ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVA

ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVACURSS.L. Dr. Cindea Iulia

Suportul vital de baza (SVB)Suportul vital de baza (SVB) reprezinta mentinerea libertatii cailor aeriene, suportul ventilatiei si circulatiei fara ajutorul vreunui echipament cu exceptia dispozitivelor de protectie.

Algoritmul suportului vital de baza

1. Se asigur securitatea salvatorului, victimei i a persoanelor din jur.2. Se evalueaz starea de contien a victimei: se scutur uor de umeri i se ntreab cu voce tare: "s-a ntmplat ceva?" (fig. 1);3A. Dac victima rspunde verbal sau prin micare: se las n poziia n care a fost gsit (cu condiia s fie n siguran), este evaluat starea victimei i, dac este necesar, se solicit ajutor; se trimite o persoan dup ajutor sau, dac salvatorul este singur, las victima i merge chiar el dup ajutor; salvatorul reevalueaz periodic victima.

Fig. 1. Evaluarea starii de constienta

Fig. 2. Striga dupa ajutor3B. Dac victima nu rspunde: salvatorul trebuie s strige dup ajutor (fig. 2); victima va fi aezat n decubit dorsal; se deschid cile aeriene plasnd o mn pe frunte i, cu blndee, se mpinge capul spre spate, pstrnd policele i indexul libere pentru eventuala pensare a nasului (dac va fi necesar ventilarea); cu vrfurile degetelor celeilalte mini plasate sub menton se ridic brbia victimei pentru a deschide cile aeriene (fig. 3).

Fig. 3. Deschiderea cailor aeriene4. Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc, timp de maxim 10 secunde, dac victima respir normal (se exclud micrile ventilatorii ineficiente, gasp-urile) (fig. 4): privind micrile peretelui toracic anterior; ascultnd zgomotele respiratorii de la nivelul cilor aeriene superioare; simind fluxul de aer pe obraz.n primele minute dup oprirea cordului victima mai poate respira slab sau poate avea gaspuri rare, zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiraia normal. ncercarea de a determina existena unor respiraii normale privind, ascultnd i simind fluxul de aer, trebuie s dureze cel mult 10 secunde. Dac salvatorul nu este sigur c victima respir normal, trebuie s actioneze ca i cum ea nu ar respira normal.

Fig. 4. Evaluarea respiratiei

5A. Dac victima respir normal: se pune n poziie de siguran; salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar, dac este singur, va lsa victima i se va duce dup ajutor; se reevalueaz respiraia.5B. Dac victima nu respir normal:

salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar dac este singur, va lsa victima i se va duce dup ajutor; la ntoarcere va ncepe compresiile toracice; salvatorul ngenuncheaz lng victim; se plaseaz podul palmei pe centrul toracelui victimei (fig. 5); podul palmei celeilalte mini se plaseaz peste mna care se afl pe torace i se ntreptrund degetele minilor, evitnd astfel compresia pe coaste (fig. 6). Poziia minilor trebuie s fie astfel nct s nu exercite presiune pe regiunea epigastric sau pe apendicele xifoid;

salvatorul se va poziiona vertical deasupra toracelui victimei i, cu coatele ntinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului (fig. 7); dup fiecare compresie, toracele trebuie s revin la normal fr a pierde contactul minilor cu sternul; compresiile i decompresiile se continu cu o frecven de 100/minut (ceva mai puin de 2 compresii/sec);

compresiile i decompresiile trebuie s fie egale ca intervale de timp.

Fig. 5. Pozitia mainii pe centrul toracelui

Fig. 6. Plasarea ambelor maini

Fig. 7. Pozitia corecta in compresiile toracice6A. Combinarea compresiilor toracice cu ventilaiile: dup 30 de compresii se redeschid cile aeriene prin mpingerea capului i ridicarea mandibulei;

se penseaz prile moi ale nasului folosind policele i indexul minii de pe frunte (fig 8); se deschide puin cavitatea bucal a victimei, meninnd ns brbia ridicat; salvatorul inspir normal, pune buzele n jurul gurii victimei asigurnd o bun etaneitate i expir constant n gura victimei; n timpul expirului salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior i va urmri meninerea ridicat a acestuia timp de 1 secund, ca ntr-o respiraie normal; aceasta reprezint o ventilaie eficient (fig. 9); se menine capul n hiperextensie i brbia ridicat, se ndeprteaz gura de victim i se urmrete revenirea toracelui la poziia iniial, pe msur ce aerul iese din plmni; salvatorul inspir din nou i expir nc o dat n gura victimei, astfel nct s obin dou ventilaii eficiente. Dup aceasta, se repoziioneaz rapid minile n poziie corect pe toracele victimei pentru a executa nc 30 de compresii toracice; se continu efectuarea compresiilor toracice i a ventilaiilor ntr-un raport de 30:2; ntreruperea compresiilor i ventilaiilor pentru reevaluarea victimei este indicat doar dac aceasta ncepe s respire normal; altfel, resuscitarea nu trebuie ntrerupt.

Fig. 8. Pensarea nasului Fig. 9. Ventilatie gura la gura Ghidurile actuale recomand ca resuscitatorul s administreze o ventilaie ntr-o secund, cu un volum de aer care s determine expansionarea toracelui victimei, dar evitnd ventilaiile rapide sau brute. Aceste recomandri se aplic tuturor tipurilor de ventilaie din timpul RCP, incluznd att ventilaia gur-la-gur ct i ventilaia pe masc i balon, cu sau fr suplimentare de oxigen.

Ventilaia gur-la-nas reprezint o alternativ eficient la ventilaia gur-la-gur n situaiile de traum facial sever sau dac gura nu poate fi deschis, atunci cnd victima este ventilat n ap sau cnd este dificil obinerea unei bune etaneiti prin ventilaie gur-la-gur.

Nu exist date publicate care s evidenieze sigurana, eficiena sau posibilitatea de a ventila gur-la-traheostom, dar poate fi folosit la o victim cu tub de traheostom sau stom traheal dac este necesar ventilarea acesteia.

Pentru aplicarea corect a ventilaiilor pe masc i balon este nevoie de aptitudini practice i ndemnare. Resuscitatorul trebuie s reueasc deschiderea cilor aeriene prin subluxaia anterioar a mandibulei fixnd n acelai timp masca pe faa victimei. Este o tehnic adecvat pentru resuscitatorii laici care lucreaz n anumite zone cum ar fi cele n care exist risc de intoxicaie cu cianuri sau expunere la ali agenti toxici. Exist i alte situaii specifice n care persoanele laice sunt instruite i reinstruite s acorde primul ajutor care include executarea ventilaiei pe masc i balon. n aceste situaii ar trebui urmate aceleai reguli stricte de instrucie ca i n cazul personalului medical. Dac ventilaiile iniiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca ntr-o respiraie normal, atunci, naintea urmtoarei tentative:

se verific gura victimei i se ndeprteaz orice obstrucie vizibil (fig. 10); se verific din nou dac hiperextensia capului i ridicarea brbiei sunt corecte;

oricum, nu trebuie ncercat efectuarea a mai mult de dou ventilaii, nainte de fiecare reluare a compresiilor toracice.

Fig. 10. Indepartarea obstructiilor vizibile

Dac la resuscitare particip mai muli resuscitatori, acetia ar trebui s se schimbe la fiecare 1-2 minute pentru a evita epuizarea fizic. Efectuarea schimbului ntre resuscitatori se va face ct mai rapid.6B. Resuscitarea doar cu compresii toracice: poate fi efectuat, dup cum urmeaz:

dac salvatorul nu poate sau nu dorete s administreze ventilaii gur-la-gur, atunci va efectua doar compresii toracice; n acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecven de 100/minut; resuscitarea va fi oprit pentru reevaluare doar dac victima ncepe s respire normal; altfel resuscitarea nu trebuie ntrerupt.7. Resuscitarea va fi continuat pn cnd:

sosete un ajutor calificat care preia resuscitarea;

victima ncepe s respire normal;

salvatorul este epuizat fizic.Recunoasterea SCR

Ghidurile actuale privind recunoaterea SCR de ctre persoanele laice recomand nceperea RCP dac victima este incontient (nu rspunde la stimuli) i nu respir normal. Palparea pulsului carotidian este o metod inexact n confirmarea prezenei sau absenei circulaiei sangvine. De asemenea, cutarea semnelor de circulaie sangvin prezent (micri, ventilaii, tuse) nu par s confirme cu exactitate mai mare contraciile eficiente ale cordului.Persoanele laice ntmpin dificulti n aprecierea prezenei sau absenei ventilaiilor eficiente la persoanele incontiente. Aceasta se poate datora deschiderii inadecvate a cilor aeriene sau prezenei gaspurilor. Cnd sunt ntrebate telefonic de ctre dispecerul de la serviciul de ambulan dac victima respir normal, deseori persoanele laice confund gaspurile cu ventilaia normal. Din aceast cauz nceperea RCP este amnat. Respiraiile agonice sunt prezente la aproximativ 40% din pacienii n SCR. n perioada instruciei trebuie subliniat c aceste gaspuri agonale apar frecvent n primele minute dup instalarea SCR. Ele reprezint o indicaie de ncepere imediat a RCP i nu trebuie confundate cu respiraia normal.SVB in spatii ingusten cazul SVB n spaii nguste efectuat de un singur salvator este recomandat efectuarea RCP peste capul victimei, iar n cazul existenei a doi salvatori, se recomand poziia-clare.Resuscitarea cu doi salvatoriDei resuscitarea efectuat de doi salvatori este mai puin solicitant, totui este important ca ambii resuscitatori s cunoasc complet algoritmul i s fie antrenai. De aceea se recomand ca aceast tehnic s fie rezervat specialitilor n resuscitare sau acelor salvatori care fac parte din grupuri antrenate.Sunt de fcut urmtoarele sublinieri:

chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator ncepe singur resuscitarea iar cellalt pleac dup ajutor; se recomand ca salvatorii s stea de o parte i de alta a victimei (fig. 11); se utilizeaz un raport de 30 compresii la 2 ventilaii; la finalul fiecrei serii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregtit s administreze cele dou ventilaii; pentru o mai bun coordonare, cel care face compresiile poate numra cu voce tare; ridicarea brbiei i extensia capului vor fi meninute tot timpul resuscitrii; se administreaz cele dou ventilaii timp n care compresiile toracice se ntrerup; acestea se reiau imediat dup a doua ventilaie, ateptnd doar ca salvatorul s ndeprteze buzele de pe faa victimei; dac salvatorii vor s fac schimb de locuri, pentru c de obicei, cel care face compresiile toracice obosete, acesta trebuie s se fac ct mai rapid cu putin.

Fig. 11. Resuscitarea cu doi salvatori

Algoritmul SVB in spitalPentru SCR petrecut n spital, diferena dintre SVB i SVA nu este att de net, resuscitarea fiind un proces continuu, armonios.Tot personalul medical trebuie s fie instruit n RCP astfel nct s fie imediat recunoscut, echipele de intervenie s fie alertate printr-un numr de telefon standard, iar resuscitarea s poat .fi iniiat imediat. Resuscitarea imediat presupune folosirea adjuvanilor pentru menirea deschis a cilor aeriene i pentru ventilaie, accesul la un defibrilator ntr-un timp mai mic de 3 minute.

Pentru pacienii internai poate exista o perioad de alterare hemodinamic i stop cardiorespirator neasistate. Toi pacienii cu risc nalt de SCR trebuie s fie internai ntr-un spaiu unde exist posibilitatea de monitorizare permanent i unde resuscitarea poate ncepe imediat.ntregul personal medical trebuie s fie instruit n recunotere SCR , n a solicita ajutor i a ncepe imediat resucitarea. n funcie de nivelul de pregtire personalul medical trebuie s fac ceea ce a fost antrenat s fac: personalul din terapie intensiv i serviciul de urgen are abiliti de resuscitare avansate fa de restul personalului.

Chemarea ajutorului rmne o prioritate mai ales cnd SCR este asistat de un singur salvator echipa de resuscitare trebuie s fie complet i trebuie s fie chemat doar cnd SCR este recunoscut. Pentru situaii de urgen n afar de SCR fiecare spital trebuie s aib n vedere alctuirea unei echipe de intervenie diferite de cea de resuscitare (tradiional, echipele de medici de gard).Secven de aciuni:1. Se asigur securitatea salvatorului i a victimei2. Se evalueaz starea de contien a pacientului

personalul medical n prezena unui pacient n colaps sau aparent incontient, aflat n spital, va chema nti ajutor i apoi va evalua starea de contien a victimei.3A. Dac pacientul este contient i se va administra oxigen este monitorizat i i se va stabili o linie venoas pn la sosirea liniei de gard3B. Dac pacientul este incontient:

se cheam ajutor, dac nu a fost chemat, se aeaz victima n decubit dorsal i se deschid cile aeriene:

se aplic extensia capului i ridicarea mandibulei; se ndeprteaz orice corp strin sau secreii vizibile de la nivelul cavitii bucale folosind o pens sau aspirator; dac se suspicioneaz traum cervical se vor deschide cile aeriene folosind subluxaia anterioar a mandibulei; meninerea deschis a cilor aeriene i ventilaia adecvat reprezint o prioritate n faa unei suspiciuni de leziuni spinal; dac subluxaia mandibulei este insuficient pentru deschiderea cilor aeriene se va recurge la o minim extensie a capului pentru deschiderea acestora folosind stabilizarea manual a capului pentru meninerea acestuia n ax cu trunchiul ( sunt necesari mai muli salvatori).4. Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc, timp de maxim 10 secunde, dac victima respir normal: privind micrile peretelui toracic anterior;

ascultnd zgomotele respiratorii la nivelul cilor aeriene superioare;

simind fluxul de aer la nivelul obrazului.Respiraia anormal (gaspuri, respiraie slab sau zgomotoas) reprezint un semn de instalare al SCR i nu va fi considerat semn de prezen a circulaiei sangvine.5. Salvatorul va cuta timp de maxim 10 secunde existena semnelor de circulaie sangvin:

dac pacientul nu prezint semne de via (micri, respiraie normal sau tuse) i este evaluat de personal insuficient antrenat se va ncepe imediat SVB;

personalul medical antrenat va palpa pulsul carotidian simultan cu cutarea semnelor de via nu mai mult de 10 secunde;

dac pacientul nu prezint semne de via sau exist dubii se va ncepe imediat SVB;

dac pacientul nu respir dar prezint puls carotidian se va ventila cu o frecven de 10 ventilaii pe minut verificnd pulsul carotidian la fiecare 10 ventilaii.De reinut:

O persoan va ncepe SVB iar celelalte vor chema echipa de resuscitare, vor pregti echipamentul i vor aduce defibrilatorul.

n cazul unui singur salvator acesta va prsi pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare.

Secvena SVB rmne nemodificat (30 compresii toracice urmate de 2

ventilaii).

Pentru a evita oboseala personalului i pentru a menine o calitate bun a

compresiilor toracice cei care le efectueaz se vor schimba la 2 minute.

Cile aeriene se vor menine deschise iar ventilaia se va efectua cu echipamentul adecvat care se afl cel mai aproape de victim (pocket mask, masca laringian sau masc-balon de ventilaie), intubaia traheal fiind

efectuat doar de personal antrenat i cu experien n domeniu.

Timpul de insuflaie este de o secund iar volumul expirator trebuie s produc expansiune toracic normal. Se va administra oxigen ct mai repede

posibil.

O dat trahea intubat compresiile toracice vor fi efectuate nentrerupt (cu excepia momentelor de defibrilare) cu o fecven de 100 pe minut iar ventilaiile vor fi administrate 10 pe minut evitandu-se hiperventilaia pacientului.

n absena echipamentului de ventilaie se va practica ventilaie gur-la-gur. n cazul n care salvatorul nu poate sau nu vrea s administreze ventilaia gur-la-gur va efectua numai compresii toracice pn la sosirea ajutorului sau echipamentului de ventilaie .

Cnd defibrilatorul este acesibil se aplic imediat padelele si se analizeaz

ritmul. Padele autoadezive vor fi aplicate fr ntreruperea compresiilor toracice.Compresiile toracice vor fi ncepute imediat dup defibrilare.

Resuscitarea se continu pn la sosirea echipei de resuscitare sau pn cnd pacientul prezint semne de via.

Dac exist suficient personal se va obine acces venos i se vor administra medicamente.eful echipei de resuscitare va fi ales dintre persoanele cel mai bine antrenate.n cazul unui pacient monitorizat care instaleaz SCR n prezena salvatorului:

se va confirma SCR i se va striga dup ajutor;

se va aplica lovitura precordial dac ritmul este ocabil iar defibrilatorul nu este imediat disponibil.

Pozitia de sigurantaPoziia de siguran este folosit n managementul victimelor incontiente care respir i au semne de circulaie sangvin i nu prezint leziuni ale coloanei vertebrale.

Cnd o victim incontient este culcat n decubit dorsal i respir spontan cile respiratorii pot fi obstruate de limb, mucus sau vom. Aceste probleme pot fi prevenite dac victima este plasat pe una din prile ei laterale. Scopul acestei poziii este meninerea liber a cilor respiratorii, permiterea monitorizrii, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale i evitarea compresiilor pe pachetele vasculonervoase. Aceast poziie trebuie s fie una stabil n timp. O poziie aproape-culcat pe burt pe de alt parte poate mpiedica o ventilaie adecvat, deoarece imobilizeaz diafragmul i reduce compliana toracic i pulmonar.

Poziia de siguran prezint ca dezavantaj compresia unui bra, recomandndu-se urmrirea circulaiei periferice a braului i nlturarea compresiei ct mai rapid; dac este necesar meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai lung de timp, dup 30 minute victima va fi ntoars pe partea opus. Exist cteva variante ale poziiei de siguran fiecare cu avantajele sale. Nu exist o singur poziie potrivit pentru toate victimele. Poziia trebuie s fie stabil, aproape de poziia lateral real, cu capul decliv i fr ca presiunea pe torace s mpiedice ventilaia.CNRR recomand urmtoarea secven de manevre pentru poziia de siguran:

dac este cazul, se ndeprteaz ochelarii victimei; salvatorul ngenuncheaz lateral de victima aflat n decubit dorsal i cu membrele pelvine ntinse; braul de partea salvatorului se poziioneaz n unghi drept cu corpul, cotul fiind ndoit i palma orientat n sus (fig. 12);

braul de partea opus se aduce peste torace de aceeai parte cu salvatorul i se poziioneaz cu dosul palmei n contact cu obrazul (fig. 13); salvatorul prinde membrul inferior de partea opus cu mna chiar deasupra genunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul piciorului cu solul (o flectare incomplet a coapsei pe abdomen) (fig. 14); cu o mna pe genunchiul flectat i cu cealalt meninnd dosul minii victimei pe obraz, se rotete victima spre salvator n poziie lateral, pn cnd piciorul flectat se sprijin pe sol (fig. 15);

se ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra astfel nct coapsa i genunchiul s fie flectate n unghi drept;

Fig. 12. Braul n unghi drept cu corpul, cotul ndoit i palma n sus

Fig. 13. Dosul palmei n contact cu obrazul

Fig. 14. Flectare incomplet a coapsei pe abdomen

Fig. 15. Rotirea victimei ctre salvator se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a asigura libertatea cilor aeriene; aceast manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei minii de sub obraz (fig. 16);

se verific respiraia la intervale regulate.

n ciuda dificultilor ce pot apare att la antrenamente ct i ntr-o situaie real, rmne fr ndoial faptul c plasarea unei victime incontiente n poziie de siguran poate fi un gest salvator de via.

Fig. 16. Pacient n poziie de siguranObstructia cu corp strain a cailor aerieneMoartea accidental prin obstrucia cu corp strin a cilor aeriene (OCSCA), dei rar, poate fi prevenit; mai puin de 1% din evenimentele de obstrucie cu corp strin sunt mortale. Deoarece majoritatea cazurilor de OCSCA apare, att la copii ct i la aduli, n timpul mesei, frecvent, aceste evenimente au martori. Totui, este nevoie de intervenie rapid, ct timp victima este nc responsiv.Recunoasterea OCSCAPentru supravieuirea unui eveniment de OCSCA este necesar recunoaterea rapid a urgenei. OCSCA nu trebuie confundat cu leinul, infarctul miocardic, epilepsia sau alte situaii care pot produce insuficiena respiratorie acut, cianoza sau pierderea strii de contien.

n general obstrucia apare n timpul mesei, victima ducndu-i frecvent minile spre gt (fig. 17). Pacienii cu obstrucie uoar pot vorbi, tui i respira. Cei cu obstrucie sever ns, nu pot vorbi, rspund prin micri ale capului, nu mai pot respira sau au respiraii zgomotoase, eforturile de tuse sunt ineficiente, nezgomotoase i devin n scurt timp incontieni.

n recunoaterea evenimentului de OCSCA este indicat ca salvatorul s ntrebe victima contient: te-ai necat?.

Fig. 17. Pacient cu OCSCAAlgoritmul de interventie in caz de OCSCA la adult (Acest algoritm poate fi utilizat i n cazul copiilor peste un an):

1. Dac victima prezint semne de obstrucie uoar a cilor aeriene:

Se ncurajeaz victima s tueasc, fr a mai face altceva.2. Dac victima prezint semne de obstrucie sever a cilor aeriene i este contient: Se aplic pn la 5 lovituri la nivelul toracelui posterior, dup cum urmeaz (fig. 18): salvatorul se poziioneaz lateral i uor n spatele victimei;

va sprijini cu o mn pieptul victimei i o va nclina uor spre nainte astfel nct, atunci cnd corpul strin va fi dislocat, s se deplaseze mai degrab spre cavitatea bucal dect s alunece mai jos n cile aeriene;

cu podul palmei celeilalte mini va administra pn la 5 lovituri brute interscapulovertebral (ntre omoplai). Dup fiecare lovitur se verific dac a fost nlturat obstacolul. Scopul nu este acela de a aplica toate cele 5 lovituri ci ca fiecare din acestea s fie capabil s dizloce corpul strin.

Fig. 18. Lovituri interscapulovertebrale Dac dup cele 5 lovituri ntre omoplai corpul strin nu a fost nlturat, se efectueaz 5 comprimri abdominale brute astfel (fig. 19), salvatorul: se pozitioneaz n spatele victimei cu ambele brae n jurul prii superioare a abdomenului acesteia;

va nclina uor victima spre nainte;

va plasa pumnul ntre ombilic i apendicele xifoid;

va prinde pumnul cu cealalt mn i va trage brusc spre n sus i napoi va repeta de maxim 5 ori aceast manevr. Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu alternnd 5 lovituri ntre omoplai cu 5 comprimri brute ale abdomenului.

Fig. 19. Manevra Heimlich3. Dac victima devine incontient:

se aeaz uor victima pe sol;

se alerteaz imediat Sistemul Medical de Urgen;

se ncepe SVB direct cu aplicarea compresiilor toracice. Personalul medical antrenat i cu experien n detectarea pulsului carotidian, va ncepe aplicarea compresiilor toracice chiar dac pulsul este prezent (pacient incontient i cu OCSCA).

Chiar i n cazul rezolvrii cu succes al unei OCSCA, sunt posibile complicaii ulterioare datorate reteniei de material strin la nivelul tractului respirator superior sau inferior. Pacienii cu tuse persistent, dificulti de deglutiie sau cu senzaia de corp strin retenionat la nivelul gtului dar i cei la care s-au efectuat comprimri abdominale, care pot determina leziuni interne grave, trebuie trimii pentru evaluare medical.

Modificari ale SVB in cazul resuscitarii victimelor ineculuin cazul SCR la necat, protocolul SVB prezint urmtoarele modificri:

se vor administra 5 ventilaii naintea nceperii compresiilor toracice;

dac salvatorul este singur, va aplica msurile de RCP pentru aproximativ un minut nainte de a pleca dup ajutor.Aceste modificri trebuie nsuite n special de acele persoane care, prin specificul muncii lor pot veni n contact cu poteniale victime ale unui nec. Spre deosebire de alte cauze asfixice de SCR, necul este uor de recunoscut; persoanele laice pot avea dificulti n identificarea cauzei directe de SCR n cazul traumei sau intoxicaiilor. De aceea, n cazul acestor pacieni se va aplica protocolul standard de SVB.Utilizarea defibrilatorului extern automat (DEA)DEA standard pot fi folosite la aduli i copiii peste 8 ani. Pentru copiii ntre 1 i 8 ani se vor folosi, dac este posibil, padelele pediatrice sau modul pediatric; dac nu este posibil, se va folosi DEA disponibil. Utilizarea DEA nu este indicat n cazul copiilor sub un an.Algoritmul utilizarii DEA:

1. Trebuie asigurat securitatea salvatorului, victimei i a celor din jur.2. Dac victima este incontient i nu respir normal, salvatorul va trimite pe cineva dup DEA i va chema ambulana.3. Salvatorul va ncepe RCP conform protocoalelor SVB.

4. Imediat dup sosirea defibrilatorului:

va porni defibrilatorul i ataeaz padelele. Dac exist mai mult de un resuscitator, SVB trebuie continuat n timpul efecturii acestor manevre;

vor fi urmate comenzile vocale sau cele afiate;

resuscitatorul se va asigura c nimeni nu atinge victima n timp ce DEA analizeaz ritmul.

5a. Dac exist indicaie de oc: resuscitatorul se va asigura c nimeni nu atinge victima;

va apsa butonul de oc urmnd instruciunile (DEA complet automate vor administra ocurile direct);

va continua conform comenzilor vocale sau celor afiate.

5b. Dac nu exist indicaie de oc: salvatorul va rencepe imediat SVB cu un raport compresii toracice:ventilaii de 30:2;

va continua conform comenzilor vocale sau celor afiate.

6. Resuscitarea va continua pn cnd:

sosete un ajutor calificat care preia resuscitarea;

victima ncepe s respire normal; salvatorul este epuizat fizic.Comenzile vocale sau afiate ale DEA trebuie (re)setate conform cu recomandrile actuale privind SVB i defibrilarea. Modificrile ar trebui s includ cel puin:

1. DEA va administra doar un singur oc n cazul unui ritm la care acesta este indicat;2. scoaterea comenzii de verificare a ritmului, a respiraiei sau a pulsului imediat dup oc;3. introducerea unei comenzi pentru reluarea SVB imediat dup oc (efectuarea compresiilor toracice chiar n cazul prezenei circulaiei spontane nu este dunatoare);4. permiterea unui interval de timp de 2 minute pentru efectuarea RCP, naintea comenzii de reverificare a ritmului, respiraiei sau pulsului.

Managementul cailor aeriene superioarePacienii n stop cardiorespirator deseori au calea aerian obstruat, de obicei secundar pierderii strii de contien; ocazional, obstrucia de cale aerian poate fi cauza primar a stopului cardiorespirator. Evaluarea prompt, asigurarea cii aeriene i ventilaia sunt obiective eseniale, prevenind leziunile hipoxice secundare cerebrale sau a altor organe vitale. n absena oxigenrii adecvate, restabilirea circulaiei spontane ar putea fi imposibil. Acest principiu nu se aplic stopului cardiac primar produs n apropierea unui defibrilator; n acest caz prioritatea este defibrilarea imediat.Cauze de obstructieObstrucia poate fi parial sau complet; se poate produce la orice nivel, de la nas i cavitate bucal pn la trahee. La pacientul incontient, cel mai frecvent, obstrucia se produce la nivelul faringelui. Pn recent, mecanismul obstruciei se credea a fi deplasarea posterioar a limbii produs prin scderea tonusului muscular, n final, aceasta sprijinndu-se pe peretele faringian posterior (fig. 20). Cauza exact a obstruciei de cale aerian, la pacientul incontient, a fost identificat prin studiul persoanelor aflate sub anestezie general; aceste studii au demonstrat c obstrucia se produce la nivelul palatului moale i al epiglotei (i nu prin deplasarea limbii).

Fig. 20. Obstrucia cilor aeriene la pacientul incontientObstrucia se mai poate produce prin vrstur i snge (regurgitarea coninutului gastric sau traum) sau prin corp strin. Edemul laringian produs prin arsur, inflamaie sau anafilaxie este o alt cauz de obstrucie de cale aerian. Stimularea cilor respiratorii superioare duce la instalarea spasmului laringian.

Obstrucia de cale aerian sub nivelul laringelui este mai puin ntlnit dar se poate produce prin secreii bronice excesive, edem de mucoas, bronhospasm, edem pulmonar sau aspiraia coninutului gastric.Recunoaterea obstruciei de cale aerian

Obstrucia de cale aerian poate fi subtil i deseori rmne nediagnosticat de personalul calificat i ignorat de salvatorul laic. Privete, ascult i simte este o metod simpl, sistematic, de abordare i identificare a obstruciei de cale aerian: Privete micrile peretelui toracic i abdominal; Ascult i simte fluxul de aer de la nivelul nasului i cavitii bucale.

Eliberarea cailor aeriene cu tehnici de bazaOdat recunoscut obstrucia, trebuie luate imediat msuri de eliberare a CAS. Sunt descrise trei manevre menite s elibereze CAS obstruate prin cderea limbii, i anume:

hiperextensie la nivelul articulaiei atlanto-occipitale, ridicarea mandibulei, subluxaia mandibulei.Hiperextensia capului i ridicarea mandibulei

Tehnic: o mn plasat pe fruntea pacientului mpinge uor capul spre spate, n timp ce cealalt mn ridic mentonul producnd extensia structurilor cervicale anterioare (fig. 21).Subluxaia mandibulei

Este o manevr alternativ pentru deplasarea spre anterior a mandibulei i nlturarea obstruciei produs de palatul moale i epiglot. Indexul i celelalte degete se plaseaz n spatele gonionului mandibular, mpingnd n sus i spre anterior; policele mping uor mentonul meninnd cavitatea bucal deschis (fig. 22).Aceste manevre simple, de schimbare a poziiei, au succes n majoritatea cazurilor de obstrucie produs prin relaxarea esuturilor moi; dac prin aceste manevre nu se obine o cale aerian liber, se caut alte cauze de obstrucie; orice corp strin vizualizat n cavitatea bucal se ndeprteaz digital; se nltur fragmente dentare sau dini dislocai, ns se las pe loc protezele dentare bine fixate (faciliteaz efectuarea ventilaiei gur-la-gur prin pstrarea conturului structurilor anatomice).

Fig. 21. Hiperextensia capului i ridicarea mandibulei

Fig. 22. Subluxaia mandibuleiManagementul cilor aeriene la pacienii cu suspiciune de leziune de

coloan cervical

Dac se ridic suspiciunea de leziune spinal (de exemplu victim a unei cderi de la nlime, victima unui traumatism cranian sau cervical sau scufundare n ape de mic adncime) este obligatoriu ca n timpul resuscitrii capul, gtul, trunchiul i regiunea lombar s fie meninute n poziie neutr; hiperextensia excesiv a capului poate agrava un traumatism cervical i poate duce la leziuni de cordon spinal; aceast complicaie ns nu a fost documentat iar riscul relativ nu este cunoscut. Cnd exist suspiciunea de leziune de coloan cervical, eliberarea cii aeriene se face prin manevra de subluxare a mandibulei sau de ridicare a acesteia, combinate cu stabilizarea manual n linie a capului i gtului. Dac obstrucia de cale aerian cu risc vital persist, n pofida aplicrii corecte a manevrei de subluxare sau de ridicare a mandibulei, se poate asocia un grad mic de extensie a capului pn la deschiderea cii aeriene; explicaia acestei asocieri este c stabilirea unei ci aeriene patente este un obiectiv mult mai important dect grija pentru o potenial leziune de coloan cervical.Eliberarea cailor aeriene Tehnici adjuvanteAdjuvantele simple sunt deseori utile i uneori eseniale pentru meninerea deschis a cilor aeriene, mai ales dac resuscitarea este de lung durat; meninerea poziiei capului i gtului este necesar pentru pstrarea alinierii cilor aeriene; dei pipa orofaringian i pipa nazofaringian ridic limba de pe peretele faringian posterior, la un pacient incontient ar putea fi necesar asocierea hiperextensiei capului i ridicarea mandibulei.Canula oro-faringian

Canula oro-faringian, cel mai frecvent denumit pipa Guedel, este un tub curbat din material plastic; se introduce n cavitatea bucal a pacientului ntre limb i palatul dur. Acest tub este prevzut la extremitatea sa oral cu o margine dilatat pentru a mpiedica alunecarea dispozitivului n calea aerian.

Pipa Guedel este fabricat ntr-o gam larg de dimensiuni, de la cele pentru nou-nscut la cele pentru adult (fig. 23); estimarea dimensiunii necesare pentru fiecare caz se face prin msurarea distanei de la comisura bucal la unghiul mandibulei (fig. 24).

n timpul inseriei, limba poate fi mpins posterior, agravnd astfel obstrucia, de aceea este necesar respectarea strict a tehnicii de insertie.

La pacienii cu reflexele de fund de gt pstrate este permanent prezent riscul de stimulare a reflexului de vom i/sau de inducere a unui laringospasm; din acest motiv canula oro-faringian este rezervat strilor de com profund. O

canul orofaringian se poate obtura la trei nivele: poriunea distal a pipei poate fi acoperit de limb sau epiglot sau pipa poate fi fixat n valecula.

Fig. 23. Canule oro-faringiene Fig. 24. Estimarea dimensiunii canuleiTehnica de inserie:

se deschide gura pacientului i se verific dac exist corpi strini susceptibili de a fi mpini n laringe;

se introduce canula n cavitatea oral orientat cu concavitatea spre palatul dur, urmnd ca la captul cursei s fie rotit cu 180. Aceast rotaie minimalizeaz riscul mpingerii limbii spre posterior (fig. 25).La cele mai mici semne ale prezenei reflexelor de fund de gt, canula va fi ndeprtat.

Consecutiv inseriei, patena cii aeriene este evaluat conform formulei privete, ascult i simte, meninnd alinierea coloanei vertebrale cervicale.

Fig. 25. Inserarea canulei oro-faringieneCanula nazo-faringian

Construit din materiale moi, hipo-alergenice, efilat la unul din capete i dilatat la cellalt este relativ bine tolerat de pacienii cu starea de contien pstrat i poate fi soluia salvatoare la victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilofaciale. Inseria inadecvat n cavitatea cranian, a unei canule nazofaringiene n cazul prezenei unei fracturi de baz de craniu, este un incident posibil dar extrem de rar; n cazul prezenei certe a unei fracturi de baz de craniu, este indicat utilizarea unei canule orofaringiene, dar dac aplicarea acesteia nu este posibil i calea aerian este obstruat, introducerea cu grij a unei canule nazofaringiene poate fi salvatoare de via (beneficiile contrabalanseaz riscurile) (fig. 26).

Fig. 26. Canula nazo-faringian

Dimensiunea canulelor nazofaringiene este notat n milimetri, conform diametrului interior, iar lungimea crete direct proporional cu diametrul. Metodele tradiionale de apreciere a dimensiunii necesare (compararea cu degetul mic sau cu narina) nu se coreleaz cu particularitile cilor aeriene i prin urmare sunt metode ineficiente. Pentru aduli sunt indicate pipele cu diametrul de 6-7 mm.n aproximativ 30% din cazuri, introducerea canulei nazofaringiene produce leziuni ale mucoasei nazale cu epistaxis secundar. Dac dimensiunea selectat este mai mare dect cea necesar, poate stimula reflexele glosofaringiene sau laringiene cu inducerea de vom sau laringospasm.Tehnica de inserie:

se verific patena nrii drepte a victimei; se ataeaz un dispozitiv de siguran (livrat de producator) la nivelul extremitii dilatate a canulei, pentru a impiedica alunecarea canulei in calea aerian; se lubrefiaz canula; se introduce canula, printr-o uoar micare de rotaie; n caz de obstacol, canula se retrage i se va folosi nara stng; vrful canulei se va afla la nivelul faringelui, posterior de limb; privete, ascult i simte.Aspiraia

Pentru ndeprtarea secreiilor din cile aeriene superioare (snge, saliv i lichid gastric) se utilizeaz o sond de aspiraie rigid cu orificii largi (Yankauer)

(fig. 27); aspiraia se utilizeaz cu pruden la pacienii cu reflex de fund de gt prezent din cauza riscului de vrstur.

Fig. 27. Sond YankauerTehnici avansate de management al cailor aeriene superioareIntubaia traheei este de departe cea mai bun metod de a asigura o cale aerian patent i protejat, dar presupune o instrucie i o experien corespunztoare. S-a demonstrat ns, c fr antrenament adecvat i fr experien, rata de inciden a complicaiilor, ca de exemplu nerecunoaterea intubrii esofagiene (6-14%, n unele studii) este prea mare. Tentativele prelungite de intubaie orotraheal au efecte negative; ntreruperea compresiilor toracice n timpul acestor tentative, duce la compromiterea perfuziei cerebrale i

coronariene.

O serie de dispozitive alternative au fost luate n considerare pentru managementul cilor aeriene n timpul RCP; Combitubul, masca laringian i tubul laringian sunt doar o parte din aceste dispozitive studiate pn acum; nici unul din studiile utilizrii intraresuscitare a acestor dispozitive alternative nu au avut ca scop principal influena acestora asupra supravieuirii, mai degrab s-au concentrat asupra ratei de succes a inseriei i ventilaie.

Nu exist date care s susin utilizarea de rutin a unei anumite tehnici de management a cii aerine n timpul RCP; alegerea tehnicii de asigurare a cii aeriene depinde de circumstanele de instalare a stopului i de experiena salvatorului.Masca laringian are n structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm i un balon gonflabil de form eliptic. Odat umflat, balonul se muleaz intim pe structurile anatomice, separnd complet calea aerian de cea digestiv. Introdus n practica anestezic la mijlocul anilor 80, este un dispozitiv ce poate fi folosit cu succes chiar cu un antrenament de scurt durat (fig. 28). Ventilaia cu balon-masc laringian este mult mai eficient dect cea cu ansamblul balon-masc de anestezie, dei nu garantez protecie absolut a cii aeriene. Aspiraia pulmonar, frecvent asociat cu ventilaia cu masc de anestezie i balon, este puin probabil n cazul utilizrii mtii laringiene.

Fig. 28. Masca laringianVolumele curente eliberate de ventilaia cu presiune pozitiv intermitent prin intermediul mtii laringiene nu genereaz presiuni mai mari de 20 cmH2O, astfel nct inflaia gastric este absent sau minim. De asemenea, tehnica de inserie a mtii laringiene nu presupune gesturi energice, ceea ce face din acest dispozitiv, unul de elecie pentru protezarea ventilatorie a pacientului cu leziune de coloan vertebral cervical. Comparativ cu intubaia traheal, dezavantajele utilizrii LMA sunt creterea riscului de aspiraie bronic i imposibilitatea ventilrii eficiente a pacienilor cu complian pulmonar redus sau cu complian redus a peretelui toracic. Nu exist date care s stabileasc dac este posibil sau nu ventilaia eficient prin LMA fr ntreruperea compresiilor toracice. Posibilitatea de ventilaie adecvat n timpul compresiilor toracice reprezint unul din principalele avantaje ale utilizrii sondei traheale.Masca laringian s-a dovedit a fi dispozitivul cel mai indicat pentru RCP efectuat de ctre personalul paramedical sau cel medical cu pregtire medie. Ca i pentru IOT, pacientul trebuie s fie incontient sau sedat. Mtile laringiene convenionale sunt de utilizare ndelungat, suportnd cam 40 de sterilizri.Tehnica montrii mtii laringiene:

Se alege o masc de dimensiune corespunztoare (4-5). Poriunea gonflabil va fi complet desumflat i lubrefiat cu gel pe faa sa extern (cea care nu va veni n contact cu laringele).

Pacientul va fi aezat n decubit dorsal cu coloana vertebral cervical aliniat. Extensia n articulaia atlanto-occipital ar fi de dorit, dar trebuie evitat n prezena unei leziuni certe sau bnuite a coloanei vertebrale cervicale. Operatorul se va situa la capul pacientului (n caz de imposibilitate este permis i poziionarea operatorului n lateral). Se apuc tubul ca pe un creion, se introduce masca n cavitatea bucal a pacientului cu apertura sa distal privind caudal. Vrful mtii este avansat progresiv pn ajunge la nivelul peretelui posterior al faringelui. Apoi masca este presat posterior i caudal pn ntmpin rezisten, semn c a ajuns la nivelul peretelui posterior al hipofaringelui. Se umfl masca cu un volum de aer corespunztor cu cel inscripionat pe tub. Dac montarea a fost corect efectuat, tubul va avea un recul de aproximativ 1-2 cm n momentul umflrii mtii, aceasta proiectnd laringele spre anterior. Cofirmarea obinerii unei ci aeriene patente se face prin observarea expansiunii egale i simetrice a cutiei toracice n momentul ventilaiei efectuate pe balonul ataat la tub. Percepia acustic a unei pierderi aeriene importante sugereaz malpoziia mtii. n prezena micrilor egale i simetrice ale cutiei toracice, o pierdere aerian minor este considerat tolerabil. Se monteaz o canul oro-farigian pentru a preveni mucarea tubului i se fixeaz cu benzi de leucoplast.Riscurile protezrii cu ajutorul mtii laringiene

Dac pacientul nu este sedat corespunztor se poate induce laringospasm (acest risc este inexistent la pacientul n SCR). Cale aerian ineficient datorat poziionrii incorecte. Masca trebuie imediat retras, cu desumflarea prealabil a extremitii sale gonflabile, urmat de montarea corect. mpingerea epiglotei cu ostrucia consecutiv a orificiului glotic. Masca se retrage i apoi se monteaz corect.Combitubul. Dispozitiv salvator de via deosebit de ingenios i eficient, dar a crui utilizare este limitat din cauza preului de cost ridicat i a compexitii de construcie care face dificil realizarea sa la dimensiuni pediatrice.Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce n orb n cavitatea bucal, printre limb i palatul dur i care realizeaz o cale aerian patent indiferent de poziionarea sa final (n trahee, respectiv n esofag). Tubul traheal are captul distal liber, n timp ce tubul esofagian are captul distal orb dar are un numr de mici orificii, situate lateral, la civa cm proximal de vrf. Combitubul are n construcia sa dou balonae, unul mic situat distal i unul de mai mari dimensiuni (aproximativ 100ml) situat proximal i conceput a fi gonflat n hipofaringe (fig. 29).

Fig. 29. Combitub

Principiul combitubului const n faptul c atunci cnd este introdus n orb, indiferent dac ptrunde n calea aerian sau digestiv, pacientul poate fi ventilat pe unul din cele dou capete proximale ale tubului. Dac tubul ptrunde n esofag (situaia cea mai probabil), pacientul este ventilat prin orificiile laterale ale tubului esofagian ce sunt situate proximal de orificiul glotic. Aerul nu va putea ptrunde n esofag n timpul inspirului datorit captului orb al tubului esofagian i a balonaului distal aflat imediat proximal de acesta. Balonaul proximal, umflat la nivelul hipofaringelui mpiedic pierderile aeriene prin cavitatea bucal. n cazul n care combitubul a fost introdus n trahee, ventilaia se va face la nivelul captului distal liber al tubului traheal. Datorit lumenului dublu, diametrul fiecruia dintre tuburi este n mod corespunztor redus de unde i creterea rezisteei la flux constatat la utilizarea acestui dispozitiv.

Combitubul poate fi un instrument extrem de eficient i relativ uor de utilizat mai ales n RCP efectut de personalul medical cu pregtire medie.Tehnica montrii combitubului:

Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu coloana vertebral cervical aliniat. Se deschide gura i se susine mentonul (cel mai bine de ctre un ajutor).

Tubul, n prealabil lubrefiat, este trecut n orb prin cavitatea bucal pn ce marcajul de culoare neagr de pe tub ajunge la nivelul arcadei dentare superioare. O oarecare rezisten este resimit n momentul n care tubul ptrunde printre corzile vocale. Tubul proximal se umfl cu aproximativ 100 ml de aer.

Tubul distal se umfl cu aproximativ 15-20 ml de aer.

Se ataeaz balonul i se ncepe ventilaia mecanic, iniial la nivelul tubului esofagian, urmrind micrile cutiei toracice i eventuala distensie abdominal. Este necesar auscultaia toracelui. Dac la auscultaia toracelui nu este perceput murmur vezicular, se transfer balonul i se ventileaz prin tubul traheal, urmrind micrile cutiei toracice i repetndu-se auscultaia.Dezavantaje:

Este un dispozitiv scump i de unic utilizare; Necesit deschiderea adecvat a gurii i n unele cazuri sedare; Balonaele pot fi perforate de dini n timpul inseriei; Pot apare leziuni de pri moi datorate dimensiunilor relativ mari; Determin distensie gastric; Nu se poate fabrica la dimensiuni pediatrice.

Intubatia trahealaIntubaia traheal este perceput ca fiind cea mai bun metod de asigurare a unei ci aeriene patente i protejate intraresuscitare. Reprezint o metod de ales atunci cnd exist personal cu abiliti i experien corespunztoare. Este considerat a fi superioar tuturor celorlalte tehnici de asigurare a libertii cilor aeriene superioare deoarece este singura tehnic ce odat corect efectuat realizeaz urmtoarele:

cale aerian patent; cale aerian protejat; posibilitatea aspiraiei cilor aeriene; posibilitatea de a ventila adecvat pacientul n timpul compresiilor toracice; eliberarea unui membru al echipei de resuscitare; cale alternativ pentru administrarea de droguri.

Salvatorul trebuie s pun n balan riscurile/beneficiile intubaiei i nevoia de efectuare corect a compresiilor toracice. Tentativa de intubare impune ntreruperea compresiilor toracice dar, odat asigurat calea aerian, ventilaiile se pot desfura fr oprirea compresiilor. Salvatorul antrenat n managementul avansat al cilor aerine trebuie s efectueze laringoscopia direct fr ntreruperea compresiilor toracice; o scurt pauz n efectuarea compresiilor este necesar doar cnd sonda trece printre corzile vocale. n caz contrar, pentru a evita ntreruperea compresiilor toracice, tentativa de intubaie este amnat pn la reluarea circulaiei spontane.

n anumite situaii laringoscopia direct i tentativa de intubaie pot fi imposibil de efectuat sau pot induce prin ele nsele deteriorri n starea pacientului. Asemenea circumstane includ epiglotita, patologia faringelui (flegmoane, tumori), trauma cerebral (unde laringoscopia poate conduce la creterea important a presiunii intracraniene), trauma vertebral cervical (gesturile intempestive pot transforma o leziune amielic n una cu interesare mielic). Acestor situaii le sunt rezervate tehnici altenative (laringoscopia cu fibr optic, crico-tiroidotomia).Echipamentul necesar pentru intubaia traheal (fig. 30, 31)

Laringoscop, n cele mai multe din situaii, laringoscop cu lama curb tip MacIntosh.

Sonde traheale; sondele traheale moderne sunt fabricate din material plastic siliconat hipoalergenic i au n structura lor: un balon gonflabil situat la extremitatea distal a sondei (care se gonfleaz prin intermediul unui tub extern prevzut cu supap unidirecional), un balona de control i un racord situat la extremitatea proximal a sondei la care se va adapta balonul Ambu sau tubulatura aparatului de ventilaie mecanic. Valoarea imprimat cu caractere groase la nivelul 1/3 distale a sondei arat valoarea n mm a diametrului intern al sondei. Sondele cu diametrul intern cuprins ntre 7 mm i 9 mm sunt potrivite pentru marea majoritate a adulilor. Valorile imprimate cu caractere subiri i dispuse n lungul sondei msoar lungimea acesteia n cm. Aceste valori sunt de mare importan pentru a evita fie intubaia bronhiei principale drepte prin introducerea n exces, fie plasarea sondei n faringe prin introducerea insuficient. Se va urmri poziionarea sondei cu gradaia de aproximativ 24 cm la brbat i 22 cm la femeie, msurat la nivelul comisurii bucale. Seringi pentru umflarea balonaului (volumul de aer necesar este inscripionat pe balona). Pies n L i racord extensibil pentru balonul Ambu. Mandren. Pens Magill pentru corpi strini. Aspirator, sond dur Yankauer i sonde de aspiraie flexibile. Stetoscop.

Fig. 30. Laringoscop i lame

Fig. 31. Balon Ambu i sonde trahealeTehnica intubaiei oro-traheale (fig 32, 33)

1. Se poziioneaz capul pacientului: atunci cnd este posibil (cnd nu exist suspiciune de leziune de coloan cervical) se face extensia capului din articulaia atlanto-occipital, n scopul alinierii cilor aeriene.

2. Preoxigenare-ventilaie pe balon i masc cel puin 30 sec. cu un FiO2 de minim 0.85 (85% concentraie n oxigen).

3. Intubaia nu trebuie s dureze mai mult de 30 sec. Depirea acestui interval de timp impune reluarea preoxigenrii.

4. Se deschide gura, ndeprtnd mandibula cu mna dreapt. Inspecie rapid a cavitii bucale pentru identificarea eventualilor corpi strini i aspirarea acestora dac este necesar. Cu laringoscopul n mna stng se ptrunde n cavitatea bucal la nivelul comisurii bucale drepte, astfel nct limba s fie n ntregime spre stnga i s permit identificarea urmtoarelor trei repere:

amigdalele/lojele amigaliene: nu introducei lama laringoscopului cu toat lungimea; cutai reperul;

lueta; mpingei lama ctre stnga ncrcnd limba din aproape n aproape. epiglota; avansai uor ncrcnd baza limbii, vizualiznd epiglota.

5. Se poziioneaz vrful lamei laringoscopului n anul gloso-epiglotic i se efectueaz o micare rectilinie oblic ascendent n lungul mnerului laringoscopului ca i cum ai dori s ducei mnerul laringoscopului la unirea tavanului cu peretele din fa. Aceast micare ridic epiglota i evideniaz corzile vocale.

Fig. 32. Tehnica intubaiei orotraheale

Fig. 33. Poziia sondei orotraheale6. Se vizualizeaz glota. Apertura laringian este de form triunghiular sau rombic, corzile vocale fiind albe-sidefii (fig. 34). Compresia cricoidian (manevra Selick), efectuat de ctre un ajutor poate aduce mai bine glota i corzile vocale n cmpul vizual (fig. 35).

7. Se aspir secreiile, vomismente i eventualii corpi strini lichizi sau semilichizi.

Fig. 34. Apertura laringian Fig. 35. Manevra Selick8. Se introduce sonda oro-traheal sub control vizual, inut ntre degetele minii drepte ca un creion, cu vrful ndreptat n sus i spre dreapta n direcia orificiului glotic. Sonda este lsat s alunece pe partea dreapt a cavitii bucofaringiene, astfel nct introducerea acesteia prin orificiul glotic s se fac la vedere i va progresa pn cnd balonaul depete corzile vocale (i nu mai mult). Orice dubiu privind plasarea corect a sondei trebuie s conduc la retragerea acesteia i repetarea ntregii secvene.

9. Se umfl balonaul n scopul fixrii sondei n trahee i limitrii pierderilor aeriene. Presiunea parietal pe trahee la nivelul punctului de ocluzionare trebuie s fie sub valoarea presiunii hidrostatice capilare (30mmHg).

10. Se ataeaz balonul Ambu sau aparatul de ventilaie mecanic.

11. Se verific acurateea intubaiei. Vizual i prin auscultaia toracelui n cele patru puncte toracice (subclavicular drept, subclavicular stng, axilar drept, axilar stng) i n epigastru. Auscultaia se va face totdeauna n toate cele cinci puncte i totdeauna n aceeai secven.

12. Se ventileaz cu o frecven de 10-12 ventilaii/minut administrnd O2 n concentraie ct mai mare.

13. Se fixeaz sonda orotraheal la nivelul comisurii bucale cu benzi de leucoplast/dispozitive speciale.

14. Se plaseaz canula orofaringian, pentru a preveni obstruarea sondei.

N.B.1. Laringoscopia i intubaia traheei vor dura cel mult 30 sec. Depirea acestui interval impune reoxigenarea.2. Orice dubiu referitor la plasarea corect a sondei n trahee duce la retragerea acesteia, reoxigenare i reluarea secvenei de intubaie.Confirmarea poziiei corecte a sondei de intubaie trahealNerecunoaterea intubrii esofagului este cea mai important complicaie a tentativei de intubaie traheal. Acest risc este redus prin utilizarea de rutin a tehnicilor primare i secundare de confirmare a poziiei corecte a sondei. Evaluarea primar: observarea expansiunii ambelor hemitorace, auscultaia cmpurilor pulmonare axilar bilateral (murmurul vezicular trebuie s fie simetric) i n epigastru (unde nu trebuie s se aud zgomot). Semne clinice de confirmare a poziiei corecte a sondei de intubaie (formarea de condens pe tub, ridicarea peretelui toracic, murmur vezicular prezent la auscultaia cmpurilor pulmonare, lipsa zgomotelor de intrare a aerului n stomac) nu sunt eficiente n toate situaiile. Metodele secundare de confirmare a poziiei sondei (concentraia CO2 expirat sau dispozitiv de detecie esofagian) reduc riscul de nerecunoatere a intubrii esofagiene. Dac exist dubii asupra poziiei se reia laringoscopia direct pentru a vedea dac sonda trece printre corzile vocale.

Nici una dintre tehnicile secundare de confirmare a poziiei nu poate face diferena ntre o sond inserat n bronhie principal sau una corect plasat n trahee. Exist prea puine informaii pentru a spune care este metoda optim de confirmare a poziiei corecte a sondei de intubaie intraresuscitare; toate dispozitivele trebuie considerate ca fiind adjuvante ale unei alte tehnici de confirmare; nu exist date care s cuantifice eficiena lor n monitorizarea poziiei sondei dup plasarea iniial.

Dispozitivul de detecie esofagian genereaz o for de suciune la captul traheal al sondei fie prin retracia pistonului unei seringi de volum mare fie prin gonflarea unei sfere flexibile comprimate. Aerul din cile aeriene inferioare este uor aspirat printr-o sond plasat n trahee (al crei lumen este meninut datorit cartilagiilor rigide); cnd sonda este amplasat n esofag, nu se poate aspira aer (esofagul se colabeaz cnd este generat fora de suciune). n general, dispozitivul de detecie esofagian poate fi utilizat cu succes att n prezena circulaiei spontane ct i n stopul cardiac, dar poate genera confuzii n caz de obezitate excesiv, sarcin avansat sau astm sever cu secreii traheale n cantitate mare; n aceste circumstane traheea se poate colaba la aspiraie.

Dispozitivul de detecie a dioxidului de carbon msoar concentraia de CO2 n aerul expirat; persistena CO2 n aerul expirat dup 6 ventilaii indic poziia sondei n trahee sau n bronhie principal; confirmarea poziiei sondei deasupra carinei impune auscultaia toracelui bilateral, pe liniile axilare medii. La pacienii cu circulaie spontan prezent, lipsa CO2 n aerul expirat indic intubaia esofagian; n timpul stopului cardiac, fluxul sanguin pulmonar poate fi att de sczut nct concentraia de CO2 n aerul expirat este foarte redus iar dispozitivul de detecie nu poate da informaii asupra poziiei sondei. Prezena CO2 n volumul de aer expirat, n timpul resuscitrii, este un indicator de certitudine a poziiei intratraheale (sau n bronhie principal) a sondei; n absena CO2 n aerul expirat, cel mai bine, poziia sondei este confirmat printr-un dispozitiv esofagian. Exist o gam larg de detectoare colorimetrice de CO2, dispozitive electronice simple i ieftine care pot fi utilizate att n spital ct i n prespital.Probleme poteniale n timpul intubaiei traheei. Accidente; incidente:

particularitii anatomice: gt scurt, dentiie proeminent, mobilitate redus a coloanei cervicale; fracturi dentare sau ale protezelor fixe; vrstur i regurgitare; trismus; traum facial; arsuri ale feei; intubaia esofagian; leziuni ale coloanei vertebrale cervicale.Presiunea cricoidian (manevra Selick) (fig. 35)

Se efectuez n timpul laringoscopiei, de ctre un ajutor, cu scopul de a preveni regurgitarea coninutului gastric cu aspiraia consecutiv a acestuia n arborele bronic. Dac este incorect executat sau este aplicat o for excesiv, ventilaia i intubaia pot deveni mult mai dificile. Dac ventilaia este imposibil se reduce sau nceteaz complet presiunea aplicat pe cartilagiul cricoid. Dac pacientul vars se elibereaz imediat cartilagiul cricoid. Se aplic n sens anteroposterior, presnd inelul cricoidian spre napoi i comprimnd astfel esofagul pe versantul anterior al corpului vertebrei cervicale VI. Pesiunea trebuie meninut pn cnd sonda traheal este introdus printre corzile vocale i balonaul este umflat.Ventilatia in resuscitare

Oxigenul

Se administreaz oxigen ori de cte ori acesta este disponibil. O masc de oxigen standard asigur o concentraie a oxigenului n aerul inspirat de 50% cu condiia ca fluxul s fie suficient de mare. O masc la care este ataat un rezervor poate asigura o concentraie de oxigen n aerul inspirat de 85% la fluxuri de 10-15 L/minut.

Iniial, se administreaz cea mai mare concentraie de oxigen posibil, care, ulterior este titrat sub controlul saturaiei periferice (pulsoximetrie) i a gazelor arteriale.Ventilaia gur-la-gur

Instituirea rapid a ventilaiei artificiale este necesar pentru toi pacienii la ventilaia spontan este inadecvat sau absent. Ventilaia gur-la-gur este eficient dar concentraia oxigenului n aerul asigurat de ventilaia salvatorului (aer expirat) este doar de 16-17%; din acest motiv este necesar nlocuirea acesteia cu ventilaie cu aer mbogit n oxigen.Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scar larg; este o masc similar celei de anestezie dar permite ventilaia gur-la-masc; are o valv unidirecional care direcioneaz aerul expirat de pacient departe de salvator; masca este transparent i permite vizualizarea eventualelor secreii snge sau lichid de vrstur care pot inunda cile aeriene; unele mti au un conector care permite administrarea de oxigen. Cnd nu exist conector, administrarea suplimentar de oxigen se poate face prin introducerea tubului pe una dintre prile mtii, cu asigurarea etaneitii adecvate pe relieful facial (utilizarea ambelor mini permite o etaneizare maxim) (fig. 45).Utilizarea unor volume tidal mari sau a unor fluxuri inspiratorii exagerate duce la dezvoltarea de presiuni crescute n cile aeriene, cu predispoziie la inflaie gastric i risc subsecvent de regurgitare i aspiraie pulmonar.

Riscul de inflaie gastric este crescut de:

cale aerian obstruat prin poziie incorect a capului i gtului; sfincter esofagian incompetent (prezent la toi pacienii n stop cardiac);

presiuni de ventilaie crescute.

Un flux ventilator redus duce la prelungirea timpului inspirator i scade timpul necesar pentru efectuarea compresiilor toracice; fiecare ventilaie trebuie s dureze 1 secund i s asigure volumul de aer necesar pentru micarea adecvat a peretelui toracic; aceast regul reprezint un compromis ntre administrara unui volum ventilator adecvat, cu risc minim de inflaie gastric i efectuarea corect a compresiilor toracice.

n timpul resuscitrii cu cale aerian neprotejat, se administreaz 2 ventilaii dup fiecare secven de 30 compresii toracice.

Fig. 45. Ventilaia gur la masc

Baloane de ventilaie autogonflabile

Balonul de ventilaie autogonflabil poate fi conectat la o masc facial, la o sond de intubaie orotraheal sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi masca

aringian sau combitubul; n absena oxigenului suplimentar, baloanele autogonflabile permit ventilaia cu aer atmosferic (21% oxigen); acest procent poate fi crescut pn la 45% prin ataare de oxigen direct la balon. Dac se poate ataa un rezervor, la un flux de aproximativ 10 L/min pot fi atinse concentraii de oxigen n aerul inspirat de aproximativ 85%.

Dei ansamblul masc-balon permite ventilaie cu concentraii mari de oxigen, utilizarea lui necesit un salvator instruit, fiind relativ dificil meninerea etaneitii mtii pe reliefurile faciale i meninerea patenei cii aeriene cu o mn n timp ce cu cealalt mn se comprim balonul (fig. 46).

Orice scpare de aer pe lng masc induce hipoventilaie i orice tentativ de ventilaie cu calea aerian obstruat poate produce inflare gastric (proces care reduce suplimentar eficiena ventilaiei i crete semnificativ riscul de regurgitare gastric i aspiraie pulmonar). Manevra de presiune cricoidian reduce riscul de regurgitare dar necesit salvator antrenat (incorect aplicat, aceast manevr poate face mult mai dificil ventilarea pacientului).

Tehnica ventilrii pe masc i balon cu dou persoane este preferabil; o persoan menine masca n poziie, utiliznd manevra de subluxaie a mandibulei, utiliznd ambele mini, n timp ce o a doua persoan comprim balonul. Avantajele acestei metode sunt obtinerea unei etaneiti mai bune a mtii i ventilaia eficient, cu riscuri minime.

Odat asigurat patena cii aeriene prin plasarea unei sonde orotraheale, a unui Combitub sau a oricrui dispozitiv aerian supraglotic, ventilaia se face la o rat de 10/minut, fr necesitatea de oprire a compresiilor toracice. Etaneitatea pe laringe, oferit de masca laringian nu este suficient de bun pentru a prevenii scparea unui mic volum de aer cnd o ventilaie coincide cu o compresie toracic; scprile moderate de aer sunt acceptate, mai ales dac mare parte din acest volum este evacuat prin cavitatea bucal; scprile de volume mari de aer se pot solda cu ventilaie inadecvat, situaie n care devine necesar sincronizarea compresiilor toracice cu ventilaiile, ntr-un raport de 30:2.Aparate de ventilaie mecanic

Exist foarte puine studii care iau n consideraie aspectele specifice ventilaiei mecanice n timpul SVA; unele dintre ele au sugerat c, n timpul RCP, numrul de ventilaii este excesiv. n contrast, ventilatoarele mecanice asigur un flux de gaz constant n timpul inspirului; volumul administrat este dependent de timpul inspirator (un timp mai mare asigur un volum tidal mai mare); deoarece, n timpul inspirului, presiunea din cile aeriene crete, majoritatea ventilatoarelor au limitatoare de presiune pentru scderea riscului de barotraum.

Ventilatoarele mecanice pot fi utilizate att cu masca facial ct i cu oricare alt dispozitiv de cale aerian (sond de intubaie, masc laringian). Parametrii iniiali de ventilaie: volum tidal de 6-7 ml/Kg corp; frecven de 10 ventilaii/minut. Majoritatea aparatelor permite selectarea parametrilor de ventilaie facilitnd adaptarea la greuti corporale diferite; alte aparate permit alegerea modului optim de ventilaie mecanic. n prezena circulaiei spontane, parametrii adecvai de ventilaie mecanic sunt determinai prin analiza gazelor arteriale.

Comparativ cu alte metode de ventilaie, utilizarea unui aparat ofer mai multe avantaje:

la un pacient neintubat, salvatorul are ambele mini libere pentru meninerea poziiei corecte a mtii i a alinierii cilor aeriene; cu o mn poate fi efectuat presiunea cricoidian n timp ce cealalt mn menine etaneitatea mtii pe masivul facial; la pacientul neintubat, salvatorul este liber pentru ndeplinirea altor sarcini; odat stabilii parametrii de ventilaie, asigur un volum tidal, o frecven respiratorie i o minut-ventilaie constante; este evitat astfel ventilaia excesiv.ANESTEZIADefiniie

Actual, anestezia ar putea fi definit ca un complex care include 4 componente:

analgezie - abolirea complet a durerii provocate de stimulii operatori;

relaxare muscular - paralizie flasc generalizat pentru desfaurarea interveniei operatorii;

hipnoz;

abolirea reflexelor vegetative - combaterea consecinelor hemodinamice, metabolice, endocrine ale traumei chirurgicale.

Anestezia generala beneficiaz de o tehnic standardizat, relativ uoar, cu un control eficace al funciilor vitale asigurnd condiii optime pentru desfaurarea oricrei intervenii chirurgicale, indiferent de locul de desfurare, amploarea i durata acesteia.

Pregtire preoperatorie

Anestezistul trebuie s identifice pacientul cu cel puin 24-48h naintea interveniei, n cazul chirurgiei elective, s-l supun unui examen clinic metodic care, coroborat cu datele paraclinice i de laborator s i permit acestuia cuantificarea riscului anestezico-chirurgical, alegerea momentului operator optim, a tehnicii anestezice i eventual, recomandarea unor msuri terapeutice de natur s diminueze riscul.

Administrarea unei medicaii sedative i/sau anxiolitice (premedicaia) diminu teama, un factor de risc indiscutabil, care favorizeaz apariia accidentelor/incidentelor intraanestezice.

Odat ajuns n blocul operator, pacientul se poziioneaza pe masa de intervenie.

Cateterizarea unei vene periferice de la membrul superior i montarea perfuziei reprezinta una din operaiunile cele mai importante n pregtirea pacientului.

n vederea unei inducii anestezice sigure i comode se procedeaz la monitorizarea funciilor vitale: TA, AV, SpO2, frecvena micrilor respiratorii.

Inducia produce hipnoz i aducerea pacientului n condiii optime pentru desfaurarea interveniei operatorii. n majoritatea cazurilor se face pe cale intravenoas cu o substan hipnotic (tip benzodiazepin/barbiturice). Pentru prevenirea reaciilor cardiovasculare din timpul induciei (hipertensiune arterial, tahicardie) se injecteaz substane analgetice centrale (derivai morfinici). Intubaia orotraheal pentru managementul corect al cilor aeriene i ventilaia artificial n cursul interveniei operatorii se realizeaz de elecie sub succinilcolin, aceasta asigurnd o relaxare optim i de scurt durat.Meninerea anesteziei este sinonim cu durata desfaurrii actului operator. Aceast etap presupune principial asigurarea elementelor componente ale anesteziei.

Hipnoza se realizeaz cel mai frecvent prin administrarea gazelor anestezice (ex: protoxid).Pentru meninerea analgeziei sunt utile att anestezicele volatile (izofluran, serofluran, desfluran) ct i derivaii morfinici de administrare intravenoas (fentanyl, alfentanyl, sufentanyl).

Relaxarea muscular, necesar pentru tolerarea de ctre pacient a sondei endotraheale i pentru asigurarea confortului chirurgului n cmpul operator este asigurat de o categorie de substane generic denumite curare. Folosirea acestora implic un control riguros al respiraiei prin ventilaie artificial cu parametrii adaptai strict necesitilor subiectului.

Reaciile vegetative manifestate prin modificri hemodinamice (ascensiuni tensionale, tahiaritmii, vasoconstricie arteriolar) pot fi prevenite prin analgezie adaptat ct mai strict la amploarea fiecrui timp operator.Monitorizarea pacientului n cursul anesteziei constituie o preocupare fundamental a practicianului anestezist.

Monitorizarea funciei respiratorii presupune controlul concentraiei gazelor proaspete administrate, a CO2, a volumelor si presiunilor ventilatorii.

Monitorizarea cardiovascular standard cuprinde TA msurat neinvaziv, frecvena pulsului i electrocardiograma. Similar, TA invaziv, o msur exact i n timp real a presiunii arteriale este indicat n intervenii majore n care se estimeaz pierderi volemice acute importante sau la subieci cu patologie cardiovascular severa. Presiunea venoas central msoar gradul de repleie volemic dar presupune manevre invazive i ramne rezervat cazurilor selecionate.

Determinarea pulsoximetriei (SpO2) permite aprecierea saturaiei oxigenului arterial i astfel detectarea precoce a hipoxemiei arteriale, devenind un instrument esenial pentru ngrijirea pacientului anesteziat. Temperatura i culoarea tegumentelor ofer o evaluare indirect a calitii perfuziei tisulare i a anesteziei implicit.

Monitorizarea pierderilor intraoperatorii renale (prin msurarea diurezei orare) i extrarenale (respiratorii, tegumentare, seroase) i cuantificarea hemoragiei legate de actul operator (pierderi de snge n aspirator, cmpuri, comprese) permite un bilan hidroelectrolitic exact i terapia volemic si transfuzional adecvat.

Cele mai importante criterii de apreciere a terapiei lichidiene intraoperatorii sunt TA, AV, calitatea circulaiei periferice, diureza orara, presiunea venoas central, Hb, Ht.

Trezirea din anestezie incepe odata ce s-a ncheiat intervenia operatorie. Aceast etap este considerat una critic, deoarece n cursul trezirii pot aprea incidente sau chiar accidente de tipul hiperventilaiei, obstruciei cilor aeriene cu secretii vascoase si insuficien respiratorie acut, colapsului vascular etc.

Trezirea presupune mai multe etape:

oprirea administrrii de anestezic; ventilaia pacientului cu O2, supravegherea respiraiei pna la reluarea ventilaiei spontane eficiente; antagonizarea farmacologic a relaxantului muscular si a analgezicului morfinic; aspirarea secreiei din orofarinx i cile aeriene i detubarea; meninerea permeabilitii cilor aeriene (montarea pipei Gueddel) i continuarea oxigenrii; aprecierea eficienei ventilaiei spontane i a reflexelor de tuse, deglutiie; monitorizarea parametrilor hemodinamici (TA, AV); aprecierea strii de contien i a capacitii pacientului de a executa comenzi simple.

Dup trezirea din anestezie pacientul este transportat n salonul postoperator sau n salonul de terapie intensiv sub control medical. Deci, dup poziionarea corect n pat i verificarea sumar a funciilor vitale, a perfuziilor, pansamentelor i tuburilor de dren, va beneficia de ngrijiri postoperatorii imediate.

Un element esenial il constituie oxigenarea subiectului i iniierea tratamentului postoperator, n primul rnd asigurarea analgeziei.

Se monitorizeaz de asemenea dinamica fenomenelor cardiovasculare i respiratorii.

Hidratarea postoperatorie imediat (n primele 24h) continu terapia volemic intraoperatorie, nlocuind pierderile normale i patologice (aspiraii gastrice, fistule digestive etc). Cea mai corect abordare a terapiei hidroelectrolitice const n efectuarea bilanului aport-pierdere, aici notndu-se ct mai exact pierderile renale (diureza) i extrarenale (perspiraie insensibil, transpiraie, aspiraie gastric, fistul digestiv, peritonit). Se ncearc o corelare ct mai exact a acestor date cu clinica pacientului (stare de deshidratare a tegumentelor i mucoaselor, hipotensiunea arterial, setea, oliguria). Actualmente se folosesc dou tipuri de soluii pentru terapia hidroelectrolitic postoperatorie i anume cristaloizii i coloizii. Anemia acut cu Hb