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Ablación de FA: un tratamiento a

disposición del cardiólogo clínico

Jesús Almendral

Grupo HM Hospitales (H Montepríncipe)

Universidad CEU – San Pablo. Madrid

➢ Fundamentos de la ablación por catéter

➢ Comparando fármacos y ablación

➢ Impacto clínico de la ablación

➢ Indicaciones

➢ Manejo del paciente post-ablación

La base del tratamiento con ablación:

una fisopatología regionalizadora

En FA, 2 hallazgos fisiopatológicos clave y

una observación “irrefutable”

Todos apuntan hacia la misma región:

las venas pulmonares

✓ Iniciación de FA mediante extrasístoles

✓Mantenimiento de FA mediante

“taquicardia”

N Engl J Med 1998;339:659-666

Haissaguerre et al. NEJM 1998;339:659-666

Journal Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:645-650

Ablacionando las venas pulmonares

Pasa a RS y las venas pulmonares siguen fibrilando

AD

VP

Ablacionando las venas pulmonares

Sigue en RS y las venas pulmonares fibrilando

VP

AD

AD

AI

AI




➢ Indicaciones


Almendral et al. Rev esp cardiol 2013;13(c):27-32

Fármacos AA vs ablación en FA paroxística

Guías FA Sociedad europea de cardiología traducidas.

Rev esp cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

Fármacos AA vs ablación en FA persistente




➢ Indicaciones


Recurrencias tras ablación: los famosos 70 y 50% de éxito

Recurrencias a largo plazo tras ablación: ¿es la FA una

enfermedad inexorable y maldita? Metaanálisis

Total FA parox FA persist

197 142 55

Edad (años) 54±11 54±11 55±10

AI >40mm 45% 32% 77%

Complicaciones 2,5% 2,1% 3,6%

Seguim. Medio (meses) 25±20 26±22 24±19

Segundo procedim 30% 27% 37%

Sin recurr. tras 1 proc 54% 60% 41%

Sin recurr. tras último proc 75% 78% 69%

Significativa mejoría final seguim 93% 95% 87%

Nuestra serie (H. Montepríncipe) 2006-2011

Almendral et al. Rev esp cardiol 2013;13(c):27-32

Datos no publicados

Nuestra serie (H. Montepríncipe):

segundos procedimientos 2013-2016

Lib

res d

e F

A

Tipo de FA: paroxística vs persistente

paroxística

persistente

Pero aun siendo importantes las

recurrencias, nos importan aun más los

fenómenos clínicos más devastadores

como el ictus, la demencia ó la

mortalidad cardiovascular y total

El riesgo embólico en p. ablacionados

➢ 4.212 pacientes consecutivos con ablación de FA

➢ 16.848 pacientes con FA no ablacionados

➢ 16.848 pacientes sin FA

Heart Rhythm 2013;10:1272-7


CHADS 0-1

CHADS 2-3

CHADS >=4


El riesgo tras la ablación: mortalidad y ACV

➢ Identifican >360.000 pacientes con FA durante 7 años

➢ De ellos, 4.278 ablacionados en esos 7 años

➢ Construyen 2 cohortes de 2836 pacientes equiparables en 51

dimensiones mediante «propensity score matching»

➢ Seguimiento medio de 4,4 años

➢ Tasa anual de ictus: 0,7% en los ablacionados y 1,0% en los no

ablacionados (p=0,013)

➢ Análisis multivariable ajustado: HR 0,69 en los ablacionados

➢ El beneficio es mayor si CHADS-VASC ≥2 (HR 0,39), constituían

50% de los pacientes

Friberg et al. EHJ 2016;37:2478-2487

Ictus

isquémico


➢ Tasa anual de mortalidad: 0,77% en los ablacionados y 1,62% en

los no ablacionados (p<0,001)

➢ Mortalidad cardiovascular: 0,38% vs 0,83% (p<0,001)

➢ Si CHADS-VASC ≥2, el HR es 0,33

Friberg et al. EHJ 2016;37:2478-2487

Mortalidad

total


Bunch et al. J Cardiovasc Elecrophysiol 2011;22:839-45

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

Alzheimer

Ablación FA

FA noablación

No FA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Mortalidad

El riesgo tras la ablación: mortalidad y otros

riesgos




➢ Indicaciones


Indicaciones según las Guías ESC 2016

La ablación y las Guías

Guías de fibrilación auricular: ESC 2012

Luchar por el RS: la ablación y las Guías

FA paroxística recurrente a pesar

de fármacos AA




Terapia de 1ª linea en pac seleccionados con

FA paroxística



FA persistente sintomática

refractaria a FAA

✓ Fibrilación auricular sintomática y recurrente

✓ FA con significativo impacto en calidad de vida

✓ Resistente a fármacos antiarrítmicos ó que no los tolera

✓ Excluir marcada dilatación auricular izquierda

✓ Excluir edad avanzada (> 75-80?) ( complicaciones)

✓ Excluir FA de larga duración (>2 años?)

¿A quien indicar ablación de FA?

✓ Si FA paroxística, antes de que se haga persistente

✓ Tras alguna prueba con fármacos AA

✓ Si afectación función VI, adelantar el tratamiento

✓ Si dilatación progresiva de AI, adelantar la ablación

✓ Tras una amplia charla con el paciente acerca de

riesgos y beneficios

¿cuándo?




➢ Indicaciones


✓ Tras la ablación hay un período durante el cual puede

haber arritmias auriculares transitoriamente con

resolución posterior

✓ Este periodo se estima en 3 meses

✓ Las arritmias pueden deberse a mecanismos «irritativos»

de la ablación sin implicación a largo plazo

✓ La mayoría utilizamos fármacos antiarrítmicos 3 meses

✓ Tratamiento agudo: como si no se hubiera hecho ablación

Recurrencias arrítmicas: periodo de «blanking»

✓ Hay riesgo tromboembólico siempre por daño endotelial

durante los primeros meses post-ablación (independiente

del CHADS-VASC)

✓ Las Guías recomiendan ACO mínimo 2 meses post-

ablación, nosotros los mantenemos 3 meses

✓ Hay gran debate respecto a la actuación a largo plazo,

dado el bajo riesgo observado post-ablación en los

pacientes sin recurrencias

Guías

ESC

2016

Anticoagulación post-ablación

Conclusiones

➢ La ablación es un tratamiento altamente eficaz para

muchos pacientes con FA sintomática

➢ La ablación tiene limitaciones: riesgo de

complicaciones, riesgo de recurrencias

➢ Hay que asumir (como en tantos otros

tratamientos) la necesidad de 2º procedimiento en

una proporción elevada de pacientes

Conclusiones

➢ La ablación es de primera línea en la FA paroxística,

recurrente, sintomática a pesar de fármacos ó en

pacientes jóvenes que no desean tratº farmacológico

➢ En FA persistente, recurrente, sintomática,

individualizar las indicaciones, pero considerar la

ablación también (quizá limitando nº procedimientos)

➢ Exclusiones: AI muy dilatada, FA de larga duración,

edad avanzada

Complicaciones de la ablación de FA

Encuestas mundiales

2005 * 2010 **

Núm. de casos 8.745 16.309

Mortalidad 0,05 0,15

Estenosis VP

(Intervención)

1,3

(0,7)

¿?

(0,3)

Taponamiento 1,2 1,3

TIA 0,7 0,7

•Cappato, et al. Circulation 2005;111:1100-1105; ** CircAE 2010;3:32-38

2005 * 2010 **

ACVA 0,3 0,2

Parál. frénica 0,1 0,2

Hemotórax 0,2 0,02

Pseudoan. /

fístula fem0,9 1,5

Total 5,9 4,5


enfermedad inexorable y maldita? Los pesimistas

Circumf vs ostial Parox vs persist

177 pacientes sin

recurrencias 1 año

después del 1er

procedim de ablac

seguidos durante al

menos 2 años

Bertaglia et al. Europace 2010;12:181-187

➢ Estudio retrospectivo

➢ Solo considerar pac con éxito tras 1 procedim.

➢ FAA hasta 6 meses post-ablación

➢ Sorprende eficacia a 1 año: 78% con 1 proc

(infraeestimación de recurrencias en el 1er año?)

➢ Definición recurrencia insólita: “experimentar” ó

documentar AA > 30 s

➢ Sorprende que 20 de las 74 recurrencias son FA

permanente (¿y los 2os procedimientos?)

Limitaciones de la visión pesimista


enfermedad inexorable y maldita?

Circulation AE 2010;3:237-242


enfermedad inexorable y maldita? Los menos pesimistas


enfermedad inexorable y maldita? Tipo de recurrencias

Heart Rhythm 2013;10:2-9

439 pacientes con recurrencia de FA post-ablación se clasificaron según la recurrencia

ocurriera 3-6 meses post (E, n=245), 6-12 meses (L, n=118) o más tarde (VL, n=76)

Europace 2013;15:676-84

➢ 174 pacientes con ablación de FA

➢ 174 pacientes con FA no ablacionados

➢ Diseño caso-control

El riesgo tras la ablación: otros riesgos

Europace 2013;15:676-84

El riesgo tras la ablación: otros riesgos

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