enterocolitis necrotizante - biblioceop | just another … · ppt file · web view2011-02-28 ·...

Atención de Enfermería

Patricia Triviño V.Enfermera- UACH

Introducción Etiología Factores que aumentan la

susceptibilidad de los prematuros a ECN Clasificación de ECN Tratamiento Atención de Enfermería

Síndrome de etiología multifactorial. Edema, ulceración y necrosis de la mucosa

intestinal ( íleo y colon) Se asocia a : isquemia intestinal, sustratos

alimenticios, colonización bacteriana. El diagnostico precoz aumenta las posibilidades

de sobrevida. La ECN tiene una incidencia del 1% a 5% de los

ingresos. 60% a 90% de los RN con NEC son prematuros. Grupo de mayor riego son < 1500 gr. ( 10% de

incidencia).

Multifactorial La causa no se logra determinar. Prematurez y bajo peso, factores

presentes en las investigaciones. Intestino inmaduro con factores de

riesgo.

InmadurezTracto

gastrointestinalAnatómicafuncional Inmunológic

a

Mucosa edematosa ulceradainvadida por gérmenes patógenos

AlimentaciónOral:•Precocidad•Leche artificial•Volumen•concentración

ColonizaciónIntestinal porgérmenespatógenos

Factores de isquemia intestinal

AsfixiaShockDuctus

ExanguinotransfusiónCateterismo vasosumbilicales

Inmadurez intestinal: El intestino del RN, en especial del

prematuro, favorece isquemia. Disminución de la motilidad y distensión abdominal

Sales biliares < Capacidad limitada del colon para

reabsorber agua y e- Baja IgA intestinal.

Factores de isquemia intestinal: Asfixia y shock factores de riesgo. Exanguineotransfusión altera flujo

intestinal. Variación de P/A Hiperviscosidad sanguínea

(PEG).Hipoxia crónica y aguda. Enfriamiento

Prácticas alimentarías: Fórmulas hiperosmolares Precocidad en el inicio de la

alimentación. RN alimentados con LM < incidencia de

ECN: osmolaridad adecuada, aporte de IgA.

Colonización del intestino con gérmenes patógenos:

Factor etiológico infeccioso dado por brotes en casos simultáneos.

Aire intraluminal producido por bacterias. Neumatosis

Mediadores de inflamación: Factor activador de plaquetas (PAF)

niveles altos en ECN PAF aumenta por efectos de la hipoxia,

toxinas bacterianas y de la alimentación.

Estado Signos Clínicos Radiografía

I A 

Inestabilidad térmica, apneas, residuos biliosos, distensión abdominal, sangre oculta en deposiciones.

NormalLeve distensión de asas

I B Igual I A más sangre fresca en deposiciones

Igual I A

II A Igual I A más ausencia de ruidos intestinales y sensibilidad abdominal

Distensión de asasNeumatosis intestinal

II B Igual II A más trombocitopenia o acidosis metabólica leve

Igual II A más gas en vena porta con / sin ascitis

III A Igual II B más hipotensión, bradicardia, coagulación intravascular diseminada (CID), insuficiencia respiratoria, neut.

Igual II B más ascitis

III B Igual III A Igual III A más neumoperitoneo

Clasificación de la Enterocolitis(Criterio de Bell modificados)

Alteración del sistema inmunológico. Disminución de la IgA secretora.

Mucosa intestinal inmadura. Actividad disminuida de enzimas y hormonas de

la mucosa GI. Alteraciones en la autorregulación del flujo

sanguíneo mesentérico. Alteración del metabolismo del PAF y otros

mediadores de inflamación.

DIAGNOSTICO EVALUACIÓN Dg TRATAMIENTO Sospecha de NEC Estadio IA y IB

Distensión abdominal

Residuos gástricos biliosos(> 25% )

Hematest +

Rx abdomen Hemograma

con recuento plaquetas

Hematest seriado en deposiciones

Circunferencia abdominal

SNG Suspender

alimentación oral

Evitar exceso de exámenes y ayuno

Reiniciar alimentación con volúmenes <

Tratamiento ATB , hasta resultados de cultivos

Sin evidencias perforación intestinal Estadio I IA, I IB y II IA

Letargia, hipotermia, séptico

Deposiciones con sangre

Eritema/ sensibilidad pared abdominal Rx abdomen

con neumatosis Hemograma

con signos de infección

Trombo-citopenia

Rx seriadas cada 6-8 hrs

Cultivos: sangre, deposiciones, orina , LCR

Monitoreo intensivo

GSA Hemograma

completo

Régimen O. 7 días

VM Alimentación

parenteral SNG Transfusión

plaquetas( <25.000)

Plasma fresco congelado

Uso de drogas vasoactivas

Vit. K ATB (10-14 D) IC cirugía

Con perforación intestinal Estadio I IIB

Radiología o cirugía

Neumatosis intestinal

Aire sistema porta

Perforación intestinal

Prolongación régimen O

ATB por 14 días

Cirugía

Manejo de NEC

Microorganismos: Klebsiella E. Coli Gérmenes

anaerobios Staphilococcus

epidermidis/ aureus

rotavirus

Antibióticos: Asociación de ATB

por vía parenteral: PNC/aminoglicógeno/ Atb para germen anaeróbico.

Ej.: Ampicilina +gentamicina+ metronidazol o clindamicina

Cirugía

Aspectos a considerar: Prevención de la prematurez Uso de leche materna fresca de la propia madre postergar alimentación oral en RN con factores

de riesgo: RN muy prematuros, PEG, asfixia, exanguineotransfusión.

Evitar > incrementos diarios de volumen enteral (10 a 30 ml/kg/día)

lavado de manos uso de ATB Terapias experimentales.

RN con Enterocolitis Necrotizante

Identificación de RN en riesgo y factores asociados:

Recién nacido de pretérmino asfixia perinatal EMH Septicemia Policitemia cateterización arteria umbilical Alimentación con fórmulas hipertónicas

Exanguineotransfusiones hipotermia hipoglicemia cardiopatía congénita PEG

Indicadores del Estado de Necesidad de Alimentación y Digestión

Indicadores precoces: mala tolerancia alimentación distensión abdominal residuo gástrico bilioso

Indicadores posteriores: Vómitos retardo vaciamiento gástrico sangre oculta o visible en las deposiciones eritema de la pared abdominal abdomen tenso y doloroso la palpación visualización de las asas intestinales disminución o ausencia de RHA

Indicadores relacionados con infección: inestabilidad térmica letargo irritabilidad apnea

Alteración de la función digestiva por inmadurez y agente externo nocivo manifestado por compromiso de estado general.

Riesgo de muerte inminente por infección intestinal.

Continuación…NANDADiagnóstico Enfermero: Perfusión Tisular:

Gastrointestinal, inefectivaResultado: equilibrio electrolítico y acidobásico equilibrio hídrico estado circulatorio hidratación Perfusión tisular: órganos

abdominales

Orientar la valoración de Enfermería en la prevención y detección precoz de indicadores sugerentes de ECN en el grupo de riesgo.

Disminuir las complicaciones derivadas de ésta patología, previniendo riesgos de perforación intestinal.

Promover y favorecer relación padres-RN durante periodo de hospitalización.

Prevención y detección precoz: Control de signos vitales c/3- c/4 Instalar monitor C-R y saturometría Observar, registrar e informar cambios

en la vitalidad y aspecto general del RN: tono, actividad, llanto, color, irritabilidad, respuesta a estímulos.

Registrar volumen y características del residuo gástrico.

Verificar adecuada posición de la SNG u orogástrica N°5-6. Retirar ante la duda.

Registrar cambios en la actitud alimentaria: falta reclamo, rechazo, regurgitaciones, vómitos, succión débil.

Observar y registrar aparición de distensión abdominal y/o visualización de asas intestinales.

Medir circunferencia abdominal ( dejar marca referencia)

posición decúbito-prono Auscultar RHA Observar y registrar características de las

deposiciones : consistencia, color, olor, cantidad, frecuencia, presencia de sangre, mucosidades)

Estimular ampolla rectal suavemente con sonda n° 8, si no hay eliminación previa.

Auscultar RHA e informar, disminución o ausencia.

Tomar exámenes de sangre oculta en deposiciones

Valorar a la Madre. Grietas en pezón Examen físico en la región anal del RN en

busca de fisuras o erosiones de piel.

Se confirma Diagnóstico: Toma de muestras sanguíneas: hemocultivos,

hemograma, electrolitos plasmáticos, gases arteriales, pruebas de coagulación, glicemia.

Toma de muestras de deposiciones. Test de Weber

Toma de muestras para exámenes de orina ( densidad urinaria y glucosuria)

Enviar ordenes de radiografía urgente.

RN con NEC: RN en ATN. Gravedad extrema se

ubicará en cuna radiante calefaccionada. Aislamiento contacto

Mantener decúbito dorsal a lateral Instalar colchón anti-ulceras por presión. Cuidado especial de piel y mucosas para

estimular la circulación y prevenir erosiones e infecciones:

Aseo matinal y cambio de ropa diario cambio de pañales c/3-4 hrs. y SOS evitar apoyar en superficies duras e

irregulares

Realizar masajes en sitios de apoyo observar sitios de punción y evitar uso excesivo de

cintas Colocar cabeza en almohadilla de algodón Cambios de posición frecuente. Sólo decúbito

lateral. Control de signos vitales: Mantener monitor C-R control de signos vitales c/3-4 hrs. Control de P/A a través de transductor o métodos no

invasivos ( Dinamap)

Temperatura servo-controlada y controles periódicos de t° axilar c/3- 4 hrs.

Saturometría.

Suspender alimentación oral. Régimen O. SNG a caída libre.

Aspirar SNG c/3-4 Hrs. Evitar obstrucciones y aspirar contenido gástrico.

Medición, evaluación, características y observación de residuos gástricos.

Permeabilizar y mantener vía venosa para la administración de fluidos parenterales ( NP), medicamentos y productos sanguíneos.

Instalación catéter central por vía percutánea. Preparar y administrar tratamiento antibiótico

después de tomar exámenes sanguíneos.

Medición circunferencia abdominal c/ 8 - 12 hrs.

Vigilar y observar enrojecimiento y sensibilidad pared abdominal (zona periumbilical y flancos derecho/izquierdo)

Marcar punto de referencia del perímetro abdominal

Auscultar RHA suavemente Control de peso c/24 hrs. Realizar balance hídrico Educar a la madre técnica de extracción

de leche materna y almacenamiento.

Incubadora ATNCuna radiante

Posición

Manejo Gástrico

Control signos vitalesMedidas Especificas:

•Adm.. Infusiones parenterales•Vía venosa

Jeannette Galleguillos. Manual de Cuidados Intensivos Neonatales. Editorial Mediterráneo 1987

Elisa Riquelme. Enfermería Neonatal.Editorial Mediterráneo.2004

José Luis Tapia. Manual de Neonatología Editorial Mediterráneo. 2000

Neonatal Network. La revista de Enfermería Neonatal. Vol1. Número 3. 1996