abdomen agudo quirúrgico en gestantes · mayor frecuencia se presentan durante el embarazo,...

Eduardo Malvino

Buenos Aires, 2015

Abdomen Agudo Quirrgico en Gestantes

www.obstetriciacritica.com 2

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Biblioteca de OBSTETRICIA CRTICA

Tomo VII

Abdomen Agudo Quirrgico

en Gestantes

Eduardo Malvino Mdico especialista en Terapia Intensiva

Buenos Aires. Argentina


Primera edicin 2015

Eduardo Malvino Buenos Aires, Argentina Hecho el depsito que establece la Ley 11723 Publicacin electrnica de libre difusin, sin valor comercial. No requiere autorizacin escrita del autor para disponer del texto en forma parcial o total. El crdito de las ilustraciones corresponde a los titulares, excepto aquellas que son de dominio pblico.


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Prefacio

El mdico que asiste a una mujer embarazada con un abdomen agudo quirrgico se enfrenta con dos objetivos cruciales, no exentos de dificultades: 1. establecer un diagnstico prequirrgico acertado, tiendo en cuenta que la condicin de gestante enmascara o modifica la sintomatologa propia de la enfermedad subyacente y le impone al profesional limitaciones para utilizar ciertos mtodos auxiliares de diagnstico, 2. preservar la salud de un feto sano, que se ve amenazada ante el riesgo que la enfermedad o el proceder mdico, provoque dao, aborto o parto prematuro.

Los motivos que llevaron a incluir este tema en la Biblioteca de Obstetricia Crtica se resumen de la siguiente manera. Por una parte, el escaso desarrollo en los textos de la especialidad que se otorga a este aspecto de la patologa en el embarazo, en contraposicin con el inters de quienes practican el intensivismo obsttrico, de adquirir conocimientos sobre la clnica quirrgica y los cuidados intensivos en el curso de los periodos pre y post-quirrgico, en condiciones normales y patolgicas.

Para el objetivo que nos convoca y de manera arbitraria, consideraremos como perioperatorio al periodo que se extiende desde el momento en que se decide que la ciruga es necesaria para el tratamiento de una patologa abdominal aguda, hasta el alta de la unidad de cuidados intensivos, con especial atencin a las primeras 48 horas posteriores a la operacin.

Se trat de desarrollar un ndice de materias acorde con las afecciones quirrgicas que con mayor frecuencia se presentan durante el embarazo, incluyendo aspectos fisiopatolgicos y clnico-quirrgicos, intentando dar relevancia a los diagnsticos diferenciales y al tratamiento.

Si bien las opiniones vertidas expresan la experiencia adquirida por el autor luego de ejercida la especialidad por ms de cuatro dcadas, siempre ser respetada la conducta teraputica decidida por el cirujano actuante.

El Autor


BIBLIOTECA de OBSTETRICIA CRITICA

Tomo I. Cuidados Intensivos Obsttricos

Tomo II. Hemorragias Obsttricas Graves

Tomo III. Preeclampsia Grave y Eclampsia

Tomo IV. Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio

Tomo V. Cuidados Intensivos Cardiolgicos en Pacientes Obsttricas

Tomo VI. Embolia de Lquido Amnitico

Tomo VII. Abdomen Agudo Quirrgico en Gestantes

Tomo VIII. Complicaciones Neurolgicas en el Embarazo y el Puerperio

Tomo IX. Politraumatismos e Intoxicaciones en el Embarazo

Tomo X. Patologa Obsttrica Crtica


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Captulo 1. Riesgo Quirrgico Durante el Embarazo

Introduccin 15 La embarazada ante una intervencin quirrgica 16 Enfermedades preexistentes 16 Condiciones psicofsicas actuales de la embarazada 17 Clasificacin del riesgo quirrgio-anestsico 18 Estudios complementarios pre-operatorios 19 Estudios de rutina 19 Estudios personalizados 19 Pruebas de funcin pulmonar 20 Pruebas de funcin renal 22

Pruebas de funcin heptica 23 Gestantes con afecciones neurolgicas 24 Gestantes con endocrinopatas 24 Periodo gestacional 25 Tipos de ciruga 27 Carcter de la indicacin quirrgica 28 Factores que ejercen efectos deletreos sobre el feto 28 Riesgos fetales con los estudios por imgenes 30

Endoscopa digestiva en el embarazo 31 Riesgos de las drogas utilizadas durante la endoscopia 32

Acciones teraputicas pre-quirrgicas 33 La tensin arterial 34 El ritmo cardaco 34 El hematocrito 35 La glucemia 35 La diuresis 37 Va venosa central 37 Medidas de profilaxis pre-quirrgica 38 Profilaxis de la trombosis venosa ilaco-femoral 38 Prevencin de las convulsiones en la preeclampsia 38 Preparacin del colon 39 Induccin de la maduracin pulmonar fetal 39 Profilaxis anti-tetnica 39 Profilaxis de las infecciones 39 Profilaxis del parto prematuro 39 Conceptos destacados 39 Referencias bibliogrficas 40

CONTENIDO

Contenido


Captulo 2. Consideraciones Anestsicas y Qurirrgicas

Introduccin 43 Medidas de seguridad a considerar en el momento de efectuar una ciruga en embarazadas 43 Monitoreo intra-operatorio 44 Medicacin anestsica previa 46 La anestesia 47 Factores de riesgo 49 La va aerea dificultosa 50

Metabolismo de las drogas 51 Efectos materno-fetales de las drogas usadas en el acto anestsico 52 Opioides 52 Agentes anestsicos 53 Anestsicos locales 54 Anestsicos generales 55 Anestsicos generales inhalatorios 56 Relajantes musculares 57 Expansin de la volemia y uso pre-anestsico de drogas vasopresoras 58 Laparotomas 58 Cirugas laparoscpicas 59 Conceptos destacados 63 Referencias bibliogrficas 64

Captulo 3. Postoperatorio Normal

Introduccin 67 Modificaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato 67 Antagonistas farmacolgicos 68 Cuidados post-operatorios 69 Algunas drogas relativamente seguras en el primer trimestre de gestacin 73 Expansores de la volemia en el embarazo: coloides o cristaloides 74 Hematocrito ptimo en el postoperatorio inmediato 74 Soporte inotrpico 75 Prolongacin de la asistencia respiratoria mecnica en el postoperatorio inmediato 75 Conceptos destacados 79 Referencias bibliogrficas 80

Captulo 4. Postoperatorio Patolgico

Introduccin 83 Complicaciones locales 83 De la herida 83


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Hemorragia 83 Dehiscencia 84 Infeccin 84 De la cavidad 84 Hemorragia 84 Colecciones intra-cavitarias 84 Abscesos 85 Fstulas digestivas 85 Fstulas de las vas urinarias 86 Oblitos 87 Complicaciones sistmicas 88 Complicaciones de la anestesia regional 88 Hipotensin arterial severa 88 Anestesia espinal total 89

Bloqueo epidural alto 89 Hematoma peridural espinal 90 Hematoma subdural intracraneal 90 Toxicidad de los agentes anestsicos 90

Convulsiones inducidas por anestsicos locales 91 Arritmias cardacas 91 Dao cerebral irreversible 91

Depresin ventilatoria 91 Crisis hipertensivas 92

Complicaciones infecciosas locales 92 Complicaciones de la ciruga laparoscpica 92 Complicaciones cardio-vasculares 94 Arritmias cardacas 94 Insuficiencia cardaca congestiva 96 Enfermedad tromboemblica 96 Complicaciones respiratorias 96 Atelectasias 97 Neumona aspirativa 98 Edema pulmonar 99 Complicaciones nefro-urolgicas 99 Insuficiencia renal aguda post-operatoria 99 Oligoanuria obstructiva post-renal 100 Retencin aguda de orina 101 Complicaciones digestivas 102 Hemorragia digestiva alta 102 Ictericia postoperatoria 102 Colecistitis aguda postoperatoria 103 Ileo postoperatorio y sndrome de Ogilvie 103 Colitis aguda post-operatoria 105 Conceptos destacados 105 Referencias bibliogrficas 107


Captulo 5. Abdomen Agudo. Diagnstico Diferencial

Introduccin 109 Cirugas ms frecuentes en el abdomen agudo del embarazo 110 Signos y sntomas 110 Dolor abdominal 110 Naseas y vmitos 112 Otros sntomas y signos 113 Afecciones peritoneales generalizadas 114 Peritonitis bacteriana aguda 114 Hemoperitoneo no traumtico 115 Diseccin artica 115 Aneurisma de arteria esplnica 116 Ruptura de aneurisma de arteria ovrica 117 Ruptura espontnea de venas tero-ovricas 117 Ruptura heptica espontnea 117 Ruptura de embarazo ectpico 118 Ruptura de msculo recto abdominal 118 Neumoperitoneo 118 Ascitis quilosa o quiloperitoneo 118 Otras patologas quirrgicas 119 Ruptura diafragmtica 119 Hemorragia retroperitoneal de origen suprarrenal 119 Afecciones gineco-obsttricas 119 Pronstico 120 Conceptos destacados 120 Referencias bibliogrficas 121

Captulo 6. Patologa Gineco-Obsttrica

Introduccin 123 Diagnstico presuntivo de malignidad 124 Dificultades inherentes al tamao 125 Complicaciones agudas 125

Hemorragia del cuerpo lteo qustico 125 Torsin de tumor ovrico 126 Hemorragia intraqustica 127 Tratamiento 127 Salpingitis aguda 127 Embarazo ectpico 128 Incidencia 128 Factores de riesgo 128 Cuadro clnico 128 Ecografa 129 Dosaje de gonadotrofina corinica 129


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Culdocentesis 129 Diagnstico 130

Tratamiento 130 Ruptura uterina 131 Leiomioma complicado 134 Torsin de tero grvido 134 Retencin aguda de orina por tero grvido retrovertido 135 Conceptos destacados 136 Referencias bibliogrficas 137

Captulo 7. Apendicitis Aguda

Introduccin 143 Incidencia en el embarazo 143 Cuadro clnico 143 Diagnstico 145 Estudios por imgenes 147 Ecografa abdominal 147 Tomografa axial computarizada abdominal 148 Resonancia nuclear magntica de abdomen 150 Videolaparoscopa diagnstica 151 Complicaciones 151 Tratamiento 151 Laparotoma 152 Laparoscopa 152 Pronstico 153 Riesgo fetal 153 Apendicectoma incidental o coincidental 154 Conceptos destacados 155 Referencias bibliogrficas 156

Captulo 8. Patologa Heptica - Biliar

Patologa biliar 159 Introduccin 159 Litiasis vesicular 159 Incidencia en el embarazo 159 Fisiopatologa de la litiasis biliar en el embarazo 160 Ecografa biliar 160 Evolucin 160 Tratamiento 160 Colecistitis aguda 162 Colecistitis aguda litisica 162 Cuadro clnico 162


Estudios por imgenes 162 Tratamiento 163 Colecistectoma 164 Colecistitis aguda del enfermo crtico 165 Tratamiento 166 Colecistostoma percutnea 166 Colecistitis aguda secundaria a procedimientos invasivos no quirrgicos 167 Litiasis coledociana 167 Diagnstico 167 Tratamiento 168 Coldocolitiasis sintomtica con vescula in situ 168 Coldocolitiasis posterior a la colecistectoma 168 Colangiografa retrgrada endoscpica 169 Tratamiento quirrgico 170 Colangiografa intraoperatoria 170

Complicaciones de la ciruga biliar 170 Absceso subfrnico 170 Peritonitis biliar postoperatoria 171 Colangitis aguda 172 Ruptura espontnea de coldoco 173 Pronstico materno-fetal 173 Afecciones hepticas de resolucin quirrgica 173 Ruptura heptica espontnea 173 Conceptos destacados 175 Referencias bibliogrficas 177

Captulo 9. Pancreatitis Aguda Grave

Incidencia en el embarazo 181 Etiologa 181 Cuadro clnico 183 Formas clnicas. Criterios de gravedad 184 Pancreatitis aguda leve 184

Pancreatitis aguda grave 184 Criterios de Ranson 185

Criterios de Glasgow 186 Criterios tomogrficos de Balthazar 186 ndice de severidad tomogrfica 187 Diagnstico 188 Clnico 188 Laboratorio 188 Estudios por imgenes 189 Diagnsticos diferenciales 192 Pancreatitis aguda asociada a patologa biliar 192 Evolucin 193


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Complicaciones 194 Tratamiento 194 Indicaciones quirrgicas de la pancreatitis aguda 196 Ciruga en el periodo inicial 196 Ciruga de la necrosis pancretica 197 Ciruga de las complicaciones pancreticas 198 Ciruga biliar diferida 199 Pronstico 200 Conceptos destacados 200 Referencias bibliogrficas 202

Captulo 10. Patologa Gastrointestinal Aguda

Introduccin 205 Ruptura espontnea de esfago 205 Vlvulo gstrico 206 Ruptura gstrica espontnea 207 lcera gastroduodenal perforada 207 Obstruccin intestinal 208 Incidencia en el embarazo 208 Adherencias intestinales 209 Vlvulo intestinal 210 Intususcepcin 211 Hernias 212 Diagnstico de obstruccin intestinal 213 Diagnstico de perforacin intestinal 214

Tratamiento 214 Pronstico 215 Isquemia mesentrica 215 Enfermedad inflamatoria intestinal 217 Diverticulitis colnica 218 Otras afecciones quirrgicas 218 Conceptos destacados 218 Referencias bibliogrficas 219

Captulo 11. Patologa Nefro - Urolgica

Introduccin 223 Litiasis renal 223 Pielonefritis aguda y absceso perinefrtico 225 Hemorragia de tumores renales 225 Ruptura no traumtica del urter y la pelvis renal 226 Conceptos destacados 227 Referencias bibliogrficas 228


Captulo 12. Sndrome Compartimental Abdominal

Introduccin 231 Concepto y definicin 231 Factores de riesgo para desarrollar hipertensin intra-abdominal durante el embarazo 232 Medicin de la presin intra-abdominal 233 Fisiopatologa del sndrome compartimental abdominal 237 Compromiso renal 237 Compromiso heptico 238 Compromiso gastrointestinal 238 Compromiso cardiovascular 238 Compromiso pulmonar 238 Compromiso neurolgico 238 Diagnstico 239 Tratamiento 239 Conceptos destacados 240 Referencias bibliogrficas 241


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CAPITULO 1

Se estima que 0,5% a 2,2% de las mujeres embarazadas requieren de una intervencin quirrgica no obsttrica (Jenkins 2003). Estos procedimientos implican una agresin al organismo materno-fetal promoviendo una respuesta inflamatoria y metablica de diversa magnitud, en relacin con el grado de injuria quirrgica, que se suma al ataque perpetrado por la enfermedad aguda que motiv la ciruga. El profesional que asiste a una gestante con un abdomen agudo quirrgico se enfrenta con tres objetivos cruciales, cada uno de ellos no exento de dificultades:

1. establecer un diagnstico prequirrgico acertado, teniendo en cuenta que la condicin de gestante enmascara o modifica la sintomatologa propia de la enfermedad subyacente y le impone limitaciones para utilizar ciertos mtodos auxiliares de diagnstico.

2. decidir el tipo de anestesia, la tctica quirrgica y las drogas que se consideren ms convenientes para la condicin de gestante.

3. preservar la salud de un feto sano, que ve amenazada su subsistencia ante la posibilidad que la enfermedad o el proceder mdico, provoquen parto prematuro, dao o muerte.

En la unidad de cuidados intensivos, se presenta habitualmente alguna de estas tres situaciones:

Condicin Ejemplo

Preoperatorio de una gestante con patologa descompensada.

Shock hipovolmico secundario a leo obstructivo

Postoperatorio inmediato en una paciente con embarazo que contina su curso.

Colecistectoma de urgencia

Postoperatorio inmediato en una purpera Operacin cesrea mas ooforectoma por tumor

Para cada una de estas condiciones el cuidado perioperatorio a cargo del mdico intensivista comprende: 1. Periodo preoperatorio, durante el que se plantearn los siguientes objetivos (Francis 2004):

evaluacin clnica de la enferma, incluyendo sus antecedentes establecer un diagnstico prequirrgico presuntivo estratificar su riesgo quirrgico definir el tipo de anestesia considerar cualquier requerimiento especial para llevar a cabo la ciruga

Riesgo Quirrgico durante el Embarazo

Contenido


preparar a la enferma para la ciruga desde el punto de vista psicofsico informar a los familiares directos y obtener un consentimiento informado

2. Periodo postoperatorio, denominndose inmediato al que transcurre durante las primeras 24-48 horas y alejado al que se extiende hasta la recuperacin de la enferma, no existiendo consenso si el mismo finaliza con el alta hospitalaria o a los 30 das de la operacin de no mediar complicaciones. La embarazada ante una intervencin quirrgica

Se entiende por riesgo quirrgico a la probabilidad de que surjan lesiones de algn tipo, incluyendo el deceso de la enferma, como consecuencia de la interaccin entre la enfermedad y la operacin. El riesgo quirrgico depende de siete factores, que se detallan en la tabla 2.

Enfermedades pre-existentes Las condiciones psicofsicas actuales de la embarazada La edad gestacional La magnitud y caractersticas de la ciruga El carcter de la indicacin quirrgica: urgente o electiva La infraestructura del medio donde se realiza La aptitud del equipo actuante, incluyendo a cirujanos, anestesistas e intensivistas, entre otros

Tabla 2. Factores que condicionan el riesgo quirrgico durante el embarazo

En general, los factores ms importantes que condicionan el pronstico son la patologa subyacente y el procedimiento quirrgico. Analizaremos algunos de estos puntos en particular, si bien deseamos desde un principio dejar establecido que:

El mayor factor de riesgo es el retraso diagnstico y la demora en implementar el tratamiento

Enfermedades preexistentes Los registros mdicos y el interrogatorio constituyen las herramientas bsicas para obtener informacin respecto a las afecciones previas que requieren ciertos cuidados en particular, con el objetivo de adoptar medidas que permitan evitar su reaparicin o agravamiento. En particular, nos referimos a las enfermedades sistmicas que pueden comprometer las funciones de mltiples rganos, como por ejemplo:

Hipertensin arterial Diabetes Colagenopatas Enfermedades endcrinas HIV


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Adems de interrogar sobre la posibilidad de padecer coagulopatas y afecciones respiratorias, cardacas, hepticas y/o renales. El interrogatorio dirigido comprende indagar sobre:

Alergia a sustancias, incluyendo el ltex Intolerancia a frmacos Consumo de drogas ilcitas Medicacin actual Cirugas previas Tolerancia a los anestsicos

Sin embargo, en ocasiones, algunas enfermedades asintomticas no detectadas podrn incrementar el riesgo quirrgico. La posibilidad que las mismas puedan ser identificadas en el exmen prequirrgico depender de:

Que el examen fsico la detecte Que el estudio complementario resulte suficientemente sensible y especfico Que la enfermedad resulte relativamente frecuente para ser considerada

Condiciones psicofsicas actuales de la embarazada Alteraciones del estado de nutricin, se trate de desnutricin o de obesidad extrema, se asocian con diversas complicaciones. En el primer caso, definido por un ndice de masa corporal IMC - igual o menor de 18,5 kg/m2, se observ:

Retraso en la cicatrizacin de las heridas Incremento de las infecciones Prolongacin de la estada hospitalaria Aumento de la mortalidad

Se considera sobrepeso cuando el IMC sobrepasa los 25 kg/m2, obesidad si es mayor de 30 kg/m2, obesidad severa si es mayor de 35 kg/m2 y obesidad mrbida cuando es igual o mayor de 40 kg/m2 (Alexander 2006, Katz 2008, Pereira 2009). En las enfermas con obesidad severa o mrbida, aumenta el riesgo quirrgico debido a:

Dificultad para el manejo de la va area superior Dificultad para colocar vas venosas Dificultad para el clculo de la hidratacin parenteral Trombosis venosa profunda por inmovilidad Alteraciones funcionales respiratorias con disminucin del volumen pulmonar Escaras por decbito por el elevado peso y la inmovilidad Dificultades para el monitoreo cardaco fetal Inexactitud en los registros de tensin arterial mediante esfigomanmetro


Algunas pacientes de este grupo padecen enfermedad coronaria asintomtica o silente, dislipidemia, diabetes mellitus, apnea del sueo y/o hipertensin pulmonar (Katz 2008, Levin 2009). Adems, Sebire (2001) comprob que las obesas que se embarazan presentan mayor riesgo de:

Diabetes gestacional Preeclampsia Cesrea de emergencia Infecciones genitales y del tracto urinario Infecciones de la herida Hemorragia postparto Peso al nacer por encima del percentilo 90 Muerte fetal

Otras padecen sndrome metablico, cuya definicin se detalla en la tabla 3.

American Heart Association Internacional Diabetes Federation

Circunferencia cintura > 88 centmetros Triglicridos 150 mg/dL Colesterol HDL < 50 mg/dL Tensin arterial > 130/85 mmHg Glucemia en ayunas > 100 mg/dL

Obesidad central: circunferencia de cintura 80 centmetros

Triglicridos 150 mg/dL o tratamiento Colesterol HDL < 50 mg/dL o tratamiento Tensin arterial 130/85 mmHg Glucemia en ayunas 100 mg/dL o

antecedente de diabetes mellitus

Presencia de tres o ms criterios Presencia de obesidad central ms dos criterios

Tabla 3. Definicin de sndrome metablico

Este sndrome implica la existencia de un estado proinflamatorio y protrombtico. Adems de los riesgos arriba enunciados, se anexa los padecimientos vasculares, como coronariopata, arteriopatas perifricas y stroke (Levin 2009). Clasificacin del riesgo quirrgico-anestsico La clasificacin ms difundida es la de la Sociedad Americana de Anestesiologa ASA -, aplicada en la prctica asistencial desde 1963. En la misma se estable una relacin entre el riesgo quirrgico-anestsico y la condicin fsica de la paciente y permite utilizar una terminologa uniforme que contemple mltiples posibilidades, para una comparacin fcil. Algunos anestesilogos consideran que los cambios fisiolgicos en la mujer que cursa el tercer trimestre del embarazo, resultan suficientemente importantes como para clasificarla como ASA clase 2. La mayor parte de las gestantes ingresadas en la unidad de terapia intensiva se ajustan a la definicin correspondiente a las clases ASA 3 y ASA 4.

Clasificacin Sociedad Americana Anestesiologa

Clase 1 Sana normal

Clase 2 Enfermedad sistmica leve


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Clase 3 Enfermedad sistmica severa sin limitacin funcional

Clase 4 Enfermedad sistmica incapacitante con peligro de vida

Clase 5 Paciente moribunda con menos de 24 hs de expectativa de vida

Cuando la anestesia se efecta de urgencia, se anade una E a la clase ASA e implica ausencia de preparacin pre-quirrgica. Sin embargo, casi un tercio de las muertes anestsicas ocurrieron en enfermos clase 1 y 2; en estos casos el estado fsico no predijo de manera adecuada la mortalidad. Tomando como base los datos referidos en la literatura mdica, Bethune (2004) elabor una tabla donde expone los niveles de riesgo para algunas complicaciones vinculadas con la anestesia peridural, tabla 5.

Complicacin Riesgo

Hipotensin severa 1:1.000

Paraparesia transitoria 1:10

Urticaria 1:10

Trastorno miccional transitorio 1:10

Cefaleas 1:200

Fallo anestsico 1:100

Inyeccin accidental intravascular

1:10.000

Anestesia espinal total 1:10.000

Meningitis 1:100.000

Dao de nervios perifricos 1:13.000

Parlisis 1:1.000.000

Tabla 5. Riesgo de complicaciones con la anestesia peridural. Bethune 2004

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PRE-OPERATORIOS 1. ESTUDIOS DE RUTINA Se determinar que estudios resultan necesarios para una correcta evaluacin una vez que se haya completado el interrogatorio y el examen fsico (Silverman 2009). Sin embargo, ante una ciruga de urgencia, ciertos estudios bsicos resultan imprescindibles teniendo en cuenta que en estas circunstancias las alteraciones bioqumicas son frecuentes y ameritan correcciones previas a la ciruga. Estos estudios comprenden

Hemograma Ionograma plasmtico Estudio de coagulacin Glucemia Dosaje de creatininemia Determinacin del grupo sanguneo y factor Rh


Electrocardiograma: adems de ser imprescindible en presencia de afecciones cardiovasculares y respiratorias, es necesario obtener un registro en aquellas gestantes con enfermedades sistmicas. 2. ESTUDIOS PERSONALIZADOS Gestantes con afecciones cardacas En el tomo VI se detallan las diversas cardiopatas que pueden afectar a las gestantes y las medidas para su prevencin. La ecocardiografa Doppler transtorcica est indicada en pacientes portadoras de valvulopatas, para cuantificar su grado de estenosis o insuficiencia, en las enfermas con insuficiencia cardaca, en quienes tienen antecedentes de cardiopata isqumica y en casos con sospecha de derrame pericrdico. Gestantes con afecciones pulmonares Como se mencion, la radiografa de trax no ser solicitada de rutina en enfermas embarazadas. Solo dos condiciones justifican su ejecucin: a) que la enferma presente sntomas respiratorios y/o hallazgos positivos en el examen fsico; y b) que se trate del preoperatorio de una ciruga torcica. Las pruebas de funcin pulmonar sern solicitadas en enfermas con:

Antecedentes de enfermedades cardiopulmonares que deben afrontar cualquier ciruga Enfermas con radiografa de trax anormal Ciruga torcica Gestantes con antecedentes de bronquitis crnica, asma o tabaquismo que enfrentan una

ciruga de abdomen superior Estas pruebas funcionales comprenden:

Capacidad vital forzada CVF - Volumen espiratorio forzado en el primer segundo VEF1 Flujo espiratorio forzado FEF - medido entre el 25% y 75% de la CVF Ventilacin voluntaria mxima VVM -


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Figura 1. Espirometra normal, patrn obstructivo y restrictivo

La incapacidad ventilatoria obstructiva se caracteriza por disminucin del flujo areo (disminucin de VEF1 y FEF 25-75) con relacin al VEF1 / CVF baja. La incapacidad restrictiva causa reduccin de la CVF y VEF1, con relacin normal, figura 1. Existe incremento de la morbi-mortalidad cuando:

VVM es < 50% del normal VEF1 < 2,0

La determinacin de gases en sangre arterial se efectuar en enfermas:

Que necesitan una ciruga con reseccin pulmonar Con pruebas funcionales respiratorias anormales Con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La mayor parte de las complicaciones pulmonares peri-operatorias surgen debido a alteraciones en los volmenes pulmonares como consecuencia de la disfuncin de los musculos respiratorios. La anestesia general y la ciruga abdominal disminuyen la capacidad vital y la capacidad residual funcional, ya reducida en los estadios avanzados del embarazo. As la capacidad residual funcional disminuye 10% a 15% despus de una ciruga abdominal inferior y 30% cuando involucra al hemiabdomen superior. Adems, la misma se deteriora en posicin supina o en presencia de ascitis, peritonitis u obesidad. Otros de los factores que contribuyen al deterioro ventilatorio es el volumen de cierre, que corresponde al aire que queda atrapado en las porciones distales por interrupcin del flujo espiratorio como consecuencia del cierre prematuro de la va area intratorcica. La alteracin de la relacin ventilacin/perfusin y la aparicin de atelectasias son las consecuencias manifiestas de este trastorno. El edema bronquial que genera la sobrecarga de volumen intravascular, las secreciones bronquiales y el broncoespasmo pueden agravarlo an mas.


La anestesia general, por su parte, genera diversas alteraciones que incluye la disminucin de la actividad de los macrfagos pulmonares, la inhibicin de la actividad ciliar en la depuracin del mucus, el incremento de la permeabilidad alvolo-capilar y la inhibicin de la sntesis del surfactante, entre otros. Hasta el 71% de las mujeres con obesidad mrbida sufren apnea del sueo definida como la obstruccin peridica, parcial o completa de la va area superior durante el sueo, con una frecuencia de al menos 5 veces por hora, asociado a somnoliencia diurna (Levin 2009). Su presencia se vincula con hipoxemia, hipercapnia, hipertensin pulmonar, y en los casos severos con fallo ventricular derecho. El trastorno se manifiesta durante la primera noche del postoperatorio, facilitado por el uso de sedantes y opioides y en conjuncin con eventuales eventos cardacos. En este grupo de enfermas, la indicacin de CPAP nocturno es mandatoria. Sin embargo la Asociacin Americana de Anestesilogos (2009) no cree que la ventilacin no invasiva resulte adecuada para corregir la depresin ventilatoria que surge como consecuencia de la analgesia neuroaxial con opiaceos. La incidencia de depresin ventilatoria con opiaceos sistmicos es similar a la observada con la tcnica neuroaxial, se trate de morfina, fentanilo o sufentanilo por va epidural o intratecal, y afecta entre 0,01% a 3% de los casos cuando se utiliz una dosis nica. Por su parte la analgesia peridural continua causa menos depresin ventilatoria comparada con los opiodes por via parenteral (ASA 2009). Pacientes con PCO2a mayor de 45 mmHg tienen mayor incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias, mientras que con esos valores y/o con hipoxemia menor de 50 mmHg se indicar la asistencia respiratoria mecnica en el postoperatorio. Se recuerda que, enfermas con insuficiencia ventilatoria con capacidad vital menor de 15 ml/kg peso tambin son pasibles de asistencia mecnica en el postoperatorio. Gestantes con afecciones renales Las pruebas de funcin renal sern solicitadas en presencia de afecciones crnicas o agudas. En la no gestante, la disminucin de la funcin renal con un filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m2 por ms de 3 meses identifica el carcter crnico de la enfermedad. La creatininemia y de ser posible la depuracin de creatinina ser medida o al menos calculada, sin obviar, en este grupo de mujeres, el valor del hematocrito, el ionograma srico y el estado cido base. Depuracin de creatinina (mL/min) = [140-edad] x peso corporal (kg) x 0,85 (por ser mujer) [72 creatininemia] Puede presentarse diversos estadios de gravedad, hasta llegar al fallo renal cuando la paciente se encuentra bajo tratamiento dialtico o el filtrado es menor de 15 mL/min/1,73 m2 (Jones 2009). La presencia de fallo renal crnico incrementa la morbi-mortalidad de diversos procedimientos quirrgicos. El riesgo general que un enfermo quirrgico padezca injuria renal aguda o AKI acute kidney injury - alcanza al 1%, pero la presencia de algunas patologas en mujeres embarazadas hace que esa cifra se eleve, como ocurre en presencia de hipertensin crnica, preeclampsia, diabetes, deshidratacin, shock y sepsis entre otras. En presencia de AKI, se establecer el estadio de la lesin de acuerdo con la clasificacin detallada en la tabla 6.


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Estado Criterio creatininemia Criterio diuresis

1 Aumento de la creatininemia 0,3 mg/dL 1,5-2 veces el valor basal

Menor 0,5 ml/kg/h por > 6 h

2

Aumento de la creatininemia 2-3 veces el valor basal Menor 0,5 ml/kg/h por > 12 h

3 Aumento de la creatininemia > 3 veces el valor basal creatinina 4 mg/dL con aumento agudo de 0,5 mg/dL

Menor 0,3 mL/kg/h por 24 h o anuria durante 12 horas

Tabla 6. Clasificacin de la injuria renal aguda

An pequeos incrementos agudos de la creatininemia, como 0,3 0,4 mg/dL aumentan el riesgo de mortalidad peri-operatorio. En presencia de fallo renal agudo o crnico se altera la regulacin del volumen de los lquidos administrados, la tonicidad del medio interno, la excrecin del potasio, el estado cido base, la hemostasia y el metabolismo de las drogas. Por tal motivo, puede resultar necesario efectuar tratamiento hemodialtico previo a la ciruga, de al menos 2 horas de duracin, con el fin de corregir grados severos de acidosis metablica con pH menor de 7,10 o hiperkalemia grave con valores de potasio que superen 6,5 mEq/L o que, con valores menores an, presenten signos electrocardiogrficos que sugieran riesgo de arritmias graves. Tambin est indicada, la ultrafiltracin o la hemodiafiltracin, en presencia de edema pulmonar con fallo renal oligoanrico o en caso de hiponatremia severa sintomtica. La hiperkalemia aguda ser tratada, mientras se dispone la hemodilisis, con 10 ml de gluconato de calcio al 10% por va intravenosa en 10 minutos, o bien infusin de 500 ml de solucin de dextrosa al 10% con 10 U de insulina corriente en infusin durante varias horas y/o nebulizaciones con salbutamol en dosis de 10 a 20 mg. Una infusin intravenosa lenta de bicarbonato de sodio, en dosis de 1 mEq/kg peso, se indicar en presencia de acidosis metablica con pH menor de 7,20. Como analgsico se utilizar el fentanilo en lugar de la morfina o la meperidina y sern evitados los AINE. El atracurium es el relajante muscular de eleccin por tratarse de una droga cuyo metabolismo se efecta a travs de una enzima srica, independientemente de la funcin renal. Gestantes con afecciones hepticas Las pruebas de funcin heptica, sern solicitadas en enfermas con hepatitis viral crnica, esteatosis heptica y colestasis acentuada por colangitis o litiasis biliar.

Bilirrubina total y directa Transaminasas hepticas Fosfatasa alcalina Protenas totales y albmina


La estatosis heptica no alcohlica es una de las enfemedades del hgado mas frecuentes de observar, principalmente en obesas y diabticas. Asintomtica en los periodos iniciales, se manifiesta en el laboratorio por el aumento de las transaminasas no explicado por otras causas. En general, se aconseja no efectuar intervenciones quirrgicas electivas cuando alguna de las siguientes variables alcanza valores de:

Bilirrubinemia mayor de 20 mg/dL Albuminemia menor de 3 g/L Transaminasas mayores de 500 UI

En las enfermas con sndrome HELLP, la interrupcin del embarazo se efectuar, recurriendo a la operacin cesrea en el momento de ejecutar la ciruga de urgencia, sin tener en cuenta el grado de compromiso heptico, por tratarse de una afeccin evolutiva. Otras variables debern ser consideradas en las hepatopatas graves, como el coagulograma y dentro de este, los valores de los factores K dependientes, que podrn mejorar con la administracin de la vitamina homnima en dosis de 10 mg/da, durante el periodo post-quirrgico. La seudocolinesterasa es una enzima sintetizada por el hgado que acta sobre la acetilcolina, a diferencia de la verdadera colinesterasa sintetizada por los eritrocitos. Con el dao heptico disminuyen sus valores plasmticos, como ocurre con la albuminemia y puede ser motivo de curarizacin prolongada en el postoperatorio. La hipoalbuminemia incrementa la fraccin libre activa de las drogas anestsicas. La presencia de ascitis eleva el nivel de gravedad de la lesin heptica, y predispone a la oligoanuria en el postoperatorio luego de su evacuacin intempestiva e inevitable producto de la laparotoma. Gestantes con afecciones neurolgicas Se intentar identificar aquellas variables que pudieran resultar modificables a travs de conductas mdicas especficas en enfermas con patologas agudas o crnicas, durante el periodo pre-quirrgico (Schiavi 2009). El deterioro de la conciencia y las convulsiones son las afecciones neurolgicas agudas que con mayor frecuencia se presentan durante el embarazo. En ambos casos la anamnesis y el exmen neurolgico forman parte de la evaluacin bsica pre-quirrgica. La tomografa computarizada es el primer estudio por imgenes a efectuar en ambos casos y el electroencefalograma confirmar la ausencia de actividad comicial una vez que el tratamiento instituido control la crisis. Una historia de cefaleas de reciente comienzo tambin merece atencin, pudiendo resultar secundaria a una patologa intracraneana hasta entonces desapercibida, que eventualmente culminar en una complicacin catastrfica al efectuar la anestesia raqudea. Gestantes con antecedentes de epilepsia primaria no debern suspender su tratamiento habitual, ya que tienen incrementado el riesgo de convulsivar en el postoperatorio. En muchos casos, la fenitona por va intravenosa reemplazar a la medicacin anticomicial habitual en el periodo postoperatorio hasta que la enferma recupere el trnsito intestinal. Se requiere de una dosis de carga previa a la de mantenimiento, controlando los niveles sricos de la droga y en particular la presencia de signos de toxicidad como la ataxia y/o el nistagmus.


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Enfermas con miastenia gravis sern evaluadas mediante una prueba funcional respiratoria. El compromiso bulbar ocasiona disartria, disfagia y riesgo de aspiracin de las secreciones orales y farngeas. Las crisis miastnicas y las colinrgicas debern diferenciarse de manera apropiada para su tratamiento, ver tomo IX. Entre las secuelas que el sndrome de Guillain Barr ocasiona, se encuentran aquellas que afectan la funcin respiratoria y las disautonomas, que sern consideradas por el mdico anestesilogo durante el acto quirrgico y el intensivista en el postoperatorio. La esclerosis mltiple tiene varios tipos de evolucin y la ciruga o la anestesia pueden exacerbarla. Ciertas distrofias musculares, pueden provocar alteraciones cardacas y respiratorias que deben reconocerse y evaluar su magnitud antes del acto quirrgico. As mismo, se tendr en consideracin su asociacin con la hipertermia maligna y la hiperkalemia grave con el uso de la succinilcolina (Schiavi 2009). Gestantes con endocrinopatas De resultar posible, las enfermas con hipertiroidismo recibirn la medicacin usual en la maana del da de la ciruga, debido a que es necesario asegurar una funcin normotiroidea antes de la ciruga para evitar la tirotoxicosis. En presencia de descompensacin, los efectos cardiovasculares perifricos durante la ciruga podrn requerir el uso de drogas bloqueantes de accin ultracorta, como el esmolol, que no solo inhibe la activacin simptica sino que adems bloquea la conversin perifrica de T4 en T3. Drogas con efecto simpaticomimtico o vagoltico sern evitadas, incluyendo pancuronio, efedrina, noradrenalina y atropina, entre otras. En pacientes con signos de hipertiroidismo el propiltiouracilo podr administrarse por sonda nasogstrica en dosis de carga de 300-600 mg seguido de 150-300 mg cada 6 horas. Dos o tres horas despus del anterior se indicar la solucin de Lugol 20-30 gotas/diarias en dosis divididas cada 6-8 horas o bien ioduro de sodio intravenoso 500 mg cada 8-12 horas. La hidrocortisona 300 mg/dia inhibe la conversin perifrica de T4 en T3. La hipertermia se controlar con paracetamol, evitando el uso de salicilatos que incrementan los valores de T4 libre. En las hipotiroideas compensadas con tratamiento hormonal sustitutivo, la levotiroxina posee una vida media de 6 a 7 das aproximadamente, motivo por el que no necesita tomarse ninguna actitud por el momento y de requerirse su administracin de urgencia, la via endovenosa en dosis equivalente a la mitad de la que recibia por va oral, resultar suficiente (Kohl 2009). El principal recaudo est referido al uso de las drogas depresoras de la ventilacin, que sern manejas con cautela dado el aumento de la sensibilidad que estas enfermas presentan a las mismas. Si el ileo se prolonga ms all de 5 a 7 das deber recurrirse a la administracin intravenosa de la hormona. En caso que la enferma presente

signos de hipotiroidismo grave, adems de reponer T4 por va intravenosa en dosis de 200 a 500 g en forma lenta, se administrarn glucocorticoides. No se recomienda utilizar T3 intravenosa por el riesgo de causar arritmias cardacas. Recordar el riesgo de obstruccin de la va area superior en quienes presentan bocio (Okele 2006). Enfermas que por alguna patologa reciben corticoides, en dosis equivalente a 20 mg diarios de prednisolona por ms de 5 das, o bien entre 5 y 20 mg/da por ms de 4 semanas, corren riesgo de inhibicin suprarrenal, incluyendo a aquellas tratadas en el preoperatorio con corticoides tpicos o inhalatorios. Dosis intravenosas sustitutivas de 300 mg/da de hidrocortisona resultarn suficientes


para evitar las consecuencias del estrs quirrgico-anestsico, que se disminuye a 25 mg cada 8 horas en el postoperatorio. El etomidato, como agente inductor de la anestesia ser evitado por inhibir la sntesis de los esteroides (Kohl 2009). Las enfermas con insuficiencia suprarrenal primaria presentan adems, dfict de aldosterona. Tal vez el manejo intraquirrgico del feocromocitoma sea el que presenta mayor riesgo de vida. El tratamiento se basa en el uso de bloqueantes y adrenrgicos. Algunos agentes como la ketamina y la efedrina sern evitados por incrementar los niveles de catecolaminas, tambin la morfina por inducir la liberacin de histamina. La colocacin de un catter arterial y otro en arteria pulmonar son necesarios y la presin arterial ser manejada con infusiones de nitroglicerina, bloqueadores adrenrgicos o bloqueantes clcicos, evitando el nitroprusiato por su accin txica fetal. Periodo gestacional Deber considerarse el periodo gestacional en el que se realiza la ciruga. Sobre 5.400 casos de cirugas en el embarazo, el 42% se realizaron en el primer trimestre, el 35% durante el segundo y el 23% en el tercero (Mazze 1989). En el transcurso del primer trimestre de gestacin el mayor inters est centrado en evitar la exposicin a las drogas y las radiaciones, ambas con efectos deletreos sobre el feto. Luego de la 12 semana la organognesis se complet, sin embargo podra afectarse el desarrollo del tamao de los rganos y la maduracin del sistema nervioso central (Kuczkowski 2003). Durante la segunda mitad del embarazo los mayores recaudos se centran en aquellos factores de pudieran afectar el aporte de oxgeno y nutrientes a la unidad feto-placentaria, y para este fin se considerarn todos los aspectos relacionados con la preservacin de los cambios fisiolgicos que ocurren en el organismo materno. Como es de suponer, siempre que resulte conveniente para la madre, la intervencin quirrgica se diferir hasta despus de la 6 semana del puerperio. Sin embargo, adoptar esta conducta no siempre es posible, menos an en situaciones de urgencia. Durante el segundo trimestre existe menor riesgo de aborto y se reduce la posibilidad de anomalas fetales inducidas por las drogas. Por otra parte, la posibilidad de parto prematuro es menor con respecto al ltimo trimestre, obtenindose adems, una adecuada exposicin del campo quirrgico al evitar las limitaciones que el tero genera con la gestacin avanzada (Holthausen 1999).

El segundo trimestre es el periodo con menor riesgo para llevar a cabo una ciruga electiva, que no puede postergarse hasta despus del nacimiento.

Esta afirmacin surge luego de considerar que durante el mismo:

Las prdidas fetales son en promedio 5,6%, comparadas con 12% en el primer trimestre La incidencia de parto prematuro es muy baja El tero no provoca una significativa restriccin del campo quirrgico El riesgo teratognico es muy bajo


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Los efectos adversos graves que la ciruga materna pudiera provocar sobre el feto, se evalan a travs de alguno de los siguientes parmetros (Stepp 2002), tabla 7:

Complicacin Definicin

Aborto Parto prematuro Muerte neonatal Bajo peso al nacer

prdida del feto no viable previo a las 37 semanas ocurrida dentro de la primera semana de vida por debajo de 2.500 gramos

Tabla 7. Complicaciones graves de la ciruga materna

La edad gestacional mnima para lograr la vitalidad neonatal, en centros con alta complejidad asistencial es 24 semanas aproximadamente, por lo tanto se considera parto prematuro a aquel que se inicia entre la 24 y 37 semana de gestacin. La ciruga abdominal en el curso del embarazo se vincul con partos prematuros en 12% a 43% de los casos, y bajo peso al nacer en el 16% (Gerstenfeld 2000). Estos porcentajes tienden a incrementarse a medida que el embarazo progresa y dependen del tipo de ciruga efectuada y de la duracin de la misma. En una serie de 60 enfermas embarazadas con abdomen agudo, el 68% de las pacientes fueron operadas dentro de la primera semana de internacin, mientras que el 32% restante fueron tratadas con manejo conservador hasta finalizada la gestacin. La mortalidad fetal se present en 18 casos, 7 dentro del grupo con tratamiento quirrgico y 11 en el grupo con tratamiento conservador, que representa un porcentaje de 17% contra 57% respectivamente, p


de sub-unidad de gonadotrofina corinica, a toda mujer en edad frtil que ingrese al servicio de emergencias con una patologa aguda. Excluyendo la patologa obsttrica, las tres intervenciones mas frecuentes son la apendicectoma, la colecistectoma y la ciruga vinculada con masas anexiales. Existe una fuerte correlacin entre el parto prematuro y los procesos infecciosos intra-abdominales. La prdida fetal es muy alta en mujeres con intervenciones de cerclaje cervical. La segunda causa de prdida fetal se asocia a la apendicectoma, con una incidencia de 25%. Otros procedimientos quirrgicos abdmino-pelvianos tienen una incidencia similar, alrededor de 5%. La manipulacin uterina ser la mnima imprescindible, para evitar el inicio de las contracciones. El uso profilctico de agentes tocolticos es controvertido. No solo carecieron de efectividad cuando se valor su accin especfica, sino que adems podrn provocar, como la ritodrina, taquicardia, nuseas y vmitos (El-Amin 1998). En general, se prefiere la terbutalina y el magnesio (Shay 2001). En un estudio efectuado por Jenkins (2003) sobre 116 cirugias no obsttricas llevadas a cabo durante el embarazo, los factores asociados con parto prematuro y bajo peso al nacer fueron: la anestesia general, la ciruga prolongada y la ciruga intra-abdominal, afectando al 21% de los casos. En el postoperatorio, el dolor y la ansiedad pudieran tener alguna relacin con la irritabilidad uterina, motivo por el que sern adecuadamente manejados (Shay 2001). Por otra parte, el riesgo materno difiere de acuerdo con la magnitud de la ciruga y el estrs quirrgico que genera, segn se detalla en la tabla 9, modificndose significativamente la morbi-mortalidad entre estos grupos.

Categora Descripcin Ejemplos

1 Mnimamente invasiva Biopsia mama, herniorrafia, procedimientos endoscpicos

2 Mnima a moderada Cirugas laparoscpicas: vescula, enterolisis, hernias

3 Moderadamente invasiva Tiroidectoma, colectoma, nefrectoma simple

4 Moderada a alta Toracoscopa video asistida, cirugias gastrointestinales o nefrourolgicas, cirugas vasculares no articas

5 Altamente invasiva Ciruga cardaca, artica, neurociruga

Tabla 9. Magnitud de la ciruga. Modificado de Silverman 2009

Carcter de la indicacin quirrgica El tercer factor considera si se trata de una ciruga con indicacin urgente o es de carcter electivo. Como se mencion, siempre que resulte posible, la ciruga electiva ser pospuesta para despus del embarazo. Se demostr que la urgencia duplica el riesgo anestsico-quirrgico (Goldstein 1970). Un porcentaje considerable de mujeres embarazadas con indicacin de ciruga de urgencia presentan alteraciones orgnicas, del medio interno y/o compromiso hemodinmico que abarca desde un leve dficit de perfusin hasta el shock de naturaleza hipovolmica cuando la hemorragia, los vmitos o la acumulacin de lquidos en un tercer espacio se hacen presentes, o bien la etiologa sptica irrumpe en presencia de necrosis intestinal o perforacin de vscera hueca. La inmediata reanimacin en el


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rea de emergencias es un requisito necesario antes de afrontar la ciruga, mientras se completan algunos estudios en el laboratorio clnico considerados imprescindibles, como los que ya se mencionaron. Factores que ejercen efectos deletreos sobre el feto Toda decisin diagnstica y teraputica sobre la madre, tendr en cuenta la condicin fetal, incluyendo su edad gestacional, la viabilidad y el estado de salud.

En todos los casos se efectuar una ecografa obsttrica para fijar la edad gestacional y verificar la vitalidad fetal, estudio que ser repetido luego de la ciruga y antes del alta hospitalaria.

Adems de las acciones de los agentes teratognicos, los principales factores adversos para el feto son:

1. hipotermia 2. anemia extrema 3. saturacin de hemoglobina materna menor 90% 4. alcalosis respiratoria 5. acidosis respiratoria o metablica.

Consideramos como principal efecto adverso para la salud fetal durante la ciruga, a todo factor que pudiera alterar la disponibilidad del oxgeno venoso umbilical. Recordamos que el flujo de sangre oxigenada hacia el feto se efecta a travs de una vena y el retorno de sangre venosa fetal hacia la placenta se realiza por medio de dos arterias. La disponibilidad u oferta de oxgeno al feto depende del gasto cardaco y de la concentracin de oxgeno arterial materno. Cualquier condicin patolgica que afecte estas variables conducir a la hipoxemia y a la acidosis fetal. La pO2 venosa umbilical normal es 30-35 mmHg. Sin embargo la gran afinidad que posee la hemoglobina fetal por el oxgeno permite que con esos valores la saturacin de hemoglobina llegue a 85-95%. Por otra parte, una mayor concentracin de hemoglobina contribuye a optimizar el aporte de oxgeno tisular.

Cuando la pO2 arterial materna es menor de 60 mmHg, la hemoglobina fetal esta insaturada

Por el contrario, el feto nunca se encuentra en riesgo de hiperoxia. An con pO2a maternas de 600 mmHg obtenidas durante las maniobras de reanimacin, la pO2 fetal nunca excede los 60 mmHg. Luego, la fibroplasia retrolental y el cierre precoz del ductus no se vinculan con la hiperoxia materna transitoria (Shay 2001). Ms del 80% del flujo sanguneo uterino irriga el lecho placentario. El flujo uterino es directamente proporcional a la presin de perfusin: presin media arteria uterina presin venosa uterina, e inversamente proporcional a la resistencia vascular uterina. La hipoxemia aguda materna no solo


causa caida de la disponibilidad de oxgeno, sino que adems provoca vasoconstriccin reversible tero-placentaria y conduce a la disminucin del flujo sanguneo hacia el feto. La hipotensin arterial vinculada a la anestesia profunda o el bloqueo simptico disminuyen la perfusin sangunea de la unidad tero placentaria. Durante la anestesia epidural o raqudea, adems de la expansin de la volemia podr recurrirse a la efedrina en dosis de 5 a 15 mg por va intravenosa o a la fenilepinefrina, 100 gammas por va intravenosa. Ambas drogas aumentan el flujo sanguneo en el tero a pesar de su efecto vasoconstrictor. La efedrina es el agente vasopresor de eleccin durante la ciruga obsttrica. Si durante el periodo perioperatorio resultare imprescindible, podrn utilizarse drogas que, por sus efectos secundarios disminuyen el flujo tero-placentario, como los diurticos, pero en cada caso habr una causa que lo justifique, como ocurre en el edema agudo de pulmn, y siempre en la menor dosis posible. As mismo, todos los vasopresores alfa adrenrgicos puros o predominantemente vasoconstrictores, como la noradrenalina, tambin aumentan la resistencia vascular uterina y se retringir su indicacin, hasta donde resulte admisible.

Las drogas anestsicas podrn alterar el flujo al

1. disminuir la presin de perfusin uterina (hipotensin arterial) 2. provocar vasoconstriccin arterial uterina 3. estimular la contraccin muscular del tero gestante

Tabla 10. Efecto de las drogas anestsicas sobre el flujo sanguneo tero-placentario

La acidosis metablica materna provoca deterioro de la funcin contrctil miocrdica fetal y, si es severa, conduce a la muerte sbita intra-tero. La acidosis fetal tambin se constat con la sobrecarga materna aguda de glucosa, causante de hiperglucemia e hiperlactacidemia fetal. La cetoacidosis materna, la uremia y ciertas intoxicaciones como los salicilatos, tambin provocan acidosis fetal. Con la alcalosis respiratoria materna se desplaza la curva de disociacin de oxihemoglobina hacia la derecha y en consecuencia se deteriora la cesin de oxigeno a nivel placentario, provocando vasoconstriccin con disminucin del flujo cordonal. En la oveja preada no anestesiada, se observ reduccin del flujo sanguneo arterial uterino secundario a un aumento de la resistencia vascular durante un periodo de severa hipocapnia, con pCO2a menor de 29 mmHg (Shay 2001). Riesgos fetales con los estudios por imgenes Se limitar la exposicin del feto a la radiacin y se utilizar, cuando fuera posible, escudos abdominales y colimadores que limiten el grado de emisin.

En todos los casos se evaluarn los beneficios del estudio frente a los riesgos de la radiacin fetal. El consentimiento informado ser la regla, previo a su ejecucin.

Los riesgos son mayores durante el primer trimestre de gestacin y se refieren a la oncogenicidad y a la teratogenicidad. Si bien se considera que bajas dosis de exposicin, menores de 5000 milirads, se relacionan con un bajo porcentaje de complicaciones, no obstante resultan significativas cuando se considera el riesgo cancergeno con respecto a la poblacin no expuesta. As, exposiciones entre 1 a


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2 rads se vinculan con un ligero incremento del riesgo de padecer leucemia en la niez, que en valores reales se traduce en 1 caso cada 10.000 mujeres embarazadas irradiadas (Harrison 2003). Con respecto a la teratogenicidad, las dosis que se vinculan con malformaciones son mayores que las arriba referidas, del orden de los 12 a 20 rads (Harrison 2003); no obstante se considera que la probabilidad de algn defecto congnito aumenta en un 0,1% por cada 1000 milirads a los que se expone el feto. La teratognesis inducida por la radiacin durante la 8 y 17 semana del desarrollo fetal, con mayor frecuencia afecta el sistema nervioso central con manifestaciones de retardo mental y microcefalia. Teniendo en cuenta que algunos estudios por imgenes como la radioscopia, la TAC abdmino-pelviana o la angiografa se vinculan con dosis radiantes de 1 a 5 rads, otras alternativas diagnsticas sern tenidas en consideracin para evitar las primeras, en particular durante la 2 a 15 semana de desarrollo fetal, tabla 11.

Procedimiento Radiacin Fetal* Radiografa de trax Radiografa de abdomen sin proteccin abdominal Colon por enema Seriada gastro-duodenal Pielografa descendente Centellografa pulmonar (ventilacin) Centellografa pulmonar (perfusin) Angiografa pulmonar (acceso braquial) Angiografa pulmonar (acceso femoral) Tomografa craneoenceflica o torcica Tomografa abdomino-pelviana Tomografa abdomino-pelviana helicoidal

10-80 290 800 560

> 1.000 4-35 6-12 < 50

221 374 < 1.000 ~ 5000 300

Tabla 11. Radiacin fetal con los estudios por imgenes. *valores en milirads

La radiografa simple de abdomen brinda poca informacin, salvo en dos situaciones puntuales: presuncin de neumoperitoneo o presencia de leo. Ante estas posibilidades, el estudio tiene indicacin precisa (Harrison 2003). La utilidad de la resonancia nuclear magntica para establecer la causa, en casos de abdomen agudo es indiscutible (Pedrosa 2003). Se recomend no utilizar contraste con gadolinio durante el primer trimestre del embarazo (Birchard 2005) ante la posibilidad, no demostrada en humanos, que pudiera causar fibrosis sistmica nefrognica. La FDA contraindic su uso en cualquier periodo del embarazo, hasta que nuevos estudios aclaren sobre sus probables efectos txicos. Por otra parte, se consider la probable accin deletrea que ejercera la accin sonora del resonador, cuya intensidad es mxima a nivel de la superficie corporal materna, pero cercana a cero intra-tero, y por lo tanto nunca constatada (Birchard 2005). En casos particulares, el riesgo versus el beneficio ser discutido.


No se conoce efecto perjudicial alguno con la ecografa, la endoscopia digestiva alta, ni con la fibrocolonoscopa, no obstante, los dos ltimos estudios solo se efectuarn si existe una indicacin precisa y urgente que lo amerite. Endoscopa digestiva en el embarazo La endoscopia digestiva ocupa un rol destacado en el diagnstico y tratamiento de numerosas afecciones digestivas en el enfermo crtico. Sin embargo su uso en el curso del embarazo fue tomado con cautela debido a los riesgos maternos y fetales inherentes al procedimiento. Entre estos se consider la posibilidad de inducir un parto prematuro, los efectos teratognicos de las drogas utilizadas, el desprendimiento placentario o la injuria fetal durante la endoscopa, las arritmias cardacas maternas, la inestabilidad hemodinmica manifestada por hiper o hipotensin y la hipoxemia transitoria. Adems el riesgo de broncoaspiracin, el broncoespasmo mediado por el estmulo vagal durante la endoscopa alta y la hipoxemia por exceso de sedacin o los reflejos provocados en respuesta a la distensin colnica observados con la endoscopia baja. No obstante, a pesar de las advertencias, la toma de decisin para realizar el estudio se ve facilitada ante situaciones crticas que ponen en riesgo la vida del binomio, como la hemorragia digestiva persistente, el vlvulo de sigmoides o la sepsis biliar por sndrome coledociano. Sin embargo, una serie de recomendaciones debern considerarse antes de ejecutar el procedimiento, tabla 12.

Diferir la endoscopa mas all del primer trimestre, de ser posible Diferir la endoscopia posterior al nacimiento, de ser posible Explicar a la paciente sobre los riesgos fetales, redactar un consentimiento Evitar el estudio sin una clara indicacin para ejecutarlo Recurrir a un anestesilogo para el manejo de la sedacin Consultar con el obstetra a cargo de la enferma Utilizar la menor dosis efectiva de las drogas sedantes Utilizar drogas seguras para el feto, evitar aquellas categora D y no usar categora X Efectuar monitoreo materno: ritmo cardaco, presin arterial y oximetra Considerar el monitoreo fetal Limitar el procedimiento al objetivo planteado, evitar una biopsia si es posible Evitar la endoscopia en caso de amenaza de aborto, abruptio y otras urgencias obsttricas

Tabla 12. Recomendaciones generales para efectuar endoscopia digestiva en el embarazo

Durante el embarazo, la endoscopia digestiva alta podr indicarse en casos con la triada compuesta por nauseas, vmitos y dolor abdominal intenso; pero no para estudio de los vmitos, reflujo ni la hiperemesis gravdica. La hemorragia, la obstruccin digestiva alta o la esclerosis variceal esofgica son otras indicaciones aceptadas. Tambin se realizaron durante el embarazo, drenajes trans-gstricos de seudo quistes pancreticos y gastrostomas percutneas con la ayuda de la endoscopia digestiva. Los riesgos materno-fetales se incrementan cuando la endoscopia se prolonga por ms tiempo del estrictamente necesario, como puede ocurrir con la esfinterectoma papilar y la colangiografa retrgrada, a pesar que es el mtodo preferido por sobre las intervenciones realizadas por va percutnea transparietohepticas. La fibrosigmoideoscopia result un mtodo seguro durante el embarazo y no induce el trabajo de parto, si bien no se recomienda realizarla cuando la indicacin carece de relevancia, como ocurre ante


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cambios del hbito defecatorio o para deteccin y vigilancia del cncer. Existe mayor precaucin para indicar una fibrocolonoscopa, debido a que la experiencia en el embarazo es ms limitada. La succin del contenido gstrico a travs de la sonda nasogstrica previo a la introduccin del endoscopio disminuy el riesgo de aspiracin, como as tambin la posicin en decbito lateral izquierdo. Durante el procedimiento de administrarn dosis suplementarias de oxgeno. Los tocolticos sern utilizados nicamente si se demuestra incremento de la actividad uterina. Riesgos de las drogas utilizadas durante la endoscopa El uso de las drogas sedoanalgsicas representa el mayor riesgo vinculado con el procedimiento (Cappell 2003). Los estudios sobre teratognesis suelen estar referidos a experiencias con animales y la mayor parte de las comunicaciones en humanos comprenden casos aislados o pequeas series. No existen estudios que estratifiquen los efectos de las drogas acorde con el trimestre de exposicin, dosis, va de administracin y duracin del tratamiento. En el captulo 2 se detallan los efectos de algunas drogas utilizadas durante la endoscopa digestiva: meperidina, fentanilo, midazolan y propofol, entre otros. La preparacin del colon con catrticos como el polietilenglicol o el fosfato de sodio, ambos categora C, no ofrece mayores precauciones, aunque las enfermas prefieren este ltimo por ingerir menor cantidad de lquido. La lidocaina, categora B, es utilizada como anestsico tpico durante la endoscopa alta. La droga atraviesa la placenta con rapidez y su uso se considera seguro en el embarazo. La adrenalina, categora C, es utilizada como vasoconstrictor local para controlar el sangrado de lesiones nicas en la mucosa digestiva como lcera, Mallory-Weiss o enfermedad de Dieulafoy. Los efectos deletreos de la droga sobre la perfusin placentaria son conocidos, motivo por el que se restringir su uso a la menor cantidad posible, inyectndola alrededor de la lesin y nunca sobre la misma por el riesgo de ingresarla directamente a travs de la va sangunea. Considerar que, durante el embarazo, la solucin salina es una alternativa vlida para lograr la hemostasia local (Capbell 2003). Los compuestos iodados son utilizados para llevar a cabo la colangiografa retrgrada por va endoscpica. Cuando el diatrizoato - FDA categora D - que contiene 60% de yodo, es solubilizado en agua el yodo inorgnico no cruza la placenta. El principal riesgo fetal es el hipotiroidismo transitorio (Capbell 2003). Acciones teraputicas pre-quirrgicas Una consideracin especial merece la preparacin psicolgica de la enferma, an en aquellas situaciones de urgencia. Una adecuada relacin mdico-paciente alivia la ansiedad de la enferma y la de su grupo familiar. Una explicacin clara y sencilla sobre la afeccin y la ciruga a realizar brinda seguridad y disipa temores. Igual relevancia tiene el adiestramiento que recibir la enferma sobre la manera de interactuar con el equipo de salud durante el postoperatorio ante requerimientos bsicos, como el dolor, las secreciones bronquiales y las nauseas, entre otros.


Algunas alteraciones en los valores del laboratorio clnico resultan normales en el curso del embarazo avanzado, incluyendo: leve leucocitosis, anemia fisiolgica, hipoalbuminemia dilucional, leve aumento de la fosfatasa alcalina, leve hiponatremia dilucional e incremento de la velocidad de sedimentacin globular. Mientras que ante una situacin de urgencia algunos factores de riesgo no son modificables en el corto plazo, como ocurre con el estado nutricional de la gestante, otros podrn revertirse antes de la ciruga, tabla 13:

La tensin arterial El ritmo cardaco La hipertermia Las alteraciones electrolticas El estado cido base

El hematocrito La coagulacin La glucemia La deshidratacin La diuresis

Tabla 13. Factores de riesgo modificables en el periodo pre-quirrgico

La tensin arterial La hipotensin arterial ser revertida con la expansin de la volemia mediante cristaloides y/o el uso de drogas vasoactivas cuando la indicacin de ests ltimas est fuera de duda. La hipertensin diastlica mayor de 110 mmHg predispone a la inestabilidad hemodinmica durante la ciruga y resulta ms riesgosa en el periodo de induccin anestsica, como as tambin durante la recuperacin de la misma. La presencia de hipertensin arterial diastlica mayor de 110 mmHg se asocia con mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, aunque la presin arterial se encuentre estable luego de la ciruga. En la hipertensa severa o mal controlada, tiene especial importancia el momento de la intubacin traqueal, observndose incrementos adicionales en los valores de tensin arterial, similar a lo que ocurre 10 a 15 minutos despus de la extubacin. De resultar posible, la ciruga ser diferida hasta que la tensin arterial alcance valores por debajo de 180/110 mmHg. Es aconsejable que la enferma ingrese al quirfano con la tensin arterial normalizada o levemente aumentada, pero sin sobrepasar valores de 140/90 mmHg y siempre estable y controlada por el tratamiento, para evitar picos hipertensivos. En las enfermas que presentan preeclampsia, no conviene ser muy estricto con el control tensional prequirrgico si no supera el valor referido, debido a que la hipovolemia asociada favorece la hipotensin arterial intraoperatoria bajo el efecto de algunos agentes anestsicos. En la actualidad, el uso de beta bloqueantes para el control de la tensin arterial en el perioperatorio resulta seguro, siempre que no exista alguna contraindicacin para recurrir a los mismos, como asma bronquial o trastornos severos de la conduccin aurculo-ventricular. El labetalol ejerce un efecto anti-hipertensivo suave y sostenido, mientras que la infusin de un beta bloqueante de accin ultra corta,


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como el esmolol, facilita el manejo tensional intraoperatorio. Por otra parte, estos agentes reducen la incidencia de arritmias intraoperatorias y disminuyen el riesgo de isquemia miocrdica. Si la enferma recibi clonidina, se tendr en cuenta la posibilidad de desarrollar un sndrome de supresin 12 a 36 horas despus de interrumpirla. Los bloqueantes clcicos favorecen la taquicardia e inducen la aparicin de una severa hipotensin en casos con hipovolemia. Se recuerda la necesidad de contar con manguitos adecuados para pacientes obesas, que deben cubrir el 75% de la extensin del brazo (Pereira 2009). El ritmo cardaco La taquicardia sinusal podr controlarse, al menos en forma parcial, corrigiendo la hipovolemia, la hipoxemia, el hematocrito, el dolor y la ansiedad. La existencia de extrasstoles supraventriculares no incrementa el riesgo quirrgico, salvo que resulten muy frecuentes configurando un estado pre-fibrilatorio. La fibrilacin auricular aguda con aurcula izquierda de tamao normal ser cardiovertida antes de la ciruga, previo control de los valores de potasio srico. El bloqueo AV de primer grado no requiere intervencin alguna, el de segundo grado tipo Mobitz 1 suele responder a la atropina. En cambio, los que requieren tratamiento son los de segundo grado tipo Mobitz 2 y los bloqueos de tercer grado. En estos casos se colocar un marcapaso transitorio endocavitario, previo a la operacin. En enfermas con estenosis mitral, el mantenimiento de una frecuencia cardaca normal es de gran importancia, debido a que su incremento acorta el periodo de llenado diastlico. Igual consideracin resulta vlida en aquellos casos con estenosis artica, debido a que el volumen sistlico es fijo y el gasto cardaco es frecuencia-dependiente. El hematocrito Algunas mujeres que cursan un embarazo normal pueden presentar concentraciones de hemoglobina menores de 11 g/dL con volumen corpuscular medio y concentracin media de hemoglobina normales, mientras que otras, debido al incremento de las demandas de hierro, presentarn anemias ferropnicas con ambos ndices descendidos cuando el aporte suplementario de hierro estuvo ausente. La disminucin de la concentracin de hemoglobina por debajo de 8 g/dL requerir de su correccin con transfusiones de glbulos rojos desplasmatizados antes de la ciruga, adems de efectuar la reserva de concentrados de glbulos para una eventual transfusin intraoperatoria cuando la hemoglobinemia no supere 10 g/dL y exista riesgo de sangrado de acuerdo con las prdidas que son habituales en cada tipo de ciruga. La coexistencia de hipoxemia, insuficiencia cardaca o shock hace necesario alcanzar concentraciones de hemoglobinemia cercanas a 10 g/dL antes de la ciruga (Patel 2009). As mismo, una paciente con hemorragia activa de consideracin, comenzar a transfundirse de acuerdo con el monto de las prdidas estimadas, antes de la ciruga y sin tener en cuenta el valor del hematocrito o la hemoglobina.


El riesgo de mortalidad materna dentro de los 30 das del postoperatorio, se incrementa cuando la concentracin de hemoglobina se redujo por debajo de 6 g/dL (Patel 2009) sin embargo, es la disponibilidad de oxgeno fetal la que ser tenida en cuenta en el momento de decidir la transfusin evitando tomar como gua unicamente la tolerancia materna. La glucemia Durante el ayuno fisiolgico materno se produce hipoglucemia con relativa facilidad. El feto tiene preferencia por la glucosa y sus demandas podrn superar la capacidad de neoglucognesis en una madre con ayuno que se prolonga por varias horas debido al abdomen agudo. Por lo tanto el aporte de soluciones parenterales con glucosa al 5% se iniciar de inmediato, continuar durante la ciruga y el postoperatorio hasta que la gestante pueda reiniciar la alimentacin oral (Cheek 2009). En cambio, las soluciones salinas empleadas para la expansin rpida de la volemia debern estar desprovistas de dextrosa, para evitar que una carga de la misma induzca acidosis fetal (Egerman 2000). El estrs quirrgico y anestsico conduce a una respuesta metablica que se caracteriza por la hipersecrecin de hormonas como el glucagon, la noradrenalina, el cortisol y la hormona de crecimiento. Estas hormonas inducen un aumento de la neoglucognesis, glucogenolisis y resistencia perifrica a la accin de la insulina. Estos cambios pueden culminar en una cetosis diabtica en mujeres con diabetes tipo 1 o en un coma hiperosmolar no cetsico, en diabticas tipo 2 (Kohl 2009). En aquellas enfermas insulina requirientes, los preparados de accin prolongada sern suspendidos durante el perioperatorio y su perfil glucmico ser controlado mediante insulina corriente. Si la enferma diabtica tipo 2, fue correctamente controlada hasta el da de la intervencin, suele no requerir insulina para controlar su perfil glucmico. Si por el contrario, los valores superan 150 mg/dL se recurrir a la insulina corriente, en la dosis mnima necesaria que evite sobrepasar el valor referido, pero que adems evite cualquier riesgo de hipoglucemia mientras la enferma se encuentra inconciente bajo el efecto de las drogas anestsicas. La coexistencia de insuficiencia renal aguda genera mayor riesgo de hipoglucemia debido a la prolongacin de la vida media de la insulina y las sulfonilureas, como as tambin de acidosis lctica entre quienes recibieron metformina (Kohl 2009). Si la enferma ingresa al quirfano con glucemias entre 80 mg/dL y 100 mg/dL se advertir al mdico anestesilogo sobre la posibilidad de desarrollar hipoglucemia intraoperatoria. En esta situacin, como as tambin en aquellas enfermas con glucemias que superen los 150 mg/dL, controles del perfil glucmico cada 30 minutos resultarn apropiados durante todo el periodo intra-operatorio. En el postoperatorio, con el estado de conciencia ya recuperado, los controles podrn efectuarse cada 2 horas en enfermas diabticas tipo 1 y cada 4 horas en diabticas tipo 2. Valores de glucemia entre 100 mg/dL y 140 mg/dL resultan adecuados para la embarazada, durante el periodo perioperatorio (Khol 2009) y para obtenerlos se recurrir a la administracin de insulina corriente por va intravenosa, debido a que su absorcin con va subcutnea resulta errtica en enfermas con un abdomen agudo, durante el periodo pre, intra y las primeras 48 horas del postoperatorio, debido a la alteracin de la circulacin sangunea local y/o al edema subcutneo.


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Ese rango de glucemia concuerda con aquel sugerido para no gestantes, en quienes se aconseja mantenerlos por debajo de 150 mg/dL (Schuster 2009). Sin embargo, en estas ltimas, otros investigadores fueron ms estrictos respecto al rango dentro del que debe mantenerse la glucemia en el periodo perioperatorio. En 2001, Van den Berghe public un trabajo prospectivo, aleatorizado y controlado en pacientes diabticos y no diabticos, demostrando los resultados obtenidos mediante la infusin contnua de insulina manteniendo los niveles de glucemia entre 80 y 110 mg/dL, en comparacin con el tratamiento convencional en el que se administr la misma en forma intermitente conservando los valores de glucemia entre 180 y 200 mg/dL. En el primer grupo se observ una disminucin de la mortalidad del 8% a 3,4%, con menor nmero de bacteriemias y de fallo renal agudo con requerimiento de tratamiento dialtico. No hubo mayor repercusin de eventos hipoglucmicos evaluado por medio de los controles de glucemia. La diuresis Con la insuficiencia renal oligrica o no oligrica surgirn limitaciones para el manejo del agua, los electrolitos y la eliminacin de productos nitrogenados y drogas que se excretan por va renal. El dosaje de creatinina dar una idea aproximada del grado de deterioro del filtrado glomerular, pero desde el punto de vista prctico podemos afirmar que si con una adecuada hidratacin y/o el estmulo con diurticos la enferma no recupera un ritmo diurtico mnimo de 0,5 ml/kg peso, el diagnstico de insuficiencia renal aguda oligoanrica es, al menos, sospechado. El deterioro de la funcin renal no contraindica una ciruga de urgencia, pero la enferma ser trasladada al quirfano una vez que los niveles de kalemia y el estado cido-base se encuentren dentro de un rango considerado aceptable: kalemia menor de 5,5 mEq/L y pH de sangre arterial superior a 7,30. As mismo, la sobrecarga hdrica con signos de insuficiencia cardaca congestiva o edema agudo de pulmn, o la hiponatremia severa sintomtica sern corregidos en el periodo prequirrgico, recurriendo al tratamiento hemodialtico, si fuera necesario. En este grupo de enfermas, mantener la presin arterial y la volemia, evitando las drogas nefro-txicas, incluyendo los medios de contraste, son requisitos fundamentales para evitar dao renal secundario que dificultar la recuperacin del rgano. Va venosa central Cumplen una doble funcin: permiten el monitoreo de algunos parmetros hemodinmicos y forman parte del soporte vital avanzado. En la tabla 14 se exponen algunas de las indicaciones ms frecuentes en la prctica asistencial.

1. requerimiento de infusin continua de drogas inotrpicas y/o vasoactivas 2. elevado riesgo de hemorragia quirrgica grave 3. posibilidad de requerir monitoreo hemodinmico* 4. posibilidad de requerir de un marcapaso intracavitario* 5. necesidad de monitorizar la presin venosa central 6. dificultad para obtener accesos venosos perifricos

Tabla 14. Indicaciones de va venosa central en el periodo prequirrgico


* en este caso se colocar un introductor 7F La colocacin de una va central previo a la ciruga, constituye un requisito imprescindible en pacientes con obesidad severa o mrbida. En la ciruga abdominal se evitar el uso de vas venosas con acceso femoral, debido a que la expansin de la volemia a travs de las mismas podr contribuir al sangrado quirrgico venocapilar por aumentar la presin en el circuito venoso y promover la dilucin regional de los factores de la coagulacin.

Figura 2. Puncin venosa para la colocacin de vas subclavia y yugular interna

En caso de shock hemorrgico, la asistencia inicial se proveer mediante catteres perifricos colocados en los miembros superiores, postergando la decisin de una va central de acuerdo con la evolucin clnica de la enferma. Medidas de profilaxis pre-quirrgica Profilaxis de la trombosis venosa ilaco-femoral Durante el embarazo y el puerperio el riesgo tromboflico existe y es el grado de riesgo el que determina el tipo de tromboprofilaxis. El mismo se eleva en presencia de obesidad, inmovilidad, vrices en miembros inferiores y con el antecedente de enfermedades tromboflicas. Alcanza su mximo grado si la enferma refiere haber padecido TVP o TEP, y si va a ser sometida a una ciruga abdomino-pelviana de causa oncolgica, o se trata de una intervencin traumatolgica en los miembros inferiores. Podr recurrirse a la heparina no fraccionada en dosis de 5.000 UI por va subcutnea cada 8 12 horas, comenzando con la primera dosis 2 horas antes de la ciruga. Las heparinas de bajo peso molecular tienen algunas ventajas con respecto a la anterior: menores complicaciones hemorrgicas, menor incidencia de trombocitopenia y mayor vida media. La primera dosis podr administrarse 2 a 12 horas antes de la ciruga, y luego continuar cada 12 24 horas, hasta la deambulacin (Pereira 2009). En las enfermas con riesgo hemorrgico o que requieren ciruga del raquis o neurociruga optamos por el uso de los manguitos neumticos de compresin secuencial, colocados en el prequirrgico y mantenidos en funcionamiento durante el tiempo quirrgico.


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Cuando el riesgo de trombosis es bajo, como ocurre en aquellas enfermas sin factores de riesgo adicionales, sometidas a una ciruga de baja o mediana complejidad y corta duracin, podr indicarse medias elsticas y movilizacin precoz, asegurando un correcto estado de hidratacin. La tromboprofilaxis ser mantenida durante todo el tiempo que resulte necesario, hasta el comienzo de la deambulacin de la enferma. Prevencin de las convulsiones en la preeclampsia Aquellas enfermas con preeclampsia severa recibirn profilaxis de la eclampsia con sulfato de magnesio, de acuerdo al esquema de administracin aceptado por cada institucin, ver tomo III. Preparacin del colon Para la ciruga colnica se requiere de una preparacin prequirrgica, si las condicones de la enferma y el tiempo disponible lo permiten. La administracin por va oral o por sonda nasogstrica de solucin salina balanceada con polientilenglicol es la preferida, en volumen de 4.000 mL que ser administrada en un periodo que no extender mas all de las 4 horas. Un antibitico de amplio espectro ser suministrado durante la induccin anestsica. Induccin de la maduracin pulmonar fetal Fetos con edad gestacional mayor de 24 y menor de 34 semanas sern considerados para recibir tratamiento para la induccin de la maduracin pulmonar, ante el riesgo de que surja un parto prematuro o la necesidad de recurrir a la cesrea de urgencia. Con esta finalidad, se administrarn, si los tiempos pre-quirrgicos lo permiten, dos dosis de betamesona de 12 mg con intervalo de 12 horas entre ellas. Profilaxis anti-tetnica Si la enferma cumpli con el calendario de vacunaciones no requiere de otra indicacin al respecto. Si la inmunizacin previa no existi, fue incompleta o se duda de su existencia, recibir suero anti-tetnico y vacunacin con el toxoide. Profilaxis de las infecciones El bao prequirrgico y la descontaminacin de la piel en el rea quirrgica 30 minutos antes de la ciruga con solucin de clorhexidina o yodo-povidona resultan de utilidad para disminuir la incidencia de infecciones de las heridas, en particular en enfermas obesas (Alexander 2006). En caso de infecciones bajo tratamiento, una dosis adicional del antibitico que vena recibiendo, administrada en el momento de la induccin anestsica, disminuye el riesgo de bacteriemia durante el periodo intraoperatorio. Profilaxis del parto prematuro


El uso preventivo de drogas tocolticas carece de indicacin, y quedar limitado a aquellos casos donde el juicio obsttrico indica la existencia de actividad uterina con riesgo de parto prematuro. Conceptos destacados

Se estima que 0,5% a 2,2% de las mujeres embarazadas requieren de una intervencin

quirrgica no obsttrica. Se entiende por riesgo quirrgico a la probabilidad de que surjan lesiones de algn tipo,

incluyendo el deceso de la enferma, como consecuencia de la interaccin entre la enfermedad y la operacin.

El mayor factor de riesgo es el retraso diagnstico y la demora en implementar el tratamiento

La mayor parte de las gestantes ingresadas en la unidad de terapia intensiva se ajustan a la definicin correspondiente a las clases ASA 3 y ASA 4.

En el transcurso del primer trimestre de gestacin el mayor inters est centrado en evitar la exposicin a las drogas y las radiaciones, ambas con efectos deletreos sobre el feto.

Durante la segunda mitad del embarazo los mayores recaudos se centran en aquellos factores de pudieran afectar el aporte de oxgeno y nutrientes a la unidad feto-placentaria

El segundo trimestre es el periodo con menor riesgo para llevar a cabo una ciruga electiva, que no puede postergarse hasta despus del nacimiento.

La ciruga abdominal en el curso del embarazo se vincul con partos prematuros en 12% a 43% de los casos, y bajo peso al nacer en el 16%.

La edad gestacional mnima para lograr la vitalidad neonatal, en centros con alta complejidad asistencial es 24 semanas aproximadamente.

En todos los casos se efectuar una ecografa obsttrica para fijar la edad gestacional y verificar la vitalidad fetal, estudio que ser repetido luego de la ciruga y antes del alta hospitalaria.

Se limitar la exposicin del feto a la radiacin y se utilizar, cuando fuera posible, escudos abdominales y colimadores que limiten el grado de emisin.

La hipotensin arterial ser revertida con la expansin de la volemia mediante cristaloides y/o el uso de drogas vasoactivas cuando la indicacin de ests ltimas est fuera de duda.

La coexistencia de hipoxemia, insuficiencia cardaca o shock hace necesario alcanzar concentraciones de hemoglobinemia cercanas a 10 g/dL antes de la ciruga.

Valores de glucemia entre 100 mg/dL y 140 mg/dL resultan adecuados para la embarazada, durante el periodo perioperatorio y para obtenerlos se recurrir a la administracin de insulina corriente por va intravenosa.

El deterioro de la funcin renal no contraindica una ciruga de urgencia, pero la enferma ser trasladada al quirfano una vez que los niveles de kalemia y el estado cido-base se encuentren dentro de un rango considerado aceptable: kalemia menor de 5,5 mEq/L y pH de sangre arterial superior a 7,30.

Fetos con edad gestacional mayor de 24 y menor de 34 semanas sern considerados para recibir tratamiento para la induccin de la maduracin pulmonar, ante el riesgo de que surja un parto prematuro o la necesidad de recurrir a la cesrea de urgencia.


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El uso preventivo de drogas tocolticas carece de indicacin, y quedar limitada a aquellos casos donde el juicio obsttrico indica la existencia de actividad uterina con riesgo de parto prematuro.

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CAPITULO 2

En los EEUU las cirugas realizadas durante el embarazo, por causas obsttricas y no obsttricas, alcanza al 1,5% de las gestaciones (Kuczkowski 2003, Nair 2003), mientras que las cirugas no vinculadas con la patologa gineco-obsttrica representan solo 1 caso cada 500 a 635 embarazos (Klimek 200

abdomen agudo quirúrgico en gestantes · mayor frecuencia se presentan durante el embarazo,...

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