 18: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

NIÑOS CON SDRA MODERADO - SEVERO

• LA VNI NO ESTA RECOMENDADA

ACUERDO

FUERTE

Page 19: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

¿A QUIEN INICIAR VNI?

• SUGERIMOS UN ENSAYO DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI) PARA LA MAYORÍA DE LOS NIÑOS HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES Y NIÑOS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O HIPERCÁPNICA, QUE NO REQUIEREN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DE EMERGENCIA UNA VEZ QUE SE CONFIRMA QUE CARECEN DE CONTRAINDICACIONES PARA LA NVI.

Page 20: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

INDICACIONES SURGIDAS DE ENSAYOS CLÍNICOS• BRONQUIOLITIS• STATUS ASMÁTICO• NEUMONÍA• EDEMA PULMONAR • FIBROSIS QUÍSTICA• OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA SUPERIOR DINÁMICA CAUSADA POR TRAQUEOMALACIA,

LARINGOMALACIA, Y EL SÍNDROME DE PIERRE ROBIN• CONDICIONES CLÍNICAS QUE OCASIONEN HIPOXEMIA

Najaf-Zadeh A, Leclerc F. Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in children: a concise review. Ann Intensive Care 2011; 1:15.

Page 21: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

CRITERIOS CLÍNICOS RECOMENDADOS POR EXPERTOS• MODERADA A DISNEA GRAVE QUE NO RESPONDE A OXÍGENO SUPLEMETARIO

POR OTROS MEDIOS• TAQUIPNEA PERSISTENTE • HIPOXEMIA (EN CONCRETO, LA FRACCIÓN DE OXÍGENO INSPIRADO [FIO > 0,5

PARA MANTENER LA SAO2 > 90%• ACIDOSIS RESPIRATORIA (PH ARTERIAL <7,35 O PH VENOSO <7.30)

Page 22: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

INTERFASE

VENTILADOR/PACIENTE

Page 23: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

INTERFASE• SE RECOMIENDA MASCARILLA ORO NASAL O MASCARILLA FACIAL COMPLETA

PARA EL INICIO DE LA VNI• SE RECOMIENDA UNA MONITORIZACION CONTINUA ESTRICTA PARA EVITAR

COMPLICACIONES COMO SON: DISTENSIÓN ABDOMINAL, BAROTRAUMA, CONJUNTIVITIS. • LA HUMIDIFICACION TIBIA ES RECOMENDADA PARA VNI EN NIÑOS • LA EFICACIA DE LA VNI ESTÁ ASOCIADA A LA ADECUADA ELECCIÓN DE LA

INTERFASE

ACUERDO

FUERTE

Nava S, Navalesi P, Gregoretti C: Interfaces and humidification for noninvasive mechanical ventilation. Respir Care 2009; 54:71–84Schönhofer B, Sortor-Leger S: Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J 2002; 20:1029–1036

Page 24: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla
Page 25: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

INTERFASE BUCO FACIAL

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INTERFASE FACIAL

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¿QUÉ INTERFASE DEBEMOS ELEGIR?• COMODIDAD MÁXIMA PARA PROMOVER EL CUMPLIMIENTO• AJUSTE ADECUADO CON FUGAS MÍNIMAS PARA MAXIMIZAR LA EFICACIA• INTERFAZ QUE PRODUZCA MENOS EFECTOS ADVERSOS (POR EJEMPLO,

RUPTURA DE LA PIEL O LESIONES OCULARES)

Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, et al. Randomised controlled trial of nasal continuous positive airways pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch Dis Child 2008; 93:45.Bernet V, Hug MI, Frey B. Predictive factors for the success of noninvasive mask ventilation in infants and children with acute respiratory failure. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:660.

Page 29: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla
Page 30: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

MODO VENTILATORIO NO

INVASIVAEN DAÑO PULMONAR AGUDO

Page 31: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

ELECCIÓN DE MODO VNI

• EL BI NIVEL O BIPAP PODRÍA SER SUPERIOR AL CPAP PARA OTORGAR VNI EN PACIENTES CON LESIÓN PULMONR AGUDA PEDIATRÍCO

L’Her E, Deye N, Lellouche F, et al: Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1112–1118

Page 32: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

PARÁMETROS • PRESIÓN POSITIVA DE DOS NIVELES (BPAP) - BPAP A MENUDO SE INICIA CON

UN PAP ESPIRATORIO (EPAP) DE APROXIMADAMENTE 5 CM H 2 O Y UN PAP INSPIRATORIA (IPAP) DE 8 A 10 CM H 2 O. • ESTAS PRESIONES PUEDEN SER TITULADOS HASTA DEPENDIENDO DE LA

RESPUESTA CLÍNICA Y FISIOLÓGICA Y COMODIDAD DEL PACIENTE. • PRESIONES IPAP FINALES DE 15 A 22 CM H 2 O SON COMUNES.

Cavari Y, Sofer S, Rozovski U, Lazar I. Non invasive positive pressure ventilation in infants with respiratory failure. Pediatr Pulmonol 2012; 47:1019.

Page 33: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

IDENTIFICACIÓN DE FALLA DE LA

VNI

Page 34: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

RECOMENDACIONES• HIPOXEMIA SEVERA EN SDRA PEDIÁTRICO ES UN FACTOR IDENTIFICADO DE FRACASO DE LA VNI• LOS FACTORES QUE INDICAN EL EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD A PESAR INCLUYEN: • AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA• AUMENTO DE LA NECESIDAD DE OXÍGENO• UNA PROPORCIÓN PAO2 / FIO2 DISMINUIDO• UN AUMENTO PACO2 • ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

• LA SEDACIÓN SE DEBE UTILIZAR CON PRECAUCIÓN EN NIÑOS QUE RECIBEN VNI, ESTA PUEDE AYUDAR A LA SINCRONIZACIÓN

Piastra M, De Luca D, Marzano L, et al: The number of failing organspredicts non-invasive ventilation failure in children with ALI/ARDS. Intensive Care Med 2011; 37:1510–1516

Page 35: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

CONTRAINDICACIONES• PARO CARDIOPULMONAR• ESTADO MENTAL DETERIORADO AGUDA• RIESGO DE ALTA ASPIRACIÓN• NECESIDAD DE PROTECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA QUE REQUIERE NIVELES ALTOS O CRECIENTES DE APOYO VASOPRESOR• LESIONES FACIALES (POR EJEMPLO, GRANDES LACERACIONES, FRACTURAS ÓSEAS O FACIALES)• NEUMOTÓRAX NO TRATADO, AUNQUE NIV ES ACEPTABLE UNA VEZ QUE UNA SONDA PLEURAL ESTÉ EN

SU LUGAR• HIPOXEMIA SEVERA CON COMPROMISO MULTIORGÁNICO (MAS DE 2 SISTEMAS)

Page 36: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

CÁNULAS NASALES DE ALTO

FLUJO

Page 37: Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

CÁNULAS NASALES DE ALTO FLUJO• TERAPÉUTICA PROMETEDORA PARA LA FALLA RESPIRATORIA POR LESIÓN

PULMONAR AGUDA EN FASES TEMPRANAS • NO EXISTE POR EL MOMENTO EVIDENCIA EN NIÑOS QUE SEA SUPERIOR AL

BIPAP • SE REQUIEREN ESTUDIOS ADECUADAMENTE DISEÑADOS PARA VERIFICAR SU

EFECTIVIDAD

ten Brink F, Duke T, Evans J: High-flow nasal prong oxygen therapy or nasopharyngeal continuous positive airway pressure for children with moderate-to-severe respiratory distress? Pediatr Crit Care Med 2013; 14:e326–e331

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LIMITACIONES DE LA VNI• REQUIERE LA COOPERACIÓN DEL PACIENTE• CAPACIDAD REDUCIDA PARA ELIMINAR LAS SECRECIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS• CAPACIDAD REDUCIDA PARA ENTREGAR MEDICAMENTOS PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS• NO PROPORCIONA EL CONTROL DEFINITIVO DE LA VÍA AÉREA• PUEDE CAUSAR DISTENSIÓN GÁSTRICA CON MAYOR RIESGO DE ASPIRACIÓN• PUEDE CAUSAR ELEVADA DISNEA AL INICIO• LOS PACIENTES PUEDEN SENTIR CLAUSTROFOBIA