รายงานการวจย

เรอง

การประเมนประสทธภาพ latex agglutination test ส าหรบตรวจคดกรอง Staphylococcus aureus ดอตอยา methicillin ทแยกไดจากผปวยมะเรง

Evaluation of latex agglutination screening test for methicillin resistance

Staphylococcus aureus (MRSA) isolated from cancer patients

โดย

ดร. ยทธนา สดเจรญ คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

ไดรบทนอดหนนจากมหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2555

(ก)

บทคดยอ

ชอรายงานการวจย : การการประเมนประสทธภาพ latex agglutination test ส าหรบตรวจคด กรอง Staphylococcus aureus ดอตอยา methicillin ทแยกไดจากผปวย มะเรง ชอผท าวจย : ดร. ยทธนา สดเจรญ ปทท าการวจย : 2555

………………………………………………………………………

วตถประสงคของการวจยน ด า เนนการเ พอตรวจคดกรอง methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ซงเปนเชอแบคทเรยแกรมบวกส าคญของโรคตดเชอในโรงพยาบาลทแยกไดจากผปวยมะเรงของสถาบนมะเรงแหงชาต ในป พ.ศ. 2554 ซงจ าแนกโดยวธ PBP2a latex agglutination test (Oxoid Limited, Hampshire, UK) และวธประจ าวน จากนนเปรยบเทยบประสทธภาพของวธ PBP2a latex agglutination test และวธประจ าวน และท าการทดสอบความไวตอยาตานจลชพของเชอ MRSA และ methicillin sensitive S. aureus (MSSA) ผลการศกษาพบวาผปวยจากหออภบาล (Non-ICU; IPD) มปจจยเสยงตอเชอ S. aureus สง เนองจากพบอตราการตดเชอรอยละ 54.3 และแยกเชอไดจากแผลผาตด /หนอง / tissue มากทสดคอ รอยละ 57.7 พบ MRSA รอยละ 41.8 (87 isolates) จากเชอ 208 isolates โดยวธ PBP2a latex agglutination test มความไว (sensitivity) 100% ในขณะทวธประจ าวน คอ oxacillin agar screen test มความไวต ากวา คอ 95.4% หรอมผลลบลวงประมาณรอยละ 4.6 เนองจาก S. aureus บางสายพนธทสรางโปรตน PBP 2a ไดแตไมสามารถเจรญบน oxacillin agar ได อตราการดอยาตานจลชพของเชอ MRSA และ MSSA แยกไดจากผปวยมะเรงอยระหวางรอยละ 23-100 และ 0.8-95 ตามล าดบ โดยพบวา เชอทง 2 กลมดอตอยากลม penicillins สงมาก (95-100%) ในขณะทเชอ MSSA ยงดอตอยาในกลมอนไมมากนก (0.8-6.6%) ค ำส ำคญ : โรคตดเชอในโรงพยาบาล, Staphylococcus aureus, MRSA, PBP2a, ผปวยมะเรง, latex agglutination test, เชอดอยา

www.ssru.ac.th

(ข)

Abstract

Research Title : Evaluation of latex agglutination screening test for methicillin resistance Staphylococcus aureus (MRSA) isolated from cancer patients Author : Dr. Yuttana Sudjaroen Year : 2012

……………………………………………………………………. Aims of this study were 1) screened important gram-positive bacteria for

nosocomial infection, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), which was isolated from cancer patients who , who were admitted in National Cancer Institute, Thailand during 2011 by PBP2a latex agglutination test (Oxoid Limited, Hampshire, UK) and conventional method 2) compared the efficiency between latex agglutination test and convention method and 3) determined antimicrobial susceptibility patterns of MRSA and methicillin sensitive S. aureus (MSSA). The results showed that main sources of S. aureus infection was Non-ICU (IPD) (54.3%) and main sites of S. aureus infection were wound, pus and tissue (57.7%). MRSA were 41.8% (87 isolates) from 208 isolates of S. aureus, which were screened by PBP2a latex agglutination test (sensitivity = 100%). Therefore, the sensitivity of oxacillin agar screen test (conventional method) was lower (95.4%) and implied that false negative was 4.6%. The occurrence of false negative may caused by some of S. aureus strains, which were produced PBP2a protein, were unable to growing on oxacillin agar. The antimicrobial resistant rates of MRSA and MSSA isolated from cancer patients were 23-100% and 0.8-95%, respectively and both groups were highly penicillin resistance (95-100%). For other antimicrobial drugs, MSSA was still low resistant rate (0.8-6.6%) Keyword: MRSA, PBP2a, S. aureus, Nosocomial infection (NI), Cancer patient, latex agglutination test, Drug resistance

www.ssru.ac.th

ค าน า

ปจจบนโรคตดเชอในโรงพยาบาลจดเปนปญหาทางดานสาธารณสขทส าคญ เนองจากมแนวโนมสงขนทกๆป ซงมสาเหตมาจากวทยาการความกาวหนาทางการแพทย และสาธารณสข ท าใหมเครองมอเครองใชส าหรบผปวยเปนจ านวนมาก อนเปนการเพมความเสยงทผปวยมโอกาสไดรบเชอกอโรคทปนเปอนมาจากเครองมอ วสดอปกรณทางการแพทย นอกจากนอตราผปวยทมภมตานทานต าเพมมากขน ซงเชอแบคทเรยทเปนสาเหตของโรคตดเชอในโรงพยาบาลมากทสดในประเทศไทย เชอแกรมบวกรปกลมทเปนสาเหตหลกของโรคตดเชอในโรงพยาบาล ไดแก Staphylococcus aureus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) และ enterococci โดยเฉพาะ MRSA นน เปนเชอแบคทเรยทดอตอยาหลายกลม โดยมกลไกการดอยาจากการสราง penicillin binding protein (PBP) เปลยนเปน PBP2a ถกก าหนดโดยยน mecA ซงการแสดงออกของยน mecA ในการสราง PBP2a ของ MRSA การทดสอบ PBP2a ซงเปน mecA gene product ดวยเทคนคทางวทยาภมคมกน (immunoassay) จงเปนทนาสนใจ เพราะใหความแมนย ากวาวธประจ าวน ประหยดเวลา และสามารถท าไดในหองปฏบตการของโรงพยาบาลชมชนทมขอจ ากดดานงบประมาณ และบคลากร ดงนนงานวจยนท าการเปรยบเทยบประสทธภาพของ PBP agglutination test กบวธประจ าวน ในการตรวจคดกรอง MRSA ทแยกไดจากผปวยมะเรง และทดสอบรปแบบความไวตอยาตานจลชพ ขอมลจากการศกษานสามารถใชเปนแนวทางในการวน จฉย MRSA การใชยาปฏชวนะกบ MRSA เสามารถใชเปนแนวทางในการควบคม ปองกน รวมถงการรกษาโรคตดเชอในโรงพยาบาลดงกลาวไดอยางถกตองตอไป

(ดร. ยทธนา สดเจรญ) 27 มนาคม 2555

www.ssru.ac.th

(ค)

สำรบญ

หนา บทคดยอ (ก) สารบญ (ค) สารบญตาราง (ง) สารบญรปภาพ (จ) บทท 1 บทน า 1 วตถประสงคของงานวจย 2 ขอบเขตของงานวจย 2 ทฤษฎสมมตฐาน กรอบแนวความคด 2 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3 สถานทท างานวจย 3 บทท 2 ผลงานวจยทเกยวของ 4 บทท 3 วธการวจย 30 การเกบและเตรยมสงสงตรวจ 30 การแยก และจ าแนกเชอจากสงสงตรวจ 30 การทดสอบความไวตอยาตานจลชพ 31 บทท 4 ผลการทดลอง 33 บทท 5 วจารณผล 35 บรรณานกรม 37 ประวตนกวจย (Biography) 41

www.ssru.ac.th

(ง)

สำรบญตำรำง

หนำ ตารางท 2.1 เชอแบคทเรยกอโรคทพบบอยวาเปนสาเหตของ 14

โรคตดเชอในโรงพยาบาลในประเทศไทย ตารางท 2.2 ต าแหนงของการตดเชอทพบบอยในโรคตดเชอในโรงพยาบาล 16 ตารางท 2.3 อบตเหตทเกดขนในหองปฏบตการเวชศาสตรชนสตร 20 ซงจะน าไปสการตดเชอในโรงพยาบาล ตารางท 4.1 อตราการตดเชอ S. aureus ในผปวย 33 ตารางท 4.2 ต าแหนงทแยกเชอ S. aureus ไดจากผปวยตดเชอทพบบอย 33 ตารางท 4.3 ผลการคดแยกเชอ methicillin-resistant Staphylococcus aureus 34 (MRSA) ตารางท 4.4 รปแบบการดอตอกลมยาตานจลชพของเชอ MRSA 34 เปรยบเทยบกบเชอ methicillin sensitive S. aureus (MSSA)

www.ssru.ac.th

(จ)

สำรบญรปภำพ

หนา รปท 1 กรอบแนวคดงานวจย 3 รปท 2.1 ผลการยอมแกรมของเชอ Staphylococci 7 รปท 2.2 ลกษณะโคโลนของเชอ S. aureus บนอาหารเลยงเชอ blood agar 8 รปท 2.3 ผลการทดสอบ tube coagulase 9 รปท 2.4 Antibiogram ของเชอ Staphylococcus aureus 2 สายพนธ 24 รปท 2.5 ขนตอนการท า bacteriophage typing 24 รปท 2.6 การจ าแนกสายพนธของเชอโดย 24 วธ Restriction fragment length polymorphism (RFLP) รปท 3 PBP2a latex agglutination test (Oxoid Limited, Hampshire, UK) 31

www.ssru.ac.th

1

บทท 1

บทน า (Introduction)

โรคตดเชอในโรงพยาบาล (nosocomial infections) หมายถง โรคตดเชอทเกดขนจากการ

ไดรบเชอขณะผปวยไดรบการตรวจ และ/หรอการเขารกษาตวในโรงพยาบาล รวมทงการตดเชอของบคลากรทางการแพทยอนเนองมาจากการปฏบตงาน เชอแบคทเรยทเปนสาเหตของโรคตดเชอในโรงพยาบาลมากทสดในประเทศไทย เชอแกรมบวกรปกลม ไดแก Staphylococcus aureus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) และ enterococci โดยเฉพาะ MRSA นน เปนเชอแบคทเรยทดอตอยาหลายกลม ไดแก macrolides, lincosides, aminoglycosides และ beta-lactams ทงกลม penicillins และ cephalosporins ซงการรกษาการตดเชอ MRSA ดวยยาตานจลชพนนอยในวงจ ากด เนองจากไวตอยาเพยงไมกชนดเทานนคอ vancomycin, linezolid และ teigecyclin

MRSA มกลไกการดอยาจากการสราง penicillin binding protein (PBP) เปลยนเปน PBP2a ถกก าหนดโดยยน mecA ซงการแสดงออกของยน mecA ในการสราง PBP2a ของ MRSA ในแตละสายพนธมกแสดงออกไดไมเทากน (heterogeneous phenotypic expression) ดงนนวธการทดสอบประจ าวน (conventional methods) ไดแก coagluase test, oxacillin agar screen test, disk diffusion หรอ broth microdilution method อาจจะใหผลลบลวง (false negative)ได และการทดสอบดงกลาวตองใชเวลานาน นอกจากนการใชวธทดสอบยนยน (gold standard method) คอ การหายน mecA โดยวธ PCR และ DNA hybridization เปนวธทมความแมนย าสง แตมขอจ ากดทางดานทรพยากร และงบประมาณ รวมถงตองอาศยผทมความช านาญเปนผทดสอบอกดวย

ดงนนการทดสอบ PBP2a ซงเปน mecA gene product จากการเกดปฏกรยาเกาะกลม (agglutination) ดวยเทคนคทางวทยาภมคมกน (immunoassay) จงเปนทนาสนใจ เพราะใหความแมนย ากวาวธประจ าวน ประหยดเวลา (< 1 ชวโมง) และสามารถท าไดในหองปฏบตการของโรงพยาบาลชมชนทมขอจ ากดดานงบประมาณ และบคลากร ซงคณะผวจยมความสนใจในการเปรยบเทยบประสทธภาพของ PBP agglutination test กบวธประจ าวน คอ coagulase tests (ทงtube และ slide method) และ oxacillin agar test ในการตรวจคดกรอง MRSA ทแยกไดจากผปวยมะเรง และรปแบบความไวตอยาตานจลชพ ขอมลจากการศกษานสามารถใชเปนแนวทางในการวนจฉย MRSA การใชยาปฏชวนะกบ MRSA จากผปวยมะเรงของแพทย เพอเปนแนวทางการรกษาโรคตดเชอในโรงพยาบาลดงกลาวไดอยางถกตอง

www.ssru.ac.th

2

วตถประสงคของโครงการ 1) ตรวจคดกรอง methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ออกจาก

Staphylococcus aureus ทแยกไดจากผปวยมะเรงโดยวธ agglutination test และวธประจ าวน

2) เปรยบเทยบประสทธภาพของวธ agglutination test และวธประจ าวน 3) ทดสอบความไวตอยาตานจลชพของเชอ methicillin-resistant S. aureus (MRSA) และ

methicillin sensitive S. aureus (MSSA) ขอบเขตของโครงการวจย

การวจยนเปนการแยกเชอ Staphylococcus aureus ทเกดจากการตดเชอในโรงพยาบาลจากสงสงตรวจของผปวยมะเรงชนดตางๆ เชน เลอด, เสมหะ, ปสสาวะ, น าไขสนหลง, Throat swab, ฯลฯ และสถานทของผปวยทพ านกในโรงพยาบาล เมอทราบขอมลเบองตนแลว จากนนท าการทดสอบแยกเชอกลม MRSA โดยวธ agglutination test เปรยบเทยบกบวธการทดสอบประจ าวน (conventional methods) จากนนประเมนประสทธภาพวธดงกลาว น าเชอ MRSA ทแยกไดนนไปทดสอบความไวตอยาตานจลชพ ขอมลทไดสามารถน าไปใชประเมนประสทธภาพของวธใหมทใชตรวจคดกรองเชอ MRSA ทมความแมนย ากวาวธประจ า ประหยดเวลา และสามารถท าไดในหองปฏบตการของรพ. ชมชนทมขอจ ากดดานงบประมาณ และบคลากร นอกจากนขอมลดงกลาวยงท าใหทราบถงการตดเชอ MRSA ทดอตอยาตานจลชพในผปวยมะเรงทเกยวของกบปจจยตางๆ เชน สถานทของผปวยพ านกในโรงพยาบาล ระบบทเสยงตอการตดเชอ และอตราของการดอตอยาตานจลชพ เปนตน รวมถงการเฝาระวงการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลและการเลอกใชยาตานจลชพของแพทยอยางเหมาะสมไดอกดวย ทฤษฎสมมตฐาน หรอกรอบแนวความคด (Conception Framework) ของโครงการวจย

ผปวยมะเรงมโอกาสตดเชอในโรงพยาบาลมากกวาปกต เนองจากหลายปจจย ไดแก ภมคมกนต า (compromised immune system), การผาตด, การใชเคมบ าบด (chemotherapy) และการฉายรงส (radiotherapy) เปนตน นอกจากนอปกรณดานการแพทย, กระบวนการรกษา และเทคโนโลยใหมๆ ส าหรบรกษาผปวยมะเรงนนท าใหมโอกาสเกดการตดเชอทปกตแลวไมกอโรค (non-pathogenic หรอ opportunistic) ในผปวยมะเรงเพมมากขน อตราของการดอยาตานจลชพกเพมขนดวยซง MRSA เปนเชอแบคทเรยแกรมบวกดอยาทพบบอย วธการจ าแนกเชอดอยาอยางมประสทธภาพ น าไปสการวนจฉยทเหมาะสมรวมถงการเฝาระวงการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล และการเลอกใชยาตานจลชพของแพทยอยางถกตองไดอกดวย (ดงรปท 1)

www.ssru.ac.th

3

รปท 1 กรอบแนวคดของแสดงความสมพนธของการตดเชอในโรงพยาบาลของผปวยโรคมะเรง ความไว หรอความดอตอยาปฏชวนะ (ยาตานจลชพ) ของเชอกอโรคในโรงพยาบาล และ แนวทางปองกน เฝาระวง และรกษา โดยมวธการจ าแนกเชอดอยาทมประสทธภาพเปนตวแปรส าคญ ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. ทราบถงประสทธภาพการตรวจคดกรอง methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ออกจาก Staphylococcus aureus ทแยกไดจากผปวยมะเรงโดยวธ agglutination test

2. เปรยบเทยบประสทธภาพ ของวธ agglutination test กบวธประจ าวน (conventional method)

3. ทราบถงรปแบบความไวตอยาตานจลชพของเชอ methicillin-resistant S. aureus (MRSA) และ methicillin sensitive S. aureus (MSSA) ในผปวยมะเรง

สถานทท าโครงงานวจย

คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา หองปฏบตการจลชววทยา กลมงานพยาธวทยา สถาบนมะเรงแหงชาต

วธการจ าแนกเชอดอยาอยางมประสทธภาพ

ผปวยมะเรง

ภาวะแทรกซอนตางๆ

การผาตด, การใหยาเคมบ าบด, รงสรกษา,

อปกรณทางดานการแพทย, ฯลฯ

โรคตดเชอในโรงพยาบาล

ชนดของเชอกอโรค ความไว หรอความดอตอยาปฏชวนะ

แนวทางการปองกน เฝาระวง และรกษา

www.ssru.ac.th

4

บทท 2

ผลงานวจยทเกยวของ (Review of Literatures)

2.1 ความส าคญทางการแพทยของ Staphylococcus aureus (อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548)

เชอสกล Staphylococcus เปนแบคทเรยแกรมบวกรปกลมมการเรยงตวเปนกลม (gram-

positive cocci in cluster) คลายพวงองน (grape-like cluster) รปท 1 จดอยในวงศ Staphylococcaceae ไมสรางสปอร ไมเคลอนท เซลลมเสนผานศนยกลาง 1 ไมโครเมตร ม GC content 30-39 โมลเปอรเซนต ใหผลบวกตอการทดสอบคาทาเลส เชอในสกลนมมากกวา 40 species สวนใหญเปน facultative anaerobes ในงานวจยนจะกลาวถงเฉพาะ S. aureus เทานน

S. aureus เปนกลม coagulase-positive Staphylococci แยกไดจากคน และสตว เปนเชอทมความส าคญทางการแพทยมากทสดในสกลน โดยจะพบทบรเวณผวหนง (skin flora) และในรจมก (nasal carrier) รอยละ 20-40 ของคนปกต เชอนมปจจยทกอใหเกดความรนแรงในการเกดโรค (virulence factor) ดงน

1) โปรตนทผนงเซลล (cell wall protein) ไดแก protein A ท าหนาทเกาะตดกบสวน Fc ของอมมวโนโกลบลน ชนด IgG (immunoglobulin G) ปองกนการกลนกนของเมดเลอดขาว และ fibronectin-binding protein ท าหนาทจบกบ fibronectin ของเซลล

2) สารพษทหลงออกมาภายนอก (exotoxin) 2.1) Staphylococcal enterotoxin เปนสารพษททนความรอน (heat-stable exotoxin)

แบงออกเปน 5 type ไดแก A, B, C (C1, C2, C3), D และ E ชนดทพบวามอบตการณในการกอใหเกดโรคอาหารเปนพษ (food poisoning) ไดบอยทสด คอ A และ E สารพษนสามารถทนความรอนไดทอณหภม 100 C นาน 30 นาท และยงทนตอสภาวะความเปนกรดและเอนไซมในอาหารไดอกดวย ผปวยทไดรบสารพษนจะมอาการคลนไส อาเจยน ปวดทอง อจจาระรวง ภายหลงไดรบสารพษชนดนเขาสรางกาย 1-6 ชวโมง

2.2) Toxic shock syndrome toxin-1 เดมชอ staphylococcal enterotoxin F หรอ pyrogenic exotoxin C จดเปน superantigen มความสามารถกระตนระบบตางๆของรางกาย ท าใหผปวยมอาการไขสง มผน เจบคอ อจจาระรวงชนดเปนน า (watery diarrhea) มภาวะขาดน า (dehydration) คลนไส อาเจยน ในบางรายมอาการรนแรง อาจเกดอาการชอก ตบไตวาย และเสยชวตในทสด

www.ssru.ac.th

5

2.3) Exfoliative toxin หรอ exfoliatin หรอ epidermolysin เปนสารพษทมฤทธในการท าลายผวหนงชนก าพรา (epidermal layer) ท าใหหนงก าพราหลดลอกออกไป กอใหเกดกลมอาการผวหนงหลดลอก (Staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) หรอ Ritter s disease

2.4) Cytolytic toxin เปนกลมของสารพษทหลงออกมาภายนอกเซลล เพอท าลายเซลลของรางกาย ไดแก hemolysin หรอ staphylolysin ชนด α-, β- และ - hemolysin มฤทธท าลายเมดเลอดแดง, Staphylococcal leukocidin หรอ Penton-Valentine leukocidin มฤทธท าลายเซลลเมดเลอดขาว และปองกนการกลนกนของเมดเลอดขาว (anti-phagocytosis)

2.5) เอนไซม ไดแก hyaluronidase, lipase, DNase, RNAase, phosphatase, fibrinolysin เอนไซมเหลานมบทบาทท าใหเชอ S. aureus สามารถบกรก และท าลายเซลลไดดยงขน โรคตดเชอทมสาเหตจาก S. aureus 1) การตดเชอบรเวณผวหนง และบาดแผล (skin and wound infection) 1.1) ฝ (boil, furuncle, impetigo) เกดการตดเชอทบรเวณรขน (hair follicle) ท าใหมอาการอกเสบ บวมแดง และเปนหนอง 1.2) ฝฝกบว (carbuncle) มการตดเชอทรขน ตอมไขมน (sebaceous gland) ตอมเหงอ (sweat gland) ท าใหเกดการอดตนบรเวณทอตอมเหงอ ทอตอมไขมน เกดเปนลกษณะฝหลายอนมารวมกน มองดลกษณะคลายฝกบว ผปวยจะมอาการเจบปวดรนแรงกวาฝธรรมดา 1.3) กงยง (sty; stye) เปนการตดเชอทบรเวณหนงขอบตา ท าใหหนงขอบตาเกดการอกเสบ บวมแดง และมหนอง 1.4) การตดเชอบรเวณแผลผาตด (wound infection) เปนสาเหตหนงทส าคญของโรคตดเชอในโรงพยาบาล (nosocomial infection; hospital acquired infection) พบในผปวยทเขารบการผาตดแลวมการตดเชอ S. aureus ทอาศยบรเวณผวหนงของผปวย หรอจากบคลากรทางการแพทย หรอจากสงแวดลอม ท าใหแผลบรเวณผาตดเกดการอกเสบ บวมแดง และเปนหนอง 2) โรคอาหารเปนพษ (food poisoning) เนองจากมการรบประทานอาหารทปนเปอน Staphylococcal enterotoxin โดยเฉพาะ A และ E type เขาไปในรางกาย ท าใหมอาการคลนไสอาเจยน อาหารทพบบอยวาเปนสาเหตของโรคอาหารเปนพษ ไดแก อาหารสดทไมผานความรอน อาหารทมการหยบจบสมผสดวยมอ เชน กะทสด ขนมจน มายองเนส เปนตน 3) กลมอาการผวหนงก าพราหลดลอกทเกดจาก S. aureus (Staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) หรอ Ritter s disease พบไดในเดกแรกเกด และเดกเลก มสาเหตจาก exfoliative toxin ของเชอ S. aureus 4) กลมอาการชอกทเกดจากสารพษ (toxic shock syndrome) เกดจากรางกายดดซมสารพษ toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) เขาไปในรางกาย มกพบในผหญงทใชผาอนามยแบบสอด (intra vaginal tampon) ทมการดดซบเลอดประจ าเดอนสง ซงจะกระตนใหเชอ S. aureus หลงสารพษนออกมา เมอมการดดซมสารพษนเขาไปในรางกาย ท าใหผปวยมอาการไขสง มผน เจบคอ มภาวะขาดน า คลนไส อาเจยน ชอก ตบและไตวาย

www.ssru.ac.th

6

5) การตดเชออนๆ เชน โรคปอดบวม (staphylococcal pneumonia) โรคตดเชอในกระแสโลหต (staphylococcal septicemia) ภาวะไขกระดกอกเสบ (staphylococcal osteomyelitis) ไขขออกเสบ (septic arthritis) 2.2 Methicillin-resistance S. aureus (MRSA) เปนเชอ S. aureus สายพนธทดอยาตานจลชพหลายกลม (multiple drug resistant) เชน penicillin, tetracycline, sulfonamides, aminoglycosides มคาความเขมขนต าสดทสามารถยบยงการเจรญของเชอ (Minimal inhibitory concentration, MIC) ตอยา methicillin มากกวาหรอเทากบ 16 μg/ml หรอมคา MIC ตอยา oxacillin มากกวาหรอเทากบ 4 μg/ml สวนเชอทไวตอยา methicillin เรยก methicillin-sensitive S. aureus (MSSA) เชอ MRSA มกลไกการดอยา ดงน 1) การสงเคราะหเอนไซม β-lactamase ซงมฤทธในการท าลายยา penicillin และยาทมวงแหวน lactam ring เปนสวนประกอบ ท าใหเชอดอยาในกลมนได 2) การเปลยนแปลงของโครงสรางผนงเซลล ท าใหทรบ (receptor site) ของยาบนผนงเซลลเปลยนจาก penicillin-binding protein (PBP) เปน penicillin-binding protein ชนด 2a (PBP2a) ท าใหเชอมการจบ (affinity) ยาในกลม penicillin ลดลง ยาจงไมสามารถเขาสเซลลของแบคทเรยได เชอจงดอยา ดงนนเชอ MRSA จงจ าแนกออกเปนหลายประเภทตามกลไกการดอยา ดงน 1. True methicillin-resistance S. aureus (true MRSA) มกลไกการดอยาคอ ทบรเวณผนงเซลลมการเปลยนแปลงเปน PBP2a มคา MIC ของ methicillin มากกวาเทากบ 16 μg/ml และมคา MIC ตอยา oxacillin มากกวาหรอเทากบ 4 μg/ml 2. Borderline-resistance S. aureus (BORSA) มกลไกการดอยาคอ สงเคราะหเอนไซม β-lactamase ในปรมาณทสงมาก มคา MIC ของ methicillin เทากบ 1 μg/ml และมคา MIC ตอยา oxacillin นอยกวาหรอเทากบ 2 μg/ml 3. Modified-resistance S. aureus (MODSA) เชอในกลมนทผนงเซลลมการเปลยนแปลง หรอเพมจ านวนหรอปรมาณของ PBP อนทไมใช PBP2a MODSA มคา MIC ของ methicillin และ oxacillin อยในระดบเดยวกบ BORSA 4. Methicillin-aminoglycoside-resistance S. aureus (MARSA) หมายถงเชอ S. aureus ทผลตเอนไซม aminoglycoside-modifying ชนดทเรยกวา bifunctional enzyme โดยมการสงเคราะหเอนไซม ACC (6’) และ APH (2”) รวมกบมการเปลยนแปลงเปน PBP2a ท าใหเชอในกลมนดอตอยา methicillin และ aminoglycoside ได เชอ MRSA เปนสาเหตส าคญของโรคตดเชอในโรงพยาบาลโดยเฉพาะในผปวยทมภาวะภมตานทานต า เชน ผปวยทมแผลผาตด แผลน ารอนลวก ไฟไหม ผปวยทมการใสสายสวนปสสาวะ การใชเครองชวยหายใจ นอกจากนยงมการตดตอจากผปวยหนงไปยงผปวยอนๆ หรอจากบคคลกรทางการแพทยสผปวยโดยการสมผส ท าใหเกดการแพรระบาดของเชอ MRSA ในโรงพยาบาลได

www.ssru.ac.th

7

2.3 การวนจฉยทางหองปฏบตการ (Laboratory diagnosis) 2.3.1 สงสงตรวจ (specimens) เกบสงสงตรวจจากรอยโรคบรเวณตางๆ ไดแก ฝ หนอง บรเวณบาดแผล แผลน ารอนลวก ไฟไหม รวมทงแผลผาตด ปสสาวะจากผปวยกระเพาะปสสาวะอกเสบหรอโรคกรวยไตอกเสบ เสมหะจากผปวยปอดบวม อจจาระหรอสงอาเจยนจากผปวยโรคอาหารเปนพษ เลอดจากผปวยโรคโลหตเปนพษ รวมทงสงสงตรวจปายจากรจมก (nasal swab) 2.3.2 การตรวจจากสงสงตรวจโดยตรง (direct specimen examination) โดยวธยอมแกรม น าสงสงตรวจ ไดแก หนอง เสมหะ มายอมแกรม เชอ Staphylococci ใหผลแกรมบวก รปกลม มการเรยงตวเปนกลม (gram-positive cocci in cluster) รปท 2.1

รปท 2.1 ผลการยอมแกรมของเชอ Staphylococci แสดงลกษณะแกรมบวกมการเรยงตวเปนกลม (gram-positive cocci in cluster) 2.3.3 การเพาะเลยงเชอ (cultivation) 2.3.3.1 อาหารเลยงเชอ (culture media) เชอกลมนจะเจรญไดดบนอาหารทมสารอาหารครบถวน (enriched media) ไดแก blood agar (BA), trypticase soy agar (TSA), brain heart infusion (BHI) agar สวนอาหารเลยงเชอทใชคดเลอก (selective media) ไดแก phenylethyl alcohol agar (PEA), Columbia CNA agar, mannitol salt agar (MSA) อาหารเลยงเชอ PEA และ Columbia CAN agar จะสารยบยงการเจรญของแบคทเรยแกรมลบ สวน MSA ม น าตาล mannitol รอยละ 1 ม phenol red เปน indicator มเกลอ NaCl ในปรมาณสงถงรอยละ 7.5 ท าใหสามารถยบยงการเจรญของเชออนได S. aureus ทนเกลอจงเจรญได และยอยน าตาล mannitol เปนกรดเปลยนส phenol red จากสสมเปนสเหลอง ท าใหโคโลนของ S. aureus เปนสเหลองบน MSA จากสงสงตรวจโดยตรง (direct plating) เปนการตรวจคดกรองเชอ S. aureus เพอการศกษาทางระบาดวทยาของเชอ เชน ตรวจหา S. aureus จากดน อาหาร อจจาระ รวมทงตรวจหาสภาวะการเปนพาหะของเชอนทบรเวณรจมก (nasal carrier) อยางไรกตาม เมอพบโคโลนสเหลอง ขนาดเสนผานศนยกลาง 1-2 มลลเมตรจะตองน าโคโลนทไดมาทดสอบเพอยนยนเชอ S. aureus ตอไป

www.ssru.ac.th

8

สภาวะทใชในการเพาะเชอคอ เพาะเลยงใน candle jar ทอณหภม 35 C นาน 24-48 ชวโมง ยกเวน S. aureus ssp. anaerobius ซงตองเลยงในสภาวะไรออกซเจน 2.3.3.2 ลกษณะโคโลน เชอ S. aureus จะใหโคโลนสขาว-เหลอง ขอบเรยบ มนวาว มลกษณะคลายเนย (butyrous) ขนาด 1-2 มลลเมตร บางสายพนธใหรงควตถสเหลองทอง (beta-carotenoid) จะยอยสลายเมดเลอดแดงแบบ β-hemolysis บนอาหารเลยงเชอ blood agar (รปท 2.2)

รปท 2.2 ลกษณะโคโลนของเชอ S. aureus บนอาหารเลยงเชอ blood agar มสขาว-เหลอง ขอบเรยบ มนวาว และยอยสลายเมดเลอดแดงแบบ β-hemolysis บนอาหารเลยงเชอ blood agar 2.3.3.3 การวนจฉยแยกเชอ S. aureus ออกจากเชอ coagulase-negative staphylococci การวนจฉยแยกเชอ S. aureus เปนสงส าคญทหองปฏบตการจลชววทยาคลนกทกแหง จ าเปนตองท าการวนจฉยเชอใหได เนองจากเปนเชอทมความส าคญทางการแพทยมากทสดในสกลน การทดสอบทใชจ าแนกเชอมดงน 1) การทดสอบ coagulase เปนการทดสอบเอนไซม coagulase ทผลตจากเชอ S. aureus ม 2 ชนด ไดแก ชนดทเกาะบนผนงเซลลของเชอ (bound form หรอ clumping factor) และชนดทหลงออกมานอกเซลล (extracellular enzyme หรอ free form) แบงการทดสอบเปน 2 วธ คอ - Slide coagulase เปนการทดสอบเอนไซม coagulase แบบ bound form ท าโดยหยดพลาสมา 1 หยดลงบนสไลด จากนนเขยเชอทตองการทดสอบ 1 loop ผสมใหเขากน ผลบวกจะพบการเกาะกลม (agglutination) ของเชอ สวนผลลบจะไมมการเกาะกลม การทดสอบนควรทดสอบกบเชอทเพาะเลยงบน blood agar, Columbia CNA agar หรออาหารเลยงเชอทเปน enriched media ไมควรใช MSA ทมเกลอสง เพราะอาจท าใหเกด auto-agglutination ซงเปนผลลบลวง และควรทดสอบยนยนดวย tube coagulase ตอไป เนองจากประมาณรอย 15 ของเชอ S. aureus จะไมมการผลต coagulase ทผนงเซลล แตจะผลตเฉพาะแบบอสระเทานน - Tube coagulase เปนการทดสอบ coagulase แบบอสระ โดยจะเปลยน fibrinogen เปน fibrin clot ท าการทดสอบโดยเขยเชอ 1 loop ลงในหลอดทดลองทมพลาสมาปรมาตร 0.5 มลลลตร จากนนน าไปบมทอณหภม 35 C นาน 4 ชวโมง ผลบวกจะเกดกอนลม fibrin ผลลบจะไม

www.ssru.ac.th

9

พบกอนลม fibrin (รปท 2.3) การอานผลควรอานผลครงแรกภายใน 4 ชวโมง ถาไดผลลบควรบมตอ 18 ชวโมง เพราะอาจเปนผลลบลวงในชวง 4 ชวโมง ท fibrin clot ถก fibrinolysin ยอยสลายไปกอน พลาสมาทน ามาทดสอบ ควรใชพลาสมาจากกระตายทม Ethylene diamine tetra acetate, EDTA เปนสารกนเลอดแขง (anticoagulant) ไมควรใช citrate เพราะ enterococci สามารถใช citrate ได จะท าใหเกดผลบวกลวง นอกจากนพลาสมาจากผบรจาคโลหตทหมดอาย อาจมปจจยการแขงตวของเลอดหลายชนดเสอมสภาพอาจใหผลลบลวงได จงไมควรน ามาใชทดสอบ

รปท 2.3 ผลการทดสอบ tube coagulase หลอดทดลองบนใหผลลบไมเกด fibrin clot สวนหลอดทดลองลางใหผลบวก คอเกด fibrin clot การทดสอบ coagulase test เปนการตรวจคดกรองส าหรบ S. aureus เพราะหากตรวจแลวใหผลบวก สามารถรายงานผลไดเพยง coagulase-positive staphylococci เนองจาก staphylococci ทแยกไดจากสตวบางสายพนธกสามารถใหผลบวกไดเชนกน ดงนนตองใชการทดสอบอนเพอยนยน S. aureus ตอไป 2) การทดสอบหา protein A โดยวธ latex agglutination เปนชดทดสอบทางการคา ทใชพลาสมา และ IgG เคลอบบนเมดลาเทกซ (latex particles) fibrinogen ในพลาสมาจะท าปฏกรยาเกาะกลมกบ coaggulase ทผนงเซลล สวน IgG จะมต าแหนง Fc ท าใหสามารถจบกบ protein A ของเชอ S. aureus การทดสอบท าไดโดยหยดสารละลายของเมดลาเทกซ 1 หยดลงบนสไลด จากนนเขยเชอทตองการทดสอบจ านวน 1 loop ผสมใหเขากน ผลบวกจะเกดการเกาะกลมระหวางเมดลาเทกซกบเชอ ผลลบจะไมพบการเกาะกลม สามารถอานผลไดดวยตาเปลา การทดสอบนอาจใหผลบวกลวงเชนเดยวกบ slide coagulase test 3) การทดสอบ DNase เปนการทดสอบเอนไซม DNase ซงเปนเอนไซมทหลงออกมาภายนอกเซลล โดย DNase จะยอยสลาย DNA สามารถท าการทดสอบได 2 วธ ไดแก - การทดสอบบน DNase agar ทม indicator ท าการทดสอบโดยลากเชอบนอาหารเลยงเชอ DNase agar ทม metachromatic dye toluidine blue O เปน indicator จากนนน าไปบมท 35

www.ssru.ac.th

10

C นาน 24 ชวโมง ผลบวกจะพบวาอาหารเลยงเชอเปลยนจากสน าเงนเปนสชมพแสดงวามเอนไซม DNase อย - การทดสอบบน DNase agar ทไมม indicator ท าการทดสอบโดยลากเชอบนอาหารเลยงเชอ DNase agar จากนนน าไปบมท 35 C นาน 24 ชวโมง จากนนน าสารละลาย 1 N HCl มาเทบนอาหารเลยงเชอ ผลบวกจะเกดวงใสๆรอบๆโคโลนของเชอ ผลลบจะไมพบวงใสรอบๆโคโลน การทดสอบ DNase เปนการทดสอบยนยนการทดสอบ coagulase ทใหผลบวกหรอ coagulase-positive staphylococci วาเปนเชอ S. aureus 2.3.3.4 การทดสอบ thermo stable endonuclease เปนการทดสอบเอนไซมทยอย nucleic acid ชนดทนความรอนทหลงออกมานอกเซลลของเชอ S. aureus ท าโดยเพาะเชอทตองการทดสอบบนอาหารเหลว เชน nutrient broth จากนนน ามาตมทน าเดอดอณหภม 100 C นาน 15 นาท จากนนเจาะหลมบน DNase agar ทม indicator ใหมเสนผานศนยกลาง 5 มลลเมตร แลวหยอดอาหารเหลวทผานการตมแลวลงในหลม น าไปบมท 35 C นาน 24 ชวโมง ผลบวกจะมสชมพลอมรอบหลม แสดงถงมการยอยสลาย DNA ดวยเอนไซม thermo stable endonuclease การทดสอบนเปนการทดสอบยนยนเชอ S. aureus เชนเดยวกบการทดสอบ DNase 2.3.3.5 การทดสอบ mannitol fermentation โดยการใชอาหารเลยงเชอ PR-mannitol ซงประกอบดวยน าตาล mannitol รอยละ 1 ม phenol red เปน indicator เชอ S. aureus จะหมกยอยน าตาลใหกรด ซงจะเปลยนส indicator จากสสมเปนสเหลอง เมอท าการจ าแนกเชอ S. aureus ไดจากสงสงตรวจจะตองมการทดสอบเอนไซม β- lactamase ตอ เนองจากเชอ S. aureus ทแยกไดจากผปวยประมาณรอยละ 80 จะมการดอตอยากลม penicillins จงมความจ าเปนตองท าการทดสอบการสรางเอนไซม β- lactamase เพอประโยชนในการรกษาผปวย วธมาตรฐานทนยมใชในการทดสอบเอนไซม β- lactamase จากเชอ S. aureus คอ วธ chromagenic cephalosporin โดยใช nitrocefin ซงเปนยากลม cephalosporin ทมวงแหวน lactam เปนสวนประกอบ เมอสาร nitrocefin ถกเอนไซม β- lactamase ยอยทต าแหนงวงแหวน lactam จะท าใหเกดการเปลยนแปลงจากสารทไมมสเปนสารสแดง ท าการทดสอบไดโดยน าแผนยา nitrocefin วางลงบนสไลด หยดน ากลนทปราศจากเชอลงไป 1 หยด จากนนขดเชอทท าการทดสอบ 1 loop ลงบนแผนยา อานผลภายใน 15 วนาท – 5 นาท ผลบวกจะมการเปลยนแปลงจากไมมสเปนสแดง ผลลบจะไมมการเปลยนแปลง 2.4 การวนจฉยแยกเชอ MRSA ภายหลงจากวนจฉยแยกเชอวาเปน S. aureus โดยวธการทดสอบทางชวเคมดงทกลาวมาแลว จะตองท าการแยกเชอ S. aureus ออกมาวาเปนเชอทไวตอยา methicillin (MSSA) หรอ ดอตอยา methicillin (MRSA) เนองจากผลทไดจะมประโยชนตอการรกษาผปวย นอกจากนจะตองจ าแนกเชอ MRSA ออกเปนสายพนธตางๆ (epidemiological typing) ซงเปนการสอบสวนโรค เพอใชในการควบคมการแพรระบาดของเชอ MRSA ตอไป การวนจฉยแยกเชอ S. aureus ออกเปน MRSA และ MSSA ท าไดดงน

www.ssru.ac.th

11

2.4.1. ทดสอบความไวของเชอตอยา oxacillin โดยวธ disk diffusion น าเชอทตองการทดสอบมาปรบเทยบความขนเทากบ 0.5 McFarland standards ท าใหเชอมจ านวน 1.5 × 108 โคโลนตอมลลลตร (colony forming unit/millimeter, CFU/ml) เกลยเชอใหทวผวหนาอาหารเลยงเชอ Mueller-Hinton agar (MHA) ทมเกลอ NaCl รอยละ 2 (MHA + 2% NaCl) และมความหนา 4 มลลเมตร วางแผนยา oxacillin ทมยาขนาด 1 μg ลงบนอาหารเลยงเชอ จากนนน าไปบมทอณหภม 35 C นาน 24 ชวโมง ถาพบวามวงใส (inhibition zone) ขนาดเสนผานศนยกลางนอยกวาเทากบ 10 มลลเมตร หรอไมมวงใสเลย อานผลวาดอตอยา oxacillin แปลผลวาเปนเชอ MRSA แตถาวงใส ขนาดเสนผานศนยกลางมากกวาเทากบ 13 มลลเมตร จะถกจดวาเปนเชอ MSSA นอกจากการใชยา oxacillin ในการทดสอบ MRSA แลว ในปจจบน CLSI แนะน าใหใช cefoxitin ทมขนาดยา 30 μg แทนยา oxacillin เนองจากพบวาใหผลการทดสอบทนาเชอถอมากกวา โดยถาพบวามวงใสขนาดเสนผานศนยกลางนอยกวาหรอเทากบ 21 มลลเมตร อานผลวาเชอดอตอยา cefoxitin แปลผลวาเปนเชอ MRSA แตถาวงใส ขนาดเสนผานศนยกลางมากกวา 21 มลลเมตร อานผลวาเชอไวตอยา cefoxitin แปลผลวาเปนเชอ MSSA 2.4.2. ทดสอบความไวของเชอตอยา oxacillin โดยวธ agar screening น าเชอทตองการทดสอบมาปรบเทยบความขนเทากบ 0.5 McFarland standards ท าใหเชอมจ านวน 1.5 × 108 CFU/ml แลวน ามาเจอจาง 1:100 จะเทากบเชอ 1.5 × 106 CFU/ml แลวน าเชอปรมาตร 10 μl (1.5 × 104 CFU/ml) หยดลงบนอาหารเลยงเชอ Mueller-Hinton agar (MHA) ทมยา oxacillin 6 μg/ml กบเกลอ NaCl รอยละ 4 และมความหนา 4 มลลเมตร จากนนน าไปบมทอณหภม 35 C นาน 24 ชวโมง ถาพบวามเชอเจรญบนอาหารเลยงเชอ จดวาเปนเชอ MRSA แตถาไมมการเจรญของเชอจดวาเปนเชอ MSSA 2.5 การจ าแนกสายพนธของเชอ MRSA ท าเพอเปนประโยชนใชเปนการศกษาทางระบาดวทยาของเชอ (epidemiological typing) แบงออกเปนการจ าแนกคณสมบตทาง phenotype และ genotype ดงน 2.5.1 การจ าแนกลกษณะทาง phenotype ไดแก 1) การศกษาแบบแผนการดอยาของเชอ (antibiogram) ดวยวธ disk diffusion โดยท าการปรบความขนของเชอ MRSA เทากบ 0.5 McFarland standards ท าใหเชอมจ านวน 1.5 × 108 CFU/ml เกลยเชอใหทวผวหนาอาหารเลยงเชอ MHA + 2% NaCl และความหนา 4 มลลเมตร วางแผนยาชนดตางๆจ านวน 10-12 ชนด ไดแก erythromycin, fosfomycin, gentamycin, tetracycline, trimethoprim-sulfamethoxazole (SXT), amikacin, clindamycin, chloramphenicol, rifampicin, ciprofloxacin, vancomycin, teicoplanin ลงบนผวอาหารเลยงเชอ น าไปบมทอณหภม 35 C นาน 18-24 ชวโมง วดขนาดเสนผานศนยกลางของวงใสรอบแผนยา น าไปเปรยบเทยบกบวงใสยามาตรฐาน แปลผลเปนไว (susceptible) ไวปานกลาง (intermediate) หรอดอ (resistant) ตอยา เชอ MRSA แตละสายพนธจะมความไวและดอตอยาในรปแบบทแตกตางกนออกไป ท าใหสามารถใชจ าแนก MRSA ได วธการนเปนวธทงายและสะดวก เหมาะส าหรบการจ าแนกเชอ MRSA ในหองปฏบตการทวไป

www.ssru.ac.th

12

2) ความไวของแบคทเรยตอฟาจหรอไวรส (bacteriophage typing) ท าโดยใชฟาจสายพนธมาตรฐานหลายชนด ประมาณ 200 สายพนธมาหยดลงบนเชอ MRSA ทตองการทดสอบ จากนนน าไปบมทอณหภม 30 C นาน 18-24 ชวโมง แลวตรวจสอบดวาฟาจสายพนธใดบางทท าใหเชอ MRSA แตกสลาย (lysis) เหนเปนวงใส (plaque) จะจดวาเชอ MRSA ไวตอฟาจชนดนน ถาไมพบวงใสแสดงวาเชอ MRSA ดอตอฟาจชนดนน โดยเชอ MRSA จะมรปแบบความไวและดอตอฟาจแตกตางกนไป ขอเสยของวธน คอ เชอ MRSA บางสายพนธไมสามารถจ าแนกไดดวยฟาจมาตรฐานทมอยในปจจบน (non typable) 2.5.2 การจ าแนกลกษณะทาง genotype เปนการจ าแนกสายพนธในระดบโมเลกล ไดแก 1) Pulse-field gel electrophoresis (PFGE) มหลกการคอ ท าการสกด genomic DNA ของเชอ MRSA น ามาตดดวยเอนไซมตดจ าเพาะ เชน SmaI จากนนท าการแยก DNA ออกตามขนาดโดย pulse-field gel electrophoresis วธนจดเปนวธมาตรฐาน (gold standard) ทใชจ าแนกสายพนธของเชอในระดบโมเลกล เปนวธทมความจ าเพาะสง มประสทธภาพในการจ าแนกสายพนธของเชอสงมาก แตมขอเสยคอ คาใชจายในการตรวจสอบสง เครองมอมราคาแพง สนเปลองเวลาและจ าเปนตองใชผเชยวชาญเรองนโดยเฉพาะ 2) Polymerase chain reaction (PCR) มหลกการคอ ท าการสกด genomic DNA ของเชอ MRSA แลวน ามาเพมปรมาณในสวนของยนตางๆ เชน hyper variable region (HVR) ของ mecA gene ซงเปนยนทน ารหสการสราง PBP2a ซงมผลท าใหดอยา หรอ spa gene เปนยนทน ารหสการสราง protein A ซงเปน virulence factor ของเชอ หรอ coa gene เปนยนทน ารหสการสรางเอนไซม coagulase ท าให fibrinogen เปลยนเปนกอนลม fibrin ได โดยยนเหลานจะมความหลากหลาย (polymorphism) ในแตละสายพนธ สามารถน ามาใชจ าแนกเชอได 3) Polymerase chain reaction-Restrition fragment length polymorphism (PCR-RFLP) มหลกการคอ คอ ท าการสกด genomic DNA ของเชอ MRSA แลวน ามาเพมปรมาณในสวนของยนตางๆ เชน mecA gene, spa gene หรอ coa gene โดยวธ PCR จากนนน า PCR product ทไดมาตดดวยเอนไซมตดจ าเพาะ เชน HaeII หรอ AluI หรอ Nde แลวน ามาวงผานกระแสไฟฟา (agarose gel electrophoresis) จะได DNA ทมความหลากหลายแตกตางกนในแตละสายพนธของเชอ 4) DNA sequencing เปนการหาล าดบเบสของ DNA เพอใชในการศกษาระบาดวทยาของเชอ เชน การหาล าดบเบสของ spa gene

2.6 โรคตดเชอในโรงพยาบาล (Nosocomial infection)

(อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548) โรคตดเชอในโรงพยาบาลเปนปญหาส าคญของทกโรงพยาบาลทวโลก มอตราการตดเชอใน

ประเทศไทยรอยละ 7.8 อตราการเสยชวตรอยละ 5.9 ผปวยตองนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลนานขน 5 วน ท าใหมการสญเสยคาใชจายในการรกษาตวเพมมากขน นอกจากนยงมผลกระทบอนๆ ทไมสามารถประเมนได คอ ความทกขทรมานจากการเจบปวยทเพมขนจากเดม ความสญเสยทางเศรษฐกจ เนองจากผปวยขาดงานรวมทงคาใชจายของญาตในการดแลผปวย และประสทธภาพการ

www.ssru.ac.th

13

รกษาดอยลง เนองจากมการตดเชอแทรกซอน เมอพจารณาถงแนวโนมของอตราการตดเชอในโรงพยาบาลจะพบวา ถามการควบคมโรคทดจะลดอตราการตดเชอลงได 2.6.1 ค าจ ากดความของโรคตดเชอในโรงพยาบาล (Definition of nosocomial infection) (อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548)

โรคตดเชอในโรงพยาบาล หมายถง โรคตดเชอทเกดขนจากการไดรบเชอขณะผปวยไดรบการตรวจ และ/หรอการเขารกษาตวในโรงพยาบาล รวมทงการตดเชอของบคลากรทางการแพทยอนเนองมาจากการปฏบตงาน หรอในต าราบางเลมใหค าจ ากดความของโรคตดเชอในโรงพยาบาลวา เปนการตดเชอใดๆ กตามทเกดขนภายหลงจากผปวยเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลนานเกนกวา 48 ชวโมง 2.6.2 สาเหตของการเกดโรคตดเชอในโรงพยาบาล

โรคตดเชอในโรงพยาบาลมปจจยกอใหเกดโรคเหมอนกบโรคตดเชออนทวๆไป ไดแก 1) เชอกอโรค (Pathogen) เชอกอโรคทเปนสาเหตของโรคตดเชอในโรงพยาบาลสวนใหญจะเปนเชอประจ าถน หรอเชอ

ทพบในรางกายของผปวยนนเอง (colonization) มสวนนอยทมาจากผปวยคนอน หรอจากบคลากรทางการแพทย หรอจากสงแวดลอม สวนชนดของจลชพจะพบวาเกดจากเชอแบคทเรย เปนสวนใหญ รองลงมาเกดจากเชอไวรส เชอรา และปรสต เชอแบคทเรยทเปนสาเหตของโรคตดเชอในโรงพยาบาลมากทสดในประเทศไทย ไดแก เชอแกรมลบรปแทง เชน เชอ Enterobacteriaceae และเชอแกรมลบรปแทงทไมหมกยอยน าตาล (Non fermented Gram negative bacteria, NFB) เชน Pseudomonas aeruginosa รวมทงเชอแกรมบวกรปกลม ไดแก Staphylococcus aureus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) และ enterococci (ตารางท 2.1) ซงเชอเหลานมกเปนเชอทดอตอสารตานจลชพในระดบสง เนองจากเปนเชอทเคยสมผสกบสารตานจลชพมากอน ในประเทศไทยมการใชสารตานจลชพเปนจ านวนมาก และบางครงมการใชอยางพร าเพรอท าใหอตราการดอยาของเชออยในระดบสง เมอเปรยบเทยบกบประเทศทมการควบคมการใชสารตานจลชพอยางเขมงวด ดงนน การรกษาโรคตดเชอในโรงพยาบาลจงรกษาไดยากกวาโรคตดเชอจากชมชน (community acquired infection) และจ าเปนตองใชสารตานจลชพทมประสทธภาพสงซงมราคาแพง และกอใหเกดอาการขางเคยงสง

www.ssru.ac.th

14

ตารงท 2.1 เชอแบคทเรยกอโรคทพบบอยวาเปนสาเหตของโรคตดเชอในโรงพยาบาลในประเทศไทย (สมหวง ดานชยวจตร, 2544)

เชอกอโรค อบตการณ (รอยละ) Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Proteus spp. Enterobacter spp. Staphylococcus auerus Klebsiella spp. Enterococci

22-31 11-18 6-13 6-9 5-17 5-14 2-8

2) ผทตดเชอ (Host) ผตดเชอสวนใหญเปนผทเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล แตอาจเปนบคลากรทางกร

แพทยกได ปจจยส าคญทมผลตอการตดเชอ คอ สภาวะภมตานทานโรคของผตดเชอ โดยพบวาผทมภมตานทานโรคต า ไดแก เดกเลก ผสงอาย ผทไดรบการรกษาโดยใชยารกษามะเรง ยากดภมคมกน หรอสเตยรอยด ผทไดรบการผาตด ผทมแผลน ารอนลวกไฟไหม ผปวยทไดรบการสอดใสเครองมอทางการแพทยเขารางกาย เพอการวนจฉย หรอการรกษาโรค เชน การใสสายสวนปสสาวะ (urethal catheterization) การใหสารน าเขาหลอดเลอดด า (intravenous fluid) การใชเครองชวยหายใจ การฉดยา การเจาะเลอด เปนตน ซงผปวยเหลานมกเขารกษาตวในโรงพยาบาลใหญๆ เชน โรงพยาบาลในสงกดมหาวทยาลย โรงพยาบาลศนย ท าใหอตราการตดเชอในโรงพยาบาลดงกลาวสงตามไปดวย

3) สงแวดลอม (Environment)

สงแวดลอมผปวยจะครอบคลมถงอาคาร สถานท เครองมอเครองใชทางการแพทย บคลากรทางการแพทย ญาตผปวยทมาเยยมรวมทงสขอนามยของโรงพยาบาล ไดแก น าดม น าใช ระบบการะบายน า การก าจดของเสย ความสะอาดของอาคาร สถานท ถาสงแวดลอมทสกปรกยอมจะมเชอโรคปนเปอนมาก ท าใหผปวยเสยงตอการตดเชอมากขน 2.6.2 กลไกการแพรเชอ (อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548)

การแพรเชอโรคจากแหลงแพรเชอเขาสผปวยเกดขนไดจากกลไกตอไปน 1) การสมผส (Contact) เปนกลไกการแพรเชอทส าคญทสด และพบไดบอยทสด การสมผสโดยตรงจากการสมผสจบตอง

ผปวยโดยบคลากรทางการแพทย ท าใหเกดการตดเชอ S. aureus, Streptococcus pyogenes หรอสมผสทางออม เชน จากการใชเครองมอเครองใชอาจท าใหเกดการตดเชอ E. coli จาการใชสายสวน

www.ssru.ac.th

15

ปสสาวะ วธการปองกนการตดเชอจากการสมผสท าไดโดยการลางมอใหสะอาดอยางถกตอง สวนเครองมอเครองใชจะตองมการฆาเชออยางถกวธเชนเดยวกน และตองไมใหมการใชปะปนกน

2) การแพรทางอากาศ (Air-borne) เชอทมการแพรทางอากาศ สวนใหญจะเปนเชอกอโรคในระบบทางเดนหายใจ เชน เชอ

Mycobacterium tuberculosis กอวณโรค เชอ Legionella pneumophila และ เชอ Repiratory syncytial virus (RSV) กอโรคปอดบวม เชอ Influenza virus กอโรคไขหวดใหญ วธการปองกนการตดเชอจากการแพรทางอากาศท าไดโดยการปรบปรงหอผปวยใหมอากาศถายเททด ถามเครองปรบอากาศควรมระบบกรอง หรอ ฟอกอากาศ (filter) และมการลางท าความสะอาดเปนประจ า

3) การแพรผานพาหะ (Vector-borne) เชน อาหารทมการปนเปอนเชอ Salmonella spp. เลอดจากผบรจาคทจะใหแกผปวยมการ

ปนเปอนเชอ Hepatitis B virus (HBV) หรอ Human immunodeficiency virus (HIV)

2.6.3 ต าแหนงของการตดเชอ (อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548) ต าแหนงของการตดเชอในโรงพยาบาลทพบบอยทสด ไดแก ระบบทางเดนปสสาวะ ระบบ

ทางเดนหายใจ (ตารางท 2.2) นอกจากนยงพบในระบบอนๆ ดงมรายละเอยด ดงน 1) การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ (Urinary tract infection) พบทงทมอาการ และไมมอาการ โดยผปวยจะมไข หนาวสน เจบ แสบขด ขณะถายปสสาวะ ถาย

ปสสาวะบอย บางครงผปวยไมมอาการทางคลนก แตผลการเพาะเชอในปสสาวะจะพบเชอแบคทเรยมากกวา 105 CFU/ml

2) การตดเชอในระบบทางเดนหายใจทงสวนบน และสวนลาง (Upper and lower respiratory tract infection)

โรคทพบบอยในระบบทางเดนหายใจสวนบน ไดแก ไขหวด ไขหวดใหญ และสวนลาง ไดแก ปอดบวม ฝในปอด และเยอหมปอดอกเสบ

3) การตดเชอบรเวณแผลผาตด (Surgical wound infection) การวนจฉยการตดเชอบรเวณแผลผาตด จะอาศยอาการทางคลนกเปนส าคญ เชน มอาการปวด

บวม แดง รอนทบร เวณรอบๆ แผลผาตด อาจมหนองไหลออกมา ถาสงหนองไปตรวจทางหองปฏบตการโดยการยอมแกรม และเพาะเชอ จะชวยวนจฉยเชอกอโรคได

4) การตดเชอทผวหนง และเนอเยอใตผวหนง (Skin and soft tissue infection) พบการตดเชอเปนตม หนอง ฝ เซลลและเนอเยอทมการอกเสบ (cellulitis) ซงมสาเหตจากการ

กดทบ รวมทงการตดเชอทบรเวณแผลน ารอนลวกไฟไหม 5) การตดเชอในระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal tract infection) ผปวยจะมอาการอจจาระเปน มก เลอด และอาเจยน 6) การตดเชอในกระแสเลอดชนด primary infection

www.ssru.ac.th

16

ผปวยจะมไข อาจจะรนแรงถงขนชอก การเพาะเชอจากเลอดใหผลบวก และไมพบการตดเชอทอวยวะใดๆของรางกาย กรณทมการตดเชอของอวยวะอนแลวเชอรกรานสกระแสเลอด เรยกวา secondary infection ถอวาการตดเชอทอวยวะนน ไมใชการตดเชอในกระแสเลอดโดยตรง

7) การตดเชอในระบบหวใจ และหลอดเลอด (Cardiovascular system infection) ไดแก ลนหวใจอกเสบ กลามเนอหวใจอกเสบ 8) การตดเชอทกระดก และขอ (Bone and joint infections) ผปวยจะมอาการอกเสบบรเวณกระดกทมการตดเชอ หรอมการอกเสบทขอ ขอบวม 9) การตดเชอในระบบประสาทสวนกลาง (Central nervous system infection)

ไดแก ฝในสมอง (brain abscess) สมองอกเสบ (encephalitis) เยอหมสมองอกเสบ (meningitis)

10) การตดเชอในระบบสบพนธ (Genital tract infection) ไดแก การตดเชอทเยอบมดลก (endometritis) การอกเสบทบาดแผลฝเยบในการท าคลอด ชอง

คลอดอกเสบ ตอมลกหมากอกเสบ 11) การตดเชอทบรเวณอนๆ (Other infections)

เปนการตดเชอทมอบตการณต า เชน การตดเชอทตา ห จมก

ตารางท 2.2 ต าแหนงของการตดเชอทพบบอยในโรคตดเชอในโรงพยาบาล (สมหวง ดานชยวจตร, 2544)

ต าแหนงของการตดเชอ อบตการณ (รอยละ) ระบบทางเดนปสสาวะ (urinary tract) ระบบทางเดนหายใจ (respiratory tract) ผวหนง (skin) บาดแผลผาตด (surgical wound) กระแสเลอด (bloodstream) ระบบทางเดนอาหาร

26-41 14-25 11-21 10-20 6-10 1-8

2.7 การวนจฉยโรคตดเชอในโรงพยาบาล (Diagnosis of nosocomial infection)

(อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548) โรคตดเชอในโรงพยาบาลสวนใหญวนจฉยไดไมยาก เนองจากผปวยจะมอาการปรากฏใน

ขณะทยงนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล เชน ผปวยทมารบการผาตดรกษาแผลในกระเพาะอาหารแลวมอาการตดเชอแทรกซอนทบาดแผล แตมผปวยจ านวนไมนอยทเรมมอาการของการตดเชอ ในโรงพยาบาลภายหลงออกจากโรงพยาบาลไปแลว เนองจากการตดเชอด าเนนตอไปชาๆ หรอโรคมระยะฟกตวยาวนาน เชน การตดเชอไวรสตบอกเสบชนดบ (Hepatitis B virus, HBV) ทเกดในผปวยรบเลอด สวนผปวยทไดรบเชอกอนเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล และเรมมอาการในขณะทเขามาอยในโรงพยาบาล ในกรณนไมจดวาเปนโรคตดเชอในโรงพยาบาล เนองจากไดรบเชอจากภายนอกโรงพยาบาล ตวอยางเชน ผปวยทเรมมอาการไขภายหลงเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลได 3 วน

www.ssru.ac.th

17

และไดรบการวนจฉยวาสาเหตของไขนนเกดจากการตดเชอมาลาเรย ในกรณนไมจดวาเปนการตดเชอในโรงพยาบาล เนองจากโรคมาลาเรยมระยะฟกตวประมาณ 2 สปดาห แสดงวาผปวยไดรบเชอกอนเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล นอกจากน ปญหาในการวนจฉยโรคตดเชอในโรงพยาบาลอกประการหนง คอ การตดเชอในบคลากรทางการแพทยทมประวตการสมผสโรคไมชดเจน เชน บคลากรทางการแพทยทปวยดวยโรคตบอกเสบชนดบ อาจมการตดเชอจากการถกเขมทปนเปอนเชอต าซงในกรณนจดเปนโรคตดเชอในโรงพยาบาล หรออาจเกดจากไดรบเชอนอกโรงพยาบาลจากการมเพศสมพนธกได ซงไมไดจดวาเปนโรคตดเชอในโรงพยาบาล

2.7.1 หลกในการวนจฉยโรค (อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548)

การวนจฉยโรคตดเชอในโรงพยาบาลจ าเปนตองอาศยประวต อาการเจบปวยของผปวย รวมทงการตรวจทางหองปฏบตการเพอประกอบการวนจฉยวาผปวยเปนโรคตดเชอในโรงพยาบาลหรอไม หลกการในการวนจฉยโรคมดงน

1) ผปวยมอาการทางคลนก ไดแก มไข ปวด บวม แดง รอนทบรเวณอกเสบ

2) ต าแหนงของการตดเชอทเปนการตดเชอในต าแหนงใหม หรออาจจะเปนการตดเชอต าแหนงเดม แตมสาเหตจากเชอชนดอน

3) เชอสาเหตเปนเชออะไร มระยะฟกตวนานเทาใด ซงจ าเปนตองอาศยการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ เชน การยอมแกรม (Gram ‘s stain)

การยอมสทนกรด การเพาะเชอ การตรวจนบเมดเลอดขาว การตรวจทางน าเหลองวทยา การตรวจทางอณชววทยา

4) การวนจฉยจากแพทย แพทยผท าการรกษาโรคจะเปนผใหการวนจฉยโรคไดดทสดวาผปวยมการตดเชอในโรงพยาบาล

หรอไม 2.8 การปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล (Prevention and control of nosocomial infection)

การปองกนโรคตดเชอในโรงพยาบาลจะตองพจารณาถงการควบคมปจจยทกอใหเกดโรคทง 3 ประการ ทกลาวมาแลว ไดแก เชอกอโรค ผตดเชอ และสงแวดลอม (อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548) โดยอาศยหลกการ ดงน

2.8.1 ก าจดเชอโรค

แหลงเชอโรคอาจจะเปนคน สตว สงแวดลอม เชน เครองมอเครองใช อาคาร สถานท จะตองมการก าจดเชอออกใหมากทสด วธการก าจดเชอท าไดโดยแยกคนทเปนแหลงของเชอโรคออกจากผปวยอน โดยเฉพาะผปวยภมคมกนบกพรอง ท าความสะอาด และท าลายเชอโรคในอาคาร สถานท เครองมอเครองใชทปนเปอนเชอ การก าจดขยะโดยเฉพาะขยะตดเชอจะตองกระท าใหถกหลกวชาการ

www.ssru.ac.th

18

2.8.2 ผตดเชอ ผตดเชออาจจะเปนผปวย หรอบคลากรทางการแพทยกได ในผปวยทมภมคมกนโรคต า หรอ

ภมคมกนบกพรอง ควรแยกผปวยนนออกจากแหลงของเชอโรค การรกษาทเสยงตอการตดเชอ เชน การผาตด หรอการตรวจบางอยางควรกระท าหลงจากผปวยไดรบการบ าบดใหภมคมกนปกตดแลว นอกจากน บคลากรทางการแพทยยอมมความเสยงตอการตดเชอโดยในแตละหนวยงานจะมความเสยงแตกตางกน เชนผท างานในหนวยไตเทยมควรมภมคมกนตอเชอไวรสตบอกเสบ ผทท างานเกยวกบทดสอบสมรรถภาพปอดควรมภมคมกนตอวณโรค ดงนนกอนทจะท างานในแตละหนวยงานควรมการใหวคซนเสรมสรางภมคมกน

2.8.3 นโยบายในการใชสารตานจลชพ (Antimicrobial agent policy) ในแตละโรงพยาบาลควรมคณะกรรมการควบคมการใชสารตานจลชพ และมการก าหนดเปน

นโยบายในการใชสารตานจลชพทแนนอน และเหมาะสม ไมควรใชสารตานจลชพมากเกนไป หรอใชอยางพร าเพรอ ซงจะท าใหเชอแบคทเรยมการดอยา (drug resistance) มากขน

2.8.4 การเฝาระวงโรคตดเชอในโรงพยาบาล (Surveillance of nosocomial infection)

ควรมผท าหนาทดแล เฝาระวงโรคตดเชอในโรงพยาบาลรวมทงมการสอบสวนหาสาเหตของการระบาด ซงผทท าหนาทนสวนใหญจะเปนพยาบาลควบคมโรคตดเชอ (infection control nurse, ICN)

2.9 วธการก าจดเชอโรค (อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548) วธการก าจดเชอโรค หรอวธการลดปรมาณเชอบนพนผวของคน และวตถ มหลายวธ ดงน

2.9.1 การลาง (Cleaning) การลางเปนถกวธเปนขนตอนแรกทท าใหลดจ านวนเชอโรคไดดทสด อกทงเปนวธทงาย สะดวก

ประหยดทงเวลาและคาใชจาย ใชส าหรบเครองใชธรรมดา (non-critical items) เชน เครองใชทสมผสกบผวหนงผปวยทไมมบาดแผล ไดแก เตยง ผาปทนอน หมอน ผาหม

2.9.2 การท าลายเชอ (Disinfection) เปนการท าลายเชอทกรปแบบยกเวนสปอรของเชอแบคทเรย สารเคมทใชท าลายเชอกบสงของ

เรยกวา สารฆาเชอ (disinfectant) สวนสารเคมทใชกบรางกายมนษย เรยกวา สารระงบเชอ (antiseptic) ไดแก เครองมอเครองใชทสมผสกบเยอเมอกของรางกาย เชน กลองสองหลอดลม (bronchoscope) กลองสองกระเพาะอาหาร (gastroscope) เครองมอเครองใชเหลานตองไมกอเชอโรค จงตองท าลายเชอกอนใชสารเคมทใชในการท าลายเชอ ไดแก แอลกอฮอล ไอโอดน ไฮโดรเจนเพอรออกไซค (hydrogen peroxide) ฟอรมาลดไฮด (formaldehyde) คลอเฮกซดน (chlorhexidine) ไฮโปคลอไรต (hypochlorite) และครซอล (cresol: lysol)

2.9.3 การท าใหปราศจากเชอ (Sterilization) หมายถง การฆาเชอทกชนดรวมทงสปอรของเชอดวย ใชส าหรบเครองมอเครองใชทตอง

ปราศจากเชอ (critical items) ไดแก เครองมอเครองใชทใชแทง ไช ผา ทตองสมผสกบเนอเยอของรางกายทไมมเชอโรค ไดแก เครองมอผาตดเขมฉดยา ผาปดแผล เครองมอเครองใชเหลาน ตองท าให

www.ssru.ac.th

19

ปราศจากเชอกอนใช วธการท าใหปราศจากเชอ ไดแก การใชความรอนแหง (hot air oven) การใชความรอนชนภายใตความดน (autoclave) การใชรงส (radiation) การกรอง (filtration) การอบกาซ (gaseous sterilization) เชน อบกาซเอทลนออกไซด (ethylene oxide) เปนตน

2.10 การปองกนการตดเชอในหองปฏบตการเวชศาสตรชนสตร (Prevention of infection in clinical laboratory)

หองปฏบตการเวชศาสตรชนสตรเปนทรวบรวมสงสงตรวจของผปวย ยอมมเชอกอโรคปนเปอนอยเสมอ โดยเฉพาะหองปฏบตการจลชววทยาทตองมการเพาะเลยงเชอ อบตเหตทเกดขนในหองปฏบตการ ท าใหผปฏบตงานเสยงตอการตดเชอได (ตารางท 2.3) นอกจากนเชอโรคทเลดลอดออกนอกหองปฏบตการทางการแพทยมาตรฐานสากล (universal precaution) ไดแก

2.10.1 บคลากร นอกจากมความรความสามารถในการปฏบตงานเปนอยางดแลว จะตองมสขภาพรางกายท

แขงแรง มภมคมกนโรคหรอไดรบวคซนอยางเหมาะสม เชน วณโรค ไวรสตบอกเสบชนดบ และจะตองสวมเครองปองกนรางกายใหเหมาะสมกบงาน ไดแก สวมเสอคลม (gown) ในขณะปฏบตงานตลอดเวลา และหามสวมเสอคลมนออกนอกหองปฏบตการ สวมแวนตา ผาปดปากจมก (mask) สวมถงมอ (glove) ซงควรเปนแบบใชครงเดยวแลวทง (disposable)

2.10.2 การปฏบตงานทเกยวของกบเชอกอโรคในหองปฏบตการจลชววทยา สวนใหญควรท าในตนรภยประเภท 2 (biosafety carbinet class II) เพอปองกนการตดเชอจาก

สงสงตรวจสผปฏบตงาน และปองกนการแพรกระจายของเชอโรคสสงแวดลอม แตถาเปนการปฏบตงานเกยวกบเชอกอโรคอนตราย เชน เชอ Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp., Histoplasma capsulatum จะตองปฏบตงานในตชวนรภยประเภท 3 สวนเชอทมความรนแรง หรออนตรายมากทสด ไดแก Ebola virus การเพาะเชอ Human immunodeficiency virus (HIV) จะตองท าในหองปฏบตการพเศษ ผปฏบตการตองสวมเครองปองกนเชอโดยเฉพาะ

2.10.3 การปฏบตตอสงสงตรวจ ควรตรวจดชอผปวย หมายเลขประจ าตวผปวยของโรงพยาบาล หอผปวย วนเวลาทเกบ เพอ

ปองกนการรายงานผปวยผดราย และจะตองตรวจดภาชนะบรรจสงสงตรวจวามรอยรวหรอไม ควรเปดปดภาชนะบรรจดวยความระมดระวง เกบสงสงตรวจไวในอณหภมทเหมาะสม ถาสงสงตรวจหกหลน ควรปฏบตดงน ในกรณทสงสงตรวจนนอาจมเชอโรคแตเปนชนดทไมรายแรง ใหเคลอนยายเครองมอเครองใชทอยรอบๆนนออก สวมถงมอ หรอใชปากคบหยบ คบ หรอเชดสงทหกนนออก ลวทงลงในถงขยะตดเชอ เพอน าไปก าจกโดยการเผา หรอการใชความรอนชนภายใตความดน (autoclave) หรอการท าลายดวยสารเคมตอไป จากนนราดบรเวณทเชอโรคหกดวยน ายา 0.5% ไฮโปคลอไรด (hypochlorite) หรอ 2% ไลซอล (lysol) ใหทวจากดานนอกสดานใน ทงไวนาน 30 นาท แลวเชดถตามปกต ถาในกรณทสงสงตรวจมเชอปนเปอนทอนตรายรายแรง เชน สงสงตรวจจากผปวยโรคเอดส หรอ Ebola virus ใหปฏบตดงน กลนหายใจแลวรบออกจากหองพรอมทงปดประตทนท ถามการสวมเครองปองกนรางกายใหรบถอดออกแลวก าจดแบบขยะตดเชอ ลางผวหนงทปนเปอนดวยสบ หรอน ายาฆาเชอโรคโดยเรวทสด ผทมหนาทจดการกบอบตเหตตองสวมหมวก ผาปดปาก -จมก

www.ssru.ac.th

20

ถงมอ รองเทาหมขอ กอนเขาด าเนนการ จากนนราดบรเวณทหกนนดวยน ายาฆาเชอเชนเดยวกบกรณสงสงตรวจทมเชอโรคชนดไมรายแรง และเมอปฏบตเสรจสนแลวใหถอดเครองปองกนรางกายออกแลวท าการก าจดแบบขยะตดเชอ

2.10.4 การปฏบตตอบคลากรภายหลงการสมผสเชอ บคลากรทปฏบตงานอาจเกดอบตเหต ท าใหมการสมผสเชอ และอาจเกดการตดเชอได เมอมการ

สมผสเชอจะตองท าการลางบรเวณนนอยางรวดเรวและใหสะอาดทสด ท าการรายงานอบตเหตตอผบงคบบญชา และพบแพทยเพอขอรบการรกษา ค าแนะน าปองกน และค าปรกษาเกยวกบการปฏบตตนหลงเกดอบตเหต เพอลดความกงวลใจ ลดความเสยงตอการตดเชอ และการแพรสผอน

ตารางท 2.3 อบตเหตทเกดขนในหองปฏบตการเวชศาสตรชนสตรซงจะน าไปสการตดเชอในโรงพยาบาล (สมหวง ดานชยวจตร, 2544)

ชนดของอบตเหต อบตการณ (รอยละ) สงปนเปอนเชอ หก ราด เขมต า แกวบาด สตวกด ขวน ดด ส าลกสงปนเปอนเชอเขาปาก อนๆ

26.7 25.2 15.9 13.5 13.1 5.5

นอกจากนผบรหาร เชน ผอ านวยการโรงพยาบาล สาธารณสขจงหวด จะตองมการวางนโยบาย

ในการปองกนโรคตดเชอ และหวหนาหองปฏบตการเวชศาสตรชนสตรจะตองมการวางกฏระเบยบปฏบต จดหาเครองมอเครองใช อบรมเจาหนาท และใหค าปรกษาในกรณทเกดปญหาการสมผสเชอหรอตดเชอในโรงพยาบาล

2.11 การเฝาระวงโรคตดเชอในโรงพยาบาล (Surveillance of nosocomial infection)

(อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548) การเฝาระวงโรคตดเชอในโรงพยาบาล หมายถง การเกบรวบรวมขอมล วเคราะห และแปล

ผลโรคตดเชอในโรงพยาบาลอยางเปนระบบและตอเนอง เพอประโยชนในการวางแผน และด าเนนการปองกน และควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลโดยมวตถประสงค ดงน

- ลดการตดเชอในโรงพยาบาล - ท าใหมขอมลอตราการตดเชอทเปนพนฐาน (baseline nosocomial infection rate)

ซงเปนโรคตดเชอเฉพาะถนทพบประจ า (endemic) ถาใชวธการควบคมโรคทเหมาะสมจะสามารถใชเปรยบเทยบอตราการตดเชอในแตละโรงพยาบาลได หรอเปรยบเทยบอตราการตดเชอในโรงพยาบาลเดยวกนแตตางชวงเวลากนได

- คนหาสาเหตของการระบาดของโรคตดเชอในโรงพยาบาล โดยพจารณาวามการระบาดของโรคตดเชอหรอไม เชน มจ านวนผปวยตดเชอเพมขนในชวงเวลาใดเวลาหนงสงกวา

www.ssru.ac.th

21

อตราปกตอยางมนยส าคญทางสถต หรอมกลมของผปวยทตดเชอกอโรคชนดใดชนดหนงมกกวาปกตอยางมนยส าคญทางสถต เชน เชอนนเปนเชอทไมเคยพบมากอน หรอเชอดอยา

- ท าใหบคลากรทางการแพทยตระหนกถงความส าคญของโรคตดเชอในโรงพยาบาล เนองจากมขอมลทชดเจน การเฝาระวงโรคตดเชอในโรงพยาบาลแบงตามเปาหมายของสงทตองเฝาระวงดงน

2.11.1 การเฝาระวงผปวย กลมผปวยทมความจ าเปนในการเฝาระวงจะเปนกลมทเสยงตอการตดเชอ หรอมอตราการตด

เชอสง ควรเกบขอมลผปวยตงแตขอมลทวไป ไดแก ชอ เพศ อาย หอผปวย วนทรบและจ าหนายผปวย การตดเชอในโรงพยาบาลเกดขนเมอใด ต าแหนงใด เชอใดเปนเชอกอโรคและผลการตดเชอเปนอยางไร ปจจยเสยงตอการตดเชอ ไดแก การผาตด การใสวสดทางการแพทยเขาไปในรางกาย เชน สายสวนปสสาวะ การรกษาทใหยากดภมคมกนตอรางกาย

2.11.2 การเฝาระวงในบคลากร มวตถประสงคเพอไมใหบคลากรเสยงตอการตดเชอจากการปฏบตงาน และปองกนไมให

บคลากรมการแพรเชอสผปวยหรอบคลากรอน ดงนน จงควรท าการตรวจสขภาพกอนเขารบท างาน ส าหรบผทไมมภมคมกนตอโรคทพบบอยในโรงพยาบาล เชน วณโรค ไวรสตบอกเสบชนดบ จะตองไดรบวคซนกอนเขาปฏบตงาน บคลากรทตดเชอวณโรคจะตองเขารบการรกษาจนกวาจะพนระยะแพรเชอ บคลากรในแผนกอาหารตองไมเปนโรคตดตอในระบบทางเดนอาหาร เชน อหวาตกโรค ตองไมเปนพาหะของเชอ Salmonella spp. บคลากรทท างานเกยวของกบเลอดควรมภมคมกนตอไวรสตบอกเสบชนดบ ทงนการเฝาระวงควรมการก าหนดวตถประสงคใหเหมาะสมในแตละหนวยงาน

2.11.3. การเฝาระวงโรคในสงแวดลอม สงแวดลอมอาจเปนแหลงก าเนดของเชอโรคในผปวย และบคลากรได ดงนนจงจ าเปนตองดแล

ความสะอาดของสงแวดลอมในโรงพยาบาลใหไดมาตรฐานและปฏบตเปนประจ า ซงจะครอบคลมสงตางๆดงน ไดแก อาคาร สถานท น า (น าดม น าใช การระบายน า การก าจดน าเสย) อาหาร เวชภณฑ เครองมอเครองใช ขยะ อากาศ โดยมการเฝาระวงดงน คอ

- ท าการตรวจสอบกระบวนการผลตและผลผลตวาถกตองหรอไม - ท าการตรวจทางหองปฏบตการจลชววทยา เพอหาอตราการปนเปอนเชอโรคในสงแวดลอมวา

อยในเกณฑมาตรฐานหรอไม การตรวจสอบทกระท าเปนประจ า ไดแก การตรวจสอบอปกรณทางการแพทยทผานการท าลายเชอ (disinfection) หรอผานการท าใหปราศจากเชอ (sterilization) วาปราศจากเชอจรงหรอไม การตรวจหาแบคทเรยในน าดม รวมทงน าทระบายออกจากโรงก าจดน าเสยวามการปนเปอนเชอเกนมาตรฐานหรอไม ถาเกนจะตองมการปรบปรงแกไขตอไป สวนรายการอนๆ เชน อาหาร อาคาร สถานท อากาศ ไมจ าเปนตองท าการตรวจสอบเปนประจ า เพราะไมกอใหเกดประโยชนในทางปฏบต เนองจากท าใหสนเปลองเวลาและคาใชจาย การตรวจสอบทางจลชวว ทยาส าหรบรายการเหลาน จะกระท าเฉพาะในการสอบสวนการระบาดของโรค และงานวจยเทานน

www.ssru.ac.th

22

2.12 การสอบสวนโรคตดเชอในโรงพยาบาล (Investigation of nosocomial infection)

การสอบสวนการระบาดของโรคตดเชอในโรงพยาบาลควรมงไปทการสอบสวนปจจยทเปนสาเหตของการตดเชอทง 3 ประการ ไดแก เชอกอโรค ผตดเชอและสงแวดลอม เพอหาสงผดปกต และขอบกพรอง ส าหรบวางแผนในการปองกนโรคอยางถกตอง การสอบสวนโรคตดเชอในโรงพยาบาลจะใชหลกการเดยวกนกบการวจยทางการแพทย (อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548) ขอมลทไดจากการสอบสวนมดงน

- พบสาเหตของการเกดโรคตดเชอในโรงพยาบาล - พบสาเหตทเอออ านวยใหเกดโรคตดเชอ เชน การผาตดชองทองเอออ านวยใหเกดปอด

อกเสบหลงผาตด เนองจากผปวยไอไมคอยไดเพราะปวดแผล ท าใหเสมหะคงในปอด เกดปอดอกเสบไดงาย

- โรคตดเชอประจ าถนทพบประจ า (endemic) หรอมการระบาด (epidemic) เชน การตดเชอทบาดแผลน ารอนลวกไฟไหม มสาเหตมาจากเชอ Pseudomonas aeruginosa จะพบไดบอยเปนประจ า และบางครงอาจจะมการระบาดเปนครงคราวได

- เปนการระบาดปลอม (pseudoepidemic) เปนสงผดพลาดทเกดขนได ท าใหคดวามการระบาดของโรคตดเชอในโรงพยาบาล แตความจรงแลวไมใช ความผดพลาดนอาจเกดจากการเฝาระวงโรค จากความผดพลาดในการเกบสงสงตรวจ ขอบกพรองจากการตรวจ หรอการรายงานผลทางหองปฏบตการ

2.13 การสอบสวนโรคทางจลชววทยา (Microbilogic investigation) การสอบสวนโรคทางจลชววทยา โดยเฉพาะการเพาะเชอแบคทเรยจากสถานท เครองมอเครองใช เพอเปนขอมลในการหาสาเหตของการระบาดโรคนน ควรกระท าเพอสนบสนนการศกษาทางระบาดวทยาเทานน เนองจากพบความผดพลาดของการสอบสวนโรคท ใชตรวจทางหองปฏบตการทางจลชววทยามากเกนไป เชน เมอมปญหาโรคระบาดควรท าการสอบสวนทางระบาดวทยาจะท าใหทราบถงสาเหตของการระบาด แตในทางปฏบตสวนใหญจะท าการสงสงสงตรวจเพอท าการเพาะเชอ ซงจะท าใหเพมภาระและสนเปลองคาใชจายทางหองปฏบตการ โดยไมท าใหทราบสาเหตการระบาดทแทจรง นอกจากนการแปลผลการเพาะเชอทไมถกตอง จะน าไปสการสรปสาเหตทผดพลาดได (อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548) เนองจาก

- เชอทเพาะไดอาจไมไดเปนสาเหตของโรคนน - ถาการเพาะเชอนนไมขน ไมไดหมายความวาไมมเชอ แตอาจจะเกดจากการผดพลาดใน

ขนตอนตางๆได เชน การเกบสงสงตรวจ หรอวธการเพาะเชอไมถกตอง ในทางตรงกนขาม ถาใชการตรวจทางหองปฏบตการอยางถกตองตามวธการทางระบาด

วทยาแลว ผลการตรวจทไดจะบงชสาเหตของการระบาดนนได เชน การศกษาผปวยทตดเชอในกระแสเลอดชนด primary infection พบวามปจจยรวมทส าคญ คอ การไดรบสารน าทใหทางหลอดเลอด การตรวจพบเชอในสารน านนพสจนถงสาเหตของการตดเชอนนได นอกจากน การตรวจสอบเพอหาสายพนธของแบคทเรยทระบาด (epidemiological typing) ดวยวธการตางๆ จะสามารถบง

www.ssru.ac.th

23

ถงสายพนธทมการระบาด และกลไกของการระบาดได ถาเปนสายพนธเดยวกนยงสนบสนนวาการระบาดนนเกดขนจรงและเกดจากเชอนนจรง

วธการตรวจสอบเพอศกษาหาสายพนธของเชอแบคทเรยทมการระบาด ม 2 วธใหญๆ คอ 2.13.1 คณสมบตทางฟโนไทป (phenotypic characterization) ไดแก 1) การศกษารปแบบความไวของเชอตอสารตานจลชพ (antimicrobial susceptibility

pattern; antibiogram) เชอแตละสายพนธจะมรปแบบของการดอ (resistant) และการไว (sensitive; susceptible) ตอสารตานจลชพทแตกตางกน (รปท 2.4)

2) การจ าแนกสายพนธของเชอแบคทเรยโดยใชคณสมบตในการเปนแอนตเจน (antigen) ของเชอ จะตองมแอนตซรมทจ าเพาะ (specific antiserum) เพอตรวจหาซโรไทป (serotype) ของเชอ เชน แอนตวรมทจ าเพาะตอแอนตเจนทผนงเซลล (somatic antigen: O Ag) และแฟลกเจลลา (flagella antigen: H Ag) ทใชในการจ าแนกสายพนธทระบาดของเชอ Salmonella spp. หรอแอนตเจนทจ าเพาะตอแคปซล (capsular antigen) ใชในการจ าแนกสายพนธของเชอ Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides และ Klebsiella pneumoniae หรอแอนตซรมทจ าเพาะตอโปรตนเอม และท (M, T protein) ทผนงเซลลของเชอ Streptococcus pyogenes เพอใชในการจ าแนกสายพนธของเชอ Streptococcus pyogenes

3) Bacteriophage typing เปนการจ าแนกสายพนธของเชอแบคทเรยโดยใชไวรสสายพนธมาตรฐานทสามารถตดเชอในแบคทเรย (bacteriophage; phage) ได ท าใหแบคทเรยเกดการแตกสลาย (lysis) จะเรยกแบคทเรยนนวา ไว (susceptible) ตอฟาจ (phage) แตถาไวรสนนไมสามารถท าใหแบคทเรยเกดการแตกสลายได จะเรยกแบคทเรยนนวา ดอ (resistant) ตอฟาจสายพนธมาตรฐานแตกตางกน (รปท 2.5)

4) Bacteriocin typing เปนวธการจ าแนกสายพนธของเชอแบคทเรยทนยมใชกนมากกบเชอ Pseudomonas aeruginosa และ Shigella sonnei แบคเทอรโอซน (bacteriocin) เปนโปรตนทมน าหนกโมเลกลขนาดเลก ผลดจากเชอแบคทเรย มคณสมบตในการท าลายเชอแบคทเรยสายพนธอนในสปชสเดยวกนหรอสปชสใกลเคยงกนได

2.13.2 คณสมบตทางจโนไทป (genotypic characterization) เชน คณสมบตของโครโมโซมดเอนเอ (chromosomal DNA) รวมทงพลาสมดดเอนเอ (plasmid DNA) การจ าแนกสายพนธของเชอวธนจะไดผลทแนนอนกวาวธทางฟโนไทป วธจ าแนกทางจโนไทป ไดแก

- Restriction fragment length polymorphism (RFLP) ท าการสกดแยกดเอนเอของเชอ แลวน าดเอนเอมาตดดวยเอนไซมจ าเพาะ (restriction endonuclease) จะท าใหดเอนเอมขนาดแตกตางกน จากนนน าดเอนเอทถกยอยมาแยกโดยใชเครอง pulse field gel electrophoresis (PFGE) เชอทมสายพนธแตกตางกนจะมรปแบบของแถบดเอนเอ (DNA pattern) ทแตกตางกน (รปท 2.6)

- Polymerase chain reaction-Restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP) เปนการเพมปรมาณดเอนเอในหลอดทดลองดวยวธ โพลเมอเรสเชนรแอกชน (polymerase chain reaction, PCR) จากนนน า PCR product ทไดมาตดดวยเอนไซมตดจ าเพาะแลวน ามาแยกดวยวงผานวนภายใตกระแสไฟฟาท เรยกวา agarose gel electrophoresis

www.ssru.ac.th

24

รปท 2.4 Antibiogram ของเชอ Staphylococcus aureus 2 สายพนธทมรปแบบความไวของ

เชอตอสารตานจลชพทแตกตางกน (Nester, 2004)

รปท 2.5 ขนตอนการท า bacteriophage typing จะพบวา เชอ Staphylococcus aureus ทง 2 สายพนธ ทมรปแบบความไว/ดอตอฟาจแตกตางกน (Nester, 2004)

รปท 2.6 การจ าแนกสายพนธของเชอโดยวธ restriction fragment length polymorphism (RFLP) โดยใชเครอง pulse field gel electrophoresis (PFGE) เชอทมสายพนธแตกตางกนจะมแถบดเอนเอ (DNA pattern) ทแตกตางกน (Nester, 2004)

www.ssru.ac.th

25

2.14 การเพาะเชอ (cultivation) (อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548)

หองปฏบตการจลชววทยาคลนก มบทบาทส าคญในการควบคม และปองกนโรคตดเชอในโรงพยาบาล โดยเฉพาะการเพาะเชอจากสงสงตรวจหรอจากสงแวดลอมของผปวย โดยทวไปไมนยมเพาะเชอในลกษณะปฏบตเปนงานประจ า จะไดผลทไมสอดคลองกบการตดเชอหรอระบาด อกทงยงสนเปลองคาใชจายเปนจ านวนมากอกดวย ดงนน การเพาะเชอจากแหลงตางๆ เพอหาสาเหตของโรคจะกระท ากตอเมอมขอมลหรอสมมตฐานสนบสนนเพยงพอ จงจะกอใหเกดประโยชนอยางแทจรง

ชนดของสงสงตรวจทสงมาเพาะเชอเมอมอบตการณของโรคตดเชอในโรงพยาบาล ไดแก - นมผสม น า และอเลกโทรไลต (electrolyte) ทใชเลยงทารก - น ายาฆาเชอ น าเกลอ น ากลนทใชละลายยาฉด น าจากเครองชวยหายใจ - อากาศ - วสดจ าพวกสาย ปลายทอ (tip) เชน ปลายทอของสายสวนปสสาวะ (tip of catheter)

สงสงตรวจเหลานจะท าการเพาะเชอลงบนอาหารเลยงเชอชนดทมสารอาหารครบถวน ไดแก blood agar เพอใหเชอทกชนดเจรญไดด และท าใหสามารถนบจ านวนเชอทปนเปอนในสงแวดลอมนนได นอกจากนยงเพาะเลยงบนอาหารเลยงเชอชนดคดเลอกและแยกเชอ เชน MacConkey agar หรอ eosine methylene blue (EMB) agar เพอท าการจ าแนกเชอแบคทเรยแกรมลบรปแทง วธการเพาะเชอ มดงน

2.14.1. นมผสม น า และอเลกโทรไลต (electrolyte) ทใชเลยงทารก น าตวอยางนมผสม น า และอเลกโทรไลต ปรมาตร 0.5 มลลลตร มาเกลยลงบน blood agar

โดยใช spreader จากนนน าไปบมท 35 องศาเซลเซยส นาน 24 ชวโมง (ท าซ า 2 ครง) นบจ านวนโคโลนแบคทเรยบนอาหารเลยงเชอ ถาพบลกษณะเชอกอโรคเชน Salmonella spp. และ/หรอ Shigella spp. จะตองท าการวนจฉยแยกเชอตอไป

2.14.2 น ายาฆาเชอ น าเกลอ น ากลนทใชละลายยาฉด น าจากเครองชวยหายใจ

น าตวอยางน ายาฆาเชอ น าเกลอ น ากลนทใชละลายยาฉด น าจากเครองชวยหายใจ ปรมาตร 0.1 มลลลตร มาเกลยใหทวผวอาหารเลยงเชอ blood agar และ EMB agar โดยใช spreader จากนนน าไปบมท 35-37 องศาเซลเซยส นาน 24 ชวโมง (ท าซ า 2 ครง) นบจ านวนโคโลนแบคทเรยบนอาหารเลยงเชอ ถาพบลกษณะเชอกอโรคจะตองท าการวนจฉยแยกเชอตอไป ในกรณไมมเชอขนใหบมตอจนครบ 48 ชวโมง ถายงไมมแบคทเรยขนใหรายงาน “No growth in 2 days” ถามเชอขนมากกวา 50 โคโลนตอจานอาหารเลยงเชอ หรอ 500 CFU/ml ใหรายงานวา “To numerous to count”

2.14.3 อากาศ

การเพาะเชอจากอากาศ จะท าในกรณทมการระบาดของโรคตดเชอในโรงพยาบาล ทมสาเหตจากเชอในอากาศ เชน การตดเชอ staphylococci การตรวจหาแบคทเรยในอากาศทกครง

www.ssru.ac.th

26

หลงอบหอง เพอตรวจนบจ านวนเชอแบคทเรยในอากาศไมไดมความสมพนธโดยตรงตออตราการเกดโรคตดเชอในโรงพยาบาล

การเพาะเชอจากตวอยางอากาศจะใช blood agar โดยเปดจานอาหารเลยงนาน 10 นาท บนพนททตองการส ารวจโดยใช blood agar 1 จานอาหารเลยงเชอตอพนท 100 ตารางฟต จากนนน าไปบมทท 35-37 องศาเซลเซยส นาน 24 ชวโมง นบจ านวนโคโลนแบคทเรยทขนบนอาหารเลยงเชอ รายงานผลเปนจ านวนแบคทเรยแตละชนดตอตารางฟตตอนาท (น าจ านวนทขนมาคณดวย 1.149 แลวรายงานผลเปน CFU/ft2/min)

เกณฑมาตรฐาน: จ านวนแบคทเรยในอากาศในหอผปวย คอ 30-50 CFU/ft2/min : จ านวนแบคทเรยในอากาศในหองผาตดควรนอยกวา 5 CFU/ft2/min

2.14.3 วสดจ าพวกสาย ปลายทอ (tip) เชน ปลายทอของสายสวนปสสาวะ (tip of catheter)

วสดจ าพวกสายปลายทอ (tip) จะถกสงมาโดยใสใน Stuart ‘s transport medium เมอมาถงหองปฏบตการใหใชปากคบ (forceps) ทผานการลนไฟฆาเชอแลวคบปลายสายใสลง thioglycollate broth จากนนใชไมพนส าลจมใน Stuart ‘s transport medium แลวน ามาเพาะบน blood agar, EMB agar ท าการจ าแนกเชอทมลกษณะโคโลนแตกตางจากการเพาะเชอในครงแรก (primary plate) ในกรณทไมมเชอขนใน thiglycollate broth ใหบมตอจนครบ 4 วน ถาไมมเชอขนในอาหารเลยงเชอใดๆ ใหรายงาน “No growth in 4 days” ถาพบเชอใหรายงานจ านวนเชอและชนดของเชอทขน

เกณฑมาตรฐาน: พบเชอแบคทเรยนอยกวา 15 โคโลน 2.15. สถานการณโรคตดเชอในโรงพยาบาล, เชอ MRSA และวธการจ าแนก โรคตดเชอในโรงพยาบาล (Nosocomial infection, NI) นบเปนปญหาส าคญอนหนงในระบบสาธารณสขของทกประเทศทงในประเทศทพฒนาแลว และประเทศทก าลงพฒนา ทงน ปญหาการตดเชอทเกดขนในโรงพยาบาลยงเปนปญหาทประสบกบทกโรงพยาบาลในทกขนาดตงแตโรงพยาบาลระดบมหาวทยาลยตลอดไปจนถงโรงพยาบาลชมชน ในแตละปผปวยจ านวนมากทเกดการตดเชอขนระหวางเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล สงผลใหเกดความสญเสยชวตของผปวย ครอบครว คาใชจายในการดแลรกษา รวมไปถงความสนเปลองทรพยากรตางๆ ในระบบบรการสขภาพของประเทศนบเปนมลคามหาศาล (Centers for Disease Control and Prevention, 1999; Burke, 2003; Ramasoot, 1995; Juntaradee, et al., 2005)

จากเหตดงกลาวขางตน การควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล ( Infection control, IC) จงเปนมาตรการส าคญอยางยงทตองน ามาปฏบตอยางเขมงวดและสม าเสมอในสถานบรการสขภาพทกระดบทกแหง เพอลดอตราการตดเชอ ลดความสญเสยรายแรงตางๆ ดงทกลาวมา (Centers for Disease Control and Prevention, 1999; Haley, et al., 1985) โดยการควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล นบเปนหนงในตวชวดมาตรฐานคณภาพของโรงพยาบาลทส าคญตามขอก าหนดของสถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาลททกโรงพยาบาลก าลงด าเนนการอย (ก าธร มาลาธรรม, 2548)

www.ssru.ac.th

27

อยางไรกดแมจดเรมตนและองคความร วชาการ การศกษาวจยเกยวกบโรคตดเชอในโรงพยาบาล รวมไปถงมาตรการปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลของประเทศไทยตลอดกวา 40 ปทผานมาไดเกดขนในโรงพยาบาลมหาวทยาลยเปนสวนใหญ หากแตไดมความพยายามอยางยงขององคกรตางๆ ในระบบบรการสขภาพทจะน าองคความรนไปประยกตใชให เกดประโยชนสงสดแกผปวยในสถานบรการสขภาพ ทกระดบโดยเฉพาะอยางยงในโรงพยาบาลชมชน (จ านวนเตยงตงแต 10 ถง 120 เตยง) ซงเปนสถานบรการสขภาพทมสดสวนมากทสดในระบบสขภาพของประเทศ โดยในปจจบนยงคงประสบปญหาดานการจดการโรคตดเชอในโรงพยาบาลอยางเปนรปธรรม ทามกลางกระแสการพฒนาคณภาพโรงพยาบาลตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสข (Srisupan, 1991; Haruthai, 1997; Jantarasri, 2005)

ประเทศไทยเรมมการควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลครงแรกในป พ.ศ. 2514 แตเรมมแนวทางปฏบตชดเจนประมาณป พ.ศ. 2530 (Danchaivijitr et al., 1996)และส ารวจความชกโรคตดเชอในโรงพยาบาลครงแรกเมอป พ.ศ. 2531 (Danchaivijitr and Chokloikaew, 1989) และครงตอมาในป พ.ศ. 2535 (Danchaivijitr, et al., 1996), 2544 (Danchaivijitr, et al., 2005) และลาสดในป พ.ศ. 2549 (Danchaivijitr, et al., 2007) โดยพบความชกของโรคตดเชอในโรงพยาบาลเปนรอยละ 11.4, 7.4, 6.4 และ 6.5 ตามล าดบ โดยประชากรทท าการศกษาทงหมดขางตนไมนบรวมโรงพยาบาลชมชน ความชกทลดลงในระยะหลง เปนผลจากการสงเสรมใหสถานบรการสาธารณสขทกระดบมระบบปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลเพมขนอยางตอเนอง ส าหรบการประเมนความชกโรคตดเชอในโรงพยาบาลชมชนของประเทศไทยยงมขอมลจ ากด คาดวาความชกโรคตดเชอในโรงพยาบาลชมชนมอยประมาณรอยละ 4.2 (ฉตรรพ สวามวสด, 2541) ซงใกลเคยงกบการศกษาในตางประเทศทมความชกอยประมาณรอยละ 1.4-3.58 (de Lourdes, et al., 2001; Scheckler, 1978; Scheckler, 1986)

ดวยอตราดงกลาวในแตละป โรงพยาบาลของประเทศไทยมผปวยรบไวรกษาประมาณ 4 ลานคน โดยมผปวยโรคตดเชอในโรงพยาบาลอยางนอย 300 ,000 คน ผปวยกลมนมอตราตายประมาณรอยละ 5.9 ของทงหมด คดเปนจ านวนผปวยทเสยชวตประมาณ 18,000 คน

ผปวยทมโรคตดเชอในโรงพยาบาลจะอย ในโรงพยาบาลนานขนเฉลย 5 วน (สมหวง ดานชยวจตร, 2544) และรอยละ 10 ถง 25 ของงบประมาณของรฐถกใชในการรกษาโรคตดเชอในโรงพยาบาลคดเปนเงนประมาณ 1,600 ถง 2,400 ลานบาทตอป (สมหวง ดานชยวจตร, 2536; Ramosoot, 1995) ทงนยงไมนบรวมถงความสญเสยอนเปนผลจากการเสยชวตของประชากรซงพบเปนสาเหตการตายโดยตรงไดรอยละ 6.7 (Danchaivijitr, et al., 2005) และความสญเสยทางออมทเกดจากการทผปวยตองอยในโรงพยาบาลนานขนและไมสามารถท างานได

นอกจากนยงมความสญเสยทางเศรษฐกจทเกดจากการทโรงพยาบาลตางๆตองจดหาเครองมอและวสดอปกรณตางๆ ส าหรบการปองกนและการท าลายเชอโรคในโรงพยาบาล เชน ตอบ น ายาท าลายเชอ ถงมอ เปนตน เครองมอและวสดอปกรณตางๆเหลานมกจ าเปนตองน าเขาจากตางประเทศและเปนเครองมอทมมลคาสงมาก (จไร วงศสวสด และคณะ 2551)

การกระจายของการตดเชอในโรงพยาบาล จ าแนกไปตามระบบทมการตดเชอ และชนดของเชอกอโรคซงขนกบลกษณะของโรงพยาบาล ถาเปนโรงพยาบาลขนาดใหญ ลกษณะผปวยทมความ

www.ssru.ac.th

28

ซบซอนในการรกษาและมกจะอยโรงพยาบาลเปนเวลานาน มกมโอกาสตดเชอไดมาก ผลทเกดขนตามมา คอการใชยาปฏชวนะเพมขน และมเชอดอยาเกดขนไดบอย (Haley et al., 1985) ระบบทมการตดเชอบอยเรยงตามล าดบไดแก การตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนลาง พบรอยละ 43.2 การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะรอยละ 25 และการตดเชอบาดแผลผาตดรอยละ 20.5 (ศนสนย กระแจะจนทร, 2544) ในขณะทการศกษาในตางประเทศมก พบการตดเชอทแผลผาตดและในกระแสโลหตถง รอยละ 46.9 และรอยละ 6.2 ตามล าดบ (de Lourdes, et al., 2001)

เชอกอโรคทพบมากทสด คอ Klebseilla spp. รอยละ 25 พบ Escherichia coli รอยละ 9.1 สวน Pseudomonas aeruginosa พบรอยละ 6.8 (ศนสนย กระแจะจนทร, 2544) ซงตางจากโรงพยาบาลขนาดใหญทพบการตดเชอแกรมลบ โดยเฉพาะอยางยง E. coli มากทสด (Danchaivijitr, et al., 2007) สวนการศกษาจากประเทศตะวนตก เชอกลมแกรมบวกจะเปนปญหามากกวา

อยางไรกตามลกษณะของโรงพยาบาลชมชนของไทยในปจจบน มการสนบสนนใหเพมศกยภาพการดแลผปวยใหมากขนอยางตอเนอง อาท มแพทยเฉพาะทางสาขาตางๆ มหอผปวยวกฤต เพมหตถการรกรานและการผาตดทซบซอน ใชงานเครองชวยหายใจเพมขน รวมไปถงการใชยาปฏชวนะทหลากหลายมากยงขน ซงอาจสงผลใหความชกการตดเชอในโรงพยาบาลชมชนเพมมากขนและอาจมการเปลยนแปลงชนดของเชอกอโรคตามไปดวย

ส าหรบผปวยมะเรงมโอกาสตดเชอในโรงพยาบาลมากกวาปกต เนองจากหลายปจจย ไดแก ภมคมกนต า (compromised immune system), การผาตด, การใชเคมบ าบด (chemotherapy) และการฉายรงส (radiotherapy) เปนตน นอกจากนอปกรณดานการแพทย, กระบวนการรกษา และเทคโนโลยใหมๆ ส าหรบรกษาผปวยมะเรงนนท าใหมโอกาสเกดการตดเชอทปกตแลวไมกอโรค (non-pathogenic หรอ opportunistic) ในผปวยมะเรงเพมมากขน (Thompat and Sudjaroen, 2009; Thompat, et al., 2010)

เชอกอโรคทเปนสาเหตของโรคตดเชอในโรงพยาบาลสวนใหญจะเปนเชอประจ าถน หรอเชอทพบในรางกายของผปวยนนเอง (colonization) มสวนนอยทมาจากผปวยคนอน หรอจากบคลากรทางการแพทย หรอจากสงแวดลอม เนองจากเปนเชอทเคยสมผสกบสารตานจลชพมากอน ในประเทศไทยมการใชยาตานจลชพเปนจ านวนมาก และบางครงมการใชยาตานจลชพอยางพร าเพรอ ท าใหอตราการดอยาของเชออยในระดบสง เมอเปรยบเทยบกบประเทศทมการควบคมการใชสารตานจลชพอยางเขมงวด ดงนน การรกษาโรคตดเชอในโรงพยาบาลจงรกษาไดยากกวาโรคตดเชอจากชมชน (community acquired infection) และจ าเปนตองใชสารตานจลชพทมประสทธภาพสงซงมราคาแพง และกอใหเกดอาการขางเคยงสง (ก าธร มาลาธรรม, 2548)

ชนดของจลชพทกอโรคตดเชอในโรงพยาบาลสวนใหญพบเกดจากเชอแบคทเรย ส าหรบในกลมเชอแบคทเรยแกรมบวกรปกลมทกอโรคตดเชอในโรงพยาบาล ไดแก Staphylococcus aureus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) และ enterococci ซงเชอ MRSA นน เปนเชอแบคทเรยทดอตอยาหลายกลม ไดแก macrolides, lincosides, aminoglycosides และ beta-lactams ทงกลม penicillins และ cephalosporins ซงการรกษาการตดเชอ MRSA ดวยยาตานจลชพนนอยในวงจ ากด เนองจากไวตอยาเพยงไมกชนดเทานนคอ vancomycin, linezolid และ

www.ssru.ac.th

29

teigecyclin ซงมรายงานวามการดอตอ vancomycin แลว (อสรา จนทรวทยานชต และคณะ, 2548; Klevens, et al., 2007; Appelbaum, 2006)

กลไกการดอยาของ MRSA เกดจากการเปลยนแปลงของ penicillin binding protein (PBP) เปนmodified PBP หรอ PBP2a ถกก าหนดโดยยน mecA ซงตามปกต PBP มคณสมบต trans-peptidase activity ท าหนาทเกยวกบการสรางผนงเซลลของแบคทเรย ดงนน PBP จงเปนเปาหมายของยาตานจลชพโดยเฉพาะยากลม beta-lactam และเมอ PBP เปลยนเปน PBP2a ในเชอ MRSA ท าใหยาตานจลชพจบกบเซลลแบคทเรยไดนอยลง (low affinity) (Hiramatsu, 2001; Zhang, et al., 2005) โดยการแสดงออกของยน mec A ในการสราง PBP2a ของ MRSA ในแตละสายพนธมกแสดงออกไดไมเทากน (heterogeneous phenotypic expression) ดงนนวธการทดสอบประจ าวน (conventional methods) ไดแก coagluase test, oxacillin agar screen test, disk diffusion หรอ broth microdilution method อาจจะใหผลลบลวง (false negative)ได (Chambers, 1997; Hackbarth and Chambers, 1989; Quintiliani and Courvalin, 1995)

เนองจากมอบตการณของการตดเชอในโรงพยาบาลจาก MRSA เพมสงขนในแตละป และรวมถงในผปวยมะเรงดวย การจ าแนก MRSA ทมความแมนย า (accurate) และมความรวดเรว (early identification) จงเปนสงส าคญ อยางไรกตาม การตรวจหายน mecA โดยวธ PCR และ DNA hybridization เปนวธมาตรฐาน (gold standard) ทมความแมนย าสง และใหผลรวดเรวกวาวธประจ าวนหากแตมขอจ ากดทางดานทรพยากร และงบประมาณ รวมถงตองอาศยผทมความช านาญเปนผทดสอบอกดวย (Chambers, 1997; Gradie, et al., 2001)

จากขอจ ากดเกยวกบความแมนย า (specificity) ของวธประจ าวน และความซบซอนในการน าไปใชทางคลนกของวธทางอนชววทยา คณะผวจยจงเลงเหนถงความแมนย าของวธทดสอบ และความเปนไปไดในการน ามาใชในงานประวนของหองปฏบตการทางคลนก โดยเฉพาะหองปฏบตการในโรงพยาบาลชมชน หรอแมกระทงกรณทแพทยตองการผลเรงดวน เชน ผปวยมอาการทางคลนกแลว แพทยยงวนจฉยโรคไดไมชดเจนและจ าเปนตองใหยาตานจลชพ เปนตน ดงนนการทดสอบ PBP2a ซงเปน mecA gene product จากการเกดปฏกรยาเกาะกลม (agglutination) ดวยเทคนคทางวทยาภมคมกน (immunoassay) จงเปนทนาสนใจ เพราะใหความแมนย ากวาวธประจ า ประหยดเวลา (< 1 ชวโมง) และสามารถท าไดในหองปฏบตการของรพ. ชมชนทมขอจ ากดดานงบประมาณ และบคลากร ซงคณะผวจยมความสนใจในการเปรยบเทยบประสทธภาพของ PBP2a agglutination test (Geberding, et al. 1991; Saito, et al., 2009) กบวธประจ าวน (Clinical and Laboratory Standards Institute, 2009; สถาบนมะเรงแหงชาต, 2550) ในการตรวจคดกรอง MRSA ทแยกไดจากผปวยมะเรง และรปแบบความไวตอยาตานจลชพ ขอมลจากการศกษานสามารถใชเปนแนวทางในการวนจฉย MRSA การใชยาปฏชวนะกบ MRSA จากผปวยมะเรงของแพทย เพอเปนแนวทางการรกษาโรคตดเชอในโรงพยาบาลดงกลาวไดอยางถกตอง

www.ssru.ac.th

30

บทท 3

วธการวจย (Methodology)

วธด าเนนการวจยจ าแนกออกเปนแตละสวนเพอความชดเจนดงน

3.1. การเกบและเตรยมสงสงตรวจ เกบตวอยาง (Clinical samples) จากผปวยโรคมะเรงทมาพ านกใสถาบนมะเรงแหงชาต

และไดรบการยนยนวาเปนการตดเชอในโรงพยาบาล (ตดเชอหลงจากพ านกในโรงพยาบาลมากกวา 48 ชวโมง) ในระหวางป พ.ศ. 2554-2555 โดยเชอจลชพทท าการศกษาไมจ าเปนตองเซนยนยอมจากผปวย เพราะเปนเชอ แบคทเรย หรอถามกจะเปน Ethic แบบยกเวน ซงการเกบและเตรยมสงสงตรวจ มขนตอนดงน

- สงสงตรวจทกชนดจากผปวยตองเขยนชอ, สกล, AN, HN, ward วนเวลาทเกบ ตดกบภาชนะใหชดเจน พรอมทงแจงรายละเอยดของสงสงตรวจนนๆในใบ request ใหถกตอง

ตรงกนดวย - ภาชนะเกบสงสงตรวจจะตองถกตองกบสงสงตรวจแตละชนดและปราศจากเชอ - ปรมาณของสงสงตรวจแตละชนดตองมากพอส าหรบการตรวจวเคราะหของสงสงตรวจนนๆ - เมอเกบแลวใหน าสงหองปฏบตการจลชววทยาโดยทนท หากไมสามารถสงไดทนท ใหปฏบต

ตามค าแนะน าส าหรบสงสงตรวจแตละชนดวาควรเกบทอณหภมเทาใด เกบใน Transport media ชนดไหน

3.2. การจ าแนกเชอ S. aureus จากสงสงตรวจ และ คดแยก methicillin-resistant S.

aureus (MRSA) ออกจาก S. aureus โดยวธประจ าวน (conventional method) - แยก (isolation) และจ าแนก (identification) S. aureus โดยวธประจ าวน

(conventional methods) ตามเกณฑของ Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ไดแก

Gram stain, catalase test, DNase, manitol salt agar growth และ slide and tube coagulase test

- จ าแนกเชอ MRSA โดยวธ Oxacillin agar screen test

www.ssru.ac.th

31

3.3. การคดแยก methicillin-resistant S. aureus (MRSA) ออกจาก S. aureus โดยวธ latex agglutination

- แยก (isolation) และจ าแนก (identification) Staphylococcus aureus โดยวธประจ าวน (conventional methods) ตามเกณฑของ Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ไดแก

Gram stain, catalase test, DNase, manitol salt agar growth - PBP 2a latex agglutination test (Oxoid Limited, Hampshire, UK) ท าโดยสกด

โปรตน PBP2a จาก MRSA ดวย extraction reagent แลวปนแยกสวนใส (supernatant) แลวใสน ายา latex particle ทเคลอบดวย monoclonal antibodies ทมความจ าเพาะสงตอโปรตน PBP2a หากเชอ S. aureus เปน MRSA จะเกดปฏกรยาเกาะกลมระหวาง PBP2a และ monoclonal antibodies ทเคลอบบน latex particle สามารถมองเหนไดดวยตาเปลา สวนเชอ S. aureus ทไมใช MRSA หรอ MSSA นน จะไมเกดปฏกรยาเกาะกลม (รปท 3) การควบคมคณภาพท าไดโดยใชเชอ MRSA และMSSA มาตรฐานส าหรบ positive control และ negative control ตามล าดบ (Marlowe et al., 2002)

จากผลการทดลอง 3.2 และ 3.3 เชอ MRSA จะถกยนยนดวยวธ gold standard (Luijendijk et al., 1996) คอ AccuProbe culture identification test (Gen-probe, San Diego, USA)

รปท 3 PBP2a latex agglutination test (Oxoid Limited, Hampshire, UK) 3.4. ทดสอบความไวตอยาตานจลชพของเชอ methicillin-resistant S. aureus (MRSA)

และ methicillin sensitive S. aureus (MSSA) - การทดสอบความไวตอยาตานจลชพ Disk diffusion ตามวธทดสอบของ Modified Kirby-Bauer method โดยน าสารตานจลชพททราบปรมาณ

ทอยในรปของ disk หรอ tablet วางบนอาหารเลยงเชอ Muller Hinton Agar (MHA) incubate 16-18 ชวโมง น ามาอานและแปลผลโดยวด inhibition zone ทเกดขน ควบคมคณภาพโดยใชเชอมาตรฐาน S. aureus โดยจะอานและแปลผลโดยการวด inhibition zone ทเกดขน

- MIC (Minimal inhibitory concentration)

www.ssru.ac.th

32

เปนการทดสอบความไวทตองการทราบวาเชอททดสอบตองใชสารตานจลชพแตละชนดนอยทสดปรมาณเทาใด จงจะหยดการเจรญของเชอแตละชนดได (MIC) วธการทใชคอ E-Test20 ส าหรบยา methicillin หรอ oxacillin สถานทท าการทดลอง

- คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา - หองปฏบตการจลชววทยา กลมงานพยาธวทยา สถาบนมะเรงแหงชาต

www.ssru.ac.th

33

บทท 4

ผลการทดลอง (Results)

ผปวยจากหออภบาล (Non-ICU; IPD) ปจจยเสยงตอการตดเชอ S. aureus สง เนองจากพบ

อตราการตดเชอรอยละ 54.3 และหออภบาลผปวย (Non-ICU) เปนแผนกทมการตดเชอในโรงพยาบาลมากทสด มการใชเครองมอหรอการท าหตถการกบผปวยโดยเฉพาะผปวยหลงการผาตด หลงการรกษาดวยยาเคมบ าบดและการฉายแสง รองลงมาไดแก แผนกหออภบาลผปวยหนก ( ICU) พบอตราการตดเชอรอยละ 40 เปนแผนกทท าการรกษาผปวยทอยในภาวะวกฤต โดยเฉพาะการรกษาทใชเครองมอสอดใสเขาไปในรางกาย สวนผปวยในคลนกทวไปหรอผปวยนอก (OPD) พบอตราการตดเชอรอยละ 5.7 (ตารางท 4.1) ตารางท 4.1 อตราการตดเชอ S. aureus ในผปวยทรกษา ณ แผนกหออภบาล (Non-ICU; IPD) หออภบาลผปวยหนก (ICU) และผปวยนอก (OPD)

ตารางท 4.2 ต าแหนงทแยกเชอ S. aureus ไดจากผปวยตดเชอทพบบอย

ต าแหนงเชอ S. aureus ทแยกไดจากผปวยมะเรง (ตารางท 4.2) พบวาแยกเชอไดจากแผล

ผาตด/หนอง/tissue มากทสดคอ รอยละ 57.7 รองลงมาคอ อตราการตดเชอทระบบทางเดนหายใจ

แผนก จ านวน (ครง) อตราการตดเชอ (รอยละ) Non-ICU (IPD) ICU OPD

19 14 2

54.3 40.0 5.7

ต าแหนง จ านวน (ครง) อตราการตดเชอ (รอยละ) ระบบทางเดนหายใจ ระบบทางเดนปสสาวะ แผลผาตด/หนอง/tissue เลอด ระบบทางเดนอาหาร อนๆ

10 6 30 3 1 2

19.2 11.5 57.7 5.8 1.9 3.8

www.ssru.ac.th

34

พบรอยละ 19.2 และ พบวาอตราการตดเชอของระบบทางเดนปสสาวะ เลอด ระบบทางเดนอาหาร และต าแหนงอนๆ พบรอยละ 11.5, 5.8, 1.9 และ 3.8 ตามล าดบ จากการศกษาพบ Methicillin resistance S. aureus (MRSA) รอยละ 41.8 (87 isolates) จากเชอ 208 isolates โดยวธ PBP2a latex agglutination test และ AccuProbe test (ตารางท 4.3) ซงมความไว (sensitivity = 100%) ในขณะทวธประจ าวน คอ Oxacillin agar screen test มความไวต ากวา (sensitivity = 95.4%) ตารางท 4.3 ผลการคดแยกเชอ methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) จากวธประจ าวน (Oxacillin agar screen test) และ วธ latex agglutination test (n = 208)

Methods Positive (MRSA) Negative (MSSA) - Oxacillin agar screen test 83 125 - PBP2a latex agglutination test 87 121 - AccuProbe test 87 121

อตราการดอยาตานจลชพของเชอ MRSA และ Methicillin sensitive S. aureus (MSSA) แยกไดจากผปวยมะเรงอยระหวางรอยละ 23-100 และ 0.8-95 ตามล าดบ (ตารางท 4.4) โดยพบวา เชอทง 2 กลมดอตอยากลม Penicillins สงมาก ในขณะทเชอ MSSA ยงดอตอยาในกลมอนไมมากนก (0.8-6.6%) ตารางท 4.4 รปแบบการดอตอกลมยาตานจลชพของเชอ MRSA เปรยบเทยบกบเชอ methicillin sensitive S. aureus (MSSA) Antibiotic/ Isolate MRSA

(87) (41.8%) MSSA

(121) (58.2%) Total

(208) (100%) Penicillins 87 (100%) 115 (95%) 202 (97%) Quinolone 51 (58.6%) 4 (3.3%) 55 (26.4%) Cephalosporin 59 (67.8%) 3 (2.5%) 62 (29.8%) Aminoglycoside 49 (56.3%) 1 (0.8%) 50 (24.0%) Macrolides 62 (71.3%) 8 (6.6%) 70 (33.6%) Carbapenems 20 (23.0%) 1 (0.8%) 21 (10.1%)

www.ssru.ac.th

35

บทท 5

อภปรายผล และสรปผล (Discussion and Conclusion)

ผปวยจากหออภบาล (Non-ICU; IPD) ปจจยเสยงตอการตดเชอ S. aureus สง เนองจากพบอตราการตดเชอรอยละ 54.3 และหออภบาลผปวย (Non-ICU) เปนแผนกทมการตดเชอในโรงพยาบาลมากทสด มการใชเครองมอหรอการท าหตถการกบผปวยโดยเฉพาะผปวยหลงการผาตด หลงการรกษาดวยยาเคมบ าบดและการฉายแสง รองลงมาไดแก แผนกหออภบาลผปวยหนก ( ICU) พบอตราการตดเชอรอยละ 40 เปนแผนกทท าการรกษาผปวยทอยในภาวะวกฤต ซงผปวยทกรายตองมการใชเครองมออปกรณทางการแพทยหรอมการท าหตถการอยางมาก โดยเฉพาะการรกษาทใชเครองมอสอดใสเขาไปในรางกาย

ต าแหนงเชอกอโรคในโรงพยาบาลทแยกไดจากผปวยมะเรง พบวาแยกเชอไดจากแผลผาตด/หนอง/tissue มากทสดคอ รอยละ 57.7 ซงบงบอกไดวาการตดเชอมาจากสมผสทางผวหนงและบาดแผลระหวางบคคลากรทางการแพทยกบผปวยมากกวาการตดเชอจากเครองชวยหายใจ หรออปกรณทางการแพทยตางๆ จากการศกษาแยกเชอ methicillin resistance S. aureus (MRSA) รอยละ 41.8 (87 isolates) จากเชอ 208 isolates โดยวธ PBP2a latex agglutination test ซงมความไว (sensitivity) 100% ในขณะทวธประจ าวน คอ oxacillin agar screen test มความไวต ากวา (sensitivity = 95.4%) อาจกลาวไดวามผลลบลวง (false negative) ประมาณ 4.6% ซงเชอ S. aureus สายพนธทสราง PBP 2a ไดแตไมสามารถเจรญบน oxacillin agar ได (ใหผลลบลวง) มรายงานกอนหนานแลว (Murakami et al., 1991; Saito et al., 1995; Ubukuta et. al., 1992) นอกจากนวธดงกลาวยงสามารถทดสอบเชอ coagulase-negative staphylococci (CONS) ทมยนดอยา mec A ได เชนกน (Louie et al., 2001) อยางไรกตาม S. aureus บางสายพนธ ไมไดมยน mec A และ ไมสรางโปรตน PBP 2a ได สามารถดอตอยา methicillin (MIC 1 μg/ml) หรอ oxacillin (MIC 2 μg/ml) ในปรมาณต าๆ ได ซงเรยกเชอกลมนวาวา Borderline-resistance S. aureus (BORSA) โดยอาจมาจากการสราง PBP แบบปกต (normal PBP) แตมการสรางเอนไซม β-lactamase เปนจ านวนมาก ดงนนการทดสอบหา MIC ของยา methicillin หรอ oxacillin เปนสงจ าเปนทตองท าควบคกบวธ latex agglutination หรอควบคกบวธ PCR based techniques (Vaez et al., 2011)

การตรวจวนจฉย และรกษาเชอ MRSA เปนสงทควรตระหนกในระบบการใหบรการดานการแพทยและสาธารณสข โดยเฉพาะในพาหะ (carriers) ทงกลมผปวย รวมถงบคคลกรดานสาธารณสข เพอลดการตดเชอในกระแสเลอด ขณะผาตด และการพกอยในโรงพยาบาลเปนเวลานาน การตรวจทางหองปฏบตการโดยวธประจ าวนอาจไมเพยงพอส าหรบการเฝาระวงดงกลาว (Tacconelli et al., 2009) ดงนนวธทรวดเรว และแมนย า เชน latex agglutination test และ

www.ssru.ac.th

36

PCR based techniques จงเปนวธทเขามามบทบาทมากขน ซงวธ PCR based techniques เปนวธทมความไว และความจ าเพาะ (specificity) สง อยางไรกตาม วธ PCR based techniques มตนทนสง และอาศยผมทกษะในการท าการทดสอบ ซงวธ latex agglutination test ซงจ าเพาะตอโปรตน PBP 2a (จ าเพาะตอยน mec A ในวธ PCR based techniques) กวธทมความไว และความจ าเพาะสงเพยงพอทใชควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลไดแลว หากน ามาใชควบคกบวธประจ าวน (French, 2009)

อตราการดอยาตานจลชพของเชอ MRSA และ methicillin sensitive S. aureus (MSSA) แยกไดจากผปวยมะเรงอยระหวางรอยละ 23-100 และ 0.8-95 ตามล าดบ (ตารางท 4.4) โดยพบวา เชอทง 2 กลมดอตอยากลม Penicillins สงมาก ในขณะทเชอ MSSA ยงดอตอยาในกลมอนไมมากนก (0.8-6.6%) จากผลการศกษาครงนกลาวไดวา MRSA นนดอยาหลายขนาน และเรมทจะดอยาในกลม Cabapenems ดวย ซงอตราการเพมขนของการดอยาของ MRSA ในผปวยมะเรงนน เปนไปในแนวทางเดยวกบเชอแบคทเรยแกรมลบ (Thompat and Sudjaroen, 2009; Thompat et al., 2010)

ขอมลขางตนสรปไดวาการตดเชอ MRSA ในโรงพยาบาลของผปวยมะเรงมแนวโนมสงขน และมเชอทมคณสมบตการดอยาเพมขนดวยนน โดยปองกนการตดเชอทเกดจากการรกษาพยาบาลในผปวยโรคมะเรงยงคงมความจ าเปนทตองด าเนนการอยางตอเนอง เพอลดการตดเชอในโรงพยาบาลไดอยางมประสทธภาพมากขน ดงนน การน าเทคนคใหมมาใชในการตรวจทางหองปฏบตการ นอกเหนอจากวธในงานประจ าวนมมจ าเปนมากขน เพอเพมความไว ความจ าเพาะ และออกผลไดเรวขน

www.ssru.ac.th

37

บรรณานกรม

Appelbaum PC. MRSA, the tip of the iceberg. Clin Microbiol Infect 2006; 12 Suppl 2:

3-10. Burke JP. Infection control, a problem for patient safety. N Engl J Med 2003; 348: 651-

6. Centers for Disease Control and Prevention. Public health focus: surveillance,

prevention and control of nosocomial infection. MMWR 1992; 41: 783-7. Chambers HF. Methecillin resistance in staphylococci: molecular and Biochemical

basis and clinical implications. Clin Microbial Rev 1997; 10:781-79. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2009. Danchaivijitr S, Chokloikaew S. A national prevalence study on nosocomial infection

1988. J Med Assoc Thai 1989;72(Suppl 2):1-6. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Waitayapiches S, Chokloikaew S. Efficacy of hospital in-

fection control in Thailand 1988-1992. J Hosp Infect 1996;32:147-53. Danchaivijitr S, Dhiraputra C, Santiprasitkul S, Judaeng T. Prevalence and impacts of

noso-comial infection in Thailand 2001. J Med Assoc Thai 2005;88(Suppl 10):S1-9.

Danchaivijitr S, Judaeng T, Sripalakij S, Naksawas K, Plipat T. Prevalence of nosocomial infection in Thailand 2006. J Med Assoc Thai 2007;90(8):1524-9.

de Lourdes Garc-Garce'a M, Jime'nez-Corona A, Jimnez-Corona ME, Bazaldu M, Villamizar-Arciniegas CO, Valdespino- Gomez JL. Nosocomial infections in a com munity hospital in Mexico. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22(6):386-8.

French GL. Methods for screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage. Clin Microbial Infect 2009; 15 Suppl7: 10-6.

Geberding JL, Miick C, Liu H, Chambers HF. Comparison of conventional susceptibility tests with direct detection of penicillin-binding protein 2a in borderline oxacillin-resistance strains of Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 2574-9.

Gradie E, Valera L, Aleksunes S, Bonner D, Fung G. Correlation between genotype and phenotypic categorization of staphylococci based on methicillin susceptibility and resistance. J. Clin Microbial 2001; 39: 2961-3.

Hackbarth CJ, Chambers HF. Methicilin staphylococcus: detection methods and treatment of infections. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 995-9.

www.ssru.ac.th

38

Haley RW, Culver DH, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, Hootonn TP. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infection in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205.

Haruthai C. Report on Infection Control Management in Community Hospitals. Department of Nursing, Ministry of Public Health. 1997.

Hiramatsu K. Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus: A new model of antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2001; 1: 147-54.

Juntaradee M, Yimyaem S, Soparat P, Jariyasethpong T, Danchaivijitr S. Nosocomial Infection Control in District Hospitals in Northern Thailand. J Med Assoc Thai 2005; 88(Suppl 10): S120-3.

Jantarasri L, Soparatana P, Moongtui W, Tantisiriwat W, Danchaivijitr S. Role of Infection Control Nurses in Community Hospitals. J Med Assoc Thai 2005;88 (Suppl 10):S92-9.

Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, Petit S, Gershman K, Ray S et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA 2007; 298: 1763-71.

Louie L, Majury A, Goodfellow J, Louie M, Simor AE. Evaluation of a latex agglutination test (MRSA-Screen) for detection of oxacillin resistance in coagulase-negative Staphylococci. J Clin Microbiol 2001; 39: 4149-51.

Luijendijk A, van Belkum H, Klustmars J. Comparison of five tests for identification of Staphylococcus aureus from clinical samples. J Clin Microbial 1996; 34: 2267-9.

Marlowe EM, Linscott AJ, Kanatani M, Bruckner DA. Practical therapeutic application of the oxoid PBP2' latex agglutination test for the rapid identification of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in blood cultures. Am J Clin Pathol 2002; 118: 287-91.

Murakami K, Minamide W, Nakamura WE, Teroaka H, Watanabe S. Identification of methicillin resistance strains of staphylococci by polymerase chain reaction.

J Clin Microbial 1991; 29: 2240-4. Nester EW, et al. Microbiology: a human perspective, 4th ed. McGraw-Hill, New York,

2004. Quintiliani R, Courvalin P. Mechanisms of resistance to antimicrobial agents, p. 1308-

26. In Murray PR, Barron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, and R.H. Yoken (ed). Manual of clinical microbiology, 6

th ed. American society for microbiology,

Washington DC, 1995. Ramasoot T. Nosocomial infection control. J Med Assoc Thai 1995; 78(Suppl 1): S57-8. Saito M, Sekiguchi K, Yajima R, Hina M, Kanno H. Immunological detection of

pencillin- binding protein 2’ of methicillin resistance staphylococcus by using

www.ssru.ac.th

39

monoclonal antibodies prepared from synthetic peptides. J Clin Microbial 1995; 33:2395-9.

Scheckler WE. Nosocomial infections in a community hospital : 1972 through 1976. Arch Intern Med 1978 ;138(12):1792-4.

Scheckler WE, Peterson PJ. Nosocomial infections in 15 rural Wisconsin hospitals-results and conclusions from 6 months of comprehensive srviellance. Infect Control 1986 ;7(8):397-402.

Srisupan W, Senarat W, Yimyam S, Thongsawat T, Tadsuwan J. Infection control program in Thailand 1991. Nurse Gazette 1994; 21: 1-12.

Tacconelli E, De Angelis G, de Waure C, Cataldo MA, La Torre G, Cauda R. Rapid screening tests for meticillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2009; 9: 546-54.

Thompat W, Makasen K, Sudjaroen Y. Microbial etiology and antimicrobial resistance of hospital acquired infection in cancer patients. Thai Cancer Journal 2010; 30(2): 68-76.

Thompat W, Sudjaroen Y. Characterization and antibiotic susceptibility profile of nosocomial pathogens isolated from cancer patients. Thai Cancer Journal 2009; 29: 176-83.

Ubukuta K, Nakagami S, Nitta A, et al. (1992). Detection of the mecA gene in methicillin – resistance staphylococcus by enzymatic detection of polymerase chain reaction products. J Clin microbial 1992; 30: 1733.

Vaez H, Tabaraei A, Moradi A, Ghaemi EA. Evaluation of methicillin resistance Staphylococcus aureus isolated from patients in Golestan province-north of Iran. African J Microbiol Res 2011; 5: 432-6.

Zhang K, Mcclure JA, Elsayed S, Louie T, Conly JM. Novel multiplex PCR assay for

characterization and concomitant subtyping of Staphylococcal cassette chromosome mec types I to V in methicillin resistant Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol 2005; 43: 5026-33.

ก าธร มาลาธรรม. หลกการควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล. ใน : พรรณทพย ฉายากล , ชษณ พนธเจรญ, ชษณา สวนกระตาย และคณะ. ต าราโรคตดเชอ 2. กรงเทพฯ : สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย, 2548.

สถาบนมะเรงแหงชาต, คมอส าหรบหองปฏบตการจลชววทยา (WI-LAB-MIC-001): 2550. จไร วงศสวสด, อนชา อภสารธนรกษ, ก าธร มาลาธรรม, ยงค รงครงเรอง. รายงานแผนทการ

ศกษาวจยการควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลประจ าป งบประมาณ 2548 -2550 กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข 2551.

www.ssru.ac.th

40

ฉตรรพ สวามวสด. (2541). การตดเชอในโรงพยาบาลแมจน. วทยานพนธพยาบาลศาสตรบณฑต สาขาวชาการพยาบาลดานการควบคมการตดเชอ, บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

สมหวง ดานชยวจตร. โรคตดเชอในโรงพยาบาล. ใน : สมหวง ดานชยวจตร, บรรณาธการ. โรคตดเชอในโรงพยาบาล. พมพครงท 3. กรงเทพฯ : แอล ท เพรส, 2544: 1-16.

สมหวง ดานชยวจตร. การควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลในประเทศไทย. วารสารโรคตดเชอและการใชยาตานจลชพ 2536; 10: 52-4.

ศนสนย กระแจะจนทร. การส ารวจความชกโรคตดเชอในโรงพยาบาลมะการกษ พ.ศ. 2544. จลสารชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย 2544; 13: 2-11.

อสรา จนทรวทยานชต และคณะ. การวนจฉยโรคตดเชอแบคทเรยทางการแพทย กรงเทพฯ : ส านกพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2548.

www.ssru.ac.th

41

ประวตนกวจย (Biography)

Name : Yuttana Sudjaroen

Education :

1999

B.Sc. in Medical Technology (Hon.), Faculty of Medical Technology, Mahidol University

2005

Ph.D. in Tropical Medicine (Biochemical Nutrition), Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University [Thesis title: The isolation and characterization of phenolic antioxidants (potential cancer chemopreventive agents) in by-products of Tropical fruits from Thailand]

Scholarship

1999-2003 Royal Golden Jubilee (RGJ) scholarship from Thailand Research Fund (TRF)

May-Dec 2001

DAAD 's scholarship from German Academic Exchange Service (DAAD), Germany

Award :

The Most Attractive Poster Award : Consolation Prize, Joint International Tropical Medicine 2004, 29 Nov- 1 Dec 2004, Bangkok, Thailand

Professional Experience : June 2008- present Faculty member: Lecturer for Human Biochemistry, Nutrition,

Immunology, Parasitology and medical sciences

Deputy Dean for Associated Research and Academic Service, Faculty of Science and Technology, Suan Sunandha Rajabhat University, Thailand

www.ssru.ac.th

42

Nov 2006- May 2008 Faculty member; teaching Clinical Chemistry, Blood Bank, Hematology, Clinical Microscopy and Laboratory Instruments, Faculty of Medical Technology, Rangsit University, Thailand.

1999-2005 Ph.D. student 's work

Presentations: Thompat W, Makasenkul J, Wongsuk T, Sudjaroen Y. Asymptomatic fecal carriage of

bacteria in cafeteria workers nearby National Cancer Institute, Bangkok, Thailand. The 4th science research conference, 12-13 March 2012, Faculty of Science, Naresuan university, Phitsanulok (poster presentation)

Sudjaroen Y. Screening for antimicrobial and antimalarial activities of Longan (Dimocarpus longan Lour) seeds. The 4th science research conference, 12-13 March 2012, Faculty of Science, Naresuan university, Phitsanulok (poster presentation)

Sudjaroen Y. Antimalarial and cytotoxicity activities screening of methanolic extract from Rambutan (Nephelium lappaceum L.) seeds. The seventh indochina conference on pharmaceutical sciences (Pharma Indochina VII), 14-16 December 2011, Bangkok, Thailand (poster presentation)

Sudjaroen Y, Lertcanawanichakul M, Chunglok W. Anticancer activity of litchi seed extract against human mouth carcinoma cell line. The 20th Thaksin university annual conference: Thai society development with creative research, 16-18 September 2010, Songkla, Thailand. (poster presentation)

Sudjaroen Y, Owen R. The screening of antihypertensive and antioxidant activities of tropical fruit seeds. 58th International congress and annual meeting of society for medicinal plant and natural product research (GA), 29th August- 2nd September 2010, Berlin, Germany. (poster presentation)

Sudjaroen Y, Owen RW. Antioxidant and antihypertensive activities of methanolic extract from Longan (Euphoria longan L.) seeds. The 32th AMTT Conference, Ambassador Hotel Jomtein, Pattaya, 7-9 May, 2008. (poster presentation)

www.ssru.ac.th

43

Sudjaroen Y. Antioxidant activities of methanol extract from skin and seeds of Litchi (Litchi chinensis Sonn.). oral presentation, 2nd RSU research conference, 3 April, 2008. (oral presentation)

Sudjaroen Y, Thongmee A. Antibacterial activities of methanol extract from skin and seeds of Litchi (Litchi chinensis Sonn.) poster presentation, 2nd RSU research conference, 3 April, 2008. (poster presentation)

Sudjaroen Y, Hull WE, Haubner R, Wuertele G, Spiegelhalder B, Changbumrung S, Bartsch H, Owen RW. Phenolic antioxidants in longan (Euphoria longan L.) seeds. Joint International Tropical Medicine Meeting 2004, Bangkok, Thailand. (oral presentation)

Sudjaroen Y, Hull WE, Haubner R, Wuertele G, Spiegelhalder B, Changbumrung S, Bartsch H, Owen RW. Structure elucidation of phenolic antioxidants from Litchi (Litchi Chinensis Sonn.) skin and seeds. Joint International Tropical Medicine Meeting 2004, Bangkok, Thailand. (poster presentation)

Sudjaroen Y, Hull WE, Haubner R, Wuertele G, Owen RW, Spiegelhalder B, Changbumrung S, Bartsch H. Isolation, structure elucidation, and antioxidant potential of chemopreventive agents in by-products of Thai fruits. RGJ-Ph.D. Congress V, 23-23 April 2004, Cholburi, Bangkok, Thailand.

(poster presentation) Sudjaroen Y, Hull WE, Haubner R, Wuertele G, Spiegelhalder B, Changbumrung S,

Bartsch H, Owen RW. Potential polyphenolic chemopreventive agents in Asian foods especially Thai fruit waste products. Symposium: Natural chemopreventive agent, Joint International Tropical Medicine Meeting 2003, Bangkok, Thailand. (oral presentation)

P u b l i c a t i o n s : Sudjaroen Y, Hull WE, Erben G, Wuertele G, Changbumrung S, Ulrich CM, Owen RW.

Isolation and characterization of ellagitannins as the major polyphenolic components of Longan (Dimocarpus longan Lour) seeds. Phytochemistry 2012 (In press)

Sudjaroen Y. Evaluation of ethnobotanical vegetables and herbs in Samut Songkram province. Procedia Engineering 2012; 32: 160-5.

Sudjaroen Y, Owen R. The screening of antihypertensive and antioxidant activities of tropical fruit seeds. Planta Medica 2010; 76(12): 1228.

Thongmuang P, Sudjaroen Y, Owen R. Antimicrobial activities of Longan (Euphoria longan L.) skin and seeds. Planta Medica 2010; 76(12): 1310.

www.ssru.ac.th

44

Thompat W, Makasen K, Sudjaroen Y. Microbial etiology and antimicrobial resistance of hospital acquired infection in cancer patients. Thai Cancer Journal 2010; 30(2): 68-76.

Thompat W, Sudjaroen Y. Characterization and antibiotic susceptibility profile of nosocomial pathogens isolated from cancer patients. Thai Cancer Journal 2009; 29(4): 176-183.

Changbumrung S, Sudjaroen Y, Owen RW, Hull WE, Haubner R, Bartsch H. Potential chemopreventive agents in Tropical fruit seeds. Ann Nutr Metab 2009; 55 (suppl 1): 80-81.

Sudjaroen Y. Plant-derived phenolic antioxidants and cancer prevention. Thai Cancer Journal 2009; 29(3): 126-134.

Sudjaroen Y. Antibacterial, antimalarial and cytotoxic activities screening of Methanolic extract from the seeds of Litchi (Litchi chinensis L.). The Public health Journal of Burapha University 2008; 3(2): 12-8.

Sudjaroen Y. Phytochemicals and prevention of cardiovascular disease: potential roles for tropical and subtropical fruits. The Public health Journal of Burapha University 2008; 3(1): 48-55.

Sudjaroen Y. Antihypertensive and antioxidant activities of methanol extract from Malva nut(Scaphium scaphigerum). The Public health Journal of Burapha University 2008; 3(1): 24-8.

Sudjaroen Y. Antioxidant activities of methanol extract from Seeds of Tamarind (Tamarindus indica L.). The Public health Journal of Burapha University 2007; 2(2): 146-8.

Sudjaroen Y, Hull WE, Haubner R, Wuertele G, Spiegelhalder B, Changbumrung S, Bartsch H, Owen RW. The isolation and structure elucidation of phenolic antioxidants from Tamrind (Tamarindus indica L.) seeds and pericarp. Food and Chemical Toxicology 2005; 43: 1673-82.

Special Talk :

“เมลดล าไย : ของเหลอทงสสารปองกนโรคมะเรง” เวทเสวนา คปก. –สอมวลชน, 23-24 เมษายน 2547, การประชมโครงการปรญญาเอกกาญจนาภเษก (คปก.) ครงท 5 (RGJ-Ph.D. Congress V) พทยา จ. ชลบร

www.ssru.ac.th

45

References: - Division Toxicology and Cancer Risk Factors, German Cancer Research Center, Im Neuenheimer Feld 280, D-69120 Heidelberg, Germany: Professor Robert W. Owen, Ph.D. (+ 49-6221) 423317; r.owen@dkfz-heidelberg.de - Department of Microbiology, Faculty of Science, Rangsit University, Pathumtani, 12000, Thailand: Assistant Professor Acharawan Thongmee, Ph.D. (+ 662) 9972222 ext. 1472; athongmee@hotmail.com

Research technique proficiency:

Enzymatic and antioxidant assays Bioassays (In vitro tests) Chemical separation and characterization: high performance liquid chromatography (HPLC), column chromatography, mass spectrometry, atomic absorption spectrometry (AAS), etc. Biochemical determination: carbohydrate, lipid, protein, vitamin, etc.

www.ssru.ac.th