acesso abdominal - unir- base da clínica cirúrgica
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BASE DA CLÍNICA CIRÚRGICA
• Docente : » Prof. Dr. Horácio Tamada
• Discentes:» Camila Gomes» Carina Costa» Eduardo Malpici» Gabriela Toledo» Hugo Arão
Acesso Abdominal
Laparotomia e Celiotomia
• Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte = ia) o termo significa: "secção do flanco”, entretanto, o significado de "abertura cirúrgica da cavidade abdominal" no conceito da maioria dos cirurgiões.
• Celiotomia (celiocelio = abdôme + tome = corte + ia) pouco usado nos dias de hoje, e significa
precisamente incisão da parede abdominal em qualquer região.
Histórico• O procedimento teve início na antiguidade para exploração diagnóstica e
terapêutica.
• No século II, o médico Hua T´o, na China, fazia anestesia usando Cannabis sativa fervida no vinho para realizar cirurgia abdominal.
• Após o advento das drogas curarizantes, entubação orotraqueal e melhor conhecimento dos aspectos anátomo-funcionais e dos mecanismos dos processos de cicatrização da ferida cirúrgica, a abertura e o fechamento da parede abdominal tornou-se rotineira, em meados do século XX.
• A partir de 1988, houve o desenvolvimento da vídeo - laparoscopia. Método consiste em pequenas incisões na parede abdominal e o uso de equipamentos ótico-eletrônicos. Este vem substituindo gradativamente laparotomia convencional.
Etapas da Laparotomia• 1. Laparotomia - abertura cirúrgica da cavidade abdominal.
• 2. Exploração da cavidade abdominal para avaliar a
extensão da patologia e para identificar outras possíveis patologias não diagnosticadas previamente.
• 3. Realização da cirurgia propriamente dita.
• 4. Inventário ou revisão da cavidade abdominal para
que se tenha certeza de que a cirurgia está completa e bem feita e para verificar se não foram esquecidos corpos estranhos na cavidade (compressas,gazes, agulhas,etc).
• 5. Fechamento da cavidade.
Escolha da Incisão
Prioridades:
• Fácil acesso ao órgão visado.• Amplitude de movimento para executar as manobras
cirúrgicas com segurança.• Reconstituição perfeita da parede sob o aspecto anatômico,
funcional e estético.• Ampliação rápida. • Mínimo trauma .• Preferência da escola cirúrgica e da maior experiência
pessoal do cirurgião
Classificação da Laparotomia
Quanto à finalidade:A. Eletivas: quando têm um objetivo definido e conhecido
B. Exploradoras: quando o objetivo é definir diagnóstico.C. Via de drenagem de coleções líquidas.
Classificação da Laparotomia Quanto à complexidade:A. Simples - uma incisão;B. Combinadas - associação de
incisões. - abdominais puras; - tóraco-abdominais.
Com relação à cicatriz umbilical:
A. Supra-umbilicalB. Peri-umbilicalC. Infra-umbilical
Com relação à linha média do abdome:
A. Medianas - sobre a linha média:
- supra-umbilical- infra-umbilical- xifo-púbicaB. Paramedianas, direita ou
esquerda
Classificação da Laparotomia
Com relação aos músculos retos:
A. Transretais - por divulsão;
B. Pararretais: Interna (Lennander)
- supra-umbilical
- para-umbilical
- infra-umbilical
- xifo-púbica Externa
- supra-umbilical
- infra-umbilical (Jalaguier)
Classificação da Laparotomia Quanto à direção:A. LongitudinaisB. Transversais- Supra-umbilical - parcial (Sprengel) e total- Infra-umbilical - parcial (Pfannestiel e Cherney)e total (Gurd)C. Oblíquas- Subcostal - Kocher- diagonal epigástrica- estrelada supra-umbilical- estrelada infra-umbilical - Mc Burney- lombo-abdominal- toracolaparotomia e toracofrenolaparotomiaD. Combinadas- Rio Branco- Kebr (em baioneta)- Mayo-Robson- Alfredo Monteiro
Incisões Longitudinais
Vantagens:• Acesso a qualquer órgão - intraperitoneal e
retroperitoneal;• Entrada mais rápida e menos hemorrágica;• Permite ampliações ;• Não traumatiza partes moles;
Incisões Longitudinais
Desvantagem:• Maior risco de deiscência pós-operatória;• Mais dolorosa aos mínimos esforços;• Cicatrização demorada e precária - menor
irrigação;• Maior incidência de eviscerações e
eventrações;
Incisões Longitudinais
Incisão mediana Incisão paramediana
Incisões Longitudinais
Mediana: • Apêndice xifóide à sínfise
púbica, passando pela cicatriz umbilical;
• “Incisão universal”;• Pode ser supra-umbilical,
infra-umbilical e xifopúbica;
• As supra-umbilicais são sujeitas a maior evisceração e eventrações;
Incisões Longitudinais
Paramedianas:• De 1,5 a 2 cm à direita ou
à esquerda da linha mediana;
• Do rebordo condral até o púbis;
• Pode ser acima ou abaixo da cicatriz umbilical;
• A reconstrução é feita pela sutura de dois planos;
Incisões Longitudinais
Paramedianas:• Quanto ao acesso a cavidade abdominal – margem
medial, lateral ou por através do m. reto-abdominal (pararretal interna e externa, e transretal respectivamente);
• Paramediana pararretal interna – Incisão de Lannander;• Paramediana pararretal externa infra-umbilical –
Incisão de Jalaguier; Maior risco de lesão dos nervos;• Incisão transretal: m.reto abdominal é atravessado –
divulsão;
Incisões Transversais
• Perpendiculares ao plano sagital;• Podem ser amplas (flanco a flanco);• Podem ser assimétricas em relação a LM;• Linha Mediana pode ser cruzada acima ou abaixo do umbigo.
http://www.rbcp.org.br/detalhe_artigo.asp?id=445
Tipos de incisões transversais:
1. Supraumbilical total;2. Supraumbilical parcial (Sprengel);3. Infraumbilical total (Gurd);4. Infraumbilical parcial(Pfanennstiel); 5. Rocky-Davis.
*Nas pequenas incisões as camadas musculares podem ser apenas divulsionadas.
Incisões Transversais Supraumbilical Total:
• Colectomia; • Estende-se de flanco a flanco;• Linha mediana cruzada acima do umbigo;• O músculo reto abdominal é
seccionado transversalmente.
Incisões TransversaisSupraumbilical Parcial (Sprengel):
• Cirurgias das vias biliares;• Quadrante superior direito.
Incisões TransversaisInfraumbilical Total (Gurd):
• Colectomia e pancreatetomia;• Estende-se de flanco a flanco;• Linha mediana cruzada abaixo do umbigo.
Incisões TransversaisInfraumbilical Parcial (Pfanennstiel):
• Histerectomia e cesariana;
• Muito prolongada;• 4 cm acima do ligamento
inguinal;• 3 cm medialmente à
espinha ilíaca ântero-superior;
• Nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico.
Incisões TransversaisElliot Babcok:
• Apendicectomia e QID (AA e artéria ilíaca), adrenais;
• 3 cm acima e medial à espinha ilíaca ântero-superior;
• Nervo ilio-hipogástrico;
• Segue as linha de força da pele.
Incisões TransversaisLesão a inervação:
• Nervo-hipogástrico; • Genitofemural;• Nervo ilioinguinal.
Incisões TransversaisVantagens:
• Respeitam mais as linhas de tensão da pele, diminuindo as chances de deiscência;
• Menor incidência de hérnias; • Preserva função respiratória;• Respeitam a inervação da parede;• Fechamento com vários planos de sutura;• Cosmética;• PO é mais suave.
Incisões TransversaisDesvantagens:
• Tendem a ser mais hemorrágicas;• Mais demoradas;• Relativamente limitadas quanto ao campo
operatório;• Necessidade de hemostasia;• Possibilidade de lesão da inervação.
Incisões Oblíquas
• Seccionam o plano sagital ou transversal.
• Os planos musculares podem ou não ser seccionados (depende da extensão da incisão).
• Com passagem pelo plano muscular por divulsão ou por secção na direção das fibras aponeuróticas.
(TAZIMA M F G S, 2011)
Incisões Oblíquas
• Tipos:1. Subcostal (Kocher)2. Estrelada Infra-umbilical (McBurney)3. Estrelada Supra-umbilical4. Diagonal Epigástrica5. Lombo-abdominais
Incisões OblíquasSubcostal (Kocher)
• Segue paralelamente o rebordo costal e pode-se estender do apêndice xifóide ao flanco.
• Em homenagem a Emil Theodor Kocher (Fisiologista).
• À direita permite acesso à vesícula biliar e às vias biliares e à esquerda está indicada nas esplenectomias e nas adrenalectomias.
(TAZIMA M F G S, 2011)
Incisões OblíquasSubcostal Direita (Kocher)
Incisões OblíquasEstrelada Infra-umbilical (McBurney)
• Feita no quadrante inferior direito para apendicectomia.
• Leonid Ivanovitch Rogozov– “Não há tratamento clínico
para doenças cirúrgicas”. – Diagnosticou-se uma
apendicite aguda.– Operou-se (a si mesmo).
(ROGOZOV V, 2009)
Incisões OblíquasEstrelada Infra-umbilical (McBurney)
• Na fossa ilíaca direita.
• A abertura é feita por divulsão das camadas musculares.
• Divulsão: Ação de arrancar à força, dilacerando ou rompendo; ruptura.
(TAZIMA M F G S, 2011)
Incisões OblíquasEstrelada Infra-umbilical (McBurney)
Incisões OblíquasEstrelada Infra-umbilical (McBurney)
Outras Incisões Oblíquas
• Estrelada Supra-umbilical (Arce): – Vai da 11ª costela, no cruzamento com a linha axilar
anterior, até a borda lateral do reto abdominal ao nível da cicatriz umbilical.
– Os músculos oblíquos e transversos são seccionados separadamente de acordo com a direção das suas fibras, e o peritônio é cortado juntamente com o transverso.
– Dá bom acesso ao hemi-cólon direito.
(TAZIMA M F G S, 2011)
Outras Incisões Oblíquas
• Diagonal Epigástrica: – Vai do rebordo costal esquerdo até próximo a
cicatriz umbilical.
– Ela serve para se ter acesso ao estômago desde a cárdia até o piloro.
(TAZIMA M F G S, 2011)
Outras Incisões Oblíquas
• Lombo-abdominais: – Inicia-se ao nível da 12ª costela, cruza a região
costo-ilíaca indo até a borda lateral do músculo reto abdominal.
– É usada para atingir-se o retro-peritônio, principalmente os tumores retro-peritoneais, rim, bacinete, ureter e aorta abdominal.
(TAZIMA M F G S, 2011)
LAPAROTOMIA x LAPAROSCOPIA
• LAPAROTOMIA• Menor Custo.• Mais precisão para o cirurgião.• Melhor noção de profundidade.• Menor necessidade de capacitação.
• LAPAROSCOPIA• Menor risco de complicações durante e após a cirurgia.• Estética .• Menos dor no pós-operatório.• Alta e recuperação mais rápidas.
Tipos de cirurgia laparoscópica:
• Laparoscopia Multi-Porta (Tradicional).
• Laparoscopia Única porta.
• Vídeo-laparoscopia.
• Laparoscopia Assistida Manualmente.
• Laparoscopia Robótica.
Laparoscopia Multi-Porta (Tradicional)
• Mais de uma incisão• Uso de insuflador• Introduz-se o
laparoscópio, lente de luz fria.
• Pequenas incisões, dos instrumentos cirúrgicos
• O cirurgião avalia e programa a operação
Laparoscopia única porta
• Realizada através de um único portal - ou incisão - no umbigo do paciente
• Minimamente invasiva• Ganho estético• Para o cirurgião, a
abordagem de porta única é mais exigente
Laparoscopia assistida manualmente
• Permite ao cirurgião inserir a mão na cavidade peritonial.
• O Cirurgião tem maior controle e sensação de profundidade.
Vídeo-laparoscopia
• Visualização da cavidade pélvica e abdominal através de uma lente ótica acoplada a uma câmera.
• Há necessidade de iluminação do interior da cavidade
Laparoscopia robótica
• Forma mais avançada da videolaparoscopia;
• Visualização por visor e comandos por luvas específicas
• Os braços robóticos emulam a mão humana
• Precisão infinitamente maior• Liberdade de movimentação
das pinças do cirurgião • Alto custo dos equipamentos
necessários
Principais Indicações para a Laparoscopia:
• Colecistectomia.
• Hérnia Inguinal
• Histerectomia
• Apendicectomia
• Laqueadura de trompas
• Cistos ovarianos
Riscos da cirurgia laparoscópica:
• Lesão dos vasos da bexiga e intestino
• Formação de hérnia em algum local de incisão
• Hemorragia
• Infecção
• Trombose (coágulo de sangue nas pernas)
• Morte
Deiscência
É o afastamento total ou parcial de um ou de todos os planos suturados.
Representa um insucesso operatório,logo deve setomar todas as medidas preventivas possíveis antes e depois da operação:
Preparo pré-operatório adequado do paciente; O uso de técnicas cirúrgicas primorosas; Cuidados rigorosos com a antissepsia.
Deiscência
Tipos:A. Evisceração: surge nos primeiros dias do pós-operatório, com visualização ou exteriorização do conteúdo abdominal.
B. Eventração ou hérnia incisional: a princípio a pele ficou íntegra,porém tempo depois surge as consequências do afastamento das estruturas suturadas.
Deiscência• Causas Múltiplas: fatores metabólicos, bioquímicos, endócrinos,
farmacológico, mecânicos e técnicos.
• Incisões que condicionam o maior afastamento das bordas(inclusive medianas), bem como ações mecânicas (tosse,distensão...) contribuem para a deiscência nesse período.
• Incisões longitudinais e oblíquas : fatores mecânicos, força tênsil das bordas aponeuroticas e as condições do paciente(nutrição,estado geral, doença principal).
• Relevância: Do 1º ao 6º dia, os pontos estão aproximando as aponeuroses sem o
auxilio do processo de cicatrização, cuja a força tênsil nesse período é quase nula.Toda a tensão deve ser contrabalanceada pela ação da sutura, interferindo o tipo do ponto, o material, a técnica e a solidez dos tecidos.
Medidas pos-cirurgia• Suturas de Apoio: Objetivo de prevenir a deiscência, através do reforço na aproximação dos
tecidos e proteção das suturas contra as forças de separação das margens.Os pontos atravessam todos os planos anatômicos de ambos os lados.
• Levantar Precoce: Atualmente, é bem aceita a ideia do paciente sair do leito após a recuperação da anestesia. Vantagens: -Diminui o risco de complicação pulmonar. -Apressa a estabilização metabólica. -Contribui beneficamente no psicológico do paciente. -Não prejudica em nada o processo de reparação da ferida cirúrgica.
Medidas pos-cirurgia• Enfaixamento: Conduta abandonada devido ao desconforto causado no paciente
e a dificuldade nas incursões do diafragma.
• Exceções: paciente obeso ou com abdome volumoso deve usar faixa elástica devido ao seu grande diâmetro abdominal.
• A tensão em determinado ponto da
parede é proporcional ao diâmetro abdominal nesse nível ( Lei de Laplace).
Relaparotomia
• Sendo constatada a deiscência,deve iniciar a cirurgia imediatamente, assim que as condições do paciente permitirem.
• Apesar das condições desfavoráveis da segunda operação, a cicatrização se faz mais rapidamente que por primeira intensão, o que pode ser causado pelo efeito exercido pela ferida primária, chamado “efeito estimulante cicatrizador”.
Relaparotomia precoce• No caso de uma intercorrência aguda, deve-se abrir imediatamente a
cavidade abdominal.
• O cirurgião deve abrir a ferida operatória desfazendo e refazendo as suturas dentro das normas já estabelecidas.
• Fechamento pode ser por planos:1. Peritônio – Usualmente não mais se sutura; 2. Músculos – Usualmente não mais se sutura; 3. Aponeuroses – pontos contínuos ou separados de fio inabsorvível ou absorvível de longo período de absorção e de resistência; 4. Pele – pontos separados, de acordo com as técnicas de sutura de pele.
Relaparotomia Retardada• Afecção ocorre dias depois da cirurgia.
• As condições apresentam :
• dificuldade para exploração e tratamento;
• há processo inflamatório fibrinoso bloqueando a ferida e os órgãos já manuseados;
• a primeira via de acesso deve ser seguida e ampliada sem delongas.
• Fechamento deve ser feito em “massa” com suturas apoiadas.
Relaparotomia Tardia
• Afecção ocorre após completa cicatrização.
• A reabertura pode ser feita pela mesma incisão,com ressecção ou não da cicatriz ou ser praticada em outro sítio cirúrgico.
• Ocasionalmente pode haver hérnia incisional e esta deve ser corrigida durante a relaparotomia.
• Fechamento pode ser por planos.
Abdome exposto
• Casos em que se mantém o abdome aberto após operação intracavitária.
• (adoção de artifícios como emprego de telas de material sintético inerte):
• Sepse abdominal grave.
• Traumatismo abdominal com insuficiência de múltiplos órgãos.
• Necrose pancreática aguda infectada.
Referências• GOFFI, Fábio Schmidt. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e
técnicas da cirurgia. 4ª. Ed. RJ. Atheneu, 2006.
• TUBINO,P.,ALVES,E.; História da Cirurgia, 2009. Disponível em : http://alinesilvalmeida.files.wordpress.com/2010/05/historia_da_cirurgia.pdf . Acessado em : 02/10/2012.
• TAZIMA,M.G.S. , et al . Laparotomia. Medicina (Ribeirão Preto) 2011; 44(1): 33-8. Disponível em : http://www.fmrp.usp.br/revista/2011/vol44n1/Simp3_Laparotomia.pdf . Acessado em: 03/10/2012.
• ROGOZOV, V., BERMEL, N. (2009). Auto-appendectomy in the Antarctic: case report BMJ, pg. 339.
• TAZIMA MFGS, VICENTE YAMV, MORIYA T. et al. Fundamentos em Clínica Cirúrgica: Laparotomia. 2011.
Obrigado pela atenção!