ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla
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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN DAÑO
PULMONAR AGUDODR. DAVID BARRETO
JEFE DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO AGUDO
• SDRA ES UN SÍNDROME CLÍNICO DE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO CAUSADO PRINCIPALMENTE POR EL DAÑO EN LA PERMEABILIDAD DE LA BARRERA HEMATO – ALVEOLAR.
50 millones de alveolos en un pulmón adulto
50 m2 de superficie alveolar
La etapa de alveolización
termina a los 2 años
La madurez de ambos
pulmones hasta los 7
años
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
DEFINICION DEL CONCENSO PUBLICADA EN 2015
DEFINICION DE RIESGO
FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO PULMONAR
AGUDO
Daño a los tejidos Producción de citosinas
y mediadores pro inflamatorios
Desensablaje de las uniones celulares
Edema interstical
Espacio intersticial
Células endoteliales
Núcleo
Lumen
Lee WL, Slutsky AS (2010) Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 363:689–691
Desensamble de las uniones celulares
Lumen
Célula endotelia
l Lumen
β - catenina
α - catenina VE
caderina P120 - catenina
F- actina Edema
intersticial Espacio
subendotelial
Mantenimiento de las células endoteliales
Célula endotelia
l P120 -
catenina
VE caderina
Receptor Robo 4
Lee WL, Slutsky AS (2010) Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 363:689–691
1. Fuga capilar2. Alteraciones de la bomba
sodio potasio ATPasa3. Disfunción del surfactante4. Migración leucocitaria5. Exudados proteicos 6. Activación endotelial y
plaquetaria
Anil Sapru, MD, MAS. Pathobiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015 • Volume 16 • Number 5 (Suppl.)
1. Edema alveolar proteico 2. Disfunción del surfactante3. Incremento en producción de
citosinas pro inflamatorias 4. Activación de macrófagos 5. Trombosis capilar6. Incremento en unidades de
cortocircuito, espacio muerto y silentes
Anil Sapru, MD, MAS. Pathobiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015 • Volume 16 • Number 5 (Suppl.)
Inflación de la vía aéreaColapso alveolarEdema alveolar
V/Q ↓
Corto circuitos ↑
Atrapamiento aéreo
Atrapamiento aéreo
Hipoxemia
↑PEEP i
↑Retroceso elástico
↑Trabajo respiratorio
↑Consumo de oxigeno
Fatiga de los músculos
respiratorios↑PCO
2Desreclutamiento Colapso alveolar
CPAP
CPAP
PSV
Noninvasive Support and Ventilation for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015, Volume 16, Number 5 (Suppl.)
¿CUÁLES SERÍAN LOS OBJETIVOS DE USAR VENTILACIÓN NO INVASIVA EN DAÑO PULMONAR AGUDO TEMPRANO?
Mejorar la V/Q Disminuir los shunts
Aumentar la Capacidad
residual funcional
Mejorar la oxigenación
Mejorar la eliminación de
CO2
BENEFICIO DE LA VNI EN LESIÓN PULMONAR AGUDA
• LA FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN PULMONAR AGUDA EN NIÑOS NOS HACE PENSAR QUE PUEDE VERSE BENEFICIADO DE LA VNI EN FASES TEMPRANAS EVITANDO LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
RECOMENDACIONES SOBRE VNI EN LESION
PULMONAR AGUDA THE PEDIATRIC ACUTE LUNG INJURY CONSENSUS CONFERENCE GROUP
PEDIATRIC CRITICAL CARE
JUNIO 2015
INICIO EN DE VENTILACIÓN NO
INVASIVA EN SDRA PEDIATRICO
INICIO TEMPRANO DE VNI EN PACIENTES DE RIESGO DE SDRA
• SE ACUERDA QUE LA VNI DEBE SER CONSIDERADA DE FORMA TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO DE SDRA PEDIATRICO CON LOS SIGUIENTES OBJETIVOS:
• MEJORAR EL INTERCAMBIO GASEOSO• DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO• POTENCIALMENTE EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN INVASIVA.
ACUERDO
DEBIL
NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIA
• NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIA PODRIA BENEFICIARSE DE LA VNI• DISMINUYENDO LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA VIACUER
DO DEBIL
NIÑOS CON SDRA MODERADO - SEVERO
• LA VNI NO ESTA RECOMENDADA
ACUERDO
FUERTE
¿A QUIEN INICIAR VNI?
• SUGERIMOS UN ENSAYO DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI) PARA LA MAYORÍA DE LOS NIÑOS HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES Y NIÑOS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O HIPERCÁPNICA, QUE NO REQUIEREN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DE EMERGENCIA UNA VEZ QUE SE CONFIRMA QUE CARECEN DE CONTRAINDICACIONES PARA LA NVI.
INDICACIONES SURGIDAS DE ENSAYOS CLÍNICOS• BRONQUIOLITIS• STATUS ASMÁTICO• NEUMONÍA• EDEMA PULMONAR • FIBROSIS QUÍSTICA• OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA SUPERIOR DINÁMICA CAUSADA POR TRAQUEOMALACIA,
LARINGOMALACIA, Y EL SÍNDROME DE PIERRE ROBIN• CONDICIONES CLÍNICAS QUE OCASIONEN HIPOXEMIA
Najaf-Zadeh A, Leclerc F. Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in children: a concise review. Ann Intensive Care 2011; 1:15.
CRITERIOS CLÍNICOS RECOMENDADOS POR EXPERTOS• MODERADA A DISNEA GRAVE QUE NO RESPONDE A OXÍGENO SUPLEMETARIO
POR OTROS MEDIOS• TAQUIPNEA PERSISTENTE • HIPOXEMIA (EN CONCRETO, LA FRACCIÓN DE OXÍGENO INSPIRADO [FIO > 0,5
PARA MANTENER LA SAO2 > 90%• ACIDOSIS RESPIRATORIA (PH ARTERIAL <7,35 O PH VENOSO <7.30)
INTERFASE
VENTILADOR/PACIENTE
INTERFASE• SE RECOMIENDA MASCARILLA ORO NASAL O MASCARILLA FACIAL COMPLETA
PARA EL INICIO DE LA VNI• SE RECOMIENDA UNA MONITORIZACION CONTINUA ESTRICTA PARA EVITAR
COMPLICACIONES COMO SON: DISTENSIÓN ABDOMINAL, BAROTRAUMA, CONJUNTIVITIS. • LA HUMIDIFICACION TIBIA ES RECOMENDADA PARA VNI EN NIÑOS • LA EFICACIA DE LA VNI ESTÁ ASOCIADA A LA ADECUADA ELECCIÓN DE LA
INTERFASE
ACUERDO
FUERTE
Nava S, Navalesi P, Gregoretti C: Interfaces and humidification for noninvasive mechanical ventilation. Respir Care 2009; 54:71–84Schönhofer B, Sortor-Leger S: Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J 2002; 20:1029–1036
INTERFASE BUCO FACIAL
INTERFASE FACIAL
¿QUÉ INTERFASE DEBEMOS ELEGIR?• COMODIDAD MÁXIMA PARA PROMOVER EL CUMPLIMIENTO• AJUSTE ADECUADO CON FUGAS MÍNIMAS PARA MAXIMIZAR LA EFICACIA• INTERFAZ QUE PRODUZCA MENOS EFECTOS ADVERSOS (POR EJEMPLO,
RUPTURA DE LA PIEL O LESIONES OCULARES)
Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, et al. Randomised controlled trial of nasal continuous positive airways pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch Dis Child 2008; 93:45.Bernet V, Hug MI, Frey B. Predictive factors for the success of noninvasive mask ventilation in infants and children with acute respiratory failure. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:660.
MODO VENTILATORIO NO
INVASIVAEN DAÑO PULMONAR AGUDO
ELECCIÓN DE MODO VNI
• EL BI NIVEL O BIPAP PODRÍA SER SUPERIOR AL CPAP PARA OTORGAR VNI EN PACIENTES CON LESIÓN PULMONR AGUDA PEDIATRÍCO
L’Her E, Deye N, Lellouche F, et al: Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1112–1118
PARÁMETROS • PRESIÓN POSITIVA DE DOS NIVELES (BPAP) - BPAP A MENUDO SE INICIA CON
UN PAP ESPIRATORIO (EPAP) DE APROXIMADAMENTE 5 CM H 2 O Y UN PAP INSPIRATORIA (IPAP) DE 8 A 10 CM H 2 O. • ESTAS PRESIONES PUEDEN SER TITULADOS HASTA DEPENDIENDO DE LA
RESPUESTA CLÍNICA Y FISIOLÓGICA Y COMODIDAD DEL PACIENTE. • PRESIONES IPAP FINALES DE 15 A 22 CM H 2 O SON COMUNES.
Cavari Y, Sofer S, Rozovski U, Lazar I. Non invasive positive pressure ventilation in infants with respiratory failure. Pediatr Pulmonol 2012; 47:1019.
IDENTIFICACIÓN DE FALLA DE LA
VNI
RECOMENDACIONES• HIPOXEMIA SEVERA EN SDRA PEDIÁTRICO ES UN FACTOR IDENTIFICADO DE FRACASO DE LA VNI• LOS FACTORES QUE INDICAN EL EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD A PESAR INCLUYEN: • AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA• AUMENTO DE LA NECESIDAD DE OXÍGENO• UNA PROPORCIÓN PAO2 / FIO2 DISMINUIDO• UN AUMENTO PACO2 • ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
• LA SEDACIÓN SE DEBE UTILIZAR CON PRECAUCIÓN EN NIÑOS QUE RECIBEN VNI, ESTA PUEDE AYUDAR A LA SINCRONIZACIÓN
Piastra M, De Luca D, Marzano L, et al: The number of failing organspredicts non-invasive ventilation failure in children with ALI/ARDS. Intensive Care Med 2011; 37:1510–1516
CONTRAINDICACIONES• PARO CARDIOPULMONAR• ESTADO MENTAL DETERIORADO AGUDA• RIESGO DE ALTA ASPIRACIÓN• NECESIDAD DE PROTECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA QUE REQUIERE NIVELES ALTOS O CRECIENTES DE APOYO VASOPRESOR• LESIONES FACIALES (POR EJEMPLO, GRANDES LACERACIONES, FRACTURAS ÓSEAS O FACIALES)• NEUMOTÓRAX NO TRATADO, AUNQUE NIV ES ACEPTABLE UNA VEZ QUE UNA SONDA PLEURAL ESTÉ EN
SU LUGAR• HIPOXEMIA SEVERA CON COMPROMISO MULTIORGÁNICO (MAS DE 2 SISTEMAS)
CÁNULAS NASALES DE ALTO
FLUJO
CÁNULAS NASALES DE ALTO FLUJO• TERAPÉUTICA PROMETEDORA PARA LA FALLA RESPIRATORIA POR LESIÓN
PULMONAR AGUDA EN FASES TEMPRANAS • NO EXISTE POR EL MOMENTO EVIDENCIA EN NIÑOS QUE SEA SUPERIOR AL
BIPAP • SE REQUIEREN ESTUDIOS ADECUADAMENTE DISEÑADOS PARA VERIFICAR SU
EFECTIVIDAD
ten Brink F, Duke T, Evans J: High-flow nasal prong oxygen therapy or nasopharyngeal continuous positive airway pressure for children with moderate-to-severe respiratory distress? Pediatr Crit Care Med 2013; 14:e326–e331
LIMITACIONES DE LA VNI• REQUIERE LA COOPERACIÓN DEL PACIENTE• CAPACIDAD REDUCIDA PARA ELIMINAR LAS SECRECIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS• CAPACIDAD REDUCIDA PARA ENTREGAR MEDICAMENTOS PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS• NO PROPORCIONA EL CONTROL DEFINITIVO DE LA VÍA AÉREA• PUEDE CAUSAR DISTENSIÓN GÁSTRICA CON MAYOR RIESGO DE ASPIRACIÓN• PUEDE CAUSAR ELEVADA DISNEA AL INICIO• LOS PACIENTES PUEDEN SENTIR CLAUSTROFOBIA