12. hta endo- varianta scurta

HIPERTENSIUNEA ARTERIALÃ DE ORIGINE ENDOCRINÃ

Tabel 8.1 Boli endocrine complicate cu HTA

Nr.crt.

Categoria de afecţiuni Bolile complicate cu HTA

1. HTA produsă de catecolamine

a) Feocromocitom;b) Alte cauze.

2. HTA produsă de hormonimineralocorticoizi

a) Hiperaldosteronismul primar;b) Hipermineralocorticismul disenzimatic;c) Alte sindroame evoluând cu HTA şi hipopotasemie.

3. HTA produsă de alţi hormonişi produşi steroizi

a) Hipercorticismul metabolic endogen şi exogen;b) HTA indusă de estrogeni.

4. Alte boli endocrine ce evoluează cu HTA

a) Diabetul zaharat;b) Hipercalcemia;c) Hipertiroidismul;d) Hipotiroidismul primar;e) Acromegalia.

5. HTA produsă de alterarea sistemului renină-angiotensină

a) HTA vasculo-renală;b) HTA malignă;c) HTA esenţială cu hiperreninemie;d) Tumori secretante de renină;e) Coarctaţia de aortă.

1.HIPERTENSIUNEA ARTERIALÃ PRODUSÃ DE CATECOLAMINE

a) Feocromocitomul

Tumoră a ţesutului cromafin – derivat din creasta neurală (Fig.8.2)

Fig.8.2 Diferenţierea celulelor cromafine şi posibilitatea degenerării lor tumorale

Ganglioneuroblastom

Creastaneural ă Simpatogonii

Cromoblastom Simpatogoniom

Neuroblast(Simpatoblast)

Neuroblastom(Simpatoblastom)

Celule simpaticeganglionare

Ganglioneurom

Feocromocitemeduloadrenale Feocromocitom

Feocromoblast

Extraadrenal Paragangliom

Capacitatea acestor celule de a sintetiza şi descărca în circulaţie catecolamine conferă tumorii caracteristici funcţionale şi clinice datorate producerii intensificate a acestor hormoni.

Tumorile pot fi situate :

= intramedular – feocromocitom

= extramedular – paragangliom 

HIPERTENSIUNEA ARTERIALÃ PRODUSÃ DE CATECOLAMINE

Feocromocitomul Incidenţă : -  0,1-0,5 % între pacienţii cu HTA -  afectează = ambele sexe = toate vârstele – incidenţă maximă - 30-35 ani 

Feocromocitomul

-  90 % tumoră unilaterală (mai frecvent pe dreapta), -  10 % tumoră bilaterală-  10 % malignă-  10 % apare în copilărie-  10 % are caracter familiar – asociată unor neoplazii:

endocrine= MEN – “ Multiple Endocrine Neoplasia “ sineendocrine.

- tumoră de regulă mică:= 2-10 cm diametrul= sub 10 g greutate

Paragangliomul

se dezvoltă la nivelul ganglionilor simpatici.

Fig.8.1 Neurofibroame cutanate şi neuroame linguale la o pacientă cu feocromocitom

Fig.8.1 Neurofibroame cutanate şi neuroame linguale la o pacientă cu feocromocitom

Fig. 2 Neurofibroame cutanate – pacient cu MEN tip II b

Patogenia tulburările clinico-metabolice în feocromocitom

  Exces de catecolamine produse tumoral

= HTA – efectul noradrenalinei asupra receptorilor alfa 1

= tulburările metabolice – efectul adrenalinei asupra receptorilor beta

Tablou clinic   HTA – domină tabloul clinic – poate fi:

= paroxistică – crize – minute / ore – până la 320/210

mm Hg= permanentă – 60 % din cazuri= permanentă – cu paroxisme tensionale= hipertensiune – alternând cu hipotensiune= hipotensiune ortostatică

Simptomatologia Predominanţa secretorie a:

– adrenalinei – determină hipertensiune sistolică;

– noradrenalinei – produce, mai frecvent, hipertensiune diastolică şi simptome de hipermetabolism;

– dopaminei – determină hipotensiune.

Simptomatologia Paroxismele tensionale pot apărea

– spontan sau– urmarea factorilor declanşatori:

= mecanici :·   eforturi fizice minime

·   palpare abdominală·   acte fiziologice( defecaţie,

= digestivi :· indigestie· consum – alcool şi/sau excitante alimentare

= emoţionali = medicamentoşi :

·  anestezice·  corticoizi·  metoclopramid·  rezerpină

SimptomatologiaSimptome asociate excesului de catecolamine :

= triada simptomatică definitorietahicardiecefalee  transpiraţii

= paliditate cutanată, crize de „rash”, piloerecţie;= anxietate, vertij, nervozitate, parestezii, dispnee, convulsii, sincopă;= dureri toracice, musculare, epigastrice;= greţuri, vărsături, diaree, poliurie/polidipsie;= exoftalmie, midriază, tulburări de acuitate vizuală.

SimptomatologiaComplicaţiile excesului catecolaminic:

= criza hipertensivă paroxistică cu - hemoragie cerebrală

- infarct miocardic - edem pulmonar acut

- encefalopatie hipertensivă= insuficienţă cardiacă congestivă = anevrismul disecant de aorta= preeclampsie – în sarcină= moartea subită – prin fibrilaţie ventriculară= stare de şoc = febră= alterarea toleranţei la glucoză

Investigaţii paraclinice:

1. Hormonale:– determinarea fracţionată a catecolaminelor urinare prin

cromatografie (A>20 mg/24 ore; NA>80 mg/24 ore; D>400 mg/24 ore);

– acid vanil-mandelic urinar>9 mg/24 ore;– metanefrine urinare totale>1,3 mg/24 ore;– valori crescute ale catecolaminelor plasmatice;– probe funcţionale – utile în cazurile incerte:

• probe de stimulare (histamină, glucagon) – prezintă pericolul declanşării crizei hipertensive;

• probe de inhibiţie (Clonidină) – în feocromocitom valorile catecolaminelor nu se inhibă.

2. Investigaţii biochimice generale:

– hiperglicemie cu glicozurie (pe parcursul crizei hipertensive);

– creşterea acizilor graşi liberi plasmatici;– hematocrit crescut;– policitemie;– hipercalcemie. 

3. Investigaţii imagistice:– gamagrafie cu I131 – MIBG (meta-iod-benzil-

guanidină);– tomografie computerizată – vizualizează eficient

tumorile suprarenale (cu diametrul peste 0,5-1 cm) şi mai puţin pe cele situate extraadrenal;

– rezonanţa magnetică nucleară – utilă şi în evidenţierea tumorilor extraadrenale;

– ecografia abdominală – localizează tumorile mai mari de 4-6 cm.

Fig.8.3 Tumori cromafine meduloadrenale - gamagrafie ţintită şi corporeală cu MIBG

Fig.8.3 Tumori cromafine meduloadrenale - gamagrafie ţintită şi corporeală cu MIBG

Fig. 8.4 Formaţiune tumorală adrenală - imagine CT

Diagnostic diferenţialCriza hipertensivă din:

-  HTA esenţială cu paroxisme-  HTA alte cauze-  HTA medicamentoasă

Crize paroxistice :- tirotoxicoza- diabetul zaharat – prin hipercatecolism- tahicardie paroxistică- migrenă

Ganglioneuromul – tumoră benignă ce poate produce catecolamine;Neuroblastomul

- localizat – extraadrenal- tumoră malignă- secretă in special • dopamină → diaree apoasă HTA – rară

TRATAMENT

CHIRURGICAL

-  Exereza tumorii – unica modalitate de vindecare

MEDICAMENTOS-  Controlul crizei HTA – paroxistică

-  Echilibrarea pacientului preoperator

-  Pe parcursul intervenţiei chirurgicale

-  Pacienţii inoperabili

Se face cu:a) blocante alfa-adrenergice (se administrază obligatoriu

iniţial): – Fentolamină, Fenoxibenzamină, Labetalol;

b) vasodilatatoare:– Nitroprusiat de sodiu

c) în cazul prezenţei tulburărilor de ritm se poate administra un beta-blocant (dar numai după o eficientă blocare a receptorilor alfa) sau Esmolol hidroclorid (blocant beta-1 selectiv) sau Lidocaină;

d) transfuzie de sânge total înaintea actului operator - pentru a preveni hipotensiunea postoperatorie;

e) inhibitori ai biosintezei catecolaminelor (Metiltirozină).

Evoluţie si prognosticForma acută, cu paroxisme repetitive

= este rară= produce rapid visceralizarea bolii (modificări ECG şi la nivelul examenului fundului de ochi).

Feocromocitomul benign – 90 % din cazuri;= extirpat înaintea complicaţiilor viscerale – supravieţuire relativ normală

Feocromocitomul malign – are prognostic rezervat, evoluând fie := rapid cu : • metastazare extensivă • complicaţii grave = lent •  uneori 20 ani

2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALÃ PRODUSÃ DE HORMONII MINERALCORTICOIZI

HTA secundară hiperfuncţiei mineralocorticoide este consecinţa unei alterări a funcţionalităţii CSR, caracterizată prin hipersecreţie de :– aldosteron sau – a unui alt mineralocorticoid.

Hiperaldosteronismul primar

Secreţie corticosuprarenaliană de aldosteron:= autonomă= excesivă= secundară unei alterări glandulare

primare la nivelul zonei glomerulate a CSR.

Consecinţe: • HTA volum – dependentă • Hipopotasemie • ARP– scăzută

Incidenţă:

· apare la orice vârstă

· raport femei : bărbaţi – 3:1

Morfofuncţional hiperaldosteronismul primar cuprinde:– adenomul hiperfuncţional (sindromul Conn);

– carcinomul hiperfuncţional;

– hiperplazia nodulară a stratului glomerulat adrenal;

– hiperaldosteronismul familial (prin hipersensibilitate la ACTH).

Fiziologie / Fiziopatologie Secreţia de aldosteron – este reglată: = sistemul renină / angiotensină – prioritar = potasemia hiperpotasemia – stimulează secreţia de aldosteron  hipopotasemia – inhibă secreţia de aldosteron= ACTH – reglează doar fluctuacţiile acute ale secreţiei

de aldosteron= alţi factori

 tonusul dopaminergic factorul stimulator al secreţiei de aldosteron factorul natriuretic atrial

•

FiziopatologieHipersecreţia autonomă de aldosteron inhibă secreţia de

renină– ARP este:

= suprimată în hiperaldosteronismul primar= crescută în hiperaldosteronismul secundar

Hipertensiunea arterială din hiperaldosteronism – consecinţa:

= retenţiei de sodiu= expansiunii volumului circulant= creşterii rezistenţei vasculare periferice

Simptomatologia clinică= HTA

·  moderată – 75 % din cazuri= Clinic:

• palpitatii• sindrom poliuro – polidipsic• nicturie• cefalee• tulburări acuitate vizuală• manifestări ale hipopotasemiei / alcalozei metabolice

:·  astenie musculară·  parestezii·  crize de tetanie

Paraclinic :

Biochimic – caracteristic:

= hipopotasemie – cu kaliureză crescută

= suprimarea ARP

Hormonal

= nivel seric aldosteron – crescut – nesupresibil (nu răspunde la testele de

inhibiţie :infuzie de soluţie salină, dietă controlată bogată în sare, testul la captopril, testul la spironolactonă).

ECG cu: ·  modificări de hipokaliemie

–segment S-T prelungit–undă T aplatizată –undă U prezentă

Investigaţii imagistice

• tomografia computerizată – în cazul adenomului corticosuprarenalele apar asimetrice;

• gamagrafie cu colesterol marcat cu iod radioactiv;

• venografie combinată cu cateterizare selectivă a venelor suprarenale.

Fig.8.7 Tumori adrenale de zonă glomerulată -

imagine gamagrafică

TRATAMENT

1. Adenomul secretant solitar– De elecţie – intervenţie chirurgicală – suprarenalectomia

unilaterală2. Carcinomul suprarenal secretant de mineralcorticoizi

– Exereză chirurgicală– Radioterapie

3. Hiperplazia CSR– Tratament medicamentos - spironolactonă:– Se pot asocia – diuretice economizatoare de potasiu

(Triamteren), – Controlul tensiunii arteriale – şi cu : = blocante canale de calciu = inhibitori ai enzimei de conversie .

3. HIPERTENSIUNEA ARTERIALÃ PRODUSÃ DE ALŢI HORMONI ŞI PRODUŞI STEROIZI

a. Hipercorticismul metabolic– Glucocorticoizi

produc HTA – prin: retenţie sodică (activitate mineralocorticoidă) cresc: sinteza angiotensinogenului

ARP angiotensina I şi II

– în cazul hipercorticismului ACTH-dependent, ACTH determină creşterea debitului cardiac şi a rezistenţei periferice.

b. HTA indusă de estrogeni– de origine

= endogenă sau = exogenă (anticoncepţionalele orale sunt

cea mai frecventă cauză)– produc HTA prin:

= cresc sinteza de angiotensinogen hepatic = cresc afinitatea receptorilor alfa-

adrenergici.

4. ALTE BOLI ENDOCRINE- CU HTA ASOCIATÃ

a) Diabetul zaharatb) Hipercalcemia cronicăc) Hipertiroidismuld) Hipotiroidismule) Acromegalia