abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ABORDAGEM INICIAL DE LESÕES MAMÁRIAS POR

BIOPSIA HELICÓIDE: ESTUDO EXPERIMENTAL

ELIEL DE SOUZA

Natal/RN

2010






DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

EM CIÊNCIAS DA SAÚDE, COMO

PARTE DOS REQUESITOS PARA

OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE

ELIEL DE SOUZA

Orientadora: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão

Natal

2011

CATALOGAÇÃO NA FONTE


S729a Souza, Eliel de.

Abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide: estudo experimental / Eliel de Souza. – Natal, 2010.

83 f.:Il. Orientadora: Profª. Drª. Tecia Maria de Oliveira Maranhão.

Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

1. Neoplasias mamárias – Dissertação. 2. Câncer de mama – Dissertação. 3. Tumores mamários – Dissertação. 4. Biópsia por agulha – Dissertação. I. Maranhão, Tecia Maria de Oliveira. II. Título.

RN-UF/BS-CCS CDU: 616-076:618.19(043.3)



Coordenadora: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão

Natal

2011

ii






Banca examinadora:

Presidente da Banca: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão

Membros da Banca

Professora Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão-UFRN

Professora Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves - UFRN

Professor Dr. Luiz Gonzaga Porto Pinheiro - UFC

Natal

2010

iii

DEDICATÓRIA

Aos meus professores em todas as fases da minha vida de aprendiz. Em

especial àqueles que estimularam-me quando criança, a enveredar pelos

caminhos do conhecimento, superando as dificuldades inerentes ao binômio

ensino-aprendizado, na vida e no âmbito da escola pública, tendo encontrado

nesta a fonte do saber;

A minha esposa, Maria José e aos meus filhos Leonardo, Gustavo e Leandro,

na esperança de que assimilem a assertiva:

valeram todos os esforços feitos para deixar-lhes o exemplo da busca

permanente e incansável do conhecimento como patrimônio, posto que se

constitui valor inestimável tanto quanto deve ser inalienável;

Aos amigos José Carlos Passos e Expedito Fernandes Gurgel, ambos (in

memoriam) - Os homens passam enquanto “complexos biológicos” mas seus

feitos, mesmo os que pareçam simples, marcam pessoas, instituições... vidas.

Compartilhem o triunfo de um amigo grato e vencedor;

Aos meus familiares. Especialmente aos meus pais Severino Potiguar de

Souza e Maura Baracho de Souza (in memoriam), responsáveis pela minha

formação fundamentada em valores do humanismo, da justiça, do patriotismo e

da fé em Deus. Meus irmãos, representados na pessoa do primogênito Otoniel

de Souza, a quem devo muito do que consegui ser;

A todos os colegas mastologistas do Rio grande do Norte, com estima,

respeito e consideração. Cada um com sua forma particular de estimular-me

nesta longa e prazerosa jornada.

iv

AGRADECIMENTOS

A Deus,

por manter-me com saúde e encorajado a todo instante, proporcionando-me o

conhecimento necessário para inovar na minha profissão, mesmo diante de

tantas dificuldades;

Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, pela oportunidade de poder concretizar este

sonho;

Ao Dr. Gilmar Amorim de Sousa e ao Dr. José Ricardo Lagreca Sales Cabral,

diretor médico e diretor geral respectivamente, do Hospital Universitário Onofre

Lopes-UFRN, por me proporcionarem o tempo indispensável ao cumprimento

desta missão;

A diretoria da Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer, especialmente ao Dr.

Luciano Luiz da Silva Júnior, diretor geral do Hospital Dr.Luiz Antônio e a todos

os que compõem a equipe do CECAN em especial a equipe da mastologia,

representada na pessoa do Dr. Marcos Alberto Arruda Aquino, por todas as

oportunidades concedidas;

A Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão, minha orientadora, pela confiança,

credibilidade, encorajamento, paciência e dedicação em orienta-me com tanta

maestria para o desenvolvimento e conclusão deste trabalho e, em especial,

pelo fortalecimento da nossa amizade neste novo convívio;

Aos professores do PPGCSA, pelo repasse de conhecimentos tão importantes,

pelo convívio e apoio nesta etapa tão relevante em minha vida;

v

Aos funcionários e bolsistas da secretaria do PPGCSA, em especial Alana,

Kalieny, Rosiana e Daniela e de igual modo, a todos os funcionários da

Biblioteca Setorial do Centro de Ciências da Saúde. Saibam que sou grato pelo

reconfortante acolhimento e pela amizade consolidada;

Aos amigos farmacêuticos: da LIGA, Weldson François B. Pascoal e da

Farmafórmula, Etelmar Queiroz do Monte, pela inestimável ajuda em

momentos tão difíceis;

As pacientes que na sua simplicidade, mesmo diante do diagnóstico e

tratamento impactantes, foram capazes de entender a relevância deste estudo.

Ainda que os ditames éticos da pesquisa as salvaguardem no anonimato,

sintam-se calorosamente abraçadas num preito de gratidão;

Aos funcionários do Centro Cirúrgico do Hospital Dr. Luiz Antônio, pelo zelo,

atenção e pela prazerosa convivência;

Aos colegas pós-graduandos que como eu, admitam a incompletude do

conhecimento, posso dizer-lhes: o sentido de vencer seria diminuto se este

triunfo não fosse compartilhado com todos a quem estimo.

vi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Área sã Área da mama aparentemente sem tumor Core Biopsy

Cb

Tipo de biopsia feita com agulha grossa

Core biopsy

mm Milímetros

Bh

Kit-Bh

Biopsia Helicóide

Equipamento para biopsia helicóide

UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Gauge (G) Unidade de espessura derivada do francês “jauge Em frações de polegadas na Inglaterra e de milímetros nos Estados Unidos da América. No padrão americano, um gauge equivale a um diâmetro de 7,348 mm; 8G a 3,264 mm; 11G a 2,305 mm; 14G a 1,628mm e 18G a 1,024mm.

SPSS Statistical Package for Social Sciences

Mg Miligramas

Falso negativo Resultado que se sabe positivo, mas que

aparece como negativo

BIRADS Breast Image Reporting and Data System

PAAF Punção Aspirativa por Agulha Fina

Vacuum-assisted Device Biopsy Biópsia direcional assistida à vácuo –

Mamotomia

vii

3D Tridimensional, em três dimensões

CDIS Carcinoma ductal “in situ”

SD-LCI spectral-domain low coherence

interferometry

T Tumor

B1Z Core biopsy. Fragmento de área sã

B1N Core biopsy. Fragmento de tumor

B2Z Biopsia helicóide. Fragmento de área sã

B2N Biopsia helicóide. Fragmento de tumor.

EC Estadiamento Clínico

HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes

LIGA Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer

P0 Peso do frasco contendo formol e o papel

de filtro, sem o fragmento

P1 Peso do frasco contendo formol e o

fragmento com o papel de filtro

PF Peso do fragmento

B01 Código para core biospy

B02 Código para biopsia helicóide

v

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Análise comparativa entre o peso (mg) dos fragmentos colhidos

pelos equipamentos de Core biopsy-Cb e de Biopsia helicóide-Bh na área sã e

no tumor, em espécimes cirrúrgicos de mastectomia com tumor maligno

palpável.

Tabela 2 - Análise comparativa entre o comprimento (mm) dos fragmentos

colhidos pelos equipamentos de Core biopsy-Cb e de Biopsia helicóide-Bh na

área sã e no tumor em peças cirúrgicas de mastectomia com tumor maligno

palpável.

ix

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Detalhe da realização de uma punção aspirativa por agulha fina(PAAF );

Figura 2- Pistola Pro-Mag 1.2 Manan, de core biopsy. Agulha e cânula de 14G;

Figura 3- modelo de equipamento para biopsia de mama com sistema assistido a

vácuo – mamotomia. (Fonte, site do fabricante);

Figura 4- Desenho ilustrativo do equipamento Rotex screw needle biopsy

instrument;

Figura 5- Componentes da biopsia helicóide, distribuídos por ordem de utilização;

Figura 6- Modelo de equipamentos para a realização da advanced breast

biopsy instrumentation – ABBI. Cassi II Rotational Core Biopsy Device;

Figura 7. Detalhe do micromotor utilizado para a realização da biopsia helicóide

Figura 8- Momento da utilização do Kit BH. Introdução da cânula coletora na

peça operatória, acoplada ao micromotor para a coleta da amostra

Figura 9-Foto de fragmentos coletados pelo Kit Bh

Figura 10- Box-plot do comprimento (em milímetros) dos fragmentos de acordo

com a área e o equipamento utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh).

Figura 11- Box-plot do peso (em mg) dos fragmentos de acordo com a área e o

equipamento utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh).

x

SUMÁRIO

Dedicatória.......................................................................................

iv

Agradecimentos............................................................................... v

Lista de abreviaturas e siglas.......................................................... vii

Lista de Tabelas................................................................................ ix

Lista de figuras................................................................................. x

Resumo............................................................................................. xi

INTRODUÇÃO.................................................................................... 1

REVISÃO DA LITERATURA.............................................................. 9

ANEXAÇÃO DO ARTIGO................................................................... 18

COMENTÁRIOS, CRÍTÍCAS E CONCLUSÕES.................................. 39

APÊNDICES........................................................................................ 45

ANEXOS.............................................................................................. 63

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................... 64

ABSTRACT.......................................................................................... 82

RESUMO

OBJETIVO: avaliar o desempenho do Kit Bh na realização de biopsias

mamárias. MÉTODOS: de fevereiro de 2008 a abril de 2010, com base nos

resultados de um estudo piloto, selecionou-se aleatoriamente uma amostra

composta de 30 pacientes portadoras de câncer de mama submetidas a

mastectomia. Excluíram-se as mulheres portadoras de tumor que tivesse

consistência pétrea, não palpável, com manipulação cirúrgica prévia ou que

contivesse líquido. Utilizando-se o Kit de biopsia helicóide ( Kit Bh ) e um

equipamentos de Core biopsy com cânula e agulha de 14 gauge

respectivamente, coletou-se um fragmento por equipamento em área sã e nos

tumores, em cada peça cirúrgica, totalizando 120 fragmentos para estudo

histológico. Para a análise dos dados definiu-se um nível de confiança de 95%

e utilizou-se o software SPSS-versão 13, o índice de concordância Kappa e o

teste paramétrico t de Student. RESULTADOS: a média das idades das

pacientes foi de 51,6 anos (± 11,1 anos). O Carcinoma ductal infiltrante

apresentou maior incidência, 26 casos (86,7%). A Core biopsy apresentou

sensibilidade de 93,3%, especificidade de 100% e acurácia de 96,7%,

enquanto a Biopsia helicóide teve sensibilidade de 96,7%, especificidade de

100% e acurácia de 98,3%. Na comparação entre a histologia dos tumores e

dos fragmentos de biopsias houve alto grau de concordância nos diagnósticos (

Kappa igual a 0,93 com p<0,05) CONCLUSÕES: ambos os equipamentos

proporcionaram o diagnóstico histológico das lesões com alta acurácia.Os

resultados deste estudo demonstraram que a biopsia helicóide é uma

alternativa confiável no diagnostico pré-operatório de lesões mamárias.

xi

Estudos mais aprofundados in vivo, definirão melhor o papel do Kit Bh no

diagnóstico dessas lesões.

Palavras-chave: Câncer de mama. Biopsia por agulha. Câncer da

mama.Câncer mamário.Neoplasias mamárias.Tumores da mama.

1

1. INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o segundo tipo de neoplasia maligna mais

frequente e o que mais acomete mulheres em todo o mundo. Ele é agora

também a principal causa de morte por câncer entre as mulheres em países

economicamente em desenvolvimento, uma mudança ocorrida a partir da

década anterior, durante a qual a causa mais comum de morte por câncer foi o

câncer de colo do útero. Representa 23% de todos os casos novos de câncer

detectados entre elas1 e 14% das mortes por câncer além de causar

consideráveis custos econômicos, sociais e danos psico-físicos às portadoras

da doença.2

Apesar de ser um câncer mais incidente na faixa etária acima dos 50

anos, estudos indicam que em vários países, a doença parece estar

apresentando um aumento de sua incidência em mulheres com idade inferior

aos 40 anos3-11 embora existam autores que admitam a ocorrência da doença

em apenas 7% de todas as mulheres que tiveram diagnóstico de câncer de

mama nessa faixa etária, conforme registram vários estudos epidemiológicos

realizados nos últimos 21 anos,12-15

Estimativas do Ministério da Saúde (MS) (2010),1 indicam que neste ano,

serão diagnosticados 49.240 casos novos de câncer de mama no Brasil, com

um risco estimado de 49 casos para cada 100 mil mulheres, levando a 11 mil

mortes nesse período. Ainda segundo o MS, no país a doença tem distribuição

2

regional muito heterogênea. O risco estimado mais baixo entre as regiões

brasileiras encontra-se no Norte, com 17 casos novos para 100 mil mulheres.

No Sudeste o risco estimado é de 65 casos novos por 100 mil mulheres, na

região Sul (64/100 mil), no Centro-Oeste (38/100 mil) e no Nordeste (30/100

mil). No estado do Rio Grande do Norte o risco estimado é de 33,17 casos

novos para cada 100mil mulheres equivalendo ao diagnóstico de 540 casos

novos da doença até o final de 2010, dos quais 220 deverão ocorrer em Natal.

De maneira geral o câncer de mama detectado precocemente apresenta

bom prognóstico. O tamanho do tumor, o grau de comprometimento linfonodal

e os subtipos histológicos são importantes fatores na estimativa do prognóstico

dessa doença,16 Chia et ali (2004) 17 demonstraram que quanto maior o

tamanho do tumor mamário, maior é a probabilidade da presença de

metástases nos linfonodos regionais e que pacientes com tumores medindo

entre 2 e 5 cm de diâmetro apresentaram taxa média de sobrevida em cinco

anos de aproximadamente 66% enquanto aquelas com tumores menores que 1

cm tiveram taxas de sobrevida de 79%.

Segundo Dhingra (2006)18 o prognóstico da doença está também

relacionado a outros aspectos tais como o grau histológico da lesão, existência

de necrose tumoral e índice mitótico, o estado dos receptores hormonais para

estrogênio e progesterona além dos fatores moleculares específicos

reguladores do crescimento tumoral (oncogenes e genes supressores

tumorais); e os fatores preditivos de metástases específicos para os diferentes

órgãos.

3

Quando diagnosticado precocemente e tratado adequadamente o câncer

de mama é uma doença curável.19,20 Nos países desenvolvidos a sobrevida

média após cinco anos do diagnóstico de câncer de mama é de 73%, nos

países em desenvolvimento entre os quais inclui-se o Brasil, fica em 57%,

podendo este dado estar relacionado com o diagnóstico dado em estado

localmente avançado em mais de 50% das vezes1,2 quando a doença já se

apresenta ao exame clínico como um tumor palpável.21,22

O rastreamento mamográfico tem possibilitado cada vez mais o

diagnóstico de lesões mamárias não palpáveis em mulheres com idade acima

de 40 anos. Alguns estudos indicam que a cada 20 mil mamografias realizadas

nessa faixa etária, 100 a 200 casos novos de lesões não palpáveis suspeitas

são identificados,23,24 podendo necessitar da definição do diagnóstico

histológico antes de qualquer conduta terapêutica a ser tomada.

Richardson (2010)25,destaca o bom desempenho da mamografia na

identificação de neoplasia maligna da mama em estágio inicial, no entanto Hall

et al (1988)26 ressaltam que apenas 15% a 30% das lesões não-palpáveis

submetidas à biopsia cirúrgica são malignas e que o rastreamento

mamográfico tem levado à realização de considerável quantidade de biópsias

desnecessárias verificando-se que dentre 1.000.000 de mulheres submetidas a

biópsias mamárias anualmente nos Estados Unidos da América, em

decorrência de achados mamográficos anormais diagnosticados nos

programas de rastreamento, 700.000 a 850.000 apresentaram resultados

negativos e que necessitariam apenas de acompanhamento seriado ao invés

de uma cirurgia26.

4

Outros estudos demonstraram que apenas 2% a 11% das lesões

mamárias não palpáveis detectadas por mamografia e classificadas na

categoria BIRADS III, necessitam de uma biopsia e que esta uma vez

realizada, em até 96,5% das vezes o exame histopatológico pode ter resultado

benigno.27-31

Diante do exposto fica evidente a necessidade de se ter atenção às

queixas mamárias das mulheres, mesmo que sejam jovens, avaliando-se

adequadamente o achado de uma lesão mamária palpável ou não, pois

independentemente da sua aparência clínica ou dos dados de exames de

imagem, é muito importante considerar a necessidade de realizar uma biopsia

utilizando-se equipamentos adequados para a coleta de uma quantidade de

tecido suficiente para a definição do diagnóstico histológico da lesão, evitando-

se assim uma cirurgia em pacientes que necessitem apenas de seguimento

clínico32.

Durante muitos anos, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e a

biopsia excisional foram as únicas alternativas disponíveis como abordagem

inicial para o diagnóstico das lesões mamárias em geral. 33,34 Atualmente a

biopsia excisional tem sido utilizada na maior parte das vezes para avaliar

lesões mamárias não palpáveis, requerendo um procedimento de localização

pré-operatória em casos devidamente selecionados.

A PAFF (Fig.1) é um procedimento não cirúrgico de uso ainda bastante

difundido35 pela sua praticidade, fácil reprodutibilidade e baixo custo, porém

apresenta baixa acurácia devido aos altos índices de coleta de material

5

inadequado, o que tem limitado a valorização do citodiagnóstico em vários tipos

de tumores.36,37 Apesar disto, estudos demonstram que se realizada por

profissional experiente, com técnica adequada e se o estudo citológico for feito

por citopatologista familiarizado com as patologias mamárias, a PAAF pode dar

o diagnóstico citológico de uma série de lesões tanto benignas quanto malignas

com alta acurácia.38 Uma taxa de lâminas com material insuficiente inferior a

20%, taxa de falsos positivos inferior a 1%, além de avaliação regular da taxa

de resultados falso-negativos fazem parte de critérios de qualidade

fundamentais para utilização do método39

Apesar de a avaliação tríplice das lesões mamárias (exame clínico,

exame de imagem, exame citológico) ser bastante difundida, é imperativo que

se tenha o diagnóstico histológico de determinadas lesões mamárias antes de

se definir a conduta a ser tomada. Nessa perspectiva tornou-se necessário o

aperfeiçoamento dos dispositivos utilizados para realização de biopsias

mamárias. Daí o surgimento de inúmeros equipamentos com novas tecnologias

e diversos componentes que possibilitam antecipar o diagnóstico

histopatológico definitivo das lesões mamárias, condição esta fundamental para

a programação terapêutica, especialmente quando for necessário um

tratamento neoadjuvante.40-42

Neste contexto, a abordagem inicial do tumor mamário palpável

realizada pelo equipamento de Core biopsy-Cb ( Fig.2) guiada pela palpação

tornou-se o procedimento preferido em grande parte dos países, tendo alta

6

precisão quando realizada em lesões com no mínimo 3.0cm de diâmetro ou em

lesões não palpáveis, quando guiada por exame de imagem. 43-45 Apesar disto,

a Cb apresenta algumas limitações que apontam para a necessidade de se

melhorar a qualidade das amostras coletadas, como sejam: resultados falsos

negativos, entre 3 e 15%, e resultados com subestimação diagnóstica entre 16

e 56% 46-54, menor eficácia em predizer invasão, pouca definição da histologia

de lesões com celularidade mista - principalmente quando há a associação

entre componente infiltrante e lesão “in situ”, necessidade de várias introduções

da agulha na mama e redução da eficiência na coleta de fragmentos em

nódulos menores que 10 mm. 55-61

As limitações da PAAF e da Core biopsy pouco a pouco estão sendo

superadas graças ao desenvolvimento de novos equipamentos sofisticados

com alta tecnologia que utilizam agulhas mais calibrosas (11G), a exemplo da

Vacuum-assisted Device Biopsy (Fig.3), conhecida entre os mastologistas

brasileiros como mamotomia, que é um tipo de biópsia percutânea assistida a

vácuo. Apesar de parecer incorreto, o termo mamotomia deriva do nome em

inglês, de um dos aparelhos existentes “mammotome”. Recentemente, um

novo tipo de aparelho portátil na versão “hand-held”, foi lançado para uso

guiado por ultra-som. O novo equipamento tem sido usado em muitos centros

médicos para a biopsia vácuo-assistida, coletando amostras de lesões

mamárias não palpáveis, observadas à ultrassonografia mamária, mostrando-

se bastante seguro no diagnóstico e detecção precoce do câncer de mama.

Entretanto, no Brasil as dificuldades alfandegárias e o alto custo62- 64para a

7

importação de tais equipamentos e seus acessórios parecem constituir a

principal dificuldade para sua utilização na rotina clínica entre os mastologistas,

particularmente nos serviços de saúde pública e nas empresas de assistência

de saúde suplementar.

Considerando os aspectos aqui levantados sobre as biopsias mamárias,

o autor idealizou a criação de um equipamento que reunisse praticidade,

acessibilidade, baixo custo financeiro, eficiência na coleta das amostras com

maior quantidade de tecido, contribuindo para minimizar os problemas

relacionados à Cb e para a superação das limitações da PAAF. Assim,

baseado em estudo do equipamento Rotex Screw Needle Biopsy Instrument ®

Rotex ( Fig.4 ) descrito em 1974 pelo Dr. Björn E W Nordenström do Instituto

Karolinska e do Hospital de Estocolmo, na Suécia, House65,e verificou-se que

seria possível, aproveitando alguns princípios funcionais do equipamento

Rotex, criar um novo instrumento para biopsias mamárias inspirado nas limas

endodônticas utilizadas pelos dentistas para exploração do canal radicular

durante uma pulpectomia.66-68

A proposição deste estudo experimental foi avaliar comparativamente o

desempenho do Kit Bh (Fig.5) em relação à Core biopsy na realização de

biopsias mamárias, quanto a quantidade de tecido coletado por ambos os

equipamentos, pressupondo-se que a Bh seria mais eficiente em coletar

amostras com maior quantidade de tecido do que a Cb. Os resultados obtidos

justificam o pedido de registro de patente da inovação e o início de um estudo

in vivo mais aprofundado com um “n” amostral maior, incluindo lesões com

histologia diversificada e tamanhos diferentes, não palpáveis, para avaliar a

8

acurácia, aspectos relacionados ao grau de desconforto e possíveis

complicações da utilização do Kit Bh e outros parâmetros que definam melhor

acontribuição do equipamento no diagnóstico pré-operatório de lesões

mamárias.

9

2. REVISÃO DA LITERATURA

Na avaliação inicial de uma lesão mamária pode ser necessário realizar

uma biopsia para estudo histopatológico, especialmente quando esta

apresentar-se como um nódulo sólido palpável ou como uma lesão não

palpável com algum grau de suspeição. Particularmente nos casos com

diagnóstico de câncer, é necessário que a amostra tenha tecido suficiente para

definir a histologia da lesão e a realização de estudo imuno-histoquímico (IHQ)

com determinação da imunoexpressão da proteína receptora tipo 2 do fator de

crescimento epidérmico humano - HER2, ( Human Epidermal growth factor

Receptor-type 2" ) e definição da expressão dos receptores de estrógeno (RE)

e de progesterona (RP) nas amostras,69-73 principalmente se houver indicação

de tratamento neoadjuvante para que, havendo remissão total da lesão não se

inviabilize a avaliação desses parâmetros.

O equipamento utilizado para a realização de uma biopsia deve ser

capaz de colher amostras com uma quantidade significativa de tecido,

possibilitando maior acurácia no diagnóstico da lesão examinada. Na

atualidade há muitas opções disponíveis para este fim entre as quais se

destacam a punção aspirativa por agulha fina - PAAF e a Rotex Screw Needle

Biopsy, as biopsia por agulha grossa: a core biopsy, os equipamentos de

biopsia direcional vácuo assistida nas suas diferentes versões e as biopsias

10

cirúrgicas tradicionais: a biopsia incisional e, a biopsia excisional que em

mastologia tem sido menos utilizada em razão de desvantagens em relação às

demais, quanto aos riscos de complicações e por ser mais dispendiosa.74-76

Atualmente a maioria dos equipamentos com novas tecnologias que

utilizam agulha grossa para biopsia mamária, resulta de aperfeiçoamentos do

dispositivo referido por Parker (1989)77, constituído de uma “pistola automática”

dotada de agulha grossa, para biopsia estereotáxica da mama: “percutaneous

biopsies with a biopsy gun”, cuja eficácia na coleta de fragmentos para definir o

diagnóstico histológico de lesões mamárias foi comprovada, passando a ter

plena aceitação como alternativa à punção aspirativa por agulha fina ( PAAF) e

à biopsia excisional.78,79 Segundo Verkooijen (2002)80,essas biopsias por

agulha grossa orientadas por estereotaxia são bastante utilizadas para o

diagnóstico de lesões não palpável da mama, permitindo o diagnóstico preciso

de grande parte dessas lesões, podendo inclusive em muitos casos substituir a

biopsia cirúrgica.

Uma questão que assumiu maior importância a partir de 1989 com o uso

da core biopsy, foi a necessidade de que as amostras coletadas tivessem uma

quantidade de tecido suficiente para o diagnóstico histopatológico das lesões

da mama. Em seus estudos iniciais com equipamento de biopsia, Parker

(1989)78 não logrou bons resultados devido a excessiva fragmentação das

amostras coletadas de lesões mamárias com a utilização de agulhas dedicadas

à biopsia de próstata (18G e 16G ).77-79 Assim, ficava evidente desde o início a

necessidade de se obter fragmentos com maior quantidade de tecido, e isto se

conseguiu depois, com o aumento do calibre das agulhas.

11

Abreu-e-Lima et al (2001)81 em estudo realizado para comparar

fragmentos colhidos por um dispositivo de core biopsy, com orientação

estereotáxica, constataram que a utilização de agulhas com calibre 12G

proporcionou a coleta de fragmentos com maior comprimento, sendo essa

diferença altamente significativa quando comparada com os mesmos

parâmetros nas amostras obtidas com agulhas de 14G, e que isto levou a

importantes melhorias relacionadas aos achados histopatológicos dos

fragmentos, eliminando os casos considerados insuficientes para diagnóstico.

Outro ponto que mereceu novas considerações foi a quantificação do

número de fragmentos colhidos na core biosy em cada biopsia realizada. A

literatura registra que a maioria dos especialistas neste assunto, considera

cinco fragmentos como suficientes para se ter o diagnóstico da maior parte das

lesões.81 Entretanto, Brenner (1996) 82 e Liberman (1994)83 recomendam a

coleta de cinco a dez fragmentos com o fim de aumentar a acurácia das

biopsias no diagnóstico nas lesões mamárias tipo massas, calcificações,

massas com calcificações, assimetria focal e distorção arquitetural.

Segundo Sauer (2005)84 a questão não está somente no tamanho e

número de fragmentos e sim, na utilização de um método de imagem em 3D

que indique com precisão a localização da ponta da agulha na lesão durante a

realização da biopsia pois conforme estudo que realizou, ficou demonstrado

que pelo menos três amostras colhidas com agulha grossa Large-core needle

biopsy, feita sob orientação por ultrassonografia 3D, foram suficientes para

obter um diagnóstico histológico confiável de lesões mamárias.

12

Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)

O estudo citológico de lesões sólidas em geral, através da PAAF, teve

os seus primeiros relatos feitos por Martin & Ellis (1930),85 dois anos depois da

publicação da monografia do Dr. George Nicholaus Papanicolaou48 "O ciclo

sexual da fêmea humana como revelado pelo esfregaço vaginal" . Ambos os

procedimentos foram direcionados para o estudo citológico. A PAAF se

consagrando como procedimento padrão para coleta de amostras no

diagnóstico citológico de tumores de diversos orgãos, inclusive da mama e o

teste de Papanicolaou resultando no exame colpocitológico difundido em todo o

mundo para triagem no diagnóstico de câncer do colo uterino.86-89

Atualmente, em mastologia, a PAAF é utilizada principalmente para o

esvaziamento de cistos mamários e na tríplice abordagem das lesões

mamárias (exame clínico, exame de imagem, estudo citológico)90-97 tendo

importantes limitações: permite apenas a aquisição de dados citológico das

lesões e segundo Klijanienko (1998)98 produz resultados inconclusivos em até

29% das amostras. De acordo com relato de Pijnappel ( 2004);99 um ensaio

clínico multi-institucional mostrou uma porcentagem de amostras insuficientes

entre 22% e 46%.

Outra limitação da PAAF é que o sucesso na sua realização depende do

grau de habilidade do operador que colhe e prepara as amostras.100,101 Além

disto, a PAAF não permite distinguir entre carcinoma “in situ” e carcinoma

infiltrante quando estes ocorrem associados na mama. Isto resulta em

superestimação do diagnóstico de carcinoma “in situ” podendo dificultar a

13

definição da estratégia terapêutica uma vez que há diferenças no tratamento de

ambas as patologias, quanto ao tipo de cirurgia a ser realizada na mama, na

axila e quanto a necessidade de tratamento adjuvante.102

Apesar de toda controvérsia existente sobre o uso da PAAF, Kocjan102

(2006) ressalta veementemente a importância da utilização desse

procedimento como primeira opção na abordagem tríplice de lesões de partes

moles, dando ênfase aos rigores que se deve ter na execução de todo o

processo do exame, da coleta da amostra à leitura do material citológico por

patologistas experientes e familiarizados com as especificidades da citologia,

como forma de contornar as divergências entre diferentes pesquisadores sobre

esses índices desfavoráveis ao uso da PAAF para o diagnóstico de lesões,

inclusive da mama.

Iftimia et al (2009) 103,104 fazem referência a estudos na tentativa de

melhorar a acurácia da PAAF pelo uso da spectral-domain low coherence

interferometry (SD-LCI) – um instrumento com nova tecnologia de imagem

tomográfica para orientar a punção aspirativa por agulha fina. Segundo esses

autores, os resultados preliminares de testes feitos “in vivo” e “in vitro” sugerem

que a SD-LCI reduz substancialmente o número de aspirados inadequados

para o diagnóstico e por isto, melhoraria a acurácia da PAAF.

Também com o propósito de avaliar possível redução das taxas de

material insuficiente na citologia de material coletado por PAAF, Duarte et al

(1995) 105,106 fizeram uma análise de 2.403 lesões mamárias não palpáveis

submetidas a punção por agulha fina utilizando à PAAF convencional e o

14

dispositivo Rotex Screw Needle Biopsy Instrument ® (Rotex) citado

anteriormente, ambos guiados por ultra-sonografia ou por estereotaxia. Nesse

estudo verificou-se que o dispositivo Rotex possibilitou uma redução

significativa das taxas de material insuficiente, porém teve o inconveniente de

também se limitar ao estudo citológico e de produzir artefatos de amassamento

no material colhido, o que levou o autor a abandonar o uso do referido

dispositivo.

O Rotex é um dispositivo de fabricação sueca cujo processo de coleta

do material utiliza uma agulha com um sistema de rosca delicada, que penetra

a lesão colhendo material para estudo citológico e, segundo alguns autores,

pode ocasionalmente fornecer material também para estudo histológico107

Directional vacuum-assisted biopsy instrument - mamotomia

Parker (1997) 108 anunciou o desenvolvimento desde 1995, do equipamento

directional vacuum-assisted biopsy instrument, para a realização de biópsia

percutânea da mama com a vantagem de ser um procedimento minimamente

invasivo, realizado através do uso de um instrumento direcional assistido à

vácuo com a utilização de agulha de 11G, para biopsias orientadas por

ultrassonografia ou por estereotaxia. O novo equipamento colhia pelo menos

15 amostras equivalendo a aproximadamente 15g de tecido. Segundo ele, se

as imagens da mama após a realização da biopsia indicassem ter havido

remoção completa da lesão, então se colocava um clipe percutâneo marcando

o local da biópsia para exame de acompanhamento ou para nova abordagem

do local caso fosse necessário. Este equipamento, atualmente referido por

15

pesquisadores brasileiros como mamotomia, (Fig.3) tem se tornado

amplamente utilizado em diversos países109,110 e tem sido aperfeiçoado

frequentemente, dispondo-se mais recentemente de sua versão “hand-held”,

desenvolvida para uso orientado por ultra-som. Não se sabe o número de

equipamentos para mamotomia disponível no Brasil, porém, considerando o

alto custo de aquisição e para operacionalização desses equipamentos, pode-

se inferir que existam em número limitado.

Mais recentemente novos equipamentos têm sido utilizados, todos com

alta tecnologia e com o propósito agora não somente de realizar uma biopsia

de lesões mamárias em si, mas também de ressecar completamente alguns

tipos de lesões não palpáveis devidamente selecionadas. Segundo Ferzli

(2010) 111 o equipamento advanced breast biopsy instrumentation -ABBI, (Fig.6)

que também utiliza agulha calibrosa (11G), permite a retirada de cilindros de

tecido com diâmetro variável de 5mm até 20 mm, removendo as pequenas

lesões na sua totalidade em regime ambulatorial. Porém, inicialmente tais

equipamentos não foram bem aceitos devido a desvantagem de retirar

quantidade excessiva de tecido em lesões benignas, e de produzir

complicações secundárias requerendo uma cirurgia complementar. Isto levou

ao surgimento de divergência quanto ao seu uso. Os que defendem o uso

desses equipamentos afirmam que a maioria das lesões não palpáveis de

mama, caso sejam selecionadas corretamente, são acessíveis para o

procedimento advanced breast biopsy instrumentation ( ABBI), segundo eles,

com vantagens, pois a biópsia provoca o mínimo de complicações, um mínimo

de distorção da arquitetura da mama e, se uma cirurgia for necessária após o

16

procedimento, o túnel do caminho da cânula é facilmente reconhecido, não

havendo necessidade de localização prévia por procedimento de marcação.

112,113

Ultimamente surgiram entusiastas defensores da utilização da biopsia

direcional vácuo assistida com objetivos não apenas diagnóstico e sim

terapêutico.114,115 Segundo a opinião desses autores o aperfeiçoamento dos

modernos equipamentos para exames de imagem da mama e o maior acesso

desses exames à população, certamente possibilitarão a detecção de um

número cada vez maior de lesões mamárias não palpáveis benignas,

precursoras do câncer de mama e malignas, com tamanho mínimo. Com isto,

seria possível se utilizar o sistema ABBI para a realização de procedimentos

cirúrgicos excisionais minimamante invasivos, inclusive para tratamento do

câncer de mama, em pacientes criteriosamente selecionadas. Watermann

(2002) 116 entretanto, entende que há necessidade de cautela e de

investigações aprofundadas para verificar melhor o desempenho da ABBI como

procedimento terapêutico, pois em estudo que realizou com 101 pacientes

portadoras de microcalcificações mamárias ressecadas por esse dispositivo,

constatou que entre os casos com diagnóstico de câncer, as que tinham

carcinoma ductal in situ ressecado com margens negativas, apresentaram

câncer residual na peça cirúrgica da cirurgia complementar.

Semeadura de células malignas no trajeto da agulha de biopsia

A utilização de agulhas de diversos calibres para biopsia da mama há

muito provoca polêmicas entre os pesquisadores em torno da possibilidade da

ocorrência de semeadura de células tumorais no trajeto da agulha de biopsia,

17

assim como os potenciais riscos relacionados a este evento. A este respeito

Michalopoulos ( 2008) 117 estudando o uso de um equipamento com cânula de

11G para diagnóstico de lesões não palpáveis da mama, fez o exame

histológico do trajeto da agulha de biopsia e relatou que não encontrou ali

deslocamento de células malignas, além de verificar que quando houve

deslocamento de células de lesões benignas isto foi associado com a maior

duração do procedimento de biopsia. Segundo ele, tal disseminação seria de

relevância clínica questionável, quando o tratamento seguisse os preceitos

oncológicos, o que é contestado por outros autores que admitem existir essa

contaminação. Estes afirmam que os referidos riscos ainda precisam ser mais

bem avaliados, tanto do ponto de vista da ocorrência de recidiva do tumor na

mama operada conservadoramente, quanto das implicações do manuseio do

tumor mamário maligno por agulhas de biopsia e a relação que isto teria com a

contaminação do linfonodo sentinela bem como as possíveis conseqüências

que isto traria à sobrevida das pacientes.118-121

18

3 – ANEXAÇÃO DO ARTIGO

Artigo 1 – Periódico; Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia ( Rev Bras

Ginecol Obstet. ISSN 0100 7203)

Biopsia mamária realizada pela técnica de biópsia helicóide: estudo experimental.

Mammary biopsy carried throughout by the technique of helical biopsy: experimental

study.

Biopsia mamária realizada pela técnica de biópsia helicóide: estudo experimental.

Mammary biopsy carried throughout by the technique of helical biopsy: experimental

study

Eliel de Souza1,Leonardo Ferreira Nobre de Souza2, Milena da Costa Batista2, Julieta

Alice Morena Rodrigues2, Isabelle Braz de Oliveira Silva2, Hélio Humberto Angotti

Carrara5, Técia Maria de Oliveira Maranhão6

1Mestrando em Ciências da Saúde –Universidade Federal do Rio Grande do Norte-

UFRN

Pesquisador responsável pelo estudo.

2Aluno da graduação do Curso de Medicina-UFRN, bolsista de iniciação científica

Colaboração no levantamento bibliográfico, tradução de textos, coleta de dados e

produção de planilhas.





19



5Professor Doutor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo.

Colaboração na revisão, análise e redação do artigo

6Coordenadora do Programa de Pós-graduação do Centro de Ciências da Saúde da UFRN

Membro do Quadro Permanente do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde

(PPGCSa)- UFRN

Colaboração como orientadora durante todo o desenvolvimento da pesquisa, revisão,

redação e análise do artigo.

Ambulatório de Mastologia do Hospital Universitário Onofre Lopes-UFRN, Natal-RN

Ambulatório de Mastologia da Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer, Natal-RN

Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde-UFRN, Natal-RN

Projeto autofinanciado.

Correspondências:

Eliel de Souza. Hospital Universitário Onofre Lopes-UFRN. Av Nilo Peçanha 620 -

Petrópolis, CEP: 59012-300 - Natal-Rn Tel. (84) 33425079/33425078 - E-mail:

[email protected]

20

RESUMO

OBJETIVO: avaliar o desempenho do Kit Bh na realização de biopsias mamárias.

MÉTODOS: de fevereiro de 2008 a abril de 2010, com base nos resultados de um

estudo piloto, selecionou-se aleatoriamente uma amostra composta de 30 pacientes

portadoras de câncer de mama submetidas a mastectomia. Excluíram-se as mulheres

portadoras de tumor que tivesse consistência pétrea, não palpável, com manipulação

cirúrgica prévia ou que contivesse líquido. Utilizando-se o Kit de biopsia helicóide ( Kit

Bh ) e um equipamentos de Core biopsy com cânula e agulha de 14 gauge

respectivamente, coletou-se um fragmento por equipamento em área sã e nos tumores,

em cada peça cirúrgica, totalizando 120 fragmentos para estudo histológico. Para a

análise dos dados definiu-se um nível de confiança de 95% e utilizou-se o software

SPSS-versão 13, o índice de concordância Kappa e o teste paramétrico t de Student.

RESULTADOS: a média das idades das pacientes foi de 51,6 anos (± 11,1 anos). O

Carcinoma ductal infiltrante apresentou maior incidência, 26 casos (86,7%). A Core

biopsy apresentou sensibilidade de 93,3%, especificidade de 100% e acurácia de 96,7%,

enquanto a Biopsia helicóide teve sensibilidade de 96,7%, especificidade de 100% e

acurácia de 98,3%. Na comparação entre a histologia dos tumores e dos fragmentos de

biopsias houve alto grau de concordância nos diagnósticos ( Kappa igual a 0,93 com

p<0,05) CONCLUSÕES: ambos os equipamentos proporcionaram o diagnóstico

histológico das lesões com alta acurácia.Os resultados deste estudo demonstraram que a

biopsia helicóide é uma alternativa confiável no diagnostico pré-operatório de lesões

mamárias. Estudos mais aprofundados in vivo, definirão melhor o papel do Kit Bh no

diagnóstico dessas lesões.

21

Palavras-chave: Câncer de mama. Biopsia por agulha. Câncer da mama.Câncer

mamário.Neoplasias mamárias.Tumores da mama.

Mammary Biopsy carried throughout by the technique of helical biopsy: experimental

study.

ABSTRACT

OBJECTIVE: Evaluating the kit-Bh performance in carrying out of breast

biopsies. METHODS: They were randomly selected a sample of 30 patients with breast

cancer undergoing mastectomy, based on the results of a pilot study from February 2008

to April 2010. They were excluded women with had not palpable, stone-hard

consistency tumors, previous surgical manipulation or that contains liquid. Using the

helicoid biopsy Kit (kit Bh) and an equipment Core biopsy with cannula and needle and

14 gauge respectively, it was collected a fragment of sound equipment in the area and in

tumors in each specimen, totaling 120 fragments for histological study. For data analysis,

it was defined a 95% confidence level and used the SPSS-13 version, the Kappa index

and the parametric Student t test. RESULTS: Mean age of patients was 51.6 years (± 11.1

years). The infiltrating ductal carcinoma showed a higher incidence, 26 cases

(86.7%). The Core biopsy had a sensitivity of 93.3%, specificity of 100% and accuracy

96.7%, while the helicoid biopsy had a sensitivity of 96.7%, specificity of 100% and

accuracy 98.3%. By comparing the histology of tumors and the fragments of biopsies,

there was high degree of agreement in diagnoses (kappa of 0.93 with p <0.05)

CONCLUSION: Both devices provided the histological diagnosis of lesions with high

accuracy. Results of this study showed that the helicoid biopsy is a reliable alternative in

22

the preoperative diagnosis of breast lesions. Further studies in vivo better will define the

role of Kit Bh in the diagnosis of these lesions.

Key-words: Breast cancer. Needle Biopsy. Breast Neoplasies. Breast.Tumours .

Mammary cancer.

Biopsia mamária realizada pela técnica do Kit Bh. Resultados de um estudo

experimental.

Mammary Biopsy carried throughout by the technique of helical biopsy: experimental

study

23

INTRODUÇÃO

Na avaliação inicial dos nódulos mamários sólidos palpáveis ou nas lesões não

palpáveis com algum grau de suspeição, é necessário realizar uma biopsia para estudo

histopatológico. Havendo diagnóstico de câncer, deve-se acrescentar o estudo imuno-

histoquímico (IHQ) com determinação da imunoexpressão da proteína receptora tipo 2

do fator de crescimento epidérmico humano - HER2, ( Human Epidermal growth factor

Receptor-type 2" ) e avaliar a expressão dos receptores de estrógeno (RE) e de

progesterona (RP) nas amostras,1 principalmente se houver indicação de tratamento

neoadjuvante.

Os principais equipamentos existentes para biopsia mamária possuem sistemas

automáticos ou semiautomáticos com agulha grossa ou cânula rotativa para colher as

amostras.2,3 No Brasil,o alto custo dessas novas tecnologias parece limitar a sua

utilização em serviços de mastologia.4 Em vários países, a Core biopsy (Cb) com agulha

de 14G (gauge) é preferida para a realização dessas biopsias, 5,6-10 --15 apesar de

apresentar algumas limitações: menor eficácia em predizer invasão,16 não define bem o

diagnóstico de lesões compostas de tipos histológicos diferentes associados17,18 e tem a

eficácia reduzida na coleta de fragmentos de nódulos menores que 10mm de

diâmetro.19-22

Considerando a necessidade de se aumentar a quantidade de tecido coletado nas

amostras para garantir a alta acurácia das biopsias, neste estudo experimental avaliou-se

comparativamente o desempenho de uma nova técnica de biopsia mamária com a

utilização do Kit Bh ( Kit de Biopsia helicóide–Bh ) e da Core biopsy (Cb).

24

MÉTODOS

Este estudo experimental foi desenvolvido em conformidade com a resolução

196/96 do Conselho Nacional de Saúde, tendo aprovação do Comitê de Ética em

Pesquisa do HUOL-UFRN sob registro n0: 095/97 de 2007, com aplicação de Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

Entre as 762 pacientes atendidas de fevereiro de 2008 a abril de 2010 com

câncer mamário, escolheu-se prospectiva e aleatoriamente, uma amostra de trinta

(n=30) mulheres com tumor palpável submetidas a mastectomia, tendo por base os

resultados de um estudo piloto.Excluíram-se as que tinham tumor de consistência

pétrea,não palpável, com manipulação cirúrgica prévia ou composto de líquido. O

equipamento de Core biopsy (Cb) utilizado neste estudo constou de uma pistola tipo

Pro-Mag 1.2 Manan com agulha de 14G que já tem uso definido em mastologia. 5,25 O

kit bh consta dos componentes mostrados na Fig. 1, que são acoplados a um micromotor

elétrico com rotação ajustável,de uso odontológico ( caneta odontológica ), modelo

GRD804 BELTE 350x270 LB100.

25

Figura1 – fotografia dos componentes do Kit Bh.

Componetes do Kit Bh ( biopsia helicóide) confeccionados em aço inoxidável, para biopsias mamárias, distribuídos

pela ordem de utilização.1-cânula de 11G medindo12,5cm de comprimento com ponta bizelada, utilizada para guiar a

cânula coletora durante a realização da biopsia; 2-haste helicóide com 15cm de comprimento e espessura de 16G,

tendo a ponta helicóide (em forma de tarafuso) com área ativa (rosqueada) medindo 2,5cm de comprimento, para fixar

o fragmento; 3-cânula coletora de 14G medindo 16cm de comprimento com extremidade coletora cortante não

bizelada, para cortar a amostra; 4-mandril de16G medindo 12,5cm de comprimento utilizado para recolher a amostra

do interior da cânula coletora.

Logo após a mastectomia, no centro cirúrgico, utilizando-se um dos

equipamentos de cada vez, colheu-se um só fragmento de região sadia da mama e,

subsequentemente, outro fragmento do tumor em cada peça cirúrgica, obedecendo-se o

seguinte processo: incisão de 3.0mm com lâmina de bisturi n011na pele da mama. Na

Core biopsy seguiu-se a técnica já estabelecida em mastologia,25 na qual uma agulha

grossa envolta por uma cânula e acoplada a uma pistola é introduzida na mama. A

amostra da lesão é coletada numa chanfradura da ponta da agulha após o disparo de um

mecanismo que projeta a ponta da agulha e da cânula para dentro da lesão, resultando

no corte do fragmento. Para realizar a Bh, inicialmente introduz-se a cânula de 11G (

componente 1, Fig.1) pela incisão cutânea, em seguida introduz-se a haste helicóide de

16G, ( componente 2, Fig.1) pela luz da cânula de 11G com movimento rotatório

26

manual para a direita, avançando-a até que ocorra a fixação do fragmento em sua ponta

helicóide. Feito isto, passa-se a cânula coletora, (componente 3, Fig.1) acoplada ao

micromotor desligado, por dentro da cânula de proteção e englobando a haste helicóide.

Ao ligar-se o micromotor, com aproximadamente 200 “rotações por minuto“ (RPM),

promove-se o avanço da cânula coletora sobre o tecido preso à ponta da haste helicóide,

cortando-se uma amostra cilíndrica no seu entorno, ficando o conjunto ( haste de

fixação e fragmento) alojado na luz da cânula coletora. Nos tumores endurecidos,

aumenta-se a rotação do micromotor, até que a cânula coletora corte o fragmento. Isto

aconteceu em dois casos exclusos do estudo, pois só a Bh colheu fragmentos. A seguir,

desliga-se o micromotor e recua-se a cânula coletora contendo a haste helicóide e o

fragmento, desconectando-a do micromotor. Passa-se então o mandril pela luz da cânula

coletora, impelindo a haste de fixação e o fragmento fixo à sua ponta, eliminando-o na

extremidade cortante da cânula coletora. Constatada a boa qualidade do fragmento,

recolhe-se a cânula de proteção da mama encerrando-se o procedimento no tempo

máximo de 10 minutos, caso contrário repete-se o processo.

Cada fragmento colhido foi colocado sobre papel de filtro para mensuração,

sendo depois inserido em um frasco com peso padronizado contendo solução de formol

neutro a 10% para fixação. A seguir o frasco foi pesado por três vezes em balança

analítica de cinco dígitos aferida pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e

Qualidade Industrial - Inmetro. A média dos pesos de cada fragmento foi obtida por

diferença simples segundo a fórmula: P1 –P0= PF ( P0 = peso do frasco contendo formol

e o papel de filtro, sem o fragmento; P1= peso do frasco contendo formol e o fragmento

com o papel de filtro; PF = peso do fragmento).

27

Todas as amostras foram codificadas e encaminhadas ao laboratório de patologia

em tempo diferente daquele do envio das respectivas peças cirúrgicas, onde receberam

processamento habitual, embebidos em parafina, cortadas e coradas pela técnica de

hematoxilina-eosina para estudo histológico em microscópio óptico por um mesmo

patologista familiarizado com as patologias mamárias.

Na analise dos resultados, considerou-se um nível de significância de 0,05 (5%)

e utilizou-se o software estatístico SPSS versão 13 e o EXCEL. O teste de concordância

de Kappa foi utilizado para fazer comparações entre os resultados dos exames

histopatológicos dos tumores em relação aos fragmentos de biopsias ( Cb e Bh). Através

do teste paramétrico t de Student, foi avaliada a diferença quanto ao peso e

comprimento dos fragmentos das biopsias (Bh e Core). A ferramenta estatística box-

plot foi utilizada para avaliar a dispersão dos pesos e dos comprimentos dos fragmentos.

RESULTADOS

Todas as pacientes deste estudo tinham diagnóstico prévio de câncer de mama

obtido em fragmentos de biopsia por agulha grossa e classificado pela UICC.28 A média

das idades das pacientes foi de 51,6 anos, tendo a mais jovem 34 anos e a mais idosa,

77 anos. Seis pacientes (20%) tinham menos de 40 anos de idade. A mama direita foi a

mais acometida, 20 casos ( 66,7.% ). A média das medidas dos diâmetros dos tumores

foi de 37,9mm, tendo uma variação de 13 a 120 mm. . Uma paciente tinha doença em

estadio clínico I, três em estadio clínico IIA (T2N0M0) e uma em estadio clínico zero

(TisN0M0) com tumor palpável. 25 pacientes ( 83,3%), tinham doença em estadios

clínicos avançados ( IIB, IIIA, IIIB, IIIC e IV ).

28

Entre os tumores, o Carcinoma ductal infiltrante (CDI) puro foi a neoplasia com

maior incidência, diagnosticada em 13 casos (43,3%). Das lesões com histologia mista o

CDI associado a focos microscópicos esparsos de Carcinoma ductal in situ (CDis) foi

diagnosticado em dez casos (33,3%). Considerando-se isoladamente o componente

infiltrante dos tumores o CDI teve uma incidência de 26 casos (86,6%). Outros tipos de

tumores ocorreram em sete casos ( 23,3%).

A comparação entre os dois equipamentos feita com a aplicação do Teste t de

Student para amostras pareadas, demonstrou que utilizando-se a Biopsia helicóde

coletaram-se fragmentos significativamente mais pesados e com maior comprimento do

que com a Cb, tanto em áreas sãs, onde os fragmentos da Bh mediram em média 2,2

mm a mais de comprimento e pesaram em média 14,2 mg a mais, quanto nos tumores,

onde mediram em média 10,3 mm a mais de comprimento e pesaram em média 23,1

mg a mais. Nas áreas de tumor, foram obtidos fragmentos mais pesados do que nas

áreas sãs, utilizando-se ambos os equipamentos. .A distribuição do peso e do

comprimento dos fragmentos obtidos pelos equipamentos nas áreas sãs e nos tumores

estão demonstrados nas figuras 2 e 3.

29

Fig.2 Box-plot do comprimento (em milímetros) dos fragmentos de acordo com a

área e o equipamento utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh).

BhCb

Equipamento

Sã TumorArea

5

10

15

20

25

Co

mp

rim

ento

��

�

�

�

�

O Kit Bh coletou fragmentos com maior comprimento do que aqueles colhidos pelo

equipamento Cb, tanto nas áreas sãs quanto nos tumores.

30

Fig.3 Box-plot do peso (mg) dos fragmentos de acordo com a área e o equipamento

utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh )

BhCb

Equipamento

Sã TumorArea

0

40

80

120

Pes

o

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��

O Kit Bh coletou fragmentos com maior peso do que aqueles coletados pelo equipamento

Cb, tanto nas áreas sãs quanto nos tumores.

Comparando-se a histologia dos fragmentos da Bh em relação ao exame

histopatológico dos tumores, considerando-se isoladamente os componentes infiltrantes

e em um caso, o diagnóstico de Carcinoma ductal in situ de alto grau com extensão

lobular, houve concordância diagnóstica em 29 casos (96,6%), havendo um resultado

falso negativo (3,3%) . Igual comparação quando feita com a Cb, houve concordância

diagnóstica em 27 casos (90%), dois resultados falsos negativos e um caso de

discordância diagnóstica em relação a histologia de um tumor com componente CDis

31

associado a CDI com Carcinoma colóide, no qual o fragmento da Cb acusou apenas a

presença de componente in situ.

Na análise comparativa da histologia dos fragmentos da Cb e da Bh entre sí,

houve concordância diagnóstica em 26 casos (86,6%). Os quatro resultados

discordantes foram dois falsos negativos da core (6,6%), um caso falso negativo da Bh e

um caso em que a histologia do fragmento da Cb apresentou diagnóstico de lesão in situ

e o fragmento da Bh revelou componentes infiltrantes mistos.

Comparando-se a histologia dos fragmentos da Cb em relação aos tumores

quando considerou-se isoladamente o componente infiltrante, foi constatado que a

estatística K (Kappa) foi de 0,93 com p < 0,05, havendo concordância entre os

resultados com sensibilidade de 93,3% e a acurácia de 96,7%. Esta mesma análise feita

em relação aos fragmentos colhidos pela Bh, constatou que a estatística K (Kappa) foi

de 0,97 com p < 0,05, a sensibilidade foi de 96,7 e a acurácia de 98,3%, em ambas as

situações considerando-se os valores de Kappa segundo Landis JR.35 Neste estudo não

houve resultados falsos positivos nem amostras consideradas insuficientes para o

diagnóstico .

Discussão e conclusão

Na literatura há várias situações que permitem atribuir a interferência do volume

da amostra de biopsia no resultado do exame histopatológico de lesões

mamárias.23,25,27,29-31 Neste estudo coletou-se apenas um fragmento nas biopsias,

constatando-se que este número foi suficiente para definir de forma significativa os

diagnósticos. Isto ficou demonstrado principalmente quando se utilizou o kit

Bh,obtendo-se fragmentos com maior comprimento e mais pesados, havendo

concordância diagnóstica entre a histologia dos fragmentos e dos tumores em 98,3%.

32

Entretanto, é preciso considerar que utilizando-se ambos os equipamentos (Bh e Cb),

houve resultados falsos negativos e discordância diagnóstica que, apesar de terem baixa

significância estatística, indicam a necessidade de se colher mais de um fragmento em

biopsias de lesões mamárias palpáveis.

No exame histológico dos fragmentos coletados por ambos os equipamentos os

diagnósticos obtidos tiveram uma concordância estatisticamente significativa e,ao

contrário do que é citado na literatura sobre a subestimação diagnóstica de componentes

infiltrantes nas biopsias por agulha grossa,32-34neste estudo a subestimação se deu em

relação aos focos microscópicos de carcinoma in situ peritumorais ou esparsos nos

casos em que o Cdis estava associado a CDI.Tal ocorrência entretanto, não parece ter

grandes implicações clínicas visto que a lesão principal era o CDI, que foi

diagnosticado, e que a subestimação ocorrida não teria implicações na estratégia

terapêutica.

Do ponto de vista operacional o Kit Bh mostrou-se um equipamento com boa

portabilidade, seguro, confiável e de fácil operacionalização para a coleta de amostras

de lesões mamárias em regime ambulatorial.

Conclui-se que o kit Bh mostrou-se eficiente para a realização de biopsia de

tumores mamários palpáveis e que os resultados obtidos justificam o pedido de registro

de patente da inovação e o início de um estudo in vivo mais aprofundado com um “n”

amostral maior, incluindo lesões com histologia diversificada e tamanhos diferentes,

não palpáveis, para avaliar a acurácia, aspectos relacionados ao grau de desconforto e

possíveis complicações da utilização do Kit Bh além de outros parâmetros que definam

33

melhor a contribuição do equipamento no diagnóstico pré-operatório de lesões

mamárias.

Conflito de interesse: não há

Agradecimentos: Aos diretores do Hospital Universitário Onofre Lopes, da Liga Norte-

Riograndense contra o Câncer e à coordenação do Programam de Pós-graduação do

Centro de Ciências da Saúde-UFRN

34

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39

4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES

O kit BH (biopsia helicóide-BH) foi idealizado para se somar às

diferentes alternativas que compreendem os novos equipamentos hoje

disponíveis para a realização de biopsias mamárias.

Muito se discute sobre as vantagens e desvantagens de uns e de outros

dispositivos indo desde as limitações da PAAF, que fornece apenas dados

citológicos, aos altos custos financeiros envolvidos na aquisição de

equipamentos mais modernos para a realização das recém criadas biopsias

vácuo assistidas 84,90-93 além de outras dificuldades como aquelas decorrentes

da necessidade de se colher múltiplos fragmentos na core biopsy,58- 62 e as

questões alfandegárias que envolvem as importações de equipamentos e seus

acessórios.

Recentemente alguns autores têm defendido a utilização de dispositivos

vácuo assistidos para ressecar lesões malignas de mama em alguns casos de

tumores in situ quando se apresentarem como lesões muito pequenas, apesar

de esta conduta ainda necessitar de avaliações aprofundadas, pois ainda não

encontra acolhimento no meio médico-científico,63,122-131 haja vista as

veementes contestações de vários autores entre os quais destaca-se

Cusumano131 ( 2008 ).

Diante disto, pode-se afirmar que até o momento não há um

equipamento ideal para realizar biopsias da mama, pois independente do

avanço tecnológico, todos possuem algum tipo de limitação como é ocaso do

binômio custo-benefício de sua utilização. Deve-se considerar que as

40

inovações serão mais aceitas, quanto mais conciliem praticidade, eficiência no

diagnóstico, reprodutibilidade, segurança, menor desconforto para as pacientes

e melhor viabilidade econômica.

Neste contexto foi idealizado este projeto para avaliar o desempenho do

“Kit Bh” que é apresentado pelo autor como uma opção para a realização de

biopsias mamárias, na tentativa de contribuir para minimizar as controvérsias

em torno do sem número de equipamentos existentes para esse fim, todos

eficientes, construídos a partir de idéias e projetos brilhantes, envolvendo

tecnologia altamente sofisticada mas, em sua maioria, inacessíveis ao grande

contingente de mastologistas e certamente às pacientes, pelas razões já

referidas.

Este estudo tem o mérito de possibilitar uma importante contribuição

para promover melhorias no diagnóstico das lesões mamárias, de forma

acessível a clientelas dos diversos níveis sócio-econômicos no Brasil e

certamente em outros países. O kit Bh tem as vantagens de ter baixo custo,

diminuir a quantidade de passagens da agulha de biopsia pela mama (mesmo

que haja necessidade de colher vários fragmentos), visto que utiliza uma

cânula de proteção.É menos traumático, e proporciona a realização de um

procedimento rápido, facilmente reprodutível. Mostra-se eficiente ao colher

amostras com maior quantidade de tecido das lesão do que a core biopsy,

permitindo o diagnóstico histopatológico com precisão e segurança.

O desenvolvimento deste projeto de pesquisa se deu com a

participação, em vários níveis, de profissionais de outras áreas tais como da

medicina veterinária, engenharia de materiais, estatística, farmácia, mecânica,

41

e odontologia, tendo também a participação de estudantes de medicina

bolsistas de iniciação científica; aspecto este muito importante, pois

proporcionou ao mestrando além da oportunidade de se engajar na orientação

dos iniciantes, a aquisição de novos conhecimentos, enriquecimento intelectual

e científico, além da oportunidade de alargar as percepções pessoais sobre a

verdadeira teia que envolve os saberes e a conectividade inerente ao universo

científico, dentro de um perfil de multidisciplinaridade e interdisciplinaridade..

Graças aos conhecimentos adquiridos na pós-graduação, foi possível ao

mestrando imbuir-se da missão de repassar o conhecimento através da

participação de um grupo de pesquisa originado com dois alunos da iniciação

científica, atualmente contando com cinco estudantes, componentes da Base

de Pesquisa em Mastologia na Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer,

além de três outros alunos de iniciação científica, do Grupo de Pesquisa Saúde

da Mulher do Departamento de Tocoginecologia da UFRN.

As metas estabelecidas foram atingidas com redefinição do cronograma

em razão de algumas dificuldades, dentre as quais se destaca a deficiência de

materiais e de suporte como, por exemplo: durante muito tempo foi necessário

fazer grandes deslocamentos para realizar a pesagem das amostras, problema

este somente solucionado com a concessão para a utilização de uma balança

analítica adquirida pelo Hospital Dr.Luiz Antonio, localizada nas proximidades

do centro cirúrgico daquele hospital, onde foi realizada a maior parte das

biopsias.

Ainda relacionado com a pesagem de amostras, no início da pesquisa

teve-se dificuldade com a ocorrência de evaporação de parte do formol dos

42

frascos utilizados para fixação das amostras, o que causava erros de

pesagem que levaram á exclusão dos seis primeiros casos estudados. Isto foi

corrigido pela utilização de óleo de oliva para selar a superfície do formol,

evitando assim a formação de vapores no interior dos frascos e sua eliminação

com a abertura do frasco.

Objeto de estudo.

A opção por estudar pacientes portadoras de câncer de mama com

diagnóstico preliminarmente estabelecido e com tumor palpável, com indicação

de tratamento cirúrgico por mastectomia radical, deveu-se a alguns aspectos: a

necessidade de testar o equipamento em tecido tumoral e também em região

sadia da mama, o que não seria possível realizar in vivo sem expor as

pacientes a desconfortos adicionais não recomendáveis. A necessidade de

produzir uma simulação in vitro muito próxima do que se dá in vivo ( correlação

in vitro-in vivo, CIVIV ) relacionada à palpação da lesão, incisão da pele,

passagem das cânulas em tumores com diferentes tipos de consistência etc.

A coleta de apenas um fragmento por biopsia realizada teve o propósito

de levantar dados sobre esta opção, visto que na literatura os autores fazem

mais referências à coleta de múltiplos fragmentos em lesões não palpáveis

detectados em exames de imagem. 81-84

De acordo com os resultados deste estudo, nos tumores palpáveis a

coleta de apenas um fragmento foi suficiente para definir o diagnóstico

histológico das lesões. Certamente estudos mais aprofundados com um “n

amostral” maior, realizados in vivo e incluindo lesões diversificadas, avaliarão

43

melhor esse aspecto que, se confirmado, certamente beneficiará as pacientes

por evitar desconfortos e minimizar os riscos de complicações como infecção e

sangramento.

Também, diferentemente da maioria dos autores que prefere avaliar o

comprimento e a espessura da amostra para ter idéia da representatividade

das lesões nas amostras, neste estudo avaliou-se o comprimento e o peso dos

fragmentos. Com estes parâmetros pode-se avaliar as características físicas da

amostra, e os resultados obtidos demonstraram que os fragmentos colhidos de

área tumoral pesaram sempre mais do que aqueles colhidos de áreas sadias.

Este dado parece ter importância prática, auxiliando na diferenciação

macroscópica das amostras visto que fragmentos muito gordurosos podem até

ter um comprimento satisfatório porém pesam menos e sobrenadam quando

colocados na solução de formalina, enquanto aqueles ricos em parênquima ou

tecido tumoral são mais pesados e em alguns segundos submergem.

Conclui-se que o mais lógico e prudente é aperfeiçoar os equipamentos

de biopsia para definir com segurança a histologia de uma lesão mamária sem

que para isto se realize uma cirurgia como abordagem inicial, salvo exceções,

como é o caso das lesões pequenas que obedeçam a critérios bem definidos

para tal intervenção. Neste contexto, a biopsia helicóide se mostra promissora

para garantir um diagnóstico preliminar definitivo não cirúrgico, superando

assim as limitações da PAAF, por oferecer condições para definição

histológica, somando-se à core biopsy, com a vantagem de coletar maior

quantidade de tecido das lesões e não ter as outras limitações já citadas. Isto

44

corrobora a decisão de estender este estudo para avaliar o desempenho do Kit

Bh na coleta de amostras de lesões mamárias in vivo, antes do planejamento

terapêutico.

45

5. APÊNDICES

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Análise comparativa entre o peso (mg) dos fragmentos colhidos

pelos equipamentos de core biopsy CB e de biopsia helicóide-BH na área sã e

no tumor, em espécimes cirrúrgicos de mastectomia com tumor maligno

palpável.

Área

Média ± Desvio Padrão Estatística p-valor

CB BH Diferença (CB-BH) t(*)

Sã 12,8 ± 18,4 27,0 ± 27,7 -14,2 ± 22,6 -3,45 0,002

Tumor 22,8 ± 28,2 45,9 ± 25,0 -23,07 ± 30,7 -4,12 0,0001

n=30 espécimes cirúrgicos examinados; Nível de significância 5% (p<0,05); CB: fragmentos

colhidos pelo equipamento de core-biopsy; BH: fragmentos colhidos pelo equipamento de

biopsia helicóide; (*): Teste estatístico t-student para amostras pareadas.

Tabela 2 - Análise comparativa entre o comprimento (mm) dos fragmentos

colhidos pelos equipamentos de core biopsy CB e de biopsia helicóide-BH na

área sã e no tumor em peças cirúrgicas de mastectomia com tumor maligno

palpável.

Área Média ± Desvio Padrão Estatística p-valor

CB BH Diferença (CB-BH) t(*)

Sã 4,0 ± 2,2 6,2 ± 4,1 -2,2 ± 3,1 -3,9 0,001

Tumor 5,6 ± 2,1 15,9 ± 7,8 -10,3 ± 7,9 -7,1 0,0001

n=30 espécimes cirúrgicos examinados; Nível de significância 5% (p<0,05); CB: fragmentos

colhidos pela core-biopsy; BH: fragmentos colhidos pelo equipamento de biopsia helicóide; (*):

Teste estatístico t-student para amostras pareadas

46

6.LISTA DE FIGURAS

Fig.1-PAAF de uma lesão sólida palpável, utilizando-se uma seringa

descartável de 1ml com uma agulha 25x7. Observar os cuidados de

antissepsia.

Fig. 2 - Pistola Pro-Mag 1.2 Manan, de core biopsy. Agulha e cânula de 14G.

47

Fig.3- Um dos modelos de equipamento para biopsia de mama com sistema assistido a vácuo.

Fig. 4- Desenho ilustrativo do Rotex screw needle biopsy instrument.

Fonte: site http://www.ursus.se/ursus/order.shtml)

48

Fig.5 - Componentes do kit de biopsia helicóide ( Kit BH) para coleta de amostras,

distribuídos por ordem de utilização durante o procedimento.

1-cânula de 11G medindo 12,5cm de comprimento feita em aço-inox com ponta

bizelada utilizada para proteger o trajeto da cânula coletora durante a realização da

biopsia; 2-haste helicóide com 15cm de comprimento e espessura de 16G feita em

aço-inox tendo a ponta helicóide (em forma de parafuso) com área ativa (rosqueada)

medindo 2,5cm de comprimento para fixar o fragmento; 3-cânula coletora de 14G

medindo 16cm de comprimento feita em aço-inox com extremidade coletora não

bizelada e cortante para cortar a amostra, 4-mandril de16G medindo 12,5cm de

comprimento feito em aço inoxidável utilizado para recolher a amostra do interior da

cânula coletora.

49

Fig.6- Desenho ilustrativo de um dos equipamentos para a realização da advanced breast

biopsy instrumentation (ABBI).Modelo Cassi II Rotational Core Biopsy Device.

Fig.7- Detalhe do micromotor modelo GRD804 BELTE 350x270 LB100,

de uso odontológico, utilizado para a realização da biopsia helicóide.

50

Fig. 8 - Momento da utilização do Kit BH. Introdução da cânula coletora na peça operatória,

acoplada ao micromotor para a coleta da amostra.

Fig.9- Foto de fragmentos de tumor, coletados pelo Kit Bh

51

Fig.10- Box-plot do comprimento (em milímetros) dos fragmentos de acordo com a

área e o equipamento utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh).

BhCb

Equipamento

Sã TumorArea

5

10

15

20

25

Co

mp

rim

ento

��

�

�

�

�

O Kit Bh coletou fragmentos com maior comprimento do que aqueles colhidos

pelo equipamento Cb, tanto nas áreas sãs quanto nos tumores.

52

Fig.11- Box-plot do peso (mg) dos fragmentos de acordo com a área e o

equipamento utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh )

BhCb

Equipamento

Sã TumorArea

0

40

80

120

Pes

o

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��

O Kit Bh coletou fragmentos com maior peso do que aqueles coletados pelo

equipamento Cb, tanto nas áreas sãs quanto nos tumores.

53

DETALHAMENTO METODOLÓGICO

Este estudo experimental foi desenvolvido de conformidade com a

resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, tendo aprovação do Comitê

de Ética em Pesquisa do HUOL-UFRN sob registro n0: 095/97 de 2007, com

aplicação de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Entre as 762 pacientes atendidas no ambulatório de matologia do

Hospital Universitário Onofre Lopes e da Liaga Norte Riograndense Contra o

Câncer, no período de fevereiro de 2008 a abril de 2010 com câncer mamário,

escolheu-se prospectiva e aleatoriamente, uma amostra de trinta (n=30)

mulheres com tumor palpável submetidas a mastectomia para fazerem parte

deste estudo.

Foram definidos os seguintes critérios de exclusão: pacientes com tumor

mamário maligno que tivesse sofrido manipulação cirúrgica prévia, tumor não

palpável e aquelas portadoras de tumor com formação mista. Foram exclusas

também, preliminarmente, duas pacientes com tumor de consistência

endurecida em que somente a cânula BH conseguiu colher a amostra.

Os critérios de inclusão foram pacientes portadoras de tumor mamário

palpável com diagnóstico preliminar de câncer de mama com indicação de

tratamento cirúrgico por mastectomia.

54

Amostragem

Para obter o tamanho da amostra neste estudo, utilizou-se uma

amostra piloto constituída da coleta de material das 10 primeiras mulheres que

exigidoerro

padrãodesvios

liberdadedegrausngl

ciasignificândenível

Studenttãodistribuiçdaaestatístict

amostradatamanhon

:

:

:1

:

:

:

0

ε

α

−=

−

2

);2/)1((

×

=−

ε

αst

ngl

enquadraram-se nos critérios de inclusão. Com base nesta amostra piloto, foi

calculado o tamanho da amostra ideal para se ter um nível de confiança de

95%, utilizando a fórmula abaixo.

Assim, seriam necessárias 30 mulheres. Como já havia informações de 10,

foram coletadas amostras de mais 20 mulheres, cuja seleção foi feita

utilizando-se amostragem aleatória sistemática.

Foi observado que a cada mês surgiam aproximadamente 3 mulheres com as

características de inclusão no estudo. Assim, foi mantida esta mesma

sistematização para compor a mostra de tal modo que era selecionada uma a

cada três mulheres que chegavam, contendo as características exigidas. Para

isto, fez-se de um sorteio entre os números 1, 2 e 3, cujo resultado foi o

número 2. Conseqüentemente, considerando a ordem de chegada, a segunda

55

mulher foi selecionada, em seguida a quinta (3 em 3), depois a oitava, e assim

por diante, até completar a vigésima.

O equipamento de core biopsy utilizado neste estudo constou de uma

pistola tipo Pro-Mag 1.2 Manan com agulha de 14G ( Fig.2) que já tem uso

definido em mastologia. O equipamento de biópsia helicóide consta de um

micromotor elétrico modelo GRD804 BELTE 350x270 LB100,(Fig.7) e dos

componentes mostrados na figura 2.

Realização das biopsias.

Logo após a mastectomia, no centro cirúrgico, cada equipamento colheu

um só fragmento de região sadia da mama e, subsequentemente, outro do

tumor em cada espécime cirúrgico, obedecendo o seguinte processo: incisão

cutânea de 3.0mm na peça cirúrgica com lâmina de bisturi n011. Na core

biopsy seguiu-se a técnica já estabelecida em mastologia, utilizando-se o

equipamento citado anteriormente. Na Bh, inicialmente introduziu-se a cânula

de 11G ( componente 1 da Fig.5) pela incisão cutânea da mama, para proteger

o trajeto de passagem da cânula coletora do fragmento.Em seguida, introduziu-

se a haste helicóide de 16G ( componente 2 da Fig.5) pela luz da cânula de

11G, girando-a manualmente para a direita e avançando até que houvesse a

fixação do fragmento em sua ponta helicóide. Feito isto, passou-se a cânula

coletora ( componente 3 da Fig.5) acoplada ao micromotor desligado, por

dentro da cânula de proteção e englobando a haste helicóide( Fig.8) Ao ligar-se

o micromotor, com aproximadamente 200 rotações por minuto” (RPM),

promoveu-se o avanço da cânula coletora sobre o tecido preso à ponta da

haste helicóide, cortando-se uma amostra cilíndrica no seu entorno, ficando o

56

conjunto alojado na luz da cânula coletora. A seguir, recuou-se a cânula

coletora com a haste helicóide e recolheu-se o fragmento com o auxílio de um

mandril( componente 4 da Fig.5) que, passado pela luz da cânula coletora,

impele a haste de fixação e o fragmento fixo à sua ponta, eliminando-o na

extremidade cortante da cânula coletora. Constatada a boa qualidade do

fragmento, recolheu-se a cânula de proteção da mama.

Separadamente, cada fragmento colhido foi colocado sobre papel de

filtro para mensuração,( Fig. 9) depois inserido em um frasco com peso

padronizado contendo solução de formol neutro a 10% para fixação e em

seguida, pesado por tres vezes em balança analítica de cinco dígitos aferida

pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial

INMETRO. Calculou-se então, a média dos pesos obtidos individualmente. O

peso de cada fragmento foi deduzido por diferença simples segundo a fórmula:

P1 –P0= PF ( P0 = peso do frasco contendo formol e o papel de filtro, sem o

fragmento; P1= peso do frasco contendo formol e o fragmento com o papel de

filtro; PF = peso do fragmento).

Em cada frasco utilizado para acondicionamento e fixação dos

fragmentos, foram colocados 10ml de solução de formalina a 10% e em

seguida, 1.0 ml de óleo de oliva antes da pesagem inicial (P0 ), até que

pudesse ser utilizado. Isto para evitar a volatização do formol, evitando assim

erros de pesagem.

Para os registros do estudo as amostras colhidas foram categorizadas

inicialmente como fragmento de área sã (AZ) e fragmento de tumor (N) com as

siglas dos seus respectivos equipamentos de biopsia: B01 (core biopsia), B02 (

57

biopsia helicóide ) e depois, para atender a necessidade de cegamento na

análise histopatológica, todas as amostras foram codificadas antes de serem

encaminha em tempo diferente do envio das respectivas peças cirúrgicas, para

serem avaliadas por um mesmo patologista familiarizado com as patologias

mamárias. Os fragmentos fixados em formol receberam processamento

habitual, embebidos em parafina e corados pela hematoxilina-eosina para

estudo histológico. No trabalho, ao todo foram coletados 120 fragmentos para

estudo.

A análise dos dados incluiu a frequência dos tipos de lesões

diagnosticadas nas biopsias, confrontadas à histologia dos tumores e a

comparação do tamanho e do peso dos fragmentos em relação ao tipo de

agulha utilizada (BH ou CB). Na analise dos resultados, considerou-se um nível

de significância de 0,05 (5%) e utilizou-se o software estatístico SPSS versão

13 e o EXCEL. O teste de concordância de Kappa foi utilizado para fazer

comparações entre os resultados dos exames histopatológicos dos tumores em

relação aos fragmentos de biopsias ( Cb e Bh). Através do teste paramétrico t

de Student, foi avaliada a diferença quanto ao peso e comprimento dos

fragmentos das biopsias (Bh e Core). A ferramenta estatística box-plot foi

utilizada para avaliar a dispersão dos pesos e dos comprimentos dos

fragmentos.

A comparação entre os desempenhos dos dois equipamentos feita com

a aplicação do Teste t de Student para amostras pareadas, demonstrou que

utilizando-se a Biopsia helicóde coletaram-se fragmentos significativamente

mais pesados e com maior comprimento do que com a Cb, tanto em áreas

58

sãs, onde os fragmentos da Bh mediram em média 2,2 mm a mais de

comprimento e pesaram em média 14,2 mg a mais, quanto nos tumores, onde

mediram em média 10,3 mm a mais de comprimento e pesaram em média

23,1 mg a mais conforme está demonstrado nas tabelas1 e 2

Nas áreas de tumor, foram obtidos fragmentos mais pesados do que nas

áreas sãs, utilizando-se ambos os equipamentos. A distribuição do comprimento

e do peso dos fragmentos obtidos pelos equipamentos em ambas as áreas está

demonstrada nas figuras 10 e 11.

59


PROGARMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

LIGA NORTE-RIOGRANDENSE CONTRA O CÂNCER

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do projeto: Abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide:

estudo experimental.

Pesquisador responsável: Eliel de Souza

Este é um convite para você participar da pesquisa: Abordagem inicial de lesões

mamárias por biopsia helicóide: estudo experimental, que é coordenada por

Dra.Tecia Maria de O. Maranhão e que foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da UFRN, sob registro n0: 095/97 de 2007 Sua participação nesta

pesquisa é voluntária; o que significa que você não terá qualquer forma de

remuneração por participar dela e que poderá desistir a qualquer momento,

retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou

penalidade, devendo o pesquisador excluir seus dados da pesquisa mesmo que o

procedimento já tenha sido realizado. Nessa pesquisa será testado um novo tipo

de equipamento para fazer biopsias em tumores da mama. Com ele espera-se

melhorar os resultados das biopsias feitas atualmente, ajudando no tratamento de

pacientes portadoras de tumores mamários.

Caso você decida aceitar o convite, deverá aprovar e assinar um Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido. Só depois disto as biopsias serão feitas da

seguinte forma: ainda no centro cirúrgico, imediatamente após a realização de

sua cirurgia ou no máximo nas próximas 12 horas, o tumor retirado será

60

submetido a dois tipos de biopsias - portanto, as biopsias só serão realizadas

no tumor já depois de você ter sido operada.

De acordo com um sorteio, será escolhida a seqüência de utilização dos

instrumentos. Uma das biopsias é a Core biopsy– conhecida como “Core” a

outra é o novo tipo de biopsia denominada Biopsia Helicóide, que pode ser

chamada de biopsia “BH”. O material retirado do seu tumor pelos

equipamentos aqui referidos será encaminhado para exame laboratorial feito

por um médico especialista em biopsias ( patologista ) que definirá vários

aspectos referentes ao tipo de tumor que você tem sem que isto interfira no

diagnóstico nem no tratamento de sua doença. A Core biopsy é feita com uma

agulha colocada num aparelho que tem a forma de uma pistola e que colhe um Biopsia helicóide – Novo dispositivo para biopsia mamária. Avaliação experimental. 2-4

Abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide: estudo experimental . 1-4

fragmento de aproximadamente 1.0cm de comprimento do tumor para exame,

enquanto a BH é feita por um tipo especial de agulha (haste de fixação) que

tem a ponta parecida com um parafuso fino, dentro de uma capa (cânula

exploradora) que entra rodando no tumor indo retirar um pedaço de

aproximadamente 2.0cm de comprimento para exame.

Serão colhidos também com os referidos equipamentos, fragmentos de tecido

mamário em área que não tenha tumor. Isto é importante para que se possa

estudar vários aspectos dos fragmentos colhidos nessas áreas para

comparação entre os equipamentos. A biopsia é feita em aproximadamente 15

minutos. Como o exame é feito apenas no tumor após este ter sido retirado do

seu corpo, isto não lhe acrescentará qualquer desconforto físico. O resultado

dos exames das biopsias é dado com 20 dias e lhe será apresentado para que

você saiba dos detalhes.

O exame de todo o material será feito por um médico patologista e os

resultados serão comparados entre si para que possamos avaliar vários

aspectos referentes a cada um dos instrumentos utilizados na realização das

biopsias.

Como benéfico por participar desta pesquisa, você estará dando uma grande

contribuição para a evolução dos estudos das doenças da mama, beneficiando

muitas outras pessoas que tenham tumores de mama.

61

Todas as informações obtidas neste estudo serão sigilosas e seu nome não

será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local

seguro e a divulgação dos resultados poderá ser feita em congressos médicos,

revistas médicas ou em relatórios especiais, porém de forma a não identificar

os voluntários.

Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa,

será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum

dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, lhe é dado direito a

indenização. Você ficará com uma cópia deste termo e toda dúvida que tiver a

respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente ao pesquisador:


Eliel de Souza, no CECAN “LIGA da Av. 6”, no endereço Av. Miguel Castro,

1355 - Dix-Sept Rosado CEP: 59062-000 - Natal/RN ou pelos telefones Tel:

(84) 4009-5500 / Fax: (84) 4009-5588/ Cel. 94117683

Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao

Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço Praça do Campus

Universitário, Lagoa Nova. Caixa Postal 1666, CEP 59072-970 Natal/RN

Telefone/Fax (84)3215-3135

62

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada,

os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da

pesquisa Abordagem inicial de lesões mamárias por biópsia helicóide: estudo

experimental.

Participante da pesquisa:

nome:

assinatura


_______________________________________________________________

____

Pesquisador responsável

_______________________________________________________________

_____

Eliel de Souza

Assinatura_______________________________________________________

____

Endereço profissional:

Av. Miguel Castro, 1355 - Dix-Sept Rosado CEP: 59062-000 - Natal/RN Tel:

(84) 4009-5500 / Fax: (84) 4009-5588/ Cel. 94117683

Comitê de ética e Pesquisa Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova.

Caixa Postal 1666, CEP 59072-970 Natal/RN Telefone/Fax (84)215-3135

63

7. ANEXOS

Abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide: estudo experimental .4-4

FEBRASGO Federação Brasileira das

Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia

Editoria Executiva - RBGO Av. Bandeirantes, 3900 - 8º andar Ribeirão Preto -SP – CEP: 14049-900 Tel.: (16) 602-2803 Fax.: (16) 633-0946

Secretaria Executiva Av. das Américas, 8445 sala 711

Rio de Janeiro - RJ – CEP: 22793-081 Tel.: (21) 2487-6336 Fax.: (21) 2429-5133

Ribeirão Preto, 14 de fevereiro de 2011.

Ilmo. Sr. Dr.

Eliel de Souza

Prezado Doutor,

Recebemos a versão revisada do trabalho “Biopsia mamária

realizada pela técnica de biópsia helicóide: estudo experimental”, protocolado sob nº

3924.

Informamos que o mesmo foi incluído no Fascículo 12 do Volume 32

da Revista Brasileira de Ginecologia Obstetrícia.

Atenciosamente,

Jurandyr Moreira de Andrade

Editor Científico da RBGO

64

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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82

8. ABSTRACT

OBJECTIVE: Evaluating the kit-Bh performance in carrying out of breast

biopsies. METHODS: They were randomly selected a sample of 30 patients with

breast cancer undergoing mastectomy, based on the results of a pilot study from

February 2008 to April 2010. They were excluded women with had not palpable,

stone-hard consistency tumors, previous surgical manipulation or that contains

liquid. Using the helicoid biopsy Kit (kit Bh) and an equipment Core biopsy with

cannula and needle and 14 gauge respectively, it was collected a fragment of

sound equipment in the area and in tumors in each specimen, totaling 120

fragments for histological study. For data analysis, it was defined a 95%

confidence level and used the SPSS-13 version, the Kappa index and the

parametric Student t test. RESULTS: Mean age of patients was 51.6 years (±

11.1 years). The infiltrating ductal carcinoma showed a higher incidence, 26

cases (86.7%). The Core biopsy had a sensitivity of 93.3%, specificity of 100%

and accuracy 96.7%, while the helicoid biopsy had a sensitivity of 96.7%,

specificity of 100% and accuracy 98.3%. By comparing the histology of tumors

and the fragments of biopsies, there was high degree of agreement in diagnoses

(kappa of 0.93 with p <0.05) CONCLUSION: Both devices provided the

histological diagnosis of lesions with high accuracy. Results of this study showed

that the helicoid biopsy is a reliable alternative in the preoperative diagnosis of

breast lesions. Further studies in vivo better will define the role of Kit Bh in the

diagnosis of these lesions.

83

Key-words: Breast cancer. Needle Biopsy. Breast Neoplasies.

Breast.Tumours . Mammary cancer.

abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide

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