atlas micosis cutaneas

Atlas de

MICOLOGÍA CUTÁNEATomo I: Micosis Ungueales

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c 2006, de los autoresc 2006 de la presente edición

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El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesiónmédica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos de los autoresincluidos en la publicación. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos noson necesariamente los de Laboratorios Galderma, por lo que éste noasume ninguna responsabilidad de la inclusión de los mismos en dichapublicación.

Atlas de

MICOLOGÍA CUTÁNEATomo I: Micosis Ungueales

Director del proyecto: Vicente Delgado Florencio

Autores:Vicente Crespo Erchiga

Vicente Delgado Florencio

Madrid 2006

ÍNDICETOMO I. MICOSIS UNGUEALES

PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9ETIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

INFECCIÓN PRIMARIA: DERMATOFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

INFECCIÓN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

INFECCIÓN OPORTUNISTA (MOHOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

ONICOMICOSIS DORSAL (OBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

ONICOMICOSIS DISTRÓFICA TOTAL (ODT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

PARONIQUIA MICÓTICA CRÓNICA (PMC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (DD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

INVESTIGACIÓN MICOLÓGICA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41TOMA MICOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

EXAMEN DIRECTO (KOH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

CULTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

HISTOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO ESPECÍFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

TIÑA UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

CANDIDOSIS UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

ONICOMICOSIS POR MOHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

PREGUNTAS ATLAS DE MICOLOGÍA CUTANEA TOMO I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

PRÓLOGOLas micosis cutáneas son enfermedades muy comunes en nuestro medio y su distribuciónes universal. Constituyen por ello frecuente motivo de consulta, tanto para el médico defamilia como para el dermatólogo, y tanto su clínica, muy variada, como los recientes eimportantes avances en el terreno de la terapéutica, nos obligan a permanecer constante-mente actualizados en lo que a ellas respecta. Existen datos que nos indican que la inciden-cia de esta patología se halla en progresivo aumento, y se estima que cerca del 15% de lapoblación padece una infección micótica superficial. Los hongos que con mayor frecuencia ocasionan micosis superficiales en nuestro medioson los dermatofitos en sus tres géneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton ylas levaduras de los géneros Candida y Malassezia. Esta aparente simplicidad en el planoetiológico se ve complicada por las numerosas formas de presentación clínica que adoptanlas tiñas y las candidosis cutáneas. En nuestro medio, las micosis cutáneas se distribuyende la siguiente manera: las tiñas representan aproximadamente un 60%, las candidosis un30% y la pitiriasis versicolor un 10%. El diagnóstico de las micosis superficiales se establece en base a la clínica y a los datos delaboratorio micológico. Sin duda, el diagnóstico micológico es esencial y, cada vez conmayor frecuencia, se están estableciendo las técnicas de diagnóstico rápido. Tiene especialimportancia el diagnóstico en tiempo real por observación microscópica, lo que conocemoscomo examen directo. La carrera espectacular de los numerosos y nuevos antifúngicos es el mejor argumento parademostrar que las micosis están en plena actualidad, especialmente las micosis ungueales,en las que se demuestra la eficacia que presentan las nuevas terapias específicas.Los medios actuales contribuyen a que nuestra intención pedagógica se vea fortalecida conuna mayor eficacia.Este proyecto de formación en micosis cutáneas se ha distribuido en tres tomos que secorresponden con los siguientes títulos:

Tomo 1º. Micosis ungueales.

Tomo 2º. Tiñas, candidosis y pitiriasis versicolor.

Tomo 3º. Protocolos de diagnóstico y tratamiento.

Vicente Delgado Florencio

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MICOSIS UNGUEALES

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INTRODUCCIÓNLa aparición de los nuevos antifúngicos, más eficaces, ha venido a reavivar el manejo delas onicomicosis, que había permanecido en una fase estacionaria por la escasa eficacia dela griseofulvina frente a las mismas. Era nuestra asignatura pendiente pero, un presenteesperanzador aparece en el horizonte. Las micosis ungueales no suponen únicamente unproblema cosmético. Las uñas tienen numerosas funciones que pueden alterarse por lainvasión fúngica, reduciendo la calidad de vida, influyendo en la autoestima y produciendoa veces incapacidad laboral.Nuestro primer propósito es precisar, una vez más, la terminología. En 1991 la SociedadInternacional de Micología Humana y Animal elaboró unas recomendaciones y emitió uninforme sobre la nomenclatura de las enfermedades fúngicas. En él se precisaba con clari-dad meridiana que es recomendable utilizar el término tiña ungueal (tinea unguium) paraindicar micosis de las uñas causada por dermatofitos; Candidosis ungueal para la infecciónungueal por levaduras del género Candida; quedando reducida la palabra Onicomicosis ensentido estricto (sensu stricto) a la invasión de las uñas por hongos filamentosos no perte-necientes a los dos grupos anteriores y que, genéricamente, llamamos mohos.ONICOMICOSIS quiere decir "infección de la uña por hongos", éste significado en sentidoamplio (sensu late), tan usado, da lugar a numerosos problemas, puesto que no indica lacausa (el tipo de hongo que la produce), induciendo a errores terapéuticos, ya que existenantifúngicos de espectro reducido a un determinado grupo de hongos.Concretando, usaremos MICOSIS UNGUEAL en lugar de onicomicosis en sentido amplio;TIÑA UNGUEAL, como enfermedad de las uñas producidas por dermatofitos; CANDIDOSISUNGUEAL, para la patología producida por candidas y reservamos el uso de la palabraONICOMICOSIS para la infección producida por mohos.En la historia suceden primero los descubrimientos del origen candidiásico. Las primerasonixis blastomicéticas fueron señaladas por Dubendorfer en 1904, y la perionixis típica, enenvasadoras de frutas, por Kingery y Thienes en 1925.Sabouraud en su libro "Les Tignes" 1910, usa el término tiña ungueal para la infección delas uñas producidas por dermatofitos. Las onicomicosis por mohos comienzan por Negroni(1930), por Cephalosporium spp; Bereston y Keil (1941), por Aspergillus flavus, Brumpt(1949), por Scopulariosis brevicaulis; Gentles y Evans (1970), por Hendersonula toruloidea(Syttalidium dimidiatum); y Campbell y Mulder (1977), por Scytalidium hyalinum.Las micosis ungueales son las más frecuentes de las enfermedades de las uñas, represen-tando entre el 18 y el 50% de los problemas de esta localización. Pueden suponer entre el 2y 10% de todas las enfermedades de la piel y sus anejos. En los últimos años, han aumenta-do considerablemente, llegando en el Reino Unido a una incidencia de 4,8/10.000 habitantes.

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MICOSIS UNGUEALES

Las cifras son mayores conforme nos acercamos a los trópicos. En diabéticos, psoriásicos yenfermos de sida, la prevalencia aumenta hasta el doble de la cifra inicial.

ETIOLOGÍAComo hemos establecido conceptualmente al principio, las micosis ungueales pueden estarproducidas por dermatofitos (tiña ungueal), levaduras (candidosis ungueales) y hongos fila-mentosos no dermatofitos o mohos (onicomicosis). Son posibles, aunque excepcionales, lasinfecciones mixtas, por dos dermatofitos, dermatofitos más mohos o levaduras más mohos.La invasión fúngica de la uña puede representar una infección primaria, una infección secun-daria o una infección oportunista.

INFECCIÓN PRIMARIA: DERMATOFITOS

Los dermatofitos son aceptados como patógenos primarios, con su capacidad para digerir envivo y en vitro la queratina del pelo, capa córnea y uñas. Así, cuando aislamos un dermato-fito de una uña, no existen dudas en la interpretación de su patogenia. La mayoría de losestudios publicados indican que el dermatofito más frecuente es T. rubrum, seguido de T.mentagrophytes var. interdigitale, y, ya en muy escasa proporción, E. floccosum, T. viola-ceum y T. soudanense.La mayor parte se aísla en las uñas de los pies y, en pequeña proporción, en las de lasmanos. Existe discrepancia en las diversas publicaciones en cuanto a la relación con las can-didosis ungueales, los trabajos de los dermatomicólogos detectan más candidosis y los estu-dios generales multicéntricos aíslan más dermatofitos.

INFECCIÓN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS)

La ecología de las levaduras es diferente a la de los dermatofitos y mohos. Muchas levadu-ras pueden encontrarse en el aparato ungueal como saprofitas, sólo C. albicans y C. parap-silosis, pueden considerarse como patógenas. Ninguna levadura es queratinofílica, ni puedeinfectar uñas sanas, sólo es posible secundariamente a una paroniquia crónica, que altera lauña y la invade después, tanto en su forma levadura como micelial.Las especies que se aíslan con más frecuencia son C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis.Otras son más raras: C. glabrata y Trichosporon spp.Las cifras de las especies que se aislan con más frecuencia y las de los dermatofitos, osci-lan, según los trabajos. Entre un 4% y un 92% en el Reino Unido, predominando siempreC. albicans y C. parapsilosis. Más de un 90% se localiza en las uñas de las manos.

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INFECCIÓN OPORTUNISTA (MOHOS)

Como en todas las infecciones oportunistas, la responsabilidad patógena de los mohos enlas uñas es difícil de establecer y siempre es necesario cumplir una serie de criterios, queresumimos y actualizamos de nuevo: El cultivo no debe presentar dermatofito a la vez quemoho. Debe crecer en los puntos de inóculos (5 de 20). El moho debe observarse en la uñamediante ED (KOH). Este último criterio es fundamental.La frecuencia general varía considerablemente, en parte por los criterios aplicados por losautores, y en parte por la población estudiada. Se da más en los primeros dedos de los pies,en mayores de 60 años, con trastornos periféricos circulatorios, alteraciones anatómicas,patología ungueal, enfermedades endocrinas...Los porcentajes de aislamiento oscilan entre un 2% y un 25%. Observamos que los porcen-tajes más elevados corresponden a estudios efectuados exclusivamente en personas mayo-res y en las uñas del dedo gordo del pie; mientras que los más bajos son de estudios ampliosque incluyen todo tipo de infección fúngica ungueal.El orden de frecuencia de los diversos hongos varía mucho según las diversas estadísticas.En nuestro medio creemos que es muy representativo, el siguiente orden de frecuencia: S.brevicaulis, diversas especies de Aspergillus, Alternaria spp, Cephalosporium spp, Fusariumspp y en el Reino Unido, Scytalidium spp.De todas formas es difícil evaluar la larga lista de hongos aislados como responsable de onico-micosis. Es una tarea ardua y es obligado vigilar si los criterios consensuados se han cumplido.

CLÍNICALas vías por las que un hongo puede penetrar en la uña son: hiponiquio (distal), eponiquio(proximal), superficie de la lámina (dorsal) y a través del pliegue periungueal (Tabla 1).

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MICOSIS UNGUEALES

TABLA 1: VÍAS DE INFECCIÓN FÚNGICA DE LAS UÑAS

DISTALDORSALPROXIMALPOR LOS PLIEGUES

La expresividad de la uña es muy reducida, manifestando escasamente sus alteracionesmorfológicas. Este hecho es el responsable de la dificultad de diagnóstico de todas las oni-copatías. Cuando un hongo invade la uña se produce una respuesta inflamatoria que puededar lugar a alteraciones como: aumento del grosor (onicausis), cambios de color y opacidad,alteraciones de la superficie (onicomadesis, plisado lateral), fragilidad; y especialmente dos:separación de la lámina del lecho (onicolisis) y aumento de la formación de queratina entreambos (hiperqueratosis subungueal), terminando por destruir toda la lámina si no se trataadecuadamente (Tabla 2).

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Fig. 1. Aumento del grosor: Onicausis

TABLA 2: ALTERACIONES UNGUEALES PRODUCIDAS POR HONGOS1. AUMENTO DEL GROSOR: ONICAUSIS2. CAMBIOS DE COLOR:

BLANCOAMARILLOVERDEMARRON/NEGRO

3. ALTERACIONES DE LA SUPERFICIE:ONICOMADESISPLISADO LATERAL

4. SEPARACIÓN DE LA LÁMINA: ONICOLISIS5. HIPERQUERATOSIS SUBUNGUEAL6. DESTRUCCIÓN TOTAL DE LA LÁMINA

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Fig. 2. Cambios de color: blanco

Fig. 3. Cambios de color: amarillo

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Fig. 5. Cambios de color: marrón/negro

Fig. 4. Cambios de color: verde

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Fig. 6. Alteraciones de la superficie: Onicomadesis

Fig. 7. Alteraciones de la superficie: Plisado lateral

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Fig. 9. Hiperqueratosis subungueal

Fig. 8. Separación de la lámina: Onicolisis

Uniendo las vías de infección y las alteraciones que producen, podemos establecer unospatrones clínicos ungueales, que si bien, no son específicos de género ni de especie, enalguna ocasión, pueden orientar sobre la posible causa.Con esta base hemos establecido los siguientes patrones clínicos de micosis ungueales, sincomentar los posibles subgrupos de cada tipo. Como la terminología es muy complicada yutiliza numerosas abreviaturas, hemos querido simplificar en español cada forma clínica, conuna palabra representativa, y así facilitar la comunicación (Tabla 3).

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Fig. 10. Destrucción total de la lámina

TABLA 3: PATRONES CLÍNICOS

1. DISTAL (O.S.D.L.)2. DORSAL (O.B.S.)3. PROXIMAL (O.S.P.)4. TOTAL (O.D.T.)5. PLIEGUES (P.M.C.)

1. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL)

Es el patrón clínico más frecuente y, casi la totalidad, están causadas por dermatofitos delgénero Trichophyton (90%): T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale; más raros son,E. floccosum, T. tonsurans, T. verrucosum, M. canis. Esta forma clínica es causada de mane-ra excepcional por Candidas (OSDL por Candidas, sin paroniquia, sólo onicolisis se da enmanos de mujeres sanas o con alteraciones vasculares distales por C. albicans, C. parapsi-losis). Pueden producirla también algunos mohos: S. brevicalis, Aspergillus spp, Acremoniumspp, Fusarium spp, Scytalidium hyalinum,… Comienza por la invasión inaparente del borde libre y penetra, casi siempre en forma de uvey lateral a la uña, por el hiponiquio, produciendo una hiperqueratosis subungueal y despega-miento de la lámina del lecho, que se torna blanca o blancoamarillenta. En ocasiones, pro-ducen un área densa y blanca, redondeada casi siempre y más raramente de forma lineal,que recibe el nombre de dermatofitoma. Estas alteraciones son muy características de lasmicosis ungueales y orientan, en más del 90% de los casos, a infecciones de los pies produ-cidas por dermatofitos, pero no son específicas. Las candidas, en las candidosis cutáneo-mucosas crónicas (CCMC), producen una intensa hiperqueratosis de toda la placa ungueal.En personas sanas producen sólo onicolisis de gran parte de la uña, pero sin hiperquerato-sis, afectando casi exclusivamente a las manos. Además, pueden aparecer cambios decolor, por ejemplo, marrón o amarillento (sospecha de Scopulariopsis). Las infecciones porScytalidium son muy similares a la de los dermatofitos, aunque predomina el color marrón(Tabla 4).

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TABLA 4: ONICOMICOSIS DISTAL (O.S.D.L.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:1. ONICOLISIS2. HIPERQUERATOSIS SUBUNGUEAL3. CAMBIOS DE COLOR:

BLANCO-AMARILLENTODERMATOFITOMAMARRÓN NEGRO

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Fig. 11. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Onicolisis

Fig. 12. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Onicolisis

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Fig. 14. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Hiperqueratosis subungueal


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Fig. 16. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Dermatofitoma lineal

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Fig. 18. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Melanoniquia tricofítica

Fig. 17. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Dermatofitoma redondo

2. ONICOMICOSIS DORSAL (OBS)

La superficie de la placa ungueal es el punto inicial de la infección, produciendo pequeñasmanchas blancas en la misma. La historia terminológica se resume así: leuconiquia tricofí-tica, Jessner 1922, leuconiquia micótica, Rost 1926, onicomicosis blanca superficial,Zaias 1972.Su incidencia es rara (2%) y casi siempre aparecen en pies. La produce T. mentagrohytes yen menor proporción Acremonium, Aspergillus, Fusarium. Las candidas estarían presentesde manera excepcional y sólo en niños.El aspecto clínico lo forman manchas blancas, pequeñas o confluentes, casi siempre sin alte-ración de la superficie de la placa, aunque a veces producen desmoronamiento de toda lasuperficie, como en el caso de la observación personal en SIDA. En ocasiones se produceotras coloraciones: amarillenta, marrón, negruzca, (melanoniquia por T. rubrum), que justifi-ca la opinión de nombrarlas onicomicosis superficiales (Tabla 5).

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Fig. 19. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Melanoniquia por Alternaria

TABLA 5: ONICOMICOSIS DORSAL (O.B.S.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:MANCHAS BLANCAS OTRAS COLORACIONES

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Fig. 20. Onicomicosis dorsal (O.B.S)


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3. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP)

Es una forma muy rara. Pueden existir dos grupos etiológicos: uno, causado por dermatofi-tos (T. rubrum), que invadirían la parte de la lúnula produciendo manchas blancas y destruc-ción de la placa ungueal en dicha zona. Actualmente, se considera esta forma un signo deinmunodeficiencia. Otro grupo es el causado por Candidas (y también por S. dimidiatum y S.hialinum) que sería secundario a una paroniquia, produciendo irregularidad, plisado de laplaca ungueal proximal y las porciones vecinas laterales. El primer grupo tendría preferenciapor los pies y el segundo por las uñas de las manos (Tabla 6).

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TABLA 6: ONICOMICOSIS PROXIMAL (O.S.P.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:MANCHAS BLANCASONICOMADESIS

Fig. 24. Onicomicosis proximal (O.S.P.)

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4. ONICOMICOSIS DISTRÓFICA TOTAL (ODT)

Es el estado final al que pueden llegar las tres formas precedentes, especialmente la OSDL,que en su crecimiento proximal puede destruir la totalidad de la lámina ungueal hasta el nivelde la lúnula. Se ha descrito la destrucción de las veinte uñas en la enfermedad dermatofíti-ca. En pacientes con candidosis CCMC la infección es total, destruyéndolas por completo.El aspecto de la uña, sin lámina, es áspero, rugoso, opaco, amarillento o grisáceo. En lasproducidas por dermatofitos es ligeramente inflamatorio y en las candidosis CCMC muy infla-matorio, dando a los dedos aspecto en palillo de tambor. Hemos observado un caso por S.dimidiatum (Tabla 7).

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TABLA 7: ONICOMICOSIS TOTAL (O.D.T.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:DESTRUCCIÓN TOTAL DE LA UÑA

Fig. 27. Onicomicosis total (O.D.T.)

5. PARONIQUIA MICÓTICA CRÓNICA (PMC)

Es la micosis más frecuente de las manos, consiste en la inflamación crónica (subagudarecurrente) de los pliegues periungueales laterales y proximales. Aparece en personas quesometen sus manos a un contacto continuo con el agua, detergentes y sustancias químicasagresivas: amas de casa, cocineros, camareros, industria conservera; también en pacientescon psoriasis, eczema de la zona periungueal. En niños, el factor de riesgo sería el hábito dechuparse el dedo. Se localiza casi exclusivamente en los dedos de las manos principalmen-te, índice medio, derecho y medio izquierdo, que están sometidos con mayor intensidad atraumas.El comienzo es poco aparente, después de muchos meses la zona se inflama, aparece eri-tema y tumefacción del borde lateral y distal y después proximal. En ocasiones, puede apa-recer de forma purulenta y dolorosa, con brotes intermitentes. Esta evolución crónica acabapor alterar la morfología y la coloración de la lámina: plisamiento lateral grisáceo, verdoso opardo, de forma muy característica en los pliegues laterales. También pueden aparecer sur-cos transversales y estrías longitudinales, de forma intercalada, expresión de la evolución porbrotes.Mención aparte merece la PMC de las candidosis CCMC, que aparece desde la infancia, for-

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Fig. 28. Onicomicosis total (O.D.T.)

mando parte de la triada manos, boca y piel, junto a su resistencia terapéutica. Aquí, la paro-niquia aumenta de grosor la parte distal de los dedos y la destrucción de la uña hiperquera-tósica, es prácticamente total.Casi siempre están producidas por C. albicans, aunque pueden estar acompañadas dePseudomona aeruginosa, Streptococcus faecalis, Proteus, o infecciónes mixtas. Puede aso-ciarse a Scytalidium spp, (la coloración marrón puede orientar). El foco puede estar en laboca, el intestino y menos frecuentemente en la vagina. La persistencia de los factores pre-disponentes determina su cronicidad.Resumiendo, la forma más frecuente de invasión ungueal por dermatofitos es la OSDL, loca-lizada en uñas de pies, mientras que las candidas son las únicas responsables de las PMC,localizadas en manos. Por último, los mohos, muy poco frecuentes, darían lugar a los trespatrones iniciales con predominio en uñas de pies.

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TABLA 8: ONICOMICOSIS DE LOS PLIEGUES (P.M.C.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:1. INFLAMACIÓN CRÓNICA PERIUNGUEAL2. PLISADO LATERAL3. ONICOLISIS DISTAL

Fig. 29. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.)

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Fig. 32. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.). Plisado lateral

Fig. 33. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.). Onicolisis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (DD)Es una práctica recomendable y necesaria en casi toda la patología ungueal, debido a la difi-cultad para demostrar la presencia fúngica en la uña. En numerosas ocasiones, es precisorealizar un examen directo (KOH) minucioso, un cultivo y, a veces, un estudio histológico delas uñas. A continuación, se comentan los diagnósticos según los patrones clínicos estable-cidos (Tabla 9).

1. La DISTAL (OSDL) plantea un DD fundamentalmente con la ONICOPATÍA PSORIÁSICA,en su forma hiperqueratósica subungueal. Su semejanza es grande, y nos ayuda a diferen-ciar la presencia de lesiones de psoriasis en piel y cuero cabelludo. En su ausencia la difi-cultad es máxima; nos puede orientar el borde proximal en "mancha de aceite" que rodea lazona hiperqueratósica de la psoriasis. Son numerosas, pero infrecuentes, otras onicolisiscongénitas y adquiridas, bacterianas y virales. Otras enfermedades dermatológicas para el DD con ODSL son: alopecia areata, liquenplano, dermatitis atópica, eczema de contacto, síndrome de Reiter, enfermedades ampollo-sas, toxicordermias, onicotilomanía, exostosis subungueal.

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TABLA 9: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. DISTAL (OSDL):ONICOPATIA PSORIÁSICA

2. DORSAL (OBS):LEUCONIQUIAS TRAUMÁTICAS

3. PROXIMAL (OSP):ONICOMADESIS

4. TOTAL (ODT):ONICOLISIS TOTALES

5. PLIEGUES (PMC):PARONIQUIAS

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Fig. 35. Diagnóstico diferencial. Distal (ODSL): Onicopatía Psoriásica

Fig. 34. Diagnóstico diferencial. Distal (ODSL): Onicopatía Psoriásica

2. La DORSAL (OBS) presenta semejanzas con las LEUCONIQUIAS, parciales y adquiridas,más frecuentemente de origen traumático y profesional además de las infantiles. Son raras lasleuconiquias por sífilis, pelagra, acantosis nigricans, colitis ulcerosas, psoriasis, lupus eritema-toso y quimioterapia. Ayuda al DD la facilidad que en esta variedad tiene el ED, por raspadura,y la tendencia friable de la micótica.

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Fig. 36. Diagnóstico diferencial. Distal (ODSL): Exóstosis subungueal

Fig. 37. Diagnóstico diferencial. Dorsal (OBS): Leuconiquias traumáticas

3. La PROXIMAL (OSP) tiene similitud con la ONICOMADESIS que puede aparecer enenfermedades sistémicas severas, toxicodermias, radiodermitis profesionales de manos,estrés, dermatitis ampollosas, como la secundaria a brotes de pénfigo, o la también secun-daria a paroniquia crónica, que se describe a continuación.

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Fig. 39. Diagnóstico diferencial. Proximal (OSP): Onicomadesis. Pénfigo crónico vulgar

Fig. 38. Diagnóstico diferencial. Dorsal (OBS): Leuconiquia traumática

4. Es necesario diferenciar las ODT de las ONICOLISIS TOTALES: las onicolisis del liquenplano, dermatosis congénitas-hereditaria, displasia ectodérmica, epidermolisis ampollosas yadquiridas, psoriasis, psoriasis pustulosa de Hallopeau, reticulosis actínica, radiodermitis, ytoxicodermias traumáticas.

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 40. Diagnóstico diferencial. Proximal (OSP): Onicomadesis. Leucemia aguda

Fig. 41. Diagnóstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (liquen plano)

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Fig. 43. Diagnóstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (psoriasis)

Fig. 42. Diagnóstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (psoriasis)

5. La PARONIQUIA MICÓTICA (PMC) recuerda a otras PARONIQUIAS: bacterianas (agu-das, purulentas, dolorosas, en pocos dedos), herpética (por panadizo herpético, propio deniños, en un solo dedo, doloroso), traumática (casi siempre de origen profesional), psoriasispustulosa, acrodermatitis paraneoplásica, sífilis, psoriasis, pénfigo.

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 44. Diagnóstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia bacteriana

Fig. 45. Diagnóstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia bacteriana

En resumen, en toda la onicología el diagnóstico diferencial se hace totalmente necesarioy se convierte, en un argumento de peso que valida y refuerza el estudio micológico.

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Fig. 46. Diagnóstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia herpética

INVESTIGACIÓN MICOLÓGICA:Se basa en tres pilares: toma de muestras, examen directo y cultivo e identificación (Tabla 10).

1. TOMA MICOLÓGICA

El resultado del estudio micológico va a depender en gran medida de la técnica utilizada parala obtención de muestras. En las uñas hay que extremar el cuidado, dado el alto porcentajede falsos negativos. La técnica consiste en recortar con tijeras (alicates de podólogo parauñas de pies), procurando llegar lo más cerca posible de la frontera entre la invasión fúngicay la zona de uña sana, lugar donde los hongos son viables (y por tanto cultivables).

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MICOSIS UNGUEALES

TABLA 10: DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

1. TOMA DE MUESTRAS2. EXAMEN DIRECTO3. CULTIVO/IDENTIFICACIÓN

Fig. 47. Toma de muestras: Instrumental

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Fig. 48. Toma de muestras: Técnica inadecuada

Fig. 49. Toma de muestras: Técnica correcta

NO NO

También, se puede realizar con escarpelos, curetas, con el mismo ángulo del portaobjeto ocon bisturí, recortando progresivamente, con cuidado, hasta llegar a la zona citadaAsimismo, puede utilizarse una fresa rotatoria (pequeño taladro) o incluso realizar una biop-sia punch ungueal.El material así obtenido se deposita entre dos portaobjetos, en una placa de petri estéril o enun sobre estéril. Se reparte el material obtenido, para examen directo y para los diversos cul-tivos. Es aconsejable realizar, antes de la toma, un lavado enérgico y asegurarnos de que noha existido tratamiento antifúngico previo. Con estas precauciones se evita, en gran medida,los porcentajes de falsos negativos.

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MICOSIS UNGUEALES


Concretando, según la forma clínica, la toma micológica la realizaremos en:1. Lesiones subungueales distales: cucharilla, espátula dentada, tijeras, recorte progresivo

con bisturí o taladro.2. Lesiones superficiales de la lámina ungueal: cucharilla, espátula, portaobjeto o bisturí.3. Lesiones subungueales proximales: taladro, bisturí, escarpelo.4. Paroniquia: cucharilla, escarpelo, torunda estéril.Los trozos grandes de uñas no son útiles ni para examen directo ni para cultivo, por lo quese recomienda obtener trozos diminutos (Tabla 11).

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2. EXAMEN DIRECTO (KOH) Es la manera más rápida y sencilla de confirmar la sospecha clínica de invasión fúngica dela uña. La técnica clásica del KOH (del 20-40%) es en agua destilada; si añadimos dimetilsulfósido,aumenta el poder disgregante de la potasa; la glicerina retarda la formación de cristales dela misma. Todo se facilita añadiendo un colorante como la tinta azul-negra Parker superch-rome (otros colorantes: clorazol, lactofenol...). Se aplica la solución sobre una diminuta esca-ma, calentamos ligeramente, y esperamos unos minutos.Al microscopio se observa: filamentos septados para los dermatofitos, células levaduriformespara las candidas y filamentos variables y algunas formaciones específicas para los mohos.Los resultados de ésta técnica varían mucho, según la formación del observador y el méto-do utilizado en la toma de muestra (Tabla 12).

3. CULTIVO

Es imprescindible para la identificación del género y de las especies. Se lleva a cabo enmedio glucosado de Sabouraud (M.G.S.). En el campo de las uñas es fundamental una cues-tión previa: sembrar en medios sin cicloheximida, sustancia que inhibe el crecimiento de la

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TABLA 12: EXAMEN DIRECTO

2. EXAMEN DIRECTO:PREPARACIÓN KOHOBSERVACIÓN MICROSCOPIO

TABLA 11: TOMA DE MUESTRAS

1. TOMA DE MUESTRAS:INSTRUMENTALTÉCNICA

mayoría de los mohos. Se cultivan varios tubos/placas: uno con Sabouraud+cloranfenicol+cicloheximida para dermatofitos, y algunas levaduras, y otro sin cicloheximidapara el resto de las levaduras y los mohos. Se incuba a 26-28ºC, manteniendo un mínimo detres semanas para dermatofitos, ya que los mohos y levaduras crecen más rápidamente. Enel tomo tres estudiaremos las técnicas de identificación; en este tomo sólo veremos algunosejemplos de colonias y estudios microscópicos (Tabla 13).

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TABLA 13: CULTIVOS

3. CULTIVOS:TÉCNICA: M.G.S.IDENTIFICACIÓN:- DERMATOFITOS- CANDIDAS- MOHOS

Fig. 52. Examen directo: Dermatofito

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 53. Examen directo: Dermatofito

Fig. 54. Examen directo: Candida spp

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Fig. 55. Examen directo: Scopulariopsis spp

Fig. 56. Examen directo: Aspergillus spp

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Fig. 57. Examen directo: Alternaria spp

Fig. 58. Cultivos. De arriba a abajo: Candida, dermatofito y mohos

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Fig. 59. Cultivos: Identificación: Dermatofitos1. T. mentagrophytes (var. mentagrophytes).

2. T. rubrum.3. T. mentagrophytes (var. interdigitale).

4. T. tonsurans.

Fig. 60. Cultivos: Identificación: T. rubrum

1 2

3 4

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Fig. 61. Cultivos: Identificación: T. mentagrophytes

Fig. 62. Cultivos: Identificación: T. violaceum

Fig. 63. Cultivos: Identificación: Candidas

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Fig. 64. Cultivos: Identificación: Mohos: S. brevicaulis

Fig. 65. Cultivos: Identificación: Mohos: A. niger

Fig. 66. Cultivos: Identificación: Mohos: Alternaria spp

4. HISTOPATOLOGÍAArgumentando las altas tasas de falsos negativos en el estudio micológico de las uñas, algu-nos autores aconsejan practicar biopsias punch/bisturí de la lámina y lecho ungueal en loscasos donde tanto el examen directo como el cultivo son repetidamente negativos. Pareceque su propuesta apenas tiene éxito, por temor a producir una distrofia ungueal permanente.Sin embargo, recientemente se han encontrado publicaciones, muy interesantes, utilizandoel mismo método de rutina que se usa para el procesamiento de las biopsias de piel, sobrerecortes de lámina ungueal previamente reblandecidos. En resumen, primero se sumergenlos fragmentos en una solución de formaldehído al 4%, después se reblandece (con KOH ycalentamiento), se parafinan, cortan y tiñen con PAS. Estas técnicas sólo requieren una muestra de lámina ungueal y no de lecho. No necesitanutilizar anestesia y no se practíca ninguna incisión en la piel. Es necesario precisar que, aun-que el método histológico tiene alta sensibilidad para demostrar la presencia de hifas y espo-ras que confirmen el diagnóstico, no permite, como hemos indicado, la identificación. El cul-tivo es imprescindible.Personalmente, aconsejo en primer lugar, la utilización combinada de KOH y cultivo. El estu-dio histológico estaría indicado cuando los dos primeros son repetidamente negativos y per-siste la sospecha de micosis.

5. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO MICOLÓGICORecordemos que existen buenas razones para confirmar mediante diagnóstico en laborato-rio una infección fúngica ungueal antes de iniciar un tratamiento sistémico ya que hay quetener en cuenta lo siguiente:

Ha de prolongarse durante meses. Se pueden producir efectos secundarios.Existen cuestiones éticas y médico-legales.El alto precio del tratamiento.

Estas razones las compartimos todos los dermatomicólogos.Dada la discrepancia entre el KOH y cultivo (sólo un 40-75% de los KOH (+) se confirman encultivo), se plantean numerosos interrogantes interpretativos por la presencia de levaduras ymohos en las uñas. Para resolverlos, los micólogos hemos llegado a un consenso sobre loscriterios a tener en cuenta:1. Si se aísla un dermatofito, no hay duda al interpretar su papel patógeno.2. Si se trata de una levadura o un moho, sólo se considera responsable si se observa al ED

(KOH) algún elemento propio (micelio, artrosporos, célula levaduriforme...).3. En el caso de los mohos, se les considera responsable si estos han crecido en los puntos

de siembra (5 de 20 inóculos), en cultivo puro, o en un medio sin actidiona.

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MICOSIS UNGUEALES

TRATAMIENTO:Muchos dermatomicólogos compartimos la aseveración de que "una de las causas másimportantes de la pobre eficacia de la terapéutica en micosis ungueales es el diagnósticoincorrecto". Insistimos en que primero es necesario la confirmación fúngica del proceso ydespués la terapéutica.Así pues, es necesario indicar unas premisas en las que basar el éxito en el tratamiento delas micosis ungueales:1.- La velocidad de crecimiento de las uñas y la diferencia, entre las de las manos y las de

los pies.2.- Es obligatorio la demostración de la presencia del hongo, dermatofito, levadura o moho,

y que se cumplan los criterios de patogenicidad.3.- Es necesario el tratamiento sistémico en casos en los que la matriz ungueal esté afectada.4.- Estudiar la relación coste-efectividad y la razón de ser del tratamiento.5.- La extirpación (quirúrgica o química) acorta o reduce la duración del tratamiento. No evita

la recaída.Teniendo en cuenta estas premisas y con la aparición de los recientes antifúngicos, pensa-mos poder acabar con el mito de la escasa o nula eficacia de la terapéutica en las infeccio-nes fúngicas ungueales.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO ESPECÍFICO

A continuación, resumimos las peculiaridades específicas del tratamiento de cada una de lasformas etiológicas de micosis ungueales (Tabla 14).

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TABLA 14

TRATAMIENTO

Etiológico específico

TIÑA UNGUEAL

CANDIDOSIS UNGUEAL

ONICOMICOSIS

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Fig. 67. Avulsión: QUÍMICA

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Fig. 70. Avulsión: QUIRÚRGICA: Instrumental

Fig. 71. Avulsión: QUIRÚRGICA

Tiña ungueal

El tratamiento sistémico es obligatorio, el ketoconazol no está indicado, la griseofulvina esmuy poco eficaz. Tienen demostrada eficacia la terbinafina y el itraconazol. El fluconazoltambién ofrece buenas expectativas. El tratamiento tópico parece discutible, sólo en laOBS o en la OSDL, cuando la invasión es menor de un tercio distal de la uña, podría serútil como terapia exclusiva con amorolfina o ciclopirox. La avulsión ungueal mejora todoslos tratamientos sistémicos. El uso posterior de los tratamientos tópicos podría ser razona-ble, especialmente en los pies. Existen numerosas pautas: Terbinafina 250 mg/día, seissemanas para manos y doce para pies. Itraconazol 100 mg/día, tres o cuatro meses.Fluconazol: 150 mg/día, un día a la semana, de tres a 12 meses (Tabla 15).

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TABLA 15: TIÑA UNGUEAL

1. TRATAMIENTO SISTÉMICO OBLIGADO: TERBINAFINA E ITRACONAZOL

2. TRATAMIENTO TÓPICO:AMOROLFINA, CICLOPIROX Y TIOCONAZOL

3. EN PIES: EXTIRPACIÓN UNGUEAL MEJORA EL 50%

Fig. 72. Tiña ungueal. T. mentagrophytes (v. interdigitale). Antes y después del tratamiento

Candidosis ungueal

Después de discutir, razonar y concluir sobre el papel patógeno de la especie aislada, lo pri-mero es aconsejar que se eviten aquellas circunstancias que favorecen su aparición. En laactualidad, existen tres preparados que son eficaces: ketoconazol y especialmente flucona-zol e itraconazol. Los antifúngicos tópicos tal vez sean útiles en la paroniquia, más eficacesen lacas ungueales que en cremas, porque penetran mejor en el saco periungueal. Los imi-dazólicos, ciclopirox y amorolfina son más eficaces. No está indicada la avulsión ungueal.

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MICOSIS UNGUEALES

TABLA 16: CANDIDOSIS UNGUEAL

1. TRATAMIENTO SISTÉMICO OBLIGADO: > 1/3ITRACONAZOL Y FLUCONAZOL

2. TRATAMIENTO TÓPICO MAS ÚTIL: SUFICIENTE < 1/3AMOROLFINA, CICLOPIROX Y TIOCONAZOL

3. EXTIRPACIÓN UNGUEAL: NO INDICADA EN MANOS4. EVITAR LOS FACTORES PREDISPONENTES

Fig. 73. Tiña ungueal (T.rubrum). Antes y después del tratamiento

Onicomicosis por mohos

Primero es necesario cumplir los criterios de implicación patogénica de los mohos en la pato-logía ungueal. Después, dependerá del patrón clínico y del agente aislado. En el caso deOSDL por S. brevicaulis, H. roruloidea, S. hyalinum y otros, el mejor tratamiento es la extir-pación quirúrgica (casi todos son onicogrifosis) o química, seguida de aplicación de imidazo-les. Está comprobado que la griseofulvina, ketoconazol e itraconazol no son eficaces. La ter-binafina es activa "in vitro" frente a H. toruloide, pero no está probada clínicamente. CuandoHendersonula o Scytalidium afecta a gran número de uñas de manos y pies, la propuesta es

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Fig. 74. Candidosis ungueal. Antes y después del tratamiento

la antigua pomada de Whitefield o econazol: no hay tratamiento sistémico. La OBS respon-de bien a tratamiento tópico: imidazólicos, ciclopirox, amorolfina, naftifina y terbinafina, glu-taraldehido al 10%, con una duración mínima de seis semanas (Tabla 17).

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MICOSIS UNGUEALES

TABLA 17: ONICOMICOSIS POR MOHOS

1. CUMPLIR CRITERIOS de patogenicidad2. EL MEJOR TRATAMIENTO:

EXTIRPACIÓN Q/Q3. TRATAMIENTO TÓPICO EFICAZ:

AMOROLFINA, CICLOPIROX Y TIOCONAZOL

Fig. 75. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Flavus). Antes y después del tratamiento

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Fig. 76. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Niger). Antes y después del tratamiento

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PREGUNTAS ATLAS DE MICOLOGÍA CUTANEA TOMO I

1.- ¿Cómo aconseja la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal llamar ala infección de las uñas los dermatofitos?

a. Onicomicosisb. Onicomicosis por dermatofitosc. Tiña ungueal (tinea unguium)d. Onicoma distale. Onicoma dorsal

2.- ¿Cuál de los siguientes hongos se consideran como patógenos primarios en lainfección fúngica de las uñas?

a. Candidasb. Aspergillusc. Alternariasd. Dermatofitose. Mohos

3.- La mayoría de los estudios publicados indican que el dermatofito que con mayorfrecuencia se aísla en las tiñas ungueales es:

a. E. floccosumb. T. violaceumc. T. mentagrophytesd. M. canise. T. rubrum

4.- De las siguientes alteraciones ungueales producidas por la infección micológica delas uñas. ¿Cuáles serían las más frecuentes?

a. Onicolisis e hiperqueratosis subunguealb. Onicomadesis y plisado lateralc. Cambios de color y onicomadesis

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MICOSIS UNGUEALES

d. Aumento de grosor y onicomadesise. Fragilidad y cambios de color

5.- De las siguientes formas clínicas de micosis ungueales, ¿cual es la más frecuente?a. Onicomicosis distrófica total b. Onicomicosis proximalc. Onicomicosis distal y laterald. Onicomicosis blanca superficiale. Paroniquia micótica crónica

6.- En el diagnóstico diferencial de la forma DISTAL de micosis ungueales, el funda-mental es:

a.. Onicopatia psoriásicab. Leuconiquiac. Onicomadesisd. Paroniquia bacterianae. Paroniquia herpética

7.- De los siguientes hongos, ¿cuál sería más frecuente como causa de onicomicosisdorsal (OBS)?

a.. T. rubrumb. T. mentagrophytesc. Aspergillusd. Fusariume. Acremonium

8.- De la paroniquia micótica crónica, es cierto que:a. Se localiza fundamentalmente en uñas de piesb. Se localiza fundamentalmente en uñas de manosc. Están producidas por levaduras del género cándidad. Están producidas por dermatofitose. La b y la c son correctas

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9.- Los resultados del estudio micológico van a depender en gran medida de:a. Los medios de cultivos usados.b. La procedencia rural del enfermoc. La práctica habitual de deporte del enfermod. La técnica utilizada para la obtención de muestrase. Que la infección no sobrepase un tercio de la uña

10. ¿Cuál de las siguientes indicaciones mejora en un 50% el rendimiento del trata-miento de las tiñas ungueales?

a. El lavado previo a la aplicación del tratamiento tópicob. La extirpación (química o quirúrgica) de la uñac. La implantación inmediata del tratamiento sistémicod. La combinación de tratamiento sistémico y tópicoe. El uso, tres veces al día, de povidona yodada

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atlas micosis cutaneas

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