fistulas entero cutaneas,guia demanejo

MINISTERIO DE SALUDHOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL

GUIA PARA EL MANEJO DE FISTULAS ENTEROCUTANEAS Mayo 2015

Elaborado por : Dr Marlon López Alvarez, medico de base del servicio Colaboración : Dr. Gabriel Soto, Medico residente de cuarto año

Introducción:

Representa un problema de salud de alta relevancia en el ámbito hospitalario.

Este tipo de condiciones resulta particularmente difícil de manejar, en vista de su localización y de la amenaza de infección diseminada.

Se han desarrollado diversos recursos clínicos, quirúrgicos y farmacológicos que permiten un manejo más seguro y con mejor pronóstico de las mismas.

Parte del tratamiento de las mismas es la constante de su correcta clasificación, factores de mejor y peor pronóstico como de su manejo y estabilización inicial para luego definir su tratamiento posterior.

los tratamientos están orientados a establecer un cierre temprano, restitución del transito gastrointestinal a la normalidad , control de la sepsis y disminuir así los días de estancia intrahospitalaria.

ANTECEDENTES

Enero 2013- Enero 2014 en el servicio de cirugía del hospital Alemán Nicaragüense se encontraron 20 casos de fístulas entero cutáneas. El sexo femenino fueron 60% (12) del total y masculinos 40% (8) casos

Causas que provocaron las fistulas el 100% fueron postquirúrgicas y de estas el 80% (16) emergencias y 20% (4) de la programación .

El sitio de origen de las fistulas, el 60% (12) correspondieron al yeyuno, un 20% (4) al colon, un 10% (2) al duodeno y un 5% (1) tanto para el Íleon como a otro órgano el que fue colovesical .

El tipo de trayecto fistulosos el 90% (18) de los pacientes era solo el trayecto sin cavidades intermedias y el 10% (2) de los pacientes presentaron cavidades intermedias..

55% (11) presentaron gasto bajo y el 45% (9) presentaron gasto alto en 24 horas.

35%(7) no recibió ningún tratamiento medico, el 20% (4) recibieron bloqueadores H2 y otro 20% (4) alimentación parenteral parcial,.

Del tratamiento quirúrgico efectuado el 45% (9) al menos se realizó una re laparotomía para realizar lavado y drenaje de cavidad, el 30% (6) no se realizó ninguna cirugía, el 15% (3) se realizó resección y anastomosis del sitio de la fistula, y el 5% (1) se realizó colostomía y control fistula dirigiéndola hacia el exterior.

85% (17) el transito se encontraba conservado mientras que el 15% (3) presentaron obstrucción distal.

Del total de los pacientes el 50% fallecieron y 50% se dio de alta.

De los pacientes que presentaron fistulas de gasto bajo el 55% (6) de estos fueron dados de alta y el 45% (5) fallecieron.

Pacientes con fistula de gasto alto el 44.4% (4) fueron dados de alta y el 63.6% (5) fallecieron.

Justificación:2013- 2014 en el servicio de cirugía general del hospital Aleman Nicaragüense se manejaron un total de 20 pacientes con diagnostico de fistula entero cutánea, todas como consecuencia a laparotomías realizadas en este mismo centro.

La mortalidad general fue del 50 %, muy por encima del promedio internacional del 18- 30 %. La mortalidad de fistulas de gasto bajo fue de 45 % y de este grupo de pacientes la mitad fueron sometidos a tratamientos quirúrgicos mayores.

Los manejos del problema fistuloso no fueron uniformes, obedecen mas a la experiencia personal y en la gran mayoría de casos los manejos médicos fueron incompletos debido a múltiples factores tanto médicos como administrativos.

La presente guía pretende ser un punto de referencia local y se someterá al consenso del colectivo de cirujanos del hospital a fin de unificar definiciones, criterios de manejo medico y quirúrgico.

CRITERIOS DE EXCLUSION

1. Fistulas entero cutáneas congénitas2. Fistulas esofágicas3. Fistulas gástricas.4. Fistulas pancreáticas y biliares.

DEFINICION:

Fistula enterocutánea se define como comunicaciones epitelizadas entre el tubo digestivo y la piel, la mayoría de las veces originadas como complicación de una intervención quirúrgica.

ETIOLOGIA:

Existen factores generales y locales que favorecen su aparición.

-Factores generales: Edad avanzada, hipoproteinemia, estado nutricional general, anemia aguda, insuficiencia renal o hepática y la presencia de cáncer.

-Factores locales: Enfermedad inflamatoria intestinal, peritonitis y la enteritis actínica.

Tanto los factores generales como locales actúan impidiendo el proceso normal de cicatrización de suturas y anastomosis.

-Las enfermedades inflamatorias por sí mismas pueden ser causa de fístula enterocutáneas. En la enfermedad de Crohn, las fisuras que atraviesan la pared intestinal originan perforaciones intraperitoneales localizadas con formación de abscesos. El drenaje espontáneo o quirúrgico al exterior de estos abscesos establece la fístula entre el intestino y la piel.

-Las enfermedades neoplásicas pueden ser causa de fístula (por ejemplo, extensión de un carcinoma de colon a través de la pared abdominal anterior). Finalmente, el drenaje percutáneo de colecciones intraabdominales en ocasiones produce fístulas por perforación accidental del intestino.

Mecanismos de las fistulas enterocutáneas postoperatorias :

1. Dehiscencias de anastomosis o suturas.2. Traumatismo intraoperatorio.3. Necrosis por electrocoagulación o forcispresión.4. Incarceración en sutura parietal.5. Isquemia intraoperatoria.6. Desvitalización de asa intestinal.7. Tubos de drenaje.8. Cuerpos extraños.

Según su débito diario:Gasto alto: Más de 500 ml/día) Gasto bajo: Menos de 500 ml/día).

Según su localización:Duodenales (terminales o laterales)Yeyunales, Ileales Colónicas

. Según sus características anatómicas:Trayecto fistuloso únicoTrayecto fistuloso con cavidad intermedia. Trayecto fistuloso con orificios múltiples.

CLASIFICACION

CONSECUENCIAS FISIOPATOLOGICAS

Desnutrición :

Pérdida ponderal mayor del 10 % del peso habitual. Se debe a una inadecuada ingesta calórica, a la pérdida del reservorio gastrointestinal y al incrementado gasto energético debido a la sepsis.

Destrucción parietal:La destrucción eccematosa de la piel alrededor de la boca fistulosa es uno de los problemas más graves asociados con esta patología. El dolor y el prurito causados por el contacto de la secreción digestiva con la piel desprotegida pueden ser prevenidos siempre que el tratamiento se instituya inmediatamente después que aparece la fístula.

Infección: Las fístulas pueden ocasionar infección local o general. Puede afirmarse que una fístula con infección adyacente es poco probable que cierre. 85 % de la mortalidad de las fistulas es por sepsis. Aun con soporte nutricional total, si persiste el estado séptico la mortalidad será muy elevada.

Deshidratación: Es en magnitud y asociada a la localización según el tracto gastrointestinal comprometido, esto suma al pronóstico del paciente pérdidas de electrolito, de volumen y desequilibrio acido base que suma aún más el mal pronóstico del paciente, Deben de reponerse según las necesidades diarias de cada paciente.

DIAGNOSTICO

DEBE DILUCIDARSE

1) ¿Cuál es el sitio de origen de la fístula?2) ¿Cuál es la magnitud de la solución de continuidad?3) ¿Existe obstrucción distal?4) ¿Cuál es el débito diario?5) ¿Existe cavidad intermedia?6) ¿Existen abscesos o peritonitis asociados?

Metodos diagnosticos. En las fístulas altas la ingestión de sustancias colorantes como el azul de metileno permite corroborar el diagnóstico.Sin embargo, debido a variaciones en la velocidad del tránsito intestinal, la mayor o menor rapidez con que aparece el colorante por la fístula no permite presumir su sitio de origen.

FistulografíaResulta de mayor utilidad los estudios radiológicos contrastados, por cuanto permiten establecer las características del asa lesionada y su localización

Los estudios contrastados con bario son útiles en fístulas de alto débito.

La técnica usada depende del problema en estudio. Por ejemplo, la ingesta de bario o de sustancia yodada hidrosoluble gastrointestinal será suficiente para poner de manifiesto una fístula duodenal o de las primeras asas yeyunales.

Cuando es más distal, el cirujano debe presenciar el estudio todo el tiempo que sea necesario hasta la aparición del material de contraste a nivel de la lesión intestinal

Enema baritado o con sustancia hidrosoluble

Es un recurso que puede utilizarse ante la sospecha de una fístula en algún sector del colon. En algunas oportunidades resulta beneficioso combinar la fistulografía con el tránsito por ingesta o por enema.

Endoscopio:

Los estudios endoscópicos como la gastroduodenoscopia, la colonoscopia y la cistoscopia pueden brindar excelente información tanto de la enfermedad de base como de la fístula.

Cavidad intermedia.

Se denomina así a la presencia de una cavidad entre la piel y el defecto en la pared intestinal. El método más confiable para su demostración es la fistulografía. Su existencia implica un factor desfavorable para el cierre espontáneo de la fístula y obliga al drenaje adecuado de la cavidad.

Obstrucción distal:

La presencia de un obstáculo distal a la fístula condiciona la perpetuidad y el incremento del débito fistuloso. Su comprobación por medio de la ingesta de bario o el colon por enema constituye una indicación perentoria de intervención quirúrgica.

ULTRASONIDO:

Su principal utilidad es el diagnostico de cavidades abscedadas .

TOMOGRAFIA:

Cuando la sospecha clínica de coleccion intrabdominal no pueda ser dilucidada con claridad a través de un ultrasonido

Los estudios isotópicos pueden ser valiosos, pero resultan difíciles de interpretar. Deberían usarse cuando los otros métodos descritos han fracasado.

Ante la sospecha de un absceso intrabdominal que no logra determinarse a través de estos estudios, el cuadro clínico, un buen examen fisico e interrogatorio deberán prevalecer.

PRONOSTICO DE LA FISTULA

Buen pronostico:• Unica• Ileal o ileocolica• Bajo debito• Lateral• trayecto corto directo• Intestino sano• Ausencia de obstrucción distal

MAL PRONOSTICO• Gran solución de continuidad• Multiple• Eversion de los bordes• Alta yeyunal• Debito alto• Terminal• Complejas• Obstruccion distal• Tejido enfermo• Lesiones asociadas: a) Grandes pérdidas de pared b) Abscesos, trayecto epitelizado, presencia de mallas

GUIA DE TRATAMIENTO6 etapas de abordaje:

1. Reanimación agresiva2. Caracterización de la fistula3. Control de la fistula y protección de la

piel4. Soporte nutricional5. Control y vigilancia de la sepsis.

6. Tratamiento definitivo

Reanimación agresiva ( primeros 72 horas)

Reposición de líquidos y electrolitos:1. NPO inicial y colocación de SNG si la fistula es proximal.2. Calcular los requerimientos líquidos y electrolitos por mt2 por ASC

Iniciar reposición de volumen con solucion salina normal según calculo de requerimientos de igual forma la reposición de cloro, sodio y magnesio. Se debe iniciar la reposición de potasio según requerimientos una vez determinada el nivel de creatinina en sangre. La administración inicial de líquidos se hará mediante catéter venoso en vía periférica y valorar según la evolución el catéter venoso en via central.

3. Iniciar tratamiento antibiótico . Utilizar esquemas de la guia nacional para el tratamiento de peritonitis bacteriana protocolo N- 052 MINSA.

Reanimación agresiva

4. Realizar drenajes de abscesos visibles y accesibles en un primer momento .

5. Una vez reanimado el paciente con la hidratación inicial se puede complementar con hidratación via oral utilizando suero oral de la OMS al que le agregamos glucosa 50 gr por litro.

Reanimación agresiva

Examenes a enviar al momento de identificar la presencia de fistula entero- cutánea

1. BHC2. Glicemia, creatinina serica, urea.3. TP-TPT4. Gasometría arterial.5. Electrolitos séricos: Na, Cl. K, Mg6. Procalcitonina como marcador de sepsis.7. Proteínas totales albumina y globulina.8. Perfil hepático: Bilirrubinas, TGO, TGP Fosfatasa

alkalina9. Rx simple de abdomen.

Caracterización y diagnostico de la fistula:

1. Clasificar la fistula en gasto alto o bajo según su debito en 24 horas.

2. Hacer prueba de azul de metileno dándole a tomar al paciente 150 cc de agua mas 10 cc de azul de metileno. Anotar la hora de ingesta y la hora de aparicion del colorante en la piel.

3. Intentar determinar su trayecto, si es único, múltiple o si presenta cavidad intermedia. Esto se hará utilizando como método diagnostico la fistulografía, de primera elección. Cuando el paciente se encuentre apto hemodinamicamente para su movilización a rayos X

4. Si este metodo diagnostico no es satisfactorio se recurre alos estudios radiológicos contrastados ( Trago de bario, enema baritado). Esto ademas dilucida si hay o no obstrucción distal

5. El ultrasonido o la TAC en busca de colecciones intrabdominales se indicara al 7 dia de la aparición de la fistula

Caracterización y diagnostico de la fistula:

5. Métodos diagnósticos endoscópicos se utilizaran a criterio del cirujano tratante .

6. Consignar en el expediente los factores locales y generales involucrados en la etiología de la fistula asi como su mecanismo de producción ( por ejemplo; Enfermedad inflamatoria crónica, neoplasia o post quirúrgica).

7. Consignar en el expediente factores de buen y mal pronóstico relacionados con la fistula.

Control de la fistula y protección de la pielLos objetivos de los cuidados de la piel:

-Conservar la integridad de esta

-Frenar el drenaje de material por la fistula.

Otros propósitos de la asistencia eficaz de la piel son: comodidad, control del mal olor y conservación del bienestar, la independencia y la movilidad del paciente.

Control de la fistula y protección de la piel

-Colocar bolsa recolectora

de preferencia tipo placa-bolsa con pasta de karaya. Si no se dispone de esta colocar la que la institución proporcione.

El objetivo de la bolsa es cuantificar la fistula, minimizar el daño a la piel y mantener el control de las secreciones.

-Colocar método de barrera protectora en piel:

Pasta de karaya o pasta al agua a fin de evitar la acidificación del ph de la piel y su consecuente daño tisular.

Soporte nutricional

Tres pilares fundamentales para el tratamiento y una valoración nutricional:• Información basal sobre la valoración nutricional• Calculo correcto de provisión adecuada de nutrientes en general • Garantizar de manera específica que los pacientes estén reaccionando al tratamiento nutricional.

Existe una relación directa y absoluta entre mal estado nutricional y falta de éxito en el tratamiento de las fistulas.

El apoyo nutricional se inicia pronto para prevenir las perdidas nutricionales ulteriores y restituir las deficiencias. vía venosa central

Soporte nutricional

NECESIDADES DE ENERGIA Y NITROGENO:

La energía derivada de los nutrientes entérelas y parenterales debe incluir el costo calórico de 3 factores : 1) necesidades energética en reposo ( 10% mas que las basales). 2) factor de estrés.3) factor actividad.

La formula para calcular las necesidades energéticas se basa en la ecuación de Harris- Benedict

Soporte nutricional

Harris Benedict: Estas ecuaciones se basan en estatura (H), Edad (A), peso (W), y genero de los adultos normales.

Para los varones:

BME (Kcal/d)=66.473 ₊ 13.7516 (W) ₊ 5.0033 (H) - 6.7550(A)

Para las mujeres:BME (Kcal/d)= 655.095 ₊ 9.563 (W) ₊ 1.8596 (H) - 4.6756 (A)

Soporte nutricional

La oxidación máxima de la glucosa aplicada por via intravenosa se acerca a 15 g/hora. A niveles mas elevados de administración se incrementa la producción de dióxido de carbono.

Las venoclisis excesivas de glucosa exógena obstaculizan las funciones respiratorias y hepáticas en los pacientes bajo estrés grave.

De aquí que la glucosa parenteral debe de ser fuente calórica principal en la TPN y que el resto de las caloría provengan de las grasas. Por tanto, la adición de grasa a la TPN con glucosa, como se hace en la actualidad bajo el sistema de tres en uno, puede lograr ahorradores proteínas y anabolia importantes.

Soporte nutricional

Los aminoácidos se proporcionaran de 1.0 a 1.2 g/kg/dia, se prescriben 1.5 a 2.0 g/kg/dia para la restitución y 2.0 a 2.5 g/kg/dia para los pacientes que tienen perdidas excesivas.

Se deben de ordenar las soluciones parenterales, la forma se basa en un sistema sencillo de aplicación del concepto de mezcla de tres en uno (formula estandarizada).

Primeros tres días con glucosa, añadir después loa aminoácidos y al 7mo día añadir los lípidos.

Soporte nutricional

1. Concentración estándar con finalidad general ( 70g de glucosa, 15g de aminoácidos, 30g de lípidos por cada 1000ml).

2. Las recomendaciones diarias de electrolitos, vitaminas y minerales.

3. Adición de heparina para prevenir la trombosis de los catéteres. 5000 U subcutáneas cada 8 horas

4. Añadidura de vitamina k cada semana. 20 mg IM.

5. Opción de añadir insulina y un bloqueador de los iones H

6. Pruebas de laboratorio para vigila la tolerancia inmediata y a largo plazo de la TPN por el paciente.

Soporte nutricional

INDICACIONES PARA INTERRUMPIR EL APOYO NUTRICIONAL 1. Sepsis confirmada o una complicación metabolica grave como hiperglicemia, coma no cetosico o hiperamonemia.

2. Si se ha logrado el punto final de la rehabilitación para el apoyo nutricional y se ha fijado la fecha para cerrar la fistula del tubo digestivo.

3. Enfermedades subyacentes terminales.

Soporte nutricional

NUTRICION ENTERALEn caso de fistulas de esófago, parte del ileon o colon debe de considerarse la conveniencia de administrar apoyo nutricional enteral

Se puede también utilizar técnicas de acceso al tubo digestivo para la nutrición enteral como:1. Sonda nasogástrica Levine o de Miller-Abbot 2. Yeyunostomia

En general las fórmulas de nutrición enteral se calculan a 30 cal/kilo/hora repartidos en 60 % carbohidratos, 30 % grasas 10-15 % proteínas.

Control de la sepsis

El control de la sepsis se basa en asegurar el drenaje de todas las colecciones y en la cobertura antibiótica de amplio espectro.

Es indispensable ubicar la presencia de las colecciones utilizando los medios diagnósticos disponibles como el ultrasonido, la tomografía y otros estudios avanzados.

El cuadro clínico es el elemento fundamental cuando se sospecha colección intrabdominal.

Control de la sepsis

Una vez identificada la colección debe de valorarse el uso de métodos menos invasivos para su evacuación como seria el drenaje percutáneo guiado por ultrasonido. Si esto no es posible debe intentarse lo antes posible el drenaje de la colección a cielo abierto en cuanto las condiciones del paciente lo permitan.

No se debe olvidar que mientras persista una colección intrabdominal el pronostico para el cierre de la fistula será muy sombrío, aun si el paciente estuviera recibiendo nutrición parenteral total.

Tratamiento definitivo

Las fistulas de gasto bajo deben de manejarse con tratamiento medico.

Las indicaciones quirúrgicas son dos:

1-Existencia de una colección que deba ser drenada a cielo abierto y en este caso no se debe intentar ningún procedimiento más allá del drenaje.

2- Persistencia de la fistula después de 6 semanas de tratamiento medico continuo y completo.

Tratamiento definitivo

Fistulas de gasto alto el manejo inicial siempre será medico y es fundamental el aporte nutricional parenteral de forma temprana

Los procedimientos recomendados serán según el origen anatómico de la fistula y si estas son únicas o múltiples.

La cirugía de elección debe ser radical y agresiva. El cierre primario del orificio fistuloso fracasa en el 85 % de los casos por tanto no se recomienda.

Tratamiento definitivo

Intentar la corrección quirúrgica de la fistula entero cutánea antes de 10 días trae consigo aumento de la morbilidad y mortalidad.

Por lo general las fistulas de gasto alto con el soporte medico completo tienden a pasar a gasto bajo antes de la quinta semana.

Tratamiento definitivoLos procedimientos recomendados son:1. Resección y anastomosis del segmento afectado.

Para poder realizar este procedimiento es indispensable que se cumplan estos requisitos:

a). El abordaje será a través de incisión que dista de 5cm de la cicatriz quirúrgica original, para llegar a un área virgen donde las adherencias son más laxas y a partir de esa zona iniciar la disección del intestino.

b). Deberá liberarse todo el intestino distal y proximal para asegurar que este no este ocluido.

c). El grado de sepsis intrabdominal debe de considerarse manejable. Si existe severa sepsis no debe intentarse este procedimiento.

Tratamiento definitivo

2. Ostomías

En caso de fistula de íleon o de colon y en presencia de sepsis intrabdominal severa debe considerarse la realización de ileostomía o colostomía temporal

3. Desfuncionalización del segmento intestinal que presente fistula:

Esto se logra mediante un procedimiento de exclusión que salte la fistula y una anastomosis termino terminal de los cabos no afectados.

Tratamiento definitivo

4. Cierre con colocación de sondas intraluminales

5. Drenaje de abdomen con técnica al vacío y bolsa de Bogotá.

Esta es la técnica de elección en pacientes con fistulas múltiples o que han sufrido varios procedimientos quirúrgicos sin éxito o que presenten colecciones intrabdominales difíciles de tratar.

Tratamiento definitivoFistulas duodenales

Todas las fístulas duodenales son difíciles de tratar debido al elevado contenido enzimático de la secreción.Un buen cuidado del orificio fistuloso desde el comienzo, para que la piel no sea digerida.

Fistulas de bajo gasto en su mayoría el cierre puede inducirse con tratamiento conservador.

Fistulas de gasto alto : diverticulizar el duodeno y drenaje de cavidad. Gastroenteroanastomosis o cierre mecánico del muñón gástrico (si no están dadas las condiciones para anastomosar) y gastrostomía.

Es recomendable dejar yeyunostomía para alimentación.

Tratamiento definitivoFistulas del colon:

Son más frecuentes las dehiscencias en las suturas colónicas izquierdas y colorrectales bajas.

La clínica depende de la magnitud de la dehiscencia.

Si ésta es pequeña y se encuentra dirigida, se evidenciará salida de materia fecal a través del drenaje.

El débito es escaso, no hay repercusión del estado general y el cierre espontáneo puede producirse entre 7 y 15 días.

Se recomienda manejo conservador.

Tratamiento definitivoFistulas del colon:

Cuando hay repercusión general y peritonitis localizada, es recomendable :

1. la exploración, el lavado y el drenaje.

2. la ostomía desfuncionalizante o el divorcio de cabos.

3. En la peritonitis generalizada con importante dehiscencia se procederá al desmantelamiento de la sutura, el divorcio de cabos, el lavado de la cavidad y el drenaje.

Tratamiento coadyuvante Somatostatina:Bolus de 250 μg, seguido de perfusión de 250 μg/hora. Por 15 a 20 dias . Al finalizar el tratamiento, en las últimas 48 horas, se reduce la dosis a 125 μg/hora. Si no se cuenta con somatostatina sepuede usar ocreotide.

Ocreotide:Administración subcutánea, 100 μg, dos o tres veces al día .

Loperamide:2-6 mg cada 6 horas . Administrar 30 minutos antes de la ingesta

Ranitidina 50 mg IV cada doc horas .(Preferibles a los bloqueadores de bomba de protones)

Vino de uvas tinto 30 cc mas una cucharada de mermelada(no jalea) de guayaba dos veces al día. Este tratamiento se utilizara solo en pacientes con fistulas de gasto bajo.

Gracias