diagnÓstico diferencial dos nÓdulos hepÁticos … · adenoma hepático outros nódulos...

ÁREA II

Ferreira, FG 2016

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS

NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS

FABIO GONÇALVES FERREIRA CHEFE DO GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

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PRINCIPAL OBJETIVO DO DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL DE UM NÓDULO HEPÁTICO É

AFASTAR COM SEGURANÇA

A POSSIBILIDADE DE CÂNCER

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IMPACTO DO DIAGNÓSTICO DE NÓDULOS HEPÁTICOS

Dor iatrogênica

Stress

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Check up

Normal

Neoplasia ACNH

Cirrótico

Screening

Síndrome Consuptiva

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Nódulos Hepáticos

> 2,0 cm Até 2,0 cm

Padrão de Definição nos Exames de Imagem

Sucesso Terapêutico

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Nódulos Hepáticos

> 2,0 cm Até 2,0 cm

Padrão de Definição nos Exames de Imagem

Sucesso Terapêutico

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Hemangioma

Hiperplasia nodular focal

Adenoma hepático

Outros nódulos hepáticos benignos:

• Adenomatose hepática

• Hiperplasia nodular regenerativa

• Angiomiolipoma

• Hemangioendotelioma epitelióide

• Hemangioendotelioma infantil

• Lipoma

• Fibroma (tumor fibroso sólido)

• Pseudotumor inflamatório (tumor miofibroblástico inflamatório)

• Hamartoma mesenquimal

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H E M A N G I O M A

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tumor hepático mais comum

origem mesenquimal

incidência: 0,4% - 7,3% (3-20% das autópsias)

observado em todas as idades (3º - 5º décadas de vida)

sexo feminino (4:1 a 6:1)

provável etiologia congênita

Maior que 4cm ( ou 10 cm ) – gigantes

90% únicos e menores que 3,0cm

H E M A N G I O M A

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MORFOLOGIA:

• parecem lesões císticas, localizados em ambos os lobos (direito*)

MACROSCOPIA:

• nódulos distintos, circunscritos e raramente possuem cápsula;

• superfície = coloração castanho–avermelhada;

• consistência = amolecida;

• áreas de trombose e cicatrização (Grandes).

MICROSCOPIA:

• canais vasculares separados por tecido conjuntivo fibroso

• parcial ou totalmente preenchido por sangue

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Ausência de sintomas.

Achado incidental.

Único, pequeno (<5cm) e assintomático.

Hemangiomas >5cm (hemangioma gigante).

Dor no andar superior do abdome

• infarto parcial da lesão ou compressão de estruturas

adjacentes

Hemangioma – Aspectos Clínicos

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Complicações:

Raras:

• Hemorragia espontânea / Trauma abdominal

• Infarto

• Trombose

• Síndrome de Kasabach-Merritt

Trombocitopenia e afibrinogenemia associada com hemangioma de

pele e baço em crianças, mas o termo e usado como sinônimo em

crianças com angiomas do fígado e coagulopatias.

Hemangioma – Aspectos Clínicos

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Ultra-sonografia Abdominal

- lesão sólida arredondada

- contornos bem definidos

- menor que 3,0cm

- hiperecogênica

- reforço acústico posterior

Hemangioma - diagnóstico

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Tomografia

• lesão hipodensa

• captação precoce do contraste na periferia

• enchimento centrípeto progressivo

• opacificação em fase tardia

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Ressonância Magnética

• hipossinal em T1 e hipersinal em T2

• sensibilidade 90 a 100%

• especificidade 90%

• exame padrão OURO (literatura)

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CONDUTA

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CONDUTA

NENHUMA ! 96% casos = acompanhamento com imagem

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CONDUTA – outros 4%

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CONDUTA –

outros 4%

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CONDUTA: outros 4%

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CONDUTA:

outros 4%

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CONDUTA: outros 4%

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CONDUTA: outros 4%

Hemangioma gigante = > 10 cm

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HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

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Má formação arterial – ambos os sexos

Mais comum em mulheres jovens – relação duvidosa

com anticoncepcionais

Tumor pequeno (<6cm)

Firme, avermelhado, nodular, pediculado

Cicatriz estrelada ao corte

Aumento de diagnósticos na última década

8% dos tumores hepáticos

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Fibrose

Presença de ductos biliares

Células de Kupfler

Aspecto regenerativo mais do que neoplásico

Lesão lobulada, não encapsulada, não neoplásica

Cicatriz central

Lesões maiores podem apresentar hemorragia e necrose

Histologia

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Exames e Clínica

Provas bioquímicas e marcadores tumorais normais

Assintomáticos = 83%

Hepatomegalia, massa abdominal ou dor

Diagnóstico

Cintilografia com enxofre – diferenciar do AHC – história...

Tomografia computadorizada – cicatrizes centrais

RNM – Contraste hepato-específico – Gadoxetato dissódico - Primovist®

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Conduta

E X P E C T A N T E • acompanhamento com imagem

Ressecção:

• sintomas intensos

• lesões volumosas

• lesões pedunculadas

• crescimento...

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A D E N O M A H E P Á T I C O

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Tumor hepático epitelial benigno

Aumento da incidência a partir da década de 60

Estreita relação com anticoncepcionais

70-80% dos casos = lesão única e grande (> 5,0cm) - varia de 1 a 30cm...

Superfície mole, branca acinzentada, bem delimitada, sem cápsula fibrótica

Comum áreas de necrose e hemorragia

Adenomas múltiplos associados ao uso de anticoncepcionais orais (ACO),

doenças do acúmulo de glicogênio

adenomatose hepática

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Uso de ACO e terapia estrogênica

• Incidência anual 1:1000000 – mulheres que nunca usaram ACO

• Incidência anual 30-40:1000000 – uso de ACO por longo periodo

• Adenomas mais numerosos, maiores e mais propensos a

hemorragia

• Fisiopatologia ainda não bem definida:

transformação do hepatócito via receptores esteróides

Uso de andrógenos anabólicos

• Mecanismo semelhante ao uso de ACO

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Doenças de acúmulo de glicogênio

• Mecanismo desconhecido

Mutações genéticas

• Genes APC e p53

Gestação

Aumento dos níveis de hormônios esteróides

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Patologia - macroscopia

• Acometimento do lobo direito (principalmente)

• 10% apresentam-se pedunculados

• Vasos grandes e proeminentes na sua superfície e

dentro do tumor

• Áreas de hemorragia e necrose

• Geralmente sem cápsula fibrosa

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Patologia - microscopia

• Grandes agregados de células adenomatosas

Geralmente maior que hepatócitos normais

Presença de glicogênio e lípides

Núcleo pequeno e regular, mitoses ausentes

• Rearranjo celular anormal

• Septação irregular

• Ductos biliares e espaços porta ausentes

Diferencia do tecido normal e da HNF

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Risco de sangramento – trajeto parenquimatoso

Material adequado – 14G

Classificação histológica – definir conduta

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ADENOMA HEPÁTICO - classificação

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A D E N O M A H E P Á T I C O Classificação 1. Inativação bialélica do HNFα1 – 40%

Esteatose e poucas anormalidades citológicas ou infiltrações inflamatórias Malignização rara – mutação do HNFα1 – 15%

2. Mutação na β-catenina – 10%

Anormalidades citológicas frequentes, formação pseudo-glandular Potencial aumentado para malignização ( carcinoma hepatocelular)

• deleção do exon 3 • alteração na cadeia de aminoácidos = alterações na fosforilação

3. Inflamatório – 40%

dilatação sinusoidal / vasos distróficos / reação ductular hiperplasia nodular focal teleangiectásica

4. Não classificados – 10%

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Quadro Clínico

Maioria sintomática (30% assintomáticos)

Dor abdominal epigátrica ou no quadrante superior

Massa palpável – 30%

Hepatomegalia (25%)

Ruptura e hemorragia intra-abdominal choque

Mortalidade de 20%

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Diagnóstico

Aumento da fosfatase alcalina e gama GT

Pacientes com sangramento intratumoral ou adenomas múltiplos

Marcadores tumorais normais

Cintilografia com enxofre – diferenciar da HNF – história...

Tomografia computadorizada – lesão de padrão hipervascular

RNM – Contraste hepato-específico – Gadoxetato dissódico -

Primovist®

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Conduta

Sintomas, tamanho, número, localização e certeza de diagnóstico

Descontinuação do uso de medicação esteroide

Repetição dos exames de imagem após 6 meses da parada do ACO

RESSECÇÃO OBSERVAÇÃO

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Obrigado!

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