1. curs anestezie 2014
Post on 20-Dec-2015
166 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
UMF IaşiFacultatea de MedicinăDirecţia de curs: Anestezie-Terapie IntensivăProf. Dr. Ioana Grigoraş
MEDICINĂAnul IV
L. RomânăSuport de curs
1
“Nothing in life is to be feared.It is only to be understood.”
Marie Curie (`868-1934)
2
3
STRUCTURA CURSULUI
ANESTEZIA GENERALĂ ANESTEZII REGIONALE ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ
4
STRUCTURA CURSULUI
ANESTEZIA GENERALĂ ANESTEZII REGIONALE ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ
5
STRUCTURA CURSULUI ANESTEZIA GENERALĂ
Istoric Dezideratele anesteziei generale Indicațiile anesteziei generale Droguri utilizate în anestezia generală
○ Anestezice inhalatorii○ Anestezice intravenoase○ Analgetice○ Relaxante musculare
Aparatul de anestezie Monitorizarea intraanestezică Pregătirea preanestezică Fazele anesteziei generale Tehnici de anestezie generală Complicațiile anesteziei generale
6
7
“Inaintea lui chirurgia insemna agonie.”Epitaf pe un monument dedicat lui W. Morton
8
9
Anestezia generala
Dezideratele anesteziei generale :
- Obligatorii: -amnezia/sedarea/hipnoza
-analgezia
-mentinerea homeostaziei organismului
- Optionale: -relaxarea musculara
10
Indicatiile anesteziei generale
Indicatii ce tin de interventia chirurgicala: -interventii chirurgicale ce necesita analgezie si
relaxare musculara, ce nu pot fi realizate prin tehnici loco-regionale: chirurgia abdomenului superior, chirurgia toracica, chirurgia capului si gatului, chirurgia umarului etc.
-interventii chirurgicale ce presupun interferenta semnificativa cu functii vitale: neurochirurgia, chirurgia toracica, chirurgia cardiaca chirurgia aortei etc.
11
12
Indicatii ce tin de pacient: -patologie sau tratamente in curs ce fac
contraindicate tehnicile loco-regionale: pacientul cu tulburari de coagulare, tratamente cu anticoagulante, infectii sau alte procese patologice in zona de efectuare a anesteziei locoregionale;
-boli sistemice cu dezechilibre functionale patente: bolnavul cu insuficienta respiratorie, soc, coma, dezechilibre majore hidro-electrolitice, acido-bazice.
Indicatiile anesteziei generale
13
14
Droguri utilizate in anestezia generala
HipnozaAnalgeziaRelaxarea muscularaMentinerea homeostaziei
pot fi indeplinite prin administrarea unuia sau a mai multor droguri
15
Droguri utilizate in anestezia generala• Anestezice inhalatorii: -forma gazoasa
protoxidul de azot
-lichide volatile halotan, isofluran, sevofluran si desfluran
Avantajul patrunderii si eliminarii din organismpe cale respiratorie cu minima metabolizare
Determina sedare, analgezie si modesta relaxare musculara
16
Potenta unui anestezic inhalator
MAC (minimal alveolar concentration)= concentratia alveolara care aboleste la 50% din pacienti, miscarile provocate de incizia cutanata.
Fiecare anestezic inhalator are un MAC propriu.
Anestezia moderna - noi tipuri de MAC:• MAC intubation ( MAC ce asigura conditii de intubatie traheala la 50%
din pacienti);• MAC bar (MAC ce aboleste raspunsul hemodinamic la 50% din pacienti);• MAC awake (MAC la care apare trezirea la 50% din pacienti).
17
Anestezic inhalator
Clasa Concentratia in anastezia balansata
Avantaje/dezavantaje Efecte secundare
Protoxid de azot
Gazos 40-66% Analgezie modestaAcumulare in cavitati aerice
Risc de hipoxemieeuforie
Halotan Volatil 1,5-2% Bronhodilatatie Dinamica lenta
Depresie cardio-vasculara
Isofluran Volatil 1,5-2% BronhodilatatieDinamica medie
Vasodilatatie
Sevofluran Volatil 2-3% BronhodilatatieDinamica rapidaStabilitate cardio-vasculara
Compus A
Desfluran Volatil 6-8% Iritatie a cailor aerieneVaporizor special
Stimulare simpatica
18
Anestezice intravenoase:
Cu actiune scurta:
Barbituricele → metohexital
thiopental, tiamital
Compusi imidazolici → etomidat
Alchilfenoli → propofol
Steroidici → eltanolone
Cu actiune de lunga durata:
Ketamina
Benzodiazepine → diazepam, midazolam
19
TIOPENTALUL:
-inductie foarte scurta; efect maxim in 40 s;
-somn anestezic superficial;
-NU produce analgezie;
-relaxarea musculara este slaba.
Administrare: i.v. lent
Efecte adverse: risc de deprimare respiratorie si circulatorie
20
PROPOFOLUL
-AG foarte liposolubil;
-metabolizare hepatica in proportie mare → efect scurt;
Actiune farmacodinamica:
-efecte farmacologice similare cu Thiopentalul;
-efecte sedative reziduale mai reduse.
21
KETAMINA
Actiune farmacodinamica:
Anestezie disociativa:
- desprindere de mediu
- somn superficial
- analgezie puternica
Avantaj: -nu deprima respiratia
-pastreaza stabilitatea hemodinamica, prin eliberare de catecolamine
-actiune bronhodilatatoare
22
Hipnotic Clasa Doza de inductie
Durata de actiune a dozei unice
Efecte secundare
Thiopental Barbituric cu actiune scurta
2-4 mg/kg 5-10 min hTa, depresie respiratorie, tahicardie, scade debitul cardiac
Propofol Alchilfenol 1-2 mg/kg 5-10 min hTA, depresie respitatorie, tahicardie
Etomidat Compus imidazolic
0,3 mg/kg 5-10 min Inhibitia corticosuprarenalei
Diazepam Benzodiazepina
0,3 mg/kg 10-60 min Variabilitate interindividuala a raspunsului
Midazolam Benzodiazepina
0,2-0,3 mg/kg 5-15 min Depresie respiratorie
23
Analgetice: Opioidele: -sunt grupa de analgetice cu cea mai larga utilizare
intraanestezica; -determina analgezie profunda dependenta de
doza; -cu toate ca sunt utilizate cvasiconstant in
anestezia generala, opioidele nu sunt anestezice, pentru ca efectul de pierdere a constientei e inconstant;
-determina constant depresie respiratorie dependenta de doza. Depresia cardio-vasculara e variabila.
24
Opioid Clasa Doza medie
Durata medie de actiune
Efecte secundare
Morfina Agonist μ 0,2 mg/kg 30-60 min Depresie respiratorie, sedare. hTA, bradicardie
Petidina Agonist μ/Δ
1 mg/kg 20-30 min Sedare, greturi/varsaturi, HTA, tahicardie
Fentanyl Agonist μ 5-15 μg/kg 20 min Depresie respiratorie
Sufentanyl
Agonist μ 0,3-1 μg/kg Depresie respiratorie
Alfentanyl Agonist μ 5-50 μg/kg Depresie respiratorie
Remifentanyl
Agonist μ 0,5-1 μg/kg 1-3 min Depresie respiratorie
Buprenorfina
Agonist/ antagonist
0,3 mg 3-4 ore Efect de plafonare
25
Relaxante musculare: -substante ce actioneaza la nivelul jonctiunii
neuro-musculare si impiedica transmisia stimulului fiziologic pentru contractia musculara;
-nu actioneaza asupra SNC, nu influenteaza starea de constienta, nu determina analgezie;
-sunt utilizate pentru facilitarea instrumentarii caii aeriene, a ventilatiei mecanice si pentru facilitarea interventiei chirurgicale;
-produc hipoventilatie alveolara sau apnee, prin actiunea asupra musculaturii respiratorii;
-efecte cardio-vasculare minime.
26
Relaxant muscular
Clasa Doza de intubatie
Durata de actiune
Indicatii particulare
Succinilcolina D 1-1,5 mg/kg 10-15 min Stomac plin
Pancuroniu ND 0,1 mg/kg 30-40 min Bradicardie
Vecuroniu ND 0,08 mg/kg 20-30 min Afectiuni cardiace
Atracurium ND 0,5 mg/kg 20 min Insuficienta renala
Cisatracurium ND 0,2 mg/kg 20 min Insuficienta renala
Mivacurium ND 0,2 mg/kg 10-15 min Interventii scurte
Rocuroniu ND 0,6-0,9 mg/kg 30-60 min Stomac plin
27
Aparatul de anestezie
28
Aparatul de anestezie
Componente: -conexiunea cu sursele
de fluide medicinale -debitmetre -vaporizoare -circuitul anestezic
-sistemul de absorbtie a CO2
-sistemul de ventilatie cu balon -valva de suprepresiune -aparat de ventilatie mecanica -circuit pentru alimentarea de urgenta cu oxigen
29
-un modul de setare a parametrilor ventilatori;
-un modul de monitorizare a parametrilor ventilatori si anestezicelor inhalatorii
-un modul de alarmare;
-sistem de vacuum (aspiratie).
30
31
Monitorizarea intraanestezica
32
Monitorizarea intraanestezica
Standardul I: -prezenta in incapere a medicului anestezist sau a
unui inlocuitor calificat pe toata durata anesteziei. Standardul II: -oxigenarea: concentratia inspiratorie a oxigenului
(FiO2), pulsoximetrie (SpO2); -ventilatia: clinic, ascultator, capnografie; -circulatia: electrocardioscopie (continuu), TA
noninvaziva si puls; -temperatura corporala.
33
Monitorizarea
Respiratie Presiuni in cai respiratorii, volum curent, ventilatie/minut, frecventa/minut, concentratia inspiratorie a O2, CO2 si anestezicelor inhalatorii, pulsoximetrie
Hemodinamica TA noninvaziv/invaziv, ECG in mai multe derivatii, analiza computerizata a segmentului ST, presiunea venoasa centrala, presiunile in artera pulmonara (sistolica, medie, diastolica, de ocluzie), debit cardiac, apa pulmonara extravasculara, rezistenta vasculara periferica, ScvO2, SvO2.
Hipnoza BIS (index bispectral)
Relaxare musculara Stimulator de nerv periferic
Renal Diureza
Temperatura Centrala (rectal, esofagian), periferica (extremitati)
Echilibrul acido-bazic Analiza gazelor sanguine
Echilibrul electrolitic Na, K, Cl, Ca
Hemostaza si coagulare
Trombocite, aPTT, INR
Transport de oxigen Hb, Ht, debit cardiac, SaO2, PaO2
Metabolica Glicemie
34
Pregatirea preanestezica
35
Examenul preanestezic:
-pregatirea psihologica a pacientului;
-evaluarea clinica si paraclinica a pacientului;
-incadrarea intr-o grupa de risc anestezic(scala ASA-tabel)
-alegerea tehnicii anestezice si obtinerea consimtamantului informat;
-elaborarea unui plan anestezic.
Risc I Pacient fara boli sistemice
Risc II Pacient cu boli sitemice fara limitare functionala
Risc III Pacient cu boli sistemice cu limitare functionala
Risc IV Pacient cu boala sistemica decompensata
Risc V Pacient muribund
Risc VI Pacient cu moarte cerebrala, donator de organe
E Interventie chirurgicala de urgenta
36
37
Optimizarea statusului pacientului:
-corectarea tuturor disfunctiilor, dezechilibrelor sau patologiilor corectabile in perioada preoperatorie.
Premedicatia :
-diminuarea anxietatii si scaderea necesarului intraoperator de anestezice;
-scaderea unor riscuri (de reflexe parasimpatice, de aspiratie in caile respiratorii);
-facilitarea analgeziei postoperatorii.
38
Fazele anesteziei generale Faza de inductie: -perioada de trecere de la starea de constienta la starea de
anestezie generala; -depresia SNC, depresia ventilatiei, depresie cardio-
vasculara, relaxare musculara; -protezarea caii respiratorii. Faza de mentinere: -asigurarea pronfunzimii adecvate a anesteziei prin
administrare de analgetic, relaxant muscular. Faza de trezire: -se intrerupe administrarea oricarui anestezic inhalator sau
intravenos; -se antagonizeaza relaxantul muscular.
39
40
41
42
43
44
45
46
Tehnici de anestezie generala
anestezia balansata; anestezia totala intravenoasa; anestezie inhalatorie; tehnici combinate de anestezie generala si
regionala:
-anestezie generala + anestezie peridurala.
47
Complicatiile anesteziei generale
Respiratorii Hipoxemie, hipercapnie, laringospasm, bronhospasm, aspiratie, ARDS, atelectazia
Cardio-vasculare Hipo/hiperTA, tahi/bradicardia, ischemia miocardica, tulburari de ritm, hipovolemia, sdr de debit cardiac scazut
Sistem nervos Convulsii, frison, encefalopatie postanoxica, pareze prin compresiuni sau elongatii de n. periferici
Digestive Varsaturi sau regurgitare, sughit
Renale Oligo/anurie, retentie de urina, insuicienta renala prerenala
Metabolice Hiper/hipoglicemia, hipertermia maligna
Hidro-electrolitice Expandare de spatiu extracelular (edem interstitial), hipo/hiperpotasemia, hipocalcemia
Acido-bazice Acidoza metabolica hipercloremica, lactacidemica
Fluido-coagulant Trombocitopenie, coagulopatie dilutionala, tromboza venoasa profunda
Alergice Eruptii cutanate, edem Quincke, bronhospasm, soc anafilactic
Cutanate Leziuni de decubit, arsuri accidentale
48
STRUCTURA CURSULUI
ANESTEZIA GENERALĂ ANESTEZII REGIONALE
Tipuri Indicații Contraindicații Fiziologie Anestezice locale Anestezia spinală (rahianestezia) Anestezia peridurală Anestezia secvențială (combinată) Anestezia caudală Anestezia de plex sau nerv periferic
ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ
49
Anesteziile regionale Subarahnoidiana Peridurala Secventiala Caudala
50
Anesteziile regionale Indicatii: -zona poate fi anesteziata prin blocuri regionale; -interventia chirurgicala nu influenteaza functiile
vitale; -exista consimtamantul informat al pacientului; Contraindicatii: -refuzul pacientului; -tulburari de coagulare manifeste sau tratament cu
anticoagulante; -infectii sau hematom la locul de injectare; -deficitul neurologic si lipsa de cooperare.
51
-anesteziile spinale:
analgezie
relaxare musculara
simpaticoliza in teritoriul distal -simpaticoliza: hipotensiune arteriala, bradicardie,
retentie de urina;
-hipovolemia este o contraindicatie absoluta specifica anesteziilor spinale;
-analgezia peridurala este standard pentru analgezia la nastere;
-complicatii: sistemice (ascensionarea inadecvata sau toxicitate sistemica), cefalee.
52
Principalele anestezice locale
Amide Esteri
Lidocaina Pilocaina Procaina
Mepivacaina Etidocaina Tetracaina
Bupivacaina Ropivacaina Benzocaina
Utilitatile clinice ale anestezicelor locale
Anestezia/analgezia de conducere
Anestezia regionala intravenoasa
Bloc de nervi periferici sau plexuri
Anestezia prin infiltratie
Anestezia topica
Blocarea raspunsului la intubatia traheala
in anesteziile regionale se utilizeaza frecvent combinatia dintre anestezic local
cu adrenalina, opioid sau clonidina, ce creste durata si calitatea blocului53
In anesteziile regionale – obligatoriu:Aparat de anestezieEchipamente si materiale pentru instrumentarea caii aerieneSursa de oxigenMonitorizare: ventilatia, oxigenarea, circulatia, TA, ECG.
54
Anestezia spinala (rahianestezia)
55
56
57
58
59
Anestezia peridurala
60
61
62
63
Anestezia secventiala
combinata spinala si peridurala
64
65
Anestezia caudala
66
67
Anestezia de plex sau de nervi perifericiSingle-shotCateter
68
69
STRUCTURA CURSULUI
ANESTEZIA GENERALĂ ANESTEZII REGIONALE ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ
70
Anestezia localade contacttopica - tegumente, mucoaseprin infiltratie
71
72
Asistarea anestezica monitorizata - administrarea intravenoasa de droguri cu efecte
anxiolitice, sedative, analgetice si amnestice fie izolat, fie ca suplimentare a unei anestezii locale sau regionale;
- indicata: manevre diagnostice sau terapeutice neplacute, dureroase sau ca suplimentare in cazul tehnicilor loco-regionale cu anestezie inadecvata;
- echipamentul de resuscitare trebuie sa fie la indemana;
- complicatii: depresia respiratorie cu hipoventilatie si pierderea protectiei cailor aeriene.
73
74
top related