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Dra: Yelkys QuinteroMonitor: Dra. Rohanna GimnezBLOQUEOS DE MIEMBRO SUPERIORREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUDHOSPITAL PLACIDO DANIEL RODRGUEZ RIVEROPOSTGRADO DE MEDICINA

NervioCaractersticasInervacinMusculocutaneoNervio mixtoInervacin sensitiva de parte del antebrazoRegin anterolateral y posterolateral del antebrazo hasta raz del pulgarMedianoInervacion sensitiva pequeo unicamente en manoPiel de eminencia tenar, palma de la mano, ramas sensitivas para codo y mueca, dedos ndice, medio y mitad del anularBraquial cutneo internonicamente sensitivoRegin posterointerna y anterointerna del antebrazo hasta la muecaAccesorio del braquial cutneo internonicamente sensitivoPiel de la cara interna del brazo hasta cerca de la epitrcleaCubitalNervio mixtoPiel del dorso y mitad cubital de la palmaNervioCaractersticasInervacinRadialNervio mixtoRegin posterior del brazo y antebrazo y cara dorsal de la mano

CircunflejoNervio mixtoArticulacin escapulohumeral, mun del hombro y cara externa del brazo

NERVIOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

NEUROESTIMULADORLa tcnica consiste en estimular la fibra nerviosa desde cierta distancia sin establecer contacto con ella

Provocara la despolarizacin de la fibra, dando origen a un potencial de accin que har aparecer una respuesta motora en el rea inervada de esa fibra nerviosa

Es un dispositivo implantado quirrgicamente que tiene un tamao similar al de un cronmetro. Transmite seales elctricas suaves al espacio epidural prximo a la columna vertebral a travs de uno o ms electrodos (cables mdicos especiales). Las seales elctricas causan una sensacin de hormigueo en el rea del dolor crnico.NEUROESTIMULADORANESTESIA REGIONAL DEL MIEMBRO SUPERIORA nivel del cuelloVa interescalenicaVa supraespinalA nivel de la axilaVa infraclavicularVa axilarA nivel del brazoBloqueo medio-humeralA nivel del codoBloqueo de los nervios mediano, radial, cubital y musculocutaneoA nivel de la muecaBloqueo mediano, radial y cubitalA nivel digitalBloqueo troncularBLOQUEO INTERESCALENICOSe coloca el paciente en decbito dorsal, sin almohada, con la cabeza rotada ligeramente al lado opuesto y el brazo extendido en forma paralelo al cuerpo

Se identifica el cartlago cricoides (C6) se traza una lnea horizontal

El paciente se solicita que eleve la cabeza, y se pone en evidencia la rama clavicular del esternocleidomastoideo

Sobre el borde posterior del musculo, en el punto donde cruza con la lnea horizontal, se colocan los dedos ndice y medio del operadorSe deslizan hacia abajo hasta entrar en contacto con los msculos escaleno medio y anteriorEl surco entre esos dos msculos es el sitio de puncin

Indicaciones:Cirugas de hombro y clavculaCiruga del HumeroReduccin incruentas de luxaciones de hombroAnalgesia posoperatoria para cirugas de hombro y del humeroComplicaciones:Bloqueo simptico cervical ( sndrome de horner)Bloqueo del nervio recurrente ( ronquera y trastorno de la deglucin)Bloqueo homolateral del nervio frnicoInyeccin intravenosa y subaracnoideaBloqueo epidural

BLOQUEO SUPRACLAVICULARIndicaciones:Todas las cirugas de mano, antebrazo y el brazo

TECNICA CLASICA:Paciente en decbito dorsal, con la cabeza ligeramente rotada al lado opuesto y los brazos paralelos al eje del cuerpoSitio de puncin es 1 cm por arriba del punto medio clavicularDesde se punto la aguja se introduce en un plano paralelo a la cabeza y cuello del pacienteEn direccin anteroposterior con cuidado de que el eje de la aguja, no apunte hacia adentro en direccin a la cpula pulmonarTECNICA DE LA PLOMADA Posicin del paciente correcta, se indica levantar ligeramente la cabeza para delimitar el borde lateral del esternocleidomastoideo, en donde se inserta en la clavculaEn este punto se introduce la aguja perpendicular en un ngulo de 90 grados respecto a la camilla

Las parestesias debe estar referida al brazo, antebrazo o mano, la respuesta motora deseada consiste en contracciones del deltoides con elevacin del hombroComplicaciones:Neumotrax con una incidencia de 0.5% a 6%Parlisis del nervio frnico del 30-50%, en menor incidencia con el bloqueo interescalenicoPuede observarse Sndrome de Horner

BLOQUEO INFRACLAVICULARIndicaciones:Ciruga de mano, mueca, codo y regin distal del brazoColocacin de un catter para analgesia posoperatoria o BNP continuosImposibilidad de usar el abordaje axilar (infeccin y tumor)

Complicaciones:Hematoma ( por puncin de la arteria o vena axilar)Neumotrax

Se coloca al paciente en decbito dorsal, se palpa la apfisis coracoide y se marca su punto mas prominenteLuego se marca otro punto 2 cm por dentro (medial) del anterior y 2 cm inferior a la clavculaEse punto es donde debe colocarse la aguja para la puncin.

La respuesta motora que se consigue es la contraccin del musculo pectoral mayor, all se continua avanzando hasta que haya respuesta en flexin de la mueca

BLOQUEO AXILAR PERIVASCULARSe coloca al paciente en decbito dorsal con el brazo en abduccin y el dorso de la mano descansando sobre la mesa de operacionesSe palpa con los dedos ndice y medio de la mano homolateral el pulso axilar tan proximal posible a la altura en que desaparece debajo del musculo pectoral mayorSe coloca la aguja por encima de los dedos palpatorios, en un ngulo de 20 a 30 grados respecto a la piel y dirigida al vrtice de la axilaPara bloquear el nervio musculocutaneo se reorienta la aguja hacia arriba, para introducirla en el espesor del musculo coracobraquialSi es con neuroestimulacion se inyecta AL cuando se produce flexin del antebrazo con el brazoLuego repetimos el procedimiento por debajo del pulso arterial, con la misma angulacion y hacia el vrtice de la axila hasta obtener una parestesia o respuesta motora y se inyecta el ALAntes de retirar la aguja inyectamos AL en el tejido celular subcutneo que circunda la arteria axilar para bloquear el nervio braquial cutneo interno y braquial cutneo interno accesorio

RESPUESTAS MOTORASNervio MedianoFlexin de la mueca, flexin de los dedos y oposicin del pulgarNervio RadialExtensin de los dedos, abduccin del pulgar, extensin de la mueca y del antebrazoNervio CubitalDesviacin cubital de la mueca, provoca flexin de los dedos y aduccin del pulgarNervio MusculocutaneoFlexin del antebrazo sobre el brazoTRANSARTERIALUn vez los dedos sobre el pulso, se debe ingresar entre ellos una aguja delgada, conectada a un extensor de 20 cm de largo, en el centro de la arteria, en direccin antero-posterior y orientada hacia el vrtice de la axilaRequiere ayuda de un asistente quien debe aspirar continuamente mientras se realiza el bloqueoSe debe inyectar en tejido subcutneo AL para bloquear

COMPLICACIONESVasculares:Inyeccin intravascular accidentalOclusin arterial(por compresin por hematoma)Hematoma (por lesin mecnica a nivel a nivel de la arteria o vena axilar)NeurolgicasParestesias posoperatoriasConvulsionesToxicas (conservantes o dosis toxicas de los AL)Isqumicas (por compresin nerviosa por edema, hematoma o torniquete)BLOQUEO MEDIOHUMERALIndicaciones:Cirugas de mano, antebrazo y codoTECNICA:N. Mediano:Sitio de puncin es la unin del tercio interno con los dos tercios externos del brazo, frente a la arteria braquialSe introduce la aguja casi tangencial a la piel entre la arteria braquial y el dedo palpador del explorador, en direccin del plexoColocada en tejido subcutneo se comienza a estimularAl obtener respuesta (oposicin del pulgar), se inyecta el AL

N. Cubital:Se reorienta la aguja en forma perpendicular a la mesa quirrgica, medial a la arteria y se avanza en direccin del plexo braquial hasta obtener una respuesta adecuada (supinacin de la mano)

N Musculocutaneo:Se reorienta nuevamente la aguja buscando el musculo bceps, se avanza para localizar el nervio hasta encontrar la respuesta motora( contraccin del antebrazo)

N. Radial:Se lleva la aguja al tejido celular subcutneo, debajo de la arteria braquial, y se orienta hacia atrs, avanzando hacia el humero, en cuya parte posterior se encuentra el nervioComplicaciones:Lesin de la arteria humeralInyeccin intravascular accidentalLesiones de los nervios (parestesias posoperatorias)BLOQUEO MUSCULO CUTANEOA nivel del codo:Con el brazo en abduccin y supinacin y el codo, a 2 cm por encima del pliegue cubitalEntre los tendones del bceps y supinador largoSe introduce la aguja en el tejido celular subcutneo se procede a infiltrarBLOQUEO RADIALA nivel del Codo:Se coloca al paciente en decbito dorsal con el brazo en abduccin de 90 grados y el antebrazo en supinacin

Se introduce la aguja en el pliegue anterior del codo, 1 cm por fuera del tendn bicipitalHasta obtener una parestesia o respuesta motora

GRACIAS..!