ADAPTACION FISIOLOGICA EN LA GESTACION

OMAR EDUARO PERDOMO CASTILLORI ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUNIVERSIDAD EL BOSQUE

La gestación constituye un reto fisiológico que exige la adaptación de todos los sistemas para proveer el ambiente necesario al nuevo ser.

El aumento del consumo de oxigeno durante la gestación exige un aumento en el aporte del mismo.

La eficiencia fisiológica se pone de manifiesto con un aumento 3 o cuatro veces mayor del aporte sobre el consumo.

DO2 > VO2

CAMBIOS FIOLOGICOS

ADAPTACION CARDIOVASCULARAUMENTO DEL VOLUMEN CIRCULANTEAUMENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO

CORRELACIÓN CLÍNICA

Ruidos Cardiacos: S1 y S2 reforzados

a las 12 semanas Desdoblamiento S1. S3 a las 20 semanas y

desaparece 8 días posparto.

Soplo sistólico 96 % Soplo diastólico en 18

% Derrame pericárdico

9 % Retorno a las 4

semanas posparto

CAMBIOS HEMODINAMICOS

GC = FC * VSAumento de FC 18%

VS Depende de:

Precarga Contractilidad Poscarga

Precarga: aumento del volumen circulante.

Aumento del GC 30% -40%, pico de elevación a las 24 a 32 semanas

Aumento del volumen sistolico 20 a 40%

Poscarga:

Disminución de la RVS ( efecto modulador hormonal). Disminución de PAM 11%.

Nadir: 16-20 semanas

Aumenta hacia el termino del embarazo

Mayor aumento en presión sistólica que diastólica

Disminución presión coloidosmótica en 14%.

Hemodilución

No hay modificaciones importantes de las presiones de llenado PVC y PCP:

El aumento de la compliance ventricular compensa el aumento del volumen circulante.

REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA DE LA POSICIÓN

Compresión aorto-cava (síndrome de hipotensión supina). Incidencia

15– 20%

Retorno venoso Gasto cardiaco Presión arterial

Mecanismos compensadores Taquicardia y vasoconstricción periférica

REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA DE LA POSICIÓN

Durante las contracciones disminuye el efecto de compresión venosa pero aumenta compresión arterial (aórtica).

GC aumenta 25%, VS 33%, FC disminuye 15%.

La posición y el tamaño del feto explican la variabilidad interindividual de presentación del cuadro.

Respuesta catecolamínica adrenérgica atenuada.

CAMBIOS HEMODINAMICOS EN EL TRABAJO DE PARTO

GASTO CARDIACO

VOLUMEN SISTOLICO

FRECUENCIA CARDIACA

1 periodo tempranoBasalContracción

Sin cambio O 15 %

Sin cambio

Sin cambio 8%

Sin cambioSin cambio 10 %

1 periodo avanzadoReposoContracción

Sin cambio 14% 20 %

Sin cambio 12 % 6 %

Sin cambio 13 % 13 %

2 periodosin esfuerzo expulsivocon esfuerzo Expulsivo

Sin cambio 23 %

13 % 49 %

27 % 48 %

DIFERENCIAS HEMODINAMICAS SEGÚN LA VIA DEL PARTO

Parto por CesáreaParto Vaginal

GC y VS mayor

ADAPTACION HEMODINAMICA EN EL PUERPERIO

Redistribución del Volumen.

Perdidas Sanguíneas

500CC parto vaginal 1000 cc cesárea

Cese de compresión venosa

GC: aumenta en el periparto y decrece rápidamente en las primeras 24 horas.

Disminución de MVO2

ADAPTACION HEMATOPOYETICA

Aumento de la masa eritrocitica 18 %

Volúmen plasmático cambia de 50 a 70 CC/KG

Lactógeno placentario aumenta la actividad de la eritropoyetina

Eritropoyesis GCH, prolactina y progesterona

Disminución del recuento leucocitario, principalmente neutrófilos.

ADAPTACION DEL SISTEMA RESPIRATORIO

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA VIA AEREA

Cambios morfológicos.

Labilidad de estructuras blandas.

Edema glótico sin estridor.

Mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico.

REDISTRIBUCION DE VOLUMENES PULMONARES

VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

CAMBIO AL TERMINOVolumen corriente 19 a 28 %

VRE 17 %VR Sin cambio o 22 %CFR 12 a 25 %CV Sin cambio o 16%CI 10 a 19 %CE 20 %CPT Sin cambio o 5 %

CAMBIOS ESTATICOS

Al termino de la gestación: Aumento Vm 20 a 50%, FR 9%, Vt:28%

Modificición de la relación CRF/ CC.

Disminución del espacio muerto fisiológico.

CAMBIOS DINAMICOS

Disminución de la resistencia de la vía aérea.

Modificación de la relación ventilación perfusión, mayor variabilidad con los cambios de posición.

La progesterona modifica las sensibilidad de los bronquios a B2.

VENTILACION

El aumento del Vm condiciona la disminución de PaCO2.

La curva de repuesta al PCO2 se desvía a la izquierda

Disminuye la diferencia PaCO2-Et CO2: 0,5 mm Hg

Al termino y bajo anestesia general puede invertirse el gradiente: ETCo2 > PaCo2

VENTILACION

Aumento de la pendiente de la fase III de la curva de capnografía.

Aumento de EtCO2: aumento del GC, ventilación alveolar y disminución de espacio muerto.

OXIGENO

VO2 al termino aumenta 20% a 30%.

Discreto movimiento a la derecha, aumento de la P50.

Menor tolerancia a la hipoxia, disminución de reserva.

Durante el trabajo de parto VO2 aumenta 63%, Vm 74%

La analgesia peridural disminuye el trabajo ventilatorio.

Disminución de PaO2 en el trabajo de parto 6-7 mmHg.

Alcalosis Materna Acidosis fetal.

PCO2 óptima de la gestante: Alrededor de 30 mmHg.

Retorno a valores normales de PO2 Y PCO2: 1 a 2 semanas posparto, CRF a las 48 horas, Vt a los 5 días posparto.

CAMBIOS FISIOLOGICOS RENALES

TFG 50% FPR Disminución de

azoados Creatinina: 0,4 a

0,6 mg/ dl BUN: 6 a 8

CAMBIOS FISIOLOGICOS RENALES

Función Tubular:

Disminución de la reabsorción de glucosa.

Glucosuria hasta una semana posparto

Sobreactivación del sistema renina angiotensina aldosterona.

Inhibición tubular distal de la progesterona.

Disminucion de la osmolaridad 8% a 10%

Alteracion de la excresión de fármacos.

APARATO DIGESTIVO

MODULACION ENDOCRINA PROGESTERONA Y ESTROGENOS.

AUMENTA P INTRAGASTRICA

DISMINUYE MOTILIDAD GASTRICA TONO ESFINTER

ESOFAGICO INFERIOR

APARATO DIGESTIVO

Disminución de la liberación de CKC Disminución del vaciamiento vesical. Aumento del riesgo de litiasis.

APARATO DIGESTIVOCambios Hepáticos:

Efecto de estrógenos: telangiectasia aracnoidea y eritema palmar

Disminución de proteinas totales 20 y 30%

Aumento de la actividad microsomal y enzimatica:

Glucosa 6 P deshidrogenasa. Aminotransferasas. Lactato deshidrogenasa. Gama glutamil transpeptidasa

MODIFICACIONES FARMACOCINETICAS

Absorción

Efecto de primer paso

Volumen de distribución

Unión a proteínas

Tasa de eliminación

Interacciones farmacocinéticas y farmacodinamicas

MODIFICACIONES FARMACOCINETICAS

Prolongación del tiempo de eliminación: bupivacaína, diazepam, tiopental.

Aumento de la fracción libre de: diazepam fenitoína, fenobarbital, lidocaína.

Disminución de la pseudocolinesterasa 24%

COAGULACION

Estado procoagulante de la gestación. Aumento factores coagulación VII-VIII-X-FIBRINOGENO XI-XIII SIN ALTERACIONES

Actividad fibrinolitica al inicio del emb.

Actividad fibrinolitica al final del emb.

SISTEMA ENDOCRINO

Aumento de al secreción de insulina

Disminución de sensibilidad periférica

Lactógeno Placentario LPH: Antiinsulínico. Diebetogenesis gestacional

Hiperplasia del tiroides y paratiroides

Aumento del tamaño y función de la hipófisis anterior y posterior

Aumento de glándulas suprarenales

Aumento de actividad de la corteza adrenal

SISTEMA ENDOCRINO

TIROXINA LIBRE

PROGESTERONA TIROXINA (pico en 3 trimestre) PROSTAGLANDINAS PROSTACICLINA

SISTEMA NERVIOSO

ENDORFINAS ENCEFALINAS ANALGESIA

El umbral del dolor aumenta 1 a 2 días antes del inicio del trabajo de parto.

Menor requerimiento de anestésico por segmento

espinal bloqueado.

Mayor sensibilidad de los nervios perifericos a los anestésicos locales.