abordaje de la embarazada con vih diplomado

ABORDAJE DE LAABORDAJE DE LA EMBARAZADA CON VIH/EMBARAZADA CON VIH/SidaSida

Dr. Erick Bonilla CruzDr. Erick Bonilla Cruz

GinecGinecólogo ólogo - obstetra- obstetra

ATENCIÓN INTEGRAL A PVVSIII DIPLOMADO

13 de Marzo de 2010

N= 231 casos

Tasa de Prevalencia de VIH/ SIDA segun grupos de Edades I Trimestre Nicaragua 2009

1.9

0.2 0.3

2.9

6.4

10.2

9.2

8.3

6.4

5.0

1.1

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

0-4a 5-9a 10 -14a 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50 ymas

Grupo por Edad

Tas

a x

100,

000

N= 231 Casos

Distribución de PVVS según Distribución de PVVS según rriesgo iesgo Nicaragua, 2009Nicaragua, 2009

4%

76%

1%7%

BIS

HSH

HT

TCS

TV

RELACIÓN HOMBRE – MUJER EN VIHRELACIÓN HOMBRE – MUJER EN VIH 20092009

2.1 1

Fuente: Vigilancia de ITS/VIH/SIDA MINSAFuente: Vigilancia de ITS/VIH/SIDA MINSA

VIH/Sida Y EMBARAZOVIH/Sida Y EMBARAZO

El VIH/Sida no modifica en nada la evolución del El VIH/Sida no modifica en nada la evolución del embarazo.embarazo.

El embarazo no modifica en mayor grado la El embarazo no modifica en mayor grado la evolución natural de la infección por VIH en la evolución natural de la infección por VIH en la mujer.mujer.

Las complicaciones obstétricas se asocian Las complicaciones obstétricas se asocian directamente con el estadio de la enfermedad e directamente con el estadio de la enfermedad e inversamente con el nivel inmunológico y tiempo inversamente con el nivel inmunológico y tiempo de evolución de la infección.de evolución de la infección.

PILARES DE ATENCIÓN

A PVVS EMBARAZADAS

PREVENCIÓN PRIMARIA DELA INFECCIÓN

PREVENCIÓN DE EMBARAZOSNO DESEADOS EN PVVS

PREVENCIÓN DE LA TMI

DEL VIH/Sida

PROVISIÓN DE ATENCIÓN,TX. Y APOYO A LA PVVS

EMBARAZADA Y SU FAMILIA

DATOS EPIDEMIOLOGICOSDATOS EPIDEMIOLOGICOS

Seroprevalencia de VIH en embarazadas:Seroprevalencia de VIH en embarazadas:

• América del norte: 0 – 0.3 %América del norte: 0 – 0.3 %• América del sur: 0.4 – 5 %América del sur: 0.4 – 5 %• África meridional: 35 – 45 %África meridional: 35 – 45 %• En Nicaragua : < 1 %En Nicaragua : < 1 %

DATOS EPIDEMIOLOGICOSDATOS EPIDEMIOLOGICOS

Tasas de transmisión verticalTasas de transmisión vertical::

• Sin ninguna intervención: 15 – 45 %Sin ninguna intervención: 15 – 45 %

- Países desarrollados : 15 – 30 %- Países desarrollados : 15 – 30 %

- Países en desarrollo : 35 – 45 %- Países en desarrollo : 35 – 45 %• Al aplicar intervenciones : 0 – 2%Al aplicar intervenciones : 0 – 2%

MOMENTOS DE LA MOMENTOS DE LA TMI DEL VIHTMI DEL VIH

PARTO50%

GESTACIÓN30% en últimos 2 meses

2% antes

LACTANCIA MATERNA20%

INTERVENCIONES PARA REDUCIR INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA TLA TMIMI DEL VIH/Sida DEL VIH/Sida

Administración de fármacos ARV durante Administración de fármacos ARV durante el embarazo, al momento del el embarazo, al momento del nacimiento nacimiento y y al recién nacidoal recién nacido

Realización de cesárea electiva según Realización de cesárea electiva según valoración obstétricavaloración obstétrica

Proscripción de lactancia materna, Proscripción de lactancia materna, asegurando una adecuada lactancia asegurando una adecuada lactancia artificialartificial

NO RELAJAR MEDIDAS

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH EN EL EMBARAZOPOR VIH EN EL EMBARAZO

USUARIAUNIDAD DE SALUD: Consejería preprueba,

Firmar consentimiento informadoPrimera prueba rápida (A1)

ResultadoA1

Consejería pospruebaRealizar inmediatamente

segunda prueba rápida (A2)

ResultadoA2

Consejería pospruebaRealizar prueba confirmatoria (ELISA)

Consejería pospruebaRealizar prueba confirmatoria (ELISA)

Iniciar evaluación TARA

ResultadoELISA ConsejeríaRealizar WB

ResultadoWB

ConsejeríaRepetir WB en

3-6 meses

Caso confirmadoContinuar abordaje de

PVVS embarazada

Positivo Negativo

NegativoPositivo

Positivo Negativo

NegativoPositivo

Indeterminado

EVALUACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA EMBARAZADA CON VIH/SidaEMBARAZADA CON VIH/Sida

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE

LA PVVS EMBARAZADALA PVVS EMBARAZADA

ClínicosClínicos InmunológicosInmunológicos VirológicosVirológicos EpidemiológicosEpidemiológicos PsicosocialesPsicosociales

EVALUACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA PVVS EMBARAZADAPVVS EMBARAZADA

El objetivo general durante el embarazo es El objetivo general durante el embarazo es reducir la carga viralreducir la carga viral

Toda embarazada Toda embarazada debe recibir TARAdebe recibir TARA independientemente de su estado clínico, independientemente de su estado clínico, inmunológico y virológicoinmunológico y virológico

El abordaje integral incluye la participación de El abordaje integral incluye la participación de un equipo multidisciplinarioun equipo multidisciplinario

CONSULTA INICIALCONSULTA INICIAL

Aspectos generales:Aspectos generales:

• Establecer un vínculo de confianza sólidoEstablecer un vínculo de confianza sólido• Evaluar el nivel de conocimiento de la usuaria Evaluar el nivel de conocimiento de la usuaria

sobre la patologíasobre la patología• Identificar uso de alcohol y otras drogasIdentificar uso de alcohol y otras drogas• Historia previa y actual de uso de ARVHistoria previa y actual de uso de ARV• Abordar la transmisión verticalAbordar la transmisión vertical


Historia clínica completa:Historia clínica completa:

• Datos generales Datos generales • Antecedentes gineco-obstétricosAntecedentes gineco-obstétricos• Examen físico completoExamen físico completo• Valoración obstétrica: edad gestacional, Valoración obstétrica: edad gestacional,

bienestar fetalbienestar fetal


Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio:

• Rutina: tipo y Rh, BHC, EGO, glucemia en Rutina: tipo y Rh, BHC, EGO, glucemia en ayunasayunas

• Pruebas de función renal y hepática, perfil Pruebas de función renal y hepática, perfil lipídicolipídico

• Serología para hepatitis B y C, toxoplasmosis, Serología para hepatitis B y C, toxoplasmosis, sífilissífilis

• Citología cervical y exudado vaginalCitología cervical y exudado vaginal• Carga viral y linfocitos T CD4+Carga viral y linfocitos T CD4+

CONSULTAS SUBSECUENTESCONSULTAS SUBSECUENTES

Aspectos generales:Aspectos generales:

• Fortalecer el vínculo de confianzaFortalecer el vínculo de confianza• Identificar otras necesidades de saludIdentificar otras necesidades de salud• Abordar aspectos de planificación familiarAbordar aspectos de planificación familiar• Orientar sobre alimentaciónOrientar sobre alimentación• Fortalecer la adherencia a la TARAFortalecer la adherencia a la TARA


Evaluación clínica y obstétrica completa:Evaluación clínica y obstétrica completa:

• Examen físico completoExamen físico completo• Valoración obstétrica: edad gestacional, Valoración obstétrica: edad gestacional,

bienestar fetal mediante AFU y ecografíabienestar fetal mediante AFU y ecografía• Evaluación del estado nutricionalEvaluación del estado nutricional


Exámenes de control:Exámenes de control:

• Rutina: BHC cada 2 meses, EGO y glucemia: 24-28 Rutina: BHC cada 2 meses, EGO y glucemia: 24-28 SG y 35-36 SGSG y 35-36 SG

• Pruebas de función renal y perfil lipídico: 24-28 SG y Pruebas de función renal y perfil lipídico: 24-28 SG y 35-36 SG35-36 SG

• Perfil hepático cada 2 meses Perfil hepático cada 2 meses • Serología para sífilis: 28 SGSerología para sífilis: 28 SG• Toxotest a las 24-28 SG si el primero fue +Toxotest a las 24-28 SG si el primero fue +• Carga viral y CD4: 24-28 SG y 34-35 SGCarga viral y CD4: 24-28 SG y 34-35 SG

TERAPIA ANTI-RETROVIRAL TERAPIA ANTI-RETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES

Los criterios para el uso de ARV en el embarazo Los criterios para el uso de ARV en el embarazo son similares a los del adulto pero con algunas son similares a los del adulto pero con algunas precauciones precauciones

Toda embarazada con VIH debe recibir TARAToda embarazada con VIH debe recibir TARA Existen 2 formas de terapia: Existen 2 formas de terapia: profilaxisprofilaxis con con

TARA y TARA y tratamientotratamiento con TARA con TARA Momento ideal para su inicio : 14 SGMomento ideal para su inicio : 14 SG Se debe de individualizar cada casoSe debe de individualizar cada caso

OBJETIVOS DE LA TARAOBJETIVOS DE LA TARA

Preservar la función inmunePreservar la función inmune

Mejorar la calidad de vidaMejorar la calidad de vida

Reducir la morbi-mortalidad asociada a la Reducir la morbi-mortalidad asociada a la infección por el VIHinfección por el VIH

Prevenir la transmisión verticalPrevenir la transmisión vertical

METAS DE LA TARAMETAS DE LA TARA

Virológica: supresión de la carga viral (CV) al Virológica: supresión de la carga viral (CV) al máximo (<50 copias/ml)máximo (<50 copias/ml)

Inmunológica: restaurar y preservar la función Inmunológica: restaurar y preservar la función inmune ( linfocitos CD4+)inmune ( linfocitos CD4+)

Clínica: mejorar la calidad de vidaClínica: mejorar la calidad de vida

Epidemiológica: reducir morbi-mortalidad Epidemiológica: reducir morbi-mortalidad relacionada al VIHrelacionada al VIH

Clase Clase ARVARV

Recomen-Recomen-dadosdados

Alternati-Alternati-vosvos

No No recomenrecomendadosdados

Contra-Contra-indicadosindicados

ITRANITRAN AZTAZT

3TC3TC

ABCABC

DDIDDI

D4tD4t

TDFTDF

FTCFTC

D4T+DDID4T+DDI

DDCDDC

ITRNNITRNN NVPNVP ---- ---- EFVEFV

IPIP LPV/rLPV/r

SQV/rSQV/r

IDV/rIDV/r ATV/rATV/r

FPV/rFPV/r

NFVNFV

SITUACIONES CLÍNICAS Y USO SITUACIONES CLÍNICAS Y USO DE ARV EN EL EMBARAZODE ARV EN EL EMBARAZO

ESCENARIO 1ESCENARIO 1

Edad GestacionalEdad Gestacional A partir de la 14 SGA partir de la 14 SG

Uso de terapia ARVUso de terapia ARV NoNo

Situación clínicaSituación clínica Px. asintomáticaPx. asintomática

Linfocitos T CD4+Linfocitos T CD4+ > 350 células/ml> 350 células/ml

RecomendaciónRecomendación Profilaxis: Profilaxis: AZT,3TC,LPV/rAZT,3TC,LPV/r


Edad GestacionalEdad Gestacional IndependienteIndependiente



Linfocitos T CD4+Linfocitos T CD4+ < 350 células/ml< 350 células/ml

RecomendaciónRecomendación Tratamiento: Tratamiento: AZT,3TC,NVP ó LPV/rAZT,3TC,NVP ó LPV/r



Uso de terapia ARVUso de terapia ARV SíSí

Situación clínicaSituación clínica IndependienteIndependiente

Linfocitos T CD4+Linfocitos T CD4+ IndependienteIndependiente

RecomendaciónRecomendación Continuar tratamiento Continuar tratamiento con precaucionescon precauciones




Situación clínicaSituación clínica Px. sintomáticaPx. sintomática

Linfocitos T CD4+Linfocitos T CD4+ IndependienteIndependiente

RecomendaciónRecomendación Tratamiento: Tratamiento: AZT,3TC,NVP ó LPV/rAZT,3TC,NVP ó LPV/r


Edad GestacionalEdad Gestacional Después de la 36 SGDespués de la 36 SG



Linfocitos T CD4+Linfocitos T CD4+ > 350 células/ml> 350 células/ml

RecomendaciónRecomendación Profilaxis: Profilaxis:

AZT,3TC,LPV/rAZT,3TC,LPV/r


Edad GestacionalEdad Gestacional EAT + Trabajo de partoEAT + Trabajo de parto



Linfocitos T CD4+Linfocitos T CD4+ DesconocidosDesconocidos

RecomendaciónRecomendación Profilaxis con AZT IV y Profilaxis con AZT IV y cesárea de urgenciacesárea de urgencia


Condición de la px.Condición de la px. PuerperioPuerperio



Linfocitos T CD4+Linfocitos T CD4+ DesconocidosDesconocidos

RecomendaciónRecomendación Confirmar diagnóstico y Confirmar diagnóstico y completar evaluacióncompletar evaluación

VALORACIÓN DE LA VÍA DE VALORACIÓN DE LA VÍA DE NACIMIENTONACIMIENTO

EL GRAN DILEMAEL GRAN DILEMA

Parto vaginal Cesárea programada

CRITERIOS PARA VÍA DE CRITERIOS PARA VÍA DE NACIMIENTONACIMIENTO


Carga viral > ó = 1000 copias o desconocidaCarga viral > ó = 1000 copias o desconocida

Edad gestacional 34 semanas o másEdad gestacional 34 semanas o más

Recomendación: Recomendación: CESÁREA ELECTIVACESÁREA ELECTIVA

CRITERIOS PARA VÍA DE CRITERIOS PARA VÍA DE NACIMIENTONACIMIENTO


Carga viral menor de 1000 copias o indetectableCarga viral menor de 1000 copias o indetectable

Edad gestacional 34 semanas o másEdad gestacional 34 semanas o más

Recomendación: vía de nacimiento por Recomendación: vía de nacimiento por INDICACIÓN OBSTÉTRICAINDICACIÓN OBSTÉTRICA común acuerdo común acuerdo con la usuariacon la usuaria

CESÁREA ELECTIVACESÁREA ELECTIVA

Confirmar de edad gestacional, 38-39 SGConfirmar de edad gestacional, 38-39 SG

Iniciar 3 hrs. previo a cesárea AZT IV en infusión Iniciar 3 hrs. previo a cesárea AZT IV en infusión a 2 mg/kg en la primera hora y luego 1 a 2 mg/kg en la primera hora y luego 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordónmg/kg/hora hasta ligar el cordón**

Ligar cordón umbilical inmediatamente al Ligar cordón umbilical inmediatamente al nacimiento del bebénacimiento del bebé

*PACTG 076

CESÁREA ELECTIVACESÁREA ELECTIVA

Extraer al bebé con la bolsa de las aguas Extraer al bebé con la bolsa de las aguas íntegrasíntegras

Cambiar campos quirúrgicos antes de la Cambiar campos quirúrgicos antes de la histerotomíahisterotomía

Profilaxis antibiótica con cefazolina 2 grs. IV Profilaxis antibiótica con cefazolina 2 grs. IV después de pinzar el cordón umbilicaldespués de pinzar el cordón umbilical

PARTO VAGINALPARTO VAGINAL

AZT IV desde el inicio de trabajo de parto hasta AZT IV desde el inicio de trabajo de parto hasta ligar el cordón umbilicalligar el cordón umbilical

Ligar cordón umbilical inmediatamente después Ligar cordón umbilical inmediatamente después del nacimientodel nacimiento

No realizar procedimientos invasivosNo realizar procedimientos invasivos

Evitar tactos innecesarios y repetidosEvitar tactos innecesarios y repetidos

PARTO VAGINALPARTO VAGINAL

Evitar ruptura de membranas de más de 4 hrs. o Evitar ruptura de membranas de más de 4 hrs. o trabajo de parto prolongadotrabajo de parto prolongado

Mantener membranas íntegras hasta el expulsivoMantener membranas íntegras hasta el expulsivo Favorecer alojamiento conjuntoFavorecer alojamiento conjunto

Profilaxis antibiótica con cefazolina 2 grs. IV en Profilaxis antibiótica con cefazolina 2 grs. IV en manipulaciones vaginales excesivas o en T de P manipulaciones vaginales excesivas o en T de P prolongado.prolongado.

PVVS con CPN

SINO

CESÁREA CONDICIÓN DE LAS MEMBRANAS

MEMBRANAS ROTAS MEMBRANAS ÍNTEGRAS

TRABAJO DE PARTO

SINO

CESÁREA

CRITERIOS DE VÍA VAGINAL

SI NO

CESÁREA DILATACIÓN < 5 cm.

DILATACIÓN> 5 cm.

PARTO VAGINAL

VALORACIÓN DE LA VÍA DE NACIMIENTO

EN TUS MANOS ESTÁ MI FUTURO

PROTEGEME

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