il melanoma cutaneo: dalla clinica alla terapia

Il Melanoma Cutaneo : Il Melanoma Cutaneo : dalla Clinica alla Terapiadalla Clinica alla Terapia

Prof. Antonino Di Pietro www.antoninodipietro.it

MELANOMA MALIGNOMELANOMA MALIGNOE’ un tumore maligno quasi sempre

pigmentato, che origina dai melanociti epidermici

In Italia colpisce ogni anno circa 1 : 10.000 individui, con un rapporto di 2 a 1 a sfavore delle donne

La maggior incidenza è nella 4° e 5° decade di vita

Causa del MelanomaCausa del Melanoma

Intensa esposizione ai Raggi Ultra-Violetti AMutazioni o perdita di geni onco-soppressori

Melanoma Cutaneo : Sedi elettiveMelanoma Cutaneo : Sedi elettive

Il DORSO per l’uomo Le GAMBE per le donne

MELANOMA MALIGNOMELANOMA MALIGNOSoggetti a rischioSoggetti a rischio

Biondi e rossi con gli occhi azzurri e pelle chiara (Fototipi 1 e 2 sec Fitzpatrick)

Soggetti con un elevato numero di nei :

Soggetti con un elevato numero di nei :– Più di 100 nevi– Più di 20 nevi > 5 mm– Più di 10 nevi atipici– Più di 50 nevi dei quali più di 5 sono > 5 mm o

atipici

Soggetti con familiarità per Melanoma– Circa il 10 % dei melanomi insorge in un contesto

familiare (almeno 2 casi di melanoma in tre generazioni)

– Trasmissione genetica dei fattori di rischio identificati– Sindrome del nevo atipico spesso familiare– Predisposizione geneticamente eterogenea – Gene p16 che codifica per CDKN-2/MTS-1 (inibitore

della chinasi ciclina-dipendente, regolatore della replicazione cellulare )

Causa del MelanomaCausa del Melanoma

Sindrome del nevo atipico

NEVO e MELANOMANEVO e MELANOMA

Il dato ( anche istologico), del ritrovamento di un neo sottostante o tracce di esso in una percentuale relativamente elevata di melanomi ( dal 20 al 50 % ) porta a 2 sostanziali fatti :– Maggior attenzione attuale da parte dei

dermatologi sui nei– Più frequente rimozione di nei nella paura di

mancare la diagnosi di melanoma

NEVO MELANOCITICONEVO MELANOCITICO

Il Nevo melanocitico o neo è un amartoma generalmente pigmentato ed acquisito, ma può essere anche congenito

La media del numero di nei nella popolazione mediterranea è di circa 30 elementi per individuo che nascono perlopiù nel corso della vita

Solo l’1 % è presente alla nascita ( Neo congenito)

– Il neo nasce alla giunzione dermo-epidermica migrando successivamente nel derma, subendo poi processi involutivi e di morte cellulare che interessano parte o tutti i melanociti che lo compongono (apoptosi)

– Tale processo maturativo/involutivo si può comunque arrestare in qualunque delle fasi descritte

La regressione di una lesione melanocitaria se da una parte rappresenta un fenomeno biologico naturale ( es. Nevo di Sutton) dall’altra va guardata con attenzione potendo creare confusione diagnostica ed è uno dei criteri che devono spingere ad un controllo istologico in caso di dubbio

Classificazione di una lesione Classificazione di una lesione pigmentariapigmentaria

Melanocitica o no Benigna o maligna Peculiare :

– Nevo di Sutton– Nevo di Reed– Nevo di Spitz– Nevo di Miescher– Nevo di Unna– Nevo di Meyerson

NEVO e MELANOMANEVO e MELANOMA La sempre maggior esperienza del dermatologo e

la ricerca continua di nuovi indizi e tecniche diagnostiche potrà meglio consentire la diagnosi precoce, che oggi passa troppo attraverso l’asportazione di tanti nei banali, sacrificati alle nostre paure.

La sfida del futuro per il dermatologo sta nel selezionare con maggior cura le lesioni sospette ed incipienti, riducendo il numero di asportazioni inutili.

NEVO e MELANOMA nell’INFANZIANEVO e MELANOMA nell’INFANZIA

Trovare un melanoma nel bambino rappresenta una vera rarità (0,4 % dei M)

Il Neo congenito rappresenta l’1% dei nei dell’infanzia. Il rischio di trasformazione è proporzionale alle

dimensioni e nel neo gigante raggiunge secondo alcuni il 5 – 10 %

Poiché è nei primi 10 anni di vita che si gioca la partita, una corretta esposizione al sole, l’uso di filtri adeguati sarà un modo per incidere sia sul numero di nei che sulla prevenzione del melanoma

Clinica del MelanomaClinica del Melanoma

Melanoma “in Situ”Melanoma a Diffusione Superficiale SSMMelanoma Nodulare NMMelanoma Acrale Lentigginoso ALMLentigo Maligna Melanoma LMMMelanoma Amelanotico AM

Lentigo Maligna MelanomaLentigo Maligna Melanoma

Lesione di forma irregolare, piatta, pigmentata

Su cute foto-danneggiata (volto e sedi fotoesposte)

Papule o noduli in fase avanzata (sviluppo verticale)

Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)

Melanoma a Diffusione SuperficialeMelanoma a Diffusione Superficiale

E’ la forma più comune nei soggetti di razza bianca

Chiazza marrone o nera a lenta crescitaComponente sia maculare che papulosaPigmentazione disomogenaMargini irregolari

Melanoma a Diffusione Superficiale Melanoma a Diffusione Superficiale (SSM)(SSM)

Melanoma a Diffusione Superficiale (SSM)Melanoma a Diffusione Superficiale (SSM)

Melanoma NodulareMelanoma Nodulare

Papula o nodulo pigmentato marrone o neraCrescita lentaPossibile ulcerazioneUlcera non tendente alla risoluzione

Melanoma Nodulare ( NM)Melanoma Nodulare ( NM)

Melanoma Nodulare (NM)Melanoma Nodulare (NM)

Melanoma Nodulare UlceratoMelanoma Nodulare Ulcerato

Melanoma Acrale LentigginosoMelanoma Acrale Lentigginoso

Forma più comune nei pazienti di coloreMacula marrone o neraSulla cute glabra di un arto

(palme, piante, letto ungueale )

Melanoma Acrale (AM)Melanoma Acrale (AM)

Melanoma Acrale Lentigginoso (ALM)Melanoma Acrale Lentigginoso (ALM)

Melanoma Sub-unguealeMelanoma Sub-ungueale

Melanoma AmelanoticoMelanoma AmelanoticoVariante non pigmentata del M.NodulareConfuso con altre lesioni benigne

Melanoma a Nodi MultipliMelanoma a Nodi Multipli

Terapia del MelanomaTerapia del MelanomaAsportazione chirurgicaAsportazione chirurgica

BIOPSIA ESCISSIONALE BIOPSIA ESCISSIONALE

Si intende per biopsia escissionale la escissione “in toto” della neoformazione con un margine di tessuto sano non eccedente i 5 mm

Tale exeresi può essere considerata radicale per i melanomi “in situ”, senza regressione

BIOPSIA INCISIONALE BIOPSIA INCISIONALE (asportazione di una parte della lesione)(asportazione di una parte della lesione)

È da sconsigliare di principio. Può trovare tuttavia indicazione in casi particolari:

– la sede sottoungueale, – le grandi lentigo del volto, – il nevo melanocitico congenito gigante, – le lesioni in sedi non facilmente raggiungibili come il

meato auricolare – comunque, quando un medico esperto non riesca a

porre una diagnosi di certezza una volta esperite tutte le possibilità diagnostiche, e l'exeresi completa comporti demolizioni non giustificabili in caso di lesione benigna

TRATTAMENTO DEL MELANOMA PRIMARIOTRATTAMENTO DEL MELANOMA PRIMARIO

È indispensabile una valutazione pre-operatoria clinica (ed, eventualmente, ecografica) della stazione linfonodale presumibilmente drenante, anche quando non si ritenga utile la biopsia del linfonodo sentinella

Nel caso di diagnosi istologica di melanoma conseguente a biopsia escissionale il paziente deve essere sottoposto ad intervento chirurgico allargato entro un mese dalla data della biopsia escissionaIe.

La modalità operativa verrà decisa in base allo spessore della lesione

La biopsia del linfonodo sentinella è consigliata per melanomi di spessore maggiore di 1 mm entro tre mesi dalla biopsia escissionale

In caso di diagnosi clinica certa ed in presenza di lesione palpabile, cioè con evidenza clinico-strumentale (eventuale esame ecografico) di melanoma invasivo ma di spessore inferiore a 1,5 mm :

– la escissione della neoformazione con un margine di tessuto sano di 1 cm risulterà di valore terapeutico evitando il ricorso ad un successivo intervento chirurgico allargato;

– l' exeresi si deve estendere in profondità fino alla fascia muscolare, che viene conservata;

– questa modalità di escissione è sufficiente a garantire una radicalità chirurgica per lesioni con spessore non superiore a 1,5 mm.

In caso di diagnosi clinica certa ed in presenza di lesione spessa, cioè con evidenza clinico-strumentale (eventuale esame ecografico) di melanoma invasivo di spessore superiore a 1,5 mm:

– l'escissione deve prevedere un margine di tessuto sano di 2 cm, estesa in profondità fino alla fascia muscolare che viene conservata;

– questa modalità operativa è consigliata per lesioni di spessore istologico superiore a 1,5 mm ed inferiore a 4 mm.

In caso di diagnosi clinica certa ed in presenza di lesione molto spessa, cioè con evidenza clinico-strumentale (eventuale esame ecografico) di melanoma invasivo ma di spessore superiore a 4 mm,

– l'escissione deve prevedere un margine di tessuto sano di 3 cm, estesa in profondità fino alla fascia muscolare che viene conservata.

L'ampiezza di exeresi può essere variata in rapporto a sedi particolari di insorgenza del melanoma.

MELANOMA CUTANEO : TERAPIA CHIRURGICAMELANOMA CUTANEO : TERAPIA CHIRURGICAStrategia TerapeuticaStrategia Terapeutica

STADIO I – II– Biopsia escissionale

( se dubbio diagnostico e dermatoscopico)

– Exeresi del melanoma (ampiezza) Tis : 5 mm dai margini T1 – T2 (<1,5 mm) : 1 cm dai margini T3 (1,5-4 mm) : 2 cm dai margini (min) T4 (> 4 mm ) : 3 cm dai margini (max)

Incisione “ a losanga”

Dissezione profonda

Sutura “a strati”Prof. Antonino Di Pietro

www.antoninodipietro.it

Staging Anatomo-PatologicoStaging Anatomo-Patologico

Livelli di Clark Indice di Breslow Altri dati accessori …

Livelli di Clark e Indice di BreslowLivelli di Clark e Indice di Breslow

Indice di Breslow e Metastasi LnIndice di Breslow e Metastasi Ln

CLASSIFICAZIONE TNMCLASSIFICAZIONE TNM

FINEFINE

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