aula 2 - câncer de mama queixas mamárias frequentes

GUILHERME NOVITA

DOENÇA BENIGNA BASEADO EM SINAIS E SINTOMAS

DOENÇA BENIGNA?

IDADE PROCESSO NORMAL

ALTERAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DOENÇA

15 – 25 Desenvolvimento lobular Fibroadenoma FAD gigante ou

múltiplos

25 – 40 Alts. Cíclicas AFBM Mastalgia incapacitante

35 – 55Involução lobular Macrocistos/Esclerose Mastite periductal

Subst. Epitelial HD s/atipias HDA

Courtillot C, J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2005; 10: 325-35.

DOENÇA MAMÁRIA BENIGNA CLASSIFICAÇÃO

51%

25%

8%

4%5%

2%

RASTREAMENTO NÓDULO DOR ROTINA OUTROS CANCER H. FAMILIAR DESCARGA

CONSULTÓRIOQUEIXAS MAIS COMUNS

Rosolowich V et al. J Obstet Gynecol Can, 2006; 28(1): 49-71.

NÓDULO DE MAMASÓLIDO E CÍSTICO

O QUE É PRECISO SABER?

• Incide em 20 a 30% das mulheres.

• Maioria das vezes é apenas alteração do desenvolvimento.

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 700%

10%

20%

30%

40%

50%

Idade (anos)

EPIDEMIOLOGIAVARIAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA

FIBROADENOMA

CISTO CÂNCER

Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 700%

10%

20%

30%

40%

50%

Idade (anos)

EPIDEMIOLOGIA

• História e exame físico.• Fatores de risco para carcinoma de mama.• Identificar os casos suspeitos.

• Exame de imagem.• Menores que 40 anos: USG de mamas.• Maiores que 40 anos: MMG e USG de mamas.

• Anátomo-patológico.• Avaliar se há necessidade.

AVALIAÇÃO DE NÓDULOTESTE TRIPLO

• Pacientes < 40 anos:–USG de mamas.

• Pacientes > 40 anos:–Mamografia.–USG de mamas.

EXAME DE IMAGEM

EXAME DE IMAGEMUSG ou MMG?

EVOLUÇÃO DA MAMA PADRÕES DE DENSIDADE MAMOGRÁFICA

IDADE

DENSIDADE MAMOGRÁFICAINFLUÊNCIA NA ACURÁCIA

AVALIAÇÃO DE NÓDULO LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA

AVALIAÇÃO DE NÓDULO SITUAÇÕES DE MAMOGRAFIA EFICAZ

IMAGEM INICIALCONTEÚDO

OU

SÓLIDO CÍSTICO

FibroadenomaTumor filóidesCâncerOutros

NÓDULO SÓLIDOEPIDEMIOLOGIA

I Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.

INCIDÊNCIA ESTIMADA: 25% das mulheres assintomáticas

FIBROADENOMAETIOLOGIA E PATOLOGIA

• Alteração do desenvolvimento (ANDI).

• Neoplasia hormônio-dependente.

• Sem relação com AOC.Vessey M et Yates D. Contraception, 2007; 76: 418-24.

• Proliferação de elementos epiteliais e mesenquimais.

• O estroma pode proliferar-se ao redor ou dentro de glândulas tubulares.

I

FIBROADENOMAQUADRO CLÍNICO

• Nódulo lobulado, fibroelástico, indolor e móvel.

• Geralmente unilateral.• Lesões múltiplas ocorrem em 20% dos casos.

• Tamanho médio de cerca de 2 -3cm.

• Crescimento lento e depois estabiliza-se.

IGuray M et Sahin AA, The Oncologist, 2006; 11:435-49.

FIBROADENOMADÚVIDAS

I Guray M et Sahin AA, The Oncologist, 2006; 11:435-49.

• Quando e como biopsiar?• Quando e como operar?

BIÓPSIAQUANDO EVITAR?

Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19.

PADRÃO OUROTESTE TRIPLO

CONSULTA

IMAGEM

BIÓPSIA

BIÓPSIAQUANDO EVITAR?


PADRÃO OUROTESTE TRIPLO

CONSULTA

IMAGEM

PACIENTE DE BAIXO RISCO CONSULTA

• Idade.• Menor que 30 anos.

• Anamnese normal.• Sem fatores de risco para câncer mamário.

• Exame físico.• Nódulo regular, fibroelástico.• Pele e axilas normais.• Sem fluxo papilar.

Smith GE & Burrows P. Clin Radiol, 2008; 63,511-15.

BENIGNA


USG DE MAMASCRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO

MALIGNA



← 2 cm → AP

L



Nódulo de mamaqualquer idade

USG com sinais da malignidade

PAAF / Core Biopsy

Programação cirúrgica

Nódulo de mama<30 anos

USG normal

<2cm

Paciente deseja exérese?

SimExérese cirúrgica

NãoControle semestral

por 2 anos

PAAF

>2cm

NormalControle semestral

por 2 anos

AlteradoExérese cirúrgica

Nódulo de mama>30 anos

MMG e USG normais

SimExérese cirúrgica

NãoControle semestral

por 2 anos

PAAF/ Core biopsy

NormalPaciente deseja exérese? Alterado

Programar cirurgia

FIBROADENOMAQUANDO OPERAR?

FIBROADENOMACOMO OPERAR?

CISTO DE MAMAEPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

• Presente em cerca de 7% das mulheres.

• Baixa relação com câncer de mama (<0,1%).

• Alteração na involução do lóbulo.• Desaparecimento precoce do estroma.• Ácino epitelial que resta forma o cisto.• Excessiva secreção do epitélio apócrino.


CISTO DE MAMACLÍNICA E PATOLOGIA

• Microcistos:– assintomáticos.

• Macroscistos:– nódulo coalescente, indolor, sem fluxo papilar.

• Histopatologia:– Tamanho médio de 2 a 3cm.– Cor azulada.– Camada simples de epitélio (pode estar ausente).– Fluido do cisto simples: SEM SANGUE.


CISTO DE MAMAPATOLOGIA

Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.

CISTO SIMPLES

CONTEÚDO DE CISTOS SIMPLESCITOLOGIA NÃO RECOMENDADA

CISTOS COMPLEXOS

• Presente em cerca de 5% dos USG de mama.

• Definição: cisto com área sólida ou conteúdo espesso.

• Risco de malignidade (2 categorias):• Baixo-risco: 0,3% (0,01-1,84).• Alto-risco: 2,6% a 30%.

Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85.

CISTOS COMPLEXOSn=308


BAIXO – RISCO ALTO - RISCOPoucos ecos internos Parede irregular ou com

vegetação

Sem espessamento de parede Septações espessas (>2mm)

Septos finos (<2mm) Cisto indeterminado ao USG

Geralmente classificados como benignos

Difícil diferenciar cisto/sólido

Nódulo intracístico

CISTOS COMPLEXOSBAIXO-RISCO



CISTOS COMPLICADOS BAIXO RISCO


CISTOS COMPLICADOS COM DEBRIS


CISTOS OLEOSOS


MICROCISTOSAGRUPADOS

CISTOS COMPLEXOSALTO-RISCO



CISTOSSUSPEITOS


CISTOS SUSPEITOS

Cisto de mama

Complexo*Simples

Aspiração

Desaparecimento total da lesão ao

USG

Exérese cirúrgicaControle em 6 meses

Sangue

DOR MAMÁRIA

GERAL 66%

CONSULTÓRIO 40%

MASTALGIAPREVALÊNCIA


SEM RELAÇÃO COM CÂNCER

< 5-8 % CASOS CÂNCER ASSOCIAM-SE A DOR

Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72.

MASTALGIARISCO DE CÂNCER DE MAMA

Progesterona diminuída

Estrogênioelevado Alterações

emocionais

Metabolismolipídico Prolactina

elevada

Retenção hídrica

CAUSADESCONHECIDA

MASTALGIAETIOLOGIA


MASTALGIAMEDICAÇÕES


HORMONAIS ANTIDEPRESSIVOS OUTRAS

ACO SERTRALINA ESPIRONOLACTONA

TRH VENLAFAXINA METILDOPA

ESTROGÊNIO OUTROS ISRS CICLOSPORINA

PROGESTAGÊNIO AMITRIPTILINA PENICILAMINA

CLOMIFENO MINOXIDIL

CIPROTERONA DOMPERIDONA

PROSTAGLANDINAS

MASTALGIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAIS


CAUSAS MAMÁRIAS CAUSAS EXTRAMAMÁRIAS

MASTITES OSTEOCONDRITE (Sd. Tietze)

ABCESSOS HERPES ZOSTER

TROMBOFLEBITE (Sd. Mondor) DOR TORÁCICA ATÍPICA

TRAUMA DOR OSTEOMUSCULAR

CÂNCER FIBROMIALGIA

• ORIENTAÇÃO VERBAL:• MELHORA DE ATÉ 85% DOS CASOS.

• MEDIDAS BENÉFICAS:• SOUTIEN APERTADO.• EXERCÍCIO FÍSICO.• DIETA POBRE EM GORDURAS.• COMPRESSAS DE GELO OU ÁGUA FRIA.• ANALGÉSICOS EM GERAL.

MASTALGIACONDUTA INICIAL

Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72.Barros AC et al. Breast J, 1999; 5(3): 162-165.

MASTALGIATRATAMENTOS SEM COMPROVAÇÃO


• PROGESTÁGENOS (ORAL OU TÓPICO);

• DIURÉTICOS;

• SUPRESSÃO DE XANTINAS;

• VITAMINAS;

• ÓLEO DE PRÍMULA;

• ÁCIDO GAMALINOLEICO.

N 550

GLA+

PV140

SEM DIFERENÇA ENTRE OS TRATAMENTOS

GLA+

PLACEBO140

PLACEBO+

PLACEBO138

PLACEBO+

PV137

Goyal A, Mansel RE. Breast J, 2005; 11: 41-7.

REDUÇAO SINTOMAS35 % - 4 MESES50% - 12 MESES

MASTALGIAPOLIVITAMÍNICO E ÁCIDO GAMALINOLEICO

MASTALGIATRATAMENTOS NÃO EFETIVOS

Srivastava A et al. Breast J, 2007; 16(5): 503-12.

ÓLEO DE PRÍMULA / ÁCIDO GALINOLEICO

MASTALGIATRATAMENTOS HORMONAIS


INIBIDORES DE PROLACTINA

DANAZOL



TAMOXIFENO



Alta 1. Mudança nas medicações.

2. AINH tópico.

3. Tamoxifeno 10mg/dia por 3-6 meses.

Sem melhora

Mastalgia

Anamnese e exame físicoExame de imagem quando necessário

Orientação verbal

Melhora

MASTITESNÃO-PUERPERAIS

MASTITE PERIDUCTALEPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

Verluijs-Ossewaarde FNL et al., Breast J, 2005; 11(3):179-82.Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72.

• Doença rara.• Corresponde a 90% dos abcessos mamários.• Fator desencadeante desconhecido.• Provável relação com tabagismo.

– 70% das pacientes fumam mais que 10 cigarros por dia.

• Abcessos: baixa relação com malignidade.– 4,37% (9/206 casos).

MASTITE PERIDUCTALPATOLOGIA

ILi S et al., Am J Surg, 2006; 192: 528-29.

MASTITE PERIDUCTALTRATAMENTO CLÍNICO

• Primeiro episódio pode ser tratado com ATB e controle clínico.

– Cefalosporina de 1ª geração.– Quinolona.– Macrolídeo (Clindamicina).

• Abcesso: drenagem cirúrgica.– Alternativa: punção guiada por USG.– Revisão: apenas 9,1% (50/532) dos pacientes

necessitaram cirurgia.

Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72.

MASTITE PERIDUCTALTRATAMENTO CIRÚRGICO

I Lannin DR, Am J Surg, 2004; 188: 407-10.

MASTITE PERIDUCTALTRATAMENTO CIRÚRGICO

RECIDIVAS:

• Sem papilectomia: 47%.

• Com papilectomia: 9%.

ILi S et al., Am J Surg, 2006; 192: 528-29.

MASTITE NÃO-PUERPERALTIPOS RAROS

Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72.

• MASTITE PERIFÉRICA (NÃO-PUERPERAL):– Relacionada a imunossupressão.– Tratamento: ATB + Drenagem.

• MASTITE GRANULOMATOSA:– Processo auto-imune de resolução espontânea.– Benefício com o uso de corticóides.

• TIPOS MAIS RAROS:– Mastite tuberculosa, lúpica, óleogranulomatosa.

Mastite recidivante oufístula persistente

Infecção atual?

NãoSim

Coleção no USG Cirurgia com papilectomia parcial

Não

Punção/Drenagem ATB

Remissão doquadro agudo

Sim

DESCARGAPAPILAR

TIPOS

GALACTORRÉIA FISIOLÓGICA PATOLÓGICA

GALACTORRÉIA

• Dosagens PRL, TSH e T4L;

• Anamnese detalhada sobre medicações;

• Avaliação hipofisária;

• Tratamento geralmente farmacológico.

FLUXO PAPILAR FISIOLÓGICO

• Multiductal

• Bilateral

• Multicolorido

• Relacionado à estímulo

ECTASIA DUCTAL

Lóbulosmamários

Ductos lactíferos

Ducto ectasiado

FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO

• Uniductal

• Unilateral

• Hemático ou cristalino

• Espontâneo

FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO

• Exame clínico

• Ponto de gatilho

• Mamografia

• Ultrassonografia


CITOLOGIA DE ESFREGAÇO DO FLUXO

X


DUCTOGRAFIA


LAVAGEM DUCTAL


DUCTOSCOPIA

FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO N=204

Gray RJ, A J Surg, 2007; 194 (174): 850-55.

Tipo de exame Sensibilidade Especificidade

Mamografia 3/6 (50%) 3/8 (38%)

Ultrassonografia 5/6 (83%) 5/43 (12%)

Ductografia 1/1 (100%) 1/17 (6%)

RM de mamas 1/1 (100%) 1/2 (50%)

FLUXO PAPILAR SUPEITO FATORES DE RISCO PARA CARCINOMA

• Idade acima de 50 anos (6%)

• Mamografia alterada (38%)

• USG de mamas alterado (12%)

• Conjunto destes fatores = 60%

FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Frasson A et al. Doenças da Mama – Guia de Bolso Baseado em Evidências. Ed. Atheneu, 2013.

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