MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO

INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZA AKUTNI ABDOMEN

Salahudin DizdareviEmir Hadihasanovi

Adnan HadimuratoviSadeta BegiZlatan Zvizdi

Kenan KaravdiNusret Popovi

Sarajevo, 2007.

Prof. dr sc. Salahudin Dizdarevi, redovni profesor, ef Klinike za djeiju hirurgijuKlinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Prim. dr Emir Hadihasanovi, spec. opte hirurgijeKlinika za djeiju hirurgijuKlinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Mr. sc. Adnan Hadimuratovi, vii ass., spec.djeije hirurgije,Klinika za djeiju hirurgijuKlinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Mr. sc. Sadeta Begi, spec.djeije hirurgije,Klinika za djeiju hirurgijuKlinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Mr. sc. Zlatan Zvizdi, vii ass., spec djeije hirurgije, Klinika za djeiju hirurgijuKlinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Mr. sc. Kenan Karavdi, ass., spec.djeije hirurgije, Klinika za djeiju hirurgijuKlinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Dr. Nusret Popovi, spec.opte hirurgijeKlinika za djeiju hirurgijuKlinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Predgovor

Primjena dijagnostiko-terapijskih vodia u pristupu i tre-tmanu odreenih bolesti je ope prihvaena praksa u savre-menoj medicini.

U cilju obezbjeenja kvalitetne zdravstvene usluge, kao i standardizacije dijagnostike i terapije, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je meu prvima na podruju Federacije Bo-sne i Hercegovine pokrenulo proces pripreme i izdavanja dija-gnostiko-terapijskih vodia.

Formirani su struni ekspertni timovi, koji su, svako iz svoje oblasti, dali prijedloge tema, odnosno procedura i postupaka, koji su prilagoeni situaciji u naoj zemlji, a koji su komparabil-ni sa savremenim procedurama koje se primjenjuju u svijetu. Dijagnostiki i terapeutski stavovi bazirani su na velikim mul-ticentrinim studijama i/ili konsenzusima ekspertnih timova ili radnih grupa.

Cilj dijagnostiko-terapijskih vodia je:

P rimjena savremenih doktrinarnih stavova u dijagnosti-ci i terapiji,S tandardizacija dijagnostikih i terapijskih procedura,U svajanje standarda za medicinski nadzor,R acionalizacija trokova zdravstvene zatite,R azvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih lijeko-va,R azvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih plano-va,R azvijanje internih edukacionih programa,R azvijanje i implementacija dobre lijenike prakse i do-bre klinike prakse,E dukacija medicinskog osoblja i pacijenata.

Uspostava dijagnostiko-terapijskih vodia e olakati i ra-cionalizirati rad lijenika, posebno lijenika porodine/obiteljske medicine u primarnoj zdravstvenoj zatiti, te omoguiti dobiva-nje podataka za izradu osnovnog paketa usluga koji se finansi-ra kroz obavezno zdravstveno osiguranje.

Skuptina Kantona Sarajevo je svojom Odlukom Br.01-05-23603/04 od 28.10.2004., kao i Odlukom o dijagnostiko-te-rapijskim vodiima Sl.novine Kantona Sarajevo, 26/05, utvr-dila osnovne principe dijagnostike i lijeenja koje su duni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sarajevo.

Dijagnostiko-terapijski vodii su in extenso dostupni i na web stranici Kantona Sarajevo www.ks.gov.ba

Radna grupa

www.ks.gov.ba

SADRAJ

1. AKUTNI ABDOMEN - ABDOMEN ACUTUM ........................7 1.1. Akutni apendicitis ..........................................................13 1.2. Primarni peritonitis ........................................................19 1.3. Akutni nespecifini mezenterijalni limfadenitis ...............20 1.4. Infarkcija omentuma ......................................................21 1.5. Torzija omentuma ...........................................................21 1.6. Apsces Douglasovog prostora .......................................21 1.7. Subfrenini apsces ........................................................22 1.8. Progresivna bakterijska gangrena

(Meleneyeva gangrena) ................................................232. SLOBODNA PERFORACIJA PEPTINOG ULKUSA

ELUCA ILI DUODENUMA ................................................ 233. ILEUS ...................................................................................25

3.1. Ileus tankog crijeva. ......................................................25 3.2. Ileus debelog crijeva .....................................................27

4. AKUTNI ABDOMEN NOVOROENAKE DOBI ................285. ILEUS PARALITIKUS ..........................................................306. DILATACIO VENTRICULI ACUTA ......................................317. PANCREATITIS ACUTA .....................................................328. AKUTNE BOLESTI ABDOMENA KOD ENA .....................339. POVREDE ABDOMENA ......................................................3510. ZAKLJUAK .......................................................................4111. LITERATURA ......................................................................41

71. AKUTNI ABDOMEN - ABDOMEN ACUTUM

Definicija. Pod akutnim abdomenom podrazumijevamo skup simptoma koji se prezentiraju u okviru naglo nastale bo-lesti nekoga tjelesnog organa, smjetenoga u peritonealnoj u-pljini. Atribut, akutni, eli upozoriti na neposrednu opasnost po ivot bolesnika. Upravo zbog te okolnosti mnogi autori upotre-bljavaju termin hirurki i nehirurki akutni abdomen, stavljajui naglasak na neophodnost hitne, neodlone hirurke operacije, kojom se jedino moe spasiti ivot bolesnika.

Prepoznavanje akutnog abdomena direktno zavisi od tri osnovne dijagnostike komponente i to: anamneze, klinikog pregleda i dodatnih laboratorijskih i radiolokih pretraga. Va-ne kategorije u anamnezi su starost, spol, osobine i lokalizaci-ja bola. Kod starijih i iscrpljenih bolesnika akutni abdomen se moe razviti, ponekad i bez naroite boli. Bol kao osnovni su-bjektivni znak, na osnovu ega postavljamo dijagnozu akutnog abdomena, u novoroenakoj i dojenakoj dobi je nekarakteri-stian i bez velikog iskustva nije uoljiv.

Patofiziologija abdominalnog bola. Parijetalni peritone-um, koji oblae trbunu upljinu, u nervnoj je kompetenciji so-matskih eferentnih niti, te je osjetljiv na podraaje bilo koje vr-ste. Upravo ta osobina parijetalnog peritoneuma, da reagira otrim i jakim bolom im u njegovoj blizini nastane neki upal-ni proces, jedna je od najvanijih osobina tog organa koja nas upozorava na patoloki proces u abdomenu. Visceralni perito-neum je mnogo manje osjetljiv, a bolovi koji potiu od podraaja visceralnog peritoneuma su tupi, neodreeno lokalizirani i ne-karakteristini za tanu dijagnostiku.

Karakteristike bola. Kada govorimo o atakama bola razli-kujemo eksplozivni, rapidni, i postupni bol.

Eksplozivna bol nastaje naglo, iznenada, najee kod rup-ture nekog upljeg, intraabdominalnog organa, ili nekog vasku-larnog akcidenta kao to je ruptura aneurizme aorte. I abdo-minalne kolike, takoer nastaju naglo, ali nikada nisu tako jake kao to je to tip eksplozivnog bola.

8Rapidni bolni napad, takoer je otar i iznenadan, sve se vi-e pojaava i karakteristian je za akutni pankreatitis i mezen-terijalnu trombozu.

Postupni, graduirani bol karakteristian je za razvoj infla-matornih procesa u trbuhu (peritonitis, apendicitis, divertikuli-tis itd).

Abdominalne kolike najee se manifestiraju u vidu gre-vitih napada koji se redovno javljaju kod gastroenterokolitisa. Kolike su karakteristine i za opstruktivne bolesti abdominalnih organa, samo to kod njih postoje slobodni vremenski intervali koji se ritmiki smjenjuju sa napadima bola. Ovi bolovi koincidi-raju sa ujnou crijevne hiperperistaltike kod ileusa.

Lokalizacija bola: eludac i duodenum projiciraju bol u predjelu epigastri-ja.T anko crijevo i proksimalni kolon projiciraju bol perium-bilikalno.D istalne 2/3 kolona projiciraju bol u podruju hipogastri-ja.J etra, slezena i eludac, putem podraaja dijafragme, projiciraju bol prema ramenu.

Karakteristike bola:B ol koji se javlja iznenada, jak i otar kao ubod noa, lociran u epigastriju vodei je simptom perforacije ga-strosuodenalnog ulkusa.B ol oko pupka koji se kasnije dislocira i stacionira u pro-jekciji ilieocekuma, upuuje na akutni apendicitis.N agli i otar bol, lociran u predjelu desnog gornjeg hipo-hondrija sa irenjem prema sredini trbune stijenke i de-snoj lopatici, upuuje na akutni holecistitis i holelitijazu.J aki i otri bolovi koji se ire pojasno, sa irenjem prema obe lopatice, a javljaju se nakon uzimanja jake, masne hrane, upuuju na akutni pankreatitis.I ntenzivna bol sa grenjem crijeva i nadutosti, uz izosta-nak stolice i vjetrova je znak ileusa.

9D ifuzni bolovi cijelog trbuha sa defansom trbune mu-skulature i povraanjem, upuuju na difuzni peritonitis.A kutni bolovi u slabinama sa irenjem prema spolovilu i niz donje ekstremitete, koji imaju karakteristike kolika, javljaju se kod nefroureterolitijaze.

Dijagnoza. Iscrpna i sveobuhvatna anamneza vei je dio dijagnoze, pa joj treba obratiti panju ne samo u vezi porodi-ne nego i u vezi sa predhodnim bolestima i sadanjoj bolesti. Porodina anamneza otkriva nasljedno optereenje malignim ili krvnim bolestima i priroenim malformacijama. U predhod-noj anamnezi bolesnika, posebno treba obratiti panju na hro-nine smetnje gastroduodenalnog ulkusa, vaskularne tekoe, une, urinarne, crijevne i bolesti koagulacionog mehanizma. Trauma u anamnezi je takoer vaan podatak. Podsjetimo se da ruptura slezene moe nastati i nakon male ozljede, osobito ako je slezena ve bila patoloki promijenjena. Razvoj sada-nje bolesti u veini sluajeva otkriva i dijagnozu, iako postoja-nje difuznog peritonitisa, iscrpljenost, starost, djeija dob i ne-mogunost kontaktiranja sa bolesnikom zbog duevnih bolesti mogu prikriti razliita patoloka zbivanja u abdomenu. Jo neki anamnestiki podaci zasluuju panju, kao to su promjene u defekaciji, diurezi, izgledu stolice i urina.

Glavni simptomi su akutna bol u abdomenu, munina, po-vraanje i smetnje u vezi sa peristaltikom. Pri pregledu su naj-znaajniji znakovi, objektivna bolna osjetljivost pri palpaciji, mi-ini defans, aksilorektalna razlika u temperaturi.

Kliniki pregled bolesnika sa akutnim abdomenom najod-govorniji je i najozbiljniji pregled jer svaki dijagnostiki promaaj moe biti koban po bolesnika. Kod akutnog abdomena kliniki znakovi su jedini simptomi na temelju kojih se postavlja indika-cija za operaciju, a sva ostala dijagnostika pomagala su samo pomona sredstva koja obino nemaju odluujuu ulogu. Kod klinikog pregleda abdomena treba primijeniti sljedee metode pretrage i to: inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija, rek-talni i ginekoloki pregled. Ne smije se propustiti pregled testisa i ingvinalnih regija.

10

InspekcijaInspekcija bolesnika sa akutnim abdomenom zapoinje na

ulazu bolesnika u ambulantu. Ako bolesnik dolazi hodajui, obino je pognut prema naprijed, a rukama se dri za trbuh. Ako ga donose na nosilima tada lei na boku s flektiranim no-gama, kukovima i koljenima. Nakon toga zapoinje inspekcija abdomena kod koje bolesnik mora leati potpuno horizontalno bez podignutog uzglavlja. Izostajanje respiratornih pokreta vidi se kod difuznog peritonitisa, a u prvoj fazi mehanikog ileusa vide se konture crijevnih vijuga, koenje crijeva, itd. Inspek-cija ingvinalnog podruja i skrotuma moe otkriti uzrok akutnog abdomena, u prvom redu inkarcerirane hernije ili torzije kriptor-hitinog testisa koji izaziva bol u abdomenu. Ritmike pulzacije trbune stijenke upuuju na eventualno postojanje aneurizme abdominalne aorte.

PalpacijaPrije nego zapone palpacija zamolimo bolesnika da sam

pokae mjesto najjae bolne osjetljivosti. Nakon toga se zapo-ne s povrinskom palpacijom u bezbolnom podruju, oprezno se pribliavajui mjestu najjae bolne osjetljivosti. Pri tom se mora posmatrati lice bolesnika i njegova reakcija na palpaciju.

Palpacijom se mora ustanoviti da li je trbuna stijenka za-tegnuta i tvrda (defence musculaire) i koliki je dio trbuha za-hvaen defansom. Upalni podraaj parijetalnog peritoneuma ustanovljuje se Blumbergovim znakom, a on je pozitivan ako bolesnik osjeti jaku bol kada se polako utisnu prsti u abdomen i naglo udalje od trbunog zida. Palpacija patolokih rezistencija (invaginacija, tumor, kod ileusa itd.), takoer je veoma vana jer upuuje na etiologiju ileusa.

PerkusijaKod akutnog abdomena uvijek se na palpaciju mora nado-

vezati perkusija. Kod bolesnika koji lei na leima zapone se perkutirati donje desna granica plua iznad koje se uje pluni

11

zvuk i kako se prelazi na podruje jetre, uje se muklina. Ako se izmeu jetre i rebarnog luka nalazi plin, uti e se nad jetrom timpanizam, a to najee upuuje na perforaciju jednog u-pljeg organa (eluca, duodenuma, kolona i veoma rijetko tan-kog crijeva). Taj je simptom laan, jedino onda ako se kolon in-terpolira izmeu jetre i rebarnog luka (Hialiditiev znak). Ako je abdomen distendiran, tada je vano ustanoviti da li distenziju uzrokuje plin (slobodan ili u distendiranim vijugama), ili se radi o slobodnoj intraabdominalnoj tekuini (ascites, krv, eksudat).

AuskultacijaOsobito je vana kod upalnih procesa i ileusa. Kod teke

upale potrbunice nee se uti crijevna peristaltika, jer postoji reflektorna paraliza crijevnih vijuga. Kod krvarenja i kod urinar-nog peritonitisa crijevna peristaltika nije nikada potpuno ugae-na. U prvoj fazi mehanikog ileusa postoji hiperperistaltika sa karakteristinim zvunim fenomenom, a u fazi paralitikog ileu-sa peristaltika e iseznuti.

Digitorektalni pregledDigitorektalni pregled je sastavni dio svakog klinikog pre-

gleda kod akutnog abdomena. Kod upalnih procesa u maloj zdjelici ustanoviti e se bolna osjetljivost Douglasovog prosto-ra, a kod razvijenih apscesa, bolna cistina tvorba koja izbou-je prednju stijenku rektuma (Douglasov apsces). Kod ileusa u stariji ljudi nije rijetko da se u rektumu palpira stenozirajui ma-ligni tumor. Kod ena je potrebno izvriti ginekoloki pregled ra-di evaluacije uterusa, adneksa i njihovih odnosa sa organima male zdjelice.

Mjerenje aksilarne i rektalne temperatureKod akutnih upalnih procesa u abdomenu aksilo-rektalna

razlika u temperaturi je vea od 0,7 st. C.

12

Laboratorijske pretrageLaboratorijska ispitivanja imaju veliki znaaj. Tu mislimo na

rutinske pretrage hemograma, sedimetacije, urina, ureje, glu-koze u krvi, te enzimska ispitivanja, od kojih svako na svoj nain doprinosi uspostavljanju dijagnoze akutnog abdomena.

Radioloke pretrage Osnovne radioloke pretrage, kod akutnog abdomena, su

nativni snimak abdomena u stojeem poloaju i u PA projek-ciji na kojem se moe uoiti distenzija crijeva, hiperaerizacija crijevnih vijuga, te patoloki nivoi karakteristini za intestinalnu opstrukciju. Na nativnom snimku abdomena, takoer se moe prikazati srpolika nakupina zraka u supfreniju u akutne perfo-racije upljih organa. Ultrazvuk i kompjuterizirana tomografija abdomena znaajno doprinose postavljanju dijagnoze akut-nog abdomena. Meutim, i kada se naprave sve te pretrage, jo uvijek postoji mogunost pogrene dijagnoze. Operacija se ne smije dugo odgaati ako postoje znakovi peritonealnog po-draaja, i ako se ne mogu pouzdano dijagnosticirati nehirurka oboljenja kao uzrok boli.

Nehirurke bolesti sa klinikom slikom akutnog abdome-na

Poseban praktiki znaaj imaju nehirurka oboljenja koja imitiraju akutni abdomen i esto dovode hirurga u dijagnosti-ku zabludu. To su oni sluajevi akutnog abdomena gdje se indicira neodlonu operaciju koja se zavri na eksplorativnoj laparotomiji. Ove bolesti su mnogobrojne a najee meu nji-ma su abdominalna epilepsija, pleuritis sika, pneumonije, ure-mija, dijabetika ketoacidoza, infarkt miokarda, tabine krize, porfirija, trovanje olovom.

Postupak sa bolesnikom Akutna bol nastupa naglo, i svaki bolesnik sumnjiv na akut-

ni abdomen smatra se hirurkim, sve dok se ne dokae suprot-

13

no. Lijenici ope prakse, sekundarci i specijalizanti hirurkih i drugih specijalnosti ne moraju postaviti dijagnozu akutnog ab-domena, ali moraju znati da li pacijenta treba hospitalizirati ili vratiti kui. Analgetici, naroito narkotici mogu potpuno zama-skirati kliniku sliku akutnog abdomena, pa se ne smiju ordini-rati bez dozvole hirurga. Hirurg indicira ordiniranje analgetika kada je iskljuio potrebu za operativnim zahvatom ili je posta-vio indikaciju za operativni zahvat. Davanje antibiotika prije po-stavljanja definitivne dijagnoze, takoer moe prikriti kliniku sliku akutnog abdomena. Terapiju antibioticima treba odrediti hirurg koji e ih indicirati tek kada se odlui na operativni za-hvat ili ne.

1.1. Akutni apendicitis U hirurgiji akutnog abdomena najvee praktino znaenje

ima akutni apendicitis, jer je to najea bolest, i bolest kod ko-je se najvie grijei. Akutni apendicitis moe imati veoma jed-nostavnu i tipinu kliniku sliku, ali i veoma bizarnu, da mogu pogrijeiti i iskusni hirurzi. Za ovo ima nekoliko razloga: razne lokalizacije apendiksa (pelvina, retrocekalna i retroperitoneal-na i dr), promjenljiv intenzitet u evoluciji upalnog procesa (sta-raki, djeiji apendicitis), stadij u kojem se nalazi bolest u tre-nutku pregleda, itd. Iako laik smatra apendektomiju manjom operacijom, apendiks i njegove komplikacije jesu uzrok prili-no velikog broja smrtnih sluajeva.

Akutni apendicitis je najee hitno hirurko oboljenje od kojeg oboli 1 od 500 do 700 ljudi. U 60% bolesnika akutna upa-la je prouzrokovana opstrukcijom apendiksa a u ostalim slua-jevima uzrok je nepoznat. Akutni apendicitia se esto javlja u prve tri decenije ivota jer do tog doba submukozni limfni folikuli prominiraju u lumen apendiksa.

Akutni apendicitis u poetnoj faziBol u abdomenu prezentira se kao subjektivna i objektivna

bol. Za dijagnozu je najvanije tano utvrditi objektivnu bolnu

14

osjetljivost. Zbog toga i pregled bolesnika mora biti neobino paljiv i precizan.

Simptomi. Kod tipinog akutnog apendicitisa subjektivne boli zapoinju u epigastriju ili oko pupka, a nakon nekoliko sati sputaju se u desni donji abdomen. S poetkom bolesti obino se javi munina ili povraanje. Kod atipinih klinikih slika, koje nisu rijetkost, mogu se javiti, pa ak i dominirati, proljev i po-vraanje (kod pelvine lokalizacije), dizurine tegobe, renalne kolike (kod retrocekalne lokalizacije), itd.

Pregled bolesnika. Inspekcija abdomena nee dati nika-kav patoloki nalaz.

Palpacija ima najvee znaenje kojom se ustanovi mjesto najae bolne osjetljivosti, a to je dovoljno da se postavi indika-cija za operaciju. Povrinsku palpaciju treba poeti u lijevom ab-domenu i nastaviti je preko epigastrija u desni abdomen. Najjaa bolna osjetljivost, kako na povrinsku tako i na duboku palpaci-ju, bit e kod tipinih sluajeva u Mc Burneyevom taki, koja se nalazi izmeu srednje i vanjske treine linije koja spaja umbilikus sa spinom karline kosti. Ponekad je najjaa bolna osjetljivost u Lanzovoj taki koja se nalazi na granici desne vanjske i srednje treine interspinalne linije. Rowsingov znak je pozitivan ako se pojavi bol u desnom donjem abdomenu nakon dubokog pritiska na silazni kolon. Bol nastaje zbog potiskivanja plinova iz lijevog kolona u podruje cekuma. Bol u abdomenui se osim palpacijom moe izazvati i drugim podraajem. Kod lake perkusije abdome-na javiti e se bol u desnom donjem abdomenu (Grassmannov znak). Bolovi u desnom donjem abdomenu mogu biti pruzroko-vani kaljem zbog naglih pokreta dijafragme (Owingov znak), ili povlaenjem testisa prema dole (Hornov znak).

Digitorektalni pregled. Kod pelvine lokalizacije apendici-tisa, osjetljiv je desni Douglasov prostor.

Retrocekalni i pelvini apendicitis zbog atipinih simpto-ma esto predstavlja teak dijagnostiki problem. Kod retroce-kalnog apendicitisa munina i povraanje se jedva naznaeni, dok je blagi proljev neto ei. Ako apendiks lei na ureteru, moe se javiti uestalo mokrenje, renalna kolika, hematurija.

15

Mjesto najjae bolne osjetljivosti je neto lateralnije i proksi-malne od McBurneyeve take. Tu je pozitivan Krugerov znak, a izvodi se tako da lijenik palpira abdomen u predjelu apendik-sa, a bolesnik istodobno podie ispruenu nogu u vis. Pokre-tom noge pojaavaju se bolovi u abdomenu jer cekum i apen-diks budu pritisnuti izmeu ruke lijenika i miia psoasa koji se kontrahira prilikom dizanja noge uvis. Isto tako, bolovi se mogu pojaati u podruju apendiksa samo prilikom podizanja ispruenog desnog donjeg ekstremiteta (pozitivan znak psoa-sa). Kod retrocekalne lokalizacije apendicitisa nema upalnog podraaja parijetalnog peritoneuma, te stoga nema niti pojave defansa.

Kod pelvine lokalizacije apendicitisa povraanje i proljev su prvi simptomi bolesti. Znak opturatora moe biti pozitivan. Prilikom rotacije kuka prema unutra pojaavaju se bolovi u ab-domenu (pozitivan znak opturatora). Kod pelvinog apendiciti-sa rektalnim pregledom je jae bolno osjetljiv, desno Dougla-sov prostor.

Akutni apendicitis u uznapredovaloj faziAko se akutni apendicitis ne dijagnosticira u poetnoj fazi,

nastupit e komplikacije. Dolazi do perforacije i irenja upale u okolinu. Ako se upalni proces lokalizira sa naljepljenjem trbu-ne marame ili vijuga tankog cijeva na upalno arite, razviti e se peritiflitiki infiltrat koji opet kod nelijeenih pacijenata pre-lazi u apsces.

Ako se upala ne ogranii na ileocekalno podruje, razviti e se slika pelveperitonitisa, a kasnije i difuznog peritionitisa. Kod uznapredovalog apenditicisa, i nakon apendektomije, mogu se razviti kasne komplikacije kao to su Douglasov apsces, inte-rintestinalni apsces, supfreniki apsces, pileflebitis itd.

Dijagnoza akutnog apendicitisaDijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-

gleda, laboratorijskih pretraga, leukocitoze u krvnoj slici, pre-

16

gleda urina, rendgenograma abdomena (pojava nekoliko ma-njih nivoa tenosti koji su lokalizirani u desnoj ilijanoj jami, slobodan mjehur zraka ispod dijafragme ako je apendicitis per-foriran) i ultrazvuka abdomena.

Diferencijalna dijagnoza.Diferencijalno dijagnostiki treba misliti na primarni mezen-

terijalni limfadenitis, urinarnu infekciju, bazalnu pneumoniju sa desne strane, upalu ili perforaciju Mekelovog divertikuluma, pri-marni peritonitis, torziju i strangulaciju testisa, oboljenja desnog ovarija i Falopijevih tuba, ektopinu trudnou, pijelitis sa desne strane, perforaciju duodenalnog ulkusa, akutni holecistitis, tor-ziju ovarijalne ciste, karcinom cekuma, infarkt miokarda, ruptu-ru aneurizme abdominalne aorte, trombozu mezenterijalne ar-terije i dr.

Lijeenje je hirurko.

Peritifilitika infiltracijaOgranienjem upale uz pomo omentuma i vijuga tankog

crijeva na ileocekalno podruje nakon treeg dana stvara se periapendikularni infiltrat. Simptomi

Bolesnik postaje visoko febrilan (38-40 st. C), a temperatura ima oblik kontinue. Pregled abdomena

Kod inspekcije zapaa se u ileocekalnom podruju ispup-ena trbuna stijenka s oslabljenim respiratornim pokretima. Njenom palpacijom moe se ograniiti tumor koji je vrlo bolan, a ostali dio trbunog zida je mekan. Ponekad je to tee izvesti jer iznad infiltrata moe postojati manje ili jae izraeni defen-se musculaire. Za praenje toka bolesti potrebno je na koi oznaiti veliinu tumora

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda i ultrazvuka abdomena.

17

Terapija je konzervativna. Lokalno se primjenjuje led iznad infiltrata u trajanju 5 do 7 dana, to prevenira stvaranja peri-apendikularnog apscesa. Potrebno je ordinirati antibiotike i-rokog spektra. Kada se stanje bolesti sanira, bolesniku treba savjetovati elektivnu apendektomiju 6 do 8 sedmica nakon ot-pusta iz bolnice.

Peritifilitiki apscesKod nelijeenih peritiflitikih infiltrata ili kod sluajeva koji

ne reagiraju na konzervativnu terapiju upala se iri i razvija se apsces.Simptomi.

Pacijent je visoko febrilan, temperatura je mitentnog ili remi-tentnog tipa, puls je ubrzan, u hemogramu je prisutna leukoci-toza iznad 20 000.Pregled abdomena.

Ako trbuna stijenka nije zategnuta, tada se u podruju tu-mora moe izazvati fenomen fluktuacije. U uznapredovaloj fazi koa iznad tumora postaje toplija, crvena i edematozna.

Kada se ljekar nalazi pred izborom kako najbolje lijeiti bo-lesnika sa periapendikularnim apscesom, najbolje se rukovo-diti trajanjem i teinom simptoma i lokalnih znakova oboljenja. U jednog broja bolesnika kao to su djeca, trudnice, stariji bo-lesnici i bolesnici u kojih je dijagnoza apscesa suspektna, treba uvijek savjetovati operativni zahvat koji predstavlja najbolji na-in lijeenja. Apendiks treba odstraniti, ukoliko to iz tehnikih razloga nije suvie teko i ako ne dovodi do nepotrebnog pro-duavanja operacije. Ukoliko je pacijent vitalno ugroen, opera-tivni zahvat se skrauje i uradi se drenaa apscesa, parenteral-na hidracija, te se ordiniraju antibiotici irokog spektra.

MukocelaAko je lumen apendiksa opstruiran, a ne postoji infekcija,

apendiks se rastegne pod pritiskom mukusa koji lue njegove mukozne stanice, i na taj nain se formira mukocela. Mukoce-

18

la daje malo simptoma i esto se nae sluajno. Moe se otkriti ultrazvunom pretragom iskusnog ultrasoniara. Ako mukoce-la spontano rupturira ili rupturira u toku odstranjenja, mukozne stanice se mogu implantirati u peritonealnu upljinu i nastaviti luiti mukus. U tom patolokom stanju cijela peritonealna u-pljina ispunjena je masom pihtijaste sluzi. Prema tome, rup-tura apendikularne mukocele je uzrok peritonealnog pseudo-miksoma.

Duboki gnojni limfadenitis U djeijoj dobi moe imati slinu kliniku sliku kao peritifli-

tiki apsces. Kako se radi o retroperitonealnom procesu, obi-no je izraen i spazam psoasa, pa je zbog toga noga u kuku flektirana. Pregledom donjih ekstremiteta ili anogenitalne regije obino se nae arite infekcije.

Akutni apendititis i pelveoperitonitisKad je apendiks medioponiran, a nije na vrijeme operiran,

dolazi do irenja upale i na malu zdjelicu.Simptomi

Ope stanje takvih bolesnika je teko, visoko su febrilni, de-hidrirani, s obloenim i suhim jezikom, sa haloniranim oima, puls je ubrzan. Subjektivni osjeaj boli u abdomenu je poja-an.Pregled abdomena

Pokus ustajanja je bolan. Donji abdomen ne sudjeluje vie u disanju, itav donji abdomen je intenzivno bolno osjetljiv, a miini defans je manje ili jae izraen. Kod auskultacije abdo-mena uje se peristaltika. Blumbergov je znak pozitivan. Ako se nakupi vea koliina eksudata u maloj zdjelici, pojaviti e se znakovi Douglasova apscesa.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinikog pre-gleda. Leukocitoza u krvnoj slici je umjereno poviena a ultra-zvuk male zdjelice upotpunjuje dijagnozu.

Terapija je operativna.

19

Akutni apendicitis i difuzni peritonitisIzmeu klinike slike pelveotonitisa i difuznog peritonitisa

postoji samo kvantitativna razlika.Simptomi

Ope stanje takvih bolesnika je vrlo teko, oni su visoko fe-brilni, puls je mekan i ubrzan a krvni pritisak je u padu. Javlja se oligurija. Bolesnici su pri svijesti. Obino se ne tue na boli ali su uplaeni, uznemireni, kasnije euforini. Povraaju zelenka-sto-sme gusti sadraj (zbog popratne paralize crijeva).

Jezik je suh obloen smeim naslagama, ou su upale, nos uiljen a ui hladne (Facies hippocratica).Pregled abdomena

Donji i srednji abdomen ne sudjeluje kod disanja. Distenzija abdomena je vea to je paraliza crijeva jaa. itav abdomen je bolno osjetljiv na palpaciju tako da je teko odrediti primarno upalno podruje. Blumbergov sindrom je pozitivan. Miini de-fans zahvaa cijeli donji, a iri se i na gornji abdomen. Kod au-skultacije abdomena nema vie peristaltike ili se s vremena na vrijeme uje po koji peristaltiki um.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinike slike, labaratorijskih pretraga i ultrazvuka abdomena.

Terapija. Terapija je operativna. Dva sata prije operacije potrebno je pacijentu dati antibiotike (garamicyn, metronidazol i ampicilin) koji se nastavljaju u postoperativnom toku 7 do 10 dana.

1.2. Primarni peritonitis Primarni peritonitis ja najee pneumokokni, a moe biti

uzrokovan Echerichiom colli kod inkopetentne valvule Bauc-hini. Primarni peritonitis se esto zamjenjuje sa peritonitisom koji je posljedica akutnog apendicitisa, i to je najei peritoni-tis. Prema lokalnom nalazu primarni peritonitis je teko diferen-cijalno dijagnostiki odvojiti od apendikularnog peritonitisa, ali postoje neki opi simptomi koji su karakteristini za tu bolest.

20

Bolest se javlja u djevojica, a nastupa naglo sa drhtavicom i visokom temperaturom, uz izraeno crvenilo lica i herpes, a u mokrai je pozitivan aceton.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nekoliko dana prije ove manifestacije postojala infekcia respiratornog trakta), klinikog pregleda i poveanih leukocita u krvi. Nativ-ni snimak abdomena iskljuuje slobodan zrak u peritonealnoj upljini koji bi mogao biti posljedica perforacije upljeg organa ili apendiksa i ultrazvuka abdomena koji ne opisuje patoloko stanje ileocekalne regije.

Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi su difu-zni peritonitis kao posljedica perforisanog apendicitisa, pelve-operitonitis, mezenterijalni limfadenitis, upala Meckelovog di-vetikla i dr.

Terapija. Konzervativni nain je ukljuiti pacijentu parente-ralnu nadoknadu tekuine, iskljuiti oralni unos hrane i dati od antibiotika ampicillin.

Ukoliko perzistira difuzni podraaj peritoneuma eksplorativ-na laparotomija je neophodna, da se dokae uzrok peritonitisa i uradi apendektomija.

1.3. Akutni nespecifini mezenterijalni limfadenitis

To je rijetko oboljenje koje se prema naim iskustvima sve rjee pojavljuje. Veina bolesnika je izmeu 5 i 15 godina sta-rosti, i ee oboljevaju djeaci. Etiologija je nepoznata. U ve-likom broju sluajeva opisani su popratne upalne promjene u apendiksu i distalnom dijelu ileuma to se moe dovesti u vezu sa etiologijom oboljenja. Pacijent osjea greve u abdomenu koji su nejasno lokalizirani oko pupka i u desnom hemiabdome-nu. Bol je promjenjivog intenziteta, a izmeu ataka bola djete se osjea dobro. Iz anamneze se saznaje da je u vie od polo-vine bolesnika i ranije bilo takvih ataka abdominalne boli. U kli-nikom pregledu pacijent je rumen u licu, drijelo je injicirano, a osjetljivost abdomena na palpaciju je izraena u ilijanoj regiji, vie medijalno. U krvnoj slici imamo leukocitozu. Ako sumnja-

21

mo na akutni apendicitis sluaj se mora rijeiti laparatomijom, a ako sumnjamo na mazenterijalni limfadenitis, opservacijom pa-cijenta od nekoliko sati moemo dobiti potvrdu dijagnoze.

1.4. Infarkcija omentuma Infarkcija omentuma maiusa moe biti uzrokovana torzijom,

trombozom omentuma, embolijom, traumom, a moe biti i ne-poznate etiologije. Glavni razlog javljanju lijeniku su jaki bolovi u desnom donjem kvadrantu iji je poetak nekada postepen, a moe biti i nagao. Pacijent rijetko ima muninu i povraanje. Palpacijom se nae vea osjetljivost trbunog zida nego kod akutnog apendicitisa, a moe se palpirati i izvjesna tumefakcija. Dijagnoza se teko uspostavlja, ali ultrazvuk abdomena moe nagovijestiti postojee stanje. Lijeenje je operativno, uradi se iroka ekcizija oboljelog omentuma.

1.5. Torzija omentumaTorzija omentuma se dijeli na primarnu i sekundarnu. Za pri-

marnu torziju omentuma ne postoji neki evidentan uzrok prem-da se za to okrivljuju teki napori, kretanje omentuma (uvar peritonealne upljine) kod intestinalne peristaltike. Torzija mo-e biti kompletna i nekompletna. Omentum je obino velik i pro-et masnim tkivom, na dugakoj peteljci i sa uskim pripojem. Bolesnik osjea intenzivne bolove u abdomenu sa najveom bolnom osjetljivou u predjelu umbilikusa gdje se moe palpi-rati tumefakcije. Ultrazvuk abdomena je koristan u dijagnostici. Terapija je operativna, a sastoji se u irokoj ekciziji torkviranog omentuma.

1.6. Apsces Douglasovog prostoraDouglasov apsces nastaje ako se u maloj zdjelici nakupi ve-

a koliina gnoja koja je potpuno ograniena od ostale trbune upljine. Ta se komplikacija kliniki oituje simptomima od mo-kranog mjehura i rektuma, a nastupa oko sedmog postopera-tivnog dana.

22

Simptomi. Bolesnik se poinje tuiti na tegobe kao kod upa-le mokranog mjehura (esto mokrenje i peenje), i kod dizen-terije (uestali podraaj na stolicu s neto sluzi). Ope stanje moe biti vie ili manje poremeeno. Uvijek postoji septiki tip temperature i leukocitoza. Pregled abdomena

Ovisno o koliini gnoja u maloj zdjelici, donji abdomen moe biti jae ili slabije izboen, a kod palpacije supravezikalne regi-je postoji bolnost.

Digitorektalni pregled ima odluujuu ulogu u dijagnozi, to-nus sfinktera je smanjem a prednja stijenka rektuma, na uda-ljenosti od 5 do 12 cm iznad analnog otvora je izboena prema lumenu i tu se palpira bolna rezistencija, mekano elastine kon-zistencije. Pukncijom te tvorbe dobije se gnoj.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, digitorektal-nog pregleda i ultrazvuka male zdjelice. U laboratorijskim nala-zima nalazimo leukocitozu, i povienu sedimentaciju eritrocita. Terapija se sastoji u drenai apscesa kroz prednji zid rektuma uz ordiniranje antibiotika irokog spektra.

1.7. Subfrenini apscesNakupina gnoja ispod dijafragme naziva se supfrenini ap-

sces. Ligamentum falciforme hepatis dijeli taj prostor izmeu jetre i dijafragme na lijevi i desni. Vaan anamnestiki poda-tak je da je bolesnik ranije operiran, i da je prebolio neki akutni upalni proces u abdomenu makar i prije nekoliko mjeseci.

Klinikim pregledom abdomena obino se nae sputena jetra. Najee straga desno u visini 11 interkostalnog prosto-ra moe se ponekad dokazati bolna osjetljivost ili ak oteklina, jer je stranji subfrenini prostor ee ispunjen gnojem. Dija-gnozu postavljamo na osnovu anamneze, klinike slike, RTG snimka grudnog koa i ultrazvuka abdomena. U terapiji primije-njujemo antibiotike irokog spektra i hirurku eksploraciju radi evakuacije gnojne kolekcije i drenaa. Punkcija se ne preporu-ije ni u dijagnostike niti u terapijske svrhe.

23

1.8. Progresivna bakterijska gangrena (Meleneyeva gangrena)

U vie od 50% bolesnika ova komplikacija nastaje nakon apendektomije, a rijee nakon drugih abdominalnih ili torakal-nih operacija. U veine bolesnika nae se smanjena otpornost organizma, anemija, hipoproteinemija, itd. Uzrok bolesti je, vje-rovatno mjeovita infekcija gram pozitivnim i gram negativnim bakterijama.

Simptomi se javljaju krajem prve postoperativne sedmice. Koa oko rane postaje edematozna, crvena i bolna, a malo za-tim javlja se nekroza koe koja se brzo iri. Ako nije zahvaena vea povrina, ope stanje bolesnika nije jae poremeeno.

Terapija je ciljana antibiotska na osnovu izoliranog uzroni-ka iz brisa rane, te vanjska drenaa zahvaenog podruja.

2. SLOBODNA PERFORACIJA PEPTIKOG ULKUSA ELUCA ILI DUODENUMA

Perforacija je komplikacija peptikog ulkusa duodenuma ili eluca, a vrlo rijetko se javlja kod karcinoma. Izlaskom eluda-nog ili duodenalnog soka u slobodnu trbunu upljinu razvija se slika hemijskog peritonitisa.

Simptomi. Poetak je nagao i dramatian bez ikakva povo-da, iako veina bolesnika ima anamnezu za postojanje ulku-sa. Izlaskom eluanog sadraja u peritonalnu upljinu nastu-pe veoma snane i otre boli koje se vrlo brzo ire iz epigastrija po cijelom abdomenu. U prvim satima puls je u normalnim gra-nicama, da bi kasnije postao ubrzan, tjelesna temperatura je obino subnormalna zbog oka, ali postoje i izuzetci. Vrlo brzo se razvijaju znakovi dehidratacije, a neto kasnije i bakterijski peritonitis (nakon 12 sati).

Pregled abdomena. Ve pri ulasku u ambulantu bolesnici imaju karakteristino dranje, a pokuaj ustajanja iz sjedeeg poloaja ne uspijeva zbog boli.

24

InspekcijaU ranoj fazi, ako je bolesnik mrav i miiav, izraena je re-

trakcija epigastrija, a to je posljedica kontrakcije diafragme i mi-ia prednjeg trbunog zida.

Palpacija. Prije palpacije pitamo bolesnika gdje ga najee boli i gdje

su bolovi poeli. Na prvo pitanje rijetko emo dobiti odgovor, ali e ipak veina odgovoriti da su bolovi zapoeli u epigastru. i-tav trbuh je bolno osjetljiv, ali se ipak u veine bolesnika moe finom perkusijom ograniiti najvea bolnost u podruju epiga-strija. Trbuna stijenka je rigidna, tvrda kao daska, a to je glavni nalaz koji govori za perforaciju ulkusa. U kasnijoj fazi neto po-pusti rigidnost trbunog zida i bolovi, a javi se distenzija abdo-mena (bakterijski peritonitis).

Perkusija Perkusijom abdomena moe se otkriti timpanizam, tj. prisu-

stvo zraka u slobodnoj trbunoj upljini, a najizraeniie je iznad jetre u srednjoj aksilarnoj liniji. U uznapredovaloj fazi bolesti moe se perkusijom abdomena otkriti i prisutnost slobodne te-kuine u abdomenu.

Auskultacija Prilikom auskultacije abdomena ne uje se peristaltika. Di-

gitorektalnim pregledom otkriti e se osjetljivost Douglasovoga prostora.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda, nativnog RTG snimka abdomena sa bazama plua, te ultrazvuka abdomena.

Terapija je operativna.

25

Suha perforacija ili perforatio siccaPonekad se kod perforacije dudenuma vrlo brzo na perfora-

cijski otvor nalijepi omentum. Kod takvih pacijenata ope stanje je dobro, rigidnost trbunog zida je obino ograniena na gornji abdomen ili je uope nema, a u abdomenu se moe dokazati prisutnost slobodnog zraka.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda, nativnog snimka i ultrazvuka abdomena.

Terapija je hirurka.

3. ILEUS

Ako je u jednom dijelu tankog ili debelog crijeva prekinuta pasaa, bilo uslijed mehanikih ili dinamskih faktora, nastati e klinika slika ileusa. Kod tipinih sluajeva mehaniki ileus se oituje slijedeim simptomima:

Bol u abdomenu (crijevne kolike) Povraanje Vidljiva i ujna peristaltika Distenzija abdomena Izostanak stolice i vjetrova

to je opstrukcija oralnije (u viim djelovima digestivnog trakta) smjetena, to je poetak bolesti nagliji i povraanje se javlja ranije, a to je uzrok ileusa aboralniji (u distalnim dijelovi-ma digestivnog trakta) distenzija abdomena e se razviti ranije, a tek onda povraanje. S obzirom na kliniku sliku i tok bolesti ileus se moe podijeliti na ileus tankog i ileus debelog crijeva.

3.1. Ileus tankog crijeva. Najei uzrok ileusa tankog crijeva jesu uklijetene hernije,

postoperativne priraslice koje dovode do strangulacije crijeva, volvulus, vaskularne opstrukcije, tromboza, embolija itd. U ana-mnezi dominiraju boli koje imaju karakter crijevnih kolika. Boli se mogu usporediti sa grevima koji se javljaju prije proljeva, meutim kod ileusa bolesnik nee dobiti ni stolicu ni vjetrove.

26

Bolesnici esto izjavljuju da u fazi greva osjeaju pretakanje u crijevima, a to je posljedica pojaane crijevne peristaltike ko-ja nastoji nadvladati mjesto opstrukcije. U poetku bolesti bo-lesnik povraa eluani i duodenalni sadraj obojen ui (inci-jalno povraanje), a nakon nekoliko sati poinje povraati pravi ileusni sadraj miserere -fekaloidni sadraj. Ako bolesnik do-e u poetku bolesti nee dati dojam tekog bolesnika, za ra-zliku od bolesnika u uznapredovaloj fazi bolesti. Brzina kojom e se razvijati bolest ovisiti e o uzroku ileusa. U bolesnika kod kojih uz mehaniku zapreku prolaza postoji i strangulacija me-zenterijalnih krvnih ila, razviti e se u kraem razdoblju teka klinika slika. Tu je gubitak tekuine, elektrolita i bjelanevina mnogo bri kako u lumen crijeva tako i u peritonealnu upljinu. Zbog oteene crijevne cirkulacije brzo dolazi do ishemije i ra-zvoja peritonitisa. Zbog dehidratacije i elektrolitskog disbalan-sa, turgor koe je smanjen, jezik suh i obloen, oi upale, puls ubrzan, a uz pogoranje ovih simptoma pojavljuju se i simptomi infekcije i toksikemije.

Inspekcija. Vano je pregledati cijeli abdomen, ukljuuju-i ingvinalnu i femoralnu regiju, jer se lako moe previdjeti ma-lena femoralna hernija osobito kod debljih bolesnika, ili se pak moe zamijeniti sa poveanim limfnim vorom. U poetnoj fazi bolesti abdomen nije jae distendiran. Kada se pojavi distenzija ona je u poetku ograniena na srednji abdomen, jer je dilatira-no tanko crijevo. Kod mravih ljudi moe se vidjeti i koenje crijeva poput povremenih stepeniastih izboenja stijenke ab-domena. Vidljivost peristaltike moe se provocirati perkusijom abdomena.

Palpacija. Manje je vana za dijagnostiku. Mogu se palpi-rati dilatirane vijuge crijeva, a ukoliko je ve prisutan peritonitis, trbuh e postati bolan na palpaciju.

Auskultacija abdomena je veoma vana jer se njom mogu uti karakteristini fenomeni, od hiperperistaltike u samom po-etku bolesti, do pretakanja i bukanja kod razvijenog ileusa, i konano do potpune tiine kod paralitinih crijeva.

27

Digitorektalnim pregledom kod ileusa tankog crijeva obi-no nailazimo na praznu ampulu. Ponekad se u Douglasovom prostoru mogu palpirati konvoluti vijuga, a nalaz krvi i sluzi u stolici moe upuivati na vaskularno porijeklo ileusa ili kod dje-ce na invaginaciju.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda i RTG nativne snimke abdomena u stojeem poloaju. Na nativnoj snimci abdomena u stojeem poloaju vide se ae-rolikvidni nivoi koji su rezultat proirenih vijuga tankog crijeva.

Terapija je hirurka.

3.2. Ileus debelog crijeva Najei uzroci ileusa debelog crijeva jesu karcinom debe-

log crijeva i ostalog kolona, rjee divertikulitis, volvulus sigme ili cekuma, itd. Taj ileus ima polaganiji tok, a ope stanje bole-snika, obino je dobro i po nekoliko dana, osobito, onda ako od poetka opstrukcija nije kompletna.

Simptomi. U anamnezi se obino uju i raniji simptomi pri-marnog patolokog procesa, a od sadanje bolesti najznaajni-ji simptom je greviti bol u trbuhu i pojava distenzije abdomena. Povraanje nastupa kasnije nego kod ileusa tankog crijeva.

Lokalni nalaz abdomena ukazuje na distendirane lateralne dijelove abdomena, a cekum se u fazi peristaltikog vala izbo-uje kao balon. U sluaju torzije sigme lijevi donji abdomen po-staje baloniran.

U toku rektalnog pregleda moe se naii na stenozirajui karcinom rektuma jer je karcinom najei uzrok i opstrukcije debelog crijeva.

Kod volvulusa sigme moe se palpirati edematozna stijen-ka rektuma zbog prekinute cirkulacije u donjoj mezenterijalnoj veni.

Dijagnoza se postavlja na osnovu, klinikog pregleda, nativ-nog RTG snimka abdomena, i ultrazvuka abdomena.

Terapija je operativna.

4. AKUTNI ABDOMEN NOVOROENAKE DOBI

Kongenitalna opstrukcija elucaKongenitalna opstrukcija izlaznog dijela eluca je veoma ri-

jetka a moe biti pilorina i antralna. Prema patolokom nalazu mogu biti: kongenitalne membrane i atrezije.

Simptomi. Novoroene povraa eluani sadraj, a moe se pojaviti hipersalivacija, dispneja i distenzija gornjeg abdo-mena.

Dijagnoza se postavlja gastroskopijom i RTG snimkom pa-sae jednjaka i eluca.

Terapija je operativna.

Novoroenaka perforacija elucaPerforacija eluca je rijetka komplikacija nekih kongenital-

nih i steenih bolesti. Perforacija je najee locirana u predje-lu velike krivine eluca. Etiologija je nepoznata, ali se smatra da je uzrok kongenitalni nedostatak miinog sloja ili kao posljedi-ca distenzije eluca.

Simptomi. Povraanje i poviena tjelesna temperatura. U klinikoj slici dominira meteorizam sa timpanizmom i pneumo-skrotum uz respiratorni distres i septiki ok.

Dijagnoza slobodne perforacije dokazuje se slobodnim zra-kom u trbunoj upljini. Zbog velike koliine zraka na nativnoj RTG slici izraen je znak nogometne lopte ili sedla jer su cri-jeva i jetra uz dijafragmu okruena sa zrakom.

Terapija je operativna.

Perforacija une kesice u novoroenakoj dobiKod novoroeneta sa sepsom trebamo pomisliti na akutni

holecistitis sa perforacijom. Bolest zapoinje upalom na vra-tu une kesice i cistinom kanalu (hematogenom disemina-

29

cijom). Nastaje upalni edem zahvaenog podruja i oteano oticanje ui u holedohus. U kasnijem stadiju, upala zahvaa itavu unu kesu koja dovodi do gangrene i perforacije kao najtee komplikacije.

Pregled abdomena. Abdomen distendiran sa znacima pe-ritonitisa.

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike i intraope-rativnog nalaza. Ultrazvuk daje nesigurne podatke kod ovog oboljenja.

Terapija je operativna.

Ileus novoreenake dobi. Najee se javlja u obliku duodenalnog ileusa jer se op-

strukcija (atrezija, stenoza, membrana, prstenasta guteraa i malrotacija) nalazi u duodenumu aboralno od papile Vateri.

Simptomi. Glavni je simptom uestalo povraanje tekueg sadraja obojenog ui ve u prvim danima ivota. Javlja se mekonijalna stolica i stolica gladi, ali izostaje normalna stolica osim kod djelomine opstrukcije (stenoze) gdje je samo disten-diran epigastrij zbog dilatacije eluca i duodenuma.

Najei uzroci ileusa tankog crijeva su atrezija i mekonijal-ni ileus, a kod debelog crijeva atrezija debelog crijeva i atrezi-ja anusa i rektuma. U klinikoj slici dominira pla praen flek-sijom nogu.

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike, nativnog RTG snimka abdomena na kojem se kod atrezije duodenuma vidi dva zrana balona (double bouble), a kod atrezije jejunu-ma nekoliko aerolikvidnih nivoa neposredno ispod duodenuma, dok je ostali dio abdomena bez zraka. Kod atrezije ileuma vidi se vie aerolikvidnih nivoa u podruju gornjeg dijela abdome-na i umbilikusa.

30

Invaginacija Invaginacija je karakteristina za djeiju dob i obino se jav-

lja do dvije godine ivota, a ponekad se javlja i u starije djece i odraslih. Dok je kod odraslih uzrok obino poznat (tumor na peteljci, invaginiran diverticulum Meckeli), u dojenadi i male djece nikada se ne nae patoloki supstrat, iako se smatra da je uzrok invaginacije edem Peyerovih ploa, koji nastaje zbog virusne infekcije. Rjee je uzrok invaginacije u djece Meckelov diverticul, hematom sluznice kod purpure Henoch-Schoenlein, linfosarkoma crijeva itd. Invaginacija ima karakter opstrukcijsko strangulacijskog ileusa, jer proksimalni segment crijeva koji se uvlai u distalno crijevo za sobom povlai i pripadajui me-zenterij, te su oboje strangulirani. Obino se terminalni ileum in-vaginira u cekum i dalje u debelo crijevo.

Simptomi. Ponekad, ve majka daje karakteristinu ana-mnezu: dijete postaje iznenada nemirno, plae i skuplja nogice prema trbuhu. Pojava krvi i sluzi, obino je znak uzbune, koji dovodi majku ljekaru da zatrai pomo.

Pregled abdomena. Kad dijete plae nita se ne moe pal-pirati u abdomenu, ali kad popuste grevi palpira se, u podru-ju najee uzlaznog i poprenog kolona (to zavisi od duine invagina), valjkasta rezistencija. Rektalnim pregledom esto se nae u rektumu eksudat poput elatine od crvenih ribizla. Po-nekad, moe invaginat prolabirati kroz anus, pa se mora inva-ginacija razluiti od prolapsa rektuma. Diferencijalna dijagnoza nije teka jer kod prolapsa prolabirana stijenka rektuma prelazi kontinuirano u kou, dok kod invaginacije prst ulazi u procjep iz-meu invaginata i rektuma.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinike sli-ke, digitorektalnog pregleda, nativnog RTG snimka abdomena i ultrazvuka abdomena. Irigografija je bila dijagnostika meto-da izbora koja je u sadanje vrijeme zamijenjena ultrazvunom pretragom abdomena.

Terapija je konzervativna i hirurka.

31

5. ILEUS PARALITIKUS

Parezu crijeva nalazimo esto nakon abdominalne operaci-je, a ona se kliniki manifestira oslabljenom peristaltikom i lo-im opem stanjem. Kod paralize crijeva postoji inhibicija pe-ristaltike, a nalazi se kod gnojnog peritonitisa, teeg akutnog pankreatitisa i u uznapredovaloj terminalnoj fazi mehanikog ileusa.

Simptomi. Bolesnici su u tekom opem stanju sa znakovi-ma dehidratacije, hipovolemije i toksemije. Povraaju crijevni sadraj miserere, osjeaju jaku nadutost, ali nemaju boli.

Pregled abdomena. Inspekcijom se nalazi jaka distenzija abdomena, a pri perkusiji se uje timpanizam. Abdomen nije bolno osjetljiv. Auskultacijom se utvrdi da je peristaltika uga-ena.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda i nativnog RTG snimka abdomena na kojem se vidi mno-tvo ravnomjerno rasporeenih manjih aerolikvidnih nivoa.

Terapija je konzervativna i operativna.

6. DILATACIO VENTRICULI ACUTA

Akutna dilatacija eluca pojavljuje se obino naglo u posto-perativnom toku, zatim u bolesnika imobiliziranih sa koksofe-moralnim gipsom, ali se moe pojaviti i bez ikakvih povoda.

Simptomi. Rani simptomi bolesti su ubrzan puls, munina i loe osjeanje, iako bolesnici nemaju boli. Nakon toga poinju obilno povraati eluani sadraj koji je sangvinolentan. Vrlo brzo se razvijaju znakovi hipovolemikog oka.

Pregled abdomena. U uznapredovalom stadiju bolesti elu-dac moe biti toliko dilatiran da velika krivina eluca dosegne do male zdjelice, pa se palpacijom moe izazvati pretakanje. Prognoza u takvih bolesnika je dosta loa ali se, na sreu, bo-lest pojavljuje rijetko.

32

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda i RTG snimka nativnog abdomena gdje se vidi enormno uvean eludac.

Terapija je konzervativna.

7. PANCREATITIS ACUTA

Akutni pankreatitis je nebakterijska upala koja je rezultat au-todigestije pankreasa vlastitim fermentima.

Klinika slika akutnog pankreatitisa zavisit e o teini pato-lokih promjena u guterai, jer postoji itav niz patolokih, a i klinikih forma, od seroznog pankreatitisa pa sve do akutne hemoragine nekroze pankreasa. Akutni pankreatis se ee pojavljuje u osoba koje boluju od bilijarnog sistema (opstruk-cija u podruju papile Vateri i zastoj), u alkoholiara, adipoznih ljudi, kod hiperparatiroidizma, kod hiperlipidemije, a u djece se pankreatitis pojavljuje i familijarno.

Simptomi. U anamnezi dominiraju bolovi u podruju epiga-strija koji se mogu iriti u lijevi hemiabdomen, ak i u lijevo ra-me. Bolovi su stalni, ne poputaju kao kod kolika, a obino se pojavljuju nakon obilnog obroka. Uz bolove, javlja se munina, povraanje i osjeaj nadutosti (zbog pareze crijeva). Kod te-kih formi pankreatitisa brzo se razvija klinika slika oka.

Pregled abdomena. Kod palpacije uvijek postoji bolna osjet-ljivost u supraumbilikalnoj regiji, a kod teih sluajeva itav gor-nji abdomen je intenzivno bolno osjetljiv, ali nikada nije tvrd kao daska. Obino nedostaje peristaltika crijeva. Kod akutne ne-kroze pankreasa dolazi do toksinog peritonitisa i uslijed stva-ranja eksudata abdomen postaje jo jae distendiran. Teku-i eksudat se moe dokazati perkusijom. Nakon nekoliko dana pojave se po koi trbuha, osobito oko pupka i sa strane, lividne pjege uslijed djelovanja pankreatikih sokova na masno tkivo. Pri pregledu grudnog koa moe se dokazati pleuralni izliv s lijeve strane.

33

Ponekad dijagnoza nije laka, osobito ako enzimi guterae (dijastaza) nisu signifikantno povieni, te je potrebno diferenci-jalno dijagnostiki iskljuiti infarkt miokarda, perforaciju pepti-nog ulkusa, itd.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinike slike, laboratorijskih nalaza povienih vrijednosti enzima pankreasa u krvi i urinu, te ultrazvuka i CT abdomena.

Terapija je konzervativna i operativna.

8. AKUTNE BOLESTI ABDOMENA KOD ENA

Kod akutnog abdomena u ena moraju se uzeti u obzir jo i ove bolesti: vanmaterina trudnoa, torzija ovarijalne ciste i ruptura luteinske ciste.

Vanmaterina trudnoaVanmaterina trudnoa se moe javiti u dva oblika, i to kao

ruptura tube, i kao tubarni abortus.

Ruptura tubeAko se jajace implantira u uskom istmikom dijelu tube vr-

lo brzo dolazi do rupture tube, i do klinike slike ozbiljnog in-traabdominalnog krvarenja.

Simptomi. U anamnezi postoji kraa ili dua amenoreja, a nakon toga bolest zapoinje naglo, sa jakim bolovima u do-njem trbuhu. Uz to se javlja omaglica i nesvjestica, puls postaje ubrzan, krvni pritisak pada. Zbog podraaja dijafragme krvlju pojavljuju se i bolovi u ramenu. Ako je krvarenje jae, onda su koa i vidljive sluznice blijede.

Pregled abdomena. Kod inspekcije je donji dio abdomena lako napet i izboen, ali su odrani dini pokreti. Palpacijom se otkriva manje ili jae izraena bolna osjetljivost u obje hipoga-strine regije bez znakova defansa. Kod vee koliine krvi u abdomenu moe se perkusijom dokazati tekuina.

34

Rektalnim pregledom nalazi se osjetljiva rezistencija u Do-uglasovu prostoru, a kod vaginalnog pregleda nalazi se neto tamnija i gua krv nego kod menstruacije. Cerviks je smek-an i osjetljiv, a forniks vagine je ispunjen na strani rupture.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda, ultrazvuka abdomena, CT abdomena i ev. punkcijom stranjeg forniksa vagine.

Terapija je operativna.

Tubarni abortusAko se jajace inplantira u ampularnom dijelu jajovoda, na-

stupit e tubarni abortus. Prilikom odlupljivanja jajaca, koje nastupa u etapama, krv se ispranjava kroz otvor tube u ab-domen ali krvarenje nije nikada tako jako kao kod rupture.

Simptomi. U klinikoj slici javlja se niz malih krvarenja ko-ja se manifestiraju recidivnim bolovima u donjem abdomenu i osjeajem slabosti.

Preged abdomena. Kod palpacije abdomena, ili kod bi-manuelnog pregleda u donjem abdomenu, palpira se na strani abortusa rezistencija koja se poveava razvojem bolesti.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda, ultrazvuka i CT-a abdomena.

Terapija je operativna.

Torzija ovarijalne ciste ili tumoraZbog kompleksnog embrionalnog i histogenetskog razvoja,

jajnici su mjesto razvoja najrazliitijih tumora, benignih ili ma-lignih, kao niti jedan drugi organ u tijelu. Kako su ti tumori pre-teno na peteljci, lako dolazi do torzije i akutnog abdomena.

Simptomi. Bolovi u abdomenu nastaju obino naglo i po-navljaju se u napadima, te imaju karakter kolika. Praeni su muninom i povraanjem.

Pregled abdomena. Palpatorni nalaz abdomena ovisi o veli-ini tumora. Iznad tumora trbuh je osjetljiv i lako zategnut. Per-

35

kusijom se moe ustanoviti konveksno poloena suprapubika muklina, a iznad nje je timpanizam. Prilikom perkusije treba uvi-jek isprazniti mokrani mjehur.

Dijagnostika. Ultrazvukom i ev. kompjuteriziranom tomogra-fijom abdomena rjeavamo diferencijalno dijagnostiku dilemu izmeu ciste i ascitesa.

Terapija je operativna.

9. POVREDE ABDOMENA

Povrede abdomena mogu biti penetrantne i nepenetran-tne. Bez obzira koji je organ povrijeen nastaju dva efekta - ok i peritonitis, bilo da su prisutni pojedinano ili zajedno. Vie od 50% smrtnih sluajeva nastalih uslijed povreda abdomena uzrokovani su okom. Zahvaljujui savremenim metodama lije-enja uveliko je smanjen mortalitet od peritonitisa.

Penetrantne povrede Penetrantne ili otvorene povrede nastaju kada strano tijelo

prodre u peritonealnu upljinu ili prodre kroz nju. Penetrantne povrede abdomena se u veini sluajeva nanose orujem. Ra-ne zida abdomena treba smatrati penetrantnim ukoliko se ne dokae suprotno. Svaka rana od ramena do koljena moe pro-drijeti u abdominalnu upljinu. Za svaku penetrantnu ranu ab-domena treba pretpostaviti da je i perforantna, ukoliko ne po-stoje sigurni znaci koji govore protiv toga.

O nainu povrijeivanja saznajemo iz anamneze. Fizikalnim pregledom analiziramo stanje cirkulacije. Izgled rane moe va-rirati. Mala rana moe biti jedini vidljivi znak potencijalno letalne povrede. Najpuzdaniji znak povrede upljeg visceralnog orga-na predstavlja odsustvo crijevne peristaltike. Osjetljivost abdo-mena i miini defans mogu postojati kod povrede upljeg or-gana ili kod krvarenja.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda, ultrazvuka abdomena i CT-a abdomena.

36

Terapija je reanimacija pacijenta, a kod penetrantne povre-de abdomena treba uvijek izvriti eksploraciju abdomena.

Nepenetrantne povredeNepenetrantne povrede zovemo i zatvorene, i uzrokovane

su tupom silom. Zatvorene povrede su ee od otvorenih. Pri-blino 50% zatvorenih povreda abdomena nastaju u saobraaj-nim udesima, dok su ostali uzroci sportske povrede, nesree kod ruenja itd. ee su povrede fiksnih nego mobilnih orga-na. Uestalost povreda trbunih organa kree se ovim redom: jetra, slezena, tanko crijevo, debelo crijevo, bubrezi, eludac, mokrani mjehur, dijafragma. Proksimalni dio jejunuma i dis-talni dio ileuma se, najee, povreuju blizu taaka fiksacije, dok se debelo crijevo, najee, povreuje na antimezenteri-noj strani. Povrede esto zahvaaju vie organa i tada morta-litet raste od 10 do 30%. ok i peritonealna kontaminacija su letalni inioci koji su esto udrueni. Krvarenje moe nastupiti i kasnije. Ovakvo odloeno krvarenje, najee se pojavljuje kod odloene rupture slezene. Odloeno intraabdominalno krvare-nje moe nastati i uslijed povrede jetre, duodenuma, pankrea-sa i bubrega.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda, laboratorijskih nalaza, ultrazvuka abdomena, CT-a ab-domena. Peritonealna punkcija u lokalnoj anesteziji predstavlja korisno dijagnostiko sredstvo.

Terapija je reanimacija pacijenta, i po potrebi operativna.

Ruptura slezene Morbiditet kod rupture slezene usko je povezan za zaka-

njelom dijagnozom. esto znakovi peritonealnog podraaja (bol, osjetljivost abdomena, defans) nisu toliko jako izraeni, koliko je jako krvarenje. Jo je tea dijagnoza kod politraume jer se bolesnici nalaze u besvjesnom stanju, i nedostaje lokal-na bolna osjetljivost.

37

Simptomi. Kod 75% bolesnika sa rupturom slezene nakon inicijalnog oka razvijaju se znakovi intraabdominalnog krvare-nja, a to su: slabost i klonulost, nesvjestica u uspravnom polo-aju, e, bljedilo, ubrzan i filiforman puls.

Pregled abdomena. Uvijek je prisutna lokalna bolna osjet-ljivost abdomena, i to obino, jae lijevog. Ponekad, moe bi-ti izraena zategnutost trbunog zida, ali nikada tako jako kao kod peritonitisa. Nakon nekoliko sati abdomen postaje meteori-stian zbog blae pareze crijeva, ali ne dolazi do potpunog pre-stanka peristaltike. Kod vee koliine krvi u abdomenu moe se perkusijom dokazati muklina u podruju lijeve slabinske regije koja je posljedica nakupljanja ugruaka, a u podruju desne slabinske regije moe postojati muklina koja se mijenja promje-nom poloaja abdomena (tekua krv). Zbog podraaja lijeve di-jafragme mogu se pojaviti spontani bolovi i hiperestezija koe u podruju lijevog ramena (Kehrov znak).

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda, ultrazvuka i CT-a abdomena.

Terapija je konzervativna i operativna. Manje povrede sle-zene mogu se kliniki pratiti i esto nije potreban operativni zahvat. Vee povrede se moraju operativno zbrinuti radi zau-stavljanja krvarenja. Operacija je splenektomija. U djeijoj do-bi slezenu nastojimo sauvati kao organ koji ima vanu ulogu u imunom sistemu, posebno kod djece ispod 2 godine starosti. Jedino kod povrede hilusa slezene, ista se mora odstraniti radi zaustavljanja krvarenja.

Ruptura jetreRuptura jetre moe biti mala, i koja je zahvatila samo po-

vrni dio jetre uz minimalno krvarenje, pa sve do najteih zra-kastih uz razdor velikih (centralnih) krvnih ila i unih puteva. Ruptura moe krvariti u peritonealnu upljinu ili u parenhim ako nije razderana Glissonova kapsula, te se stvaraju hematomi razliite veliine. Hematom, obino naknadno perforira u abdo-men i izaziva naknadno abdominalno krvarenje u peritonealnu

38

upljinu to dovodi do podraaja peritoneuma. Kod primarnog abudantnog intraperitonealnog krvarenja, ruptura jetre zahtije-va hitnu laparotomiju, te se kod otvorenog abdomena postavlja dijagnoza i ocjenjuje opseg rupture.

Ako je krvarenje slabije ili se radi o subkapsularnom hema-tomu tada nam u dijagnostici pomae ultrazvuk abdomena, ci-ljana hepatalna arteriografija i scintigrafija jetre. U nekim slu-ajevima nativni snimak abdomena i dijafragme moe otkriti promjene koje upuuju na subkapsularni hematom.

Ruptura crijeva Kod kontuzija abdomena moe nastupiti ruptura bilo kojeg

upljeg organa u trbuhu, ali se najee nalazi u podruju po-etnog jejunuma i terminalnog ileuma. To je zbog toga to su ti dijelovi crijeva najblii svojim fiksacijskim takama, i manje su pokretni za razliku od drugih dijelova tankog crijeva. Manje mo-bilni dijelovi tankog crijeva budu komprimirani izmeu kime i prednje trbune stijenke.

Simptomi. Brzo nakon ozljede poinju se razvijati znako-vi difuznog peritonitisa. U trenutku rupture simptomi mogu biti slini bolovima kod perforacije ulkusa, iako ti bolovi nisu nika-da tako snani kao kod perforacije ulkusa. Ako bolesnik moe tano lokalizirati inicijalne bolove tada se moe priblino odre-diti mjesto rupture.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda, RTG nativne snimke abdomena, ultrazvuka i CT abdo-mena.

Lijeenje je operativno.

Ruptura duodenumaAko je tupa trauma abdomena uslijedila u fazi relaksacije tr-

bunih miia, moe doi do rupture duodenuma, od silaznog dijela do Treitzovog nabora tj. onog dijela koji lei na kimi. Na-kon ozljede abdomena bolesnik neko vrijeme ima lake smet-

39

nje ako je ozlijeen stranji zid duodenuma. Kasnije nastupi jaa bol iznad i desno od pupka koja se moe iriti u lea ili u desnu lopaticu. Nakon toga poinje povraanje. Na RTG snim-ci abdomena u stojeem poloaju vidi se proiren eludac sa nivoom tekuine. Broj leukocita je povien. Ultrazvukom abdo-mena moe se zapaziti retroperitonealni hematom. Dijagnoza je teka, i obino se postavlja kod laparotomije kod koje, tako-er treba imati iskustva da bi se ustanovio razdor stranjeg zi-da duodenuma. Smrtnost kod ove povrede je visoka zbog te-koe u postavljanu dijagnoze i zbog estih popratnih povreda drugih organa.

Povreda guteraeKod penetratnih povreda guterae postoje, obino teke

popratne povrede velikih krvnih ila sa abudantnom hemora-gijom to esto rezultira smrtnim ishodom. Kod tupih povreda ruptura guterae nastaje u podruju korpusa kada doe do potpunog ili nepotpunog prekida sa povredom lijenalne arterije. Klinikom slikom dominira slika krvarenja uz sliku akutnog gor-njeg abdomena.

Dijagnoza se postavlja na osnovu znakova peritonitisa, kli-nike slike oka, i povienih vrijednosti dijastaza u serumu i u urinu. Ultrazvukom i CT-om moe se dokazati vei retrogastri-ni hematom.

Terapija je konzervativna i operativna.

Povreda mokranog mjehuraRuptura mokranog mjehura moe biti intraperitonealna i

retroperitonealna. Ove povrede najee nastaju kod saobra-ajnih udesa gdje dolazi do prijeloma kostiju zdjelice.

Simptomi. U oba sluaju pacijent e izmokriti malo hemora-ginog urina, a mokrani mjehur e biti prazan. Kod intraperi-tonealne povrede razviti e se klinika slika urinarnog peritoni-tisa, a kod retroperitonealne povrede razviti e se klinika slika urinarne flegmone.

40

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pre-gleda, RTG snimka zdjelice, mikcione cisturetrografije, ultra-zvuka abdomena i CT-a zdjelice.

Terapija. Kod intraperitonealne rupture mokranog mjehu-ra indicirana je hitna laparotomija. Kod retroperitonealne ruptu-re potrebno je uspostaviti vanjsku derivaciju urina, a kod veih ruptura indiciran je operativni zahvat.

10. ZAKLJUAK

Kada u klinikoj slici akutnog abdomena dominira bol, e-sto je potreban hitan hirurki zahvat. Put do dijagnoze mora biti brz i jasno odreen. Stoga se u diferencijalno-dijagnostikom postupku moemo osloniti samo na dobro poznavanje simpto-ma ne samo akutnih intraabdominalnih nego i ekstraabdomi-nalnih oboljenja, pri kojima se ponekad pojavljuje bol kao glavni simptom. Ograniili smo se na kratak pristup dijagnoze akut-nih hirurkih abdominalnih oboljenja, a od simptoma navede-ni su najei, karakteristini, a meu njima smo se posebno osvrnuli na simptom boli. U dijagnostici akutnog abdomena u postavljanju dijagnoze veoma su nam znaajne laboratorijske pretrage i radioloka dijagnostika.

41

11. LITERATURA

Kokoska E, Minkes R, Silen M, et al. Effect of pediatric surgical prac-1. tice on the treatment of children with appendicitis. Pediatrics. 2001; 107:1298-301.

Konjhodi F. i sar. Hirurgija. Sarajevo. Print M. 2001.2. Bradi I. Kirurgija. Zagreb. Medicinska naklada. 1992.3.

Dizdarevi S. Hirurgija kongenitalnih anomalija. Sarajevo. Print M. 4. 1997.

Kazemi K, Jalaeian H, et al: Ruptured Meckel Mesodiverticulum and 5. Meckel Diverticulum Following Blunt Abdominal Trauma. Medical Principles and Practise. 2008; 17(2):161-163.

Liu K, Ahahchi S, et al. Can Acute Appendicitis be Treated by Antibio-6. tics. Am Surg. 2007; 73(11):1161-1165.

Skandalakis B, Panagiotis N, et al: Littre Hernia: Surgical Anatomy, 7. Embriology and Technique of Repair. Am Surg. 2006; 72(3): 238-243.

Lee S, Ho HS et al. Acute Appendicitis. Is there a Difference Between 8. Childeren and Adults? Am Surg. 2006; 72(5): 409-413

Manjunath A, Hind E, et al. Rare Case of Intermittent Ileocecal 9. Intussusception due to Meckels Diverticulum. Jour of Surg. 2006; 8(2):10-12.

Sakellaris G, Tilemis S, Charissis G, et al. Acute appendicitis in presc-10. hool age children. Eur J of Pediatrics. 2005; 164(2): 80-83.

Winn RD, Laura S. Protocol based approach to suspected appendici-11. tis incorporating Alvorado score and outpatients antibiotics. Journal of Surgery. 2004; 74(5): 324-329.

Zhou H, Cheng A, et al. Primary peritonitis in children. Annals of 12. College of Surgeons. 2000; 4(2):53-56.

42

DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODIAKUTNI ABDOMEN

Autori:Prof. dr sc. Salahudin Dizdarevi

Prim. dr Emir Hadihasanovi, Mr. sc. Adnan Hadimuratovi, Mr. sc. Sadeta Begi, Mr. sc. Zlatan Zvizdi,Mr. sc. Kenan Karavdi, Dr Nusret Popovi

Recenzenti:Prim. dr efik Beli

Prof. dr sc. Faris GavrankapetanoviPrim. dr Sena Softi

Lektor:Biljana Jandri

Izdava:Ministarstvo zdravstva Kantona SarajevoInstitut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Za izdavaa:Prim. dr Mustafa Cuplov

tampa:

Za tampariju:Graf. ing. Muhamed Hrlovi

Tira: 1 000 primjeraka

CIP - Katalogizacija u publikacijiNacionalna i univerzitetska bibliotekaBosne i Hercegovine, Sarajevo616.33/.38-002-07/-08(076)VODI za akutni abdomen / Salahudin Dizdarevi... (et al.) - Sarajevo : Ministarstvo zdravstvaKantona Sarajevo : Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta, 2007.- 42 str.;19 cmBibliografija: str. 41

ISBN 978-9985-631-45-01. Dizdarevi Salahudin

COBISS.BH-ID 16189446

q.pdfPage 1Page 2Page 3

q.pdfPage 1