UMF IaşiFacultatea de MedicinăDirecţia de curs: Anestezie-Terapie IntensivăProf. Dr. Ioana Grigoraş

MEDICINĂAnul IV

L. RomânăSuport de curs

1

“Nothing in life is to be feared.It is only to be understood.”

Marie Curie (`868-1934)

2

3

STRUCTURA CURSULUI

ANESTEZIA GENERALĂ ANESTEZII REGIONALE ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ

4

STRUCTURA CURSULUI

ANESTEZIA GENERALĂ ANESTEZII REGIONALE ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ

5

STRUCTURA CURSULUI ANESTEZIA GENERALĂ

Istoric Dezideratele anesteziei generale Indicațiile anesteziei generale Droguri utilizate în anestezia generală

○ Anestezice inhalatorii○ Anestezice intravenoase○ Analgetice○ Relaxante musculare

Aparatul de anestezie Monitorizarea intraanestezică Pregătirea preanestezică Fazele anesteziei generale Tehnici de anestezie generală Complicațiile anesteziei generale

6

7

“Inaintea lui chirurgia insemna agonie.”Epitaf pe un monument dedicat lui W. Morton

8

9

Anestezia generala

Dezideratele anesteziei generale :

- Obligatorii: -amnezia/sedarea/hipnoza

-analgezia

-mentinerea homeostaziei organismului

- Optionale: -relaxarea musculara

10

Indicatiile anesteziei generale

Indicatii ce tin de interventia chirurgicala: -interventii chirurgicale ce necesita analgezie si

relaxare musculara, ce nu pot fi realizate prin tehnici loco-regionale: chirurgia abdomenului superior, chirurgia toracica, chirurgia capului si gatului, chirurgia umarului etc.

-interventii chirurgicale ce presupun interferenta semnificativa cu functii vitale: neurochirurgia, chirurgia toracica, chirurgia cardiaca chirurgia aortei etc.

11

12

Indicatii ce tin de pacient: -patologie sau tratamente in curs ce fac

contraindicate tehnicile loco-regionale: pacientul cu tulburari de coagulare, tratamente cu anticoagulante, infectii sau alte procese patologice in zona de efectuare a anesteziei locoregionale;

-boli sistemice cu dezechilibre functionale patente: bolnavul cu insuficienta respiratorie, soc, coma, dezechilibre majore hidro-electrolitice, acido-bazice.

Indicatiile anesteziei generale

13

14

Droguri utilizate in anestezia generala

HipnozaAnalgeziaRelaxarea muscularaMentinerea homeostaziei

pot fi indeplinite prin administrarea unuia sau a mai multor droguri

15

Droguri utilizate in anestezia generala• Anestezice inhalatorii: -forma gazoasa

protoxidul de azot

-lichide volatile halotan, isofluran, sevofluran si desfluran

Avantajul patrunderii si eliminarii din organismpe cale respiratorie cu minima metabolizare

Determina sedare, analgezie si modesta relaxare musculara

16

Potenta unui anestezic inhalator

MAC (minimal alveolar concentration)= concentratia alveolara care aboleste la 50% din pacienti, miscarile provocate de incizia cutanata.

Fiecare anestezic inhalator are un MAC propriu.

Anestezia moderna - noi tipuri de MAC:• MAC intubation ( MAC ce asigura conditii de intubatie traheala la 50%

din pacienti);• MAC bar (MAC ce aboleste raspunsul hemodinamic la 50% din pacienti);• MAC awake (MAC la care apare trezirea la 50% din pacienti).

17

Anestezic inhalator

Clasa Concentratia in anastezia balansata

Avantaje/dezavantaje Efecte secundare

Protoxid de azot

Gazos 40-66% Analgezie modestaAcumulare in cavitati aerice

Risc de hipoxemieeuforie

Halotan Volatil 1,5-2% Bronhodilatatie Dinamica lenta

Depresie cardio-vasculara

Isofluran Volatil 1,5-2% BronhodilatatieDinamica medie

Vasodilatatie

Sevofluran Volatil 2-3% BronhodilatatieDinamica rapidaStabilitate cardio-vasculara

Compus A

Desfluran Volatil 6-8% Iritatie a cailor aerieneVaporizor special

Stimulare simpatica

18

Anestezice intravenoase:

Cu actiune scurta:

Barbituricele → metohexital

thiopental, tiamital

Compusi imidazolici → etomidat

Alchilfenoli → propofol

Steroidici → eltanolone

Cu actiune de lunga durata:

Ketamina

Benzodiazepine → diazepam, midazolam

19

TIOPENTALUL:

-inductie foarte scurta; efect maxim in 40 s;

-somn anestezic superficial;

-NU produce analgezie;

-relaxarea musculara este slaba.

Administrare: i.v. lent

Efecte adverse: risc de deprimare respiratorie si circulatorie

20

PROPOFOLUL

-AG foarte liposolubil;

-metabolizare hepatica in proportie mare → efect scurt;

Actiune farmacodinamica:

-efecte farmacologice similare cu Thiopentalul;

-efecte sedative reziduale mai reduse.

21

KETAMINA

Actiune farmacodinamica:

Anestezie disociativa:

- desprindere de mediu

- somn superficial

- analgezie puternica

Avantaj: -nu deprima respiratia

-pastreaza stabilitatea hemodinamica, prin eliberare de catecolamine

-actiune bronhodilatatoare

22

Hipnotic Clasa Doza de inductie

Durata de actiune a dozei unice

Efecte secundare

Thiopental Barbituric cu actiune scurta

2-4 mg/kg 5-10 min hTa, depresie respiratorie, tahicardie, scade debitul cardiac

Propofol Alchilfenol 1-2 mg/kg 5-10 min hTA, depresie respitatorie, tahicardie

Etomidat Compus imidazolic

0,3 mg/kg 5-10 min Inhibitia corticosuprarenalei

Diazepam Benzodiazepina

0,3 mg/kg 10-60 min Variabilitate interindividuala a raspunsului

Midazolam Benzodiazepina

0,2-0,3 mg/kg 5-15 min Depresie respiratorie

23

Analgetice: Opioidele: -sunt grupa de analgetice cu cea mai larga utilizare

intraanestezica; -determina analgezie profunda dependenta de

doza; -cu toate ca sunt utilizate cvasiconstant in

anestezia generala, opioidele nu sunt anestezice, pentru ca efectul de pierdere a constientei e inconstant;

-determina constant depresie respiratorie dependenta de doza. Depresia cardio-vasculara e variabila.

24

Opioid Clasa Doza medie

Durata medie de actiune

Efecte secundare

Morfina Agonist μ 0,2 mg/kg 30-60 min Depresie respiratorie, sedare. hTA, bradicardie

Petidina Agonist μ/Δ

1 mg/kg 20-30 min Sedare, greturi/varsaturi, HTA, tahicardie

Fentanyl Agonist μ 5-15 μg/kg 20 min Depresie respiratorie

Sufentanyl

Agonist μ 0,3-1 μg/kg Depresie respiratorie

Alfentanyl Agonist μ 5-50 μg/kg Depresie respiratorie

Remifentanyl

Agonist μ 0,5-1 μg/kg 1-3 min Depresie respiratorie

Buprenorfina

Agonist/ antagonist

0,3 mg 3-4 ore Efect de plafonare

25

Relaxante musculare: -substante ce actioneaza la nivelul jonctiunii

neuro-musculare si impiedica transmisia stimulului fiziologic pentru contractia musculara;

-nu actioneaza asupra SNC, nu influenteaza starea de constienta, nu determina analgezie;

-sunt utilizate pentru facilitarea instrumentarii caii aeriene, a ventilatiei mecanice si pentru facilitarea interventiei chirurgicale;

-produc hipoventilatie alveolara sau apnee, prin actiunea asupra musculaturii respiratorii;

-efecte cardio-vasculare minime.

26

Relaxant muscular

Clasa Doza de intubatie

Durata de actiune

Indicatii particulare

Succinilcolina D 1-1,5 mg/kg 10-15 min Stomac plin

Pancuroniu ND 0,1 mg/kg 30-40 min Bradicardie

Vecuroniu ND 0,08 mg/kg 20-30 min Afectiuni cardiace

Atracurium ND 0,5 mg/kg 20 min Insuficienta renala

Cisatracurium ND 0,2 mg/kg 20 min Insuficienta renala

Mivacurium ND 0,2 mg/kg 10-15 min Interventii scurte

Rocuroniu ND 0,6-0,9 mg/kg 30-60 min Stomac plin

27

Aparatul de anestezie

28

Aparatul de anestezie

Componente: -conexiunea cu sursele

de fluide medicinale -debitmetre -vaporizoare -circuitul anestezic

-sistemul de absorbtie a CO2

-sistemul de ventilatie cu balon -valva de suprepresiune -aparat de ventilatie mecanica -circuit pentru alimentarea de urgenta cu oxigen

29

-un modul de setare a parametrilor ventilatori;

-un modul de monitorizare a parametrilor ventilatori si anestezicelor inhalatorii

-un modul de alarmare;

-sistem de vacuum (aspiratie).

30

31

Monitorizarea intraanestezica

32

Monitorizarea intraanestezica

Standardul I: -prezenta in incapere a medicului anestezist sau a

unui inlocuitor calificat pe toata durata anesteziei. Standardul II: -oxigenarea: concentratia inspiratorie a oxigenului

(FiO2), pulsoximetrie (SpO2); -ventilatia: clinic, ascultator, capnografie; -circulatia: electrocardioscopie (continuu), TA

noninvaziva si puls; -temperatura corporala.

33

Monitorizarea

Respiratie Presiuni in cai respiratorii, volum curent, ventilatie/minut, frecventa/minut, concentratia inspiratorie a O2, CO2 si anestezicelor inhalatorii, pulsoximetrie

Hemodinamica TA noninvaziv/invaziv, ECG in mai multe derivatii, analiza computerizata a segmentului ST, presiunea venoasa centrala, presiunile in artera pulmonara (sistolica, medie, diastolica, de ocluzie), debit cardiac, apa pulmonara extravasculara, rezistenta vasculara periferica, ScvO2, SvO2.

Hipnoza BIS (index bispectral)

Relaxare musculara Stimulator de nerv periferic

Renal Diureza

Temperatura Centrala (rectal, esofagian), periferica (extremitati)

Echilibrul acido-bazic Analiza gazelor sanguine

Echilibrul electrolitic Na, K, Cl, Ca

Hemostaza si coagulare

Trombocite, aPTT, INR

Transport de oxigen Hb, Ht, debit cardiac, SaO2, PaO2

Metabolica Glicemie

34

Pregatirea preanestezica

35

Examenul preanestezic:

-pregatirea psihologica a pacientului;

-evaluarea clinica si paraclinica a pacientului;

-incadrarea intr-o grupa de risc anestezic(scala ASA-tabel)

-alegerea tehnicii anestezice si obtinerea consimtamantului informat;

-elaborarea unui plan anestezic.

Risc I Pacient fara boli sistemice

Risc II Pacient cu boli sitemice fara limitare functionala

Risc III Pacient cu boli sistemice cu limitare functionala

Risc IV Pacient cu boala sistemica decompensata

Risc V Pacient muribund

Risc VI Pacient cu moarte cerebrala, donator de organe

E Interventie chirurgicala de urgenta

36

37

Optimizarea statusului pacientului:

-corectarea tuturor disfunctiilor, dezechilibrelor sau patologiilor corectabile in perioada preoperatorie.

Premedicatia :

-diminuarea anxietatii si scaderea necesarului intraoperator de anestezice;

-scaderea unor riscuri (de reflexe parasimpatice, de aspiratie in caile respiratorii);

-facilitarea analgeziei postoperatorii.

38

Fazele anesteziei generale Faza de inductie: -perioada de trecere de la starea de constienta la starea de

anestezie generala; -depresia SNC, depresia ventilatiei, depresie cardio-

vasculara, relaxare musculara; -protezarea caii respiratorii. Faza de mentinere: -asigurarea pronfunzimii adecvate a anesteziei prin

administrare de analgetic, relaxant muscular. Faza de trezire: -se intrerupe administrarea oricarui anestezic inhalator sau

intravenos; -se antagonizeaza relaxantul muscular.

39

40

41

42

43

44

45

46

Tehnici de anestezie generala

anestezia balansata; anestezia totala intravenoasa; anestezie inhalatorie; tehnici combinate de anestezie generala si

regionala:

-anestezie generala + anestezie peridurala.

47

Complicatiile anesteziei generale

Respiratorii Hipoxemie, hipercapnie, laringospasm, bronhospasm, aspiratie, ARDS, atelectazia

Cardio-vasculare Hipo/hiperTA, tahi/bradicardia, ischemia miocardica, tulburari de ritm, hipovolemia, sdr de debit cardiac scazut

Sistem nervos Convulsii, frison, encefalopatie postanoxica, pareze prin compresiuni sau elongatii de n. periferici

Digestive Varsaturi sau regurgitare, sughit

Renale Oligo/anurie, retentie de urina, insuicienta renala prerenala

Metabolice Hiper/hipoglicemia, hipertermia maligna

Hidro-electrolitice Expandare de spatiu extracelular (edem interstitial), hipo/hiperpotasemia, hipocalcemia

Acido-bazice Acidoza metabolica hipercloremica, lactacidemica

Fluido-coagulant Trombocitopenie, coagulopatie dilutionala, tromboza venoasa profunda

Alergice Eruptii cutanate, edem Quincke, bronhospasm, soc anafilactic

Cutanate Leziuni de decubit, arsuri accidentale

48

STRUCTURA CURSULUI

ANESTEZIA GENERALĂ ANESTEZII REGIONALE

Tipuri Indicații Contraindicații Fiziologie Anestezice locale Anestezia spinală (rahianestezia) Anestezia peridurală Anestezia secvențială (combinată) Anestezia caudală Anestezia de plex sau nerv periferic

ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ

49

Anesteziile regionale Subarahnoidiana Peridurala Secventiala Caudala

50

Anesteziile regionale Indicatii: -zona poate fi anesteziata prin blocuri regionale; -interventia chirurgicala nu influenteaza functiile

vitale; -exista consimtamantul informat al pacientului; Contraindicatii: -refuzul pacientului; -tulburari de coagulare manifeste sau tratament cu

anticoagulante; -infectii sau hematom la locul de injectare; -deficitul neurologic si lipsa de cooperare.

51

-anesteziile spinale:

analgezie

relaxare musculara

simpaticoliza in teritoriul distal -simpaticoliza: hipotensiune arteriala, bradicardie,

retentie de urina;

-hipovolemia este o contraindicatie absoluta specifica anesteziilor spinale;

-analgezia peridurala este standard pentru analgezia la nastere;

-complicatii: sistemice (ascensionarea inadecvata sau toxicitate sistemica), cefalee.

52

Principalele anestezice locale

Amide Esteri

Lidocaina Pilocaina Procaina

Mepivacaina Etidocaina Tetracaina

Bupivacaina Ropivacaina Benzocaina

Utilitatile clinice ale anestezicelor locale

Anestezia/analgezia de conducere

Anestezia regionala intravenoasa

Bloc de nervi periferici sau plexuri

Anestezia prin infiltratie

Anestezia topica

Blocarea raspunsului la intubatia traheala

in anesteziile regionale se utilizeaza frecvent combinatia dintre anestezic local

cu adrenalina, opioid sau clonidina, ce creste durata si calitatea blocului53

In anesteziile regionale – obligatoriu:Aparat de anestezieEchipamente si materiale pentru instrumentarea caii aerieneSursa de oxigenMonitorizare: ventilatia, oxigenarea, circulatia, TA, ECG.

54

Anestezia spinala (rahianestezia)

55

56

57

58

59

Anestezia peridurala

60

61

62

63

Anestezia secventiala

combinata spinala si peridurala

64

65

Anestezia caudala

66

67

Anestezia de plex sau de nervi perifericiSingle-shotCateter

68

69

STRUCTURA CURSULUI

ANESTEZIA GENERALĂ ANESTEZII REGIONALE ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ

70

Anestezia localade contacttopica - tegumente, mucoaseprin infiltratie

71

72

Asistarea anestezica monitorizata - administrarea intravenoasa de droguri cu efecte

anxiolitice, sedative, analgetice si amnestice fie izolat, fie ca suplimentare a unei anestezii locale sau regionale;

- indicata: manevre diagnostice sau terapeutice neplacute, dureroase sau ca suplimentare in cazul tehnicilor loco-regionale cu anestezie inadecvata;

- echipamentul de resuscitare trebuie sa fie la indemana;

- complicatii: depresia respiratorie cu hipoventilatie si pierderea protectiei cailor aeriene.

73

74