abdomen agudo quirÚrgico algunas reflexiones que nos ayuden a pensar. prof. dr. luis del rio diez

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO ALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR

Prof. Dr. Luis del Rio Diez CIRUJANO GENERAL –ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

JEFE DE GUARDIA DE CIRUGIA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO – SANTA FE – ARGENTINA

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO ALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR

Prof. Dr. Luis del Rio Diez – H.E.C.A.

CHARLA DEL CURSO “EL CLINICO EN LA URGENCIA” HOSPITAL DE EMERGECIAS DE ROSARIO H.E.C.A. HOSPITAL DR. CLEMENTE ALVAREZ

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICOALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR

1. QUIENES ESTARAN EN EL AUDITORIO?

2. QUE NECESITAN SABER?

3. QUE LES GUSTARIA ESCUCHAR?3. QUE LES GUSTARIA ESCUCHAR?

4. QUE LES QUIERO TRANSMITIR?

5. COMO HACER LA TRANSPOSICION DIDACTICA?

6. COMO TRANSMITIR UN “SABER EXPERTO” EN DONDE SE MEZCLAN MUCHOS CONTENIDOS, CONOCIMIENTOS TEORICOS Y UNA GRAN CUOTA DE PRAXIS ?

7. COMO NO MORIR EN EL INTENTO?

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

“EL SECRETO DE ABURRIR A “EL SECRETO DE ABURRIR A LA GENTE CONSISTE EN LA GENTE CONSISTE EN

DECIRLO TODO …”DECIRLO TODO …”(VOLTAIRE)(VOLTAIRE)(VOLTAIRE)(VOLTAIRE)


"LAS MENTES SON COMO LOS PARACAÍDAS...

SOLO SIRVEN CUANDO SE ABREN."


ALGO PARA LEER Y REFLEXIONAR

1. ABDOMEN AGUDO – WAISMAN Y GUTIERREZ – EDIMED

2. DOLOR ABDOMINAL AGUDO (GUIA PARA EL DIAGNOSTICO RAPIDO) NYHUS/VITELLO/CONDON.

3. ABDOMEN AGUDO NI MÉDICO NI QUIRÚRGICO. REFLEXIONES SOBRE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. JAIME DUCLOS. REV MÉD

CHILE 2006; 134: 1197-1199.

4. PROYECTO ISS - ASCOFAME • GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA ASCOFAME

5. DOLOR ABDOMINAL - CONSENSO DE LA SOCIEDAD BRASILERA DE 5. DOLOR ABDOMINAL - CONSENSO DE LA SOCIEDAD BRASILERA DE CIRUGIA. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. http://www.fmrp.usp.br/revista

6. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. CONCEPTOS GENERALES Y RAZONES PARA SU APLICACIÓN EN CIRUGÍA. DR. CARLOS MANTEROLA DELGADO.

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs. 550-554.

7. EBM: UNMASKING THE UGLY TRUTH. CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF

AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP. BMJ 2002;325:1496–8

8.8. TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. SEGUNDAS JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA. SEGUNDAS JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA. SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA.SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA.

9.9. SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7225/1618http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7225/1618


ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOINTENTANDO UN CONCEPTO, UNA DEFINICION


LAS PERSONALIDADES TRASCIENDEN LA ESPECIALIDAD, EXCEPTO LA CIRUGIA.

“LA CIRUGIA ES LA UNICA ESPECIALIDAD QUE TRASCIENDE A LA PERSONALIDAD DE

UN MEDICO”


BMJ 1999;319:1618-1618 - David Isaacs, Dominic Fitzgerald

ES UN SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL CONTINUO PROVOCADO POR LA

EVOLUCIÓN DE UN PROCESO PATOLÓGICO INTRAABDOMINAL, QUE SE TRADRUCE EN

UN COMPROMISO ORGÁNICO IMPORTANTE CARACTERIZADO POR SER

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO (UN CONCEPTO)

IMPORTANTE CARACTERIZADO POR SER DE INSTALACIÓN AGUDA Y QUE REQUIERE

UNA EVALUACIÓN Y DECISIÓN RÁPIDA. CUYA RESOLUCIÓN ES QUIRURGICA,

HABITUALMENTE URGENTE.


ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICODEFINICIÓN

“SINDROME CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL, ACOMPAÑADODOLOR ABDOMINAL, ACOMPAÑADO

O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DEAPARICION BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE

TRATAMIENTO QUIRURGICO”


EL DOLOR ABDOMINAL ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE CONSULTA QUIRÚRGICA EN LA URGENCIA. EN CASI EL 100% DE LOS CUADROS 100% DE LOS CUADROS

QUIRÚRGICOS ABDOMINALES DE URGENCIA EL DOLOR ABDOMINAL ESTÁ

PRESENTE.


PacientePaciente

LO “IDEAL” ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO

PrioridadPrioridad

Medico Medico

clasificadorclasificador

InternistaInternista Cuadro Cuadro médicomédico

Cuadro Cuadro quirúrgicoquirúrgico

CirujanoCirujano


HASTA AQUÍ ….....

PARECE FACIL


PERO HAY UN PROBLEMA

MENOS DE LA MITAD DE


MENOS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO TIENEN UN

CUADRO QUIRÚRGICO

“NO ES RARO QUE EN UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL, NO PODAMOS

LLEGAR A UN DIAGNOSTICO

RAZONABLEMENTE SEGURO DESPUES DE HABER REALIZADO UNA CORRECTA

“UNA CRUDA REALIDAD”

DE HABER REALIZADO UNA CORRECTA HISTORIA CLINICA (ANAMNESIS Y EXAMENES FISICOS REPETIDOS),

EFECTUADO LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO INICIALES Y LOS

IMAGENOLOGICOS RUTINARIOS”. (NYHUS/CONDON/VITELLO)


ENTONCES?

QUE HACEMOS CON UN PACIENTE CON UN ABDOMEN AGUDO?


QUE ELEMENTOS NOS PUEDEN AYUDAR A

PENSAR?


� TODOS NOS EQUIVOCAMOS!!!!

� NO EXISTE EL “ABDOMEN AGUDOLOGO”!!!

PARA PENSAR

NO EXISTE EL “ABDOMEN AGUDOLOGO”!!!

� LA IDEA ES ADQUIRIR LAS HERRAMIENTAS PARA EQUIVOCARNOS CADA VEZ MENOS Y SI ESTO SUCEDIERA, ESTAR PREPARADOS PARA ASUMIR Y

SOLUCIONAR LAS POSIBLES CONSECUENCIAS.


ALGUNAS HERRAMIENTAS

�COMPRENDER EL VALOR DE LA CLINICA

�UTILIZAR ADECUADAMENTE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO. EN TIEMPO Y FORMA

�APRENDER A PENSAR ANATOMICA, FISIO Y ETIOPATOGENICAMENTE.

�REVALORIZAR UNA CORRECTA Y COMPLETA ANAMNESIS Y REPETIRLA SI FUESE NECESARIO.

�PENSAR CRITERIOSAMENTE DESDE LO PROBABILISTICO. (EL VALOR DE LA

ESTADISTICA).

�APRENDER A CONJUGAR LA CLINICA, (LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN FISICO),

CON LA ESTADISTICA, SUMARLE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, USAR EL SENTIDO COMUN Y TRATAR DE HACER UN DIAGNOSTICO,

BASADO EN TODO LO QUE TENGO DE “ESE” PACIENTE.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

OTRAS HERRAMIENTAS

• LA BUSQUEDA DE OTRA OPINION

• UNA OPORTUNA INTERCONSULTA

• EL DIALOGO CON EL PACIENTE


• LA REEVALUACION Y PEDIDOS DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• LA BUENA RELACION CON EL PACIENTE, LA FAMILIA Y EL EQUIPO DE SALUD

• EL SENTIDO COMUN

• LA M.B.E.? LA C.B.E.?

�OPERO O ESPERO?

�LA DUDA ES QUIRURGICA?

�SI OPERO Y NO ERA QUIRURGICO,

PREGUNTAS CLAVES ANTE UN ABDOMEN AGUDO

�SI OPERO Y NO ERA QUIRURGICO, SE AGRAVARÁ EL CUADRO?

�SI NO LO OPERO, Y ERA QUIRURGICO, SE AGRAVARA?


DECIDIR OPERAR ES FACIL, OPERAR ES RELATIVAMENTE FACIL,

PERO SABER CUANDO NO HAY QUE OPERAR Y PODER FUNDAMENTARLO

HABITUALMENTE ES DIFICIL.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

� EL VALOR DE LA CLINICA

� EL VALOR DE PENSAR ANATOMICAMENTE

� EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGENICAMENTE

� EL VALOR DE PENSAR PROBABIBLISTICAMENTE

� EL VALOR DE LAS ESTADISTICAS

ELEMENTOS VALIOSOS EN EL DIAGNOSTICO?

� EL VALOR DE LOS MET. DE DIAG. COMPLEMENTARIO

� EL VALOR DE LA EXPERIENCIA

� EL VALOR DE TRATAR DE PENSAR “SINDROMATICAMENTE”

� EL VALOR DE UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.

� LA M.B.E. ?

Y SI CON TODO ESTO NO LOGRO HACER UN DIAGNOSTICO “DE CERTEZA” ????Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL VALOR DE LA CLINICAEL VALOR DE LA CLINICA


El diagnóstico en el abdomen El diagnóstico en el abdomen agudo quirúrgico es agudo quirúrgico es agudo quirúrgico es agudo quirúrgico es

fundamentalmente clínico.fundamentalmente clínico.En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadísticas, ni análisis de laboratorio!!!En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadísticas, ni análisis de laboratorio!!!


“UNA HISTORIA CLINICA LO MAS COMPLETA

POSIBLE ES LA LLAVE POSIBLE ES LA LLAVE DEL DIAGNOSTICO”


Y SI DESPUES DE TODO ESTO, SIGUE LA DUDA?



EL VALOR DE PENSAR ANATOMICAMENTE

CENTRAL (PERIUMBILICAL)CENTRAL (PERIUMBILICAL)

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.APENDICITISAPENDICITIS. . PANCREATITIS AGUDA.PANCREATITIS AGUDA.Trombosis mesentérica. Trombosis mesentérica. Aneurisma aórtico en proceso Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura. de disección o rotura. Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus GastroenteritisGastroenteritis

CUADRANTE SUPERIOR CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDOIZQUIERDO

Úlcera gástroduodenal Úlcera gástroduodenal complicada. complicada. Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

Patologia esplenicaPatologia esplenicaNeumonía con reacción. Neumonía con reacción. pleural. pleural. Pielonefritis aguda Infarto Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudomiocárdico agudo

CUADRANTE INFERIOR CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO IZQUIERDO CUADRANTE INFERIOR CUADRANTE INFERIOR

CUADRANTE SUPERIOR CUADRANTE SUPERIOR DERECHODERECHO

LITIASIS VESICULAR LITIASIS VESICULAR COMPLICADACOMPLICADA

COLECISTITIS AGUDA.COLECISTITIS AGUDA.Úlcera duodenal perforada. Úlcera duodenal perforada. Pancreatitis aguda. Pancreatitis aguda. Hepatitis aguda. Hepatitis aguda. Neumonía con reacción Neumonía con reacción pleural. pleural. Absceso hepático. Absceso hepático.

IZQUIERDO IZQUIERDO

COLOPATIA DIVERTICULAR COLOPATIA DIVERTICULAR SIGMOIDEA COMPLICADASIGMOIDEA COMPLICADASalpingitis aguda, absceso Salpingitis aguda, absceso tuboováricotuboováricoEmbarazo ectópico rotoEmbarazo ectópico rotoQuiste ovárico torcidoQuiste ovárico torcidoHernia inguinal complicadaHernia inguinal complicadaColopatia complicada (tumor, Colopatia complicada (tumor, cuerpo extraño)cuerpo extraño)Ileítis regionalIleítis regionalAbsceso del psoasAbsceso del psoasCálculo ureteralCálculo ureteral izquierdoizquierdo

CUADRANTE INFERIOR CUADRANTE INFERIOR DERECHO DERECHO

APENDICITIS.APENDICITIS.

PATOLOGIA GINECOLOGICAPATOLOGIA GINECOLOGICA

E.P.I.A.E.P.I.A.SALPINGITIS AGUDA, ABSCESO TUBOOVÁRICO.EMBARAZO ECTÓPICO ROTO.QUISTE OVÁRICO COMPLICADO.ADENITIS MESENTÉRICA.HERNIA INGUINAL COMPLICADADIVERTICULITIS DE MECKEL.CÓLICO URETERAL DERECHO.


EN EL DOLOR ABDOMINALEN EL DOLOR ABDOMINALProf. Dr. Luis del Rio Diez

“EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGENICAMENTE”

DOLOR CSDDOLOR CSD►► VESÍCULA Y VÍAS BILIARESVESÍCULA Y VÍAS BILIARES►► HepatitisHepatitis►► Absceso hepáticoAbsceso hepático►► Hepatomegalia x insuficiencia Hepatomegalia x insuficiencia

congestivacongestiva►► Ulcera sépticaUlcera séptica►► PancreatitisPancreatitis►► PancreatitisPancreatitis►► Apendicitis retrocecalApendicitis retrocecal►► Dolor renalDolor renal►► Herpes zosterHerpes zoster►► Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica►► PericarditisPericarditis►► NeumoníaNeumonía►► EmpiemaEmpiema


DOLOR CSIDOLOR CSI

►► GASTROPATIASGASTROPATIAS►► PANCREATITISPANCREATITIS►► Dilatación, ruptura, infarto, Dilatación, ruptura, infarto,

aneurisma Esplénicoaneurisma Esplénico►► Dolor renalDolor renal►► Dolor renalDolor renal►► Herpes zosterHerpes zoster►► Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica►► NeumoníaNeumonía►► empiemaempiema


DOLOR CIDDOLOR CID

►► APENDICITISAPENDICITIS►► Obstrucción intestinalObstrucción intestinal►► Enteritis regionalEnteritis regional►► DiverticulitisDiverticulitis►► Ulcera perforadaUlcera perforada►► Aneurisma disecanteAneurisma disecante►► Hematoma de la pared abdominalHematoma de la pared abdominal►► Hematoma de la pared abdominalHematoma de la pared abdominal►► Embarazo ectòpicoEmbarazo ectòpico►► Quiste / torsión ováricosQuiste / torsión ováricos►► SalpingitisSalpingitis►► MittelschmerzMittelschmerz►► EndometriosisEndometriosis►► UrolitiasisUrolitiasis►► Dolor renalDolor renal►► Vesiculitis seminalVesiculitis seminal►► Absceso en el psoasAbsceso en el psoas


DOLOR CIIDOLOR CII►► COLOPATIA DIVERTICULARCOLOPATIA DIVERTICULAR►► Obstrucción intestinalObstrucción intestinal►► ApendicitisApendicitis►► Aneurisma disecanteAneurisma disecante►► Hematoma de la pared abdominalHematoma de la pared abdominal►► Embarazo ectòpicoEmbarazo ectòpico►► MittelschmerzMittelschmerz►► MittelschmerzMittelschmerz►► Quiste / torsión ováricosQuiste / torsión ováricos►► SalpingitisSalpingitis►► EndometriosisEndometriosis►► UrolitiasisUrolitiasis►► Dolor renalDolor renal►► Vesiculitis seminalVesiculitis seminal►► Absceso del psoas.Absceso del psoas.


DOLOR ABDOMINAL DIFUSODOLOR ABDOMINAL DIFUSO

►► PERITONITISPERITONITIS►► PancreatitisPancreatitis►► LeucemiaLeucemia►► Crisis drepanociticaCrisis drepanocitica►► Apendicitis tempranaApendicitis temprana►► Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica►► Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica►► Trombosis mesentéricaTrombosis mesentérica►► GastroenteritisGastroenteritis►► AneurismaAneurisma►► ColitisColitis►► Obstrucción intestinalObstrucción intestinal►► Causas metabólicas, toxicas y Causas metabólicas, toxicas y

bacterianasbacterianas


COLECISTITISColedocolitiasis

EsplenomegaliaPANCREATITIS

APENDICITISColitis ulceranteEnfermedad inflamatoria pélvicaRotura de úlcera

COLOPATIA DIVERTICULARCáncer de colónEmbarazo ectópicoEnfermedad Coledocolitiasis

Úlcera pépticaApendicitisAbsceso hepáticoHepatomegaliaMetástasis hepáticaPielonefritis aguda

PANCREATITISInfarto esplénicoGastritisInfarto de miocardioAneurisma esplénica.Pielonefritis aguda

Rotura de úlcera pepticaQuiste ováricoColecistitisCálculos ureteralesEmbarazo ectopicoHernias inguinales

Enfermedad inflamatoria pélvicaColitis ulceranteCálculos ureterales

Quiste ovarico

Hernias inguinales


REALICE UNA HISTORIA CLINICA ADECUADA

Y RECABE UNA ANAMNESIS CORRECTA

PRACTIQUE UN EXAMEN FISICO MINUCIOSO

PENSE ANATOMICAMENTE Y ETIOPATOGENICAMENTE..

PERO, Y SI ASI PERO, Y SI ASI Y TODO TENGO Y TODO TENGO

DUDAS?DUDAS?Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL VALOR DE LAS ESTADISITICAS

PENSAR LO “PROBABILISTICO”


“LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SUFREN LAS ENFERMEDADES MAS

COMUNES”

LA EPIDEMIOLOGIA NOS ENSEÑA

COMUNES”

LAS SITUACIONES CLINICAS SON DIFICILES DE ESQUEMATIZAR, PUES SI BIEN SON CARACTERISTICAS DE CADA PATOLOGIA, CADA ENFERMO LE

IMPRIME SU PERFIL PROPIO.

DE ALLI QUE “NO HAY ENFERMEDADES, SINO ENFERMOS”Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO SEGÚN LA EDAD

CAUSAS DEL DOLOR < 50 años > 50 años

Inespecífico 40 % 16%Apendicitis 32 % 15 %

EL VALOR DE LA ESTADISTICA – LO PROBABILISTICO

Apendicitis 32 % 15 %Colecistitis 6 % 21 %Obstrucción intestinal 2 % 12 %Pancreatitis 2 % 7 %Enfermedad diverticular 0,1 % 6 %Cáncer 0,1 % 4 %Hernia 0,1 % 3 %Vascular 0,1 % 2 %


CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGIA)

1. D.A.I.N.E. ……………………………………………… 43%

2. APENDICITIS AGUDA………………………………. 24%

3. COLECISTITIS AGUDA ……………………………. 9%

4. OBSTRUCCION INTESTINAL (ILEO) ………….. 4%

SOLO 4 PATOLOGIAS REPRESENTARON EL 80% DE LAS CONSULTAS

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN UNA GUARDIA HOSPITALARIA1. D.A.I.N.E. ……………………………. 54%

2. APENDICITIS…………..…….……… 19%

3. COLECISTITIS ……………………… 7%

4. PROBLEMAS UROLOGICOS…..…. 6%

5. PROBLEMAS GINECOLOGICOS…. 5%

6. OBSTRUCCION INTESTINAL …….. 3%

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL QUE REQUIRIERON CIRUGIAAPENDICITIS AGUDA …………………..… 37%

OBSTRUCCION INTESTINAL………………35%

ULCERA PERFORADA ……………………… 8%

COLECISTITIS AGUDA ………………..……. 7%


CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ABDOMEN

AGUDO QUIRÚRGICO

• Apendicitis aguda.• Patología biliar complicada en forma aguda. • Úlcera gastroduodenal complicada (perforada). • Pancreatitis aguda. • Obstrucción intestinal. • Obstrucción intestinal. • Hernias complicadas (atascadas vs. Estranguladas).• Accidentes vasculares abdominales. • Divertículo de Meckel complicado (Infla/Sangrado).• Embarazo ectópico roto.• Cáncer digestivo perforado.• Hernia diafragmática estrangulada.


ANAMNESIS CORRECTA, HISTORIA CLINICA EXHAUSTIVA, EXAMEN FISICO MINUCIOSO,

PENSE ANATOMICAMENTE, PENSE ETIOPATOGENICAMENTE Y PENSE

PROBABILISTICAMENTE…………..

PERO SIGO TENIENDO DUDAS!!!

ENTONCES?Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL VALOR DE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

COMPLEMENTARIOS


DIAGNÓSTICO

LA CLINICA EXÁMENES


LA CLINICA EXÁMENESCOMPLEMENTARIOS

SINTOMAS Y SIGNOS

�LABORATORIO�RADIOGRAFIAS (PAR RADIOLOGICO)

�ECOGRAFÍA�TAC

�LAPAROCENTESIS

EXAMENES IMAGENOLOGICOS ÚTILES

� SON AQUELLAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUYO RESULTADO POSITIVO O NEGATIVO CONTRIBUYEN A CONTRIBUYEN A MODIFICAR LA CONDUCTA DIAGNÓSTICA TERAPÉUTICA DEL MÉDICO O CONFIRMAR SU DIAGNÓSTICO.


IMÁGENES EN EL DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO


LA LAPAROCENTESIS


Y SI CON TODO LO QUE HICE NO LOGRO LLEGAR A UN

DIAGNOSTICO?

QUE HAGO? A QUE HECHO MANO?


EL VALOR DE UNA “OPORTUNA”“OPORTUNA”

INTERCONSULTA


EL VALOR DE LA EXPERIENCIA


EL VALOR DE PENSAR SINDROMATICAMENTE


ES TIEMPO DE PENSAR,

RESUMIR SINTOMAS Y SIGNOS,

REPASAR LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS,

CONCLUIDA LA SECUENCIA DIAGNOSTICA

COMPLEMENTARIOS,

SUMAR OPINIONES,

AGRUPAR EN SINDROMES,

HACER DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES,

Y…..Prof. Dr. Luis del Rio Diez

RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS?

• EL ABDOMEN AGUDO, ES DE TRATAMIENTO MEDICO O

QUIRURGICO?

• ES UN PACIENTE PARA INTERNAR, DERIVAR O ES • ES UN PACIENTE PARA INTERNAR, DERIVAR O ES DE MANEJO AMBULATORIO?

• ES UNA EMERGENCIA, UNA URGENCIA O PUEDO DIFERIRLA EN EL TIEMPO?


� OPERO O ESPERO?

� LA DUDA ES QUIRURGICA?

� SI OPERO Y NO ERA QUIRURGICO,

VOLVAMOS A LAS PREGUNTAS CLAVES

� SI OPERO Y NO ERA QUIRURGICO, SE AGRAVARÁ EL CUADRO?

� SI NO LO OPERO, Y ERA QUIRURGICO, SE AGRAVARA?


1. HAY POCAS ENTIDADES DIAGNOSTICAS QUE PUEDAN EMPEORAR CON UNA

EXPLORACION ABDOMINAL.

A MANERA DE RESPUESTA

2. NO SE PUEDE ESTABLECER UN DIAGNOSTICO SI NO SE PIENSA EN EL. (QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA, NO

RECONOCE LO QUE ENCUENTRA).

3. LAS COSAS COMUNES, SON COMUNES.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

1. SOLO UNAS POCAS ENFERMEDADES SON EMPEORADAS POR UNA LAPAROTOMIA (Y EL PROCEDIMIENTO

ANESTESIOLOGICO).

ENTRE ELLAS PODRIAMOS CITAR:

�I.A.M.

�NEUMOPATIAS

�DIABETES DESCOMPENSADA�DIABETES DESCOMPENSADA

�HEPATITIS AGUDA

�UN TEP

�UNA I.C.C.

�UNA E.P.O.C. SEVERA

� UNA INMUNODEFICIENCIA GRAVE


2. PARA ESTABLECER UN DIAGNOSTICO HAY QUE PENSAR EN EL (QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA………).

SOLO COMO EJEMPLO: UN DOLOR EN F. I. D. EN UNA MUJER DE 19 AÑOS. QUE PUEDE SER? – PENSEMOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

APENDICITIS AGUDA

E.P.I.A.

EMBARAZO ECTOPICO

GASTROENTERITIS AGUDA

ADENITIS MESENTERICA

RUPTURA FOLICULAR

COMPLICACION DE UN QUISTE DE OVARIO (SANGRADO, TORSION, OTRO)

ILEITIS REGIONAL

T.B.C. INTESTINAL

LINFOMA

DIVERTICULO DE MECKEL COMPLICADO

ACTINOMICOSIS

PURPURA DE S-H

DIVERTICULO CECAL COMPLICADO

NEUMOPATIA DE BASE DERECHA

TUMOR CARCINOIDE DEL APENDICE O DEL INTESTINO DELGADO

COLITIS (UCEROSA O NO)

TUMORES DEL CECOASCENDENTE

COMPLICACION DE UN ANEURISMA ILIACO

PANCREATITIS AGUDA

ULCERA GASTRODUODENAL COMPLICADA CON PERFORACION

COLECISTITIS AGUDA

INFECCION URINARIA

LITIASIS RENALProf. Dr. Luis del Rio Diez

3. LAS COSAS COMUNES SON COMUNES

“SI ESCUCHAN RUIDOS DE CASCOS (HERRADURAS), NO PIENSEN EN CEBRAS”

AUN CUANDO EL DIAGNOSTICO ESTE EN AUN CUANDO EL DIAGNOSTICO ESTE EN DUDA, LA REALIDAD ES QUE: “ES MAS

PROBABLE QUE LAS CAUSAS COMUNES DE

A.A. SEAN LA EXPLICACION DE LOS

SINTOMAS, EN LUGAR DE UNA ENTIDAD

RARA”. (Y SI NO LO LLAMAREMOS AL DR. HOUSE)


LLEGADO ESTE PUNTO HEMOS

1. CONFECCIONADO UNA BUENA HISTORIA CLINICA.

2. REALIZADO UN EXAMEN FISICO COMPLETO.

3. PENSADO EN FORMA ETIOPATOGENICA.

4. TOMADO EN CUENTA LAS PROBABILIDADES.

5. TRATADO DE AGRUPAR EN SINDROMES, FORMULANDO HIPOTESIS DIAGNOSTICAS SOBRE LA BASE DE LA ASOCIACION DE SINTOMAS Y SIGNOS.

6. SOLICITADO LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIOS PERTINENTES SEGUN LA PATOLOGIA QUE EL PACIENTE PODRÍA ACUSAR.

7. PEDIDO INTERCONSULTAS A OTRAS ESPECIALIDADES.


PERO, SEGUIMOS SIN DIAGNOSTICO!!!

ENTONCES ?Prof. Dr. Luis del Rio Diez

MUCHAS VECES, ANTE UN CUADRO DE ABDOMEN AGUDO, A LA EXACTITUD DIAGNOSTICA

HAY QUE ANTEPONER LA CONDUCTA A SEGUIR, Y SE CONDUCTA A SEGUIR, Y SE DEBERA POSTERGAR LA

CURIOSIDAD ETIOLOGICA REEMPLAZANDOLA POR EL

CRITERIO TACTICO.


¿ ESTOY FRENTE A UN“OPEROMA” ?

LA PREGUNTA ENTONCES SERA:

“OPEROMA” ?

NO SE QUE TIENE, PERO ES UN ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO


¿ SI ESTOY FRENTE A UN“OPEROMA”, LA

UNICA OPCION ES UNA CIRUGIA?CIRUGIA?


Y LA VIDEOLAPAROSCOPIA ?Y LA VIDEOLAPAROSCOPIA ?


LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA EN EL ABDOMEN AGUDO


NO OBSTANTE ANTE LA FALTA DE UN

DIAGNOSTICO, Y ANTES DE LLEGAR A UNA

CIRUGIA,TENGO OTRO RECURSO?

Y LA M.B.E. ?Prof. Dr. Luis del Rio Diez

LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN CIRUGIA. EVIDENCIA EN CIRUGIA.

UNA HERRAMIENTA VALIDA?


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EVIDENCIA (ASBE) Y LA MBE. DE LA ESCUELA ANDALUZA DE SALUD PÚBLICA DE GRANADA.

José Francisco García Gutiérrez

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PRESENTACIONES DE USO PÚBLICO

� MBE MITOS Y REALIDADES

� ¿HAN SERVIDO 10 AÑOS DE MBE PARA CAMBIAR ALGO?

� TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS CON EL PACIENTE ¿BROMEA USTED, DOCTOR GARCÍA?

� SOBRE LA NECESIDAD DE LA MBE (CENTRO DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA DE OXFORD)

MITOS Y REALIDADES DE LA M.B.E.

� SOBRE LA NECESIDAD DE LA MBE (CENTRO DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA DE OXFORD)

� ESTRATEGIA DE BUSQUEDA DE INFORMACION BIOMEDICA EN INTERNET (SEARCH TOOLS 2006)

ARTÍCULOS SELECCIONADOS

�¿QUÉ INFORMACIÓN NECESITAN LOS CLÍNICOS?

�MBE DESENMASCARANDO LA VERDAD

�ALTERNATIVAS A LA MBEhttp://www.easp.es/mbe/Prof. Dr. Luis del Rio Diez

•Guías de Práctica Clínica (GPC)

•Atención Sanitaria Basada en la Evidencia (ASBE)

•Cochrane & Clinical Evidence & Bandolier

•Cáncer

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•Catálogos Médicos

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•Revistas Médicas

•Revistas a texto completo

•eBooks

•Medline

•Buscadores

•Traductores


MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGIAPASOS A SEGUIR PARA PRACTICAR M.B.E.

�DEFINIR UNA PREGUNTA ESPECÍFICA Y ÚTIL.� IDENTIFICAR PUBLICACIONES PERTINENTES AL

PROBLEMA. �DEFINIR EL DISEÑO DE LAS PUBLICACIONES. �DEFINIR EL DISEÑO DE LAS PUBLICACIONES.

ENCONTRADAS, Y ANALIZARLAS CRÍTICAMENTE DE ACUERDO AL CONTENIDO Y METODOLOGÍA EMPLEADA.

�APLICAR LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.


LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA:

• NO SUBSTITUYE A LA EXPERIENCIA, LA COMPLEMENTA.LA COMPLEMENTA.

• NO REQUIERE QUE EL MÉDICO SEA CIENTÍFICO, SINO QUE USE LA CIENCIA A SU FAVOR.

• NO SUBSTITUYE EL BUEN JUICIO CLÍNICO.


AHORA BIEN: ¿TODA LA INFORMACIÓN AHORA BIEN: ¿TODA LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA “PESA” LO MISMO?CIENTÍFICA “PESA” LO MISMO?AHORA BIEN: ¿TODA LA INFORMACIÓN AHORA BIEN: ¿TODA LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA “PESA” LO MISMO?CIENTÍFICA “PESA” LO MISMO?

NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)

I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS

II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO

NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)

I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS

II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO

III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DECOHORTE O CASO-CONTROL

IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE MÁS DE UN CENTRO)

V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE

CONSENSO

III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DECOHORTE O CASO-CONTROL

IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE MÁS DE UN CENTRO)

V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE

CONSENSO

2ª JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA DE LA S..A.P.


GRADOS DE RECOMENDACIÓN PARA LAS INTERVENCIONES ESPECÍFICAS DE PREVENCIÓN

A EXISTE BUENABUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA

CANADIAN TASK FORCE

HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.

D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRALA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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“NUEVOS” NIVELES DE EVIDENCIA“NUEVOS” NIVELES DE EVIDENCIA“NUEVOS” NIVELES DE EVIDENCIA“NUEVOS” NIVELES DE EVIDENCIA

I ESTUDIO ALEATORIZADO CONTROLADO

II IGUAL A I CON PROBLEMAS DE METODOLOGIA

III ESTUDIO COMPARATIVO DE COHORTES CONCURRENTES

IV ESTUDIO COMPARATIVO DE COHORTES HISTORICAS

V CASOS SIN CONTROLES

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V CASOS SIN CONTROLES

………………………………………………………………………………………..

VI “MI CASUISTICA PERSONAL” (NUNCA PUBLICADO)

VII “YO RECUERDO UN CASO”VIII “ASI ES COMO YO LO HAGO Y ES LA MEJOR”


-------

EL GRADO A DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDEAL NIVEL I DE EVIDENCIA. BUENABUENA EVIDENCIA PARARECOMENDAR

EL GRADO B DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDEAL NIVEL II DE EVIDENCIA.

SIMPLIFICANDO LAS COSAS

AL NIVEL II DE EVIDENCIA. MODERADA EVIDENCIA PARARECOMENDAR

EL GRADO C DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDEAL NIVEL III / IV DE EVIDENCIA CONFLICTIVA Y NOPERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA


M.B.E.EN RESUMEN

�DEFINO LA PREGUNTA ADECUADA.

�BUSCO LA LITERATURA PERTINENTE.

�ANALIZO LAS PRUEBAS.

�APLICO LO HALLADO EN LA LITERATURA A MI PRÁCTICA Y EN “ESE” PACIENTE.


ENTONCES CON LA M.B.E. LA COSA….

PARECE FACIL !!!!Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ES UN SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL CONTINUO PROVOCADO POR LA EVOLUCIÓN

DE UN PROCESO PATOLÓGICO INTRAABDOMINAL, QUE SE TRADRUCE EN UN

COMPROMISO ORGÁNICO IMPORTANTE CARACTERIZADO POR SER DE INSTALACIÓN

PERO…. HABIAMOS DICHO QUE EL A.A.Q. ERA:

CARACTERIZADO POR SER DE INSTALACIÓN AGUDA Y QUE REQUIERE UNA EVALUACIÓN Y

DECISIÓN RÁPIDA. CUYA RESOLUCIÓN ES QUIRURGICA, HABITUALMENTE URGENTE.


ENTONCES, QUE ROL PUEDE TENER LA M.B.E , SI DEBO DECIDIR EN

FORMA PERENTORIA?

LA M.B.E. EN EL ABDOMEN AGUDO

EXISTE LA CIRUGIA BASADA EN LA EVIDENCIA? – ES POSIBLE?


CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP

ONE MORNING WE FOUND A STRANGE NOTICE NAILED TO THE DOOR OF THE BMJ. ON CHECKING THEIR EMAIL, ALL BMJ STAFF FOUND THE FULL, ILLUSTRATED VERSION OF THIS REPORT

BMJ 2002;325:1496–8Prof. Dr. Luis del Rio Diez

MBE: DESENMASCARANDO LA HORRIBLE VERDADLos clínicos para la Restauración de la Autonomía de la Práctica

(CRAP)

BMJ 2002;325:1496–8Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDE NCIA DAVID ISAACS, CLINICAL PROFESSOR, DOMINIC FITZGERALD, STAFF PHYSICIAN.

Las decisiones clínicas debieran, en la medida de lo posible, basarse en la evidencia. Así reza el dogma vigente.

• Nos acucian a agrupar todos los ensayos clínicos aleatorios (ECAs) en un gran metanálisis y a obtener una odds ratio combinada para todas las decisiones. Médicos, cirujanos, enfermeras , todos están haciéndolo; incluso los abogados pronto utilizarán la práctica basada en la evidencia.

¿PERO QUE ES LO QUE SUCEDE SI NO EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA QUE BASAR LA DECISIÓN CLÍNICA?QUE BASAR LA DECISIÓN CLÍNICA?

Nosotros, dos humildes clínicos siempre dispuestos al consenso y la orientación, preguntamos a nuestros colegas que es lo que harían si tuvieran que enfrentarse a un problema clínico para el que no existieran ECAs ni buena evidencia disponible. Nos encontramos ante una variedad de opiniones basadas en la personalidad del entrevistado, tal y como podría esperarse en un hospital docente.

Categorizamos sus respuestas, sobre la base de ningu na evidencia en absoluto, de la forma que sigue:

BMJ 1999;319:1618-1618 ( 18 December ) Short reportsProf. Dr. Luis del Rio Diez

1. MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA. Cuanto más veterano sea el colega, menor importancia tiende a conceder a la necesidad de algo tan mundano como la

evidencia. La experiencia vale más, al parecer, que cualquier evidencia. Estos colegas tienen una fe inquebrantable en la experiencia clínica, que ha sido definida como "repetir los mismos errores con una creciente confianza durante un impresionante

número de años." El pelo blanco y la calva del eminente doctor son llamados "el efecto

SIETE ALTERNATIVAS A LA M.B.E.BMJ 1999;319:1618-1618 ( 18 December ) Short reports - David Isaacs, clinical professor, Dominic Fitzgerald, staff physician.

Departments of Education and Medicine, New Children's Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia

número de años." El pelo blanco y la calva del eminente doctor son llamados "el efecto halo"

2. MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA. La sustitución de la evidencia por el volumen de la voces. Una técnica eficaz para dar en la frente a tus colegas más

timoratos y convencer a tus allegados de tu habilidad.

3. MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA. El broceado permanente, el clavel en la solapa, la corbata de seda, el traje de Armani y una lengua igual de elegante. La

elegancia y la elocuencia verbal son poderosos sustitutos de la evidencia.


4. MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA. Si el personal asistencial no tiene ni idea de que hacer, lo mejor es dejar la decisión en manos del Altísimo. Muchos clínicos, desafortunadamente, son incapaces de resistirse a ayudar un poco a Dios en la toma de decisiones.

5. MEDICINA BASADA EN LA TIMIDEZ. Algunos médicos ven un problema y buscan una respuesta. Otros se limitan a mirar el problema. El médico apocado puede permanecer sin hacer nada, con un sentimiento de desesperanza. Esto, por supuesto, puede ser mejor

SIETE ALTERNATIVAS A LA M.B.E. (CONTINUACION)

un sentimiento de desesperanza. Esto, por supuesto, puede ser mejor que hacer algo, aunque sólo sea porque perjudica el orgullo del médico de no hacer nada.

6. MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO. El temor a las demandas judiciales es un poderoso estímulo para el exceso de exploraciones y tratamientos. En una atmósfera de fobia a las demandas, la única prueba mala es la no realizada.

7. MEDICINA BASADA EN LA CONFIANZA. ESTA MODALIDAD ESTÁ RESTRINGIDA A LOS CIRUJANOS. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EXISTEN UNA GRAN VARIEDAD DE ALTERNATIVAS PARA EL MÉDICO

QUE DEBE REALIZAR UNA PRACTICA EN AUSENCIA DE EVIDENCIA

DISPONIBLE. DISPONIBLE. ESTO ES LO QUE CONVIERTE A LA

MEDICINA EN UN ARTE TANTO COMO UNA CIENCIA.

BMJ 1999;319:1618-1618 David Isaacs, Dominic Fitzgerald


COMO ENCARAN EL DIAGNOSTICO DE UN DOLOR ABDOMINAL EN OTROS CENTROS

DE DISTINTOS LUGARES DEL MUNDO


MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN BRASILCONSENSO DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BRASIL


MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN CUBAGUIA PARA EL MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

REVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD DE CIENFUEGOS


•AAA: Aneurisma aórtico abdominal•EAP: Enfermedad ácido péptica•UPP: Ulcera péptica perforada•CII: Cuadrante inferior izquierdo•CSD: Cuadrante superior derecho•CID: Cuadrante inferior derecho•CSI: Cuadrante superior izquierdo

•VO: Vía oral•IAM: Infarto agudo del miocardio•EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria•LEV: Líquidos endovenosos•ECG: Electrocardiograma•Anti H2: Bloqueador receptor histamina 2•AIM: Área Intensiva Municipal


MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN COLOMBIAGUIA PARA EL MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL DE ASCOFAME

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA


MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

EN UN CENTRO DE ESPAÑASERVICIO DE APARATO DIGESTIVO

HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS - OVIEDO


CONCLUSIONES• LA MEDICINA, AUNQUE PARTE CIENCIA Y PARTE ARTE, REQUIERE DE UN

BUEN FUNDAMENTO CIENTÍFICO.

• NUESTRA RESPONSABILIDAD MÉDICA ES OFRECER A LOS PACIENTES,DENTRO DE LO POSIBLE, LO QUE TENGA MEJOR EVIDENCIA DE BENEFICIOCLÍNICO, O RECONOCER CUANDO NO SE SABE.

• LA MBE NOS BRINDA LA OPORTUNIDAD DE ACTUAR COMO DEFENSORESDE LOS PACIENTES Y EN CONTRA DE LA CHARLATANERÍA, EL ABUSOFARMACÉUTICO Y DE MERCENARIOS, PERO CUIDADO, PUES LA M.B.E. NOTIENE LA “VERDAD ABSOLUTA”, NI LA RESPUESTAS A TODO. DEBERÁ SERANALIZADA CRITICAMENTE. NO DEBERAN DESCARTARSE LAS OPINIONESDE EXPERTOS, NI LOS CONSENSOS, NI MUCHAS DE LAS EXPERIENCIASQUE PARA LA M.B.E. NO TIENEN SUFICIENTE PESO O RIGOR CIENTIFICO.


LA DIFERENCIA ENTRE UN BRUJO Y UN MÉDICO QUE

PRACTICA MEDICINA SIN BASES CIENTÍFICAS, ES SOLO UNA

BATA BLANCA Y 10 AÑOS DE VIDA DESPERDICIADOS EN LA

FACULTAD Y EN UNA RESIDENCIA


� PENSAR CON LOGICA Y SENTIDO COMUN.

� NO HACER DAÑO EN EL INTENTO DE QUERER HACER ALGO. (PRIMERO NO DAÑAR)

� NO TENER MIEDO A EQUIVOCARSE, SI HE ACTUADO CORRECT AMENTE.

� NO TEMER A DERIVAR, NO TENER MIEDO A DECIR “NO SE” (AUNQUE ME CRITIQUEN)

ALGUNAS CONSIDERACIONES A MANERA DE CIERRE

� NO TEMER A DERIVAR, NO TENER MIEDO A DECIR “NO SE” (AUNQUE ME CRITIQUEN)

� NO AVERGONZARSE POR TENER QUE PEDIR AYUDA O INTERCO NSULTAR.

� NO MENTIR – NO MEDICAR INTUITIVAMENTE O “EMPIRICAMENT E”.

� NO ENCASCARAR - NO TAPAR. (PESE A LA M.B.E.!!!)

� SI QUEDA LUGAR PARA LA M.B.E., UTILIZARLA!!

� SI EXISTE BUENA EVIDENCIA, APROVECHAR LA “C.B.E.”


LLEGANDO AL FINAL DE ESTE CAMINO RECORRIDO, UNA MORALEJA.


EL TORNILLOUn ingeniero fue llamado a arreglar una computadora muy grande y

extremadamente compleja... una computadora que valía 12 millones de dólares.

Sentado frente a la pantalla, oprimió unas cuantas teclas, asintió con la cabeza, murmuró algo para sí mismo y apagó el aparato. Procedió a sacar

un pequeño destornillador de su bolsillo y dio vuelta y media a un minúsculo tornillo.minúsculo tornillo.

Entonces encendió de nuevo la computadora y comprobó que estaba trabajando perfectamente.

El presidente de la compañía se mostró encantado y se ofreció a pagar la cuenta en el acto.

-"¿Cuánto le debo? "-preguntó.

"Son mil dólares, si me hace el favor." Prof. Dr. Luis del Rio Diez

"¿Mil dólares? ¿Mil dólares por unos momentos de trabajo? ¿Mil dólares por apretar un simple tornillito?

¡Ya sé que mi computadora cuesta 12 millones de dólares, pero mil dólares es una cantidad disparatada!

La pagaré sólo si me manda una factura perfectamente detallada que la justifique.“

El ingeniero asintió con la cabeza y se fue.

A la mañana siguiente, el presidente recibió la factura, la leyó con cuidado, sacudió la cabeza procedió a pagarla en el acto, sin chistar.

La factura decía:

Detalle de servicios prestadosDetalle de servicios prestados

APRETAR UN TORNILLO................................... 1 DÓLARSABER QUÉ TORNILLO APRETAR..................... 999 DÓLARES


"SE GANA POR "SE GANA POR

LO QUE SE SABE, LO QUE SE SABE,

NO POR NO POR

LA MORALEJA

NO POR NO POR

LO QUE SE HACE".LO QUE SE HACE".


MUCHAS GRACIAS


“BUENA VIDA” PARA TODOS UDS.

abdomen agudo quirÚrgico algunas reflexiones que nos ayuden a pensar. prof. dr. luis del rio diez

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