a1 - fisiopatologia do edema

8/17/2019 A1 - Fisiopatologia Do Edema

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CAPÍTULO 9: FISIOPATOLOGIA DO EDEMA Antônio Carlos Seguro, Cláudia Maria de Barros Helou e Roberto Zatz

Definimos edema como o acúmulo anormal de fluido em qualquer parte doorganismo. Em geral, o termo edema, utilizado sem qualquer qualificativo, refere-se àacumulação de um ultrafiltrado de plasma no espaço intersticial, devido a uma alteração patológica das forças que governam o movimento de fluido através das paredes capilares

forças de !arling". Esse processo, tam#ém denominadotransudação , é o que leva àformação de edema localizado, como nas insufici$ncias venosas periféricas, ougeneralizado, como na insufici$ncia card%aca congestiva, na s%ndrome nefrótica e nacirrose &ep'tica. (m caso particular de transudação é oedema pulmonar , comum na

insufici$ncia card%aca congestiva e potencialmente letal por levar a uma insufici$nciarespiratória aguda.

)'rios tipos de edema podem ocorrer através de mecanismos diferentes dos doedema por transudação, não podendo ser confundidos com este último. *edema linfáti o

não resulta diretamente de uma alteração prim'ria das forças de !tarling no capilar, e simde uma o#strução dos vasos linf'ticos em um ou mais territórios. * edemainflamat!rio ,como o nome indica, acompan&a processos inflamatórios, em geral de natureza aguda, nosquais a permea#ilidade capilar a prote%nas aumenta de modo sú#ito e muito intenso,

fazendo com que um fluido rico em prote%nas plasm'ticas neste caso denominadoe"sudato " passe ao interst%cio. +inalmente, oedema intra elular ocorre em casos dediminuição da tonicidade do meio e tracelular, como nas desidrataç es &iponatr$micas

ap%tulo /" e na s#ndrome da se reção inapropriada do $ormônio antidiur%ti o ap%tulo00". Essa modalidade de edema, cu1a manifestação mais importante é oedema erebral ,nada tem a ver, em termos de fisiopatologia ou e pressão cl%nica, com as enumeradasacima, que constituem e emplos de edemae"tra elular .

ANATOMIA DOS FLUIDOS CORPÓREOS (ver também Cap t!"# $%



Em um indiv%duo adulto normal do se o masculino, pesando /2 3g, a 'gua totalcorresponde a cerca de 425 do peso corpóreo, ou cerca de 67 8. 9pro imadamente 7:;desse total distri#uem-se no espaçointra elular +ig. <-0", enquanto 0:;, ou cerca de 06

8, constituem o espaçoe"tra elular . Este, por sua vez, divide-se em doiscompartimentos= o&olume plasmáti o , que mede apro imadamente ; 8 o restante dovolume sang>%neo é representado pelo volume das &em'cias, que no entanto constituem parte integrante do espaço intracelular" e oespaço intersti ial , que corresponde a cerca de

00 8. Denominamos espaço intra&as ular a soma do volume plasm'tico parte do espaçoe tracelular" e do volume de &em'cias parte do espaço intracelular", equivalendo portanto ao volume sang>%neo, que num adulto normal totaliza ? 8 +ig <-0" . @or um

+ig. <-0 A 9natomia dos fluidos corpóreos

VOL. PLASMÁTICOVOL. HEMÁCIAS

&OUME INTRACELULAR &OLUME

INTERSTICIAL

VOL. INTRAVASCULAR

VOL. EXTRACELULARVOL. INTRACELULAR

VOL. INTRACELULAR

VOL. INTERSTICIAL

VOL. INTRAVASCULAR

+ig. <-7 A 9natomia dos fluidos corpóreos= por simplicidade, ovolume intravascular est' representado como um únicocompartimento



questão de clareza, o volume intravascular est' representado na +ig <-7 como um únicocompartimento. (ma pequena fração do espaço e tracelular, normalmente inferior a 022ml, distri#ui-se em cavidades tais como a pleural, a peric'rdica, a peritoneal e as sinoviais.@or suas reduzidas dimens es a não ser em condiç es especiais como efus es pleurais peric'rdicas, etc.", esses fluidos não serão considerados neste cap%tulo.

* presente cap%tulo focaliza os edemas por transudação, que consistem em umacúmulo anBmalo de ultrafiltrado plasm'tico no espaço intersticial +ig. <-;".

A REGULA56O DO &OLUME INTRA&ASCULAR

Em#ora o volume intravascular constitua uma parcela minorit'ria do volumee tracelular, suas dimens es são estreitamente reguladas, por meio de um comple osistema de controle. Em grande parte, a regulação do volume intravascular confunde-secom o controle da pressão arterial, uma vez que, na presença de uma #om#a card%acaeficiente, pequenas variaç es do volume intravascular refletem-se rapidamente emalteraç es importantes da pressão arterial ver ap%tulo 02". 9ssim, a manutenção da

pressão arterial dentro de limites estreitos implica na necessidade de manter relativamenteconstante tam#ém o volume intravascular.

E istem na verdade dois tipos de regulação da pressão arterial= 0" a regulaçãorápida , que envolve a participação de #aroceptores localizados no arco aórtico e nos seioscarot%deos, ligados por meio de fi#ras aferentes ao centro vasomotor. Cuando a pressão

VOL. INTRACELULAR

VOL. INTERSTICIAL

VOL. INTRAVASCULAR

+ig. <-; A Edema é definido como um acúmulo de fluido no espaçointersticial



nervos glossofar%ngeo e vago e que, devidamente processados no centro vasomotor,traduzem-se em uma ini#ição do influ o simp'tico através dos nervos renais. omo aestimulação simp'tica do rim leva a uma antinatriurese, a ini#ição desses impulsos leva auma eliminação de sódio pelos rins, neutralizando assim o fenBmeno que desencadeoutoda essa reação, ou se1a, o aumento do volume intravascular. *utra resposta dos 'trios avariaç es do volume intravascular é a secreção do fator natriur%ti o atrial +H9", um pept%deo li#erado à circulação quando a parede atrial é distendida. 9 ação mais importantedesse composto ocorre no rim= o ritmo de filtração glomerular aumenta, enquanto acapacidade de a#sorver sódio do tú#ulo coletor diminui, em parte por um efeito direto eem parte por um aumento do flu o sang>%neo da porção medular interna. Graças a essesefeitos, o +H9 aumenta em dezenas de vezes o volume urin'rio e a ta a de e creção de

sódio. * +H9 tam#ém aumenta a condut ncia &idr'ulica dos capilares e trarrenais,facilitando o e travasamento de fluido para o espaço intersticial, além de diminuir aresist$ncia periférica e, portanto, #ai ar a pressão arterial. Desse modo, uma retenção devolume, por promover uma distensão das paredes atriais, promove a li#eração do +H9 e,em conseq>$ncia= 0" uma natriurese intensa. 7" um deslocamento tempor'rio de fluido doespaço intravascular para o intersticial. * resultado final da ação desse composto é, portanto, uma diminuição do retorno venoso, o que, em associação com a diminuição daresist$ncia periférica, impede que uma so#recarga de fluido eleve catastroficamente a

pressão arterial. *corre o contr'rio durante uma depleção de volume, quando os n%veis plasm'ticos do +H9 podem apro imar-se de zero.

9lém do sistema nervoso simp'tico e do +H9, outros sistemas de controlecontri#uem significativamente para regular a e creção renal de 'gua e sódio e manter constante o volume intravascular. * sistema renina-angiotensina-aldosterona ver

ap%tulos 7 e ?" é um poderoso instrumento de regulação cu1a ativação culmina com a produção de um octapept%deo a angiotensinaLL", que atua como um vasoconstritor promove uma intensa retenção de sódio. 9 angiotensina LL e erce um duplo efeito so#re aa#sorção de sódio= 0" no tú#ulo pro imal, estimula diretamente o contratransportador HaJ:I J, aumentando assim a entrada de HaJ na célulaF 7" através de seu efeito so#re asuprarrenal, aumenta a secreção de aldosterona por aquela gl ndula. 9 aldosterona, por sua vez, aumenta a a#sorção de sódio na porção final do tú#ulo distal e no tú#ulo coletor cortical ver ap%tulos 7 e ?". Em#ora seu efeito se1a mais lento do que o do simp'tico ou



o do +H9, o sistema renina-angiotensina-aldosterona participa ativamente da conservaçãoa médio prazo do volume e tracelular. !ua disfunção tem um papel c&ave na retenção devolume em estados patológicos, como veremos adiante.

9 vasopressina, ou &ormBnio antidiurético, pode tam#ém participar do esforço doorganismo para conservar fluido em situaç es patológicas. Em#ora normalmente a principal função desse &ormBnio se1a a de regular a pressão osmótica do meio interno ve

ap%tulos 6 e ?", sua concentração plasm'tica pode su#ir 02 vezes ou mais em condiç esde &ipovolemia, nas quais a prioridade é reter o m' imo poss%vel de fluido. Essa é uma dasraz es por que muitos estados &ipovol$micos se fazem acompan&ar de &iponatremia ve

ap%tulo /". *utros compostos, como o ó ido n%trico H*" e a #radicinina, que sãovasodilatadores, e a endotelina, que é um potente vasoconstritor, podem ainda estar

envolvidos na regulação do volume intravascular, em#ora o papel e ato de cada um se1aainda indeterminado.!e1am quais forem os mediadores, &umorais e nervosos, envolvidos no processo de

regulação do volume intravascular, os rins constituem sempre o órgão efetor, o único noorganismo capaz de eliminar ou conservar sódio de maneira regulada ao longo de umafai a e tremamente ampla de variação. @or essa razão,a rete, ;# -e /"!'-# .#b a /#rma-e e-ema .empre e,v#"ve a pre.e, a -e !ma -'./!, ;# re,a"? pr'm3r'a #! ,;# .

A MANUTEN56O DO &OLUME INTERSTICIAL + TROCAS DE FLUIDOENTRE CAPILARES E INTERSTÍCIO @ AS FOR5AS DE STARLING



)imos na seção anterior que o organismo despende um esforço consider'vel para manter o volume intravascular dentro de limites #astante estreitos. Hãoe iste um esforço compar'vel diretamente dirigido à conservação do volumeintersticial. Mesmo assim, o volume intersticial mantém-se constante emindiv%duos normais. 9 razão para isso é a e ist$ncia de uma comple a interfaceentre o espaço intravascular e o interst%cio, representada pelas paredes doscapilares sist$micos. on&ecer o funcionamento dessa interface é essencial paraque possamos compreender os mecanismos de formação de edema.



Nal como no capilar glomerular ver ap%tulo 0", toda movimentação de fluido

através das paredes dos capilares e trarrenais o#edece ao 1ogo das forças de Starling .Essas forças são= 0" a diferença entre a pressão &idr'ulica do interior do capilar @c" e a do

espaço intersticial, @i"=∆ @O @c-@iF 7" a diferença entre a pressão oncótica do interior do

capilar π c" e a do espaço intersticial, π i", ∆π Oπ c-π i". 9 ta a de ultrafiltração +" através da

05

10152025303540455055

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

∆P ∆PI

Distância

D i f e r e n ç a e P r e s s ! " # $ $ H % &

05

10

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2530

3540

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5055

60

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Distância

D i f e r e n ç a e P r e s s ! " # $ $ H % &

DeltaP DeltaPI

∆π

∆π

+ig. <-? A Din mica da ultrafiltração a" no capilar glomerular. #" nos capilares sist$micos



parede capilar depende ainda de seu coeficiente de condut ncia &idraúlica P f ", o qualmede a QfacilidadeR, por assim dizer, com que a 'gua atravessa essa parede. Nemos assim=

+ O P f S @c-@i" - π c - π i"T O P f ∆ @-∆π " 0"

9pesar dessas semel&anças, o capilar sist$mico difere radicalmente do capilar glomerular ver ap%tulo 0" quanto à sua din mica e quanto à lógica de seufuncionamento. 9 din mica do capilar glomerular est' totalmente orientada à ultrafiltraçãode plasma, etapa indispens'vel à formação da urina. @ara cumprir essa finalidade, o capilar glomerular tra#al&a so# um regime de alta pressão &idr'ulica, associada a um alto P f desuas paredes +ig. <-?a". 9lém disso, e istem nesse sistema duas arter%olas de resist$ncia

uma pré-glomerular a arter%ola aferente" e outra pós-glomerular a arter%ola eferente".graças à e ist$ncia da arter%ola eferente que o capilar glomerular pode manter um regimede alta pressão &idr'ulica, que se mantém quase inalterada ao longo de seu tra1eto. V' oscapilares e trarrenais disp em de apenas um esf%ncter, o esf%ncter pré-capilar. @or es

razão, o ∆ @ é muito mais #ai o, e sua queda muito mais acentuada, nos capilares

e trarrenais +ig. <-?#". !eu P f , por outro lado, é muito mais #ai o do que o dos capilares

glomerulares, o que faz com que a curva de∆π su#a muito mais lentamente do que no

capilar glomerular. 9 r'pida queda de∆ @ ao longo do capilar faz com que as curvas de∆ @e ∆π .aca#am por cruzar-se apro imadamente à metade do percurso +ig. <-?#". om isso,

a passagem de fluido através da parede desses capilares ocorre em duas fases distintas. Ha primeira metade do capilar, ocorre filtração resultante de fluido para o interst%cio. Ha

segunda, ocorre a#sorção de fluido. omo resultado de um ligeiro desequil%#rio entre∆ @ e

∆π , &' uma tend$ncia cont%nua à sa%da resultante de uma pequena quantidade de l%quid

dos capilares rumo ao interst%cio, motivada pelo ligeiro predom%nio da força de filtração

∆ @" ao longo do capilar. Em outras palavras, o capilar e trarrenal não constitui umaestrutura adaptada à filtração de grandes quantidades de fluido na verdade, tal filtração éindese1'vel nesses capilares". !ua função é a de levar o ig$nio e nutrientes aos tecidos, edeles retirar cata#ólitos. Essas tarefas são cumpridas através da r'pidadifusão dessassu#st ncias através das paredes capilares, a favor de seus respectivos gradientes deconcentração.



MECANISMOS DE DEFESA CONTRA A FORMA56O DE EDEMA

Hormalmente, a ultrafiltração é um processo #astante limitado nos capilarese trarrenais. Em um dia, apenas 7 8 de ultrafiltrado plasm'tico atravessam as paredesdesses capilares, o que representa menos de 2,05 do flu o de plasma que os percorre.Mesmo essa %nfima quantidade, no entanto, representaria uma so#recarga intoler'vel aointerst%cio se não fosse continuamente removida, 1' que em apenas 0 m$s ter%amos oacúmulo de 42 8 de edema. Ha verdade, o interst%cio disp e de uma série de mecanismosque o defendem continuamente de uma inundação por parte do fluido proveniente da

circulação. (m primeiro dispositivo é representado pela atividade dos capilares linf'ticos.Cuando ocorre por qualquer razão um aumento da ultrafiltração através das paredescapilares, o flu o através do sistema linf'tico pode aumentar em até W vezes, impedindo o

acúmulo de fluido no interst%cio. (m segundo mecanismo protetor é a diluição das prote%nas intersticiais. 9 medida que mais e mais fluido percorre o interst%cio e é carregadode volta à circulação pelos linf'ticos, as prote%nas dissolvidas no fluido intersticial vãosendo progressivamente XlavadasX, 1' que o ultrafiltrado proveniente dos capilares éusualmente po#re em prote%nas. om isso, cai a pressão oncótica intersticial, atenuando

0

10

20

30

40

50

60

-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12

Press!" intersticia'( $$H%

V "

' ) $ e

i n t e r s t i c

i a ' ( L

F' ) 9+ @ A 8!a,t'-a-e -e /"!'-# 8!e # ',ter.t 0'# a0#m#-a a!me,tae2p#,e,0'a"me,te 0#m a pre..;# ',ter.t'0'a" 8!a,-# e.ta a..!me va"#re. p#.'t'v#.



assim o processo de ultrafiltração Equação 0" e limitando a formação de edema.+inalmente, as próprias caracter%sticas f%sicas do interst%cio dificultam o e travasamento fluido dos capilares. * que c&amamos de matriz intersticial consiste na verdade em umamatriz de proteoglicanos e fi#ras de col'geno, em cu1as mal&as estão alo1adas as células. *fluido intersticial tem seu movimento limitado por esse arca#ouço, o que o impede dedeslocar-se às porç es mais #ai as do organismo e confere à pele seu turgor normal. Essecon1unto est' normalmente su#metido a uma discreta pressão negativa, da ordem de ;mmIg, originada pela atividade dos vasos linf'ticos e pela própria elasticidade da mal&aintersticial. Nodo esse arran1o faz com que a complac$ncia do interst%cio em condiç esnormais se1a muito #ai a, ou se1a, são necess'rias elevaç es consider'veis da pressão&idr'ulica intersticial para que pequenas quantidades de fluido se1am ali acomodadas.

omo a pressão &idr'ulica intersticial op e-se à sa%da de fluido do capilar, esse é tam#émum mecanismo eficiente de prevenção de edema.!e a causa da transudação, se1a qual for, persistir, e se todos os mecanismos de

defesa descritos acima se esgotarem, &aver' um lento acúmulo de fluido no interst%cio, atéque a pressão &idr'ulica intersticial torne-se positiva +ig. <-4". 9 partir desse ponto, ouse1a, quando a pressão intersticial superar a pressão atmosférica, a complac$ncia dointerst%cio aumenta a#ruptamente, ou se1a, ocorre entrada de quantidades cada vezmaiores de ultrafiltrado plasm'tico que se acumula so# forma de edema", com elevação

relativamente pequena da pressão &idr'ulica local +ig. <-4". 9s fi#ras que constituem amatriz intersticial não mais conseguem restringir a movimentação de fluido, passando ointerst%cio a se comportar cada vez mais como uma solução comum. om isso, o edematende a se acumular nas regi es mais #ai as, por um simples efeito gravitacional. !e não&ouver qualquer interfer$ncia e terna, o processo de formação de edema prosseguir', comretenção de quantidades crescentes de fluido, que pode em alguns casos c&egar a 62 8 oumais. Hesses casos, a única defesa poss%vel contra a formação de edema é a elevação da pressão &idr'ulica intersticial. omo no entanto a complac$ncia do interst%cio nessa fase émuito alta, &' necessidade de que se acumule uma grande quantidade de fluido na regiãointersticial para que o processo cesse por esse mecanismo. +elizmente, a grande maioriados pacientes #usca atenção médica quando o acúmulo de fluido c&ega a cerca de 025 do peso corpóreo, ou cerca de / 8 em um &omem adulto médio, uma vez que é nessemomento que a e ist$ncia do edema é perce#ida pelo paciente ou por sua fam%lia. Em



outras palavras, a maior parte dos pacientes com edema generalizado #usca atençãomédica em uma fase em que o edema ainda est' em processo de formação. Lsso significaque a maioria dos pacientes edemaciados encontra-se em #alanço positivo de sódioquando e aminados pela primeira vez.

ALTERA56O DAS FOR5AS DE STARLING: MECANISMOS B SICOS DEFORMA56O DE EDEMA

!endo a movimentação de fluido através das paredes capilares um processodependente das forças de !tarling, é no desarran1o dessas forças que devem ser #uscadosos mecanismos #'sicos de formação de edema. Em outras palavras,a /#rma ;# -e t#-# e

8!a"8!er e-ema 'mp"'0a .empre ,# -e.e8!'" br'# -a. /#r a. -e Star"', . I' #asicamente dois tipos de desequil%#rio= 0" aumento de∆ @F 7" queda de∆π . Nodos ostipos de edema por transudação con&ecidos, localizados ou generalizados, envolvemalgum tipo de alteração de um ou de outro desses par metros, ou de am#os. poss%velainda que um aumento no P f da parede capilar contri#ua para elevar a ta a deultrafiltração através das paredes capilares, em#ora não &a1a ainda evid$ncia direta da participação desse fator nas s%ndromes edematosas. @ode participar tam#ém da patog$nesde algumas formas de edema um aumento da permea#ilidade da parede capilar a

macromoléculas, com queda correspondente de∆π.

E aminaremos a seguir as principais causas de edema e os mecanismos envolvidos,considerados sempre como variaç es dos mecanismos #'sicos descritos acima.



EDEMA LOCALI ADO

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Distância

D i f e r e n ç a

e

P r e s s ! "

# $ $

H %

&

∆ P Normal ∆ P ∆π

F' ) 9+$ @ D', m'0a -a !"tra/'"tra ;# 0ap'"ar ,a ',.!/'0' ,0'a ve,#.a



9lguns indiv%duos normais podem desenvolver edema de mem#ros inferiores após permanecer sentados por v'rias &oras durante uma viagem longa, por e emplo". Emoutros, a formação de edema de mem#ros inferiores, unilateral ou #ilateral, ocorre mesmoem condiç es &a#ituais, devido a uma insufici$ncia venosa, como nos portadores de veias

varicosas. Em am#os os casos, o que ocorre é uma elevação acentuada de∆ @, a tal pontoque as defesas do interst%cio são vencidas e começa o e travasamento de fluido para ointerst%cio +ig. <-/". 9s insufici$ncias venosas podem ser tratadas com métodosespec%ficos, muitas vezes de natureza cirúrgica. I' no entanto um tipo de tratamento queilustra de modo interessante a din mica do interst%cio. Nrata-se do uso, #astante difundidode dispositivos de compressão, como as meias el'sticas. Em grande parte dos casos, essestratamentos são #astante eficientes no tratamento do desconforto provocado pelo edema.

!eu funcionamento é muito simples= por seu efeito compressivo, elevam a pressão&idr'ulica intersticial, ou se1a, reforçam aquela que é a última trinc&eira contra a formaçãode edema, tornando desnecess'rio o acúmulo de uma enorme quantidade de fluido parafazer cessar a transudação. Dito de outra maneira, esses tratamentos compressivosdesviam para a direita a curva da +ig. <-4, ou se1a, diminuem a complac$ncia dointerst%cio.

EDEMA GENERALI ADO POR RETEN56O RENAL: O MECANISMO DETRANSBORDAMENTO ( O&ERFLOH %

* conceito de que uma redução da capacidade renal de e cretar sódio leva àretenção desse %on e de 'gua e ao acúmulo de fluido no organismo, particularmente nointerst%cio, é #astante intuitivo. e atamente isso o que acontece nas glomerulonefrites,como por e emplo a glomerulonefrite difusa aguda , uma afecção renal #enigna comumem crianças em idade escolar. Hesses pacientes, instala-se a#ruptamente um quadro de&ematúria devido à ruptura de algumas alças glomerulares", proteinúria moderada,&ipertensão e edema tam#ém moderado vis%vel principalmente nas p'lpe#ras e mem#rosinferiores". Esse con1unto de sinais e sintomas, freq>entemente encontrado em outrasglomerulonefrites, rece#e o nome de s#ndrome nefr#ti a . Enquanto a &ematúria e a proteinúria indicam a presença de lesão glomerular, a &ipertensão e o edema refletem aretenção de fluidos pelo organismo.



!empre que os rins tiverem diminu%da sua capacidade de e cretar sódio, enquantoo indiv%duo mantém inalterada a ingestão desse %on, &aver' a instalação de umbalanço

positi&o de sódio. Devido ao mecanismo da sede, a retenção de sódio aca#a levando àretenção simult nea de uma quantidade proporcional de 'gua 0 8 a cada 062 mEq desódio retidos". Esse e cesso de fluido vai inicialmente aumentar o volume sang>%neo, provocando uma elevação da pressão arterial. !e a pressão &idr'ulica capilar tam#ém seelevar, &aver' um desequil%#rio das forças de !tarling, com e travasamento de fluido docompartimento intravascular para o intersticial, e atamente como no edema por insufici$ncia venosa +ig. <-/". Esse processo pode agravar se quando além disso &ouver um aumento dos n%veis circulantes de +H9, com aumento conseq>ente da permea#ilidadecapilar a prote%nas. !e o distúr#io não for corrigido, as defesas do interst%cio contra o

acúmulo de fluido serão vencidas, ocorrendo assim a formação de edema. Esse mecanismode retenção de fluido devido a um distúr#io renal prim'rio é mais con&ecido por suadesignação em ingl$s, QoverfloYR, que poderia ser livremente traduzida comoQtrans#ordamentoR. Esse mecanismo est' presente não apenas na s%ndrome nefr%tica, matam#ém na insufici$ncia renal crBnica, na qual a capacidade de e creção de sódio est'reduzida devido a uma perda de néfrons. *s edemas resultantes desse processo são emgeral modestos, raramente adquirindo um car'ter generalizado.



EDEMA GENERALI ADO POR JUEDA PRIM RIA DO &OLUMESANGKÍNEO: O MECANISMO DE SUBPREENC<IMENTO( UNDERFILLING %

Em condiç es normais, a #om#a card%aca consegue atender com facilidade àsnecessidades de perfusão sang>%nea de todos os tecidos do organismo. I' uma série de

situaç es, no entanto, em que o coração não consegue, por insufici$ncia do mioc'rdio ver adiante" ou devido a certas anomalias da rede vascular, manter em n%vel adequado as ta asde perfusão tecidual. (m e emplo cl'ssico desse tipo de situação são as f#stulas art%rio'

&enosas +ig. <-W". !e instituirmos cirurgicamente, em um animal de la#oratório, umaanastomose entre a aorta e a veia cava inferior isso pode ocorrer tam#ém,espontaneamente, em seres &umanos", o coração ser' o#rigado a manter um flu osang>%neo muito superior ao normal para atender à demanda anBmala do circuitoQcoração-f%stulaR. !e essa so#recarga for suficientemente elevada, mesmo um coraçãosadio pode ser insuficiente para manter esse flu o e mais uma perfusão adequada de todosos tecidos. Hesse caso, o organismo comporta-se como se estivesse ocorrendo uma&ipovolemia= &' uma pequena queda da pressão arterial sist$mica, o que faz com queaumente o est%mulo neuro-&umoral aos rins, que passam a reter sódio a fim de compensar

F' ) 9+ @ Repre.e,ta ;# e.8!em3t'0a -a -', m'0a 0'r0!"at1r'a ,a pre.e, a -e !ma / .t!"aartér'#+ve,#.a (F% ) Uma par0e"a 0#,.'-er3ve" -# -éb't# 0ar- a0# /'0a 0#,/',a-a a#0'r0!'t# 0#ra ;#+/ .t!"a ? p#-e,-# re.tr', 'r a per/!.;# -#. -ema'. terr't1r'#.?',0"!',-# a 0'r0!"a ;# re,a"

F

Ketençãode HaJ



a Q&ipovolemiaR que perce#em. Em conseq>$ncia, o volume circulante aumenta, em#ora amaior parte desse aumento fique confinada ao território anBmalo criado pela presença daf%stula. Essa discrep ncia entre o volume circulante total aumentado" e o flu o sang>%naos tecidos reduzido ou, no m' imo, ligeiramente inferior ao normal" levou à ela#oraçãodo conceito de&olume arterial efeti&o . Em#ora dif%cil de definir em termos de umagrandeza quantific'vel, o volume arterial efetivo serve para caracterizar uma situação de perfusão arterial inadequadamente #ai a, que leva à retenção de sódio e 'gua pelos rins.!e &ouver ao mesmo tempo um desequil%#rio das forças de !tarling o que é prov'vel,dada a elevação da pressão venosa, que se transmite retrogradamente aos capilares", uma parte do fluido retido ir' para o espaço intersticial, levando ao acúmulo de edema. * processo é inteiramente revertido quando se fec&a a f%stula. Esse mecanismo de formação

de edema conseq>ente a uma redução crBnica do volume arterial efetivo é con&ecido por sua designação em ingl$s, QunderfillingR, que poder%amos traduzir por Qsu#preenc&imentoR. Heste caso, ao contr'rio do que ocorre no mecanismo deQoverfloYR, a causa prim'ria da retenção de sódio não é uma disfunção renal. 9ocontr'rio, os rins são funcionalmente competentes e fazem o que deles se espera, ou se1a,respondem a uma situação de &ipoperfusão a#sorvendo a maior quantidade poss%vel desódio. * mecanismo de QunderfillingR desempen&a um papel importante na g$nese doedema associado à insufici$ncia card%aca congestiva, à cirrose &ep'tica e à s%ndrome

nefrótica, conforme veremos a seguir.



todos os flu os sang>%neos requeridos pelo organismo" pela lin&a da +ig. <-<, o dé#itocard%aco e a pressão atrial direita o#servadas em um determinado momento e em umdeterminado indiv%duo corresponderão à interseção entre a curva 9 e a lin&a . Hormalmente, como se pode o#servar, esse ponto est' longe do platB Z" que representao dé#ito card%aco m' imo, indicando a e ist$ncia de umareser&a ard#a a . !e a demanda por parte dos tecidos aumentar, como ocorre durante a realização de um e erc%cio ouse1a, se a lin&a for elevada", o coração ainda é capaz de atender a essas necessidades,sendo agora o dé#ito card%aco determinado pela nova interseção entre 9 e . !e a

demanda for tal que a interseção 9× fique na região do platB Z", a elevação da pressãoatrial direita ser' e cessiva e o coração não conseguir' manter por muito tempo o dé#itoe igido= o indiv%duo p'ra por estafa em um indiv%duo treinado esse limite é evidentemen

muito mais alto". Ha presença de uma lesão mioc'rdica, prim'ria ou não, a curva 9 desloca-se para a

direita e para #ai o. Em fases não muito avançadas, ainda é poss%vel manter a demandados tecidos, e até mesmo realizar algum esforço f%sico. * preço dessa adaptação, no

entanto, é uma significativa elevação da pressão atrial direita. Denominamos esta faseinsufi i(n ia ard#a a ompensada . 9pesar da elevação da pressão venosa conseq>ente àelevação da pressão atrial direita", a pressão capilar não se eleva o suficiente para vencer as defesas do interst%cio, e não se forma edema. !e a fal$ncia mioc'rdica for muito grave,no entanto, o platB Z ficar' a#ai o da lin&a de demanda +ig <-02". Hão ser' poss%vel

F' )9+ Q@ C!rva -e Star"', ,a ',.!/'0' ,0'a 0ar- a0a -e.0#mpe,.a-a) A"',4a p#,t'"4a-a (C% repre.e,ta a -ema,-a te0'-!a" ) O p#,t#verme"4# repre.e,ta a pre..;# atr'a" -'re'ta (A e C ,!,0a .e 0r! am%

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ao coração manter as necessidades do organismo, mesmo em repouso. I' duasconseq>$ncias importantes desse descompasso. Em primeiro lugar, como o coração 1' nãoconsegue manter um dé#ito card%aco adequado, a volemia arterial efetiva diminui, talcomo no e emplo da f%stula artério-venosa +ig. <-W". om isso, a pressão arterial médicai ligeiramente e os rins passam a reter 'gua e sódio com avidez, como se o organismoestivesse diante de uma &ipovolemia real. ontri#uem para isso est%mulos nervosos

iniciados pela estimulação de #aroceptores arteriais" e &umorais, como o aumento dosn%veis circulantes de catecolaminas, angiotensina LL, aldosterona e &ormBnio antidiuréticEm segundo lugar, a pressão atrial direita eleva-se acentuadamente a curva 9 nunca c&egaa cruzar a lin&a ", refletindo a incapacidade card%aca de dar conta adequadamente dofluido represado na circulação venosa. !eu valor pode ultrapassar 72 mmIg, levando

inclusive ao desenvolvimento de estase 1ugular. Essa &ipertensão venosa transmite-seretrogradamente à microcirculação, provocando uma elevação da pressão &idr'ulicacapilar e alterando totalmente a din mica capilar, que assume um perfil de filtração, comono caso do edema localizado e da s%ndrome nefr%tica ver +ig. <-/". !e a magnitude dessaalteração for suficientemente intensa, as defesas do interst%cio serão vencidas,acumulando-se agora uma grande quantidade de edema. 9 passagem de fluido aointerst%cio pode ainda ser agravada pela elevação dos n%veis de +H9 em conseq>$ncia delevação da pressão atrial", o que faz aumentar a permea#ilidade capilar a prote%nas.

@ortanto, nesta fase avançada, denominadainsufi i(n ia ard#a a ongesti&a , os rins passam a reter sal e 'gua que, devido ao simult neo desequil%#rio das forças de !tarling e possivelmente ao e cesso de +H9", acumulam-se continuamente no espaço intersticial. *mecanismo inicial da formação de edema na insufici$ncia card%aca congestiva é portanto osu#preenc&imento da circulação arterial QunderfilllingR".

MECANISMO DE FORMA56O DE EDEMA NA CIRROSE <EP TICA



9 microcirculação &ep'tica apresenta caracter%sticas #astante peculiares quandocomparada às de outros territórios. *s sinusóides &ep'ticos, arran1ados eml!bulos +ig.<-00", são alimentados ao mesmo tempo pela artéria &ep'tica e, principalmente, pelosistema porta. !ua drenagem se d' através da veia centrolo#ular, que é por sua veztri#ut'ria das veias supra&ep'ticas +ig. <-00". Esse arran1o comple o permite ao f%gadometa#olizar rapidamente os nutrientes, drogas e outras su#st ncias a#sorvidas noscapilares intestinais. Esse sistema apresenta ainda caracter%sticas &emodin micas #astante

especiais. Em primeiro lugar, sendo alimentado principalmente pela veia porta, o sinusóideapresenta uma pressão &idr'ulica #ai a, da ordem de ?-/ mmIg. Essa propriedade faria prever uma ta a de filtração #ai a através das paredes dos sinusóides. Estes apresentam,

no entanto, outra singularidade= sua permea#ilidade a macromoléculas é alt%ssima emcomparação com os capilares de outros territórios, o que traz duas conseq>$nciasimportantes= 0" a restrição oferecida à passagem de prote%nas através das paredes dossinusóides é quase nula. 7" a pressão oncótica e ercida através das paredes dessescapilares que depende de sua capacidade de restringir a passagem de prote%nas" é tam#émmuito #ai a +ig. <-07". *s sinusóides &ep'ticos tra#al&am assim so# um regime de altafiltração de 'gua, eletrólitos e prote%nas, o que o#riga o f%gado a manter um flu o linf'ticoalto para fazer retornar esse filtrado à circulação sang>%nea.

omo a pressão oncótica é #ai %ssima no interior dos sinusóides &ep'ticos,qualquer elevação da pressão &idr'ulica intracapilar leva instantaneamente a um grandeaumento do flu o linf'tico. o que ocorre por e emplo na insufici$ncia card%acacongestiva avançada, que eleva a pressão atrial direita e, em conseq>$ncia, a pressão nasveias supra-&ep'ticas, nas veias centrolo#ulares e nos sinusóides &ep'ticos. !e o flu o

9rtéria &ep'tica

)eia porta

anal%culo #iliar

!inusóides

)eia centrolo#ular

F' )9+ @ Repre.e,ta ;# e.8!em3t'0a -# "1b!"# 4ep3t'0# e -e .e! arra, # va.0!"ar



9lém da formação de ascite, a &ipertensão sinusoidal tem outra importanteconseq>$ncia cl%nica= a elevação da pressão &idr'ulica nos sinusóides transmite-seretrogradamente a toda a circulação portal $ipertensão portal ", podendo levar àformação de&arizes esofági as , cu1a ruptura provoca graves &emorragias digestivas, emgrande parte respons'veis pela alta mortalidade desses pacientes.

* acúmulo de ascite requer, como a formação de qualquer edema, a retenção de'gua e sódio por parte dos rins. Hão &' consenso atualmente so#re como essa retençãoacontece. 9lguns evid$ncias o#tidas em animais de la#oratório sugerem que a queda nae creção renal de sódio e a formação de um #alanço positivo desse %on iniciam-seantes doe travasamento de quantidades significativas de fluido para a cavidade peritoneal.!egundo os proponentes dessa teoria, a elevação da pressão portal estimula os rins a reter

sódio através de mecanismos ainda não esclarecidos. * fluido retido, ainda de acordo comessa teoria, passa à cavidade peritoneal devido à &ipertensão sinusoidal resultante do #loqueio venoso descrito acima e da própria retenção prim'ria de 'gua e sódio. Essateoria atri#ui assim a uma disfunção renal o in%cio do processo de formação de edema nacirrose &ep'tica, #aseando-se portanto em um mecanismo de QoverfloYR. *utras teorias,no entanto, calcadas em evid$ncias cl%nicas e e perimentais, centralizam-se em ummecanismo de QunderfillingR para e plicar a retenção de fluido na cirrose &ep'tica. Deacordo com essas teorias, mais freq>entemente aceitas, a retenção de fluido inicia-se com

a redução da volemia arterial efetiva devido a uma ou mais das seguintes anomalias= 0"deslocamento de fluido para a cavidade peritoneal, de acordo com os mecanismosdescritos acima. 7" formação de f%stulas artério-venosas, dentro da própria circulação&ep'tica entre a artéria e veia &ep'ticas", assim como em outros territórios, como a pele eos pulm es. Enquanto é prov'vel que a formação dessas f%stulas no interior do f%gado faça parte do processo geral de desestruturação &ep'tica que acompan&a a cirrose, sua presença em outros territórios não encontra atualmente e plicação satisfatória. ;" quedada resist$ncia periférica, motivada pela produção e agerada de um ou maisvasodilatadores, tais como a #radicinina, as prostaciclinas, o ó ido n%trico e outros.

#astante prov'vel que o mecanismo de QunderfillingR, se1a qual for sua origem, participe efetivamente do processo de formação do edema da cirrose, uma vez que esses pacientes apresentam alguns sinais t%picos de &ipovolemia, como uma discreta &ipotensãarterial e a produção e cessiva de renina, angiotensina LL, aldosterona, catecolaminas e



&ormBnio antidiurético. 9lém disso, o paciente com ascite costuma responder comnatriurese intensa a mano#ras destinadas a aumentar a volemia arterial efetiva, tais como aimersão em 'gua e a implantação da v'lvula de 8e )een, um dispositivo que drena fluidoda cavidade peritoneal para a veia 1ugular.

Has fases avançadas da cirrose &ep'tica, um outro fator contri#ui para o acúmulode edema= trata-se da s%ntese deficiente de al#umina, motivada pela destruição, pelo processo de fi#rose, da maior parte dos &epatócitos. Em conseq>$ncia, desenvolve-se uma&ipoal#uminemia intensa, com queda generalizada da pressão oncótica plasm'tica. Hos

sinusóides &ep'ticos, essa alteração tem pouco impacto, devido à alta permea#ilidade a prote%nas desses capilares. Em outros territórios, no entanto, a &ipooncoticidade plasm'tica leva a uma mudança acentuada da din mica capilar, cu1o perfil passa afavorecer a filtração, devido à diminuição da força que se op e a esta última +ig. <-0;".Essa anomalia permite assim a formação de edema em outros territórios que não acirculação portal. 9lém disso, e apesar de não atuar nos sinusóides, esse mecanismofavorece a formação de ascite por estar presente nos capilares peritoneais e mesentéricos=nestes, um aumento e agerado da filtração tam#ém leva ao acúmulo de fluido na cavidade peritoneal. 9 &ipooncoticidade plasm'tica desempen&a um importante papel tam#ém naformação do edema nefrótico, conforme veremos a seguir.

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Distância

D i f e r e n ç a

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∆ P Normal ∆ P ∆π

F' )9+ 7@D', m'0a -#. 0ap'"are. e2tra+4ep3t'0#. ,a 0'rr#.e 4ep3t'0a ava, a-a 0#mpr#-! ;# ',.!/'0'e,te -e pr#te ,a. pe"# / a-#) A "',4a 0', e,ta repre.e,ta a pre..;##,01t'0a ,#rma"



EDEMA NA SÍNDROME NEFRÓTICA

Denominamos s#ndrome nefr!ti a a associação de quatro sinais e sintomascaracter%sticos= 0" protein*ria ma iça , por definição superior a ;,? g:dia, podendo noentanto atingir 72 g:dia ou mais. 7"$ipoalbuminemia , com concentraç es plasm'ticas deal#umina usualmente inferiores a ; g:d8. ;"$iper olesterolemia , podendo a concentração plasm'tica de colesterol total ultrapassar 622 mg:d8. 6"edema generalizado anasarca".E iste uma n%tida relação de causalidade entre os tr$s primeiros elementos dessa s%ndromea &ipoal#uminemia decorre da perda e agerada de prote%nas na urina, particularmente a

al#umina, perda essa que supera amplamente a ta a de s%ntese &ep'tica dessa prote%na. 9&ipercolesterolemia, por sua vez, decorre de um aumento generalizado da atividade de #ioss%ntese por parte do f%gado, num esforço para recompor os n%veis circulantes d prote%nas= nesse processo, aumenta tam#ém a s%ntese de lipoprote%nas. @ortanto#/e,=me,# pr'm3r'# ,a . ,-r#me ,e/r1t'0a é a per-a ma0' a -e pr#te ,a. pe"a !r',a .Em#ora a formação de edema nesses indiv%duos este1a o#viamente ligada à proteinúria e à&ipoal#uminemia, os mecanismos que levam à retenção de fluido na s%ndrome nefróticanão estão ainda totalmente esclarecidos. Dos anos ;2 aos anos /2, predominou a teoria de

que a formação de edema na s%ndrome nefrótica decorria direta e e clusivamente da&ipoal#uminemia. De acordo com essa teoria, &o1e con&ecida comoteoria lássi a , aqueda da pressão oncótica capilar leva a um desequil%#rio das forças de !tarling noscapilares, cu1a din mica adquire um padrão em que predomina a filtração +ig. <-0;".Cuando o flu o linf'tico atinge seu limite m' imo, o filtrado acumula-se rapidamente nointerst%cio, caracterizando a formação de edema. omo resultado dessa transfer$ncia,ocorre uma contração do volume circulante. *s rins são então estimulados a reter sódio e'gua, na tentativa de corrigir essa &ipovolemia. @ortanto, essa concepção #aseia-se puramente em um mecanismo de QunderfillingR. (ma série de evid$ncias acumuladasdurante aquele per%odo veio reforçar essa teoria. poss%vel o#servar a formação deedema, mesmo na aus$ncia de doença renal, card%aca ou &ep'tica, em indiv%duos comanalbuminemia , uma rara condição &eredit'ria em que a concentração plasm'tica deal#umina é praticamente zero. Muitos pacientes nefróticos apresentam claros sinais de



&ipovolemia, tais como uma produção elevada de renina, angiotensina, aldosterona e&ormBnio antidiurético. 9lguns c&egam a entrar em c&oque &ipovol$mico, o#rigando àreposição r'pida de plasma ou à infusão de al#umina &umana. Hesses pacientes, omecanismo de QunderfillingR deve contri#uir significativamente para a formação de edema.

Ha maioria desses casos, o e ame &istológico do tecido renal revela poucasanormalidades, muitas vezes o#serv'veis somente à microscopia eletrBnica A são asc&amadas s%ndromes nefróticas deles+es m#nimas , que ocorrem principalmente emcrianças e adolescentes. 9 partir dos anos /2, no entanto, foi-se tornando cada vez maisclaro que esse esquema nem sempre e plica satisfatoriamente a formação de edema nas%ndrome nefrótica. (m grande número de pacientes apresenta sinais de$iper volemia,sendo poss%vel medir umae"pansão de seu volume plasm'tico, ao invés de sua contração.

9lém disso, a atividade plasm'tica de renina pode estar normal ou mesmo #ai a em pacientes nefróticos, enquanto os n%veis circulantes de +H9 estão elevados. Em muitos pacientes, a remissão da s%ndrome nefrótica, espont nea ou não, faz-se acompan&ar deuma redução da volemia. Em v'rios estudos e perimentais o#tiveram-se dadosconsistentes com essas o#servaç es cl%nicas. Esse con1unto de evid$ncias indica que, em

F' )9+ >@D', m'0a -#. 0ap'"are. per'/ér'0#. ,a . ,-r#me ,e/r1t'0a 0#m rete, ;# re,a" pr'm3r'a -e.1-'#) A. "',4a. 0', e,ta. repre.e,tam a. pre.. e. 4'-r3!"'0a e #,01t'0a ,#rma'.

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Distância

D i f e r e n ç a

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Pressões normais ∆ P ∆π



prim'ria do edema, é quase sempre necess'rio promover umbalanço negati&o de s!dio , para que o volume circulante se reduza, a pressão &idr'ulica capilar diminua e &a1amovimentação de fluido do interst%cio para o espaço intravascular e da% à urina. poss%vconseguir essa perda de sódio restringindo-se severamente a ingestão de sal, ouaumentando sua e creção através do uso dediur%ti os. Ho entanto, como os diuréticosespoliam inicialmente o espaço intravascular, o uso indiscriminado dessas drogas pode provocar &ipovolemias graves e até mesmo a insufici$ncia renal aguda em pacientes comredução intensa do volume arterial efetivo, como por e emplo os cirróticos avançados.Nais tratamentos devem ser acompan&ados de perto, com medida di'ria do peso, volumeurin'rio e pressão arterial nas posiç es supina e ereta. * tratamento imediato com induçãode grande diurese só ca#e em situaç es de emerg$ncia, como no edema agudo de pulmão.



E ERCÍCIOS

9tive o programa QME 9HL!M*! DE +*KM9^[* DE EDEM9R. Hesse programae istem alguns elementos de animação, conce#idos de modo a demonstrar em seq>$ncia o processo de formação de edema, sendo e atamente por essa razão um pouco lentos. *#servea seq>$ncia com atenção, repetindo o processo tantas vezes quanto necess'rio para mel&or entend$-lo.

0 A *#serve inicialmente o gr'fico no alto à direita, onde estão representadas as duas forças

de !tarling= adiferença de pressão &idr'ulica ∆ @" e adiferença de pressão oncótica

∆π " entre o interior do capilar e o interst%cio. Hote a semel&ança com as forças que

governam a ultrafiltração no capilar glomerular. *#serve tam#ém o gr'fico situadoa#ai o e à direita. Hele est' representado o volume de fluido e istente no interst%cio

ordenadas" em função da pressão &idr'ulica intersticial a#scissas". Ha condição normal,e istem cerca de 00 8 no interst%cio, a uma pressão &idr'ulica de A; mmIg. o#serve alocalização do c%rculo vermel&o". 9umentos no volume de fluido intersticialcorresponderão à formação de edema.

7 A Eleve agora a pressão &idr'ulica capilar. Hote que o volume de fluido intersticial gr'fico

inferior à direita" não aumenta ou se1a, não se forma edema" de imediato, mesmo comelevaç es consider'veis da pressão &idr'ulica capilar. 8eia com atenção a mensagem queagora aparece, discutindo as adaptaç es que previnem a formação de edema nessascondiç es.

; A !e a elevação da pressão &idr'ulica capilar for suficientemente intensa especialmente se a pressão venosa tam#ém estiver elevada", ter' in%cio a formação de edema. *#serve a

movimentação do c%rculo vermel&o à medida que o edema se acumula. Enquanto a pressão &idr'ulica intersticial se mantiver em n%veis su#atmosféricos ou se1a, enquanto oc%rculo vermel&o estiver à esquerda da lin&a pontil&ada vertical", a quantidade de edemque se forma é muito pequena= o interst%cio tem uma capacidade muito limitada dearmazenar fluido nessas condiç es. 9 mensagem que aparece na tela trata de e plicar essa circunst ncia. Cuando no entanto a pressão &idr'ulica intersticial se torna positiva



ou se1a, quando o c%rculo vermel&o ultrapassa o limite representado pela lin& pontil&ada vertical", ocorre um r'pido acúmulo de edema= o interst%cio agora é capaz deacumular grandes quantidades de fluido livre, isto é, não ligado à matriz intersticial. 9quantidade de fluido livre presente no interst%cio é representada pela lin&a amarelavertical compreendida entre a curva azul fluido intersticial livre" e a vermel&a fluidointersticial ligado à matriz" no gr'fico inferior à direita. Hote que o acúmulo de l%quidointersticial sempre cessa depois de algum tempo, devido à elevação da pressão &idr'ulicaintersticial. 9 mensagem que aparece na tela e plica esses mecanismos. *#serve que, para maior clareza, o gr'fico no alto à direita din mica capilar" e o esquema defiltração:a#sorção capilar em#ai o à direita" mant$m-se constantes durante a animação,representando odese)uil#brio ini ial que levou à formação de edema. Ha verdade, os

valores de∆ @ e dos flu os modificam-se conforme a pressão &idr'ulica intersticial se vaielevando.

6 A +aça retornar o sistema à condição padrão. Diminua agora, lentamente utilizando a setaà esquerda da #arra deslizante" a concentração plasm'tica de prote%nas. Zaseado nose erc%cios anteriores e nas mensagens que continuam a aparecer, procure entender por que não se forma edema de imediato. Cue adaptaç es ocorrem neste caso_ *#servenovamentre o flu o linf'tico e a pressão oncótica intersticial". Cuando a concentração plasm'tica de prote%nas for suficientemente #ai a, &' formação de edema. *#servenovamente a seq>$ncia de eventos que acompan&am a formação de edema e suacessação. Lnterprete.

? A 9cione o #otão QME 9HL!M*! Z\!L *! DE +*KM9^[* DE EDEM9 eo#serve a nova tela. Ha condição normal, o sistema circulatório funciona semqualquer e travasamento de fluido para o interst%cio. 9cione agora os #ot es

correspondentes a cada uma das situaç es propostas. Em cada uma elas, &' umaseq>$ncia de eventos indicada pelos números inscritos nos c%rculos amarelos. Emalguns casos, &' dois eventos com o mesmo número, indicando que, à luz doscon&ecimentos atuais, esses eventos são apro imadamente simult neos. *#servetam#ém que sempre se indica o mecanismo predominante overfloY ou underfilling"correspondente a cada uma das situaç es. Ldentifique em cada uma das situaç es,



com o au %lio do te to deste cap%tulo, a anomalia que deu origem à formação deedema. onsulte os te tos e plicativos para esclarecer detal&es importantes de cadauma das situaç es estudadas.

a1 - fisiopatologia do edema

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