bloqueos de miembro superior

DAVID ALEJANDRO RONCANCIO RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE – HSB.

Hall y Halsted: inyección de cocaína en localizaciones periféricas.

Bloqueo del plejo braquial descrito en 1884 en NY.

1885; venda de smarch para detener circulación.

Adición de vasoconstrictores para aumentar duración del bloqueo (epinefrina).

Excelente opción para cirugía de brazo, antebrazo y de la mano.

Miller´s Anesthesia 7ª ed. Elsevier.

Localización con aguja (chasquidos faciales, parestesia, inyección perivascular o transarterial).

Imágenes directas (ultrasonografia, tomografía, RM).

Estimulación eléctrica de nervios.

Miller´s Anesthesia 7ª ed. Elsevier.

NERVIO SEGMENTOESPINAL

DISTRIBUCION MUSCULAR

Nervios subclavios C4 – C6 Músculos subclavios

Dorsal escapular C5 Romboideo, elevador de la escapula

Largo torácico C5 – C7 Serrato anterior

Supraescapular C5 –C6 Supra e infra espinoso

Pectoral C5 – T1 Músculos pectorales

Subscapular C5 – C6 Subscapulares

Toracodorsal C6 – C8 Dorsal largo

Axilar C5 . C 6 Deltoides, piel del Hombro

Radial C5 – T1 Extensores brazo y antebrazo (Triceps, extensor carpiradialis, extensor carpi ulnaris), extensores de la mano, y piel de la superficie posterolateral del brazo

Musculocutaneo C5 – C7 Flexores del brazo (biceps braquial, coracobraquial),

superficie lateral del anteb.

Mediano C6 – T1 Flexores del anteb, Pronador cuadrado, Flexores digitales, piel de superficie anterolateral de la mano.

Cubital C8 – T1 Flexor Carpi ulnaris, aductores de la mano y músculos digitales, piel de la superficie medial de la mano.

Técnica estéril Posición del paciente. Estimulador de nervio

periférico Agujas 1 ½ “ 2 – 4 – 6

cm longitud Jeringas de 20 cc Gasas Guantes estériles Anestésico local.

www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia

Indicado en Cx de Hombro, codo, y brazo. Principalmente hombro.

Bloquea tronco superior y medio, tronco inferior suele ser incompleto, puede complementarse con bloqueo cubital.

Haz clavicular del ECM. Clavícula Vena yugular externa. Estimulador: Twitch del pectoral, deltoides,

brazo, antebrazo y músculos de la mano a 0.2 – 0.4 mA.

Volumen de anestésico local 35 – 40 ml.

Decúbito supino Cabeza girada al lado

contralateral a bloquear Palpación borde

posterior del esternocleidomastoideo (levantar la cabeza).

Surco interescalenico (posteroexterna al ecm)

Línea imaginaria del cricoides (C6) por donde discurre el plejo.

Habón subcutáneo Aguja 4 cm (22 o 25 g) Perpendicular a piel, Angulo

45° dirección caudal y posterior.

Profundizar hasta encontrar parestesia c5 c6. o respuesta al neuroestimulador. Una vez obtenida respuesta se fija aguja se inyecta solución anestésica

30 – 40 cc anestésico de acuerdo al bloqueo deseado

Punción y masaje para difusión del anestésico

Bloqueo frénico homolateral.

Reducción del 25 % de función

pulmonar. Síntomas

subjetivos de disnea

Inyección intravascular,

toxicidad por AL (prevención)

Sindrome de Horner. - Rara

afección de vago, laríngeo

recurrente y simpáticos cervicales.

Neumotórax (posición

anterior de la cúpula pleural

con respecto al plejo.

Bezold Jarisch(estimulación de receptores intracardiacos por diminución

del retorno, produce

privación del tono simpático y potenciación de aferencias

parasimpáticas.

Inyección epidural o intratecal.

Ocasionales síntomas

neurológicos transitorios.

Cx codo, antebrazo y mano.

División proximal

del tronco distal.

Menor volumen de AL.

Brazo del pte en

cualquier posición.

Agrupación vertical de troncos, encima de paprimera costilla. Guardan relación cefálica y posterior con respecto a la arteria subclavia.

Paquete vasculonervioso debajo del 1/3 medio clavicular.

Costilla: barrera para la cúpula pleural.

Decúbito supino.

Cabeza girada contralateral.

Brazo abducido, mano extendida, hacia rodilla homolateral, lo mas alejada posible.

Demarcación de puntos de referencia (1.5 – 2 cm por debajo del punto medio de la clavícula, en relación con el surco interescalenico)

Punción aguja 22 G. 4 cm de longitud. Dirección caudal, medial y posterior, hasta obtener parestesia o respuesta motora.

Si se choca con la 1ra costilla, redireccionar de forma anterior y posterior hasta encontrar el plexo o la art. Subclavia.

La arteria proporciona gran ayuda. Si se encuentra, retirar la aguja e insertar en dirección posterioexterna para obtener respuesta motora.

Neumotórax 0.5 – 6 %. Síntomas

pueden aparecer

hasta 24 hrs después.

No realizar en ptes con

compromiso respiratorio.

Bloqueo del frénico (40 –

60 %)Sd Horner. Neuropatía

Tranquilizar al paciente.

Explicar.

Anestesia del antebrazo y la mano.

Bloqueo a la altura de los fascículos

No se requiere ninguna posición especial del brazo.

Debe emplearse neuroestimulador preferiblemente.

Cabeza medial de la clavícula

Proceso coracoides, musculo pectoral, art y vena subclavia y axilar.

Estimulación nerviosa: twitch en la mano a 0.2 – 0.3 mA.

Volumen de anestésico 30 – 45 ml

2 cm por debajo del punto medio del

borde inferior de la clavicula.

Direccion lateral con ayuda de

neuroestimulador.

Linea imaginaria de C6 hasta art

axilar facilita visualizacion del

trayecto del plexo.

Tecnicacoracoidea: 2cm por debajo 2 cm por dentro de la

apofisiscoracoides.

Decúbito supino Cabeza al lado

contralateral. Ubicar sitio de punción Aguja a 45° con respecto

a la piel Twicth pectoral, (1.5mA

incialmente, disminuir hasta 0.3 mA)continuar avanzando hasta obtener twitch del plejo braquial. Usualmente 5 a 8 cm de profundidad.

ESTIMULACION RESPUESTA MOTORA

EXPICACION ACCION CORRECTIVA

Musculo pectoral Aducción del brazo Aguja bien colocada

Continuar avanzando la aguja

Dorsal largo Aducción del brazo Aguja muy profunda

Retirar aguja hasta la piel y redireccionar

Nervio axilar Musculo deltoides Aguja colocada muy inferior

Retirar aguja hasta piel, reinsertar en orientación superior

Nervio musculocutaneo

Twitch bíceps Aguja muy superior Retirar aguja hasta piel y reinsertar con leve orientación caudal.

Inyeccion intravascular:Aumenta riesgo de inyección intravascular por lo que se realiza ¨a ciegas¨.

Neumotorax: Si se exagera la dirección medial se puede ocasionar neumotórax.

Infección, y hematomas: no son frecuentes, sin embargo puede presentarse por ruptura de vasos sanguineos con movimientos de las agujas.

Mas utilizada, fiable, fácil y segura.

Bloqueo a nivel de ramos nerviosos terminales

Cirugía de antebrazo, codo y mano.

Recomendado para Cxambulatoria, y en población pediátrica.

No es apropiado para cxde brazo u hombro.

1. Art. Axilar es la mas relevante (ubicación de los nervios con respecto a esta).

2. Mediano por encima de la art. Cubital por debajo, radial por detrás.

3. Musculo pectoral4. Musculo coracobraquial

Decúbito supino. Brazo en Angulo recto

con respecto al cuerpo, y flexión del codo a 90 °, dorso de la mano sobre la camilla.

Línea imaginaria de art axilar.

Habon fijando art axilar contra el humero con dedos índice y medio izq.

Parestesias con agujas de 2 cm de calibre 25 G. en cada parestesia inyectar 10 ml de anestésico local.

Neuroestimulador. Disminuye riesgo de neuropatía.

Aguja bisel hasta atravesar vaina aponeurótica (chasquido). Aspiración. Inyección 40 a 50 ml anestésico.

Transarterial: 40 a 50 ml por detrás de la arteria o 50 % anterior 50 % posterior. Mayor riesgo de inyección intravascular.

Infiltración en abanico 10 – 15 ml de solución anestesica.a cada lado de l a arteria.

Una vez completado el bloqueo el brazo se pone en aducción y pegado al costado del paciente para evitar compresión del flujo por la cabeza humeral.

La principal complicación de este abordaje es

la inyección intravenosa y

sus efectos sistémicos

Riesgo de neuropatía

aunque menor q en otras técnicas

Mínimo riesgo de bloqueo

dural o perirudal

Infecciones son raras

Menor riesgo de neumotórax.

AUGUST K BIER. 1908. alemania.

Cx muñeca, mano y dedos (liberacion de tunel del carpo, o de tendones).

Cirugias de corta duracion(1 hr). Tiempos mayores ocasionan molestia.

Inconveniente es la falta de analgesia postoperatoria.

Duracion y distribucion de anestesico dependen directamente del torniquete.

Supino., con la extremidad a bloquear elevada para lograr exsanguinacion pasiva. (1 a 2 mins). Via venosa en el lado contrateral.

Aguja 22. Banda de Esmarch 5¨ Torniquete. Jeringas 20 cc. Manómetros del presión

Posicion del paciente. Colocacion del

torniquete, cuidando de no hacer daño en la piel del paciente. .

Canulacion de vena en el dorso de la mano que se va a anestesiar. Fijaciondel cateter.

Exsanguinacion de la extremidad (1 min).

Colocacion de banda de Smarch.

Una vez apocada la banda de Smarch. Inflar el torniquete distal.

Inflar el torniquete proximal. Y desinflar el distal.

Inflar a una presion de 100 mmHg por encima de la presion sistolica. Sin sobrepasar 300 mmHg.

Retirar banda de Smach, observar coloracion de la piel y verificar ausencia de pulsos (radial).

Inicio en 5 mins. Pte refiere alfileres, y

hormigueo. Si aparece disconfort,

inflar el torniquete distal y desinflar el proximal. Esta maniobra provee 15 a 30 mins de confort adicional.

Al finalizar el procedimiento se debe desinflar el torniquete en 2 pasos. El primero desinflar por 10 segundos, reinflar por 1 min, y luego desinflar por completo.

Toxicidad sistémica por anestésicos locales. Hematomas Congestión de la extremidad Equimosis y hemorragia subcutánea.

BLOQUEO AXILAR BLOQUEO HUMERAL ALTO BLOQUEO DEL CODO (radial, cubital,

mediano) BLOQUEOS DE LA MUÑECA (Cubital,

Mediano, Radial) BLOQUEOS DE LA MANO

Atlas of peripheral Nerve Blocks. 2nd edition

Decubito supino Identificacion del pulso axilar Infiltracion Insertarnaguja por encima de la arteria, 2 cm

de profundidad. Respuesta de nervios, inyectar volumen.

Ubicación arteria braquial 1/3 superior del brazo.

Se introduce aguja tangencialmente mientras se palpa el pulso braquial con los dedos.

Ubicación del nervio mediano con ayuda dceestimulador de nervio periferico.

Administracion de anestesico local. (8ml).

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