doenças glomerulares e síndromes nefrótica e nefrítica
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Francisco Pereira Gonçalvesfranciscopereiragoncalves@gmail.com
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Doenças glomerulares e
síndromes nefrótica e nefríticaRelevância B; Domínios: MD, D, T, GD
Cecil Essentials of Medicine 10.ª ed.
(Harrison’s principles of internal medicine 20.ª ed.)
1
SÍMBOLO SIGNIFICADO
INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO
ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA
MUITO IMPORTANTE
CONHECIMENTO
ESSENCIAL
MENOS perguntável
INCOERÊNCIA
LEGENDASÍMBOLO COMPETÊNCIA
MECANISMOS
de DOENÇA
Estabelecer um
DIAGNÓSTICO
Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
Elaborar plano de
GESTÃO DO DOENTE
MD
D
P
T
GD
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA a outros capítulos
CHECK
2
3
PROVA MODELOUm adolescente de 16 anos de idade vem ao consultório médico para exame físico no contexto de avaliação de aptidão para prática desportiva. O Exame Físico é normal. Os resultados da análise da urina são os seguintes:
Cor Escura/vinho do PortopH 5,5Densidade 1,0130Glicose NegativoProteínas, total 2+Corpos cetónicos NegativoSangue Fortemente positivoLeucócitos 15/campoEritrócitos >100/campoMicroscopia Negativo para bactérias
Estes resultados laboratoriais são mais provavelmente indicativos de qual dos seguintes?1 – Trauma renal2 – Síndrome nefrótico3 – Infeção4 – Hemólise5 - Glomerulonefrite
4
PROVA MODELO IIUma mulher de 56 anos de idade recorre ao SU por queixas de edemas dos membros superiores e inferiores e periorbitários agravados desde há 3 semanas. Nega febre, dispneia, toracalgia, dor abdominal ou alterações genitourinárias. Tem antecedentes de diabetes mellitus desde há 17 anos, dislipidemia e AR. Está medicada diariamente com metformina, sitagliptina, acarbose, atorvastatina e semanalmente com metotrexato e ácido fólico. Ao exame físico observa-se edemas nos membros, face e parede abdominal. Os sinais vitais são temperatura de 36,4ºC, frequência cardíaca 79/min, frequência respiratória 13/min e PA 107/89mmHg. A saturação de O2 em ar ambiente é de 98%. A auscultação cardíaca não apresenta alterações. A auscultação pulmonar apresenta raras crepitações bibasais.Laboratorialmente:Colesterol HDL 54mg/dL, Colesterol LDL 245mg/dL, TG 134mg/dL, Ureia 67mg/dL, Cr 1,3mg/dL, glicose 231mg/dL, albumina 2,3mg/dL, proteínas 3,4mg/dL, HbA1c 8,6%, Na 134mE1/L, K 4,1mE1/L, Cl 106mEq/L, HCO3 32mEq/L, Hb10,8g/dL normocitose normocromia, Leucócitos 4500/mm3, Plaquetas 157000/mm3. Urina tipo 2 com alguns eritrócitos dismórficos e proteinúria. Urina de 24 horas com proteínas totais de 3,9g.Qual dos seguintes mecanismo fisiopatológicos melhor explica o presente quadro clínico:1 – Isquemia Renal2 – Glomerulopatia3 – Neoplasia renal4 – Obstrução pós renal5 - Tubulopatia
5
CASO CLINICO 1Sexo feminino, 38 anos de idade.Desde há 3 semanas com história de tosse e cansaço fácil. Na última semana com tosse hemoptoica. Ao exame objetivo: CCOTE. Mucosas hidratadas mas descoradas. T auricular 37.7ºC, FC 79bpm, TA 149/95mmHg. AC sem alterações. AP com crepitações bibasais.Ao estudo analítico:Hemoblogina 10.8g/dL; Leucócitos 10200/mm3; Plaquetas 298,000/mm3Na+ 137mEq/L; K+4.5mEq/L; Ureia 32mg/dL; Creatinina 2.5mg/dLAnticorpos anti-membrana basal positivos; Anticorpos antinucleares negativosTira-teste urinária: Sangue++, Proteínas++Sedimento urinário: 15 eritrócitos/campo; raros cilindros eritrocitários
Iniciada corticoterapia oral com ciclofosfamida associada. Qual das seguintes opções representa a próximo passo mais apropriado?1 – Iniciar antibioterapia empírica para pneumonia adquirida na comunidade2 – Iniciar programa regular de hemodiálise3 – Administar imunoglobulinas4 – Iniciar tratamento com enalapril5 – Executar plasmaférese
DOENÇAS GLOMERULARES…
6
… SÃO CLASSIFICADAS DE ACORDO COM A APRESENTAÇÃO NAS SEGUINTES
SÍNDROMES CLÍNICAS:
…Podem manifestar-se como uma constelação de sinais e sintomas (mais que um):✓Hematúria✓Proteinúria✓Hipertensão arterial✓Retenção de fluidos✓Redução da TFG
Hematúria MICROscópica ASSINTOMÁTICASíndrome NEFRÍTICASíndrome NEFRÓTICA
GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP)
Podem ter mais que um padrão histológico na BR.
* Cada vez mais, preocupação no diagóstico molecular. P.e.:auto-anticorpos contra o receptor da fosfolipase A2 ASSOCIAM-SE a nefropatia membranosa
(manifestada por S. nefrótico)
7
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Essencial:- História clínica detalhada
- Exame objetivo cuidadoNão esquecer:
- Tensão arterial- Volémia
Atenção a:- tempo de instalação- evolução dos sintomas
Diagnóstico à beira do leito
(anamnese e EO)+
Avaliação analíticaAnálise de urina Ecografia renal
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
8
Pode revelar :
✓ Tipicamente com GVs DISMÓRFICOS e CILINDROS de GVS✓ Indolor/ assintomática✓ Frequentemente acastanhada ou cor coca-cola
x Não vermelha clarax Raramente com coágulos
OUTRAS CAUSAS DE URINA ACASTANHADA:✓Hemoglobinúria✓Mioglobinúria✓Alimentos (p.e beterraba)✓Corantes, fármacos
HPIM Capítulo 61 (A)
FALSO POSITIVO na tira-testeHb + mas sem GVs ao exame
microscópico
CHECK
Avaliação microscópica do sedimento urinário é FUNDAMENTAL.
1) Proteinúria em URINA 24HORAS:- GOLD-STANDARD- mas incómodo, às vezes colhido de forma incorreta e demora tempo
2) Rácio PROTEÍNA/CREATININA em amostra URINA 24HORAS :- Alternativa útil- Proteinúria estimada em 24h = ( [Prot] / [Cr] ) x excreção prevista de Cr em 24h (vide infra)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
9
Avaliação QUANTITATIVA da PROTEINÚRIA é essencial. Através de:
Deve quantificar-se creatinina urinária para avaliar fiabilidade da colheita de urina de 24h:- excreção urinária creatinina em 24h = [140 – idade em anos] × peso em kg × 0.2 [× 0.85 se mulher] +/- 15%)- vegetarianos reduzir em 1/3; outras exceções: desnutrição, caquexia, amputação, halterofilismo, biótipo particular
NÃO usar rácio P/Cr em amostra de urina ocasional ou primeira urina da manhã, pois é variável de acordo com ingestão proteica ao longo do dia e com variação excreção da creatinina no contexto da idade, género, massa magra.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
10
EXCREÇÃO URINÁRIA EM 24 HORAS:- Proteínas <150mg Normal- Albumina <20mg Normal- Albumina 30-300mg Microalbuminúria- Albumina >300mg Proteinúria (evidente)
e TIRA-TESTE POSITIVO- Albumina/Proteínas > 3.5g Proteinúria nefrótica
Avaliação QUANTITATIVA da PROTEINÚRIA é essencial.
O principal tipo de proteínas excretado por estes doentes é ALBUMINA ( até 98%)
Proteinúria total >1g/24horas MAS tira-teste NEGATIVA (deteta apenas albumina) sugere que a proteinúria seja causada por cadeias leves ou proteínas de baixo peso molecular
(p.e retinol, alfa-1-microglobulina)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
11
• EXCREÇÃO URINÁRIA EM 24 HORAS:• Proteínas <150mg Normal• Albumina <20mg Normal• Albumina 30-300mg Microalbuminúria• Albumina >300mg Proteinúria (evidente)
e TIRA-TESTE POSITIVO- Albumina/Proteínas > 3.5g Proteinúria nefrótica
Avaliação QUANTITATIVA da PROTEINÚRIA é essencial.
DIFERENTE de S. nefrótico (que implica hipoalbuminémia)
Distinção particularmente importante na Glomerulosclerose segmentar e focal:- s. nefrótico = mais provável GESF primária;
- apenas proteinúria nefrótica frequentemente GESF secundária.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
12
→Proteinúria GLOMERULAR pode dividir-se:
▪ transitória ou FUNCIONAL (febre, exercício, ortostática)- Benigna
▪ PERSISTENTE/fixa- na faixa nefrótica geralmente é por doença glomerular
Avaliação QUANTITATIVA da PROTEINÚRIA é essencial. Através de:
“MAPA” DA AULA
13
Hematúria microsc. assint.Dç membrana basal final
Dçs membrana basal
GN crónica
S. Alport
S. nefrítico
Glomerulopatia C3
Nefropatia Ig A
GN associadas a
Imunocomplexos
GN membranoproliferativa (p.e. HBV)
Glomerulonefrite associada a infeção
IRRP
Crioglobulina (p.e. HCV)
LES
Vasculite ANCA
Dç anti membrana basal
GN Fibrilar e GP Imunotactóide
Discrasias plasmocitáriasDepósitos cadeias leves
S. nefrótica
Amiloidose
Dç Lesões mínimas
PodocitopatiasGESF (e HIVAN)
Membranosa
HIVAN
Nefropatia diabética
SHUMAT
PTT
Dç Fabry
SÍNDROME DOENÇA GRUPO FISIOPATOLÓGICO
SÍNDROMES CLÍNICOS
14
1. HEMATÚRIA MICROSCÓPICA ASSINTOM.
Sobretudo:- Nefropatia IgA
- S. Alport- - Dç MB fina
Hematúria glomerular pode ser ou não acompanhada de proteinúria subnefrótica.
Habitualmente função renal e TA normais.
SÍNDROMES CLÍNICOS
15
D
2. SÍNDROME NEFRÓTICA
Implica:- Proteinúria > 3.5 g/24horas
EAlbumina sérica < 3.5 g /dL
▪ Dç Lesões Mínimas▪ GESF▪ Nefropatia Membranosa▪ Nefropatia associada ao HIV▪ Amiloidose▪ Nefropatia diabética
COMUNS mas NÃO NECESSÁRIOS:✓Edema
✓Hiperlipidémia✓Lipidúria
A perda de várias proteínas de ligação, como a globulina transportadora da tiroxina, leva a alteração de testes funcionais.
SÍNDROMES CLÍNICOS
16
2. SÍNDROME NEFRÓTICA
▪ Hipogamaglobulinémia▪ Défice de vitamina D (perda de proteína de ligação)
▪ Anemia ferropénica (perda de transferrina)
▪ Tromboses (p.e trombose veia renal) ▪ PODEM TER LRA (se depleção de volume, sépsis, n. intersticial, nefrotóxicos)
Complicações
SOBRETUDO se:Proteinúria > 10 g/24hAlbumina < 2 g/dL
✓Controlo do edema → Diuréticos✓Controlo da TA → iECAs e ARA2 são de escolha *✓Controlo de hiperlipidémia → Estatinas✓ Consumo de proteínas 0.8 -1 g/kg/dia✓ Consumo Na < 4g/dia
TGD
Considerar ANTICOAGULAÇÃO nos doentes de ALTO RISCO
Sobretudo SNo secundária a nefropatia MEMBRANOSA e AMILOIDOSE
SÍNDROMES CLÍNICOS
17
D OLIGÚRIA DU < 400 mL/ 24h
EDEMAHIPERTENSÃO
PROTEINÚRIA (geralmente < 3.5 g/ 24h)ASU anormal (MO: GVs dismórficos/ cilindros)
CHECK
3. SÍNDROME NEFRÍTICA
▪ GN associada a infeção▪ Nefropatia de IgA▪ Glomerulopatia C3
SÍNDROMES CLÍNICOS
18
▪ Perda progressiva da função renal, em DIAS a MESES, num doente com SEDIMENTO URINÁRIO ATIVO.▪ (pode) Oligúria.
D
Histologicamente, GN NECROTIZANTE, focal com
CRESCENTES.
Grande parte dos S. pulmão rim
4. GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Pauci-imuneIMF “negativa”
SÍNDROMES CLÍNICOS
19
4. GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
BR com IMUNOFLUORESCÊNCIA muito útil
SÍNDROMES CLÍNICOS
20
▪ Perda lenta mas gradual da função renal, em meses a anos, associada a hematúria glomerular persistente.▪ Proteinúria geralmente subnefrótica. ▪ HTA praticamente sempre.▪ Ecografia RV com rins pequeno e hiperecogénicos.
D
5. GN CRÓNICA
▪ S. Alport▪ Nefropatia de IgA▪ Glomerulopatia C3
21
SISTEMATIZAR
22
PODOCITOPIAS PRIMÁRIAS
1 – Doença Lesões Mínimas
23
Ocasionalmente IgM no Mesângio
BIÓPSIA RENAL:1- MO: sem grandes alterações
2 – IMF: sem deposição de C’ nem Igs3 – ME: APAGAMENTO DOS PEDICELOS
D
MO normalIMF negativaEME anormal
→ Evolução da lesão: Fusão e apagamento dos pedicelos, numa grande área glomerular.
1. DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS
1. DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS
24
✓Principal causa de SNo nas CRIANÇAS (Miúdos)✓Causa de até 20% dos SNo primários nos adultos.
MD →Patogénese DESCONHECIDA!MAS, ASSOCIAÇÃO COM LINFOMA DE HODGKIN → alteração nos linfócitos T? (citocina tóxica para células glomerulares epiteliais?)
Maioria é IDIOPÁTICA (1ária)
CAUSAS SECUNDÁRIAS:✓Neo hematológicas (LH++)
✓Timoma✓AINEs✓Alergias CHECK
Nefrite intersticial concomitante
sugere fármacos!
70-90% dos SNo nas crianças10-15% nos adultos
VS
25
DNas crianças, geralmente MANIFESTA-SE como síndrome nefrótico DE INÍCIO AGUDO
Hematúria, HTA, disfunção renal NÃO É COMUM e sugere OUTRO DIAGNÓSTICO!
Sedimento urinário ACELULAR
CHECK
PROTEINÚRIA SELECTIVA
CHECK
HPIM
Características menos comuns:- HTA (30% C vs 50% A)
-Hematúria microscópica (20% vs 33%)
-Atopia/alergia ( 40% vs 30%)
-Disfunção renal (<5% vs 30%)Atípico = Adulto excepto Alergias
Criança com SNo e ASU normal = DLM até prova contrário
(dispensa BR) → Tratamento CCT alta dose SEM BR!
Só as não respondedoras são biopsadasCHECK
Nos adultos, LRA + se albumina baixa e edema “intra-renal” (nefrosarca) → tx com diuréticos e albumina.
Também, LRA por hipovolémia.E, NTA e inflamação instersticial.
Classicamente, Síndrome nefrótico “puro”
1. DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS
26
TGD
Corticoides
→CRIANÇAS, > 90% resposta às 4-8 SEMANAS. (CUATRO)
▪ Crianças que NÃO RESPONDEM → BIÓPSIA RENAL
→ADULTOS também respondem (> 80%) MAS mais LENTAMENTE ✓Tratamento por 16 semanas ou mais ( > 4 meses)
APÓS REMISSÃO, tratamento por 4-8 semanas. (CUATRO)
Dos que remitem
✓ 25% (1/4), remissão a longo prazo
✓ 25% (1/4), recidivas frequentes
✓ 30% (~1/4), corticodependentes
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS:▪ Agentes alquilantes (CFF, clorambucilo)▪ Antimetabolitos (MFF)▪ Inibidores da calcineurina (Ciclosporina) - Rituximab (promete)
Poupadores de corticoides MAS EA!
30% remissão espontânea
Mas todas = Corticoide
CHECK
Induz remissão, mas recidiva
comum quando suspensa
1. DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS
HPIM
27
TGD
Corticoides
ADULTOS✓MAIS LENTOS
✓ mas MENOS RECIDIVAS✓ mas MAIS RESISTENTES a
terapêutica subsequente
✓ Cortico-sensiveis (respondedores primários) = remissão completa (Prot < 0.2 mg/24h) após um curso de prednisolona✓ Cortico-dependentes = recidivam quando dose de corticoides é diminuída (desmame)✓Cortico –resistentes = não respondem à corticoterapia✓Recidivas frequentes = 2 ou mais recidivas nos 6 meses seguintes ao desmame de corticoides.
▪ Os ADULTOS só são considerados cortico-resistentes depois de 4 meses de tratamento
▪ 90-95% CRIANÇAS atingem remissão completa às 8 semanas▪ 80-85% ADULTOS atingem remissão completa às 20-24 semanas
Os corticorresistentes podem apresentar GESF numa 2ª BR
CHECK
(importância da BR cortico-medular!!)
▪ RECIDIVAS ocorrem em 70-75% das CRIANÇAS após a 1ª remissão.
→Risco de + RECIDIVA:✓Recidiva precoce✓Proteinúria elevada
→ Diminuem (em frequência) após puberdade
+ desmame rápido de Cem todos os grupos.
1. DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS
28
PODOCITOPIAS PRIMÁRIAS
2 – GlomeruloscleroseSegmentar e Focal (GESF)
Não constitui uma doença, apenas uma LESÃO.
Proteinúria de QUALQUER GRAU!
2.G.ESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL
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✓< 15% dos casos de SNo idiopático nas crianças✓até 25% dos casos de SNo idiopático nos ADULTOS
(até 1/3 dos SNo nos adultos)
✓Incidência tem vindo a aumentar
Lesão e depleção dos PODÓCITOS →ESCLEROSE GLOMERULAR
Cicatrizes glomerulares que envolve alguns mas nem todos os glomérulos.
CHECK
Causa + comum de SNo idiopático nos
AFRO-AMERICANOS(até 50%)
Polimorfismos APOL 1CHECK
✓HTA 30-50%✓HEMATURIA MICROSCÓPICA 25-75%
✓DISFUNÇÃO RENAL >30%
Achados clínicos:PROTEINÚRIA NÃO SELECTIVA
D SÍNDROME CLÍNICO-PATOLÓGICO
Segmentar (< 50% do novelo capilar)Focal (< 50% do total de glomérulos)
Não é comumente,Síndrome nefrótico “puro”
CHECK
30
MD
→Patogénese da GESF PRIMÁRIA DESCONHECIDA! MULTIFATORIAL?
SUPAR- factor de permeabilidade circulante → MARCADOR?❖ Aumentado em 2/3 das GESF 1árias; níveis + elevados em transplantados com GESF recidivante❖ MAS NÃO DISTINGUE GESF 1ária de 2ária!❖ Níveis aumentam com diminuição da TFGOUTROS: factor circulante mediado pelas céls T, proliferação mediada por TGF B
GESF primária vs GESF secundária
→Causas SECUNDÁRIAS:√Mutações genéticas nos podócitos√ infecção a VIH√ Drepanocitose√ Refluxo vesico-uretral√ Obesidade√ Agenesia renal unilateral√ Rim único√ Idade
2.G.ESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL
31
4 variantes histológicas
D Alterações histológicas JUNÇÃO CÓRTICO
MEDULAR
Se amostra com tecido superficial, lesão mínima –
like → ERRO!
BR!
✓ CELULAR – proliferação endocapilar e proteinúria ++ ✓COLAPSANTE - rápido declinio da FR✓PERI-HILAR✓TIP LESION – melhor prognóstico- (5ª - NOS - Not Otherwise Specified...)
A variante celular OU colapsante: ✓pior prognóstico✓+ comum afro-americanos e HIV +
BIÓPSIA RENAL:1- MO: Fibrose FOCAL E SEGMENTAR2 – IMF: ~ LM (0 vs IgM+/-C3)3 – ME: APAGAMENTO DOS PEDICELOS+ Afastamento da MBG
2.G.ESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL
32
T
GD
- Remissão espontânea da proteinúria, INCOMUM (<5%)
→GESF PRIMÁRIA = CORTICOTERAPIA PROLONGADA (1mq/kg/dia)
→GESF SECUNDÁRIA = tratar a CAUSA
* PROGNÓSTICO:1. Proteinúria NÃO NEFRÓTICA:
→sobrevida renal > 80% aos 10 anos.
2. Proteinúria grave (> 10g/dia):
→DRT aos 5-10 anos.
GESF IDIOPÁTICA pode RECORRER no PÓS-TRANSPLANTE (25-40%)
Corticoides NÃO! CHECK
2.G.ESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL
→ Em TODOS, iECAs e/ou ARA2podem diminuir substancialmente a proteinúria e prolongar sobrevida renal.
FACTORES DE MAU PROGNÓSTICO (50% DRT aos 6-8 anos):
- proteinúria NEFRÓTICA- AFRO-americanos- insuficiência renal
INIB CALCINEURINA considerados 1º linha alternativa(efeitos laterais graves / contra-indicação para CCT como obesidade).
Resposta a ambos é rápida. Se >2 meses para decréscimo da proteinúria resposta é pouco provável.
33
SISTEMATIZARProteinúria > 3.5 g/24horas
ACOMPANHADA Albumina < 3.5 g /dL
1. Doenças glomerulares que se manifestam essencialmente como SÍNDROME NEFRÓTICA
“ PODOCITOPATIAS”
DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS G.ESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL
✓ Doença dos Miúdos
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PODOCITOPIAS PRIMÁRIAS
3 – Nefropatia Membranosa
3.NEFROPATIA MEMBRANOSA
35
✓Primeira causa de SÍNDROME NEFRÓTICO nos CAUCASIANOS✓Todas as idades (e raças) mas IDADE ADULTA ++, pico de incidência 40-50A✓masculino: feminino = 2:1✓ 30% dos casos de S. No nos adultos. RARA nas crianças. Causa + comum de S.NO nos idosos.
▪ Pode ser PRIMÁRIA ou SECUNDÁRIA
PRIMÁRIA 70% atcs anti PLA2R<5% atc anti Trombospondina7A
3 novos antigénios: NELL-1, Sema3B, PCDH7
D
SECUNDÁRIA → 25-30%✓ DAI (LES, tiroidite AI)✓ Infeção (HBV, HCV)✓ Fármacos (penicilamida, AINEs)✓ Neoplasias sólidas (cólon, pulmão)
A presença de depósitos subendoteliais (à frente explicado..) ou de inclusões tubuloreticulares aponta fortemente para LES (e podem preceder manifestações extra-renais) → NL classe V = membranosa – depósitos subepiteliais.
EXT1/2 possivelmente atg alvo na secundária associada a doenças auto-imunes.
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D MAIORIA:✓SÍNDROME NEFRÓTICA (80%. E a proteinúria é não selectiva)
✓Função renal normal✓Sem HTAAté 1/3 Hematúria microscópica (menos que na IgA e na GESF)
BIÓPSIA RENAL:1- MO: Espessamento das paredes capilares+ SPIKES subepiteliais na coloração de prata2 – IMF: Depósitos granulares de IgG e C33 – ME: depósitos subepiteliais eletrodensos
1) Dá nome à doença2 + 3) Definem a doença
3.NEFROPATIA MEMBRANOSA
Subclasses IgG - IgG1 / 2 / 3: altamente expressas na N. Lúpica Membranosa (classe V)- IgG1 / 4: altamente expressas N. Mebranosa Primária- IgG4: tendencialmente AUSENTE N. Membranosa Secundária a Neoplasia.
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MD PATOGÉNESE▪ Formação IN SITU ou DEPOSIÇÃO de imunocomplexos entre MBG e os podócitos (SUBEPITÉLIO)▪ A MBG tenta responder, para manter contacto com as células epiteliais, 1º emitindo umas ESPICULAS (SPIKES) (para “abraçar” os ICs) e depois ESPESSANDO-SE (para os incorporar) (→ MO!!)
Formação de espículas
Formação oudeposição de IC
Envolvimento dosIC pela MB
Reabsorção dos ICpela MB Desaparecimento
dos ICEstão descritos diferentes estadios da doença (I –IV), mas o grau de atrofia tubular ou fibrose intersticial é mais preditivo de progressão que os estadio da doença glomerular).
HPIM
3.NEFROPATIA MEMBRANOSA
38
T
✓Até 1/3 REMISSÃO ESPONTÂNEA → geralmente, em 12-24 MESES1/3 REMISSÃO PARCIAL
*1/3 continua a ter SN recidivante mas mantem FR normal; * 1/3 desenvolve insuficiência renal ou morre das complicações)
▪ TERAPÊUTICA INICIAL→ TRATAR: edema, dislipidémia, HTA.. + proteinúria!)- iECA ou ARA 2- Dieta pobre em sal (<4g/dia) e em proteínas (0.8 -1 g/ Kg/ dia)- Controlo da dislipidémia
→ Anticoagulação profilática (nos doentes com proteinúria grave ou prolongada) [NM associa-se a grande risco de eventos trombóticos (trombose da veia renal, TEP, TVP)]
GD
3.NEFROPATIA MEMBRANOSA
▪ TERAPÊUTICA NA ERA DO ANTI-PLA2R:
→ PROTEINÚRIA >10G/24H OU ANTIPLA2R ELEVADO/EM CRESCENDO:TRATAMENTO PRECOCE
→ ASSINTOMÁTICOS COM PROTEINURIA <4G/24H OU ANTIPLA2R BAIXOS/EM DECRESCENDO: TRATAMENTO CONSERVADOR
39
→ PROGNÓSTICO: ▪ Sobrevida renal de >80% aos 5 anos e 60% aos 15 anos.•Em doentes com evolução rápida da doença devem ser excluídas outras causas sobrepostas (anti-GBM, nefrite intersticial, trombose da veia renal) T
GD
▪ Níveis de Ac anti-rPLA2 (na primária) parecem correlacionar-se com gravidade da NM.▪ FR: homens, + idade, HTA, proteinúria persistente (=pior prognóstico)
3.NEFROPATIA MEMBRANOSA
▪Rituximab provável nova 1ª linha:é não inferior à ciclosporina indução de remissão completa / parcial da proteinuria mas superior na manutenção da remissão da proteinuria a longo prazo (estudo MENTOR).
40
SISTEMATIZARProteinúria > 3.5 g/24horas
ACOMPANHADA Albumina < 3.5 g /dL
1. Doenças glomerulares que se manifestam essencialmente como SÍNDROME NEFRÓTICA
41
GN POR IMUNOCOMPLEXOS
1 – GN associada infeção
Inclui quer GN PÓS-infeciosa quer GN no contexto de infeção concomitante (atual).
1. GN ASSOCIADA A INFEÇÃO
42
✓Incidência diminuiu notavelmente nos países desenvolvidos, onde é esporádica.✓Mais comum em homens; incidência em familiares e co-habitantes pode chegar aos 40%.
MAS afinal, espetro mais amplo incluindo:- Em idosos e imunodeprimidos- por STAPHILOCOCCUS!- quando a infeção ainda está ACTIVA- prognóstico DESFAVORÁVEL
MD
→GN aguda clássica:
- Geralmente em CRIANÇAS- 1 a 4 semanas após FARINGITE ou INFEÇÃO DA PELE- por estirpes nefritogénicas de STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLITICOS grupo A.- Curso BENIGNO.
DCLASSICAMENTE caracterizada por:SÍNDROME NEFRÍTICO com início AGUDO/ abrupto
Com hematúria, piúria, cilindros hemáticos, edema, HTA, insuficiência renal oligúrica (pode ser grave e assemelhar-se a IRRP)
1. GN ASSOCIADA A INFEÇÃO
43
✓ Culturas NEGATIVAS
✓ Pela infeção recente, títulos elevados de:- TASO (anti-estroptilisina)- anti-estreptoquinase- anti-hialuronidase- anti-DNAse B (anti-deoxiribonuclease).
✓ Pela ativação da via alterna do C’:- C3 BAIXO- C4 NORMAL (ou pouco diminuídos).
▪ Laboratorialmente:
44
1. GN ASSOCIADA A INFEÇÃO
BIÓPSIA RENAL:1- MO: hipercelularidade difusa, infiltração com PMNs, monócitos, e macrófagos.2 – IMF: depósitos subendoteliais granulares de C3, IgG e ocasionalmente IgM3 – ME: “Humps” na MBG (depósitos SUBEPITELIAIS) - característicos
D
GN PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR AGUDA
* Retirado de: Cecil
Essentials of Medicine 9.ª ed.
– página 318.
45
▪ TRATAMENTO = SUPORTE✓Minimizar sobrecarga✓Controlo da tensão arterial✓Erradicar infeção → tratamento AB em todos os doentes assim como co-habitantes.
✓ Não há lugar para terapêutica imunossupressora (mesmo se crescentes)
T
1. GN ASSOCIADA A INFEÇÃO
GD ▪ PROGNÓSTICO/ EVOLUÇÃO DA DOENÇA
✓ Crianças → EXCELENTE! Grande parte recupera função renal em 1-2 meses
✓ Idosos → Mais grave.
✓ Alguns GN pós-infeciosa atípica, persistente ou em resolução…(mantêm hematúria microscópica, proteinúria, hipertensão e disfunção renal)sendo que alguns destes têmmutações ou auto-anticorpos contra proteínas da via alterna do C’…portanto na verdade têm glomerulopatia C3
46
GN POR IMUNOCOMPLEXOS
2 – Nefropatia IgA
2. NEFROPATIA IGA = DOENÇA DE BERGER
47
MD →Moléculas IgA1 DEFICIENTES EM GALACTOSE (GD-A1)→ formação de AUTO-ANTICORPOS anti-GD-IgA1→ deposição de IMUNOCOMPLEXOS IgG ou IgA-anti-GD-IgA no mesângio→ ativação do C’ e cascatas de citocinas.
CHECK
→Causas SECUNDÁRIAS incluem: DHC, doença celíaca, dermatite herpetiforme e espondilite anquilosante. (D. Chron, ADC gastrointestinal, bronquiectasias crónicas, pneumonia intersticial idiopática, dermatite herpatiforme, microse fungóide, hanseníase, policondrite recidivante, Sindrome de Sjogren).* DEPOSIÇÃO DE IGA NESTAS DOENÇAS NÃO SE ASSOCIA A INFLAMAÇÃO GLOMERULAR SIGNIFICATIVA OU A DISFUNÇÃO RENAL.
▪GN mediada por IC▪ Défice da O-glicolização da região flexível da IgA (++)Também, produção de IgA secretória pelos plasmócitos; alteração da depuração de IgA pelo fígado; alteração da depuração de mesangial de IgA e nos receptores de IgA; eventos mediados por citocinas…
✓Forma MAIS COMUM de GLOMERULOPATIA PRIMÁRIA.
✓ Predominância MASCULINA. Pico de incidência 20-30 ANOS.✓ Geralmente, ESPORÁDICA; raramente susceptibilidade genética/ alguns clusters familiares(mas sem genes causadores identificados).
48
BIÓPSIA RENAL:1- MO: proliferação mesangial2 – IMF: deposição de IgA no mesângio
3 – ME: depósitos eletrodensos nas céls mesangiais
DO padrão de IMF de IgA na BR
define a nefropatia IgA
CHECK
Uma variedade de lesões histológicas na MO (esclorese segmentar, GN proliferativa difusa,
necrose segmentar com crescentes)
→ A IgG, IgM, C3 e cadeias leves das imunoglobulinas podem-se codistribuir com IgA.
→ A IgA depositada no mesâncigo é polímérica e da subclasse IgA1.
* Retirado de: Cecil
Essentials of Medicine 9.ª ed.
– página 319.
2. NEFROPATIA IGA
49
EPISÓDIOS DE HEMATÚRIA MACROSCÓPICAa acompanhar (ou imediatamente após)infeção do trato respiratório.
HEMATÚRIA MICROSCÓPICA assintomática persistenteCOM ou SEM proteinúria, detetada em análise de rotina..
✓ PROTEINÚRIA é COMUM masx SÍNDROME NEFRÓTICO RARO (<10%) → podocitopatia sobreposta?? (LM?)
D▪ APRESENTAÇÃO CLÍNICA → 2 formas mais comuns:
CLASSICAMENTE caracterizada por:HEMATÚRIA EPISÓDICA e DEPOSIÇÃO de IgA no MESÂNGIO!!
Hematúria SINFARINGÍTICA
… mais RARAMENTE apresentam-se com LESÃO RENAL AGUDA ou IRRP.
✓ IgA sérica aumentada em 20-50% dos doentes✓ Depósitos cutâneos de IgA (biópsia da pele) 15-55%✓ Aumento dos níveis de IgA secretória✓ Aumento dos níveis de complexos de IgA-fibronectina
BIÓPSIA RENALNecessária para diagnóstico
(ainda assim..)
2. NEFROPATIA IGA
50
PURPURA DE HENOCH-SCHONLEIN
Forma SISTÉMICA de IgA
▪TRATAMENTO Nefropatia IgA:
✓Se função renal normal → Tt de SUPORTE✓Se PROTEINÚRIA > 1g/24h ou DISFUNÇAO RENAL→ CORTICOTERAPIA(em alta dose) COM OU SEM CITOTÓXICOS.
MD
GD
T
→ PHS DIFERE DA NEFROPATIA IGA POR:✓ Sintomas sistémicos mais proeminentes✓ Idade mais nova à apresentação (<20 anos de idade)✓Infeção precedente✓Queixas abdominais
Vasculite a IgA!!
2. NEFROPATIA IGA
▪ Atrasam ou impedem a progressão da doença:✓iECA/ ARA 2✓CORTICOTERAPIA (em alta dose)✓Tonsilectomia, óleo de peixe….→ Se IRRP, agentes citotóxicos e plasmaferese
RECORRE frequentemente após TRANSPLANTE
MAS raramente é a causa de falência do enxerto
51
GD ▪ PROGNÓSTICO/ EVOLUÇÃO DA DOENÇA
✓Geralmente BOM EM CRIANÇA MAS varia nos adultos
✓MAIORIA (> 60%) dos doentes curso clínico BENIGNO:▪ Proteinúria mantem-se < 500mg/24horas e há preservação da função renal▪ 5-30% remissão completa. Outros, hematúria mas função renal preservada.
✓Até 40% PROGRESSÃO para DRT em 10-25anos. (25-30% aos 20-25anos)
PREDITORES DE PROGRESSÃO:✓ Proteinúria > 1g/24horas✓ HTA✓ Disfunção renal ao diagnóstico
Qualquer grau de PROTEINÚRIA carrega um
PIOR PROGNÓSTICO.
✓Ausência de hematúria macroscópica✓ Sexo masculino✓Idade✓BR com glomeruloesclerose extensa ou com fibrose intersticial
2. NEFROPATIA IGA
52
GN POR IMUNOCOMPLEXOS
3 – GN membranoproliferativa
Não constitui uma doença específica, apenas um PADRÃO.
53
BIÓPSIA RENAL:1- MO – tufo glomerular com acentuação lobular característica, por: hipercelularidade mesangial, proliferação endocapilar,
duplos Contornos2 – IMF: Igs ou C’ (dependendo da causa)
3 – ME: depósitos mesangiais ou subendoteliais(menos comummente subepiteliais ou intramembranosos)
D
3. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA
linha de Comboio
✓ Padrão de lesão glomerular que resulta de deposição subendotelial e mesangial de imunocomplexos ou de factores do complemento.
3. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA
54
✓Pode ser classificada em:
1) GN MP mediada por imunoComplexos
- Causas:▪infeções crónicas *▪ doenças auto-imunes▪ gamapatias monoclonais
* 1.1) Causa mais comum de GNMP mediada por imunocomplexos precipitada por infeções é:
infeção a vírus da Hepatite C, p.e. GN Crioglobulinémica▪ A apresentação pode ocorrer com s. nefrótico ou n. nefrítico▪ Os níveis de C3, C4 e CH50 estão persistentemente baixos(ativação de ambas as vias do C’)
IMF: Igs e factores do C’
MD
✓Pode ser classificada em:
2) GN MP mediada pelo Complemento = GlomeruloPATIA por C3
- Causa: desregulação genética ou adquirida da via alterna C’
- Factor C3 nefrítico muitas vezes presente(auto-anticorpo contra C3 convertase, resulta na clivagem persistente de C3)
- C3 baixo mas C4 normal (ativação só da via alterna)
- Subdivide-se, com base na ME:
• Glomerulonefrite a C3• Doença dos depósitos densos (DDD)
55
3. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA
IMF: factores do C’, SEM Igs
MD
56
3. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA
▪ TRATAMENTO (pouco estudado…)
→ SE GNMP secundária a infeções crónicas (HCV, endocardite), doenças auto-imunesou discrasias plasmocitárias:- tratamento da doença de base.
→SE função renal normal, sedimento urinário inativo e proteinúria não nefrótica:- curso benigno a longo prazo
- LOGO tratamento conservador(bloqueio do eixo RA para controlo da TA e proteinúria)
- com FOLLOW-UP apertado para detetar precocemente deterioração da função renal.
→ SE GN a C3 ou DDD com proteinúria > 1000mg/24h e/ou disfunção renal sem progressão rápida, e sem a mutação genética que codifica para deficiência do fator H:- considerar MMF + CCTs
→SE insuficiência renal avançada OU fibrose túbulo-intersticial grave:
- improvável beneficiarem de imunossupressão.
T
57
SISTEMATIZAR
Formação persistente de IC
Desregulação da via
alterna do C’
Imunofluorescência
✓Deposição subendotelial e mesangial (ME) de imunocomplexos ou de factores do C’ (IMF)✓Característico, duplos contornos na MO
HCV ++
C3 baixoC4 N
58
GN POR IMUNOCOMPLEXOS
4 – Nefrite Lúpica
4. NEFRITE LÚPICA
59
✓ Nefrite Lúpica* ocorre em até 50-70% dos doentes com LES✓ Associa-se a mau prognóstico.
* ainda mais grave em mulheres adolescentes afro-americanas.✓ 30-50% doença renal ao diagnóstico. ✓60% dos adultos, 80% das crianças desenvolverão ao longo da vida.
PROTEINÚRIAé a manifestação inicial mais comum.
Complicação comum e séria!
A nefrite lúpica resulta de 1) depósitos de imunocomplexos circulantes que ativam a cascata do C’ resultando em lesão mediada pelo C’, infiltração de
leucócitos, ativação de fatores pró-coagulantes e libertação de várias citocinas; 2) formação de imunocomplexos in situ – após ligação glomerular
dos Ags nucleares (++ nucleossomas necróticos); 3) presença de anticorpos antifosfolípidicos – microangiopatia trombótica (minoria).
MD
Frequentemente na faixa NEFRÓTICA e acompanhada de
diminuição da função renal.
D√APRESENTAÇÃO CLÍNICA
→ O sinal + comum de lesão renal é a proteinúria mas pode-se observar: hematúria, HTA, graus variáveis de insuficiência renal e sedimento urinário ativo com cilindros hemáticos.
Também no LES: nefrite tubulo-intersticial aguda ou crónica e trombose dos capilares glomerulares(SAAF)
BIÓPSIA RENALIMF: deposição de IgG, IgM, IgA, C1q e C3 (padrão full house)
ME: inclusões tubulorreticulares nas células endoteliais glomerulares e vasculares.+ depósitos eletrodensos às vezes com subestruturas semelhantes a impressões digitais.
4. NEFRITE LÚPICA
60
D
NO SORO:• Ac’s anti-DNA ds correlacionam-se melhor com presença de doença renal• Diminuição do C’ – comum na NL aguda (70-90%); pode prever recidiva.
MAS, a urianálise nem sempre reflete a gravidade da lesão glomerular
A BIÓPSIA RENAL está indicada sempre que proteinúria ou sedimento urinário ativo
4. NEFRITE LÚPICA
61
Biópsia:• ÚNICO método confiável para identificar as classes morfológicas da nefrite lúpica.
•O tipo de lesão renal influência a terapêutica.•Achados correlacionam-se com o prognóstico. As classes III e IV têm o pior prognóstico.
→ 6 CLASSES MORFOLÓGICAS:
→ A qualquer momento pode haver mudança de classes espontaneamente ou após o tto.
MESÂNGIO
SUBENDOTÉLIO
SUBEPITÉLIO
•Histologia N (MO)Depósitos mesangiais (IMF, ME).
•Hipercelularidade e expansão (MO) e depósitos mesangiais.•Proliferação endocapilar +/-extracapilar (focal –III ou difusa IV) com depósitos imunes subendoteliais.
•> 90% glomérulos esclerosados.
•Espessamento da MBG, depósitos subepiteliais.
62
4. NEFRITE LÚPICA
T √TRATAMENTO (KDIGO, EULAR/ERA –EDTA)
▪CLASSE I: Prognóstico EXCELENTE → sem necessidade de imunossupressão.
▪ CLASSE II: →proteinúria < 1g/24horas : tratamento de acordo com manifestações extra-renais→proteinúria > 3g/24horas: corticoides e inibidores da calcineurina
* Os doentes com lesão limitada ao mesângio têm excelente prognóstico e geralmente não necessitam de terapêutica para a nefrite lúpica.
▪ CLASSE III ou IV:
→ corticoides + ciclofosfamida ou micofenolato de mofetil (equivalentes)
* A CFF deve ser evitada nas doentes em idade fértil sem colheita prévia de óvulos/espermatozóides.
▪ CLASSE V: bom prognóstico → terapêutica de suporte, inicialmente.
MAS, se proteinúria progressiva ou persistente na faixa nefrótica →corticoides + imunomodulador (ciclosporina ou MMF, p.e)
▪ CLASSE VI
• Doentes com insuficiência renal terminal (20% das NL) devem ser candidatos a transplante renal. • Baixo risco de recorrência no enxerto renal/ sobrevida do enxerto = aos outros.* O transplante deve ser realizado após cerca de 6 meses de doença inativa.
Classe ClínicaProteinúria
nefróticaTerapêutica Prognóstico
I Mesangialmínima
•FR normal
•Manifestações renais mínimas
Rara 0 ExcelenteII Proliferação
mesangial
III GN Focal HTA; sedimentourinário ativo; sCRaumentada (25%)* Evolução variada
25-33% • Ligeira = Corticoides•Grave = IV
< 5% de insuficiência renal (em 5A)
• Se grave = pior prognóstico
IV GN difusa ↑anti-DNAds, ↓C’Hematúria, cilindros,
proteinúria, HTA, Insufiência renal,
IRRP
50% • Indução (2 a 6M) Corticóides + CFF ou MMF) • Manutenção Corticóides +
MMF ou AZA
O pior se não tratado
Se remissão, óptimo
V Membranosa Alguns , proliferativa (~III e IV)
Minoria, HTA, disfunção renal
60% • Se doença proliferativa mista = III e IV• iECAs ou ARAs
* + risco de tromboses
VI Esclerose IR terminal 20% diálise ou transplante
63
4. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
64
GN POR IMUNOCOMPLEXOS
5 – GN Crioglobulinémica
65
5. GN CRIOGLOBULINÉMICAS
✓ Crioglobulinas = Igs que precipitam no FRIO (redissolvem-se com calor)
✓Síndroma sistémica com fraqueza, artralgias ou artrite, purpura palpável, neurpatiaperiférica e glomerulonefrite.
✓ C4 baixo – ativação da via clássica
✓ Envolve vasos de pequeno-médio calibre → vasculite por imunocomplexos contendo crioglobulina.
I = Monoclonal IgM e IgGII = Monoclonal IgM e Policlonal IgGIII = Policlonal IgM e IgG
→CLASSIFICA-SE em TIPOS I, II, III com base na composição de Igs.
5. GN CRIOGLOBULINÉMICAS
66
✓ Pode ser idiopática ou ocorrer em associação a doenças auto-imunes, cancro ou infeção(+ Hepatite C )
D →Doença renal em 20-60% dos doentes▪ Proteinúria▪ Hematúria microscópica▪ Síndrome nefrótico▪ Insuficiência renal• HTA é comum; pode ser grave, se s.nefrítico agudo
Valor de crioglobulinascorrelaciona-se mal com
atividade da doença
BIÓPSIA RENAL:1- MO: GNMP mediada por ICs
2 – ME: depósitos densos, difusos, subendoteliais com
aparência microtubular ou cristalina que ocluem capilares
D
67
5. GN CRIOGLOBULINÉMICAS
TRATAMENTO
→Dirigido ao processo primário (minimizar ou eliminar a crioglobulinémia associada!)• HCV = tratamento anti-viral• Gamapatia monoclonal = tratamento antimieloma
→ se IRRP ou risco de vida (INDEPENDENTEMENTE da causa) considerar:• IMUNOSSUPRESSÃO (inclui Rituximab) com ou sem PLASMAFERESE
T
▪PROGNÓSTICO
• geralmente bom• poucos doentes evoluem para DRC terminal
GD
•A longo prazo, outcome reflete o processo subjacente.
68
GN POR IMUNOCOMPLEXOS
6 – Glomerulonefrite Fibrilar e Glomerulopatia Imunotactóide
69
6. G. FIBRILAR / G. IMUNOTACTÓIDE
→ Incomuns (0.5 – 1 % das biópsias renais).→ Apresentação igual à da maioria das GN (HTA, hematúria, proteinúria, disfunção renal)→Não há tratamento específico (se doença associada poderão beneficiar do seu tratamento)
FIBRILAR →De longe mais comum (85-90%)→1/3 têm história de neoplasia, gamopatia monoclonal ou doença auto-imune.→Marcação para proteína HSP40 – DNAJB9 nos glomérulos de G. Fibrilar comprovou distinção patogénica entre das duas doenças.
→MO não é diagnóstica (padrão variável e semelhante ao de outras GN)→IF positiva para IgG, C3, geralmente policlonal (Kappa + Lambda)→EM depósitos fibrilares 16-24 nm com formação microtubular, com disposição aleatória no mesângio e paredes dos capilares glomerulares (claramente diferentes da amiloidose, em que diâmetro é de 10 nm)
IMUNOTACTÓIDE→Mais frequentemente associada a LLC, Linfomas cél. B ou MM.→ EM depósitos 30-50 nm
70
GN POR IMUNOCOMPLEXOS
7 – GN pauci-imune:Vasculites associadas a ANCA
7. VASCULITES ANCA
71
✓ Principal causa de IRRP em doentes com > 60 anos.✓ Grupo de 3 doenças heterogéneas:
▪ Poliangeíte microscópica▪ Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (Churg- Strauss)
▪ Granulomatose com poliangeíte (Wegener)
Vasculites necrotizante de pequenos vasos (arteríolas, capilares e vénulas; raro pequenas artérias)
com predileção para os rins, pulmões e sistema nervoso periférico ( + pele)
✓ MAS, TODAS:
Acs contra citoplasma dos neutrófilos (ANCA positivas):mieloperoxidase (MPO) e proteinase 3 (PR3) MD
*Foram também relatados acs LAMP-2 em modelos experimentais com potencial patogénico* Os ANCA são produzidos com ajuda de células T e ativam leucócitos e monócitos que juntos lesam a parede dos pequenos vasos. A lesão endotelial atrai + leucócitos e exacerba inflamação.
72
7. VASCULITES ANCA
→ Sinais e sintomas variam desde vasculite limitada ao rim, a IRRP, a síndrome pulmão-rim.
*Cada uma das 3 doenças possui algumas características clínicas próprias mas a maioria das características não permite prever a recidiva nem a progressão.
* Retirado de: Cecil
Essentials of Medicine 9.ª ed.
– página 321.
D √APRESENTAÇÃO CLÍNICA
73
7. VASCULITES ANCA
Granulomatose com poliangeíte
Poliangeítemicroscópica
PR3 75% 40%
MPO 20% 50%
A inflamação granulomatosa necrotizante(Wegener) que atinge o tractorespiratório superior e inferior - e que
frequentemente precede as outrasmanifestações - distingue estas duas!
√ Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (Churg- Strauss):caracteriza-se por asma e eosinofilia em associação a outras características devasculite de pequenos vasos (como a mononeurite múltipla)
Os doentes com qualquer uma destas 3 doenças podem ter qualquer combinação de anticorpos. Porém,
→ acs-anti PR3 (c-) são mais comuns na granulmatose com poliangeíte (Wegener) → Acs –anti MPO (p-ANCA) no Churg Strauss e na poliangeite microscópica.
✓Grupo de 3 doenças heterogéneas:
74
7. VASCULITES ANCA
BIÓPSIA RENAL:1- MO: (GN) focal, necrotizante, crescêntica
2 – IMF: (GN) pauci-imune
D *Poucos ou nenhuns imunocomplexos nos pequenos vasos e nos
capilares glomerulares
* Retirado de: Cecil Essentials of Medicine 9.ª ed. – página 321.
75
7. VASCULITES ANCA
Granulomatose com poliangeíte (Wegener)
* Causa desconhecida. MAS:- Exposição à sílica associada a ↑ risco- + frequente nos com deficiência de α1-antitripsina (inibe PR3)
✓CLASSICAMENTE:• Trato respiratório: rinorreia purulenta, ulceras nasais, dor sinusal, tosse,
hemoptise, dispneia. (SINUSOPATIA DESTRUTIVA GRAVE)→ Rx Tórax: nódulos e infiltrados persistentes, às vezes com cavidades.
• Rim: hematúria microscópica, proteinúria 0,5 – 1g /24horas (LEVE)* Ainda, poliartralgias e atrite, febre
✓OCASIONALMENTE, púrpura cutânea e mononeurite múltipla.
* A apresentação sem acometimento renal é denominada granulomatose com poliangeítelimitada…apesar de alguns doentes apresentarem lesão renal tardiamente.
✓Biópsia de tecidos: vasculite de pequenos vasos e granulomas não caseosos adjacentes.
✓Biópsia renal: GN necrotizante segmentar sem depósitos imunes.
Recidiva mais frequentemente
76
7. VASCULITES ANCA
Poliangeíte microscópica
✓CLINICAMENTE semelhante ao WegenerMAS apenas raramente têm doença pulmonar significativa ou
sinusite destrutiva.
→DISTINÇÃO é feita pela BIÓPSIA: SEM granulomas.(alguns doentes têm também doença limitada aos capilares e vénulas)
A inflamação granulomatosa necrotizante (Wegener) que atinge o tracto
respiratório superior e inferior - e que frequentemente precede as outras
manifestações - distingue estas duas!
CHECK
77
7. VASCULITES ANCA
Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (Churg Strauss)
→ CAUSA é AUTO-IMUNE mas fatores desencadeantes desconhecidosAlguns asmáticos tratados com Antagonistas dos Leucotrienos desenvolvem vasculite.
↘ Vasculite de pequenos vasos associada a eosinofilia periférica, purpura cutânea, mononeurite, asma e rinite alérgica.
▪ Hipergamaglobulinémia, níveis aumentado de IgE ou a presença de fator reumatoide, acompanham ocasionalmente o estado alérgico.
▪A inflamação pulmonar (incluindo tosse passageira e infiltrados pulmonares) costuma preceder as manifestações sistémicas da doença em alguns anos.
▪ A ausência de manifestações pulmonares é rara.-~1/3, derrames pleurais exsudativos associados a eosinófilos.
▪ BIÓPSIA RENAL: GN necrotizante segmentar focal, SEM GRANULOMAS OU EOSINÓFILOS!!
1. VASCULITES ANCA
T
PROGNÓSTICO√Taxa de recidiva 30%-50% nos primeiros 5 anos√Insuficiência renal grave à admissão (THE WORST!)√Aumento títulos de ANCA podem ser preditores de recorrência.
√TRATAMENTO
Corticoterapia (alta dose) + Ciclofosfamida ou Rituximab
Plasmaférese SEM benefíciose hemorragia pulmonar / Compromisso respiratório / Insuficiência renal grave (Cr > 5.5 mg/dL).
[ensaio PEXIVAS]
Os doentes com
Wegener e ANCA PR3 + têm maior risco
de recorrência.
•Como grupo, em geral são tratadas da mesma maneira•Taxa de mortalidade é alta sem tratamento, todos os doentes = tratamento de urgência.
TTO INDUÇÃO: combinação de plasmaferese, metilprednisolona e CFF.* Pulsos de CFF mensal EV são tão efetivos quanto CFF oral diária, mas podem associar-se a maior recorrência.* Desmame corticoides cedo, mal inflamação aguda regrida.
TTO MANUTENÇÃO: CFF e Azatioprina até 1 ano
GD
79
SISTEMATIZAR
Associação deGN pauci-imune e
ANCA
Vasculite de pequenos vasos
necrotizante
P-ANCAANCA MPO
P-ANCAANCA MPO
c-ANCAANCA PR3
SE:✓Hemorragia pulmonar✓Compromisso respiratório✓Insuficiência renal grave
(Cr > 5mg/dL)
▪ Corticoterapia▪Ciclofosfamida▪ OU Rituximab
Tratamento = para todas
Plasmaferese
80
GN POR IMUNOCOMPLEXOS
8 – Doença Anti-membranaBasal Glomerular
81
8. DOENÇA ANTI-GBM✓Se síndrome pulmão-rim = Síndrome de Goodpasteur✓Incidência bimodal:
→ Jovens do sexo masculino aos 20-30 anos (“late twenties”)→ Mais tarde, Homens e Mulheres aos 60-70 anos
MD →Causado por anticorpos circulantes anti-MBG↘ epitopos alvo = estrutura quaternária do domínio α-3 não colagenoso (NC1) do colagénio tipo IV
Os epitotopos-alvo são normalmente sequestrados no hexâmero do colagénio IV, mas podem ser expostos por infeção, tabagismo, oxidantes ou solventes.
* Os humanos não são tolerantes aos epitopos criados por esta estrutura quaternária →células T MHC restritivas iniciam a sua resposta = Doença Auto-Imune
82
8. DOENÇA ANTI-GBM
D √APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Geralmente,
✓IRRP✓Hemorragia pulmonar
(graus variáveis)
GERALMENTE,
▪ Jovens→ doença explosiva: hemoptises, queda da Hb, febre, dispneia e hematúria.
▪Mais velhos→ doença prolongada: lesão renal assintomática.
A hemoptise está confinada em grande parte aos fumadores
Se suspeita, a realização de uma biópsia renal urgente é importante – para confirmar o diagnóstico e determinar o prognóstico.
Ao testar o soro para os acs anti-MBG é importante que só o domínio α3 NC1 do COL4 seja usado como alvo – acs não nefriticos contra domínio α1
NC1 são observado em sind. paraneoplásicos (podem não ser discriminados)
√EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO
10-15% ANCA MPO +(bom prognóstico)
variante vasculite
83
8. DOENÇA ANTI-GBM
BIÓPSIA RENAL:
IMF: depósitos lineares IgG ao longo da MBGutilizando acs diretos contra domínio α3 do colagénio IV
A BR mostra necrose focal ou segmentar que, a seguir, com a destruição agressiva dos capilares pela proliferação celular evolui para formação de
crescentes no espaço de Bowman.• Com a progressão, haverá nefrite intersticial e atrofia tubular.
* Retirado de: Cecil
Essentials of Medicine
9.ª ed. – página 322
D
84
8. DOENÇA ANTI-GBMGD
T
O grupo com hemoptises tem melhor prognóstico que os mais velhos com doença assintomática.
√PROGNÓSTICO (PREDITORES DE MAU PROGNÓSTICO:)
✓% de crescentes circunferenciais
✓oligúria✓Necessidade de diálise
CHECK
√TRATAMENTO (BASEIA-SE:)
▪ Pulsos de metilprednisolona (alta dose): 1g/dia 1 a 3 dias▪ Corticoides: Prednisolona 1mg/Kg/d até máx de 80mg/d▪Ciclofosfamida 2-3 mg/Kg/d até máx de 200mg/d
▪Plasmaferese
com
bin
ad
os
Ajustado a idade e sCr
Apesar de tentado, maioria não responde a
plasmaferese nem corticoides.
✓Se sCr <5 mg/dL, 90% de sobrevida renal aos 5A
✓Se 100% crescentes OU diáliseSEM recuperação da FR → EVITAR
imunossupressãoEXCEPTO se hemorragia pulmonar
1. RARAMENTE RECORRE2. São candidatos a transplante 6-12 meses após anticorpos indetectáveis.
Se hemoptises SEMPRE plasmaferese (mesmo se IR avançada)→ pode ser lifesaving
Se doença menos severa, 8-10 tratamentos de plasmaferese MAIS prednisolonaoral e ciclofosfamida nas primeiras 2 semanas.
•>50% crescentes com fibrose avançada•sCr > 5-6 mg/dL
85
SISTEMATIZAR# DOENÇA GOODPASTEUR - o bom pastor
Lã= Kidney –Lung disease•Causada por acs anti-M3G
BIÓPSIA RENAL:
IMF: depósitos Lineares ao longo da M3G e da membrana basal alveolar
• utilizando acs diretos contra domínio α3 do colagénio IV
✓IRRP✓Hemorragia pulmonar
✓% de Luas (crescentes)✓Low diuresis
✓DiáLise
* 3 PREDITORES DE MAU PROGNÓSTICO: *TRATAMENTO BASEIA-SE EM 3:
▪Corticoides (pulsos MTP, PDN)▪CFF
▪Plasmaferese
86
SISTEMATIZAR
Classe IV (III)
87
SISTEMATIZAR
CHECK
88
GN ASS. DISCRASIAS PLASMÓCITOS
1. Amiloidose
1. AMILOIDOSE
89
✓Caracteriza-se por deposição EXTRACELULAR sistémica de fibrilhas.
MD
✓ Pode ser causada por diversas doenças: neoplasias, mutações genética e envelhecimento →podem causar pelo menos 24 proteínas amiloidogénicas.
✓ A afinidade do rim comparativamente a outros órgãos varia de acordo com o tipo de proteína amiloide.
•A maioria dos casos de amiloidose renal representa o resultado de depósitos fibrilhares1) de cadeias leves de IMUNOGLOBULINAS produzidas em excesso pelas discrasias de plasmócitos clonais →
amiloidose AL (PRIMÀRIA) → 75% pertence a classe lambda.
2) de lâminas B-pregueadas de proteína sérica de AMILOIDE A (reagente de fase aguda) →amiloidose AA (SECUNDÁRIA)
D• Proteinúria (maciça)• Síndrome Nefrótico• Insuficiência renal
RINS GRANDES ecograficamente
√APRESENTAÇÃO CLÍNICA
1. AMILOIDOSE
90
D → MAS, diagnóstico depende da presença de depósitos de amilóide.
VERMELHO DO CONGO positivo
Fibrilhas :- 8-12 nm diâmetro
- coram positivo com VERMELHO DO CONGO → verde-maçã birrefrigerente à luz polarizada
- coram positivo com tioflavina T.
Depósitos de amilóide:
- EXTRACELULARES; AMORFOS; PAS e metenamina de prata NEGATIVOS- ao longo dos vasos e mesângio.
91
1. AMILOIDOSE
T √TRATAMENTO• Depende da origem da proteína amiloide.
→Amiloide cadeia LEVE (PRIMÁRIA)– tratamento “ANTI-MIELOMA” com melfalano e transplante de células autólogas. Nalguns casos, transplante de medula óssea pode resultar.
→ Amiloide AA (SECUNDÁRIA) – mais comum em doentes com artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, infeções crónicas, febre Mediterrânica familiar…
- Tratamento direcionado para processo inflamatório, com antibióticos e anti-inflamatórios.- inexorável a menos que a doença primária possa ser controlada.
▪ Depois de detetado, deve ser identificado o tipo de amiloide envolvido( o tratamento varia de acordo com o tipo de proteína)
▪ Abordagem mais comum: IMUNOFLUORESCÊNCIA E IMUNOHISTOQUÍMICA.- mas, testes genéticos e espectometria de massa também podem ser úteis.
92
GN ASS. DISCRASIAS PLASMÓCITOS
2. Dç depósitos de cadeias leves
2. DEPÓSITOS DE CADEIAS LEVES
93
✓Distúrbio associado a paraproteinas.
✓Pico de incidência, 6ª década de vida. Homens > mulheres.
▪Grande parte, tem proteína monoclonal na urina ou no sangue – cadeia leve Kappa ++▪ 30%- 50% dos doentes têm Mieloma múltiplo▪MAS, até 10% não têm doença hematológica identificada
D• Proteinúria
• Insuficiência renal→ manifestação inicial + comum.• Depósitos de paraproteínas noutros órgãos, miríade de sintomas clínicos.
√APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Estes doentes produzem cadeias leve Kappa que não possuem as características bioquímicas necessárias para a formação das fibrilhas amiloides. Pelo contrário realizam autoagregação e formam depósitos granulares ao longo dos capilares glomerulares, do mesângio, da membrana basal e da cápsula de Bowman.
Estes depósitos NÃO SÃO FIBRILHARES E NÃO CORAM COM O VERMELLHO DO CONGO.
94
BIÓPSIA RENAL:
1- MO: nódulos mesangiais eosinofílicos, acelulares que coram forte com PAS(~ à Diabetes Mellitus)
2 – IMF: Deposição linear, difusa, de cadeias leves (K em 80%) na MBG e MB tubular3 – ME: Igs monoclonais, amorfas, não-congofílicas na MBG
D
2. DEPÓSITOS DE CADEIAS LEVES
Faz diagnóstico!
CHECK
95
2. DEPÓSITOS DE CADEIAS LEVES
T √TRATAMENTO → da doença primária• Bortezomib + dexametasona• Quimioterapia + transplante de células estaminais autólogas
… RESULTADOS ENCORAJADORES..
→ A menos que doença remita após quimioterapia,
a doença recorrerá no rim transplantado.
SISTEMATIZAR
Amiloidose AL Depósitos de cadeias leves
Associado a paraproteinémias
Proteinúria nefrótica ++
Cadeias leves Lambda ++ Cadeias leves Kappa ++
Depósitos fibrilhares, vermelho do congo positivo
NÃO fibrilhar, vermelho do congo negativo
Prognóstico reservado.
96
GN ASS. DISCRASIAS PLASMÓCITOS
3 – Glomerulonefrite Fibrilar e Glomerulopatia Imunotactóide
Vide supra, GN associadas a imunocomplexos.
97
GN ASS. INF. VÍRICAS
1. HEPATITE B
98
1. GN ASSOCIADA A HEPATITE B
✓Geralmente manifesta-se com NEFROPATIA MEMBRANOSA, especialmente nas crianças.
CHECK
D → Diagnóstico requer: deteção do vírus na circulação e EXCLUSÃO de outras causas de doença glomerular. → A histologia é indiferenciável à GNM ou à GMNP.
GD▪ Geralmente, tem PROGNÓSTICO FAVORÁVEL,- com alta taxa de remissão espontânea (especialmente nas crianças)- MAS é frequentemente progressiva nos adultos.
T
MAIORIA,✓SÍNDROME NEFRÓTICA
√PROGNÓSTICO
√TRATAMENTO▪ = ao recomendado para HBV (ribavirina e análogos de nucleosídeos)▪ Aqueles com vasculite severa ou IRRP poderão ser candidatos a terapêutica imunossupressora em associação a terapeutica anti-viral.→ MAS, Tratamento com Rituximab nos doentes positivos para HBV foi associado a hepatite aguda fatal→ Rituximab está contra-indicado se HBV crónica exceto se tto antivírico simultâneo ou se flare hepatite.
GNM que é mais comum nas crianças, ou GN membrano-proliferativa, + nos adultos.
99
GN ASS. INF. VÍRICAS
2. HEPATITE C
Vide supra, GN Crioglobulinémica.
100
GN ASS. INF. VÍRICAS
3. HIV
- Insuficiência Renal pode PROGREDIR RAPIDAMENTE
3. NEFROPATIA ASSOCIADA AO HIV
101
✓QUASE EXCLUSIVAMENTE em AFRO-descendentes com BAIXOS níveis de CD4!
MD → Podócitos infetados com o vírus -> EXPRESSÃO dos genes HIV
D - PROTEINÚRIA NEFRÓTICA
Tipicamente de início AGUDO!(MUITA – pode ser >10g/dia)
ECOGRAFIARINS GRANDES
CHECK
MAS, os doentes HIV podem ter várias formas de lesão renal: Sépis; coinfecção hepatite B/C; Nefrotoxicidade;TARV
SÍNDROME CLÍNICO-PATOLÓGICO
- GESF forma COLAPSANTE
Frequentemente, com DILATAÇÃO MICROCISTICA DOS TUBULOS
Na ME, INCLUSÕES RETICULARES –impressões digitais/pegadas de interferão
(nas células glomerulares e endoteliais vasculares)
AFECTA: glomérulo + túbulos!
102
MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS
▪ ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA▪ TROMBOCITOPENIA▪ LESÃO DE ÓRGÃO
103
MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS
✓CARACTERIZAM-SE por:
▪ Anemia hemolítica microangiopática▪ Trombocitopenia▪Oclusão microvascular → Lesão de órgão de vários graus (→ por)
✓LDH aumentada✓ Haptoglobina baixa✓Bil indireta alta✓Reticulócitos altos✓Esquizócitos
▪ Síndrome hemolítico-urémica (SHU)▪ Púrpura trombocitopénica (PTT)
Nos adultos, envolvimento:•Neurológico → PTT
• Renal → SHUMAS apresentação semelhante,
difícil distinguir clinicamente
OUTRAS CAUSAS:▪ HTA maligna▪ D. auto-imunes (LES, esclerodermia, SAAF)▪ fármacos (cocaina, ticlopidina, quinidina)▪ Cancro▪ Infeção, HIV▪ Rejeição mediada por Ac’s
104
MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS
BIÓPSIA RENAL:- trombos são comuns, e ocluem lúmen dos vasos
✓SHU E PTT
✓HTA maligna e DAI
D
◦ Termo patológico que traduz lesão microvascular com formação de trombos; ◦ Múltiplas doenças com o mesmo resultado histopatológico.
MICROTROMBOSE nos capilares glomerulares e nas arteríolas
MESANGIÓLISE (expansão mesangial com material granular laxo)
Espessamento e fibrose da íntima das artérias + parede dos vasos em
casca-de-cebola (deposição de material tipo-MBG)
105
MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS
1. S. Hemolítico-Urémico (SHU)
1. SHU
106
✓ DOIS subtipos:→ESPORÁDICO ou associado a DIARREIA (D+ SHU)→ATÍPICO ou não-associado a diarreia (D- SHU)
• forma mais comum
▪ fortemente associado a consumo de carne contaminada com
E.COLI ENTEROHEMORRÁGICA (toxina O157: H7) ou outros agentes infeciosos (Shigella dysenteria – toxina shiga: verotoxina)
▪A bactéria produz uma toxina shiga-like que se liga a um receptor glicolipidico nas
células endoteliais renais → ativação da via alterna do C’ → lesão endotelial
D+ SHU:
T √TRATAMENTO▪ de suporte▪ crianças = bom prognóstico (90% de recuperação renal)▪ mais velhos, mortalidade aumentada e prognóstico renal desfavorável
Não devem receber
antibióticos!!
MD
Eculizumab também pode ser usada nas crianças com D + SHU e envolvimento neurológico grave (convulsões, AVC ou coma)
107
1. SHU
• 10-15% das formas de SHU; mais comum em adultos
▪mutações genéticas ou auto-anticorpos contra
FACTORES DO COMPLEMENTO ou PROTEÍNAS REGULADORASque controlam a atividade da C3 convertase da via alterna
(C3, factor B, factor H, factor I, MCP, CFHR1 e CFHR2)→ Controlo defeituoso da C3 convertase = ativação persistente da cascata do C’
D- SHU:
T√TRATAMENTO
▪ Eculizumab( ac monoclonal inibidor da fração
terminal do C’)
108
MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS
2. Purpura trombocitopénica trombótica (PTT)
2. PTT
109
PODE SER:
✓GENÉTICA: mutações da ADAMTS13 – que cliva o factor de VON WILLEBRAND
✓ADQUIRIDA: desenvolvimento de auto-anticorpos contra a ADAMTS13
MD • A ADAMTS 13 cliva os multímeros grandes de vWFSe há menos ADAMTS 13→ acumulação de multímeros de vWF
• Formação de microtrombos na circulação (→ trombocitopénia)• Lesão do endotélio• Destruição de eritrócitos (por “embate” com trombos) (→ anemia)• Lesão de órgãos (multímetros nos vasos do rim e do cérebro)
Alterações ou ausência de atividade da
ADAMTS 13 afectafunção do vWF!
110
2. PTT
• Pode apresentar-se de forma aguda ou crónica (i.e recorrente)
T TRATAMENTO▪ quer a forma genética ou adquirida podem ser tratadas com infusão de PLASMA ou PLASMAFERESE – para repor a protease ADAMTS13 funcional!
▪ A plasmaferese deve ser iniciada LOGO com base nos achados de anemia hemoliticamicroangiopática + trombocitopénia, sem evidencia de outras causas de microangiopatia
trombótica (esclerodermia, cancro, SAAF etc) e NÃO deve atrasar-se enquanto se aguarda resultados de nível/atividade de ADAMTS13
Na PTT dá-se (ou troca-se) PLASMA para repor a Protease
111
Dç da MBGlomerular
1. Síndrome de Alport
112
✓ distúrbio hereditário das membranas basais
✓ 85% dos casos, doença ligada ao X→ > 50% dos doentes, mutação do gene COL4A5 (cromossoma Xq22-24) que codifica a
cadeia α-5 do colagénio tipo IVdesativa uma mudança do desenvolvimento do colagénio da GBM,
mantendo-o no seu fenotípico embriónico e resultando numa MBG FRIÁVEL
✓ MAS pode também pode ter herança autossómica dominante ou recessiva.
D•Perda auditiva neurossensorial
• Anormalidades oculares – lenticone da cápsula anterior do cristalino
•Hematúria persistente ou intermitente•Proteinúria leve → progride com idade » faixa nefrótica em até 30% casos
√APRESENTAÇÃO CLÍNICA
1. SÍNDROME DE ALPORT
113
• Virtualmente TODOS os doentes do SEXO MASCULINO progridem em DRC TERMINAL,frequentemente antes dos 30 anos(taxa de DRCT é constante entre os homens de uma mesma família, mas varia muito entre famílias)
• Nas MULHERES heterozigóticas, geralmente é leve mas algumas desenvolvem DRT (geralmente após os 50 anos).
• O grau de SURDEZ correlaciona-se com o grau de PROGRESSÃO da DRCT!
1. SÍNDROME DE ALPORT
GD √PROGNÓSTICO
T √TRATAMENTO
• SEM tratamento específico
• Recomendado mas não comprovado:controlo apertado da TA e restrição moderada da ingestão proteica
Estes doente têm knockout da cadeia alfa-3. RISCO de 5-10% de DOENÇA DE GOODPASTEUR pós-transplante!
114
1. SÍNDROME DE ALPORT
BIÓPSIA RENAL:1- MO: alterações inespecíficas 2 – IMF: ausência de cadeias α-3-4-5 do colagénio IV na MBG e MB tubular distal (Só ocorre no S. Alport; é diagnóstica)
3 – ME: inicialmente MBG fina→MBG espessa; multilamelações
D- No início pode sugerir doença da membrana fina!- Depois, “várias camadas irregulares que podem ramificar-se e juntar-se
→ Aparência em tecido de cesta”
( Características diagnósticas geralmente vêem-se na ME )
115
↘ Em famílias cujo diagnóstico é inquestionável, a avaliação dos doentes com hematúria de novo pode limitar-se à ecografia renal e exame do trato urinário (em grande parte dos casos)
1. SÍNDROME DE ALPORT
D
• Diagnóstico genético: para homens afetados ou mulheres portadoras se mutação já conhecida
• IMF de BIÓPSIA DA PELE em outros casos: ausência de cadeia α-5 do COL IV da membrana basal da epiderme é diagnóstico de S. Alport ligado ao X e pode evitar a BR!
• Sequenciação direta do gene COL4A5 quando clínica/histologia não permite diagnóstico OU para identificar o estado de portadora nas mulheres assintomáticas de famílias afetadas.
116
Dç da MBGlomerular
1. Dç da membrana basal fina
2. D. DA MEMBRANA BASAL FINA
117
↘ = hematúria familiar benigna• Comum.• Transmissão autossómica DOMINANTE.* várias mutações heterozigotas no genes do COL4A3 ou COL4A4 descritas » doença heterogénea.
√APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Geralmente: hematúria persistente, isolada, detetada na infância.• Nalguns doentes, hematúria intermitente manifestada apenas na idade adulta.
HEMATÚRIA GLOMERULAR ISOLADA associada a
MBG EXTREMAMENTE FINA (BR).
D
* Geralmente não associada a proteinúria, HTA ou insuficiência renal ou doença extra-renal.
118
2. D. DA MEMBRANA BASAL FINA
BIÓPSIA RENAL:1- MO: normal
2 – IMF: sem depósitos de Ig ou C’
3 – ME: MBG difusamente fina
DNos adultos, MBG < 250nm sugere
FORTEMENTE doença MBG fina
√TRATAMENTO
• Geralmente BENIGNA e NÃO REQUER tratamento.• Apenas alguns, tem doença renal progressiva com evolução para DRC terminal.
119
OUTROS
Doença de Fabry
DOENÇA DE FABRY
120
✓Autossómica RECESSIVA ligada ao X
Alteração do metabolismo/ armazenamento intracelular
excessivo de
GLICOESFINGOLÍPIDOS
Atividade deficiente da α-galactosidade A
lisossomal
++ GLOBOTRIAOSSILCERAMIDA
++ células endoteliais vasculares do rim e do coração
MD
No INÍCIO
AngioqueratomasCrises de dorHipohidrose
ProteinuriaInsuficiência renal
Arritmias cardíacasAVCs*
MORTE PRECOCE~40-50 anos
Mais TARDE
* Acumulação de lípidos na microvasculatura do rim, coração e cérebro
√APRESENTAÇÃO CLÍNICA
*Geralmente na infância* Em rapazes
121
BIÓPSIA RENAL:
1- MO: células glomerulares vacuolizadas, sobretudo os podócitos
2 – ME: podócitos grandes cheios de vacúolos claros (conteúdo osmofílico),granulado a lamelar
D
DOENÇA DE FABRY
“Corpos de Zebra”
T √TRATAMENTO
Reposição enzimática:- melhoria da dor neuropática- benefício menos claro na progressão/gravidade da doença…
122
OUTROS
Nefropatia Diabética
NEFROPATIA DIABÉTICA
123
✓PRINCIPAL causa DRC nos USA (e em PT!)▪ Responsável por >50% dos doentes em hemodiálise▪ Problema crescente(tradução da “epidemia atual” que é a DM tipo 2, obesidade e síndrome metabólico)
✓DM tipo 1 → nefropatia 10-15 anos após diagnóstico
✓DM tipo 2 → história semelhante (mas nesta é difícil datar diagnóstico….)
FACTORES DE RISCO principais:
• história familiar de nefropatia diabética
• HTA• Mau controlo glicémico
* Risco + elevado nalguns grupos raciais (afro-americanos, índios pima)
A história natural da nefropatia diabética em doentes com DM tipo 1 e 2 é semelhante. No entanto, sabendo-se que o diagóstico de DM tipo 1 é prontamente identificado e o de DM tipo 2 não o é, um doente com DM2 recém diagnosticada pode ter tido doença renal por muitos anos e apresentar-se com nefropatia diabética avançada.
124
MDPatogénese complexa.• aumento da glicolização das proteínas, com acumulação de
produtos finais de glicolisação avançada (AGES) que se ligam ao colagénio
• hiperfiltração e hipertensão glomerular → aumento da pressão nos capilares glomerulares → alteração da função e estrutura renal.
* A composição da MBG é particularmente alterada com perda dos componentes de sulfato de heparano que formam a barreira de filtração carregada negativamente →maior filtração das proteínas que irão penetrar na urina → albumina ++ (que tem carga negativa)
** A hiperfiltração e hipertensão glomerulares levam a espessamento da MBG, expansão da matriz e glomeruloesclerose.
NEFROPATIA DIABÉTICA
125
D▪MICROALBUMINÚRIA (>30 mas <300 mg/24horas) é a MANIFESTAÇÃO INICIAL▪ Com o tempo, evolução para PROTEINÚRIA (>300mg/24horas)
• HTA:
- praticamente universal nos doentes com nefropatia diabética.- requer pelo menos 3 anti-hipertensores (de difícil controlo!)
▪ Outras complicações microvasculares (p.e. retinopatia):- DM 1, relação forte (95%) entre o desenvolvimento de nefropatia diabética- nos DM2 esta relação é mais fraca (60%)
√APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Grau de proteinúria correlaciona-se com prognóstico renal!Depois do desenvolvimento da proteinúria → progressão para DRT!
NEFROPATIA DIABÉTICA
126
NEFROPATIA DIABÉTICA
BIÓPSIA RENAL:•(sinais precoces) Hipertrofia glomerular e espessamento da MBG
•(progressão) hialinose arteriolar, ateriosclerose e expansão mesangial•(mais tarde) formação nodular → nódulos de Kimmelstiel-Wilson•Glomerulosclerose difusa
D
Nos doentes com DM >10 anos e retinopatia a BR pode NÃO ser necessária
Indicada se:• evolução ATÍPICA (síndrome nefrótico)• DM com <10 anos de evolução• Perda de função renal rápida
NEFROPATIA DIABÉTICA
127
T TRATAMENTO
▪ iECAs ou ARAs →atrasam a progressão da doença e devem ser utilizados em
TODOS os doentes com albuminúria, mesmo se normotensos.
▪Controlo glicémico apertado (HbA1c <7%) também retarda a evolução da doença.
▪ TA alvo < 125mmHg (mas difícil: múltiplos fármacos + restrição de sal)
Os fármacos que inibem o SRA INDEPENDENTEMENTE dos seus efeitos sobre a PA retardam a progressão da nefropatia diabética nos estádios inicial e tardio » mecanismo-chave? Redução da hipertensão glomerular.
Os doente diabéticos em HD tem sobrevida menor comparando com os outros doentes dialisados.
128
NEFROPATIA DIABÉTICA
ESTADIOS CLINICO-PATOLOGICOS DA ND:
129
NEFROPATIA DIABÉTICA
NEFROPATIA DIABÉTICA
130
131
NEFROPATIA DIABÉTICA
132
CASO CLINICO 2
Sexo feminino, 36 anos, sem APs ou AFs de relevo. Apresenta-se no SU com história de tosse não produtiva, cansaço e edema dos membros inferiores com 2 semanas de evolução. Diz que nos últimos 3 dias está a urinar menos, com urina mais escura. À admissão, TA 165/95mmHg, edema periférico, restante EO sem alterações.Laboratorialmente, sCr 3,6 mg/dL. UII: densidade 1.022, proteínas 2+, muitos GVs, alguns GBs, muitos cilindros pigmentados e de GVs.Após internamento, ao 3º dia mantem-se hipertensa, sCr 5,1 g/dL e com diurese de 350cc/diáriosPor consulta da PDS, há 1 ano no MGF, TA 115/75 mmHg, sCr 0.9 mg/dL, urianálise normal.
Indique a FALSA:
1- A doente tem um síndrome nefrítico;2- A biópsia renal é importante e pode apresentar-se com necrose e crescentes;3 – A história sugere uma causa extrarrenal;4 – Pode tratar-se de um LES;5 – Se o anticorpo anti-PR3 for positivo, a taxa de recidiva é alta.
133
CASO CLINICO 3Sexo masculino, 16 anos, sem APs ou AFs de relevo. Apresenta-se no seu MGF com queixas de pernas inchadas desde há 3 dias.Ao EO, TA 150/90mmHg, edema facial e bimaleolar, sem outros achados.Analiticamente, sCr 1.2 mg/dL, albumina 1.8g/dL, colesterol total 270 mg/dL. UII: pH 5, densidade 1.012, proteínas 4+, GVs 1+, sem GBs e sem cilindros.Ao exame microscópico urinário, cruz de malta à luz polarizada.
Indique a VERDADEIRA:
1- O doente tem um síndrome nefrítico2- A biópsia renal é indispensável3 – O mais provável é tratar-se de uma glomeruloesclerose segmentar e focal4 – Seria importante quantificar a proteinúria de 24horas, e esta é provavelmente não seletiva5 – A biópsia pode apresentar-se normal à microscopia óptica.
134
CASO CLINICO 4
Sexo masculino, 24 anos, saudável.Recorreu ontem ao seu MGF por dor de garganta, tendo sido admitida etiologia viral e assumido tratamento dirigido aos sintomas.Recorre hoje ao SU muito ansioso por estar a urinar sangue.Ao EO, TA 154/100mmHg, apirético, orofaringe hiperemiada sem exsudados, sem outros achados.Analiticamente, sCr 2.5 mg/dL, UII muitos GVs, proteinas 3+, sem leucócitos ou cilindros.
Indique a VERDADEIRA:
1- É expectável que este doente tenha também hipoalbuminémia e hipercoaguabilidade2- Trata-se certamente de uma doença rara3 –Este doente tem um prognóstico favorável4 – Os inibidores da enzima conversora da angiotensina estão contra-indicados5 – A biópsia renal pode apresentar depósitos mesangiais de IgA
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