gebelikte maternal değişim ve puerperium fizyolojisi

PROF. DR. SEBAHAT ATAR

Uterusta büyüme◦ Kavite hacmi: 10 ml → 5 lt

◦ Uterus ağırlığı: 70-80 gr → 1000 gr (800-1200 gr)

◦ Hipertrofi esas

◦ Asimetrik

Fundus yüksekliği◦ 12. hf: simfiz düzeyi

◦ 20. hf: umbilikus

◦ 36. hf: ksifoid

◦ Angajman ile daha aşağıda

Uterusta dekstrorotasyon

Uterus kan akımı: ◦ 30 ml → 500-700 ml/dk,

term

◦ %85’i plasentaya gider

Braxton Hicks kasılmaları◦ 1. trimestirden sonra ortaya

çıkar

◦ 5-25 mm Hg

◦ Ağrısız, düzensiz, servikaldeğişiklik yapmaz

• Supine hipotansif sendrom

• Serviks

Glandlarda hipertrofi, hiperplazi

Servikste yumuşama (Goodell), siyanoz(lividite, chadvick)

Eversiyon

Nişane gelmesi

Mukoza kalınlığında artma (hipertrofi) Kanlanma artışı Vajen pH’sı: 3.5-6 Over◦ Ovulasyon durur◦ Korpus luteum kisti: 8-10. hf kadar progesteron

ana kaynağı◦ Gebelik luteoması◦ Teka lutein kisti◦ Relaksin

Doğuma kadar salınımı devam eder

Korpus luteum, plasenta ve desiduadan salınır.

Gebeliğin devamı ve doğumda rol alır

Lividite

Chadwick bulgusu

Hegar bulgusu (veya ladin bulgusu)

Dicson belirtisi

Osiander belirtisi

Goodell bulgusu

Hiperpigmentasyon

Kloazma (melasma, gebelik maskesi)

Stria gravidarum

Linea nigra

Diastazis rekti

Telenjektazi,

palmar eritem,

spider anjioma

Meme, meme başında büyüme

Yüzey venlerinde belirginleşme

Areolada hiperpigmentasyon

Memede hassasiyet

Montgomery bezleri

Kolostrum

Ortalama kilo alımı: 12 ± 2 kg

İlk üç ayda ortalama kilo alımı: 1 kg

VKİ’ne göre önerilen kilo alımı ◦ Düşük VKİ (Zayıf, <19.8) 12.5-18 kg

◦ Normal VKİ (Normal, 19.8-26) 11.5-16 kg

◦ Yüksek VKİ (Kilolu, 26-29) 7-11.5

◦ Çok yüksek VKİ (obez, >29) <7

◦ Fetus 3500 gr

◦ Plasenta 650 gr

◦ Amniotik sıvı 800 gr

◦ Kan hacmi 1500 gr

◦ Gebede yağ birikimi 3150 gr

◦ Ekstravasküler sıvı 1500 gr

◦ Meme dokusu 400 gr

◦ Toplam 12500 gr

Gebe değil gebe

Protein 45 g +30 gr

Kalori 2100 +300

Kalsiyum 800 mg +400 mg

Demir 18 mg +30-60 mg

Folik asit 400 mcg +400 mcg

Askorbik asit 60 mg +20 mg

Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences National Research Council

Gebeliğe özgü değişiklikler

◦ Gebeliğin ilk yarısında anabolik faz:

Hiperinsülinemi

Hafif açlık hipoglisemisi

Protein, glikojen, yağ depolarında artış

◦ Gebeliğin ikinci yarısında katabolik faz:

Artmış periferik insülin direnci (HPL’nin etkisi)

Postprandial hiperglisemi

Fizyolojik glikozüri

Trigliseritler 2-3 kat artar

HDL iki kat artar

VLDL, LDL %50 oranında artar

Erken dönem (anabolik yağ depolanması)

◦ Yağ hücrelerinde hipertrofi

◦ Yağ sentezinde artış

◦ Lipolizde baskılanma

Geç dönem (katabolik yağ serbestleşmesi)

◦ Lipoliz (hCS, koryonik somatomammotropinetkisi)

Bulantı kusma

Dişetinde yumuşama ve ödem

◦ Epulis gravidarum

pityalizm

Mide-barsak motilitesinde azalma

Reflü yakınmalarında artış

◦ Özefageal sfinkter basıncında azalma

◦ Distal özefagus motilitesinde azalma

◦ Büyüyen uterusa bağlı karın içi basınçta artma

Kabızlık yakınmalarında artış

◦ Mide barsak motilitesinde azalma

◦ Büyüyen uterusun mekanik etsisi

◦ Barsaktan sıvı emiliminin artması

◦ Gebeye demir desteği

Safra taşı oluşma sıklığında artış

◦ Safra kesesi hacminde artış

◦ Safra kesesi boşalma süresinde uzama

◦ Kolesterol satürasyonunda artış

◦ Kenodeoksikolik asit oranlarında artış

Normal gebelikte karaciğer hastalığını taklit

eden bulgular

◦ Spider anjiomata

◦ Palmar eritem

◦ Serum albümin düzeyinde azalma (termde %30)

◦ Serum alkalin fosfataz düzeyinde artış (2-4x,

plasental kaynaklı)

◦ Serum kolesterol düzeyinde artış

Mukus salınımında artma ve mukoza ödemi Burunda ve nazal sinüslerde polipozis

gelişimi Toraks anatomik değişiklikleri:◦ Diyaframda yükselme◦ Subkostal açıda genişleme (68ᴼ den 100ᴼye)◦ Göğüs kafesinde genişleme

AC kapasitesindeki değişmeler Solunum merkezinin PCO2 duyarlılığı artar PCO2 azalır Respiratuar alkaloz benzeri tablo

Solunum hızı değişmez

Vital kapasite değişmez

İnspiratuvar kapasite %5 artar

Tidal hacim %30-%40 artar

İnspiratuvar rezerv hacim Değişmez

Fonksiyonel rezidü kap. %20 azalır

Ekspiratuvar rezerv hacim %20 azalır

Rezidü hacim %20 azalır

Total AC kapasitesi %5 azalır

Kalp debisi (atım hacmixkalp hızı) %30-%50

artar (4.5 lt/dk dan 6 lt/dk ya çıkar)

◦ Kalp hızı artar (son üçayda 15-20 atım)

◦ Kalp atım hacmi artar

◦ Uterus kan akımı (atım hacminin %2-%3→%17)

Kan hacmi %30-%40 artar

Periferik damar direncinde azalma

◦ Sistolik ve diyastolik kan basıncında azalma

Alt ekstremitede venöz basınçta artış: varis gelişimi

Fizyolojik ödem◦ Venöz basınçta artma◦ Lenfatik obstrüksiyon◦ Plazma onkotik basınçta azalma

3. kalp sesi, sistolik ejeksiyon üfürümü sıklıkla duyulur

Böbrek kan akımı artar (son üçayda %75) Glomerül filtrasyon hızı artar (son üçayda

%50) BUN, kreatinin, ürik asit düzeyleri düşer Renin aktivitesi artar (5-10x) Fizyolojik glikozüri görülür Protein kaybında artış olmaz (< 300 mg/gün) Üreterler ve böbrek pelvisinde genişleme

(sağda daha belirgin) Mesane kapasitesinde azalma, mesane içi

basınçta artma

Plazma hacmi artar (%50, 10. hf → 30-34.hf) Eritrosit kitlesi artar (%20, %30) Dilüsyonel anemi Lökosit sayısı artar Trombosit sayısı azalmakla birlikte normal

değerlerde Fibrinojen artar (400-600 mg/dl) Sedim artar Faktör I, VII, VIII, IX, X artar Faktör XI, XIII azalır Faktör II (protrombin), V ve VI, XII değişmez

Serum demir ve ferritin düzeyi ilk açaydaartar, sonra azalır

Gebelik süresince toplam Fe ihtiyacı: 1000 mg◦ Eritrosit kitlesinin artışı 500 mg◦ Fetus 300 mg◦ Günlük kayıplar 200mg

Alınması gereken demir: ◦ İlk üçay :0.8 mg/gün◦ İkinci üçay :4mg/gün◦ Üçüncü üçay :7 mg/gün

İlerleyici lordoz

Eklemlerde mobilite◦ Simfiz pubis

◦ Sakroiliak eklemler

Karpal tünel sendrom

Total kalsiyumda azalma

İyonize kalsiyum değişmez

Kemik yapım ve yıkım ürünlerinde artma

İlk üçay◦ Ambivalan duygular:gebeliği kabul etme, zıt etme

◦ Depresyona eğilim

İkinci üçay◦ Gebe kendini daha iyi hisseder

◦ Duygusal durumda ani değişmeler

◦ Annelik rolünü kabullenmeye başlama

Son üçay◦ Ambivalan duygular: bebeği isteme, doğumdan

korkma

◦ Doğuma hazırlık önemli

Tanım

Uterus involüsyonu (1000 gr → 70-100 gr)

◦ Doğum sonrası umbilikus hizasında

◦ 10-12 günde palpe edilemez

◦ Primipar ve emzirenlerde involüsyon daha hızlı

◦ Etkili faktörler

Hormonlarında azalma

Uterus kan akımında azalma

Uterus gerginliğinde azalma

Uterus involüsyonunun tam olamaması

Düzensiz veya aşırı uterin kanamaya neden olur

Nedenleri:

◦ Plasenta retansiyonu

◦ endometrit

Tedavi: antibiyotik, uterotonik(metilergonovin, ergonovine, vb), uterinküretaj

◦ Plasenta ayrılma yeri ort 8 hf iyileşir

◦ Yüzeğel desidua nekroze olur ve loşi ile atılır

◦ Plasenta dışı alan rejenerasyonu 7-10 gün

◦ Plasental alan rejenerasyonu 6-8 hf◦ Menstruasyon başlaması: 8 hf – 1 yıl

Tanım

Loşi rubra: 1-4 gün, kan, desidua, membran, verniks, mekonyum içerir

Loşi fusca: 4-6 gün

Loşi seroza: 7-14 gün, lökosit, nekrotik desidua, mo, cx müküs

Loşi alba: 3. hf,

Miktarı çok fazla, rengi parlak kırmızı olmamalı

Pis kokulu olmamalı (pl retansiyonu, enf)

İçinde büyük doku parçaları olmamalı

En az 3 hf sürmeli

Sırası ile rubra seroza, alba şeklinde olmalı

Vajen involüsyonu: 3 hf

Serviks◦ 3. gün 2 parmak açıklıkta

◦ 12. gün bir parmak açıklıkta

◦ Tam düzelme 6-12 hf

Primiparlarda nokta şeklinde, doğumdan sonra çizgi şeklinde

Karın kaslarının involüsyonu: 6-7 hf

Strialar tam düzelmez

Annede ağırlık değişimi◦ Doğumda kilo kayıbı: 6 kg

◦ 1. hf sonunda ilave 5-6 kg

◦ 4-6. hf da ilave 1.5 kg

Solunum sistemi◦ Solunum; kostal abdomino-kostal

◦ Respiratuar alkaloz kaybolur

Dolaşım sistemi◦ 24-48 saat bradikardi

◦ 2-3 gün, ekstrasellüler sıvı genel dolaşım kan volümünde %15-%30

◦ 2-3 hf, kan volümü, kapiller permeabilite vb N

Kan elemanları◦ Lökosit, trombosit sayısı 2. hf N◦ eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) 2-3 hf da N

Karbonhidrat ve protein metabolizması◦ 7. gün kan glukoz düzeyi ve insülin sensit. N

◦ Gebelikte pozitif nitrojen balansı 5-6 hf, N

GI sistem◦ Anatomik değişiklikler 2-3 hf, N

◦ GI fonksiyonları 3-4 hf, N

Üriner sistem ◦ Doğum sonrası 2-5. günlerde mesane

distansiyonu, rezidü idrar kalması sık

◦ Üreter ve renal pelviste dilatasyon 4-6 hf, normale döner

◦ Böbrek fonk. 3-4 hf, N

◦ %20 glikozüri

Doğum sonu depresyon

Süt ateşi

Doğum sonu ağrıları (after pain)

Artmış diürez (2-5. günlerde)

Hormonlar◦ HPL

◦ hCG

◦ Prolaktin

◦ FSH

◦ LH