Anestezia cuprinde un ansamblu de mijloace farmacologice și tehnice menite să suprime durerea , frica si anxietatea , asigurând protecția antișoc, confortul bolnavului și al echipei chirurgicale.Anestezia conferă :

- Securitatea pacientului în timpul actului operator- Îndepărtează durerea- Susține funcțiile vitale ale bolnavului- Asigură securitatea bolnavului prin monitorizarea permanentă a parametrilor

vitali.Anestezia cuprinde două ramuri :Anestezia terapeutică, are ca obiectiv tratamentul durerii acute și cronice , prin diferite metode.Anestezia chirurgicală, are ca obiectiv suprimarea durerii consecutive actului chirurgical din toate specialitățile chirurgicale.

În concepţia modernă, anestezia reprezintă totalitatea tehnicilor care asigură insensibilitate la durerea chirurgicală, obstetricală, din timpul manevrelor diagnostice şi terapeutice, precum şi tratarea pacienţilor afectaţi de durere. Termenul de anestezie a fost introdus pentru prima dată de către Oliver Wendell Holmes, Sr. in 1846 . Anestezia = fără ( an ) senzaţii ( estezia ) .

Pierderea tuturor senzațiilor și reacțiilor față de mediul înconjurător.

• totalitatea mijloacelor farmacologice şi tehnice care permit bolnavului să suporte actul terapeutic chirurgical în condiţii de securitate şi confort optime, iar chirurgului să execute intervenţia în condiţii de imobilitate şi relaxare a bolnavului adecvate actului operator.

Componentele anesteziei

Se consideră actual că orice tehnică anestezică trebuie să asigure 4 deziderate principale :

-Analgezia - dezideratul principal al oricărei tehnici anestezice. - asigură confortul bolnavului. - îndepărtează durerea, care este principalul factor de activare al reacţiei neuro -vegetative – endocrine .

- Hipnoza, sedarea, deconectarea psihică - îndepărtează unii factori stresanţi. - asigură confortul bolnavului care nu mai “trăieşte” actul chirurgical.

-Relaxarea musculară - asigură confortul chirurgului, care poate opera optim, în condiţii de imobilitate a bolnavului. - Protecţia anti-stress - orice agresiune asupra integrităţii organismului activează sistemul neuro-endocrin cu apariţia unor reacţii, fenomene menite să

1

îndepărteze factorul agresor şi să restaureze homeostazia organismului. Factorii care pot declanşa reacţia organismului sunt multiplii: durerea, sepsis-ul, alterarea gazelor sanguine, ph-ul, reducerea substratului nutritiv circulant, modificări de temperatură, anxietatea. Astfel protecţia anti-stress presupune nu numai realizarea algeziei, ci şi combaterea fricii şi anxietăţii, precum şi menţinerea funcţiilor normale ale diverselor aparate şi sisteme, prin terapie intensivă corespunzătoare perioperatorie. Circulația in timpul anesteziei este menținută prin soluții cristaloide si coloidale , facându-se un bilanț între aport și pierderi. Se va monitoriza pe tot parcursul anesteziei TA , AV , PVC , EKG , PaO2, PaCO2, temperatura. Respirația în timpul anesteziei poate fi:

- spontană - asistată ( când inspirul spontan este ajutat) - controlată (manuală și mecanică)

Dozele de drog depind de particularitățile fiecărui individ supus anesteziei.Șocul dureros produce modificări la nivel neurovegetativ,endocrin și catecolaminic,cu fenomene de vasoconstricție și perfuzie tisulară redusă,iar la nivel celular și metabolic acidoză, ischemie .

CONSULTUL PREANESTEZIC

1. Evaluează probleme medicale şi chirurgicale şi stabileşte dacă pacientul poate suporta intervenţia chirurgicală ( riscul anestezic ).

2. Stabilirea unui contact cu pacientul.3. Evaluarea necesităţilor psihologice ale pacientului şi furnizarea unui suport

farmacologic şi moral adecvat.4. Informarea pacientului asupra tehnicii anestezice ( informații minime, clare ).

Unul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea şi, pe cât posibil , reducerea riscului anestezic.

Factorii ce influențează riscul anestezic :

Factori dependenţi de pacient care influenţează riscul anestezic : 1. boala care necesită intervenţia chirurgicală.

2. alte boli asociate ( cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale ).3. status nutriţional.4. vârsta.

Factori de risc chirurgical :1.tipul şi durata intervenţiei chirurgicale şi a anesteziei.2. experienţa echipei chirurgicale.3. disponibilitatea monitorizării.4. dotarea spitalului.

2

Evaluarea riscului anestezic se referă la identificarea afecţiunilor sau condiţiilor care pot creşte morbiditatea şi mortalitatea preoperatorie.

Informaţii necesare1. intervenţia chirurgicală propusă : ce şi de ce ?2. anamneza chirurgicală şi anestezică :

intervenţii chirurgicale anterioare. antecedente anestezice şi tipuri de anestezie. complicaţii chirurgicale / anestezice.

3. anamneză medicală : pulmonar : BPOC, AB, TBC. cardio-vascular: ICC, CICD/CICND, boli valvulare, HTA, afecţiuni

vasculare periferice, aritmii . hepatic: hepatită, ciroză. renal: IRC, IRA, SN. SNC: tumori, traumatisme, convulsii, AVC. endocrinologie: tiroida,SR, HF. metabolism: obezitate,DZ, defecte genetice .

4. medicaţie:ce, cât, când, de când ? – unele medicamente se întrerup, altele nu (steroizi,insulină, anti-HTA, beta-blocantele, anticonvulsivante) .

5. data ultimei menstruaţii ( sarcină? )6. alergii: la ce şi cum se manifestă.7. fumat, alcool, abuz de droguri.8. examen fizic pe aparate9. date de laborator (EKG > 35 ani, Rx toracic la pacienţii cu boli cardiace şi

pulmonare).

În urma obţinerii acestor informaţii, se încadrează pacientul în una din grupele

de mai jos - riscul anestezico-chirurgical – Scor ASA (American Society of

Anesthesiology)

1. pacient normal, sănătos. – mortalitate asociata 0,1%2. pacient cu boli sistemice uşoare.- mortalitate asociată 0,2%3. pacient cu boli sistemice severe care limitează activitatea dar nu sunt

invalidante.- mortalitate asociată 1,8%4. pacient cu boli severe invalidante.- mortalitate asociată 7,8%5. pacient muribund, la care nu se aşteaptă supravieţuirea > 24h, cu sau fără

intervenţie chirurgicală. – mortalitate asociată 9,1%6. donatorul de organe .

În final, se alege tehnica anestezică (generală sau regională ).

3

Alegerea strategiei anestezice - AG / ALR • ! Preferința pacientului• Explicarea sumară a strategiei și a riscului• Securitatea bolnavului• Confortul chirurgului• Competența anestezistului si dotarea tehnică

Echipamentul anestezic

1.Aparatul de anestezie

Definiţie: Aparatul de anestezie este dispozitivul care asigură funcţia respiratorie pedurata anesteziei generale, iar în cazul anesteziei pe pivot inhalator asigură şi somnulanestezic.

Aparatul de anestezie este compus din (Fig. 2):a. elemente de bază: sursa de gaze medicinale; debitmetrele; vaporizoarele; ventilatorul anestezic; circuitul anestezic;b. elemente auxiliare: volumetre; manometre; alarme; by-pass-ul de oxigen; filtre şi umidificatoare; sistemul de vacuum etc.La orice aparat sau tehnică de anestezie, se disting 2 părţi principale:

I.Sursa de gaze: oxigen, aer comprimat, protoxid de azot, xenonII.Sistemul sau circuitul anestezic

Pentru O2 şi NO2 linia tehnică este gaz sub presiune (sau lichefiat) – reductor de presiune – debitmetru (flou-metrele) – circuit anestezic – piesa în Y - sonda de intubaţie (ori masca) – pacient. Pentru anestezicele volatile schema este: vaporizor –circuit anestezic – pacient.

2. Materiale necesare

Echipamente pentru oxigenare şi securizarea căilor aeriene :- Masca de oxigen ,-Pipa Guedel,-Laringoscop: este un dispozitiv pentru facilitarea vizibilităţii corzilor vocale şi orificiului glotic pentru realizarea intubării traheei,-Tubul endotraheal este dispozitiv care asigură securizarea căilor aeriene, previne aspirarea conţinutului gastric şi orofaringian, asigură ventilarea artificială,- Masca laringiană este un dispozitiv supraglotic care asigură permeabilizarea căilor aeriene în cazul anesteziei generale şi în urgenţă,- Echipament endoscopic utilizat pentru intubarea dificilă şi sanarea tractului traheo bronşial,

4

- Traheostoma este dispozitivul aplicat chirurgical sau percutan cu scop de securizare asigurare a căilor aeriene în caz de urgenţă sau asigurarea ventilării artificiale optime ,- Filtre antibacteriene, antivirale,- Echipament pentru acces vascular-Cateterul venos periferic este destinat administrăriianestezicelor şi medicaţiei în terapia intensive,- Cateter venos central,- Echipament pentru anestezie regional- Acul pentru anestezie epidurală Touhy - Set pentru cateterizarea spaţiului epidural- Acul pentru anestezie spinal- Ac şi stimulator pentru anestezie de conducere,- Echipament de administrare dozată a medicamentelor intraanestezic şi în terapia intensivă: Perfuzomat,- Echipament de administrare dozată a medicamentelor intranestezica şi în terapia intensivă: Seringă automat,- Echipament de încălzire a soluţiilor perfuzabile şi administrare rapidă a soluţiilor,- Maşina de anestezie este un dispozitiv care permite delivrarea gazului anestezic prin intermediul vaporizorului, ventilarea pacientului aflat în anestezie generală şi monitorizarea amestecului de gaze,- Sistem computerizat de seringi automat de administrare a anesteziei totale intravenoase TIVA/TCI,- Monitor al funcţiilor vitale:Respiraţia, pulsoximetria, electrocardioscopia, presiunea arterială neinvazivă, presiunea arterială invazivă, temperatura, cu posibilităţi de monitoring avansat: hemodinamic – volum bătaie, debit cardiac, index cardiac, rezistenţa vasculară totală periferică respirator – spirometria respiratorie, volum curent, presiunea în căile aeriene, anse volum presiune, flux presiune ,- Monitor al profunzimii anesteziei: Bispectral Index BIS,- Aparat de respiraţie artificială a plămânilor. Regimuri de ventilare: Volum asist control,pressure assist control, SIMV, CPAP/PSV, PEEP, BiPAP, spontan,- Echipament pentru încălzirea pacientului în perioada intraanestezică şi postoperator.

5

Fig. 2 Schema aparatului de anestezie

Anestezia generală este o consecință a absorbției substanțelor anestezice de către diferite zone ale SNC. Anestezia generală cuprinde 4 faze: I – Faza de analgezie –durează de la debutul anesteziei pâna la pierderea cunoștinței când cortexul cerebral se deprimă. În această fază sunt modificate : funcțiile de integrare, memoria si orientarea temporo-spațială. Reacția bolnavului la durere este alterată, dar el percepe durerea. Are 3 grade: - preanalgezie: sedare si preamnezie - analgezie partială : analgezie totală - analgezie partială : amnezie totală , cu pierderea cunostinței.În această fază se pot efectua intervenții chirurgicale mici.II – Faza de excitație( inconștiență) începe cu pierderea cunoștinței până la instalerea respirației regulate.Pupilele sunt fotosensibile și mărite , respirația este neregulată , TA și FC cresc.

6

- în această fază nu se fac intervenții chirurgicale deoarece apar incidente: aspirație bronșică , spasm glotic , tuse , vărsături , apnee , FA si FV , TA\tulburări de ritm până la stop cardiac.III – Faza chirurgicală ,de analgezie începe cu instalarea respirației regulate , oprirea respirației spontane , cu paralizia centrului respirator. Se subâmparte in 4 grade: Gradul 1 – Respirația devine regulată

- crește volumul curent- mișcări ale globilor oculari- scade tonusul muscular al mușchilor mici- pierderea reflexelor de vomă , deglutiție , faringian , palpebral

Gradul 2 – respirația devine superficială dar regulată , de aceea se asistă- globii oculari se fixează central , pupila semidilatată- dispare reflexul laringian , de tuse , cornean si visceral- se relaxează mușchii abdominali

Gradul 3 – mușchii intercostali își diminuă activitatea , apoi incetează mișcările impreună cu cei abdominali

- dispare tonusul muscular în afară de cel al diafragmului- dilatarea pupilei este moderată și nu reacționează la lumină

Gradul 4 – incepe cu paralizia mușchilor intercostali și ține până la încetarea respirației spontane , rămânând respirația diafragmatică cu inspir scurt

- începe paralizia diafragmului când se produce o reacție pasivă a toracelui in inspir

- apare un balans toraco-abdominal.IV – oprirea respirației cu insuficiență circulatorie și stop cardiac.

- este o fază premortală- anestezia se superficializează rapid prin oprirea administrării gazului

inhalator , anestezicelor parenteral , respirație artificială cu flux mare de O2 , masaj cardiac.

7

Anestezia generală = stare reversibilă caracterizată prin narcoză ( somn), analgezie (lipsa durerii ), relaxare musculară, areflexie şi fiind de asemeni asociată cu depresie reversibilă a funcţiei organelor.- se efectuează în echipă , care să asigure securitatea bolnavului , iar complicațiile ce survin din această tehnică sa fie cupate cât mai rapid. - se efectuează in sala de operație sau in cabinete medicale dotate cu aparatură specifică și medicație adecvată.Aparatul de anestezie cuprinde următoarele elemente :

- Sursa de O2 si NO2 flowmetrie- Senzor de O2- Umidificator- Manometru de presiune- Vaporizator- Supapa de evacuare- Supapa de suprapresiune- Valva de inspir și expir conectate prin piesa Y- Balon- By-pass- Calce sodată- Volumetru- Peep- Respirator automat- Mască de ventilație

Etapele ( timpii ) Anesteziei generale : -0. +/_ premedicație - Majoritatea pacienţilor sunt anxioşi înainte de operaţie . Dar pregătirea preanestezică nu poate înlătura total anxietatea,nici nu poate oferi analgezie, amnezie sau sedare. Din acest motiv se recurge la medicaţia preanestezică. Scop :

îndepărtarea anxietăţii sedare asigură stabilitate hemodinamică reducerea riscului de aspiraţie al conţinutului gastric acid analgezie previne greţurile şi vărsăturile postoperatorii controlul infecţiei amnezie controlul secreţiilor orale

Pacientul trebuie să vină în sala de operaţie treaz, cooperant,dar moleşit, somnoros.

Factori de care depinde alegerea medicamentului şi a dozelor :

8

vârsta,greutatea, starea clinică a pacientului, gradul de anxietate, experienţa anterioară cu premedicaţia, alergia sau toleranţa la medicament, felul operaţiei (ambulatorie, în urgenţă ).

pacienţii vârstnici / cu stare generală gravă: primesc doze mici sau nu primesc deloc sedative.

pacienţii cu hipovolemie / boli pulmonare cronice cu anomalii ale gazelor sanguine – nu primesc sedative.

pacienţii foarte anxioşi, ar trebui să primească o medicaţie sedativă foarte puternică, dar acest lucru nu este întotdeauna posibil, datorită riscului de apariţie a complicaţiilor cardio-vasculare şi respiratorii, ce pot să apară la bolnavul nemonitorizat, în timpul transportului.

Au fost folosite mai multe clase de medicamente anxiolitice. Actual, cele mai folosite sunt benzodiazepinele. MIDAZOLAN

- sedativ, anxiolitic,induce amnezie.- 0,07 – 0,15 mg/kg la 20 ani,cu scăderea dozei cu 15% pt. fiecare decadă.- scade incidenţa greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii.- RA: depresie cardio- vasculară, respiratorie, psihomotorie.

DIAZEPAM- sedativ, anxiolitic, agent amnestic.- 10-20 mg/kg(70 kg , 20 ani )cu scăderea dozei cu 10% pt. fiecare decadă.- adm. i.v. dă tromboze, tromboflebite ! Preferabil p.o. !

Pacienţii hipertensivi cu boli coronariene pot prezenta variaţii tensionale mari înainte, în timpul, sau după intervenţia chirurgicală. Pacienţii care urmează tratament hipertensiv, trebuie să-şi ia medicaţia după programul obişnuit. Pacienţii cu HTA,cu valori ale tensiunii controlate,vor fi relativ stabili în timpul anesteziei, în timp ce bolnavii cu tensiunea necontrolată vor avea fie hipotensiune, fie hipertensiune în timpul anesteziei.

CLONIDINA = alfa2 – agonişti şi pot fi administraţi la pacienţi cu HTA sau DEXMEDETOMIDINA la cei care pot prezenta creşteri ale tensiunii în timpul in-

tervenţiei (ex. feocromocitom).

BETA – BLOCANTE = ar induce sedare şi anxioliză, dar sunt încă faza de experi-ment.

Nimic p.o. cu 6-8h înainte de anestazie şi de intervenţia chirurgicală droguri care scad volumul secreţiei gastrice şi cresc pH-ul gastric.

- OMEPRAZOL- CITRAT DE SODIU- METOCLOPRAMID

opioide- combaterea durerii preoperatorii- pt. anestezie regională- pt. atenuarea răspunsului cardio-vascular la IOT ( ex. pacienţii cu

HTA).

9

anticolinergice- pt. scăderea secreţiei salivare.

1. Inducţia - începe în momentul administrării drogurilor anestezice ( pe cale inhalatorie, i.v , sau mixtă) şi continuă până la atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea stării de conştienţă ).

- perioadă cu risc crescut – pot să apară alterări bruşte ale funcţiilorrespiratorie şi circulatorie.

- perioada în care se realizează intubaţia endotraheală. - atât laringoscopia cât şi inserţia sondei traheale produc stimulare intensă a SNV-simpatic ( blocare beta- adrenergică, administrare locală/ i.v. XILINĂ - 1,5mg/kg , aprofundarea anesteziei ), dar şi a SNV-parasimpatic ( ATROPINA – 1mg în caz de bradicardie). - după IT – poziţionarea şi pregătirea pacientului pentru operaţie ( sondă gastrică, urinară, iodare, aşezarea câmpurilor,etc.). Anestezicele generale deprimă reflexele cardiovasculare, deci mecanismele compensatorii care menţin TA în cursul schimbărilor de poziţie nu funcţionează, aşadar atenţie la tensiune. - hipotensiunea poate să apară şi la pacientul anesteziat la care nu a început încă intervenţia chirurgicală. Dacă hipotensiunea nu este severă, nu este necesar nici un tratament; superficializarea anesteziei, administrarea de fluide, începerea intervenţiei chirurgicale aduc TA la normal.

2. Menţinerea - perioada în care se desfăşoară intervenţia chirurgicală

- necesită monitorizare atentă ( clinică şi paraclinică: noninvazivă şi invazivă).

3. Trezirea - o altă perioadă cu risc: întreruperea administrării drogurilor, antagonizarea drogurilor administrate, trezirea pacientului. - fluidele administrate intraoperator, pt. a umple vasele dilatate, pot conduce la o supraîncărcare de volum, dacă vasele se reîntorc la starea lor de constricţie. - este perioada în care durerea, prezenţa sondei endotraheale ,frisonul ,vasoconstricţia indusă de hipotermie pot produce hipertensiune severă şi creşterea cererii de O2 - se execută detubarea – cel mai bine înainte de apariţia reflexelor /după completa trezire a bolnavului. Dacă detubarea se face între aceste perioade există risc de laringospasm.

Complicațiile anesteziei generale - complicații respiratorii – obstrucția căilor respiratorii (vărsătura , regurgitări , laringospasm , bronhospasm) - sughițul - cardio-vasculare( hTa , HTA , aritmii , tahicardia, bradicardia,embolia gazoasă venoasă , flebitele ischemice) - neurologice – convulsii - hipertermia malignă-42-43 grade C - hipotermia anestezică

10

- complicații oculare.

DROGURI UTILIZATE ÎN ANESTEZIE

1. anestezice inhalatorii - gazoase. - volatile.2. anestezice intravenoase (solubile, centrale ) - opioide. - nonopioide.3. relaxante musculare.4. anestezice locale.

Anestezice inhalatorii- gazoase : N2O –singurul folosit actual.- volatile: halotan,enfluran,isofluran, desfluran, sevofluran.

= agentul inhalator + aer inhalat alveole torentul circulator. Efectele anestezicelor inhalatorii asupra diferitelor aparate şi sisteme :

SNC :- Scade metabolismul cerebral, deci scade consumul de O2 ;- Vasodilataţie cerebrală creşte PIC ;- induc hipnoză şi amnezie de bună calitate.

Aparat respirator :- Scad VC, scad FR - hipoxie şi hipercarbie de unde necesitatea ventilaţiei controlate ;- bronhodilataţie ;- diminuă vasoconstricţia pulmonară hipoxică ;

Aparat cardio-vascular :- Scade TA, mai ales prin depresie miocardică ( halotan, enfluran ) ;- Scade RVP vasodilataţie ( isofluran );- N2O efecte simpaticomimetice: creşte RV sistemică şi pulmonară

cu creşterea TA ,deşi efectul său intrinsec este inotrop negativ ;- deprimă activitatea nodului sinusal şi conducerea prin nodul atrio-

ventricular cu bradicardie ( ex. Isofluran ) ;- vasodilataţie coronariană care poate genera sindrom de furt

coronarian(isofluran)- redistribuţia fluxului sanguin, cu scăderea fluxului hepatic şi renal ;- halotanul, mai puţin enfluranul şi isofluranul ) sensibilizează cordul la

acţiunea aritmogenă a catecolaminelor . Gastro-intestinal :

- Nu au efect direct ; Genito – urinar :

- Produc relaxare uterină.

Anestezice intravenoase ( centrale , solubile ) Sunt împărţite în : - opioide;

11

- neopioide; Opioide = droguri naturale/sintetice care se leagă de receptorii opioizi endogeni; (opiacee = droguri provenite din opiu – Morfina, Codeina; narcotice – orice drog care produce somn ). = sistemul opioid endogen cuprinde - receptori opioizi ; -substanţe endogene cu rol de mediator. = receptorii opioizi sunt receptori specifici situaţi în SNC , dar şi în alte zone ( ex. sistemul gastro-intestinal ); cei implicaţi în medierea analgeziei sunt situaţi în substanţa cenuşie periductală din trunchiul cerebral şi substanţa gelatinoasă din măduva spinării. Clasificarea opioidelor

a) agonişti puri - naturali : extract total de opiu, codeina, morfina. - semisintetici : heroina . - sintetici : petidina ( mialgin ), fentanyl, alfentanyl, sufentanyl,

metadona, piriframida ( dipidolor ). b) agonişti antagonişti - nalorfina, pentazocina( fortral, butorfanol, nalbufina ). c) antagonişti puri - naloxon, naltrexon.

Efecte ale agoniştilor opioizi SNC : -Analgezie, fără afectarea altor tipuri de sensibilitate sau a activităţii

motorii.- Modifică percepţia şi comportamentul faţă de durere (senzaţia este

percepută dar nu este descrisă ca durere).- Euforie ( sau disforie - când este administrată în absenţa durerii ).- Vărsături

Efecte cardio- vasculare :- Stabilitate cardio – vasculară; nu influenţează contractilitatea

miocardică ( ex. Petidina ).- Pot determina scăderea TA prin : bradicardie , eliberare de histamină

( meperidina, morfina în doze mari), arterio şi mai ales venodilataţie .- În asociere cu benzodiazepine, N2O pot produce depresie cardio-

vasculară severă . Efecte ventilatorii :

- Depresia centrului respirator ( dependent de doză ).- Scade FR şi creşte VC, dar volum - minutul scade .- Afectează sensibilitatea centrului respirator la hipoxie şi hipercarbie .

Efecte gastro – intestinale :- Spasm al sfincterului Oddi .- Scade motilitatea gastro – intestinală ( întârzie golirea stomacului

apar vărsăturile) .- Creşte tonusul sfincterului ileo-colic şi anal apare ileus şi

constipaţie. Efecte la nivelul aparatului urinar :

- Creşte tonusul ureteral şi al muşchiului detrusor vezical , favorizează retenţia de urină .

12

Efecte endocrine : - La doze mari modifică / blochează răspunsul metabolic la stres-ul

chirurgical ( stres – free anesthesia ) . Efecte la nivelul muşchilor scheletici :

- În doze mari ( mai ales fentanyl şi derivaţii ) produc rigiditate mai ales la nivelul trunchiului şi abdomenului .

Reacţii alergice :- Improbabile ( structură asemănătoare opioidelor endogene ).

Terminarea efectului opioidelor se face prin metabolizare hepatică şi eliminare din organism.În insuficienţa hepatică pot avea efecte prelungite. Indicaţii :

- Tratamentul simptomatic al durerii cronice / acute, tusei ( codeina) , diareei ( imodium ).

- EPA – scade returul venos ( produce venodilataţie ) diminuă dispneea :sedare

- anestezie : premedicaţie ( sedare, scade necesarul de anestezice ), diferite tehnici anestezice – pentru efectul analgezic ( în AG, anestezia spinală, asociate cu anestezice locale ).

Antagonişti utilizaţi în clinică :- opțional Nalorfina - utilă pentru antagonizarea efectelor secundare ale opiaceelor. - administrarea în doze mari sau în absenţa altor opiacee poate avea ea însăşi efecte secundare. Naloxona - antagonizează efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul de depresie respiratorie. - dependenţa fizică - apare ca o consecinţă a efectului euforizant şi a indiferenţei faţă de mediu, urmată de apariţia dependenţei fizice. Durata după care apare aceasta variază în funcţie de factori individuali şi poate fi scurtă (48 ore ) tratamentul cu opiacee trebui să fie de scurtă durată ! - dependenţa fizică - lipsa administrării drogului sdr. de abstinenţă: rinoree , lăcrimare, frisoane, hiperventilaţie, hipertermie, midriază, vărsături, diaree, anxietate,ostilitate ; ( tratament : administrare imediată de opiacee cură de dezintoxicare ).

Nonopioide = droguri ce pot fi administrate intravenos în bolus, pentru a induce anestezie care pot fi administrate în perfuzie continuă pentru a menţine complet sau parţial anestezia. = nu sunt droguri anestezice propriu – zise pentru că nu au efecte analgezice proprii ( ex. ketamina ).

Efecte la nivelul aparatelor şi sistemelor : SNC :

- Scade nivelul de conştienţă până la hipnoză ( funcţie de doză ).- Scade metabolismul cerebral scade consumul de O2 cerebral

scade FSC şi PIC ( ex. ketamina care creşte FSC şi PIC ).

13

Efecte respiratorii :- Depresie respiratorie apnee ( dacă sunt injectate rapid ) de aceea

vor fi utilizate numai când există echipament pentru asistarea ventilaţiei.

Efecte cardio- vasculare :- Barbiturice, bezodiazepine – depresie miocardică, scăderea DC, RVP.- Ketamina – prin stimularea SNV- S la nivel central, determină

creşterea TA,FC, contractilităţii, consumului de O2 miocardic ; la bolnavul critic, cu scăderea funcţiei sistemului nervos simpatic efecte depresor ( inotrop negativ ).

Efecte endocrine :- Scade răspunsul adrenocortical la stres ( etomidat ).

Reacţii alergice :- Eliberarea de histamină după injectare de tiopental.- După administrare de barbiturice ( rar ).

Indicaţii - Agenţi de inducţie ;- Menţinerea anesteziei: bolus sau perfuzie continuă ;- În terapie intensivă: sedare prin administrare în perfuzie continuă ;- Anestezii loco- regionale: sedare ;- Anestezii de scurtă durată: ketamina / nonopioid- opioid cu durată

scurtă de acţiune. Grupe de substanţe utilizate :

1. barbiturice cu acţiune ultrascurtă a) tiobarbiturice .b) oxibarbiturice.

2. benzodiazepinea) diazepam - indicat pentru sedare preoperatorie . inducţia AG( dar efectul se instalează lent şi este de lungă durată, afectând trezirea ).

sedare în anestezia loco – regională şi în terapia intensivă. b) midazolam - efect rapid şi timp de în jumătăţire mai lent .

- poate fi utilizat în perfuzie continuă.3. ketamina

a) produce anestezie disociativă: amnezie, analgezie, catatonie, determină coşmaruri dezorientare şi halucinaţii postanestezice ( prevenite prin administrarea de diazepam).

b) indicaţii pacienţi cu hipotensiune, şoc, IC ( stimulare cardio- circulatorie prin acţiune la nivel SNV-S central ).

- AB (produce bronhodilataţie ). când se doreşte menţinerea ventilaţiei spontane / când se anticipează o intubaţie dificilă ( are efect minim de depresie a centrilor respiratori)

14

4. propofol - caracteristici asemănătoare barbituricelor , dar revenirea este mai rapidă.

5. etomidata) are efecte minime cardio- vasculare ( este o alternativă pentru

ketamină, în cazde hipotensiune, şoc, IC ).

b) dezavantaj : determină fenomene excitatorii ( mioclonii, sughiţ ).

Relaxante musculare= droguri care inerferă cu transmisia neuromusculară; nu sunt substanţe

anestezice şi nu trebuie folosite pentru a masca mişcările la un bolnav insuficient anesteziat.

- indicaţii :a. când există risc de vărsătură şi aspirare a conţinutului gastric

( stenoză pilorică,ocluzie intestinală, bolnavi cu stomac plin ), facilitând intubaţia când aceasta trebuie executată rapid .

b. manevre care necesită relaxare musculară de scurtă durată (ex. reducerea unei luxaţii).

- efecte secundare :a. Hiperkaliemie.b. Tulburări de ritm cardiac.c. Dureri musculare.d. Rabdomioliză.e. Mioglobinurie.f. Creşterea presiunii intragastrice , intraoculare , intracraniene.g. Trigger pentru hipertermia malignă.

.

Monitorizarea intraanestezicăA. Monitorizarea neinvazivă :

1. temperatura :- cel mai bine ar fi să se măsoare temperatura centrală ( rect,

esofag,membrana timpanică), dar mai des folosită este temperatura axilară.

- se monitorizează datorită riscului de : hipotermie – frecventă la copii, datorită suprafeţei corporale

mari – determină vasoconstricţie, crescând astfel munca inimii, scăderea CAM ( este necesar mai puţin anestezic volatil ).

hipertermie. 2. activitatea cardiacă :

- stetoscop precordial,esofagian–furnizează date despre activitatea inimii. 3. TA - metoda indirectă ( ascultatorie / palpatorie ) – destul de inexactă. 4. EKG - interes special prezintă FC şi ritmul cardiac( unda P) şi ischemia miocardică ( segment ST, unda T ) ;

5. capnografia ( CO2 la sfârşitul expirului ).

15

6. pulsoximetria (S2O2). B. Monitorizarea invazivă :

1. TA - mai ales în chirurgia cardio-vasculară, neurochirurgie,pacienţi cu boli pulmonare sau cardiace preexistente severe.

- Ta s,d ; TAM.- Efectuare de test Allen ( recolorare în câteva secunde ).

2. PVC ( N= 3 – 10 cm H2O)- indicaţii pentru montarea CVC :

necesitatea administrării rapide de fluide, sânge şi derivate de sânge.

intervenţie chirurgicală cu risc de embolie gazoasă. necesitatea recoltării frecvente de sânge pentru laborator. hiperalimentaţie. imposibilitatea abordului venos periferic.

- PVC scade - pierdere excesivă de volum intravascular. - venodilataţie excesivă ( febră, sepsis ). creşte - IC. - valvulopatii.

- tamponada cardiacă. - supraîncărcare de volum.

3. diureza- normal se consideră ca flux urinar adecvat un debit de 1 ml/ kg / h.- dacă se montează sondă urinară se poate monitoriza diureza orară.- în timp ce un flux urinar normal nu indică cu certitudine o funcţierenală normală, oliguria indică cu certitudine fie scăderea volumului intravascular, fie scăderea DC.

4. presiunea în capilarul pulmonar blocat ( N = 8- 10 mmHg).- reflectă presiunea în VS.- PVC reflectă funcţia VD , care nu este întotdeauna corelată cu cea a

VS.- cateterul în AP permite determinarea DC.- Indicaţii :

Pacienţi cu boli cardiace care vor fi supuşi chirurgiei cardio – vasculare, intervenţiilor chirurgicale majore intraabdominale, intervenţii majore neurochirurgicale.

Pacienţi care primesc medicaţie cardiotonică şi vasoactivă, pentru o mai bună evaluare.

Intubația traheală- constă în introducerea unei sonde in trahee.

Se face pentru mai multe scopuri :

16

- pentru asigurarea unei căi respiratorii libere- permite controlul ventilației- separă calea respiratorie de cea digestivă- scade efortul respirator- realizează asistarea ventilației prin respirație artificială- permite aspirarea secrețiilor bronșice , sânge- RCR se poate face mai eficient.

Nu se utilizează intubația traheală in caz de tumori laringiene, laringită acută , anevrism de arc aortic.Materiale necesare 1. – sonde endo-traheale de cauciuc fără balonaș pentru intubația naso-traheală , cu balonaș pentru intubația oro-traheala , endobronșice cu lumen dublu și cu pintene ce se oprește la bifurcația traheei , ce permite ventilația selectivă , din plastic - sonde cu armatură metalică și balonaș ce permit mobilizarea bolnavului în timpul actului chirurgical. Au diferite calibre în funcție de vârstă si greutate. 2. – Laringoscopul – aparat folosit la intubație cu scopul de a crea calea spre glotă unde se introduce sonda de intubație , prevăzut cu sursă de lumină. - este format din :lamă , mâner , sursă de lumină. - lama este din metal inoxidabil , sau material plastic , sunt interschimbabile și se sterilizează. Se atașează la mâner care include sursa de lumină. 3.- Pulverizator sau seringă cu anestezic local cu soluție de lidocaină 2-4% 4. – Pensa Magill , pentru dirijarea sondei spre trahee.

Detubarea – scoaterea sondei din trahee. - se efectuează în urmatoarele condiții – după ce anestezia s-a superficializat

- când revin din nou reflexele - când se reia respirația spontană - după ce se aspiră secrețiile oro-faringiene - după ce bolnavul a fost decurarizatComplicații ale IT - c. ce apar in timpul IT – prin traumatisme –lezarea buzelor , limbii , dinților , epiglotei -hematom

- epistaxis posterior , subluxația mandibulei- crearea unei cai false prin ruptura mucoasei naso-faringiene- perforarea traheei cu emfizem subcutanat , mediastinal

- prin apariția tulburarilor reflexe - laringospasm , tuse , apnee prelungită , vărsături - aspiratie bronșica , hTA - aritmii , alergii la medicamente dupa administrarea lor

- prin imposibilitatea de a efectua manevra de intubație - schimbarea tehnicii de intubare prin schimbarea laringoscopului , poziției bolnavului, alegerea căii nazale , schimbarea medicului anestezist - continuarea anesteziei pe mască - trezirea bolnavului și amânarea anesteziei cu 24 h

17

- schimbarea tehnicii anestezice dacă intervenția chirurgicală o permite - traheostoma

- Complicații ce apar in timpul menținerii sondei traheale - din cauza poziției sondei – intubarea esofagului - intubarea unilaterala a unei bronhii - deconectarea sondei de la aparatul de ventilație - ieșirea sondei din trahee - umflarea prea mult a balonașului – edem local , necroză. - prin obstrucția sondei de intubat – inlocuirea sondei , turtirea sondei - obstrucția cu secreții bronșice - torsiunea sondei, dislocarea balonașului - mișcarea sondei prin anestezie insuficientă. - alte cauze - tuse si spasm bronșic ce apar in anestezia superficială - sonda de calibru prea mic - edem pulmonar- Complicații ce apar după detubare : - dureri la nivelul gâtului ce durează 2-7 zile - tuse , sughiț , laringită - edem larigian obstructiv - ulcerații ale coardelor vocale - granuloame ale coardelor vocale - infecții pulmonare postanestezice - aspirația de conținut gastric - traheite si stenoze traheale

18

ANESTEZIA LOCO – REGIONALĂ= Eliminarea senzației dureroase dintr-o anumită regiune a corpului fără pierderea stării de conștientă.

Depozitarea unui anestezic local în imediata vecinătate a unui trunchi nervos, a rădăcinilor nervoase, în jurul componentelor unui ganglion sau în lichidul cefalo – rahidian,reprezintă practica anesteziei loco – regionale. Anestezicele locale sunt substanţe care blochează generarea şi propagarea impulsurilor în ţesuturile excitabile.

CLASIFICAREA ŞI STRUCTURA ANESTEZICELOR LOCALE• Prima substanţă din categoria analgeticelor anestezice locale a fost cocaina,

descrisă de Köller şi utilizată de Corning după injectarea accidentală a acesteia în LCR

• Tipul de legătură (amidă sau ester) determină şi efectele secundare, precum şi calea de metabolizare

Anestezicele locale sunt alcătuite din :- O porţiune lipofilică – rol important în difuziunea şi fixarea drogului.- O porţiune hidrofilă = amină terţiară – rol important în repartiţia

sanguină, difuziunea şi disocierea moleculei.- Un lanţ intermediar de tip ester ( aminoesteri ) : Procaina.

Tetracaina.Dibucaina.

amidă ( aminoamide ) : Lidocaina. Prilocaina. Mepivacaina.

Bupivacaina. Etidocaina. Ropivacaina. Aminoesterii sunt metabolizaţi în plasmă de către pseudocolinesterază, iar aminoamidele sunt metabolizate în ficat.Efectele secundare şi toxicitatea anestezicelor locale:

• Precauţii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac scăzut), renali, cu insuficienţă hepatică sau cu scăderea colinesterazei plasmatice (nou-născuţi, gravide) = hipotensiune

• Substanţele tip ester - reacţii de tip alergic până la soc anafilactic;• Toxicitatea locală este redusă, datorându-se mai ales injectării accidentale de

substanţă în spaţiul subarahnoidian sau volumelor /concentraţiilor crescute de anestezic local utilizate;

• Toxicitatea sistemică este cea mai importantă, manifestările fiind la nivel nervos central şi cardiovascular.

19

MECANISMUL DE ACŢIUNE AL ANESTEZICELOR LOCALEMecanism de acţiune:

• în funcţie de gradul de liposolubilitate substanţa pătrunde în celula nervoasă, se leagă de receptorii proteici din interiorul membranei celulare şi aflaţi în imediata vecinătate a porului de sodiu, blochează porul de sodiu şi nu mai permit depolarizarea membranei, blocând astfel transmisia impulsului nociceptiv;

• liposolubilitatea determină potenta substanţei;• legarea de proteine determină durata de acţiune;• pKa(constanta de disociere) determină viteza de instalare a blocajului neural

Etapele anesteziei loco-regionale1. bloc simpatic cu vasodilatație periferică şi creşterea temperaturii cutanate;2. pierderea sensibilităţii termice şi dureroase;3. pierderea propriocepției;4. pierderea sensibilităţii la atingere şi apărare;5. bloc motor.

Tehnici de anestezie loco-regionala• Anestezia regională prin infiltraţie• Anestezia de contact• Blocajul de nerv periferic• Blocajul de plex nervos• Anestezia regională intravenoasă• Blocajele regionale centrale

• anestezia subarahnoidiană = rahianestezia• anestezia epidurală = peridurală

Anestezia regională blochează percepţia dureroasă în zona supusă intervenţiei chirurgicale, pacientul rămânând treaz. Preferată la pacienţii :

Cu afecţiuni cardio – vasculare. Vârstnici. Cu afecţiuni ale căilor respiratorii. Cu stomac plin. La care intubaţia traheală este dificilă.

Tehnici de anestezie loco – regională : 1.topică (de suprafaţă ) – analgezia mucoasei oro – faringiene, arborelui traheo- bronşic, tractului genito – urinar; ( util pentru laringoscopie, esofagoscopie, bronhoscopie, citoscopie ). 2. prin infiltraţie: locală, de nerv periferic, de plexuri nervoase . 3. intravenoasă . 4. spinală, epidurală, caudală.

1. Anestezia prin infiltraţie• infiltrarea tegumentului şi a ţesutului celular subcutanat în zona viitoarei incizii,

afectând etapa de recepţie a stimulului nociceptiv.

20

• Îndicaţiile sunt limitate la mici intervenţii chirurgicale. • Importantă este cunoașterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substanţă

utilizată.2.Anestezia de contact

• exclusiv la nivelul mucoaselor• cu substanţe aplicate pe acestea sub formă de gel, spray sau soluţii, afectând tot

etapa de recepţie a stimulului nociceptiv• Indicaţiile sunt în oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea

unor manevre (intubaţie vigilă, sondare vezicală, gastrică etc.) 3.Anestezia regională intravenoasă

• administrarea pe cale intravenoasă a substanţei anestezice locale după ce în prealabil s-a pus un garou pneumatic la nivelul brațului.

• Permite aceleași tipuri de intervenții ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente complicaţiile toxice datorate dozei crescute de anestezic local injectate intravenos.

4.Blocajul de nerv periferic • Infiltrarea la nivelul proiecţiei cutanate a nervului de blocat după prealabila

infiltraţie a tegumentului la nivelul locului de puncţie.• Mecanismul de acțiune este de blocare la nivelul transmisiei.• Se utilizează pentru nervii intercostali, ulnar, median, radial, musculocutan,

ilioinghinal-iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural, obturator, sciatic, peronier profund, peronier superficial, safen, tibial posterior, crural, penian

5.Blocajul de plex nervos • -blocajul de plex cervical pentru intervenţii la nivelul capului şi gâtului;• - blocajul de plex brahial ce anesteziază membrul superior cu excepţia

tegumentului umărului şi părții mediale a brațului, indicat pentru intervenţii ortopedice sau de chirurgie plastică;

• - blocajul de plex lombar şi de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicată mai ales pentru intervenții ortopedice.

21

6.Anestezia subarahnoidiană = rahianestezia Se realizează prin injectarea în spațiul subarahnoidian (dintre arahnoidă şi piamater) unde există lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substanței anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevăzut cu un mandren Introducerea AL în spaţiul subarahanoidian în contact direct cu rădăcina nervilor rahidieni produce anestezie spinală. Se întrerupe inervaţia aferentă şi eferentă a structurilor somatice şi viscerale. Obiectivele clasice ale blocării centrale sunt: prevenirea durerii şi relaxarea musculaturii scheletice. Efecte viscerale :

Cardio – vasculare : hipotensiune ( datorită scăderii DC + venodilataţia periferică cu scăderea returului venos). Tratament : - ridicarea membrului inferior. - poziţia Trendelenburg.

administrarea de fluide ( dacă nu există contraindicaţii ). administrarea de vasopresoare.

bradicardie, când : blocul depăşeşte T1T4(blocarea nervilor cardioacceleratori);

tratament: administrare de atropină. reflex Bainbridge ( scăderea presiunii venoase în AD scădere reflexă a FC); tratament: administrare de fluide izotone pentru a creşte pre-sarcina.

Pulmonar : muşchiul diafragm –rar afectat(nervul frenic are originea în C3 C5). cauza cea mai frecventă de apnee în cursul rahianesteziei este ischemia structurilor centrale prin hTA severă .

Gastro - intestinal - accelerarea peristaltismului, relaxare sfincteriană. Endocrin - suprarenala este inervată de simpatic (T11 – L2); secreţia normală

la catecolamine se menţine, dar scade capacitatea de adaptare la nevoile crescute de catecolamine.

Renal - cu excepţia hTA severe,fluxul sanguin renal se menţine prin autoreglare. - tonusul muscular al vezicii urinare scade retenţie de urină. SNC - hipoirigaţia SNC în condiţii de hTA severă determină furtuna

rahianestezică care constă în greţuri, vărsături, confuzie, anxietate, sete de aer, tahicardie.

Indicaţii : 1. chirurgie urologică.

2. chirurgie rectală. 3. chirurgia membrelor inferioare. 4. ginecologie – obstetrică.

5. chirurgia abdomenului inferior.

22

Contraindicaţii : Absolute :

1. refuzul pacientului.2. infecţii cutanate locale.3. bacteriemie.4. hipovolemie severă.5. coagulopatie.6. presiune intracraniană crescută.7. tratament cronic cu anticoagulante.8. alergie la anestezicele locale.9. migrene severe.10. afecţiuni neurologice centrale în evoluţie.

Relative :1. neuropatii preexistente.2. chirurgie pe coloană preexistentă.3. dureri dorsale.4. consum de aspirină preoperator.5. minidoze de heparină subcutanat preoperator.6. pacient necooperant.7. tratament cu IMAO.

Tehnică: asigurarea condiţiilor de asepsie. Poziţia pacientului – şezut / decubit lateral. Căi de abord : mediană / paramaediană. Ac subţire, lung cu bizou scurt cu mandren. Se reperează spaţiul intervertebral, se palpează apofiză spinoasă inferioară şi

se introduce acul cu mandren deasupra apofizei, pe marginea superioară a acesteia (piele, ţesut celular subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, galben, spaţiul epidural,dura mater, spaţiul subdural virtual, arahnoida,spaţiul subarahnoidian unde există LCR).

Incidente la puncţie: parestezii,(atingerea unei rădăcini nervoase ), scurgerea de lichidsanguinolent, puncţie dificilă.

Puncţia se face în spaţiile : L2 – L3; L3 – L4; L4 –L5; L5 – S1. Durata :

În medie 1h – 1,5h. Depinde de - proprietăţile intrinseci ale AL. - concentraţia iniţială. - asocierea de vasoconstrictor.

Complicaţii : 1) hTA ( când TA scade cu peste 30% faţă de TA din perioada posoperatorie ) Profilaxie: administrarea de soluţii cristaloide 15ml/kg cu 15 minute înainte. Tratament: poziţie Trendelenburg, administrare de fluide, vasopresoare. 2) cefaleea postrahie ( cauza: tracţiunea caudală a vaselor meningiene datorită scăderii presiunii LCR prin pierdere de LCR prin orificiul dural ).

23

- apare la 24 – 48h după puncţie.- se agravează în ortostatism.- asociază greţuri şi vărsături.- mai frecvent la tineri şi femei.

Profilaxie : ace fine, bizoul acului introdus paralel cu fibrele durei, repaus la pat 24 – 48h, hidratare ( 2,5 – 2 l/ zi). Tratament : hidratare, dietă uşoară, analgezice orale. 3) greţuri, vărsături – tratament: O2, atropină, prevenirea hTA. 4) retenţie de urină – sondaj vezical. 5) dorsalgii, lombalgii - analgezice. 6) complicaţii neurologice – tratament specific.

24

7.ANESTEZIA PERIDURALĂ Se realizează prin injectarea substanței anestezice în spațiul epidural - spaţiu virtual aflat între ligamentul galben şi duramater. Anestezie de conducere obţinută prin injectarea unei soluţii de anestezic local în spaţiul peridural ( contact cu trunchiurile nervilor spinali). Poate realiza analgezie cu bloc motor minim până la anestezie cu bloc motor complet ( în funcţie de drogul ales, concentraţie, dozaj ). Indicaţii :

1. anestezie chirurgicală : - urologie . - ortopedie.

- chirurgie digestivă submezocolică. - chirurgie vertebrală . - obstetrică – ginecologie. - chirurgie vasculară.

2. analgezie postoperatorie / posttraumatică.3. terapia durerii (în clinici specializate de terapia durerii ): sdr.Raynaud,

membrul fantomă, dureri postzosteriene. Contraindicaţii (idem rahianestezia ).

Efectele anesteziei peridurale pe organe şi sisteme : 1. neurologice – bloc simpatic, senzitiv şi motor prin blocarea fibrelor

nervoaseB, C, A.2. cardiovasculare : - sunt datorate blocajului simpatic . - stabilitatea cardiovasculară este mai bună ca în rahianestezie.

în peridurală, blocul simpatic atinge aproape acelaşi nivel metameric ca şi analgezia, în timp ce în rahianestezie, blocul simpatic depăşeşte nivelul blocului senzitiv: în plus blocul simpatic se instalează mai lent în peridurală, permiţând mecanismelor compensatorii din teritoriile neatinse de bloc să acţioneze şi să limiteze hTA.

3. respiratorii :- scade eficacitatea ventilaţiei dacă sunt interceptaţi muşchii

respiratori.- rar, în peridurala cervicală, poate fi afectat nervul frenic.- apneea este determinată mai frecvent de hipovascularizaţie cerebrală

prin DC scăzut.- postoperator, analgezia peridurală cu AL/ opiacee determină

ameliorarea capacităţii vitale şi VEMS- ului.4. tub digestiv :

- favorizează reluarea tranzitului după chirurgia digestivă.- poate masca simptomatologia unei complicaţii intraabdominale

postoperatorii.

25

5. renal – atonie vezicală tranzitorie.6. frisonul şi termoreglarea - vasodilataţia favorizează pierderea de

căldură.7. efecte endocrine şi metabolice :

- scade stress-ul chirurgical prin denervare simpatică.- scade secreţia de catecolamine.- scade secreţia de renină

Tehnică : - spaţiul peridural / epidural se găseşte în cavitatea osoasă a canalului vertebral, în afara durei mater pe care o înconjoară, fiind limitat anterior de corpurile vertebrale şi ligamentul longitudinal posterior, şi posterior şi lateral, de arcurile vertebrale şi o serie de formaţiuni ligamentare ( liganentul supraspinos, interspinos, galben ). - în partea superioară, spaţiul peridural este închis prin aderenţa durei mater la periostul foramen magnum “, iar inferior de către ligamentul sacro – coccigian care închide hiatul sacrat. - spaţiul peridural conţine, pe lângă trunchiurile nervoase şi grăsime, plexuri venoase foarte bogate, arterele destinate măduvei, limfatice. Material necesar :

- pentru asepsie.- trusă special confecţionată: seringi, ace, ac Tuohy, cateter cu 4 repere

la capăt,prevăzut cu un filtru antibacterian, comprese sterile, mănuşi, fiole cu anestezie,adrenalină, etc.

Poziţionarea bolnavului : - şezând / decubit lateral.- înainte de puncţionarea spaţiului peridural, este obligatorie asigurarea

accesului venos şi montarea unei perfuzii. - riscul de complicaţii severe ( rahianestezia totală ) impune asigurarea unui echipament de resuscitare adecvat. Tehnica puncţionării : - preferată tehnica pierderii de rezistenţă la injectare de aer sau lichid; există şi tehnica aspirării picăturii (decelează presiunea negativă din spaţiul peridural). - preferat abordul median celui paramedian sau lateral. - se stabileşte sediul puncţiei. - buton intradermic de anstezie locală (1- 2 ml de AL) la locul puncţiei - se introduce acul Tuohy perpendicular pe tegument, pe o distanţă de aproximativ 2 cm. - se înaintează progresiv, după scoaterea mandrenului şi ataşarea unei seringi de 5 – 10 cm3 cu ser fiziologic. - la trecerea prin ligamentul interspinos vom simţi senzaţia de rezistenţă elastică, la trecerea prin ligamentul galben, rezistenţă lemnoasă, iar în spaţiul peridural senzaţia de pierdere a rezistenţei. - se injectează doza test de 2 –3 ml AL , cu aspirare (sânge,LCR) şi se aşteaptă 5 minute; se urmăreşte instalarea unei eventuale rahianestezii.

26

- dacă testul a fost negativ, după controlul TA şi al FC şi realizarea contactului verbal cu pacientul, se injectează lent anestezicul. - pentru realizarea unei analgezii peridurale de durată se poate introduce un cateter în spaţiul peridural, în sens cranial. Complicaţii :

Generale :- hTA ( de obicei scade cu 10 – 20 mmHg ).- frison ( după bupivacaină ).- toxicitate sistemică.- methemglobinemie.- injectare subarahnoidiană accidentală – cea mai gravă complicaţie –

rahianestezia totală . puncţia recunoscută a durei mater fără consecinţe grave ; eventual cefalee. puncţia nerecunoscută, cu injectarea unei cantităţi mari de AL în spaţiul subarahnoidian - colaps cardio – circulator. - bradicardie . - hipoventilaţie – până la apnee. - pierderea stării de conştienţă. - stop cardio – circulator. Tratament - resuscitare cardio– respsiratorie în stop cardio – respirator - IOT, umplere volemică, vasoconstrictoare. - injectare subdurală, asemănătoare cu rahianestezia totală, dar timpul până la instalare este prelungit. - bloc peridural extins cu complicaţii respiratorii.

- cefalee. - dificultăţi de micţionare. - lombalgii.

Locale :- eşecul anesteziei peridurale.- analgezie în pete ( cateter în spaţiul peridural anterior ).- analgezie unilaterală.- complicaţii neurologice

27