11. patologia corticosuprarenalà 2- varianta scurta
DESCRIPTION
patologia corticosuprarenalaTRANSCRIPT
PATOLOGIA PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALÃCORTICOSUPRARENALÃ
Corticosuprarenala este o glandă endocrină Corticosuprarenala este o glandă endocrină pereche situată la polul superior şi medial al pereche situată la polul superior şi medial al rinichiului.rinichiului.
PatologicPatologic
Hipercorticismul – exces secretor hormonalHipercorticismul – exces secretor hormonal
Insuficienăa corticosuprarenală – deficit secretor hormonalInsuficienăa corticosuprarenală – deficit secretor hormonal
Tulburări hormonale disociate – disenzimopatiiTulburări hormonale disociate – disenzimopatii
Patologia secundară corticoterapiei – complex simptomatic Patologia secundară corticoterapiei – complex simptomatic variatvariat
PATOLOGIA PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALĂ PRIN CORTICOSUPRARENALĂ PRIN EXCES SECRETOR HORMONALEXCES SECRETOR HORMONAL
Hipercorticismul poate fi :Hipercorticismul poate fi :
global / total – secreţie excesivă – toate grupele global / total – secreţie excesivă – toate grupele hormonalehormonale
parţial – secreţie excesivă – hormoni / grup hormonalparţial – secreţie excesivă – hormoni / grup hormonal
Hipercorticismul globalHipercorticismul global :: PrimitivPrimitiv – tumori corticosuprarenale – sindrom Cushing – tumori corticosuprarenale – sindrom Cushing
- benigne / maligne- benigne / maligne- secreţie autonomă – independentă de ACTH- secreţie autonomă – independentă de ACTH
SecundarSecundar – prin hiperstimulare corticosuprarenală cu – prin hiperstimulare corticosuprarenală cu ACTH :ACTH :
· adenom hipofizar autonom = boala Cushing· adenom hipofizar autonom = boala Cushing· hiperproducţie CRH hipotalamic sdr.Itenco · hiperproducţie CRH hipotalamic sdr.Itenco
Cushing Cushing . producţie ectopică /paraneoplazică - . producţie ectopică /paraneoplazică - neoplazii neoplazii bronşice, timice, pancreatice, bronşice, timice, pancreatice,
cancer medular cancer medular tiroidian Cushing para-neoplazictiroidian Cushing para-neoplazic · secreţie reacţionala – hiperinsulinism, depresie, · secreţie reacţionala – hiperinsulinism, depresie,
efort efort fizic excesiv.fizic excesiv.
Hipercorticismul parţial poate fi Hipercorticismul parţial poate fi urmarea:urmarea:
· tumori · tumori prioritar într-o anumită zonă morfofuncţionalăprioritar într-o anumită zonă morfofuncţională:: – – tumora zonei glomerulate – sindromul Conntumora zonei glomerulate – sindromul Conn
– – tumora de reticulatatumora de reticulata
· disenzimopatii · disenzimopatii - linii de sinteză indemne – secreţie excedentară- linii de sinteză indemne – secreţie excedentară- linii de sinteză blocate – secreţie deficitară- linii de sinteză blocate – secreţie deficitară
În funcţie de natura excesului hormonal, tabloul În funcţie de natura excesului hormonal, tabloul clinic va fi dominat de efectele clinic va fi dominat de efectele
metabolice ale hormonilor (metabolice ale hormonilor (sindrom sindrom suprarenometabolicsuprarenometabolic))
sexualizante ale acestora (sexualizante ale acestora (sindrom sindrom suprarenogenitalsuprarenogenital).).
Boala CUSHINGBoala CUSHING
- >90 % = microadenom bazofil hipofizar-corticotropinom- >90 % = microadenom bazofil hipofizar-corticotropinom = macroadenom= macroadenom
rareorirareori mare putere invazivă locală.mare putere invazivă locală.
- Afectare – raport femei : bărbaţi – 10 :1- Afectare – raport femei : bărbaţi – 10 :1
Clinic:Clinic:
obezitate centripetă, extremităţi obezitate centripetă, extremităţi subţiri, atrofie musculară;subţiri, atrofie musculară;
redistribuirea adipozităţii cu:redistribuirea adipozităţii cu: „„ceafă de bizon” (interscapular), ceafă de bizon” (interscapular), ““şorţ abdominal”,şorţ abdominal”, hipertrofia bulei lui Bichat, hipertrofia bulei lui Bichat, facies pletoric „în lună plină”, facies pletoric „în lună plină”, adipozitate „groasă” la baza gâtului adipozitate „groasă” la baza gâtului
manifestări cardiovasculare: manifestări cardiovasculare: HTA, HTA,
insuficienţă cardiacă congestivă,insuficienţă cardiacă congestivă, crize de angor,crize de angor,
fragilitate capilară, echimoze;fragilitate capilară, echimoze;
tegumente fine şi atrofice; tegumente fine şi atrofice;
cicatrizare dificilă şi pigmentarea cicatrizare dificilă şi pigmentarea cicatricilor; cicatricilor;
vergeturi roşii-violacee la nivel vergeturi roşii-violacee la nivel abdominal, pe coapse şi pe faţa abdominal, pe coapse şi pe faţa internă a braţelor internă a braţelor
semne moderate de androgenizare - semne moderate de androgenizare - hirsutism, acnee;hirsutism, acnee;
sistemul nervos central este afectat în diferite sistemul nervos central este afectat în diferite grade, pacienţii putând prezenta grade, pacienţii putând prezenta
depresie sau depresie sau
psihoză severă;psihoză severă;
majoritatea pacienţilor suferă de majoritatea pacienţilor suferă de osteoporozăosteoporoză, , ce se poate manifesta prin:ce se poate manifesta prin:
tasări vertebrale,tasări vertebrale,
fracturi costale sau ale oaselor lungi, cu fracturi costale sau ale oaselor lungi, cu perioadă lungă de consolidare şi calus perioadă lungă de consolidare şi calus vicios;vicios;
Facies vultuos, „ceafă de bizon”, hiperpigmentare la Facies vultuos, „ceafă de bizon”, hiperpigmentare la baza gâtului, schiţarea golfurilor temporale, baza gâtului, schiţarea golfurilor temporale, hipertricoză, - în hipercorticismul metabolichipertricoză, - în hipercorticismul metabolic
Facies vultuos, schiţarea golfurilor Facies vultuos, schiţarea golfurilor temporale, hipertricoză, - în hipercorticismul temporale, hipertricoză, - în hipercorticismul
metabolicmetabolic
„„şorţ abdominal” - în hipercorticismul şorţ abdominal” - în hipercorticismul metabolicmetabolic
Facies vultuos, „ceafă de bizon”, Facies vultuos, „ceafă de bizon”, hiperpigmentare la baza gâtului, schiţarea hiperpigmentare la baza gâtului, schiţarea
golfurilor temporale, hipertricoză, - în golfurilor temporale, hipertricoză, - în hipercorticismul metabolichipercorticismul metabolic
Facies în „lună plinăFacies în „lună plină”, venectazii”, venectazii la la nivelul pomeţilor şi piramidei nazale, - nivelul pomeţilor şi piramidei nazale, -
în hipercorticismul metabolicîn hipercorticismul metabolic
Facies în „lună plinăFacies în „lună plină”, venectazii”, venectazii la la nivelul pomeţilor şi piramidei nazale, - nivelul pomeţilor şi piramidei nazale, -
în hipercorticismul metabolicîn hipercorticismul metabolic
Vergeturi active „în flacără” pe Vergeturi active „în flacără” pe flancuri - în hipercorticismul flancuri - în hipercorticismul
metabolic metabolic
Capacitatea de apărare a organismului este scăzutăCapacitatea de apărare a organismului este scăzută sunt frecvente infecţiile :sunt frecvente infecţiile :
- renale, intestinale , tegumentare- renale, intestinale , tegumentare- tuberculoza pulmonară- tuberculoza pulmonară- septicemiile - septicemiile
cauzacauza- imunosupresia hipercortizolismului- imunosupresia hipercortizolismului- hipercatabolismul proteic- hipercatabolismul proteic
Excesul de hormoni corticosuprarenalieni– sursa Excesul de hormoni corticosuprarenalieni– sursa simptomatologiei specifice :simptomatologiei specifice :
Excesul Excesul de glucocorticoizide glucocorticoizi : : hiperglicemie mergând până la „diabet sterolic” prin hiperglicemie mergând până la „diabet sterolic” prin
epuizarea funcţională pancreatică;epuizarea funcţională pancreatică;
mobilizarea / distrugerea proteinelor de structurămobilizarea / distrugerea proteinelor de structură
intensificarea lipo- şi neolipogenezei;intensificarea lipo- şi neolipogenezei;
scăderea imunităţii organismului.scăderea imunităţii organismului.
Excesul de hormoni corticosuprarenalieni– Excesul de hormoni corticosuprarenalieni– sursa simptomatologiei specifice :sursa simptomatologiei specifice :
Excesul de mineralocorticoiziExcesul de mineralocorticoizi determină: determină: retenţie de sodiu şi apă;retenţie de sodiu şi apă;
intensificarea eliminării potasiului;intensificarea eliminării potasiului;
apariţia edemelor;apariţia edemelor;
leziuni sclero-degenerative ale intimei vasculare;leziuni sclero-degenerative ale intimei vasculare;
ischemie renală.ischemie renală.
Excesul de hormoni corticosuprarenalieni– Excesul de hormoni corticosuprarenalieni– sursa simptomatologiei specifice :sursa simptomatologiei specifice :
Excesul de sexoiziExcesul de sexoizi produce: produce:
la femeie: virilizare şi involuţia tractului la femeie: virilizare şi involuţia tractului genital;genital;
la bărbat: scăderea volumui testicular şi a la bărbat: scăderea volumui testicular şi a performanţelor sexuale. performanţelor sexuale.
Tulburările endocrine de Tulburările endocrine de corelaţie corelaţie sunt:sunt:
inhibarea parţială sau totală a celorlalţi tropi inhibarea parţială sau totală a celorlalţi tropi hipofizari;hipofizari;
scăderea conversiei periferice a T4 în T3;scăderea conversiei periferice a T4 în T3; tulburări ale ciclului menstrual;tulburări ale ciclului menstrual; tulburări ale spermatogenezei;tulburări ale spermatogenezei; sterilitatesterilitate
Alte forme clinice de sindrom CushingAlte forme clinice de sindrom Cushing Sindromul CushingSindromul Cushing – – prin secreţie ectopică ACTH prin secreţie ectopică ACTH
şi / sau CRHşi / sau CRH
Tumori responsabile :Tumori responsabile :-- carcinomul bronşic cu celule ’’riziforme’’carcinomul bronşic cu celule ’’riziforme’’-- carcinoidulcarcinoidul-- carcinomul timiccarcinomul timic-- tumori pancreatice beta-insularetumori pancreatice beta-insulare-- feocromocitomulfeocromocitomul-- carcinomul de prostatăcarcinomul de prostată
Secreţie tumorală – o mixtură hormonală – cu ACTH Secreţie tumorală – o mixtură hormonală – cu ACTH / CRH etc. / CRH etc.
Alte forme clinice de sindrom CushingAlte forme clinice de sindrom Cushing Sindromul Cushing tumoral primarSindromul Cushing tumoral primarIncludeInclude : :
hiperplazia micronodulară bilaterala ACTH hiperplazia micronodulară bilaterala ACTH independentaindependenta
hiperplazia macronodulară bilaterala ACTH hiperplazia macronodulară bilaterala ACTH independentaindependenta
adenomuladenomul carcinomulcarcinomul
FuncţionalFuncţional- tumora autonomă unilateral(adenom/carcinom)- tumora autonomă unilateral(adenom/carcinom)anulează anulează secreţia de ACTHsecreţia de ACTH
- consecinţe pentru corticosuprarenala contralaterală- consecinţe pentru corticosuprarenala contralaterală inhibiţia secreţieiinhibiţia secreţiei atrofia glandeiatrofia glandei
Diagnosticul sindromului Diagnosticul sindromului CushingCushing
Elementele clinice sunt în general sugestive, dar necesită confirmare prin demonstrarea existenţei tulburărilor hormonale.
a) a) cortizolul sericcortizolul seric – crescut în 50 % din cazurile – crescut în 50 % din cazurile de sindrom Cushing de sindrom Cushing - valori de referinţă- valori de referinţă - ora 8- ora 8 – 7-25 – 7-25 g / dlg / dl - ora 18- ora 18 – 3-15 – 3-15 g / dlg / dl
b) b) cortizolul liber urinar-cortizolul liber urinar- crescut crescut - 30 – 80 - 30 – 80 g / 24 oreg / 24 ore - aprecierea este cumulativă/24 ore- aprecierea este cumulativă/24 ore
c) alterarea ritmului circadian al secreţiei c) alterarea ritmului circadian al secreţiei de cortizolde cortizol – până la inversarea lui – 2/3 – până la inversarea lui – 2/3 noaptea ; 1/3 ziuanoaptea ; 1/3 ziua
d) absenţa supresiei cortizolului matinald) absenţa supresiei cortizolului matinal – ora 8 – ora 8 – sub – sub 55g / dl după g / dl după 1 mg DXM – ora 231 mg DXM – ora 23 – ziua – ziua anterioară – testul scurt al anterioară – testul scurt al supresieisupresiei
e) proba supresiei prelungite cu dexametazone) proba supresiei prelungite cu dexametazon : : DXM – 0,5 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 2 X 2DXM – 0,5 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 2 X 2 DXM – 2 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 8 X 2DXM – 2 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 8 X 2
Rezultatele - supresia funcţiei axului CRH / ACTH / Cortizol :Rezultatele - supresia funcţiei axului CRH / ACTH / Cortizol :- Proba 2X2 – hipercortizolismul funcţional- Proba 2X2 – hipercortizolismul funcţional- Proba 8X2 – boala Cushing- Proba 8X2 – boala CushingNici o supresie – sindromul Cushing tumoralNici o supresie – sindromul Cushing tumoral
f) 17-OH-corticosteroizii urinarif) 17-OH-corticosteroizii urinari crescuti; crescuti;
g) 17 – corticosteroizi urinarig) 17 – corticosteroizi urinari – crescuţi – crescuţi pe cromatogramă – predomină fracţiunile de pe cromatogramă – predomină fracţiunile de
origine adrenalăorigine adrenală = I-DHA= I-DHA = III - 11 – oxosteroizi (fractiunea = III - 11 – oxosteroizi (fractiunea
II- A+E-este de origine gonadica)II- A+E-este de origine gonadica)
h) ACTH- ulh) ACTH- ul este : este : crescut în corticotropinomcrescut în corticotropinom foarte crescut în Cushing –ul paraneoplazicfoarte crescut în Cushing –ul paraneoplazic scăzut / nedozabil – în Cushing primar tumoral scăzut / nedozabil – în Cushing primar tumoral
şi iatrogenşi iatrogen valori de referinţă :valori de referinţă : ora 8ora 8 – 25 – 100 pg / ml – 25 – 100 pg / ml ora 18ora 18 - < 50 pg / ml - < 50 pg / ml
Investigaţiile imagistice Investigaţiile imagistice - stabilesc diagnosticul - stabilesc diagnosticul topografic topografic (utile pentru vizualizarea tumorilor (utile pentru vizualizarea tumorilor producătoare de sindrom Cushing):producătoare de sindrom Cushing):
1) radiografia de şa turceasca1) radiografia de şa turceasca nu este utilă în nu este utilă în general în vizualizarea adenomului hipofizar general în vizualizarea adenomului hipofizar secretant de ACTH, acesta fiind de obicei un secretant de ACTH, acesta fiind de obicei un microadenommicroadenom;;
2) 2) tomografia computerizatătomografia computerizată poate vizualiza: poate vizualiza:
microadenoamele hipofizare; microadenoamele hipofizare;
poate evidenţia la nivelul uneia dintre CSR o poate evidenţia la nivelul uneia dintre CSR o masă tumorală, cealaltă CSR fiind atrofică;masă tumorală, cealaltă CSR fiind atrofică;
3) RMN3) RMN are o sensibilitate de 67-83% în identificarea are o sensibilitate de 67-83% în identificarea microadenoamelor hipofizaremicroadenoamelor hipofizare; ;
poate evidenţia totodată poate evidenţia totodată mase tumorale mase tumorale suprarenale;suprarenale;
Formaţiune tumorală adrenală Formaţiune tumorală adrenală dreaptă - imagine CTdreaptă - imagine CT
Diagnosticul diferenţial al Diagnosticul diferenţial al hipercorticismului hipercorticismului din sindromul din sindromul
Cushing endogen se face cu:Cushing endogen se face cu: obezitatea nutriţională;obezitatea nutriţională; hipercorticismul din etilismul cronic;hipercorticismul din etilismul cronic; diabetul zaharat dezechilibrat;diabetul zaharat dezechilibrat; consumul cronic „ignorat” de corticoizi;consumul cronic „ignorat” de corticoizi; boli psihice cu alterarea secreţiei cortizolice;boli psihice cu alterarea secreţiei cortizolice; hiperestrogenismul;hiperestrogenismul; hipercorticismul reactiv care apare în stres hipercorticismul reactiv care apare în stres
prelungit, hiperinsulinism reacţional, pubertate, prelungit, hiperinsulinism reacţional, pubertate, sarcină.sarcină.
Fig. 7.5 Facies vultuos în obezuitatea nutriţională cu Fig. 7.5 Facies vultuos în obezuitatea nutriţională cu
hipercorticism reactivhipercorticism reactiv
TRATAMENTTRATAMENT
1. Boala Cushing1. Boala Cushing
De elecţieDe elecţie – tratamentul – tratamentul chirurgicalchirurgical- Corticotropinom operat – - Corticotropinom operat – transsfenoidaltranssfenoidal – vindecări 70 – vindecări 70 – 90 %– 90 %
Suprarenalectomia totala bilateralaSuprarenalectomia totala bilaterala – vizează – în boala – vizează – în boala Cushing :Cushing := scăderea volumului de ţesut corticosuprarenal = scăderea volumului de ţesut corticosuprarenal hiperstimulat funcţionalhiperstimulat funcţional= scăderea consecutivă a volumului secretor= scăderea consecutivă a volumului secretor
Postoperator – corticoizi substitutiv:= necesitate vitală - si Postoperator – corticoizi substitutiv:= necesitate vitală - si iradiere externa hipofizara - risc adenom reactional iradiere externa hipofizara - risc adenom reactional Nelson Nelson
RadioterapiaRadioterapia - hipotalamo-hipofizară - hipotalamo-hipofizară
Eficienţă :Eficienţă := 80 % - tineri= 80 % - tineri
= 25 % - adulţi şi vârstnici= 25 % - adulţi şi vârstnici
2. Sindromul Cushing prin ACTH – ectopic2. Sindromul Cushing prin ACTH – ectopic
Tratament – Tratament – chirurgicalchirurgical – adresat tumorii secretante – adresat tumorii secretante
Tratamentul Tratamentul farmacologicfarmacologic- în cazul nedepistării tumorii- în cazul nedepistării tumorii- suplimentare K- suplimentare K++ ± spirolonactonă ± spirolonactonă- in extremis – suprarenalectomie totală bilateral- in extremis – suprarenalectomie totală bilateral
3. Tumorile suprarenale3. Tumorile suprarenaleDe elecţieDe elecţie- - SuprarenalectomiaSuprarenalectomia
- Totală- Totală- Parţială- Parţială
UneoriUneori- tratament medicamentos- tratament medicamentos- iradiere externă- iradiere externă
De menţionat :De menţionat :· tratamentul substitutiv cortizonic– instituit intraoperator· tratamentul substitutiv cortizonic– instituit intraoperator· integritatea funcţională a corticosuprarenalei inhibate – · integritatea funcţională a corticosuprarenalei inhibate –
se recâştigă în 3-24 lunise recâştigă în 3-24 luni
Este complementar / niciodată definitivEste complementar / niciodată definitivIndicaţii :Indicaţii :
· pregătire preoperator· pregătire preoperator· postradioterapie – în perioada de latenţă a · postradioterapie – în perioada de latenţă a efectului efectului terapeutic terapeutic · tumoră hipersecretantă nelocalizată· tumoră hipersecretantă nelocalizată· carcinom corticosuprarenal cu metastaze extinse· carcinom corticosuprarenal cu metastaze extinse
Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos în în sindromul Cushingsindromul Cushing
PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALĂ PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALĂ PRIN DEFICIT SECRETOR HORMONALPRIN DEFICIT SECRETOR HORMONAL
Insuficienţa corticosuprarenală cronică primarăInsuficienţa corticosuprarenală cronică primară- Boala Addison –- Boala Addison –
Proces lezional al ambelor glande Proces lezional al ambelor glande corticosuprarenale – cu consecinţe grave metabolicecorticosuprarenale – cu consecinţe grave metabolice
Incidenţa Incidenţa ::= 40 – 60 cazuri la 1 milion adulţi= 40 – 60 cazuri la 1 milion adulţi= afectează := afectează : orice vârstăorice vârstă egal ambele sexeegal ambele sexe
EtiopatogenieEtiopatogenie – variată – variată
EtiopatogenieEtiopatogenie cauză „idiopatică” sau autoimunăcauză „idiopatică” sau autoimună tuberculozătuberculoză metastaze tumoralemetastaze tumorale vasculopatii - hemoragie adrenală în infecţii, terapie cu anticoagulante, vasculopatii - hemoragie adrenală în infecţii, terapie cu anticoagulante,
coagulopatii, traumatisme, intervenţii chirurgicale, sarcină, neonatal;coagulopatii, traumatisme, intervenţii chirurgicale, sarcină, neonatal; infarct adrenal în tromboembolism, arterită.infarct adrenal în tromboembolism, arterită. administrarea a diferite medicamente: aminoglutetimid, mitotan, ketoconazol, administrarea a diferite medicamente: aminoglutetimid, mitotan, ketoconazol,
acetat de ciproteron.acetat de ciproteron. infecţii fungice: histoplasmoză, blastomicoză (boala lutz), candidoză, infecţii fungice: histoplasmoză, blastomicoză (boala lutz), candidoză,
criptococcoză, toruloză.criptococcoză, toruloză. sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA/AIDS).sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA/AIDS). adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatiaadrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatia Sarcoidoza; Hemocromatoza; amiloidozaSarcoidoza; Hemocromatoza; amiloidoza limfoamele limfoamele intervenţia chirurgicală – adrenalectomie bilaterală intervenţia chirurgicală – adrenalectomie bilaterală cauze ereditare: hiperplazie adrenală, hipo- sau aplazie adrenală, deficit familial de cauze ereditare: hiperplazie adrenală, hipo- sau aplazie adrenală, deficit familial de
glucorticoiziglucorticoizi
FiziopatologieFiziopatologie : :· elementul esenţial – diminuarea producţiei de cortizol· elementul esenţial – diminuarea producţiei de cortizol· urmări :· urmări := scade feed-back-ul negativ hipotalamo-hipofizar= scade feed-back-ul negativ hipotalamo-hipofizar
= creşte sinteza / secreţia = creşte sinteza / secreţia hipofizara a unor peptide hipofizara a unor peptide derivate din proopiomelanocortină (POMC):derivate din proopiomelanocortină (POMC): : :- ACTH- ACTH- Beta – LPH- Beta – LPH- Beta – MSH- Beta – MSH
FiziopatologieFiziopatologie : : scăderea mineralcorticoizilor :scăderea mineralcorticoizilor :
= pierderea urinară si sudorală de sodiu= pierderea urinară si sudorală de sodiu= retenţie de potasiu= retenţie de potasiu= hiponatremia – determină := hiponatremia – determină :
- eliberarea de renină- eliberarea de renină- producerea de angiotensină II- producerea de angiotensină II
= în criza adrenală - acidoza hiperkaliemică= în criza adrenală - acidoza hiperkaliemică - transfer de lichid intracelular- transfer de lichid intracelular
Tablou clinico-paraclinicTablou clinico-paraclinic
debutul este insidios, progresiv. debutul este insidios, progresiv.
Uneori, însă, diagnosticul este pus în condiţii de Uneori, însă, diagnosticul este pus în condiţii de urgenţă, cu ocazia unui stres ce evidenţiază urgenţă, cu ocazia unui stres ce evidenţiază imposibilitatea adaptativă secretorie a CSR. imposibilitatea adaptativă secretorie a CSR.
Simptome:Simptome: slăbiciune generală, astenie, fatigabilitate la eforturi minime;slăbiciune generală, astenie, fatigabilitate la eforturi minime; anorexie;anorexie; tulburări gastrointestinale: greţuri, vărsături, diaree sau tulburări gastrointestinale: greţuri, vărsături, diaree sau
constipaţie,constipaţie, dureri abdominale;dureri abdominale; tulburări psihice: depresie, psihoză, sindrom organic cerebral;tulburări psihice: depresie, psihoză, sindrom organic cerebral; tulburări musculo-scheletice: mialgii, artralgii, contracturi ale tulburări musculo-scheletice: mialgii, artralgii, contracturi ale
musculaturii membrelor inferioare;musculaturii membrelor inferioare; rărirea părului axilar şi pubian, amenoree secundară, rărirea părului axilar şi pubian, amenoree secundară,
scăderea până la dispariţie a libidoului;scăderea până la dispariţie a libidoului; preferinţă alimentară pentru sare şi alimente acide.preferinţă alimentară pentru sare şi alimente acide.
Semne:Semne: scădere ponderală;scădere ponderală; hiperpigmentare cutaneo-mucoasă;hiperpigmentare cutaneo-mucoasă; hipotensiune, prioritar în hipotensiune, prioritar în
ortostatism;ortostatism; vitiligo;vitiligo; calcificări la nivelul pavilionului calcificări la nivelul pavilionului
urechii;urechii;
Date paraclinice Date paraclinice nehormonalenehormonale
tulburări electrolitice: hiponatremie, tulburări electrolitice: hiponatremie, hiperkaliemie, hipercalcemie;hiperkaliemie, hipercalcemie;
hiperazotemie;hiperazotemie; acidoză metabolică hipercloremică;acidoză metabolică hipercloremică; limfocitoză relativă, eozinofilie moderată, limfocitoză relativă, eozinofilie moderată,
anemie normocromă, normocitară;anemie normocromă, normocitară; hipoglicemie (scăderea glicemiei „à hipoglicemie (scăderea glicemiei „à
jeun”, curba hiperglicemiei provocate cu jeun”, curba hiperglicemiei provocate cu aspect „plat”). aspect „plat”).
- este generalizată fiind mai intensă :- este generalizată fiind mai intensă := zone fotoexpuse – faţă, gât, faţa dorsală a = zone fotoexpuse – faţă, gât, faţa dorsală a mâinilormâinilor= zone de frecare – coate, umeri, rotule, traiect = zone de frecare – coate, umeri, rotule, traiect curea, bretele etc.curea, bretele etc.= la nivelul cicatricilor= la nivelul cicatricilor
- poate fi :- poate fi : = difuză= difuză = “stropită”= “stropită”
Hiperpigmentarea cutaneo-mucoasă
Fig. 7.9 Hiperpigmentare în boala AddisonFig. 7.9 Hiperpigmentare în boala Addison
Fig. 7.9 Hiperpigmentare în boala AddisonFig. 7.9 Hiperpigmentare în boala Addison
Fig. 7.9 Hiperpigmentare în boala AddisonFig. 7.9 Hiperpigmentare în boala Addison
Insuficienţa corticosuprarenală cronică primarăInsuficienţa corticosuprarenală cronică primară- Boala Addison – - Boala Addison –
pigmentarea mucoaselorpigmentarea mucoaselor= pete pe mucoasa – jugală, buze, palat, limbă, vagin= pete pe mucoasa – jugală, buze, palat, limbă, vagin= lizereu marginal – gingii= lizereu marginal – gingii
Fig. 7.10 Hiperpigmentare gingivală şi jugală; Fig. 7.10 Hiperpigmentare gingivală şi jugală; cicatrice chirurgicală hiperpigmentatăcicatrice chirurgicală hiperpigmentată
Din punct de vedere Din punct de vedere hormonalhormonal se constată:se constată:
1.1. BAZAL :BAZAL :· nivel seric cortizol· nivel seric cortizol - scăzut- scăzut - normal uneori matinal – deficitul parţial- normal uneori matinal – deficitul parţial - dispariţia ritmului nictemeral de secreţie- dispariţia ritmului nictemeral de secreţie· cortizol salivar – costant scăzut· cortizol salivar – costant scăzut· aldosteron seric – diminuat· aldosteron seric – diminuat· androgeni suprarenali· androgeni suprarenali(DHEA şi DHEA-S) (DHEA şi DHEA-S) – scăzuţi – scăzuţi· 17 – OH – urinari (P.S.) – sub 2,5 mg / 24 ore· 17 – OH – urinari (P.S.) – sub 2,5 mg / 24 ore· cortizol liber urinar – sub 25 μg / 24 ore· cortizol liber urinar – sub 25 μg / 24 ore· 17 – CS – urinari- scăzuţi· 17 – CS – urinari- scăzuţi· ACTH plasmatic – crescut peste 400 pg / ml· ACTH plasmatic – crescut peste 400 pg / ml· PRL serică – uneori crescută· PRL serică – uneori crescută
2.2. DINAMIC DINAMIC
testul rapid cu ACTH sintetictestul rapid cu ACTH sintetic - matinal I.V. 25 mg ACTH sintetic- matinal I.V. 25 mg ACTH sintetic - dozaj – cortizolemie- dozaj – cortizolemie □ □ bazalbazal □ □ 30 minute30 minute □ □ 60 minute60 minute - rezultate :- rezultate : = nivel seric cortizol sub 20 μg / dl= nivel seric cortizol sub 20 μg / dl
testul prelungit cu ACTH sintetictestul prelungit cu ACTH sintetic - 25 mg / zi I.V. – 2 zile- 25 mg / zi I.V. – 2 zile - perfuzii la 8 ore – 3 zile- perfuzii la 8 ore – 3 zile
- arată gradul deficitului funcţional adrenal.- arată gradul deficitului funcţional adrenal.
ImagisticImagistic- Radiografii toraco-pulmonare – leziuni sechelare de tuberculoză- Radiografii toraco-pulmonare – leziuni sechelare de tuberculoză
- Radiografii abdominale simple – calcificări suprarenale- Radiografii abdominale simple – calcificări suprarenale
- CT / RMN – relevă- CT / RMN – relevă
· · mărirea CSR – tuberculoză, tumori, infiltraţiimărirea CSR – tuberculoză, tumori, infiltraţii
· · atrofia CSR – autoimunitateatrofia CSR – autoimunitate
Insuficienţa suprarenală acutăInsuficienţa suprarenală acută
Urgenţă medicală majorăUrgenţă medicală majoră
Pune în joc prognosticul vital al pacientuluiPune în joc prognosticul vital al pacientului
Mecanismul – insuficienţă absolută / relativă a Mecanismul – insuficienţă absolută / relativă a hormonilor CSRhormonilor CSR
EtiopatogenieEtiopatogenie. . stres acut – la pacienţi cu insuficienţă CSR stres acut – la pacienţi cu insuficienţă CSR
cronică :cronică : primarăprimară secundarăsecundară distrucţie acută – ambele glande distrucţie acută – ambele glande hemoragie CSR bilaterală la nou născuţihemoragie CSR bilaterală la nou născuţi Tratament prelungit cu anticoagulanteTratament prelungit cu anticoagulante Diateză hemoragicăDiateză hemoragică Tromboză venoasă suprarenală bilateralăTromboză venoasă suprarenală bilaterală întrerupere bruscă a corticoterapiei prelungiteîntrerupere bruscă a corticoterapiei prelungite
Manifestările clinico – paraclinice Manifestările clinico – paraclinice - de tip acut :- de tip acut :
a) Deficitul de cortizola) Deficitul de cortizol : := hipotensiune arterială – colaps= hipotensiune arterială – colaps= anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale= anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale= scăderea capacităţii de eliminare – apa liberă – = scăderea capacităţii de eliminare – apa liberă – hipervasopresinemiehipervasopresinemie= apatie, sindrom depresiv, stări confuzionale, comă= apatie, sindrom depresiv, stări confuzionale, comă= melanodermie accentuată (în insuficienţa CSR primitivă);= melanodermie accentuată (în insuficienţa CSR primitivă);= metabolic= metabolic
· scăderea neoglucogenezei· scăderea neoglucogenezei · depleţie – glicogen hepatic· depleţie – glicogen hepatic · hipoglicemie marcată· hipoglicemie marcată · scăderea mobilizării grăsimilor de depozit· scăderea mobilizării grăsimilor de depozit
b) Deficitul de aldosteronb) Deficitul de aldosteron : :- prin pierdere excesivă de sodiu:- prin pierdere excesivă de sodiu:
= hiponatremie= hiponatremie= scăderea volumului lichidian extracelular= scăderea volumului lichidian extracelular= hipovolemie= hipovolemie= hipotensiune arterială= hipotensiune arterială= sincopă posturală= sincopă posturală= scăderea= scăderea
· volumului cardiac· volumului cardiac· debitului cardiac· debitului cardiac· fluxului vascular renal· fluxului vascular renal
= astenie= astenie= scădere în greutate= scădere în greutate
b) Deficitul de aldosteronb) Deficitul de aldosteron : :
- prin scăderea eliminării urinare de potasiu: - prin scăderea eliminării urinare de potasiu: = hiperpotasiemie= hiperpotasiemie
= slabiciune musculară= slabiciune musculară
= = tulburări de ritm cardiac.tulburări de ritm cardiac.
Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv este este susţinut de:susţinut de:
AnamnezăAnamneză – adeseori bolnavul este un pacient – adeseori bolnavul este un pacient cunoscut cu insuficienţă CSR cronică, de obicei cunoscut cu insuficienţă CSR cronică, de obicei boală Addison, care:boală Addison, care: fie a fost supus unui stres,fie a fost supus unui stres, fie nu şi-a administrat medicaţia substitutivă,fie nu şi-a administrat medicaţia substitutivă, fie aceasta a fost în doză insuficientă.fie aceasta a fost în doză insuficientă.
Tabloul clinicTabloul clinic – este dominat de manifestări:– este dominat de manifestări: digestive – mimează abdomenul acut chirurgical;digestive – mimează abdomenul acut chirurgical;
cardiovasculare - colaps vascular, puls filiform;cardiovasculare - colaps vascular, puls filiform;
tegumentare – hiperpigmentare cutaneo - mucoasă (în tegumentare – hiperpigmentare cutaneo - mucoasă (în forma primitivă);forma primitivă);
neurologice – cefalee, delir, somnolenţă, convulsii;neurologice – cefalee, delir, somnolenţă, convulsii;
determinate de deshidratare – pliu cutanat persistent, determinate de deshidratare – pliu cutanat persistent, tegumente uscate, hipotonia globilor oculari.tegumente uscate, hipotonia globilor oculari.
Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial – se face cu: – se face cu:
= abdomenul chirurgical acut – prin sindrom dureros = abdomenul chirurgical acut – prin sindrom dureros abdominalabdominal
· pseudoocluziv· pseudoocluziv· pseudoperitonitic· pseudoperitonitic
= coma hipoglicemică;= coma hipoglicemică;= coma hepatică;= coma hepatică;= coma uremică;= coma uremică;= psihopatii acute cu delir.= psihopatii acute cu delir.
TRATAMENTTRATAMENT
1. Insuficienţa cronică corticosuprarenală1. Insuficienţa cronică corticosuprarenală
Scopul – substituirea permanentă hormonală :Scopul – substituirea permanentă hormonală := glucocorticoidă= glucocorticoidă= mineralcorticoidă= mineralcorticoidă
Greşeli terapeutice :Greşeli terapeutice := oprirea intempestivă a medicaţei= oprirea intempestivă a medicaţei= subdozajul terapeutic= subdozajul terapeutic
Riscuri terapeutice:Riscuri terapeutice:= decompensare acută suprarenală= decompensare acută suprarenală= deces= deces
Substituţia se poate face cu:Substituţia se poate face cu:
HidrocortizonHidrocortizon- 20 mg la micul dejun – ora 7- 20 mg la micul dejun – ora 7- 10 mg la cină - ora 18- 10 mg la cină - ora 18
Cortizon acetatCortizon acetat- 25 mg - ora 7- 25 mg - ora 7 - 12,5 mg – ora 18- 12,5 mg – ora 18
Schemă combinatăSchemă combinată- 5 – 10 mg hidrocortizon ora7- 5 – 10 mg hidrocortizon ora7- 0,5 mg dexametazon ora 18- 0,5 mg dexametazon ora 18 sau sau- 5 mg prednison- 5 mg prednison
·Tratamentul corect administrat :·Tratamentul corect administrat := valorile tensionale cresc= valorile tensionale cresc= curba ponderală – evoluţie ascendentă= curba ponderală – evoluţie ascendentă= activitatea psihică / fizică – ameliorată= activitatea psihică / fizică – ameliorată= pigmentarea – se atenuează= pigmentarea – se atenuează
· Alimentaţia· Alimentaţia= normosodată= normosodată= aport de sare = aport de sare crescutcrescut – stres / vara – 10-20 g /zi – stres / vara – 10-20 g /zi
Stresul, chiar minor, impune dublarea sau Stresul, chiar minor, impune dublarea sau chiar triplarea dozelor de chiar triplarea dozelor de
întreţinere.întreţinere.
Atitudinea terapeutică particulară :Atitudinea terapeutică particulară :
= intervenţiile chirurgicale – se consideră = intervenţiile chirurgicale – se consideră potenţiale decompensări acutepotenţiale decompensări acute
tratamentul pregătitor începe cu 24 ore anteriortratamentul pregătitor începe cu 24 ore anterior
= intervenţii exploratorii - precedate de = intervenţii exploratorii - precedate de administrarea de 100 mg HHC im.administrarea de 100 mg HHC im.
Alte măsuri terapeutice :Alte măsuri terapeutice := pacientul trebuie să poarte asupra lui= pacientul trebuie să poarte asupra lui
acte doveditoare ale boliiacte doveditoare ale bolii
100 mg HHC100 mg HHC
seringă pentru injectare I.V.seringă pentru injectare I.V.
2. Tratamentul insuficienţei corticosuprarenale 2. Tratamentul insuficienţei corticosuprarenale acuteacute
Este o urgenţă medicală majorăEste o urgenţă medicală majoră
Măsuri de luat imediat Măsuri de luat imediat – înaintea transportării– înaintea transportării bolnavilor :bolnavilor :
= abord venos= abord venos
= prefuzie continuă – ser fiziologic= prefuzie continuă – ser fiziologic
= HHc – 100-200 mg intravenos + 100 mg = HHc – 100-200 mg intravenos + 100 mg
intramuscularintramuscular
În spitalÎn spital : : = ser glucozat 10 % - 500-1000 ml prima oră apoi= ser glucozat 10 % - 500-1000 ml prima oră apoi
1000 ml la 4-6 ore1000 ml la 4-6 ore = în colaps := în colaps :
· sol. macromoleculară / sânge· sol. macromoleculară / sânge· dopamină – sub controlul presiunii venos centrale· dopamină – sub controlul presiunii venos centrale
= substituţie steroidiană= substituţie steroidiană· 100 mg HHC– în “ bolus “ apoi· 100 mg HHC– în “ bolus “ apoi 100 mg – perfuzie continuă la 4-6 ore100 mg – perfuzie continuă la 4-6 ore· 100 mg cortizon acetat i.m. la 12 ore· 100 mg cortizon acetat i.m. la 12 ore· în caz de hipotensiune / hiperkaliemie · în caz de hipotensiune / hiperkaliemie 10 mg 10 mg acetat acetat de dezoxicorticosteron (DOCA) I.V. de dezoxicorticosteron (DOCA) I.V. la 12 – 24 ore la 12 – 24 ore
În spitalÎn spital : := evaluare la : 2 ore – 6 ore – 12 ore := evaluare la : 2 ore – 6 ore – 12 ore :· ionogramă serică· ionogramă serică· echilibru acido-bazic· echilibru acido-bazic· glicemie· glicemie= evaluarea funcţiei respiratorii, a statusului = evaluarea funcţiei respiratorii, a statusului cardiovascular, a temperaturii măsurate intrarectal, cardiovascular, a temperaturii măsurate intrarectal, a stării a stării de hidratare;de hidratare;= alte examene:= alte examene:
```` · ECG – la 8-12 ore· ECG – la 8-12 ore· Radiografii la pat · Radiografii la pat (mobilizarea bolnavului (mobilizarea bolnavului prezintă risc prezintă risc de moarte subită);de moarte subită);· Hemoculturi / uroculturi, · Hemoculturi / uroculturi, urmate de urmate de antibioterapie ţintită.antibioterapie ţintită.
! Nu se vor administra :! Nu se vor administra :· sedative· sedative
· antispastice· antispastice
· laxative· laxative
· ACTH· ACTH
· diuretice· diuretice