hipoglicemia 5.12.2013
Post on 24-Oct-2015
40 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
HIPOGLICEMIA
Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice
1
-
CUPRINS
Definitie
Clasificare
Mecanisme compensatorii
Efecte fiziopatologice
Cauze
Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat Prevalenta Factori de risc Tratament Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite Educatia anturajului
2
-
HIPOGLICEMIA
simptome i semne sugestive de hipoglicemie (iniial - transpiraie, palpitaii, senzaie de foame - ulterior vedere nceoat, grea, sincop, convulsii, com)
hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator,
dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de cretere la normal a glicemiei
Definitie - Triada Whiple
3
-
HIPOGLICEMIA
Simptome i semne sugestive
Autonome Neuroglicopenice Neurologice
Transpiratii Slabiciune Instabilitate
Tremuraturi Somnolenta Coordonare dificila
Palpitatii, tahicardie Tulburari de concentrare Vedere dubla
Paloare Ameteala Incetosarea vederii
Anxietate Confuzie Tulburari de vorbire
Nervozitate Senzatie de cap greu
Comportament bizar
Coma hipoglicemica: - Debut brusc (n plina activitate); - Debut precedat de semne premonitorii; - Debut n somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze, convulsii, cosmar).
4
-
Prelungire QT
Aritmii severe, IMA
- mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca ischemica
Tahicardie, cresterea TA
HIPOGLICEMIA
Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT
90 mg/dl 45 mg/dl
B A
QTc= 610 ms HR= 61 bpm
QTc= 456 ms HR= 66 bpm
International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.
5
-
La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de 60 mg/dl si alterarea functiilor creierului la 50 mg/dl. La pacientii cu diabet zaharat:
< 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005 American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:12451249.
< 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA) Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus. 2006.
utilitate clinica: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l)
HIPOGLICEMIA
Hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator - definitie
6
-
Usoara
Simptomele autonome sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze
Moderata
Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze
Severa
Necesita asistenta din partea altei persoane
Pierderea de cunostinta poate aparea
Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)
HIPOGLICEMIA
Clasificare
7
-
Scaderea secretiei de insulina la glicemie 80 mg/dl creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea periferica de glucoza
Glucagon stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica
Stimularea simpatica inhiba secretia de insulina utilizarea periferica a glucozei stimuleaza lipoliza si proteoliza glicogenoliza n muschi
Cortizol, hormon de crestere n hipoglicemii prelungite, mai severe nu contribuie substantial la contrareglarea acuta
HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii
8
-
HIPOGLICEMIA
Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152
Mecanisme compensatorii
9
-
glucoza - singura sursa imediata de energie pentru celula nervoasa
corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru celula nervoasa; operanta n timp
leziuni cerebrale n hipoglicemia severa
asemanatoare cu cele din hipoxie
initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare
ulterior modificari ischemice celulare
hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile corticale subcorticale bulbare.
HIPOGLICEMIA
Efecte fiziopatologice
10
-
Diabetul zaharat in tratament cu ADO / insulina
Insuficiena renal cronic (scderea clearance-ului renal al insulinei, afectarea gluconeogenezei, malnutriie, etc.)
Intoxicaia acut cu etanol cea mai comun cauz de hipoglicemie sever cu mortalitate ridicat (inhibarea gluconeogenezei, inhib eliberarea de cortizol i hormon de cretere hormoni hiperglicemiani)
Insuficiena hepatic (scdere gluconeogenez i glicogenogenez)
Neoplazii (creterea consumului de glucoz de ctre celulele neoplazice, deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secreia de peptide cu aciune asemntoare insulinei)
Boli endocrine: - insulinom, insuficien corticosuprarenal, insuficien hipofizar
Nou-nscui:
o prematuri
o din mame cu diabet gestaional
Sepsisul
Hipoglicemia reactiv
HIPOGLICEMIA
Cauze frecvente
11
-
Pacienti cu control glicemic strns:
- 2 episoade hipoglicemice / saptamna
- minim o hipoglicemie severa /an.
Multe episoade de hipoglicemie asimptomatica (
-
Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o hipoglicemie severa/an. UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la:
- 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree - 11,2% din pacientii tratati cu insulina.
Mai frecventa la tineri sau la persoanele vrstnice.
Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 2
0
10
20
30
40
Rata
anuala
(%
)
0 4 5 6 7 8 9 10 11
Cea mai recenta HbA1C (%)
Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395-401.
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
13
-
Riscul unei hipoglicemii severe creste cu durata tratamentului cu insulina
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Fara hipoglicemii severe
Hipoglicemii severe
Dura
ta m
edie
a t
rata
mentu
lui cu
insulin
a (
ani)
DZ tip 2 DZ tip 1
Hepburn et al. Diabetic Med 1993; 10(3): 231-7.
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
14
-
UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853.
Dieta Chlorpropamid Glibenclamid Insulina
Orice Hipoglicemie Hipoglicemie severa
1.2
11
17.7
36.5
0
10
20
30
40
Media
(%
)
0.1
0.4 0.6
2.3
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Media
(%
)
Hipoglicemiile si tratamentul cu ADO sau insulina
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
15
-
ADOPT Study N Engl J Med 2006;355:2427-2463.
38.7
11.69.8
0.6 0.1 0.10
10
20
30
40
Pro
centu
l de p
acie
nti c
u h
ipoglic
em
ie
Orice
hipoglicemie
Hipoglicemie severa
Gliburid Metformin Rosiglitazona Gliburid Metformin Rosiglitazona
Hipoglicemiile si tratamentul cu secretagoge sau insulinosensibilizante
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
16
-
Aproximativ 75% din cazurile de hipoglicemie severa (cu pierderea de constienta), secundare tratamentului cu sulfoniluree, apar la pacientii cu afectare renala
Ris
cul d
e h
ipo
glic
emie
sev
era
(in
cid
en
ce r
ate
rati
o)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
+CKD / +Diabetes
CKD / + Diabetes
+ CKD / Diabetes
CKD / Diabetes
BRD cu RGF scazut
Diabet cu RFG normal
CJASN 2009;4:112127; Nephrol Dial Transplant 2011;26:188894
Scaderea ratei filtrarii glomerulare si diabetul cresc riscul de hipoglicemie
Scaderea RFG de alta cauza
Fara diabet iar RFG normal
Hipoglicemiile si rata de filtrare glomerulara
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
17
-
1. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39; 2. Bonds DE, et al, BMJ 2010;340:b4909; 3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72
% HbA1c at study end 7.3 6.4 6.9
% change from baseline -0.2 -1.7 -2.5
8.4
-1.0
7.5
-0.6
6.5
-1.0
ACCORD2
ADVANCE3
Tratament intensiv Tratament conventional
Paci
enti
cu
cel
pu
tin
un
ep
iso
d
hip
ogl
icem
ic s
ever
(%
)
0
5
10
15
20
25
VADT1
2.7% 1.5%
16.2%
5.1%
21.2%
9.9%
p
-
In cohortele de pacienti cu DZ >50% au prezentat episoade de hipoglicemie asimptomatica (nerecunoscuta) ce au putut fi identificate numai prin CGMS1,2,3
1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.
2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.
3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.
Pacienti cu 1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %
0
25
50
75
100
Toti
pacientii
cu DZ
DZ tip 1
Pacie
nti,
%
DZ tip 2
55.7 62.5
46.6
n=70 n=40 n=30
Hipoglicemiile asimptomatice
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
-
Tratament cu insulina sau sulfoniluree1
Rata de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73m2
Varsta2,3
Durata diabetului2
Program neregulat de mese3
Exercitiu fizic3
HbA1c < 7%4
Perioade de post
Episoade anterioare de hipoglicemie5,6,7
Hipoglicemie asimptomatica8
Alcool9
Factori de risc pentru hipoglicemie
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
20
-
Scaderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei decizii:
- ingestie de hidrati de carbon;
- amnarea efortului fizic;
- modificarea dozei de insulina.
Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.
Tratament
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
21
-
Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida (20 g HC):
- Glucoza
- zahar
- lichide dulci
- La copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp
10 g glucoza p.o. - glicemia cu 40mg/dl pentru 30
15 g glucoza p.o. - glicemia cu 35 mg/dl in 20
20 g glucoza p.o. - glicemia cu 60mg/dl pentru 60
glicemia ncepe sa scada dupa 60 de la ingestia glucozei
Se continua cu alimente ce contin glucide cu absorbtie lenta: pine, biscuiti, cereale.
Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
22
-
Glucoza iv (33 -50%) (20 50 ml glucoza 50%)
Glucagon
adult: 1 mg im/iv
copil: 15 g/kgc im/iv
contraindicatii:
- hipoglicemie prelungita,
-afectiuni hepatice,
- alcoolici,
- malnutriti.
- produce hiperglicemie rapid (10 -15 )
- nivelul glicemiei ncepe sa scada dupa 1,5 ore.
Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu DZ tip 1
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
23
-
Glucoza iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoza 50%
PEV glucoza 10% (durata variabila)
Tratament adjuvant:
diazoxid 300 mg iv repetat la 4h daca este necesar sau 300 mg p.o. la 4 h;
octreoctid.
Glucagonul este contraindicat (poate stimula secretia de insulina la pacienti cu rezerva functionala celulara).
Coma necesita spitalizare mai multe zile.
Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
24
-
AVC, IMA
Encefalopatie posthipoglicemica; decerebrare partiala/totala
Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii
Edem cerebral
Mortalitate crescuta (mai mare n cazul vrstnicilor cu durata mare a DZ si complicatii macrovasculare si n cazul hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)
Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
25
-
Cunoasterea simptomatologiei
Sa ncerce sa administreze bolnavului un lichid dulce (apa cu zahar, suc de fructe, compot ndulcit)
Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la pacientii cu DZ tip 1
Sa aiba ntotdeauna zahar/glucoza (la ndemna)
Determinarea glicemiei n cazul suspectarii unei hipoglicemii
Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic
Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
26
-
CUPRINS
Definitie
Clasificare
Mecanisme compensatorii
Efecte fiziopatologice
Cauze
Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat Prevalenta Factori de risc Tratament Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite Educatia anturajului
27
top related