50810294 curs anestezie ati

8/3/2019 50810294 Curs Anestezie ATI

http://slidepdf.com/reader/full/50810294-curs-anestezie-ati 1/77

Conform doctrinei cretine, fiinele omeneti au ieitdin graia divin atunci când Eva a cedat tentaieidiavolului, înclcând porunca divin de a nu mânca

fructul oprit din arborele cunoaterii binelui irului. Aa s-a nscut PCATUL ORIGINAR , iodat cu acesta condamnarea fiinelor pmânteti lao via de TRUD (pentru procurarea hranei) i DURERE (pentru perpetuarea speciei).

Mijlocul secolului al XVIII-lea, odat cu revoluia închirurgie i obstetric adus de introducerea oficial a anesteziei generale cu eter, vine s rup tradiiaimpus de religie cum c fiina omeneasc trebuie s suporte durerea ca o ispire a pedepsei divine

pentru pcatul originar. Se nate astfel o lupt întreadepii doctrinei religioase cretine i doctori, primiiconsiderând combaterea durerii ca pe ceva nepermis,supranatural i asociat RULUI.

ANESTEZIA

Dana Tomescu



Primul Anestezist?

"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588)

" And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept³

GENEZA: 2.21



Plan

1. Istoric2. Def iniie3. Pr egtir ea pentr u anestezie4. Monitorizar ea

5. Anestezia gener ala

1. Inducia2. Meninerea3. Trezirea4. Incidente, accidente

6. Anestezia r egional ± Substane anestezice locale ± Tehnici de anestezie regionalAnestezia prin infiltraie

� Anestezia de contact� Anestezia regional intravenoas� Blocajul de nerv periferic� Blocajul de plex nervos� Blocajele regionale centrale

± Incidente, accidente



Istoric

� Timpuriu, in secolul XII, substante precumhashishul, opiumul, matraguna, alcoolul,etc.erau utilizate pentru a usura durerea sipermite interventii chirurgicale simple

� Practica drogarii oamenilor inainte de a-Iopera a fost intrerupta in evul mediu

� Istoria ³moderna´ a chirurgiei si anesteziei

este interesanta prin faptul ca actul chirurgicalse facea initial fara anestezie«



Chir ur gia secolului XVIII

Originalul in´ Royal College of Surgeons of England´, Londra.



Anestezistul secolului trecut Anestezistul secolului trecut

isi tinea pacientul deasupraisi tinea pacientul deasupraunui cavou deschisunui cavou deschis

Dr.Wesley BourneDr.Wesley Bourne



P rima publicaie tiinific despre chirurgia fr durere

16 oct 1846 Prima demonstraie public de utilizare a eterului (dagherotipie)

Thomas Morton la Massachusetts Gen Hosp. cu Dr. J.C. Warren asistând

Inhalatorul de eter folosit de Morton

Fia de observaie a lui Gilbert Abbott

Anestezia



Anestezia -def initie� Pierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de

mediul inconjurator

� totalitatea mijloacelor farmacologice i tehnice care permit bolnavului sa suporte actul terapeutic

chirurgical în condiii de securitate i confort optime,iar chirurgului s execute intervenia în condiii deimobilitate i relaxare a bolnavului adecvate actului operator.



ANESTEZIA

�GENERALA�LOCOREGIONALA



Componentele anesteziei

MENTINERE A

HOMEOST AZIEI

RELAXARE

MUSCULARA



PRINCIPII GENERALE

� Examen (consult) preanestezic;� Stabilirea riscului anestezico-chirurgical

(ASA)� Stabilirea momentului optim al interventiei.



Examenul pr eanestezic (I)

A. Interviu cu pacientul = ANAMNEZA ± Greutate, inaltime, BMI

± APF, APP, AHC ± Antecedente alergice ± Antecedente anestezice

� Istoric de soc anafilactic;

� Intubatie dificila.



Examenul pr eanestezic(II)

B. Examenul clinic al pacientului ± Examen general

± Focus :� Cai respiratorii (IOT);� Capital venos;

� Conformatia coloanei (ALR).



� Arsuri

� Trauma

faciala

� Antecanafilaxie

� Stridor � Corp strain

� Obez / pitic

� Gat scurt muscular

� Piept mare/ lat

� Retrognatie (Dentures)

� Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)



� > 3 degete de la falca la gat

� Falca mai lata de 3 degete

� Deschide gura > 2 degete

3- F ingers Mouth Opening 3- F ingers Hypomental Distance.

3Fingers between the tip of the jaw and thebeginning of the neck (under the chin)

2 - fingers between the thyroid notch and the floor of the mandible (top of the neck)1- F inger Lower Jaw Anterior sublaxation



Mallampati

� Clasa I = intubatie usoara 99%� Clasa IV = intubatie dificila 99%

� laringoscopia



Mallampati, Cor mach si Lehand A,

or al si B, veder ea la laringoscopie1. Se vizualizeazapilierii , palatulmoale si uvula

2. Se vad pilierii sipalatul moale, iar uvula este ascunsa

sub baza limbii3. Se vede doar palatul moale

4. Nu se vede nicipalatul moale

Clasa I: se vad corzile vocaleClasa II: corzile vocale se

vizualizeaza partialClasa III: se vede doar epiglotaClasa IV: nu se vede nici

epiglota



Examenul pr eanestezic (III)

C. Examene paraclinice:� Set minim;� Examene specifice (LA NEVOIE)

D. Boli asociate: ± Eventual cu impact direct asupra actului anestezic; ± Altele.

E. Tratamente in curs

± Medicatia de cord; ± Medicatie psihotropa; ± Anticoagulant / antiagregante! Pr escrier ea continuarii / discontinuarii



Riscul anestezic

In tarile vestice mor talitatea atribuita anesteziei

in populatia generala 1/ 20 000 pr oceduri (1 )

la tineri <<< 1,7 / 1 000 000 cezariene (2)

incidenta stopului car diac per anestezic 0,4 ± 2,6 / 1000 pr oceduri (3)

Timpul de reactie ptr a implementa o modificare de atitudine care sa duca la injumatatireaevenimentelor ca stop cardiac sau a mortalitatii , la un stop cardiac/ 2000 anestezii sau omoarte la 20 000 anestezii , ar dura 4- respectiv 80 ani intr-o institutie unde sunt 20 000

anestezii / an (4)

1. Warden JC, Borton CL, Horan BF . Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 1984±1990. Med J Aust 1994;161:585±93.2. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States, 1979±1990. Anesthesiology 1997;86 :277±84.3.Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, et al. The Canadian four -centre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care? Can J

Anaesth 1992;39(5 Pt 1):430±9.

4. Boelle PY, Garnerin P, Valleron AJ. A sequential procedure to test the progress ive decrease of rare adverse events. ComputBiol Med 1996;26 :513 ±2 3.



Examenul pr eanestezic (IV)

F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgicalSCOR ASA(American Society of Anesthesiology)

ASA Def initie Mor talitate asociata

I Pacient sanatos fara probleme

medicale0,1%

II Boala sistemica usoara 0,2%

III Boala sistemica severa dar faraincapacitarea pacientului

1,8%

IV Boala sistemica severa careincapaciteaza pacientul

7,8%

V Muribund care se presupune canu va supravietui 24 indiferentde interventia chirurgicala

9,1%

VI Donatorul de organe

*E ±urgen - se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul



Stabilir ea momentului optim al

inte

r vent

iei

� URGENTA� Vital;

� Neoplazie.

� Stabilizarea bolii asociate� !!! Infectii



Aleger ea str ategiei anestezice

� AG / ALR� ! Preferinta pacientului

� Explicarea sumara a strategiei si a riscului



Apar atul de anestezie



Monitorizar ea 1

� observarea atent a funciilor vitale prin evaluareperiodic sau continu.

� interrelaiile complexe care exist întreanestezist, bolnav i echipamentul folosit("eternal triangle") ± urmrirea funcionrii adecvate a aparaturii de

anestezie; ± urmrirea efectelor drogurilor anestezice i a

profunzimii anesteziei; ± urmrirea i controlul funciilor vitale; ± asigurarea îngrijirii pre-, intra- i postoperatorii a

bolnavului.



Monitorizar ea 2

Monitorizar e standar d*: ± simpla ± fara riscuri ± pt screening

± costuri mici ± creste siguranta actului

medical

Monitorizar e avansata:³ management monitoring´

± pt pacientul la risc sauchirurgie la risc

± indicatii specifice ± cu evaluarea

risc/beneficiu ± trebuie sa duca la

imbunatatireaprognosticului

± in general scump

* parametrii obligatorii de urmarit (monitorizat)

în scopul asigurrii securitii bolnavului în funcie de tehnica anestezic folosit



Monitorizar ea standar d

� Monitorizarea Ecg� Pulsoximetria� TA non-invaziva� Capnografia� Temperatura� Diureza



Monitorizar ea standar d

anestezia gener al

� supravegherea clinic continua de ctre anestezist� frecvena respiratorie

� pulsul- pulsoximetria SpO

2� electrocardiograma� presiunea arterial noninvaziv� concentraia CO2 la sfâritul expirului� concentraia inspiratorie a oxigenului FiO2� temperaturia (central i periferic)



Monitorizar ea standar danestezia r egional

� supravegherea clinic continua de ctre anestezist� frecvena respiratorie

� pulsul- pulsoximetria SpO2� presiunea arterial noninvaziv� electrocardiograma



Monitorizar ea avansata

� presiunea arterial invaziv� presiunea venoas central;� presiunea în artera pulmonar i în artera pulmonar blocat (presiunea capilar

pulmonar);� msurarea saturaiei în oxigen a sângelui venos amestecat

� concentraia oxigenului, concentraia protoxidului de azot i concentraiaanestezicelor volatile în amestecul de gaz inspirat i în amestecul de gaz expirat;� determinarea intermitent sau continu a gazelor sanguine arteriale (PaO2, PaCO2)� msurarea debitului cardiac

± invaziv-cateterului Swan-Ganz prin metoda termodiluiei ± noninvaziv-ecografiei transesofagiene, a impedanei toracice ± minim invaziv- PICCO, VIGILEO

± Monitorizarea relaxarii musculare (TOF)� urmrirea electroencefalogramei, a potenialelor evocate, a indicelui bispectral� urmrirea presiunii intracraniene etc.



Anestezia gener ala

ETAPE0. +/_ premedicatie1. Inductia2. Mentinerea3. Trezirea



Pr emedicatia

Scop : anxioliza

BENZODIAZE

P INE :

� Anxioliza

� Amnezie� Hipnoza

+/- antiemetice+/- antisecretorii



INDUCTIA

� r ealizar ea somnului anestezic

± inhalatorie

± intravenoasa

� hipnoza, amnezie

� +/- intubatie or o-tr aheala (IOT)



Inductia inhalatorie



Inductia intr avenoasa

� Hipnotic = realizarea somnului anestezicbenzodiazepinebarbiturice

propofoletomidatketamina

Daca AG este cu IOT, se pot asocia:

+/_morfinic- protectie impotriva reactiei simpaticela laringoscopie+/_ Curara nedepolarizanta/ depolarizanta



Intubatia or o-tr aheala (IOT)



Materiale ptr intubatie

� Balon ruben + masca faciala� Laringoscop cu lame diverse� Sonde diverse

� Mandren/ bujii etc� Masti laringiene 3 & 4� Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge si

sistem de insuflatie jet� Sistem functional de aspiratie� Un asistent antrenat



� Preoxigenare� Abord venos

� Toate materialele / aparatele pregatite si verificate



Laringoscopul



Sonda IOT cu / far a balonas



Masca laringiana



Pozitionar ea cor ecta a anestezistului, a

pacientului, si a asistentei ptr IOT



Alinier ea axelor !!!

� perna Popitz =flexiecervicala si usoaraextensie atlanto-

occipitala. Flexia aliniazaaxul farige- laringe.Extensia mai mare acapului =adevarata

³sniffing position.³



Aspect nor mal al glotei la adult



Scala Cor mack-Lehane la laringoscopie

� grad 1 : tot laringele visibil

� grad 2 : glota partial visibila

� grad 3 :

� grad 4 :



Hipnoza, amnezia

� Intr avenos

benzodiazepinebarbiturice

propofoletomidatketamina

� Inhalator:

� Gaze anestezice-protoxid de azot� Anestezice halogenate (halotan, enfluran,isoflur an, desflur an, sevoflur an)



MENTINEREA

� Perioada cuprins între faza de anesteziechirurgical necesar efecturii actului operator i trezire

� Tehnicile anestezice:

± monoanesteziile - inhalatorii sau intravenoase

± anesteziile combinate - pe pivot volatil,

intravenoase totale



Medicatia folosita in AG

� Droguri administrate pe cale inhalatorie:� Gazoase : protoxid de azot;� Volatile : halotan, izofluran, sevofluran, desfluran

� Droguri administrate pe cale intravenoasa:� Hipnotice : tiopental, midazolam, propofol,

ketamina, etomidat;� Opioide : fentanyl, remifentanyl, sufentanyl

� Relaxante muscular e: ± Curare depolarizante : succinilcolina; ± Curare nedepolarizante : atracurium, pancuronium,

vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium



Hipnoza, amnezia

� Tr ebuie mentinuta pe tot par cur sul

inter ventiei / anesteziei

� Intr avenos

� Inhalator



Analgetice

� Scaderea sau inhibarea senzatieidureroase

� Clase: ± Opioide (analgetice majore sau morfinice)

� Opioizi = derivati de opiu� Prototip = morfina ± Morpheus=zeul viselor � Actioneaza pe receptorii endorfinici

± Non-opioide

� salicilati� NSAIDs (antiinflamatori non-steroidiene)� paracetamol� adjuvanti

Papaver somniferum

In bratele lui Morpheus



Actiunea substantelor opioide

� Analgezie� Depresie respiratorie� Constipatie� Retentie urinara� Supresia tusei� Greata� Euforie/disforie� Sedare

� Mioza� ¡ pre si postsarcinii (atentie la hipotensiune)� Cresterea presiunii intracraniene (secundar cresterii CO2)



Desi mentionata pentru prima data in 1912 decatre Läwen in Germany, extractul purificat decurara a fost introdus in practica anestezica in

1941 by H.R Griffith pentru a permite absentareactiei la durere in cazul anesteziei superficialeblocand contractia musculara reflexa. Curaraera utilizata ca otrava a varfului de sageata incadin secolul XVI de catre indienii din america de

Sud pentru a-si imobiliza prada la vanatoare.

Principalul ingredient activ era tubocur arine ±prototipul substantei blocante neuromusculare

Relaxante muscular e = cur ar e



Relaxantele muscular e

� Actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare;interfera cu transmisia la nivelul placii neuro-motoriiactionand post-sinaptic

� depolarizante: ± succinilcolina

� nedepolarizante: ± D-tubocurara,

± galamina, ± pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium,

atracurium, cisatracurium



Relaxante muscular e = cur ar e

� depolarizante: succinilcolina� nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,

pancuronium, vecuronium, rocuronium,mivacurium, atracurium.

� depolarizante: succinilcolina

� nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,pancuronium, vecuronium, rocuronium,mivacurium, atracurium.



Monitorizar ea functiei neur o-

muscular e

� Modele de stimulare

� Single Impulse or Twitch (ST)� Train of Four (TOF)� Tetanus� Double Burst Simulation (DBS)� Post Tetantic Count (PTC)



TREZIREA

� Perioada de revenire de la starea de somnanestezic la starea de contient curevenirea reflexelor vitale de protecie

� Antagonizare droguri utilizate;� Metabolizare si eliminare spontana.



Anestezia loco-r egonala

± Eliminarea senzatiei dureroase dintr-oanumita regiune a corpului fara pierderea

starii de constienta



Substante anestezice locale

(I)� Prima substan din categoria analgeticelor anestezice

locale a fost cocaina, descris de Köller i utilizat deCorning dup injectarea accidental a acesteia în LCR

� Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina,tetracaina, cincocaina;� Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina,

etidocaina, ropivacaina, prilocaina

� Tipul de legtur (amid sau ester) determin i efectelesecundare, precum i calea de metabolizare.



Substante anestezice locale

(II)Mecanism de aciune:� în funcie de gradul de liposolubilitate substana

ptrunde în celula nervoas, se leag de receptoriiproteici din interiorul membranei celulare i aflai în

imediata vecintate a porului de sodiu, blocheaz porulde sodiu i nu mai permit depolarizarea membranei,blocând astfel transmisia impulsului nociceptiv;

� liposolubilitatea determin potenta substanei;� legarea de proteine determin durata de aciune;� pKa determin viteza de instalare a blocajului neural



Substante anestezice locale (III)

E fectele secundare i toxicitatea anestezicelor locale:

� Precauii de administrare la bolnavii cardiaci (debitcardiac sczut), renali, cu insuficien hepatic sau cuscderea colinesterazei plasmatice (nou-nscui,

gravide) = hipotensiune� Substanele tip ester - reacii de tip alergic pân la soc

anafilactic;� Toxicitatea local este redus, datorându-se mai ales

injectrii accidentale de substan în spaiulsubarahnoidian sau volumelor /concentraiilor crescutede anestezic local utilizate;

� Toxicitatea sistemic este cea mai important,manifestrile fiind la nivel nervos central icardiovascular.



Etapele anesteziei loco-r egonale

1. bloc simpatic cu vasodilatatie periferici creterea temperaturii cutanate;

2. pierderea sensibilitii termice idureroase;3. pierderea proprioceptiei;4. pierderea sensibilitii la atingere i

aprare;5. bloc motor.



Tehnici de anestezie loco-r egionala

� Anestezia regional prin infiltraie� Anestezia de contact

� Blocajul de nerv periferic� Blocajul de plex nervos� Anestezia regional intravenoas

� Blocajele regionale centrale� anestezia subarahnoidian = rahianestezia

� anestezia epidural = peridural



Anestezia prin inf iltr aie

� inflitrarea tegumentului i a esutuluicelular subcutanat în zona viitoarei incizii,afectând etapa de recepie a stimulului

nociceptiv.� Îndicaiile sunt limitate la mici intervenii

chirurgicale.

� Important este cunoasterea dozeimaxime anestezice pentru fiecaresubstan utilizat.



Anestezia de contact

� exclusiv la nivelul mucoaselor � cu substane aplicate pe acestea sub

form de gel, spray sau soluii, afectândtot etapa de recepie a stimului nociceptiv

� Indicaiile sunt în oftalmologie,stomatologie, sau ca adjuvant pentru

efectuarea unor manevre (intubaie vigil,sondare vezical, gastric etc.)



Anestezia r egional intr avenoas

� administrarea pe cale intravenoas asubstanei anestezice locale dup ce înprealabil s-a pus un garou pneumatic la

nivelul bratului.� Permite aceleasi tipuri de interventii ca

prin blocajul de plex brahial, dar suntfrecvente complicaiile toxice datoratedozei crescute de anestezic local injectateintravenos.



Blocajul de ner v periferic

� Infiltrarea la nivelul proieciei cutanate anervului de blocat dup prealabila infiltraie ategumentului la nivelul locului de puncie.

� Mecanismul de actiune este de blocare lanivelul transmisiei.� Se utilizeaz pentru nervii intercostali, ulnar,

median, radial, musculocutan, ilioinghinal-iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural,obturator, sciatic, peronier profund, peronier superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.



Blocajul de plex ner vos

� -blocajul de plex cervical pentru intervenii lanivelul capului i gâtului;

� - blocajul de plex brahial ce anesteziaz

membrul superior cu excepia tegumentuluiumrului i prtii mediale a bratului, indicatpentru intervenii ortopedice sau de chirurgieplastic;

� - blocajul de plex lombar i de plex sacrat pentruanestezia membrului inferior indicat mai alespentru interventii ortopedice.



Blocajele r egionale centr ale

� Anestezia subarahnoidian = rahianestezia

� Anestezia epidural = peridural



Anestezia subar ahnoidian

� Se realizeaz prin injectarea în spatiulsubarahnoidian (dintre arahnoid ipiamater) unde exist lichid cefalorahidian(L.C.R)., a substantei anestezice localeprin intermediul unui ac fin prevzut cu unmandren.



Rahianestezia



Anestezia epidur al = peridur al

� Se realizeaz prininjectarea substanteianestezice în spatiul

epidural - spaiuvirtual aflat întreligamentul galben iduramater



Anestezia epidur al = peridur al



Perioada postoper atorie

� Pân în postoperator bolnavul va fi însoit de medicul anestezist care va supraveghea funciile vitale, liniile

venoase i starea clinica a acestuia

� Monitorizare postoperatorie: ± TA ± ECG in 2 derivatii (DII si V5) ± SpO2

± Diureza ± Drenaje



Etapa postoper atorie



Tendina actual în anestezie

� asigurarea anesteziei adecvate� sigur ana pacientului

� far macoeconomie

� medicina bazat pe dovezi

� VALUE-BASED ANESTHESIA

� MEDICINA PERIOPERATORIE

50810294 curs anestezie ati

Documents