ablación de una taquicardia ventricular idiopática guiada...
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Ablación de una Taquicardia ventricular Idiopática Guiada por
Mapeo Electro AnatómicoTridimensional conSistema CARTO
La taquicardia ventricular monomorfa sostenida es una arritmia maligna que en el 90% de
los casos ocurre en individuos con enfermedad cardiaca estructural (Miocardiopatías
isquémicas, no isquémicas, enfermedad de Chagas, etc.).
Cuando la arritmia se presenta enausencia de enfermedad cardiaca subyacente,se las
denomina Taquicardia ventricular idiopática
Estas últimas pueden ser clasificadas según: su presentación clínica (sostenida vs no-
sostenida), por el sitio de origen (ventrículo izquierdo o derecho) o por la respuesta a las
drogas anti arrítmicas (adenosina o verapamilo sensibles).
TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFAS IDIOPATICAS
Taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho
Taquicardia del tracto de salida del ventrículo izquierdo
Taquicardia ventricular fascículo
Taquicardia ventricular monomorfa adrenérgica.
Otras (de la arteria pulmonar, haz de his, senos de Valsalva aórticos, venas
cardiacas, continuidad mitro-aortica y las de origen epicárdico)
Fig. 1.Tipos de taquicardia ventriculares idiopáticas según el sitio de origen
En la fig. 2 y3 se observan las morfologías más frecuentemente encontradas.
Fig. 2.Taquicardia ventricular del fascículo posterior del ventrículo izquierdo (Imagen símil BRD)
Fig. 3. Taquicardia ventricular del tracto de salida de ventrículo derecho.Imagen símil BCRI
La TVI representa el 10% de todas las TV y en el 70% de los casos proviene del
TSVD.Predomina en el sexo femenino, la edad media de presentación es a los 32años, si
bien existen reportes aislados de MS su pronóstico es generalmente benigno.
Por el hecho de asociarse en ciertos casos con una displasiaarritmogénica del ventrículo
derecho, es importante realizar una evaluación cardiológicacompleta,que incluyeun
electrocardiograma,ecocardiograma, ergometría y resonancia magnética nuclear cardiaca.
En pacientes con síntomas relevantes (palpitaciones o sincope) se debe implementar un
tratamientofarmacológico(betabloqueantes, anticálcicos y flecainide)para la prevención
delas recurrencias o se puede indicar unaablación por catéter con radiofrecuencia.
Este método presenta una eficacia superior al 90% para la cura radical de la arritmia y está
recomendado en pacientes sintomáticos, en quienes ha fallado el tratamiento anti arrítmico
o en aquellos en los cuales ocurre disfunción ventricular debido a una alta carga arrítmica.
El análisis del electrocardiograma es de gran utilidad para identificar el sitio de origen de
estas taquicardias y orientarnos al abordaje en el caso de planificar un procedimiento de
ablación.
Mediante una cuidadosa interpretación podemos predecir su origen en el tracto de salida del
ventrículo derecho o del izquierdo, a su vez si proviene de la pared septal o lateral del tracto
de salida del ventrículo derecho, del seno de valsalva aórtico derecho o izquierdo, o del
espacio mitro aórtico. Cuando la transición del complejo QRS en las precordiales es más
allá de V3, el origen es con alta probabilidad en el tracto de salida del ventrículo derecho.
Cuando la transición es antes de V3 crecen las probabilidades de provenir del tracto de
salida del ventrículo izquierdo o de los senos de valsalva.
Cuando el complejo QRS en las derivaciones de cara inferior es mellado y más ancho,
asientan por lo general sobre la pared libre del tracto de salida. Al contrario, cuando el QRS
es estrecho y sin melladuras, su origen hay que buscarlo sobre la pared septal del tracto.
Mientras más alto sean los complejos QRS en cara inferior y más negatividad presenten en
D1 y aVL más arriba está localizado el foco en el tracto de salida. Esto se explica porque el
tracto de salida del ventrículo derecho es una estructura que nace por delante (la válvula
pulmonar está por delante de la aórtica) y se dirige hacia atrás y a la izquierda. A su vez, el
plano valvular de la arteria pulmonar está más arriba que el plano de la válvula aórtica que
queda por detrás y en una posición central.
En la Fig. 4 se observan los diferentesalgoritmoselectrocardiográficos para la identificación
del sitio de origen.
Reportamos el caso clínico de una paciente de 50 años quefue derivada a nuestra institución
por presentar un episodio de TVI sincopal revertida con un choque eléctrico.
Refiereantecedentes de hipertensión, tabaquismo, alergia al yodo, ausencia de cardiopatía
estructural y dos procedimientos de ablación no exitosos en una institución en la ciudad de
Buenos Aires.
Se decide realizar un nuevo procedimiento con un estudio electrofisiológico y ablación por
catéter con radiofrecuencia guiada con un mapeo electro anatómico tridimensional
utilizando el sistema CARTO.
Durante el procedimiento el electrocardiograma basal presenta características normales.
Fig. 5
Fig. 5. Electrocardiograma normal.
En el electro grama del Has de His los intervalos de conducción también fueron normales.
Fig.6.
Fig. 6.Electrograma del Has de His
Se realiza una estimulación programada ventricular donde no se observa inducibilidad de la
arritmia en forma basal. (Fig. 7).Luego de la administración de isoproterenal se observan
EV y TVNS con morfologías compatibles con las observadas clínicamente.(Fig. 8)
Fig. 7: Ausencia de inducibilidad en la estimulación ventricular programada
Fig. 8: EV similar la arritmia clínica
Durante el estudio electrofisiológico existen distintostipos de mapeos para identificar el
sitio de origen de la arritmia: 1) Através del registro de electro gramas convencionales de
activaciónpre sistólica o 2)con el uso de la topo estimulación.En el pace maping y en la
Topo estimulaciónen la región posterolateral del tracto de salida de VDobtuvimos una
concordancia de morfología del complejo QRS de 12/12 (fig. 9).
Fig. 9 Mapeo por topo estimulación. Concordancia 12/12
Fig. 10. Inducción de tv durante la aplicación de radiofrecuencia en región postero-lateral de TSVD
Luego de varias aplicaciones fallidas deradiofrecuencia para el control de la arritmia,
realizamos el procedimiento guiado por un sistema de mapeoelectro anatómico
tridimensional con sistema CARTO.
En la Fig. 11 y 12se observan las imágenes obtenidas con el mapeo de voltaje y de
activación
Fig. 11. Mapeo de Voltaje
Fig 12 Mapeo de activacion. Los puntos marrones representan los sitios de aplicación de radiofrecuencia en la
region post-lateral del VD.
Una vez completada las aplicaciones realizamos una nueva estimulación ventricular
programada donde se demuestro la ausencia de arritmia en estado basal y durante la
administración de isoproterenal,dándose por finalizado el procedimiento con resultado
exitoso y sin complicaciones.
Fig. 13. Infusión de isoprotenerol
Fig.14. ECG final
Utilidad del mapeo tridimensional
Tradicionalmente, lastécnicas de mapeo convencional incluyen un mapeo de activación
(idealmente con una precocidad del complejoQRS mayor a 30 ms) y de topo estimulación
(se busca lograruna concordancia entre el QRS estimulado y el QRS de laarritmia en las 12
derivaciones del electrocardiograma).
Sibien estas técnicas proporcionan una ayuda valiosa, tiene limitacionesimportantes para la
determinaciónexacta del sitio de la arritmia.En el caso de la topo estimulación se ha
descrito que aun diferenciasmínimas en la morfología del QRS pueden representar
distancias demás de 5 mm entre el sitio de estimulación y el origen realde la arritmia.
Es aquí donde los sistemas de mapeo tridimensionaldesempeñan un papel importante ya
que permitenubicar con gran precisión la posición del catéter dentrode la cavidad
ventricular, lo cual facilita la navegación en el interior de los tractos de salida y la
marcación de los sitiosque han sido evaluados.Permite,además,la reconstrucción virtual de
la anatomía del tracto de salidadel ventrículo derecho, teniendo en cuenta que las
estructurasanatómicas adyacentes (tracto de salida del ventrículo
izquierdo, senos de Valsalva, raíz aórtica, arteriapulmonar, cima del ventrículo izquierdo)
deben tenerse encuenta cuando la precocidad del electrograma local respecto
del inicio del QRS no es suficientemente buena (>de 30mseg).
Este punto es fundamental ya que un error común es asumir que el punto de mayor
precocidad es el origen dela arritmia. En realidad, este representa el punto más precoz
en la cámara estudiada, mas no necesariamente el origende la arritmia. Por ejemplo, al
mapear desde el tractode salida del ventrículo derecho una extrasístole ventricular
que se origine en la cúspide coronaria derecha se observará como sitio de activación inicial
el lugar por donde el estímulopasa desde la cúspide coronaria hasta el ventrículo derecho.
Claramente, este es el sitio más precoz en el ventrículoderecho, sin que sea el verdadero
origen de la arritmia.
La ablación entonces será fallida y no se logrará la desapariciónde la extrasístole
ventricular. Enestos casoses donde se aprecia la capacidad del mapeo electro anatómicopara
discriminar entre dos zonas que se encuentran separadaspor menos de 1 cm.
Las técnicas de mapeo tridimensional incluyen técnicas decontacto como el EnSite NavX
(St. Jude Medical, St Paul, Minnesota,Estados Unidos) y el sistema CARTO (Biosense
Webster,Diamond Bar, California, Estados Unidos), que han demostrado su utilidad para la
ablación de este tipo de arritmias, de los cuales utilizamos el ultimo mencionado para la
ablación en esta paciente.
Los sistemas de navegación tridimensional ofrecen disminuyen de manera significativa los
tiempos de fluoroscopia y de procedimiento y al mismo tiempo mantienen una gran
capacidad de discriminación espacial, con unaresolución de < 1 mm. Adicionalmente,
permiten establecerla relación de la zona de ablación con estructuras adyacentes, con lo
cual se reduce el riesgo de complicaciones porablación inadvertida en lugares indeseados
(por ejemplo, unostium coronario). Por esta razón los sistemas de mapeo no fluoroscopico
han ganado un lugar importante en el tratamiento curativo de las arritmias ventriculares.
Síntesis de las ventajas relacionadas con su uso:
1. Reducción de la exposición a radiación al paciente, asícomo al personal médico y
paramédico.
2. Mayor precisión anatómica que la que permite el mapeo fluoroscopico con una
resolución espacial de 1mmpara los dos sistemas disponibles).
3. Reducción de la duración de los procedimientos.
4. Representación de la ubicación de estructuras adyacentesimportantes, como por ejemplo
los ostium coronarios.
5. Registro visual de los sitios donde se realizó ablación, evitando repetir lesiones cuando
se logró el objetivo terapéutico.
Recomendaciones de su uso según las Guías internacionales
Clase I
El mapeo tridimensional se aplica en el tratamiento de las arritmias ventriculares
idiopáticas en paciente en quienes sedesea disminuir la exposición a los rayos X.
El mapeo tridimensional se indica para el tratamiento de las arritmias idiopáticas en
pacientes con recurrenciasluego de ablación por sistemas convencionales.
Clase IIA
El mapeo tridimensional puede recomendarse para la ablación de arritmias
ventriculares idiopáticas como estrategiainicial.