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  • PROTEÍNA COMO NUTRIENTE CRÍTICO EN EL

    PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA.

    Tatiana Moreno Gil. Nutricionista Dietista.

    Universidad Nacional de Colombia.

  • INTRODUCCIÓN

    La obesidad es uno de los problemas de atención en salud con mayor prevalencia en todo el mundo.

    El sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo en la

    presentación de enfermedades crónicas, incluyendo ECV, DM2,

    trastornos músculo-esqueléticos, y algunos tipos de enfermedades

    neoplásicas.

    La obesidad es no sólo una condición médica, sino también un problema económico. Representa entre el 2% y 10% de los gastos nacionales de salud en el países como Estados Unidos y Europa Occidental

    Andreyeva T, Sturm R, Ringel JS. Moderate and severe obesity have large differences in health care costs. Obes Res. 2004;12:1936-1943.

  • TRATAMIENTO

  • CIRUGÍA BARIÁTRICA

    Conjunto de procedimientos quirúrgicos diseñados con la intención de perder peso y mejorar

    las enfermedades asociadas.

    Modificación anatómica del TGI con el objetivo de producir restricción a nivel del estómago y disminución de la absorción a nivel del intestino delgado

    Asociación Colombiana de Obesidad y cirugía Bariátrica. Guías de manejo en cirugía bariátrica. 1a edición. 2014

  • CATEGORÍAS

    Neff KJ, le Roux CW. Bariatric surgery: a best practice article. J Clin Pathol. 2013;66:90-98.

    RESTRICTIVA MALABSORTIVA MIXTA

  • RESULTADOS ESPERADOS

    Puede mejorar la gravedad de la AOS o resultar en remisión

    completa.

    Se asocia con la reducción de

    mortalidad y morbilidad cardiovascular.

    Puede inducir la remisión de la DM

    asociada a obesidad.

    La cirugía bariátrica….

    Puede mejorar estado de salud: medicamentos, RGE, Imagen, funcionamiento de

    órganos.

    Neff KJ, le Roux CW. Bariatric surgery: a best practice article. J Clin Pathol. 2013;66:90-98.

  • RESULTADOS ESPERADOS

    Induce la pérdida de peso en la

    mayoría de los pacientes.

    Es inevitable que con la pérdida de peso, se presente pérdida de

    masa muscular

    La cirugía bariátrica….

    Neff KJ, le Roux CW. Bariatric surgery: a best practice article. J Clin Pathol. 2013;66:90-98.

    Pero...

  • ¿ HAY DEFICIT PROTEICO PREVIO A LA CIRUGÍA?

  • Existe una alta prevalencia de deficiencias nutricionales

    preexistentes en los pacientes candidatos a cirugía bariátrica.

    Nutr Clin Pract. 2015;30:383-392

    Las deficiencias de hierro y proteína tienden a incrementar simultáneamente con el IMC.

    Deficiencias pre- existentes hasta del

    35%

  • ANTES DE LA CIRUGÍA COMORBILIDADES

    DM, RGE, SAHOS, HTA, DLP, infiltración grasa

    del hígado, enf. coronaria y la

    proteinuria asociada a la obesidad.

    IMPACTO EN EL ESTADO NUTRICIONAL

    Obesity Surgery, 16, 24-30 2006

    - Disminución en la ingesta - Catabolismo - Pérdidas aumentadas

  • Cambios en la alimentación con alto contenido de carbohidratos y

    grasas

    Sedentarismo y/o baja la actividad

    física.

    Disminución en la reserva muscular

  • DESPUES DE LA CÍRUGÍA

  • HACER ENFASIS EN:

    • Horarios.

    • Técnica de masticación.

    • Hidratación.

    • Tiempo durante el consumo de alimentos.

    • Grupos de alimentos.

    • Porciones

    • Suplementación

  • Si bien no hay un esquema de progresión de la alimentación ideal en el posoperatorio inmediato de la cirugía, el uso de protocolos validados a nivel local, establecido conjuntamente por los cirujanos y especialistas en nutrición, es muy recomendable.

    Thibault R, et al 2016

  • Manual para pacientes HUSI 2015

  • Se recomienda que los pacientes reciban entre 60 y 120 g de proteína cada día, para lo cual es necesario el uso de módulos de proteína.

    Macronutrientes

    RMNC 2013; 4(1):7-55.

  • Posterior a la cirugía bariátrica existe un mayor riesgo para el desarrollo de desnutrición proteica.

    En el déficit de macronutrientes, el más frecuente es el déficit de proteínas.

    Damms-Machado A, et al. Obes Surg 2012;22:881–9 RMNC 2013; 4(1):7-55

    Más frecuente en técnicas malabsortivas o mixtas.

  • Mayores pérdidas fecales.

    Bajo contacto de los

    alimentos con las enzimas digestivas

    Mayor riesgo en cx

    malabsortivas y mixtas.

    DOI 10.1007/s11695-011-0441-y

  • Am J Clin Nutr 2016;103:18–24

  • Am J Clin Nutr 2016;103:18–24

  • Compromiso de la Ingesta proteica por:

    • Restricción en el consumo de alimentos por capacidad gástrica.

    • Poca tolerancia a alimentos fuente de proteína de alto valor biológico.

    • Malabsorción de nutrientes después de la cirugía

    DOI 10.1007/s11695-011-0441-y

  • Frecuente en consulta…

    “No tolero el huevo”

    “Cuando como proteína me

    siento lleno todo el día”

    “No acostumbro comer proteína

    en la noche”

    “Me canso de masticar

    tantas veces”

    “Se me olvida tomarme la proteína”

  • Como consecuencia de este déficit de proteína… la reducción en los niveles de proteína en la sangre como albúmina y prealbúmina…

    … y finalmente la pérdida de masa muscular son de esperarse, de acuerdo a lo que muestran numerosos estudios.

  • ¿COMO LOGRAR EL APORTE PROTEICO?

  • C o

    rt o

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    o p

    la zo

  • SUPLEMENTACIÓN DE PROTEINA

    RMNC 2013; 4(1):7-55

    El uso de módulos de proteínas (principalmente en los primeros meses) es necesario para mejorar la ingestión

    dietética de dicho nutriente.

    El consumo de módulos de proteína, cuando se requieran, debe ser

    fraccionado durante el día, para no generar comidas hiperosmolares.

  • SUPLEMENTACIÓN DE PROTEINA

    Los módulos de proteína deben tener como características: • Alto valor biológico. • Digestibilidad. • Sabor y textura agradable. • Facilidad de preparación y

    disolución

    Se debe tener precaución con los módulos de proteína a base de colágeno que no contengan la cantidad completa de aminoácidos esenciales.

    RMNC 2013; 4(1):7-55

  • SUPLEMENTACIÓN DE PROTEINA

    • Las proteínas de la leche son consideradas de alta calidad nutricional y una excelente opción para la complementación proteica debido a que contienen todos los aminoácidos esenciales.

    • Digestibilidad verdadera de 95 a 96% y una utilización neta postprandial de la proteína de 74%

    Morens C 2003

  • Caseína corresponde a la fracción de la

    leche que contiene proteínas insolubles

    en agua

    Proteína de absorción lenta debido a que el pH gástrico

    precipita la caseína formando un coagulo y haciendo que se

    retrase la entrega de aminoácidos al intestino.

    La proteína de suero es la fracción de

    proteínas solubles en agua.

    Proteína de absorción rápida ya que por su solubilidad son

    proteínas rápidamente evacuadas por el estómago.

    Reitelseder S. 2011

  • Luego de comparar la utilización postprandial del nitrógeno de la dieta después de la ingestión de diferentes fracciones de proteína de leche (Caseína micelar, aislado de suero de leche y proteína total de leche),

    Aunque la elevación de aminoácidos en sangre en la primera hora es mayor con la ingestión de proteínas de suero, posteriormente sus niveles caen a la línea de base

    En un periodo de 8 horas la elevación de aminoácidos en sangre es mayor para la proteína total de leche y la caseína.

    Esta rápida disminución de aminoácidos para el caso de la proteína de suero, hace que la estimulación del anabolismo sea poco probable a pesar del alto contenido de leucina presente en la proteína del suero.

    Am J Clin Nutr 2006;84:1070 –9.

  • ¿Ocurre lo mismo después del Bypass gástrico?

  • Luego del BGYR hay un marcado cambio en la cinética de la leucina y fenilalanina después de la ingestión de una comida mixta que contiene caseinato como la única fuente de proteínas.

    Am J Clin Nutr 2015;102:600–7.

    Se observó una elevación postprandial más rápida y alta, pero más transitoria de los aminoácidos en la circulación sistémica.

  • La digestión de proteínas no está alterada tras BGYR a pesar de la exclusión de las principales partes del estómago y la mezcla distal de secreciones gastro-pancreáticas.

    Am J Clin Nutr 2015;102:600–7.

    Las tasas de digestión lenta o rápida son determinadas por la tasa de

    vaciamiento gástrico y no por la propia proteína.

    Luego del BGYR cambió la tasa de digestión de caseinato

  • A LARGO PLAZO…

    EDUCACIÓN