ปจจยเสยงทเหมาะสมในการคดกรอง การคลอดกอนกาหนด

โดย

นายแพทยชลทศ อไรฤกษกล

พ.บ, ส.ม, M.B.A

ศนยอนามยท 5 ราชบร กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข

พ.ศ. 2560

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / ก

คานา

Global Nutrition Target ตงเปาหมายทจะลด Low Birth Weight (LBW) จากป 2015 ลง

รอยละ 30 ภายในป 2025 ซง LBW ของประเทศไทยอยทประมาณรอยละ 9 ตอเนองมาเปนเวลา

10 ปจนถงปปจจบน การจะลด LBW จากรอยละ 9 ลงรอยละ 30 เหลอรอยละ 6.3 ในป 2025 จง

เปนประเดนทาทายของกระทรวงสาธารณสขทจะตองหามาตรการใหมๆทแตกตางจากเดมเพอให

บรรลเปาหมายดงกลาว สาเหตของ LBW คอการคลอดกอนกาหนด (Preterm Birth ,PTB) และ

Preterm birth เปนสาเหตการตายทสาคญของทารกแรกเกด (Neonatal Mortality) จาก Lancet

Review สาเหตการตายของทารกแรกเกดป 2000 ในกลมประเทศท Neonatal Mortality Rate

(NMR) ตากวา 15 ตอ 1000 การเกดมชพ สวนใหญเกดจาก Preterm (รอยละ 40) รองลงมาคอ

Congenital anomaly (รอยละ 20) ,Birth Asphyxia (รอยละ 18) ,Sepsis/Pneumonia (รอยละ

15) และอนๆ (รอยละ 7) การลด Preterm จงสามารถลดไดทง LBW และ Neonatal Mortality

กรมอนามยซงเปนกรมทกระทรวงสาธารสขมอบหมายใหรบผดชอบกลมวยแมและเดก มนโยบาย.

ในป 2560 ทจะลด Preterm โดยดาเนนการควบคกบมาตรการทดาเนนการกอนหนา รวมกบการ

ประสานภาคเครอขายนอกภาคสาธารณสขเพอยกระดบปจจยกาหนดสขภาพทางสงคม (Social

determinant) เพอทจะลด LBW

ปจจบน Intervention ทใชใน Preterm ของประเทศไทย เปนการใหยา Tocolytic เพอลด

การบบตวของมดลก เมอพบอาการ/อาการแสดงของการเจบครรภแลว เพอยดระยะเวลาการ

คลอดออกไปเพอมเวลาใหยา Steroid ในแมเพอไปเพม Lung maturity ของทารกในครรภเทานน

ซงเปนการลด Morbidity/Mortality ในทารกแรกเกด แตไมสามารถลด Preterm ได สาหรบ

intervention ทเปน Primary Prevention กอนทจะมการบบตวของมดลกยงไมไดดาเนนการอยาง

เปนระบบในรปของ National Program การหาปจจยเสยงเพอนามาใชในการคดกรองกลมเสยง

ตอการคลอดกอนกาหนด เพอนากลมดงกลาวมารกษาดวยการใชยา หรอใชมาตรการทไมใชยา

เพอปองกนการคลอดกอนกาหนด จงมความจาเปนเพอใหสามารถบรรลเปาหมาย Global

Nutrition Target

ผศกษา

มถนายน 2560

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / ข

ปจจยเสยงทเหมาะสมในการคดกรองการคลอดกอนกาหนด

นายแพทยชลทศ อไรฤกษกล

บทคดยอ

การศกษานมวตถประสงคเพอศกษาขนาดของปญหา ปจจยเสยง และปจจยเสยงท

เหมาะสมทจะนามาใชเพอคดกรองการคลอดกอนกาหนด เปนการศกษาแบบยอนหลงโดยใชขอมล

หญงตงครรภทคลอดในเขตสขภาพท 5 ตงแตพ.ศ.2552-2558 ททราบอายครรภเมอคลอดจานวน

52,924 รายโดยรายทคลอดกอนกาหนด จานวน 4,272 ราย ใชเปนกลมศกษา สวนกลมทคลอดครบ

กาหนด 48,652 ราย ใชเปนกลมควบคม ผลการศกษาพบวา ในเขตสขภาพท 5 ความชกของการ

คลอดกอนกาหนดเทากบรอยละ 8.1 ทารกแรกเกดน าหนกตวนอยกวา 2500 กรม (LBW) รอยละ

9.1 ภาวะขาดออกซเจนเมอแรกคลอด (Birth asphyxia) เทากบ 21.3 ตอพนการเกดมชพ กลมท

คลอดกอนกาหนด พบภาวะทารกแรกเกดน าหนกตวนอย เปน 16.3 เทา พบภาวะการขาด

ออกซเจนเมอแรกคลอด เปน 3.9 เทา เมอเทยบกบกลมทคลอดครบกาหนด (แตกตางอยางม

นยสาคญทางสถต) วเคราะหปจจยเสยงตอการคลอดกอนกาหนดทแตกตางอยางมนยสาคญไดแก

มประวตการแทงเองตงแตครงท 2 ขนไป [OR =1.4 (1.2-1.8)] , ครรภแฝด [OR =9.5 (7.4-12.1)] ,

อาย >=35 ป [OR =1.3 (1.1-1.6)] ,อายนอยกวา 15 ป [OR =2.1 (1.3-3.5)] ภาวะโลหตจาง

(Hematocrit < 33 %) [OR =1.9 (1.2-2.9)] ดชนมวลกายนอยกวา 18.5 ก.ก/ตร.ม [OR =1.2 (1.1-

1.3)] ,Pregnancy induced Hypertension [OR =2.5 (1.8-3.5)] และเบาหวานในหญงตงครรภ [OR

=2.4 (1.6-3.6)] ในทางคลนกประวตการคลอดกอนกาหนดในครรภกอนหนา และความยาวของ

ปากมดลกทวดดวย Vaginal Ultrasoundทสนกวา 2.5-3.0 ซม. ถกนามาใชเปนขอบงชในการใหยา

progesterone ในการปองกนการคลอดกอนกาหนด ในกรณทมขอจากดดานทรพยากรไมสามารถท

จะทา Vaginal Ultrasound เพอวดความยาวปากมดลกในหญงตงครรภทกรายได การเลอกในรายท

มปจจยเสยงตวใดตวหนงหรอมากกวา 1 ตว เพอมาทา Vaginal Ultrasound จะสามารถลดจานวน

รายทจะทา Vaginal Ultrasound ลงไปไดถงรอยละ 53.0

Keyword: การคลอดกอนกาหนด, ปจจยเสยง ตอการคลอดกอนกาหนด , การคดกรองการคลอด

กอนกาหนด

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / ค

Appropriate Risk factors for preterm labor Screening

Dr.Chonlatit Urairoekkun

Abstract

The Objectives of this study were to assess the magnitude and the risk of preterm labour

in order to identify the suitable risk factors for preterm labour screening .It was conduct as a

retrospective case - control study among 52,924 pregnant women delivered in public health

region 5 during 2009-2015. Data were collected from medical record, of which 4,272 were

preterm delivered (study group); and the same variables among 48,652 term birth were used as

control .It was found that the prevalence of preterm birth in public health region 5 was equal to

8.1% , the percentage of low birth weight was 9.1% and birth asphyxia was equal to 21.3 per

1000 Lived Birth. Odds ratio of low birth weight and birth asphyxia in preterm compared with

term birth was 16.3 and 3.9 respectively ,and the difference was statistically significance. The

risk factors for preterm birth were history of second spontaneous abortion [OR =1.4 (1.2-1.8)] ,

twin pregnancy [OR =9.5 (7.4-12.1)] , age >=35 year [OR =1.3 (1.1-1.6)] , age < 15 year [OR

=2.1 (1.3-3.5)] anemia (Hematocrit < 33 %) [OR =1.9 (1.2-2.9)] BMI< 18.5 kg/m 2 [OR =1.2

(1.1-1.3)] ,pregnancy induced hypertension [OR =2.5 (1.8-3.5)] and gestational DM [OR =2.4

(1.6-3.6)] In clinical practice , history of previous preterm delivery or cervical length measured

by vaginal ultrasound less than 2.5-3.0 cm. was used as the indication for using progesterone to

prevent preterm labour. If the service providers could not screen all cases of pregnant women by

vaginal ultrasound due to limitation of resources, applying screening procedure using one or

more risk factors to selected high risk cases for cervical length measurement by vaginal

ultrasound could reduce the work load by 53.0%

Keyword: Preterm labor , Preterm risk factor , preterm Screening.

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล /

ง

สารบญ

หนา

คานา ......................................................................................................................... ก

บทคดยอ .................................................................................................................... ข

Abstract .................................................................................................................... ค

สารบญตาราง ............................................................................................................ ฉ

บทท

1. บทนา ………………………………………………………………………………… 1

1.1 ทมาและความสาคญ ………….…………………………………………………. 1

1.2 วตถประสงคของการศกษา……………………………………………………..… 5

1.3 ขอบเขตของการศกษา …………………………………………………………… 5

1.4 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ ……………………………………………….……… 6

2. การทบทวนการวจยและการศกษาทเกยวของ ………………..………………… 7

2.1 Child Mortality ………………………………………………………….……….. 8

2.2 Low Birth weight......................................................................................... 20

2.3 การคลอดกอนกาหนด (Preterm birth) ..................................................... 26

2.4 รายงานศกษาและงานวจยทเกยวของ ............................................................. 37

3. วธการศกษา…………………………………………………………….……………… 49

3.1 กรอบแนวคดในการศกษา ………………………………………….….……….. 49

3.2 วธการศกษา ……………………………………………………………………... 50

3.3 การวเคราะหขอมลและสถตทใช ….………………………………………...…... 51

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล /

จ

สารบญ (ตอ)

43บทท หนา

4. ผลการศกษา ......................................................................................................... 52

4.1 อบตการณของการคลอดกอนกาหนด……………………………………………. 52

4.2 ความสมพนธระหวางการคลอดกอนกาหนด กบ การคลอด LBW

และ Birth Asphyxia ……………………………………………………………….

54

4.3 ปจจยเสยงและปจจยเสยงทเหมาะสมทจะนามาใชเพอการคดกรอง

การคลอดกอนกาหนด…………………………………………………….…………

54

5. อภปรายผล สรป และขอเสนอแนะ .................................................................. 57

5.1 สรปผลการศกษา............................................................................................. 57

5.2 อภปรายผล ..................................................................................................... 59

5.3 ขอเสนอแนะ .................................................................................................. 63

บรรณานกรม ............................................................................................................. 65

ภาคผนวก ............................................................................................................... 68

1. โปรแกรมการเกบขอมลเกยวกบการตงครรภและการคลอด

ของเขตสขภาพท 5 (MCH)...........................................................................

69

2. ตวแปรทเกบใน Table Labour ของโปรแกรม MCH...................................... 72

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล /

ฉ

สารบญตาราง

ตารางท หนา

1 จานวนและรอยละของการคลอดกอนกาหนด (Preterm)

เขตสขภาพท 5 พ.ศ.2552 – 2558 …………………………………………………

53

2 ความสมพนธระหวางการคลอดกอนกาหนด กบ

ทารกแรกเกดนาหนกนอย ( LBW)……………………………………………...…..

53

3 ความสมพนธระหวาง การคลอดกอนกาหนด กบ ภาวะขาดออกซเจน

เมอแรกคลอดท 1 นาท ( Asphyxia) ………………………………………………..

54

4 ความสมพนธระหวางตวแปรตางๆ กบ การคลอดกอนกาหนด…………………….. 55

5 จานวนและรอยละของปจจยเสยงตอการคลอดกอนกาหนด................................. 56

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 1

บทท 1

บทนา

1.1 ทมาและความสาคญ

เดกเปนทรพยากรมนษยทสาคญ เดกทมสขภาพแขงแรงเตบโตขนอยางมคณภาพจงเปน

เปาหมายของการพฒนาเดก ดงนนทารกแรกเกดจงควรมนาหนกไมนอยกวา 2,500 กรม ประเทศไทย

ใหคาจากดความเชนเดยวกบองคการอนามยโลกวา ทารกแรกเกดนาหนกนอย (Low birth weight ;

LBW) หมายถง ทารกแรกเกดนาหนกนอยกวา 2,500 กรม อตราการตายของทารกแรกเกดอายนอย

กวา 28 วน (Neonatal Mortality rate, NMR) ของประเทศไทยในป 2000(1) เทากบ 13 ตอ 1000 Live

Birth (LB) โดยเปนการตายของทารกอายนอยกวา 7 วน (Early NMR) เทากบ 9 ตอ 1000 LB หรอ

เทากบรอยละ 70 ของ NMR ในประเทศท NMR ประมาณ 13 ตอ 1000 LB โดยสวนใหญมกเกด

จากการคลอดกอนกาหนด (Preterm ) ซงจะสมพนธกบภาวะทารกแรกเกดนาหนกนอยกวา 2500

กรม (Low birth weight, LBW) LBW เปนปญหาสาธารณสขทสาคญของโลก และของประเทศไทย

Global Nutrition target ตงเปาหมายทจะลด LBW ลงรอยละ 30 ในชวงป 2015-2025 ประเทศไทย

กาหนดเปาหมาย LBW รอยละ 7 แตไมเคยบรรลเปาหมาย โดยในป 2001 ประเทศไทยพบ LBW

รอยละ 9 (2) การจะลด LBW จากรอยละ 9 ใหลดลงรอยละ 30 เหลอรอยละ 6.3 ในป 2025 จงเปน

ประเดนทาทายทจะตองหามาตรการใหมๆ ทแตกตางจากเดม เพราะตงแตป 2001 จนถงปจจบน

อตรา LBW ของประเทศไทยมการเปลยนแปลงทนอยมาก

สาเหตทสาคญททาใหเกด LBW คอ การคลอดกอนกาหนด (Preterm) การศกษานจงมงเนน

ทจะลด Preterm เนองจาก การลด Preterm จะสามารถลด LBW และการลด LBW กจะสามารถลด

NMR ได จากการศกษาของ UNICEF (2) พบวา ในป 2000 มเดกมชพปละ 132 ลานราย พบ LBW

รอยละ 15.5 โดยประเทศพฒนา กาลงพฒนา และดอยพฒนา พบ LBW รอยละ 7, 16.5 และ 18.6

ตามลาดบ โดยทวปเอเชยมอตรา LBW สงทสด คอ รอยละ 18.3 สาหรบประเทศในแถบ South East

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 2

Asia พบรอยละ 11.6 สวนประเทศไทยพบ LBW รอยละ 9 จากการวเคราะหขอมลของ Blendcowe

et el 2012 (3) เดกแรกเกดทวโลก 135 ลานราย คลอดกอนกาหนด 15 ลานราย คดเปน รอยละ 11.1

ในรายทคลอดกอนกาหนด รอยละ 84 อยในกลม Late preterm (คลอดอายครรภ 32-<37 สปดาห) ,

รอยละ 10.7 อยในกลม Very preterm (คลอดอายครรภ 28 - <32 สปดาห) และรอยละ 5.2 อยใน

กลม Extremely Preterm (คลอดอายครรภ < 28 สปดาห) ทารกแรกเกดอายนอยกวา 28 วน

เสยชวต (Neonatal Mortality ) ปละ 3.1 ลานราย หรอ NMR เทากบ 23 ตอ 1000 LB ตายคลอด

(Stillbirth) ปละ2.6 ลานราย หรอ Perinatal Mortality rate (PMR) เทากบ 41 ตอ 1000 Total Birth

การเจบครรภกอนกาหนด (Preterm Labour)(4) คอ การบบตวของมดลกอยางสมาเสมอ

สงผลใหปากมดลกบางและเปดออกกอนอายครรภ 37 สปดาห และไมตากวารอยละ 10 ของการเจบ

ครรภกอนกาหนดจะตามมาดวยการคลอดภายใน 7 วน (Preterm Birth) ขอมลจาก American

College of Obstetrician and gynecologist (ACOG) (5) พบวาในสหรฐอเมรกา การคลอดกอน

กาหนด (คลอดในชวง 20 ถง <37 สปดาห) พบรอยละ 12 ซงใกลเคยงกบประเทศไทย และ การ

คลอดกอนกาหนดเปนสาเหตการตายสงถง รอยละ 70 ของการตายของทารกแรกเกด ( Neonatal

mortality) และเปนสาเหตการตายรอยละ 36 ของ เดกอายตากวา 1 ป (Infant mortality) รอยละ

25-50 ของ Long term Neurological impairment เกดจากสาเหตของการคลอดกอนกาหนด

คาใชจายตอปของการคลอดกอนกาหนด ในสหรฐอเมรกา(6) เทากบ 26.2 พนลานดอลลาร หรอ

51,000 ดอลลาร ตอราย/ป ปจจยเสยงตอการคลอดกอนกาหนด (7) ไดแก ประวตการคลอดกอน

กาหนด (RR=6-8) อายนอยกวา 17 ปหรอมากกวา 35 ป (RR = 1.5-1.9) Low socioeconomic

(RR= 1.8-2.6) นาหนกหญงตงครรภกอนคลอดตา (OR= 2.7) ยนมากกวา 40 ชวโมงตอสปดาห

การสบบหร การวดความยาวของปากมดลก (Cervical Length) เมออายครรภ 24 สปดาห และวด

อกครงเมอ 28 สปดาห สามารถทจะคดกรองความเสยงตอการคลอดกอนกาหนดได โดยม

sensitivity อยระหวางรอยละ 68 -100 และ specificity อยระหวางรอยละ 44-79 ขนกบขนาด

ความยาวของปากมดลกทใชเปน Cut off point โดยถาใช Cut off point ท 30 มลลเมตร จะมคา

Relative risk เทากบ 5.4 เทา ACOG แนะนาใหใช Progesterone ในรายทมประวตการคลอดกอน

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 3

กาหนด หรอมความยาวของปากมดลกทวดดวย Vaginal Ultrasound ทสนกวา 1.5 เซนตเมตร เพอ

ปองกนการคลอดกอนกาหนด โดยใหยาในชวงหลง 20 สปดาห จนพนระยะเสยงตอการคลอดกอน

กาหนด (8) โดยสามารถลดการคลอดกอนกาหนดไดรอยละ 34-43 (RR 0.6 [0.4–0.9]).(9)

จากการทบทวนเครองมอทจะนามาใชในการคดกรองการคลอดกอนกาหนด ไดแก Home

Uterine Activity Monitoring (HUAM), การตรวจนาลายเพอหา Saliva Estradiol, การตรวจชอง

คลอดเพอหา Bacterial Vaginosis (BV), การตรวจสารคดหลงจากปากมดลกเพอหา Fetal

Fibronectin (fFN), การวดความยาวปากมดลก (Cervical Length) ดวย Vaginal Ultrasound โดย

ACOG แนะนาใหใชวธซกประวตการคลอดกอนกาหนดในครรภกอนหนา และใหยา Progesterone

ในรายทตรวจพบความยาวปากมดลกสน เพอปองกนการเจบครรภกอนกาหนด (Premature labour)

แตไมแนะนาใหวดความยาวปากมดลกเพอเปนการคดกรองแบบ Massive Screening หญงตงครรภ

ทกรายเพราะยงไมไดศกษาถงความคมคา ในป 2560 กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข ทาการศกษา

การลดการคลอดกอนกาหนด โดยใชยา Progesterone ในรายทมประวตการคลอดกอนกาหนด และ

จะศกษาเกยวกบความคมคาของการใชความยาวปากมดลกเพอคดกรองการคลอดกอนกาหนด

จากการศกษาทโรงพยาบาลศรราช (10 ) คาเฉลยของความยาวปากมดลกทวดในชวงอายครรภ

20-24 สปดาห ของหญงตงครรภไทยเทากบ 41 มลลเมตร ในขณะทหญงตงครรภชาวตะวนตก

คาเฉลยเทากบ 35 มลลเมตร ซงคาเฉลยของความยากปากมดลกของหญงไทยยาวกวาของหญง

ชาวตะวนตก 6 มลลเมตร และคา 5 Percentile (นยามของ Short Cervix) ของความยาวปากมดลก

เทากบ 30.6 มลลเมตร โรงพยาบาลศรราชจงใช ความยาวปากมดลกท 30 มลลเมตร เปนคา Cut of

Point of short Cervical Length. การศกษาปจจยเสยงในการคลอดกอนกาหนด (11) โดยปจจย

เสยงตอการคลอดกอนกาหนดไดแก ความยาวปากมดลกทสนกวา 30 มลลเมตร การใชความยาว

ปากมดลกเปนตวคดกรองการคลอดกอนกาหนดในกลมความเสยงตา จะได Sensitivity ตา แต

specificity สง เมอนาขอมลจากการศกษาของ รพ.ศรราช (11) Sensitivity เทากบ 6 % และ

Specificity เทากบ 96% โดยทาการวด Cervical length ดวย Vaginal Ultrasound จานวน 941

ราย ม Cervical Length < 30 มลลเมตร 40 ราย (รอยละ4.3) โดยในจานวน 40 รายท Cervical

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 4

Length <30 มลลเมตร นนคลอดกอนกาหนดทอายครรภ 34 สปดาห จานวน 4 ราย (รอยละ 10)

เนองจากการคดกรองการคลอดกอนกาหนดดวย Cervical Length ในกลมทมความเสยงตาจากการ

คลอดกอนกาหนด จะทาให ม Sensitivity ตา แต Specificity สง นาจะเปนเหตผลท ACOG ไม

แนะนาใช การวด Cervical Length ในหญงตงครรภทกรายแบบ Mass Screening (7) แตถาสถาน

บรการใด ททาการตรวจ Ultrasound เปนการ Routine แลว การวด Cervical Length เพมขนจากเดม

เปนสงทควรดาเนนการ และ ACOG แนะนาใหใชประวตการคลอดกอนกาหนด เปนตวคดกรองวา

เปนกลมเสยงตอการคลอดกอนกาหนด (Scientific Evidence Level A) แตการใชประวตการคลอด

กอนกาหนด จะทาใหหญงตงครรภแรก ซงมรอยละ 44 ของเขตสขภาพท 5 เสยโอกาสในการไดรบการ

ปองกนการคลอดกอนกาหนด การวดความยาวของปากมดลกดวย Vaginal Ultrasound มความจา

กดทงดานบคลากรและเครองมอทมราคาแพง และเปนไปไดยากทจะทาการวดความยาวปากมดลก

ของหญงตงครรภทกราย การหาปจจยทเสยงการคลอดกอนกาหนด เพอเปนตวคดกรองรายทเสยง

เพอไปทาการวดความยาวปากมดลก จงมความจาเปนเพอลดจานวนราย ลดเวลาของผ ใหบรการ

และคาใชจายในการวดความยาวปากมดลกดวย Vaginal Ultrasound การนากลมเสยงไปทาการ

คดกรอง จะเพมคา Sensitivity และ Positive Predictive value (PPV) อกทง ACOG กยงไมแนะนา

ใหทาการคดกรองการคลอดกอนกาหนดโดยการวดความยาวปากมดลกทกราย เนองจากยงตองรอ

การศกษาทสนบสนนในเรองประโยชนและความคมคา

ศนยอนามยท 5 ราชบร เปนหนวยงานวชาการขนกบกรมอนามย มบทบาทสนบสนนการ

ดาเนนงานดานการสงเสรมสขภาพและอนามยสงแวดลอมในพนท 8 จงหวดของเขตสขภาพท 5 ไดแก

ราชบร กาญจนบร สพรรณบร นครปฐม เพชรบร ประจวบครขนธ สมทรสงครามและสมทรสาคร ม

โรงพยาบาลในพนท จานวน 68 แหง โดยศนยอนามยท 5 รวมกบโรงพยาบาลในเขตสขภาพท 5 ได

พฒนาระบบเกบขอมลการคลอดของโรงพยาบาลในเขต ซงโปรแกรมทพฒนาขนนนจะพฒนาตาม

การรองขอหรอความตองการของพนท และนาขอมลเพอไปสงเคราะหความรเพอนาไปสการกาหนด

Intervention เพอการแกปญหา ดวยเหตน ผ อานวยการศนยอนามยท 5 จงไดพฒนาโปรแกรม

ฝากครรภ ตอเนองไปถงคลอด และหลงคลอด (โปรแกรม MCH) เพอใชในโรงพยาบาลของเขตสขภาพ

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 5

ท 5 เปนการบนทกในขอมลผาน Web โดยใหสถานบรการสาธารณสข Login เขาระบบ ผานระบบ

password และมระบบการเขารหสขอมล (Encryption) ทสามารถทจะ identify ตวบคคลได เชน

เลขทบตรประชาชน 13 หลก (pid) ชอ (name) และนามสกล (last name) เพอใหถงแมจะเขาถง

ขอมลกไมสามารถอานขอมลดงกลาวออก ตองมรหสหรอกญแจทจะมาถอดรหสดงกลาวถงจะ

สามารถอานขอมลดงกลาวได ซงไดดาเนนการมาตงแต พ.ศ. 2552 และทผานมายงไมมการนา

ขอมลจากระบบดงกลาวมาศกษาและวเคราะหอยางเปนทางการ ฉะนน เพอใหเหนภาพรวมการ

คลอดกอนกาหนดในเขตสขภาพท 5 ผ วจยจงสนใจทจะศกษา เรอง ปจจยทสมพนธกบการคลอด

กอนกาหนดในเขตสขภาพท 5 โดยมวตถประสงคเพอศกษาขนาดของปญหาของการคลอดกอน

กาหนด ปจจยเสยงและปจจยเสยงทเหมาะสมทจะนามาใชเพอการคดกรองกลมเสยงตอการคลอด

กอนกาหนด เพอทจะนากลมดงกลาวไปทาการคดกรองทมยงยากซบซอน เชน การวดความยาวปาก

มดลก เพอคดกรองการคลอดกอนกาหนดตอไป

1.2 วตถประสงคของการศกษา เพอศกษา

1. ขนาดของปญหาของการคลอดกอนกาหนด ในเขตสขภาพท 5 ไดแก

1.1. อบตการณของการคลอดกอนกาหนด

1.2. ความสมพนธระหวางการคลอดกอนกาหนด กบ การคลอด LBW และ Birth Asphyxia

2. ปจจยเสยงและปจจยเสยงทเหมาะสมทจะนามาใชเพอการคดกรองการคลอดกอนกาหนด

1.3 ขอบเขตของการศกษา

1. เปนการศกษาแบบ Case Control Study โดยนาขอมลยอนหลงท ศนยอนามยท 5 รวมกน

โรงพยาบาลในเขตสขภาพท 5 ไดพฒนาระบบเกบขอมลการคลอดของโรงพยาบาลในเขต ตงแต

พ.ศ.2552-2558 ซงมขอมลเกยวกบอายครรภเมอคลอด (Gestational Age) ซงสามารถแยก

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 6

รายคลอดกอนกาหนด (อายครรภนอยกวา 37 สปดาห) เพอใชเปนกลมศกษา และทคลอดครบ

กาหนด เพอใชเปนกลมควบคม

2. นาตวแปรตางๆในระบบบนทกมาทาการวเคราะห

2.1. ขนาดของปญหาของการคลอดกาหนด จะพจารณาในสวนของผลระยะสนวาการ

คลอดกอนกาหนดจะสมพนธกบ Low Birth weight (LBW) และ Birth Asphyxia ยงไมไดครอบคลม

ถงผลตอเนองระยะยาว (Long Term Consequence)

2.2. วเคราะหตวแปรทสมพนธกบการคลอดกอนกาหนด ไดแก ประวตทางสตกรรมไดแก

การแทง ครรภแฝด ขอมลของหญงตงครรภคลอด ไดแก อาย ภาวะโลหตจาง สดสวนรางกาย โรค

ประจาตว ในการศกษานคอ Pregnancy Induced Hypertension ( PIH) และ Gestational DM

1.4 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. ทราบขนาดของปญหาของการคลอดกอนกาหนด ของเขตสขภาพท 5

2. ทราบปจจยเสยงตอการคลอดกอนกาหนด

3. นาปจจยเสยงตอการคลอดกอนกาหนดเพอใชในการคดกรองเบองตน กอนทจะไปทาการ

คดกรองการคลอดกอนกาหนดดวยเครองมอคดกรองทมความทมยงยาก หรอตองใชบคลากรทมความ

เชยวชาญ หรอใชทรพยากรหรอตนทนการตรวจคดกรองทมมลคาสง เชน การวดความยาวปากมดลก

ดวย Vaginal Ultrasound เปนตน

4. สงเคราะหความรจากการทบทวนวรรณกรรมกบการศกษาน เพอเสนอแนะตอกรมอนามย

และกระทรวงสาธารณสข ในการกาหนดเครองมอคดกรองทเหมาะสมทจะนามาใชในประเทศไทย ใน

การคนหารายทเสยงตอการคลอดกอนกาหนดเพอนาสการใหยา หรอใชมาตรการทไมใชยา เพอ

ปองกนการคลอดกอนกาหนด ซงเปนสาเหตทสาคญของ LBW เพอใหสามารถบรรลเปาหมายของ

Global Nutrition Target ทจะลด LBW จากป 2015 ลงรอยละ 30 ในป 2025

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 7

บทท 2

การทบทวนการวจยและการศกษาทเกยวของ

ในการศกษา เรอง ปจจยทสมพนธกบการคลอดกอนกาหนดในพนทเขตสขภาพท 5 ครงน

ผ วจยไดศกษาแนวคด ทฤษฎ เอกสารตางๆ และงานวจยทเกยวของเปนพนฐานในการศกษา โดย

แบงเนอหาออกเปนสวนๆ ดงน

2.1 Child Mortality

2.2 Low Birth weight (LBW)

2.3 การคลอดกอนกาหนด (Preterm birth)

2.4 รายงานการศกษาและงานวจยทเกยวของ

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 8

2.1 Child Mortality (PMR,NMR,IMR,U5MR)

2.1.1 นยามของการเกดมชพ และการตายของทารกในชวงตางๆ (3,12)

1) การเกดมชพ (Live Birth ,LB) หมายถง การคลอดทารก รก และสวนประกอบอนๆ

แยกจากมารดา ไมวาจะมอายครรภเทาไรกตาม โดยทเดกทคลอดออกมาแลวสามารถหายใจไดเอง

และแสดงหลกฐานของการมชวต ไดแก หายใจได มชพจร มการเตนของเสนเลอดทสายสะดอ มการ

เคลอนไหวของกลามเนอแขนหรอขา ไมวาจะตดสายสะดอแยกจากรกแลวหรอไมกตาม ถอวาเปนการ

เกดมชพ

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 9

2) การคลอดกอนกาหนด (Preterm Birth) คอการคลอดมชพในทารกทอายครรภ

ตากวา 37 สปดาห เนองจากนยามไมไดระบ Lower cut off point วาเปนกสปดาห แตละประเทศจง

นยามแตกตางกนตงแต 20-28 สปดาหขนกบระบบบรการวาสามารถดแลทารกนาหนกนอยไดด

เพยงไร เชนประเทศรายไดสง (High Income Country) เดกทารกอายครรภ 24 สปดาหมโอกาสรอด

ชวตรอยละ 50 ในขณะทประเทศรายไดตาหรอปานกลาง (Lower and Middle income country)

ทารกอายครรภ 34 สปดาหถงจะมโอกาสรอดชวตรอยละ 50 การคลอดกอนกาหนดแบงไดเปน

2.1) Extremely Preterm หมายถง การคลอดมชพทอายครรภตากวา 28 สปดาห

2.2) Very Preterm หมายถง การคลอดมชพตงแต 28 สปดาห ถง < 32 สปดาห

2.3) Moderate Preterm หรอ Late Preterm หมายถง การคลอดมชพตงแต 32

สปดาห ถง <37 สปดาห

3) การคลอดครบกาหนด คอ การคลอดตงแต 37 สปดาห ถง <42 สปดาห

4) การคลอดเกนกาหนด (Post Term) คอการคลอด >= 42 สปดาห

5) การตายคลอด (Stillbirth) หมายถง การตายของทารกในครรภกอนทจะคลอดหรอ

แยกจากแม ไมวาจะมอายครรภเทาไรกตาม โดยทารกทคลอดออกมา ไมหายใจ และไมแสดง

หลกฐานของการมชพ เชน ไมหายใจ ไมมชพจร ไมมการเตนของเสนเลอดทสายสะดอ ไมมการ

เคลอนไหวของกลามเนอแขนและขา จากนยามไมไดระบวา การตายคลอดนน Lower cut off point

เทากบกสปดาห แตละประเทศจงมการนยามทแตกตางกนไป ดงน

5.1) WHO จงกาหนดนยาม Stillbirth หมายถง การตายคลอดของทารกนาหนก

>=1000 กรม หรอ >= 28 สปดาห ซงใชนยามนเพอเปรยบเทยบทวโลก

(Stillbirth International Comparison)

5.2) International Classification of Diseases (ICD) ไดกาหนดนยาม Stillbirth

หมายถงการตายคลอดของทารกนาหนก >=500 กรม หรอ >= 22 สปดาห

6) ปรกาเนด (Perinatal Period) คอระยะเวลาตงแต อายครรภครบ 22 สปดาห

(Complete 22 weeks) จนถง 7 วนหลงคลอด (Complete 7 days after Birth โดยวนทคลอด นบเปน

วนท 0 เพราะฉะนน 7 วนหลงคลอดคอวนท 0-6 )

7) การตายปรกาเนด คอ (จานวนการตายคลอด + ทารกตายในชวงสปดาหแรก

หลงคลอด) x1000 หาร ดวย จานวนการคลอดทงหมด ทง Live births และ Stillbirths ในชวงปรกาเนด

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 10

8) ทารกแรกเกด (Neonatal) คอชวงเวลาตงแตเกดมชพ จนครบ 28 วนหลงคลอด

(Complete 28 days after birth โดยวนทคลอดคอวนท 0 ) สาหรบการตายของทารก (Neonatal

Mortality) แบงเปน

8.1) Early Neonatal Mortality คอ การตายของทารกใน 7 วนแรกของชวต

(นบวนท 0 คอวนแรก 7 วนคอวนท 0-6 )

8.2) Late Neonatal Mortality คอ การตายของทารก ชวงเวลาหลงวนท 7 จนถง

วนท 28 หลงคลอด (วนท 7-27 )

9) การตายของทารกในครรภ (Fetal Death) เนองจากระบบบรการสาธารณสขของ

ประเทศตางๆในโลกแตกตางกน ประเทศทพฒนาแลวสามารถทจะดแลทารกทนาหลกแรกคลอด

ตากวา 1000 กรมได ในขณะทบางประเทศ ทารกทนาหนกแรกคลอดตากวา 1000 กรมมโอกาสรอด

ชวตนอยมาก WHO จงใหแยกการเกบขอมลเปน 2 สวนคอ

9.1) สวนท 1 ใหเกบขอมลทารกทเสยชวตในครรภ (Fetal Death) หรอเสยชวตหลง

คลอดมชพ (Neonatal Death) ของเดกทมนาหนกตว 500-1000 กรม

9.2) สวนท 2 ใหเกบใหเกบขอมลทารกทเสยชวตในครรภ(Fetal Death) หรอ Neonatal

Death ของเดกทมนาหนกตว 1000 กรมขนไป สวนนจะใชในการเปรยบเทยบ

ระหวางประเทศ

2.1.2 Global Perinatal, Neonatal, Infant Mortality

Global report on preterm birth and stillbirth(13) ไดรายงานเกยวกบอตราการตาย

ของเดกพบวา การตายของเดกอายนอยกวา 5 ป (Under 5 years mortality Rate หรอ U5MR)

ลดลงจาก ประมาณ 200 ตอแสนการเกดมชพ (Live Birth, LB) ในป 1960 ลดเหลอ 69 ตอแสนการ

เกดมชพ ในป 2007 ซงเปนการลดลงอยางมาก ยกเวนบางประเทศท U5MR ไมลดลงเนองจากยงอย

ในพนททมการระบาดของ HIV/AIDS ตางจากการตายจาก Early Neonatal Mortality และ Late

Neonatal Mortality ซงเปนการลดลงอยางชาๆ

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 11

สาเหตการตายของทารกแรกเกด (Neonatal Mortality) จากการคลอดกอนกาหนด

(Preterm) มากทสด คอ รอยละ 27 รองลงมาไดแก Sepsis & Pneumonia (26%) Asphyxia (23%),

Congenital Anomaly (7%), Tetanus (7%), Diarrhea (3%) และสาเหตอนๆ อกรอยละ 7

ถาจาแนกสาเหตการตายตามพนททมอตราการตายของทารกแรกเกดแตกตางกน

พบวา ในกลมทมอตราการตายของทารกแรกเกดตา จะมสดสวนของการตายจาก Preterm เพมสงขน

ซงเกดจากการพฒนาระบบบรการสาธารณสข ทาใหสามารถลดอตราการตายจากโรคตดตอ ไดแก

Tetanus, Diarrhea และเมอการครอบคลมของระบบบรการสาธารณสขทมคณภาพสงขน จะทาให

สามารถลดการตายจาก Asphyxia, Sepsis และ Pneumonia ลงไป เมอแนวโนมของระบบบรการ

สาธารณสขของประเทศตางในโลกดขน จงสามารถสรปไดวา สาเหตของทารกแรกเกดเสยชวต ในสวน

ของสาเหตของการคลอดกอนกาหนด และความพการแตกาเนดจะเพมสงขน ยทธศาสตรในการลด

การตายของทารกแรกเกดจงตองเนนทจะปองกนการคลอดกอนกาหนด และลดความพการแตกาเนด

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 12

จากภาพ จะเหนวา ภมภาคท Neonatal death สง สดสวนของการตายจาก preterm จะตา

เมอเทยบกบภมภาคท Neonatal death ตา และแนวโนมของ Neonatal death ในป 2010 จะตากวา

ป 2000 ในทกภมภาค (3)

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 13

WHO ไดทาการศกษา Perinatal and neonatal mortality for the year 2000: Country,

regional and global estimates (12)

1. ในแตละป จะมเดกทารกเสยชวตภายใน 4 สปดาหแรกของชวตจานวน 4 ลานคน

โดย 3 ใน 4 จะเสยชวตในสปดาหแรก และมทารกตายคลอด (stillbirth) 3.3 ลานราย โดย 1 ใน

3 ของการตายคลอด เสยชวตในชวงของการคลอด และสวนใหญเสยชวตจากสาเหตทสามารถ

ปองกนได และรอยละ 38 ของจานวนรายทตายคลอดนนอยในประเทศกาลงพฒนา

2. มความเหลอมลาของการเสยชวตในทารกระหวางประเทศพฒนาและกาลงพฒนาโดย

2.1. ประเทศกาลงพฒนาและดอยพฒนามอตราเสยชวตในทารกเปน 6 เทาและ

8 เทาตามลาดบ เมอเทยบกบประเทศพฒนา โดยประเทศในทวปแอฟรกา NMR เทากบ 42-49 ตอ

1,000 LB ประเทศในทวปเอเชย 43 ตอ 1,000 LB สวน Latin American และ Caribbean เทากบ 15

ตอ 1,000 LB

2.2. การตายปรกาเนด (Perinatal Mortality) ปละ 7.3 ลานรายตอป สวนใหญ

ตายในประเทศกาลงพฒนา และรอยละ 27 ของการตายปรกาเนดตายอยในประเทศดอยพฒนา

ครงหนงของการตายปรกาเนดเกดจากการตายคลอด และ1/3 ของการตายคลอดเกดในชวงการคลอด

และสวนใหญเปนการตายทสามารถปองกนได

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 14

2.3. ใน 20 ปทผานมา Multiple pregnancy หรอ Twins เพมขนจาก รอยละ

1.1-1.2 เปน รอยละ 2.7-2.8 เนองจาก Assisted reproduction เชน การผสมเทยม ซงครรภแฝด

เปนสาเหตของการคลอดกอนกาหนด การคลอดเดกนาหนกแรกคลอดตา ซงจะสงผลตออตราการตาย

และอตราความพการตามมา

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 15

จากแผนภม จะเหนวา การตายของทารกแรกเกด และการตายปรกาเนดนนมอตราท

แตกตางกน ขนกบระดบของการพฒนาประเทศ โดยประเทศรายไดสงในแถบยโรปและอเมรกา จะม

อตราการตายทตากวาประเทศในทวปเอเชยและแอฟรกา บงชวา ปจจยกาหนดสขภาพ ไดแก ระดบ

รายได การศกษา และสงแวดลอม สงผลตออตราการตายของทารกแรกเกด และการตายปรกาเนด

หาใชปจจยดานระบบบรการสาธารณสขเทานน

2.1.3 เปาหมายและIntervention ในการลดอตราการตายของทารกแรกเกด (NMR) (3)

WHO ไดกาหนดเปาหมายในการลดการตายของทารกแรกเกด (NMR) ดงน

1. สาหรบประเทศทอตราการตายของทารกอายนอยกวา 28 วน (Neonatal Mortality

Rate หรอ NMR) <= 5 ตอ 1000 LB ในป 2010 กาหนดเปาหมายใหกาจดสาเหตทสามารถปองกนได

ทจะนาไปสการเสยชวตของทารกแรกเกด โดยเนนทการสรางความเทาเทยมในการเขาถงบรการทม

คณภาพเพอทลดภาวะแทรกซอนระยะยาวทจะเกดตามมา

2. สาหรบประเทศท NMR > 10 / 1000 LB ในป 2010 ตงเปาหมายทจะลดการคลอด

กอนกาหนดทสงผลตอการเสยชวตของเดกทารกใหลดลงไมเกน 10 ตอ 1000 LB ภายในป 2025

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 16

การกาหนดเปาหมายการลด NMR ของประเทศตางๆ

WHO เผยแพรเอกสาร “Born to soon : the global Action Report on preterm birth”(3)

โดยนาประสบการณของสหราชอาณาจกร(UK) มาใชเปนกรอบกาหนดเปาหมายและ Interventionใน

การลดอตราการตายของทารกแรกเกด โดยจากการศกษาขอมลเกยวกบการลด NMR ของ UK พบวา

UK ใชเวลาตงแต 1990-2005 ถงจะสามารถลดอตราการตายของทารกอายตากวา 28 วน (Neonatal

Mortality Rate, NMR) จาก 40 ใหลงเหลอ 5 ตอ 1000 LB โดยแบงเปน 3 Phase ดงน

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 17

1) ใน Phase 1 (1900-1940) สามารถการลด NMR ลงได 1 ใน 4 จาก 40 เหลอ

30 ตอ 1,000 LB โดยใช Intervention การปรบระบบสขาภบาลสงแวดลอมรวมถงชวงของการคลอด

และการใหสขศกษาแกประชาชนในเรอง Hygiene และการชกจงใหนกการสาธารณสขมาให

ความสาคญในประเดนการตายของทารกและเดก

2) ใน Phase ท 2 (1940-1970) สามารถลด NMR ไปได 1 ใน 2 จาก 30 เหลอ 15

ตอ 1,000 LB โดยการพฒนาการบรการดานกมารเวชกรรมและสตกรรม และคลอดในสถานบรการ

การใชยาปฏชวนะในรายทมขอบงช การรกษาอณหภมใหแกเดกแรกเกด และเรมมการนาตอบเดก

(Incubator) มาใชในการรกษาอณหภม การดแลเรองโภชนาการของเดกทารก

3) ใน Phase ท 3 ชวง ป 1970-2005 สามารถลด NMR ลงได 2 ใน 3 จาก 15 เหลอ

5 ตอ 1000 LB เนองจาก การม New born Intensive Care Unit (NICU) การใชตอบเดก เครองชวย

หายใจ และการดแลรกษาทยงยากซบซอน

เนองจากแตละประเทศในโลกม NMR ไมเทากน จากประสบการณของ UK ทาใหทราบวา

ระยะเวลา และ intervention ทจะนามาใชในแตละชวงเวลา และถาทราบ NMR ของประเทศก

สามารถทจะทราบวาควรจะนา Intervention ใดมาใช เชน Afghanistan ม NMR เทากบ 45 ตอ 1,000

LB สามารถลด NMR ไดประมาณ 10% โดยIntervention ทจะนามาใชคอใช Public Health

Approach และการดแลพเศษสาหรบเดกทคลอดกอนกาหนด ประเทศ India (NMR 23) สามารถลด

NMR ไดรอยละ 50 โดยเพมการใช Intervention คอการรกษาการตดเชอในทารก การรกษาอณหภม

การเพมการครอบคลมการใช Kangaroo Mother care (KMC) และดแลดานโภชนาการในเดก

ประเทศ Brazil (NMR 12) และประเทศไทย (NMR 11 ) ซงตรงกบ Phase ท 3 นน ถาจะลด NMR

ใหตา 10 ตอ 1,000 LB จาเปนจะตองขยายความครอบคลมของ Neonatal Intensive Care Unit

(NICU) ทมคณภาพ (มาตรฐาน Service plan ของประเทศไทย ควรม NICU 1 เตยงตอทก 500 ของ

การเกดมชพ)

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 18

Live Safe Modeling (3)

Lived Safe Tool (LiST) เปน Evidence based tool ทใชในการประเมน Intervention

impact โดยเมอใสขอมลของตวแปรตางๆ แลว จะประมาณการ Maternal, Neonatal and child

mortality โดยสมมตฐานทใชในการคานวณจะองตามการศกษาของ Lancet’s series on child

survival, Neonatal survival, Maternal health, Stillbirth and child under nutrition เครองมอ

ดงกลาวกาหนด Model ในการคานวณวา ถาสามารถทจะดาเนนการ Intervention ตางๆ ครอบคลม

ไมตากวา รอยละ 95 จะสามารถลดการตายของทารกแรกเกดไดเปนจานวนกราย เชน จากตารางการ

วางแผนครอบครว สามารถลดการตายของทารกแรกเกดลงได 228,000 รายในป 2015 และ

345,000 รายในป 2025 ถาให Steroid ในชวงตงครรภ จะสามารถลดอตราการตายของทารกแรกเกด

ได 373,000 รายในป 2015 และ 440,000 รายในป 2025 และทาทกมาตรการรวมกน จะสามารถลด

การตายของทารกแรกเกด 758,000 รายในป 2015 และ 921,000 รายในป 2025

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 19

2.1.4 บรการแบบบรณาการในงานอนามยแมและเดก

สาเหตการตายในทารก (Neonatal Mortality) ในประเทศทม NMR ประมาณ 10-15

ตอ 1000 LB อยางประเทศไทยนน สวนใหญสาเหตการตายจากเรอง Preterm birth ตามมาดวย

congenital anomaly การทจะลด preterm birth เพอทจะสงผลตอการลดอตราการตายของทารกนน

จาเปนตองดาเนนการใน 2 มต ไดแก มตแรก คอมตของการใหบรการอยางบรณาการภายใน Health

sector และมตท 2 คอ การบรณาการของ Health Sector และ Non Health Sector ในภาคของ Non

Health Sectors เนนหนกในการยกระดบปจจยกาหนดสขภาพ (Health Determinants) ไดแก การ

ปรบสภาพความเปนอยและสภาพแวดลอมในการทางาน ไดแก ทอยอาศย สขาภบาลสงแวดลอม

ไดแก นาสะอาด อาหารปลอดภย สขนสยสวนบคคล การศกษาภาวะโภชนาการ และการไดรบ

เกลอแรและวตามนทจาเปนตอการตงครรภ คลอด และหลงคลอด รวมถงการใหนมบตร และ

คมครองสทธ การเสรมพลงใหแกผหญงโดยเฉพาะเดกหญง บทความเรอง Born to soon ของ WHO

ไดกาหนดชดบรการทจะบรณาการทงมตของสขภาพและปจจยกาหนดสขภาพสาหรบแมและเดก

(Integrated Service delivery packages for maternal ,new born and child health ) ไวดงน

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 20

2.2 Low Birth Weight

2.2.1 อบตการณ

ทารกแรกเกดนาหนกนอย (Low birth

weight หรอ LBW) คอ การคลอดของทารกทม

นาหนกตวตากวา 2500 กรม จากเอกสาร Low Birth

weight : Country, regional and global estimates.

UNICEF(2) ประมาณการวาในป 2000 การคลอด

ทวโลก จะเปนการคลอดทารกแรกเกดนาหนกนอย

ประมาณ 20 ลานคนตอป หรอเทากบรอยละ 15.5

ของการคลอดมชพทงหมด โดยจานวนรายของการ

คลอด LBW พบมากในทวป Africa และ Asia สวน

รอยละของ LBW นน ทวป Asia สงทสดรอยละ 18.3

รองลงมา คอ Africa รอยละ 14.3 Latin America

and Caribbean รอยละ 10 ทวป North America

รอยละ 7.7 และตาสดคอ Europe รอยละ 6.4

ในทวป Asia ทพบ รอยละของ LBW มากทสด

จะพบมากท South Central Asia (บรเวณประเทศ

อนเดย ปากสถาน บงคลาเทศ เนปาล ) มากทสดคอ

รอยละ 27 สวนประเทศ ASEAN พบรอยละ 11.6

ประเทศไทย พบรอยละ 9 สวน Asia ตะวนออก

ไดแก ญป น เกาหล จน พบรอยละ 5.9

LBW ใชเปนเครองชวดทสาคญในการทานายความเจบปวยหรอการเสยชวตของทารก และ LBW

เพมความเสยตอการเปนโรคไมตดตอเรอรง ไดแก เบาหวาน โรคหวใจ เมอเดกเหลานนเตบโตเปน

ผ ใหญ และเปนปญหาสาธารณสขทสาคญของโลกและ Global Nutrition target มเปาหมายทจะลด

LBW ลงรอยละ 30 ในชวงป 2012-2025

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 21

2.2.2 สาเหตของ LBW

1. เพศ ในอายครรภทเทากน เพศหญงมนาหนกนอยกวาเพศชาย

2. ปจจยของแม โดยนาหนกแรกคลอดของทารกนนมผลจากภาวะโภชนาการของแม

ตงแตแมอยในครรภ ตอเนองไปถงวยเดก จนกระทงถงตงครรภ, สดสวนรางกายของแม, แมทอยใน

พนทสงจากระดบนาทะเลมากๆ และแมวยรนทมรางกายเลก สงผลตอนาหนกแรกเกดของลก

3. ภาวะของแมชวงตงครรภ ไดแก ภาวะโภชนาการ การรบประทานอาหาร และวถ

ชวต เชน การสบบหร ดมสรา หรอตดยาเสพตด หรอการ Expose ตอ Agent ตางๆ เชน โรคตดตอ

ไดแก มาลาเรย HIV, Syphilis หรอผลแทรกซอนจากโรคตางๆ ไดแก ความดนโลหตสง ซงจะสงผลตอ

การเจรญเตบโตของทารกในครรภและระยะเวลาททารกอยในครรภ

4. สภาพเศรษฐกจ/สงคม/การศกษา ความยากจนสงผลให ภาวะโภชนาการและ

สขภาพแมไมด ซงเกดกอนหนาและตอเนองจนมาถงระยะตงครรภ และการทตองทางานหนกในชวง

ตงครรภ ทงหมดนจะสงผลตอการเจรญเตบโตของทารกในครรภ

5. WHA Global Nutrition Targets 2025: Low Birth weight Policy Brief.(14)

สรปวา SGA สมพนธกบแมตงครรภทมโรคความดนโลหตสงทเปนโรคประจาตวอยกอนหนา หรอ

ความดนสงทมสาเหตจากการตงครรภ (Pregnancy induced hypertension หรอ PIH) ซง PIH นนม

ความสมพนธกบเรองโภชนาการ การคลอดกอนกาหนด และ SGA จากการศกษาของ WHO และการ

ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) พบวา การเสรม Calcium ระหวางตงครรภ

ในหญงตงครรภทบรโภคแคลเซยมตา จะชวยลดอบตการณของ PIH และลดการคลอดกอนกาหนด

2.2.3 ผลกระทบ

1. การคลอดกอนกาหนดสงผลใหเดกนาหนกแรกเกดนอย เนองจากมเวลาทจะเจรญ

เตบโตในครรภมารดานอยกวาทารกทวไป ซงเดกทคลอดกอนกาหนดนนจะมอตราการตายสงกวา

ทารกคลอดครบกาหนดไดสงถง 100 เทา ขนกบอายครรภเมอคลอด ยงอายครรภเมอคลอดนอยเทาไร

อตราการตายกยงเพมสงขน

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 22

2. LBW ในกลมทเกดการเจรญเตบโตชาในครรภทไมใชคลอดกอนกาหนด (IUGR) จะ

สงผลตอการเจรญเตบโตในชวงตอไปในชวตหลงคลอด โดยการเจรญเตบโตลาชาในชวงวยเดก และ

เมอเตบโตเปนผ ใหญกจะมโอกาสเกดโรคไมตดตอเรอรง ไดแก เบาหวาน ความดนโลหตสง และ

โรคหวใจ สงกวาทารกทคลอดนาหนกแรกคลอดปกต Barker ไดเขยนบทความเรอง Fetal and infant

origins of disease 1992.(15) สรปไดวา การศกษาในประเทศฟนแลนดพบวาผชายทเปนโรคกลามเนอ

หวใจขาดเลอดสมพนธกบภาวะเศรษฐกจสงคมไมดในชวงวยเดก ซงการศกษาในประเทศองกฤษกพบ

เชนเดยวกน จากการเกบขอมลอตราการตายของทารกจาแนกตามภมประเทศยอนหลงไปในป

1911(ยอนหลงไป 70 ป) ในประเทศองกฤษและเวลส เพอเปรยบเทยบกบอตราการตายจากโรคหวใจ

และหลอดเลอดในปจจบน พบวาการตายจากโรคหวใจขาดเลอดในปจจบน สมพนธกบอตราการตาย

ของทารกแรกเกดเมอ 70 ปทแลว โดยการตายของทารกแรกเกดในสมยนนมกเกดจาก LBW และ

อตราการตายจาก LBW จะพบมากในพนททแมมสขภาพไมดและมอตราการตายของแมจากการ

ตงครรภสง การศกษานทาใหคดวา นาจะเกดจากปจจยของทารกทอยในครรภมากกวาปจจยภายนอก

หลงจากการคลอด ไดแก ทอยอาศย รายไดของครอบครว โภชนาการ รวมถงปจจยอนๆ The Medical

Research Council จงทาการเกบขอมลเกยวกบการคลอดและชวงทเปนเดกทารกยอนกลบทเมอง

Hertfordshire นน เจาหนาทบนทกขอมลนาหนกแรกคลอดและไดมการเยยมบานเปนระยะจนกระทง

เดกอาย 1 ป และสามารถยอนกลบไปไดถงป 1911 จากขอมลทไดพบวา เดกทนาหนกแรกเกดปกต

และกนนมแมจนถง 1 ป จะมอตราการตายจากโรคหวใจขาดเลอดและโรคเสนเลอดสมองนอยกวาเดก

ทมนาหนกแรกเกดตา จากขอมลขางตนจงทาการศกษาความเชอมโยงระหวาง การเตบโตของทารก

ในครรภและในชวงอายนอยกวา 1 ป กบการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ซงจากการศกษาในชาย

และหญงอาย 50 ปทเกดในโรงพยาบาลทเมอง Preston ประเทศองกฤษ จานวน 449 คน พบวา

ความดนโลหตและปจจยเสยงทสมพนธกบความดนโลหต สมพนธกบ นาหนกรกและนาหนกของทารก

แรกเกด โดยความดนโลหตสงสดในรายทนาหนกของทารกเมอเทยบกบนาหนกรกทควรจะเปนอยใน

ระดบตา ซงการทนาหนกทารกเมอเทยบกบนาหนกรกตา บงบอกถงเลอดหรออาหารจากแมผานรก

ไปสทารกไมเพยงพอทาใหการเจรญเตบโตของทารกในครรภไมด ซงยงไมทราบสาเหตทแนชดแต

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 23

ภาวะโภชนาการของแมนาจะมสวนทจะทาใหเกดปรากฏการณดงกลาว จากการศกษานเชอวาโรคไม

ตดตอเรอรง (NCD) และ Degenerative diseases นน ถกกาหนดจากปฏสมพนธระหวางพนธกรรม

และสงแวดลอม และสภาวะแวดลอมของทารกในครรภจนกระทงขวบปแรกของชวตเปนตว Program

ใหเกด NCD และ Degenerative Disease ดงกลาว

3. ผลกระทบดานการศกษาเกยวกบผลของทารกนาหนกแรกคลอดนอย กบอตราการ

ตายและผลสมฤทธทางการศกษา

3.1. การศกษาความสมพนธระหวางนาหนกแรกคลอดกบอตราการตายเมอเปน

ผ ใหญ (16) พบวากลมทมนาหนกแรกคลอดนอย มความเสยงตอการตายจากทกสาเหต และความเสยง

จากการตายดวยโรคหวใจและหลอดเลอด ทงเพศชายและหญงจะแปรผกผนกบนาหนกแรกคลอด

หรอจะกลาวไดวา นาหนกแรกคลอดทตากวาจะเสยงตอการตายจากทกสาเหตและการตายจาก

โรคหวใจและหลอดเลอดสงกวาทงเพศชายและหญง

3.2. การศกษาในเรองนาหนกแรกคลอด กบผลการเรยน (17) โดยเปรยบเทยบ

ระหวางเดกแรกคลอดทนาหนกนอยประเภท Small for Gestational Age (SGA) กบเดกทมนาหนก

แรกคลอดเหมาะสมกบอายครรภ (Appropriate for Gestation Age : AGA) พบวา เดกนาหนกแรก

คลอดนอย ประเภท SGA นนเขาสการเรยนชนมธยมชากวากลมเดกนกเรยนทนาหนกแรกคลอดปกต

(OR =2.3) และเมอเขาสวยรน เดก SGA กสอบผาน baccalaureate examination ไดตากวาเดก

นกเรยนทนาหนกแรกคลอดปกต (OR 1.6) ซงเมอทาการปรบคาตวแปรทจะมาเปน Confounding

Factorsไดแก อาย และระดบการศกษาของมารดา และสถานะทางสงคมและเศรษฐกจของพอและแม

กยงมความแตกตางอยางมนยสาคญ หรอจะกลาวไดวา เดกทนาหนกแรกคลอดนอยมผลสมฤทธทาง

การศกษาเมอวดทอาย 12 และ 18 ป ตากวาเดกทมนาหนกแรกคลอดปกต

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 24

2.2.4 Intervention ในการลด LBW

WHO แนะนา Interventions ทมหลกฐานเชงประจกษวาสามารถปองกน LBW

( preterm birth and small for gestational age) และลดผลแทรกซอนและการตายจาก LBW โดย

เนนในระดบ community settings (14) ไดแก

1. มาตรการในระดบประเทศหรอภมภาค (Interventions at country/regional level)

1.1. สนบสนนดานการศกษาและการเสรมพลง (Empower) สภาพสตร

1.2. ระบบการปกปองทางสงคม (เชน โปรแกรมสนบสนนทางการเงน) เพอ

ปรบปรงการเขาถงบรการสขภาพ

1.3. ระบบการกระจายอาหารเพอใหกบกลมเปาหมายทเสยงตอการขาดอาหาร

1.4. การปรบปรงเรองนาสะอาดและมความพอเพยง รวมถงเรองสขาภบาลและ

สขอนามย

1.5. สนบสนนโปรแกรมการใหเกลอเสรมไอโอดน เพอใหทกครวเรอนไดรบเกลอ

เสรมไอโอดนทไดมาตรฐาน (โดยดาเนนการใหสอดคลองกบเรองการลดการบรโภคเกลอเพอลดความ

ดนโลหตสง)

1.6. ปรบปรงพนฐานของการใหบรการในชวงตงครรภและหลงคลอด เพอเพม

ความครอบคลมบรการทไดมาตรฐาน โดยเฉพาะในพนททมความครอบคลมบรการดานนตา

1.7. การปรบปรงระบบการเกบรวบรวมขอมลดานการตงครรภและหลงคลอด

ดวยสออเลกทรอนกส และระบบขอมลยอนกลบ

2. มาตรการในระดบชมชน

2.1. โภชนาการทเพยงพอในกลมวยรนผหญง

2.2. รณรงคการหยดสบบหรในชวงระหวางตงครรภ

2.3. ชดบรการทเนนฐานชมชนเพอปรบปรงการเชอมโยงบรการ ตงแตกอน

ตงครรภ ตงครรภ คลอด หลงคลอด และระบบสงตอ

2.4. การเสรมธาตเหลกและโฟลกเปนครงๆ (Intermittent) สาหรบหญงวย

เจรญพนธ และวยรนผหญงในพนททความชกของโลหตจางตงแต รอยละ 20 ขนไป

2.5. การปองกนโรคมาลาเรยระหวางตงครรภ

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 25

3. มาตรการกอนการตงครรภ

3.1. การเวนระยะการมบตร (ไมตากวา 2 ป)

3.2. การเสรมโฟลกทกวนในหญงกอนตงครรภเพอลดความชกของความพการ

แตกาเนดประเภทตางๆ

3.3. รณรงคเลกบหร

4. การดแลกอนคลอดสาหรบผหญงทกคน

4.1. การเฝาระวงการเจรญเตบโต และประเมนขนาดของทารกในทกระดบของ

การใหบรการ และบรณาการเขาไปในรปแบบบรการกอนคลอดของ WHO

4.2. การใหยาเมดเสรมธาตเหลกและโฟลกสาหรบหญงตงครรภ

4.3. ลดการผาตดคลอด หรอการเหนยวนาใหเกดการคลอด (induction) ทไมม

ขอบงชทางการแพทย

4.4. รณรงคการเลกสบบหร

5. มาตรการในการดแลหลงคลอดสาหรบหญงหลงคลอดทกราย

5.1. สงเสรมการเลยงลกดวยนมแมทงในระดบโรงพยาบาลและชมชน

5.2. การเวนระยะการมบตรทเหมาะสม

6. มาตรการในการดแลกอนคลอดในผหญงเฉพาะรายทมความเสยง

6.1. การเสรมอาหารเพอใหปรมาณโปรตนและพลงงานทเหมาะสม

6.2. การเสรมแคลเซยมใหกบสตร ในพนททรบประทานอาหารทมปรมาณแคลเซยมตา

6.3. การทา Uterine cervical cerclage (cervical stitch) ในสตรทมประวต

เคยคลอดกอนกาหนดหรอมปากมดลกสน

6.4. การใหยาตานเกรดเลอด (Antiplatelet agent) กอนอายครรภ 16 สปดาห

ในรายทเสยงตอ Pregnancy Induced Hypertension( pre eclampsia)

6.5. การใหยา Progesterone ใหแกหญงตงครรภทเสยงตอการคลอดกอนกาหนด

6.6. การให Corticosteroids แบบใหครงเดยวเพอเรงการทางานของปอดของ

ทารกในครรภ ในหญงตงครรภทเรมมอาการ/อาการแสดงทจะคลอดกอนกาหนด

6.7. การใหยาปฏชวนะในหญงตงครรภทม Bacterial Vaginosis หรอม

bacteriuria แบบไมมอาการ

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 26

6.8. การใหการดแลรกษาหญงตงครรภทมภาวะ Severe pre eclampsia กอนท

จะตงครรภครบกาหนด

2.3 การคลอดกอนกาหนด (Preterm birth)

2.3.1 อบตการณของการคลอดกอนกาหนด

1. เกบขอมลจาก 65 ประเทศพฒนาแลวในยโรป อเมรกา ออสเตรเลย Latin American

& Caribbean ในป 2010 เพอหารอยละของ Preterm birth rate ตงแตป 1990-2025 จะเหนแนวโนม

วาในกลมประเทศพฒนา อตราการคลอดกอนกาหนดมแนวโนมสงขนจากรอยละ7.5 ในป 1995 เปน

รอยละ 8 ในป 2015 และเพมเปนเกอบรอยละ 9 ในป 2025 การทแนวโนมของการคลอดกอนกาหนด

สงขน จะตามมาดวยการคลอด Low birth weight (LBW) และผลแทรกซอนทจะมาจากการคลอด LBW

2. การกระจายของการคลอดกอนกาหนดประเภทตางๆ พบ Late preterm รอยละ

84.3 Very preterm รอยละ 10.4 และ Extremely preterm รอยละ 5.2

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 27

3. จากบทความ Incidence of preterm birth:a systematic review of maternal mortality

and morbidity(18)ประมาณการอบตการณการคลอดกอนกาหนดของภมภาคตางๆทวโลกในป 2005 ดงน

No. in 1000s 95% CIb % 95% CIb

World total 12,870 12,228–13,511 9.6 9.1–10.1 85.8

More developed countries 1,014 982–1,046 7.5 7.3–7.8

Less developed countries 7,685 7,109–8,261 8.8 8.1–9.4

Least developed countries 4,171 3,891–4,452 12.5 11.7–13.3Africa 4,047 3,783–4,311 11.9 11.1–12.6 72.7

Eastern 1,686 1,481–1,891 14.3 12.5–16.0

Middle 602 535–669 11.6 10.3–12.9

Northern 407 290–523 8.7 6.2–11.2

Southern 228 191–265 17.5 14.6–20.3

Western 1,125 1,036–1,215 10.1 9.3–10.9Asia 6,907 6,328–7,486 9.1 8.3–9.8 90.9

Eastern 724 650–798 3.8 3.4–4.1

South-central 4,467 3,944–4,991 11.4 10.0–12.7

South-eastern 1,271 1,062–1,480 11.1 9.3–13.0

Western 396 290–501 7.9 5.8–9.9

Central 49 21–77 3.8 1.6–5.9Europe 466 434–498 6.2 5.8–6.7 94.8

LA and the Caribbean 933 858–1,009 8.1 7.5–8.8 79.3

Caribbean 48 33–63 6.7 4.7–8.8

Central America 295 263–326 9.1 8.2–10.1

South America 591 524–658 7.9 7.0–8.8North Americad 480 479–482 10.6 10.5–10.6 100

Oceania 91

Australia/New Zealand 20 20-20 6.4 6.3-6.6Rest of Oceania 16 11-20 6.4 4.6-8.2

a Countries categorized according to United Nations classification.

b Whereas PIs were calculated for country estimates based on the model, CIs were derived for the regional/subregional aggregate estimates that utilized data from studies as well as modelled estimates.

c Refers to the proportion of live births for which data were available and model-based estimates were not generated.

d Excluding Mexico, which is included under Latin America.

[an error occurred while processing this directive]

Lncidence rate 0f treterm birth in 2005 by wegion

CI, confidence interval; PI, prediction interval.

Preterm birth ratePreterm Birth Percent coverage

of estimatesc

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 28

3.1. พบการคลอดกอนกาหนดทวโลกประมาณ 12.9 ลานราย โดยเมอพจารณา

จานวนรายทคลอดกอนกาหนดอยในประเทศแถบเอเชย รอยละ 54 และแอฟรกา รอยละ 31และอยใน

ประเทศยโรปและอเมรกาเหนอ รอยละ 7.4 ถาพจารณาอตราการคลอดกอนกาหนด พบวา ประเทศ

พฒนา กาลงพฒนาและดอยพฒนามอตราการคลอดกอนกาหนดเทากบ รอยละ 7.5, 8.8 และ 12.5

ตามลาดบ ตวเลขดงกลาวแสดงถงความไมเทาเทยมระหวางภมภาค เมอพจารณาอตราการคลอด

กอนกาหนดรายทวป พบวา ทวปแอฟรกา รอยละ 11.9 ทวปเอเชย รอยละ 9.1 ทวปยโรป รอยละ 6.2

การคลอดกอนกาหนดไมไดเปนปญหาในประเทศพฒนาเทานน ประเทศพฒนาแลวในอเมรกาเหนอ

(สหรฐอเมรกาและแคนนาดา) มอตราคลอดกอนกาหนดรอยละ 10.6

3.2. การคลอดกอนกาหนดเปนสาเหตการตายของทารกทสาคญ จงจาเปนตองหา

ปจจยเสยงและแนวทางปองกนโดยเฉพาะในภมภาคทมความเสยง ระบบการดแลเดกทารกคลอด

กอนกาหนดและทารกนาหนกแรกคลอดตาในประเทศตางๆมความแตกตางกน โดยประเทศยากจน

เดกทมนาหนกตวนอยกวา 2000 กรม (อายครรภประมาณ 32 สปดาหทไมมปญหาเรอง Intrauterine

growth retardation หรอ IUGR) มอตราการรอดชวตนอยมาก แตในประเทศรารวยทารกทคลอดอาย

ครรภ 32 สปดาหมอตราการรอดชวตไมตางจากเดกทคลอดกอนกาหนด และในสหรฐอเมรกา พบวา

เดกทคลอดทอายครรภ 22-25 สปดาหสามารถเลยงรอดได และในจานวนทรอดชวตนนครงหนงไมม

ความพการขนาดปานกลางเมอตดตามไป 18-22 เดอน ในแตละภมภาคมปจจยเสยงตอการคลอด

กอนกาหนดทแตกตางกน เชนในทวปอเมรกาเหนอ มสาเหตจากการตงครรภเมออายมาก ทาใหมผล

แทรกซอนและอตราการผาตดคลอดทสงขน ซงสงผลใหการคลอดกอนกาหนดสงขน แตในทวป

แอฟรกา อตราการคลอดกอนกาหนดสงขนเนองจากการตดเชอผานจากมารดาไปสทารก หรอการขาด

ยาในการยบยงการคลอดกอนกาหนด (Tocolytic agent) การหาปจจยเสยงในแตละภมภาคหรอใน

แตละพนทจงมความจาเปน

4. จากบทความ National, regional, and worldwide estimates of preterm birth

rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic

analysis and implications.(1) ประมาณการวาในป 2010 จะมเดกคลอดกอนกาหนดจานวน 14.9

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 29

(12.3-18.1) ลานราย คดเปนรอยละ 11.1 ของการคลอดมชพทวโลก โดยรอยละของการคลอดกอน

กาหนดมความแตกตางกนระหวางภมภาค ตงแตรอยละ 5 (หลายประเทศในยโรป) ถงรอยละ 18

(บางประเทศในแอฟรกา) โดยในจานวน 14.9 ลาน รายนน รอยละ 60 อยในทวปเอเชยและ sub

Saharan Africa ซงการคลอดใน 2 ภมภาคดงกลาวเทากบรอยละ 52 ของการคลอดมชพทวโลก การ

คลอดกอนกาหนดมผลกระทบตอประเทศรารวย อยางประเทศสหรฐอเมรกา เปนประเทศรารวยทม

อตราการคลอดกอนกาหนดสง และเปนหนงในสบของประเทศทมจานวนรายของการคลอดกอน

กาหนดสงสดทวโลก และในจานวน 65 ประเทศทมขอมลในการประมาณการแนวโนมไดในป 1990-

2010 พบวาการคลอดกอนกาหนดมแนวโนมเพมขน และมเพยง 3 ประเทศเทานนทมแนวโนมของ

อตราการคลอดกอนกาหนดลดลงคอ ประเทศ Croatia, Ecuador, and Estonia และเมอ

เปรยบเทยบอตราของการคลอดกอนกาหนดทศกษาในป 2010 เทากบ รอยละ 11.1 ซงสงกวาอตราท

ศกษาในป 2005 ซงเทากบ รอยละ 9.6 บงบอกวาปญหาการคลอดกอนกาหนดมแนวโนมทเพมขน

5. จากการศกษาของ Blencowe et el 2012 (3) ประมาณการวา

5.1. มทารกคลอดครบกาหนดปละ 120 ลานคน และในจานวนนนม 5 ลานคนทคลอด

ครบกาหนดแตนาหนกตวตากวาเกณฑ ซงสวนนรบบรการ Essential maternal and newborn Care

ไดแก Thermal care, Hygienic cord and skin care, Early initiate Exclusive breast feeding.

5.2. ความตองการบรการทางการแพทย มทารกคลอดกอนกาหนด 14.98 ลานคน

คลอดกอนกาหนด โดย

5.2.1. รอยละ 84.1 หรอ 12.6 ลานคนคลอดเมออายครรภ 32-<37 สปดาห ซง

ตองไดรบ Extra care for small babies ไดแก Kangaroo mother care (KMC) Extra support for feeding.

5.2.2. รอยละ 10.7 หรอ 1.6 ลานคนคลอดเมออายครรภ 28-<32 สปดาห ซง

ตองไดรบ Care for preterm with complication ไดแก Case management of babies with sign of

infection, Safe oxygen management and supportive care for RDS , case management of

significant jaundice.

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 30

5.2.3. รอยละ 5.2 หรอ 0.78 ลานคน คลอดเมออายครรภ < 28 สปดาห ซง

กลมนตองไดรบการดแลใน NICU

5.3. ความสญเสยในดานทนมนษย (Loss of Human capital)

5.3.1. ตายคลอด (still birth) ปละ 2.6 ลานราย และทารกอายนอยกวา 28 วน

(NMR) เสยชวตปละ 3.1 ลานราย

5.3.2. กลม Moderate & Extremely preterm มกจะม Moderate & severe

Long term Disability.

5.3.3. กลม Late & Moderate preterm มกจะม Mild long term disability ใน

เรองการเรยนและพฤตกรรม

5.3.4. กลม Late preterm มกจะม ผลระยะยาวอนๆ เชนเพมความเสยงตอโรค

ไมตดตอเรอรง (NCD)

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 31

2.3.2 ผลกระทบจากทารกทคลอดกอนกาหนด

การเจบครรภกอนกาหนด (Preterm Labour)(4) คอการบบตวของมดลกอยางสมาเสมอ

สงผลใหปากมดลกบางและเปดออกกอนอายครรภ 37 สปดาห และไมตากวารอยละ 10 ของการเจบ

ครรภกอนกาหนดจะตามมาดวยการคลอดภายใน 7 วน (Preterm Birth) ขอมลจาก American

College of Obstetrician and gynecologist (ACOG) (5) พบวาในสหรฐอเมรกา การคลอดกอน

กาหนด (คลอดในชวง 20- <37 สปดาห) พบรอยละ 12 และ การคลอดกอนกาหนดเปนสาเหตการ

ตายสงถง รอยละ 70 ของการตายของทารก ( Neonatal mortality) และเปนสาเหตการตายรอยละ

36 ของ เดกอายตากวา 1 ป (Infant mortality) รอยละ 25-50 ของ Long term Neurological

impairment เกดจากสาเหตของการคลอดกอนกาหนด คาใชจายตอปของการคลอดกอนกาหนด

ในสหรฐอเมรกา(6) เทากบ 26.2 พนลานดอลลาร (0.84 ลาน ลานบาท) หรอ 51,000 ดอลลาร (1.6

ลานบาท) ตอราย/ป ผลกระทบระยะยาวของทารกคลอดกอนกาหนด(7) มดงน

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 32

1. Specific Physical Effect ไดแกเดกทารกทคลอดกอนกาหนดจะมปญหาในเรอง

1.1. การมองเหน สงผลใหตาบอด หรอสายตาสนอยางมาก ภายหลงเกด

retinopathy of prematurity ROP และเพมอบตการณของ Hypermetropia และ myopia โดยพบ

ประมาณรอยละ 25 ของทารกท Extremely Preterm และ Moderate preterm ทไมระวงในเรองการ

ใหออกซเจน

1.2. ปญหาดานการไดยน พบสงไดถงรอยละ 5-10 ในราย Extremely Preterm

1.3. ปญหาดานการหายใจ (Chronic lung disease of prematurity) พบสงไดถง

รอยละ 40 ของ Extremely Preterm

1.4. เมอตดตามกลมทคลอดกอนกาหนด พบวาเมอโตเปนผ ใหญจะเพมความเสยง

ตอโรคหวใจและหลอดเลอดและโรคไมตดตอเรอรง (NCD) ไดแก ความดนโลหตสงขน การทางานของ

ปอดลดลง เพมอบตการณของโรคหด (Asthma) ทาใหการเจรญเตบโตชา (Growth failure) ในวยเดก

แตกลบมนาหนกเพมขนอยางรวดเรวในชวงวยรน

2. ปญหาจากการพฒนาระบบประสาทและพฤตกรรม (Neuro developmental/

behavioral effect)

2.1. Mild Disorder of Executive function ทาใหการเรยนรบกพรอง อานหนงสอ

ไมออก และผลสมฤทธการศกษาตา

2.2. การพฒนาโดยรวมลาชา ทงดานสตปญญา กลามเนอมดใหญ จนถง

Cerebral palsy.

2.3. ปญหาทางดานพฤตกรรมและสขภาพจต ไดแก สมาธสน (Attention deficit

hyperactive disorder) . วตกกงวล(Anxiety) และ ซมเศรา (depression) เพมมากขน

3. ปญหาทางดานครอบครว สงคมและเศรษฐกจ รวมถงคาใชจาย และเดกทคลอด

กอนกาหนดจะเพมความเสยงในเรองการคลอดกอนกาหนดไปยงรนลกตอไป

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 33

2.3.3 Intervention เพอลดการคลอดกอนกาหนด (3)

1. Spontaneous preterm birth ปจจยเสยงไดแก

1.1. Age at pregnancy & Pregnancy spacing เชน การตงครรภในวยรน

หรอหญงตงครรภทอายมาก หรอการเวนระยะหางของการตงครรภ (Pregnancy Spacing) โดย

Intervention ไดแก การดแลในชวงกอนตงครรภ รวมถงเรองการวางแผนครอบครวตงแตวยรน และ

การปองกนการตงครรภซา เพอเพมระยะหางของการตงครรภ

1.2. ครรภแฝด แนวโนมของการตงครรภแฝดเพมมากขนจากเทคโนโลยการชวย

การเจรญพนธ (Assisted reproduction) เชน การผสมเทยม Intervention ทจะนามาใชคอ กาหนด

นโยบายทจะนาไปส Best practice ของการชวยการเจรญพนธ และและการกากบตดตามใหเปนไป

ตามนโยบายดงกลาว

1.3. การตดเชอ เชน การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอ Malaria,

HIV/AIDS, Syphilis, Bacterial Vaginosis โดย Intervention ไดแก Sexual Health program โดยม

เปาหมายเพอลดการตดเชอกอนการตงครรภ การคดกรองและการรกษา หรอปองกนการตดเชอในชวง

การตงครรภ คลอด และหลงคลอด

1.4. โรคเรอรงของหญงตงครรภ ไดแก เบาหวาน ความดนโลหตสง โลหตจาง

หอบหด และโรคของตอมไทรอยด โดย Intervention ไดแก การควบคมโรคดงกลาวอยางไดผลกอน

ตงครรภและตอเนองไปจนถงชวงตงครรภ คลอด และหลงคลอด

1.5. ภาวะโภชนาการ เชน ภาวะอวนหรอผอมเกนไป การขาด Micronutrient ท

สาคญ โดย Intervention ไดแก การสงเสรมโภชนาการในชวงกอนตงครรภ รวมถง Micronutrient

ไดแก วตามนเสรมธาตเหลกและโฟลก, การคดกรองภาวะโภชนาการและโลหตจาง การ Monitor

Weight gain, การใหวตามนเสรมธาตเหลก ไอโอดน และโฟลก การตรวจ Hematocrit รวมถงการ

ใหรกษาในรายทคดกรองแลวพบภาวะผดปกต

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 34

1.6. Life style & work related เชน การสบหร บรโภคเครองดมทมแอลกอฮอล

การใชยาเสพตด การทางานหนกเกนไป Intervention ไดแก การใชการปรบเปลยนพฤตกรรมทงใน

ระดบสวนตวและระดบชมชนเพอปรบเปลยนพฤตกรรมดงกลาว ทงในชวงกอนตงครรภ และเนนหนก

เปนพเศษในชวงตงครรภจนกระทงหลงคลอด การออกกฎหมายแรงงานเพอคมครองหญงตงครรภให

ทางานทไมหนกเกนไป และในสภาพแวดลอมการทางานทเหมาะสม

1.7. ภาวะสขภาพจตของหญงตงครรภ ทงเรองซมเศรา และความรนแรง โดย

intervention ไดแก การสงเสรมสขภาพจต การคมครองในเรองสทธของสตร ความรนแรงในครอบครว

การคดกรองและใหการรกษาภาวะซมเศราในหญงตงครรภ

1.8. พนธกรรมและอนๆ เชน ความเสยงตอโรคพนธกรรมเชน Thalassemia หรอ

ประวตการตงครรภเสยง เชน ประวตการคลอดกอนกาหนด, Cervical incompetence โดย

Intervention ไดแก การคดกรองโรคทมภาวะเสยงทางพนธกรรมหรอมประวตเสยงทางสตกรรม และ

การใหการรกษาหรอปองกนเมอพบภาวะเสยง เชน การให progesterone ในรายทมประวตการคลอด

กอนกาหนด หรอความยาวปากมดลกสน เปนตน

2. การทาใหเกดการคลอดกอนกาหนดโดยผ ใหการรกษาพยาบาล (Provider initiated

preterm birth) เชน การเรงใหเกดการคลอดหรอการผาตดคลอดในรายทมขอบงชทางการแพทยเพอ

ความปลอดภยของแมหรอทารกในครรภ เชน Fetal distress หรอการเรงคลอดจากเหตผลอนๆท

ไมใชเหตผลทางการแพทย intervention คอการลดการเรงคลอดจากเหตผลอนๆ ทไมใชเหตผล

ทางการแพทย

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 35

Risk factors และ Intervention ในการลด Preterm (3)

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 36

2.3.4 แนวทางในการปองกนและลดการตายของทารกคลอดกอนกาหนด (3)

1. การลดการคลอดกอนกาหนด (Reduction of preterm birth)

1.1. การปองกนกอนการตงครรภ ไดแก การวางแผนครอบครว การเวนชวงหาง

สาหรบการมบตร การใหบรการทเปนมตรสาหรบวยรน การศกษาและการใหโภชนศกษาโดยเฉพาะใน

เดกนกเรยนหญง การปองกนโรคตดตอทางเพศสมพนธ

1.2. การปองกนในชวงตงครรภทกราย ไดแก การคดกรองและรกษาโรคตดตอทาง

เพศสมพนธ การรกษาโรคความดนโลหตสง เบาหวาน และการปรบเปลยนพฤตกรรมเสยง และให

การดแลหญงเฉพาะรายทมความเสยงตอการคลอดกอนกาหนด ไดแก มประวตการคลอดกอนกาหนด

หญงตงครรภอายนอยกวา 17 ป หรอมากกวา 35 ป หญงตงครรภทมนาหนกตวนอย BMI<18.5

หญงตงครรภทความยาวปากมดลกสน เปนตน

1.3. การใหความรและความเขาใจทงตอหญงตงครรภและสตแพทยในการผาตด

คลอดเฉพาะในรายทมขอบงช

1.4. สนบสนนนโยบายการเลกสบบหร และสรางสภาวะการทางานทปลอดภย

ใหแกหญงตงครรภ

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 37

2. การดแลในชวงคลอด (management of preterm labour)

2.1. Tocolytics เพอยบยงการคลอดกอนกาหนด หรอถวงเวลาการคลอดใหลาขา

ออกไปโดยไมกระทบเดกในครรภ

2.2. ใหยา Steroid ในชวงกอนคลอด เพอเพม Lung maturity ของเดกทารก

ในครรภ

2.3. การใหยาปฏชวนะในรายทถงนาคราแตกกอนกาหนด (PROM)

3. การดแลเดกทารกทคลอดกอนกาหนด (Care of the premature babies)

3.1. Essential & Extra New born care โดยเฉพาะในการเรองการใหอาหาร/

สารอาหาร

3.2. การชวยคนชพทารกแรกเกดทคลอดกอนกาหนด

3.3. การใหความอบอนแกทารก โดยใช Kangaroo Mother care

3.4. การดแลสายสะดอดวยนายา Chlorhexidine

3.5. การดแลทารกคลอดกอนกาหนดทมผลแทรกซอนเชน การใหยาปฏชวนะใน

รายทมการตดเชอหรอ Sepsis ,การใหการดแลระบบทางเดนหายใจในรายทเปน RDS (Respiratory

Distress Syndrome)

3.6. Comprehensive NICU Care สาหรบโรงพยาบาลทมศกยภาพ

2.4. รายงานศกษาและงานวจยทเกยวของ

2.4.1 ปจจยเสยงตอการคลอดกอนกาหนดและเครองมอทใชในการคดกรองภาวะ

คลอดกอนกาหนด

ACOG Practice Bulletin No. 31: Assessment of Risk Factors for Preterm

Birth.(7) สรปวา

1. พยาธสรรวทยา (pathophysiology) ของการคลอดกอนกาหนดยงไมแนชด ปจจย

ดงตอไปนมความสมพนธกบการคลอดกอนกาหนด ไดแก การทรกรอกตวกอนกาหนด (abruption),

ปจจยดานกายภาพ (mechanical factors) ไดแก มการยดตวของมดลกมากเกนไป (uterine

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 38

overdistention) หรอ ปากมดลกไมแขงแรง (cervical incompetence), การเปลยนแปลงของระดบ

ฮอรโมน (ซงอาจจะถกเหนยวนาจากความเครยดของมารดาและทารกในครรภ), การตดเชอ ซงเชอท

ตรวจพบทสมพนธกบการคลอดกอนกาหนด ไดแก Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma

hominis, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, and Bacteroides species แตเนองจาก

เชอโรคดงกลาวมความรนแรงตา จงไมแนใจสาเหตทแทเกดจากเชอโรคดงกลาวหรอเกดจากกระบวน

การทสนองตอบตอการอกเสบ (Inflammatory Response) จากสาเหตอนๆทนอกจากเชอโรคดงกลาว

2. ปจจยเสยงตอการคลอดกอนกาหนด(7) ไดแก เชอชาต หญงผวส มโอกาสคลอดกอน

กาหนด (RR=3.3) ประวตการคลอดกอนกาหนด (RR=6-8) อายนอยกวา 17 ปหรอมากกวา 35 ป

(RR = 1.47-1.95) Low socioeconomic (RR= 1.83-2.65) นาหนกหญงตงครรภกอนคลอดตา

(OR= 2.72) ยนมากกวา 40 ชวโมงตอสปดาห การสบบหร เสยงทงการคลอดกอนกาหนดและคลอด

ทารกนาหนกแรกคลอดตา และการแทง

3. เนองจากหญงตงครรภทคลอดกอนกาหนดมกจะพบการบบตวของมดลกกอนเวลา

อนควร และบบแรงกวาหญงทคลอดครบกาหนด การใช Tocodynamometry เปนเครองมอทใชในการ

วดการบบตวของมดลกในโรงพยาบาล หรอจะใชการวดการบบตวของมดลกทบานดวย Home

Uterine Activity Monitoring (HUAM) เพอใชในเฝาระวงการคลอดกอนกาหนด โดยใชรวมกบ

Tocodymamometry แลวสงขอมลมายงแพทยทใหการรกษา ม 13 control trial เกยวกบ HUAM แต

ผลการศกษายงมความแตกตาง U.S. Preventive Services Task Force ไดทาการทบทวนการวจย

และสรปวาเปนวธการทไมมประสทธผล

4. Saliva Estradiol จากการศกษาพบวา Spontaneous preterm birth บางรายจะม

การกระตน Fetal Hypothalamic pituitary – adrenal axis ทาใหตอมหมวกไต สราง

Dehydroepiandrosterone ไปกระตนใหรกสราง estrogen เพมมากขน ระดบ Estradiol ใน Serum

และในนาลายของหญงตงครรภจะเพมขนกอนคลอด การหาระดบ Saliva Estradiol จะสามารถทจะ

เฝาระวงการคลอดกอนกาหนดได โดยมการ 2 การศกษาแบบ Prospective study ผลการศกษา

พบวาม sensitivity และ Specificity ตา โดย Sensitivity เทากบ รอยละ 71 และ specificity เทากบ

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 39

รอยละ 77, และ false positive rate สง เทากบรอยละ 23 (ใชการคลอดกอนอายครรภ 37 สปดาห

เปนตววด outcome) และเพมคาใชจายในการคดกรองในชวง ANC จงยงไมแนะนาใหใชเพอการเฝา

ระวงการคลอดกอนกาหนด

5. Bacterial Vaginosis (BV) ถาพบ BV ในชองคลอดของหญงตงครรภจะเสยงตอ

การคลอดกอนกาหนด มหลายการศกษาททาการตรวจ BV และใหการรกษาดวยยาปฏชวนะตางๆ

เชน Amoxycillin,Clindamycin,metronidazole โดยผลการรกษาในการจดการ Bacteria ด แตไมลด

การคลอดกอนกาหนด แมการทา sub group analysisในกลมทมประวต Preterm birth การตรวจ BV

และให Antibiotic สามารถทลดการคลอดกอนกาหนดได (OR 0.37 และ 95% CI 0.23-0.60) แต

ลาสดมการศกษาแบบ Randomized control trial และใช sample size 1,953 ราย (Sample size ท

ใหญกวาการศกษากอนหนาน) ไมพบความแตกตางระหวางกลมทตรวจ BV และให Antibiotic (ใน

ราย Positive) กบกลมควบคม ในการลดการคลอดกอนกาหนด

6. Fetal Fibronectin (fFN) เปนprotein ทสรางโดย Fetal Membrane เพอใหประสาน

รกกบ Placental membrane ใหตดกบ decidua ซงปกตจะพบ fFN ใน สารคดหลงจากปากมดลก

จนกระทงอายครรภ 16-20 สปดาห fFN กจะหมดไป ถาพบ fFN ภายหลง 20 สปดาหจะบงบอกวา

เสยงตอการคลอดกอนกาหนด จากการทา meta analysis 27 การศกษา โดยใชการคลอดกอน 34

สปดาหเปน Outcome พบวา fFN ม sensitivity เทากบรอยละ 61 และ specificity เทากบรอยละ 83

และม Negative predictive value of positive test คอนขางสง นนคอถาตรวจ fFN แลว Negative

จะสามารถบอกไดวาจะไมคลอดภายใน 14 วนสงถงรอยละ 95 และแนะนาวาไมควรใช การตรวจ fFN

ในรายทไมมอาการ หรอมความเสยงตา แตควรใชในกลมทมความเสยงสงทมเงอนไขพรอมดงน คอ

ถงนาครายงไมแตกหรอรว ปากมดลกเปดไมเกน 3 เซนตเมตร และไมควรเกบตวอยางเพอตรวจ fFN

กอนอายครรภ 24 สปดาห หรอหลง 34 สปดาห โดยถาจะตรวจ fFN จะเกดประโยชนตองสามารถ

รายงานผล Lab ทแพทยสงตรวจภายใน 24 ชวโมง เพอใหแพทยสามารถตดสนใจในการกาหนด

แนวทางการรกษา

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 40

7. การวดความยาวปากมดลก (Cervical Length) เมออายครรภ 24 สปดาห และวด

อกครงเมอ 28 สปดาห โดยถาวดความยาวปากมดลกท 28 สปดาหจะมความเฉพาะทสงกวา ความ

ยาวปากมดลกสามารถทจะคดกรองความเสยงตอการคลอดกอนกาหนดได โดยม sensitivity อย

ระหวางรอยละ 68-100 และ specificity อยระหวางรอยละ 44-79 ขนกบขนาดความยาวของปาก

มดลกทใชเปน Cut off point และระยะเวลาทใชวดความยาวปากมดลก โดยถาใช Cut off point ท

40,35,30,26,22,13 มลลเมตร จะมคา Relative risk เทากบ 2.80 , 3.52 , 5.39 , 9.57 , 13.88 และ

24.94 ตามลาดบ แมการวดความยาวปากมดลกจะมประสทธภาพในการทานายการคลอดกอน

กาหนด แตยงไมแนะนาทจะวดความยาวปากมดลกทางชองคลอดทกรายแบบ routine เนองจากยง

ไมไดพสจนถงประสทธภาพของการปองกนการคลอดกอนกาหนดภายหลงการคดกรองแลวใหผลบวก

8. การวด Cervical Length รวมกบการตรวจ fFN การศกษาแบบ Multicenter โดยใช

การวดความยาวปากมดลกทางชองคลอด ใช Cut off point ท 25 มลลเมตร รวมกบ fFN ใหผลบวก

จะเปนตวทานายการคลอดกอนกาหนดทมประสทธภาพ

9. สรปผลการทบทวน

9.1. Scientific Evidence Level A คอ ยงไมมหลกฐานพสจนในปจจบนทจะใช

Saliva estriol, UHAM, BV ในการคดกรองการคลอดกอนกาหนด

9.2. Scientific Evidence Level B (อยบนพนฐานของขอมลทจากดหรอ

Inconsistent scientific evidence)

9.2.1. การคดกรองการคลอดกอนกาหนดโดยวธทนอกจากประวตการ

คลอดกอนกาหนดในครรภทผานมา ไมมประโยชนทจะทาในลกษณะทวไปแบบ Mass Screening.

9.2.2. การวด Cervical Length ดวย Vaginal Ultrasound, การตรวจ fFN

หรอ ทาทง 2 อยางรวมกน อาจจะมประโยชนในการคดกรองการคลอดกอนกาหนด แตประโยชน

ในทางคลนกเพอการรกษาอาจจะไมมาก เนองจากม Predictive value of negative Test สง คอถา

ตรวจแลวใหผลลบ บงบอกวารายนไมนาคลอดกอนกาหนด ซงมประโยชนในดานการทานายวาจะไม

คลอดกอนกาหนด แตมประโยชนนอยตอการใหการรกษาหรอปองกนการคลอดกอนกาหนด

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 41

9.2.3. การตรวจ fFN อาจจะมประโยชนในหญงตงครรภทเรมมอาการหรอ

อาการแสดงของการคลอดกอนกาหนด โดยในรายทใหผลลบแสดงวาจะมโอกาสคลอดกอนกาหนดตา

ทาใหวางแผนการตดสนใจทจะหลกเลยงการใหการรกษาหรอปองกนทไมจาเปนเพอปองกนการคลอด

กอนกาหนด

2.4.2 การวจยในประเทศไทยเกยวกบ Cervical length กบ การหาปจจยเสยงตอการ

คลอดกอนกาหนด

1. การวจยเรอง “Cervical Length at Mid-Trimester in Thai Women with Normal

Singleton Pregnancies” (10) นพ. ประภทร วานชพงษพนธ เพอหาความยาวเฉลยของปากมดลกใน

หญงไทยทตงครรภในชวงไตรมาสท 3 (20-24 Week Gestation) ใช Sample size 1,027 ราย โดย

การศกษานได Exclude กลมทเสยงตอการคลอดกอนกาหนดออก เพอเปนตวแทนของหญงไทยปกต

และในจานวน 1,027 รายททาการศกษา ในรายทคลอดกอนกาหนดก Exclude ออกจากศกษาน

เชนกน ทาใหเหลอ sample size ทจะนามาหาความยาวเฉลย จานวน 832 รายผลการวจยเปนดงน

1.1. คาเฉลยความยาวปากมดลกของหญงตงครรภไทย ยาวกวา หญงตงครรภ

ตะวนตก 6 มลลเมตร โดยความยาวของปากมดลกเฉลยของหญงตงครรภตะวนตกเทากบ 35

มลลเมตร สวนคาเฉลยของหญงตงครรภไทยเทากบ 41 มลลเมตร ซงจากการวจยในหญงตงครรภ

ชาวเอเชย คาเฉลยปากมดลกกยาวกวาหญงตงครรภชาวตะวนตกเชนกน

1.2. คาเฉลยความยาวปากมดลกของหญงไทย ตงครรภหลง นนยาวกวาตงครรภ

ครงแรก โดยตงครรภหลง ความยาวเฉลยของปากมดลกเทากบ 42 มลลเมตร และตงครรภแรกเทากบ

40 มลลเมตร

Cervical Lenth of Thai womenMean 5 percentile 10 percentile 90 tercentile

nulliparous 40.0 29.4 32.0 49.2 multiparous 42.1 31.9 33.8 54.0 Overall 41.0 30.6 32.7 52.0

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 42

1.3. นยามของ ความยาวปากมดลกสน (Short Cervical Length) คอ ความ

ยาวของปากมดลกทสนกวา Percentile ท 5 ซงจากการศกษาน เทากบ 30.6 มลลเมตร จงเปนเหตผล

ท คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ใช cut off point ของ Short cervix ทความยาวปากมดลกท

สนกวา 30 มลลเมตร

2. วจยเรอง “ Prediction of Spontaneous Preterm Delivery at Siriraj Hospital,

Thailand “ (11) นพ. ประภทร วานชพงษพนธ เพอหาปจจยทมผลตอ Preterm เนองจาก sample size

ของการศกษานนอย คอ 1027 ราย นาขอมลมาวเคราะห 947 ราย และเนองจากชดขอมลเปนชด

เดยวกนกบงานวจยเรองแรกคอ 1027 คน และ exclude กลมเสยงตอการคลอดกอนกาหนดออก

เพราะฉะนน Case ทเหลอ จงเปนกลมตวอยางทมความเสยงตา เนองจากกลมประชากรทมา

ทาการศกษา จะสงผลตอ Sensitivity & Specificity, PPV,NPV โดยการหาคาทง 4 ดงกลาว ถาทาใน

กลมปกต กไดคาหนง ทาในกลมเสยง กจะไดคาหนง (มกจะใหคาทสงขน) ถาทาในกลมเสยงตา กจะ

ไดอกคาหนง (มกจะไดคาตากวา) เนองจากวตถประสงคแรก ตองการไดคาความยาวเฉลยของปาก

มดลกของหญงตงครรภปกต จง exclude กลมเสยงออก เพราะฉะนน 1027 รายทใชในการศกษาจง

เปนกลมเสยงตา ซงนาจะทาให รอยละของการคลอดกอนกาหนด นอยกวา ปกต และคา Sensitivity

& Specificity PPV, NPV กนาจะตากวาปกตดวย สรปผลการศกษา

2.1. พบ Preterm birth ประมาณรอยละ 7.5

2.2. วเคราะหปจจย 19 ตว พบแคปจจยตวเดยวทมสมพนธกบการคลอดกอน

กาหนดคอ ปากมดลกสน สวนตวแปรอนๆ ไมพบความสมพนธ เนองจาก Cases นอย ทาใหม

ขอจากดในการหาความสมพนธ

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 43

2.3. เนองจากการศกษาน มวตถประสงคทจะหาปจจยทมผลตอการคลอดกอน

กาหนด ไมมมวตถประสงคเพอหาSensitivity, Specificity, Predictive value of Positive & Negative

Test แตขอมลทไดจากการศกษานสามารถนามาหาคาดงกลาวได จงนาขอมลจากการศกษามา

วเคราะหเพอหา Sensitivity และ Specificity, Positive Predictive value (PPV) และ Negative

Predictive value (NPV) เพอหาวาการวด Cervical Length นนเปน Screening Tool ทม

ประสทธภาพหรอไม เนองจากการศกษานใชอายครรภเมอคลอดท < 35 สปดาห เปน Outcome ซง

แตกตางจากนยามการคลอดกอนกาหนด ทนยามวาคลอดกอน 37 สปดาห จงทาการวเคราะหตาม

ขอมลทมอยดงน

2.3.1. ความยาวปากมดลก (CL) โดยใช cut off point เทากบ 30

มลลเมตร นน เปน Screening Test ทไมด เนองจาก

(1) Sensitivity ตามาก คอรอยละ 6 และถาคดกรองแลวให

ผลบวก มโอกาส False positive ถงรอยละ 90 (36/40) ทาใหการคดกรองนนหากลมเสยงทจะนามา

ใหการรกษา/ปองกนไดนอย ซงการคดกรองทดควรมคา sensitivity ทสง

(2) Specificity สงนาจะด คอ ถาคดกรองใหผลลบ มโอกาส False

–ve รอยละ 7 (67/941) เทานน ซงมประโยชนตอการใหการรกษา/ปองกนนอย เพราะตรวจแลวใหผล

ลบบอกวากลมนไมเสยงตอการคลอดกอนกาหนด ซงไมตองมมาตรการในการรกษา/ปองกนตามมา

(3) PPV ตา คอ ถา +ve แลว พบ Preterm จรงรอยละ 10

(4) NPV สง คอ ถา – ve แลว โอกาสไมพบ Preterm จรง รอนละ 97

Screening Test of Cervical Length

<35 W >=35 W totalCL<3 mm 4 36 40 4%CL>=30mm 67 834 901 96%total 71 870 941 100%sensitivity 6%specificity 96%ttV 10%

คลอดเม�ออายครรภ

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 44

2.4. การทา Screening Test ในกลมความเสยงตา โดยใช ความยาวปากมดลก

โอกาส ใหผลบวก รอยละ 4 (ใกลเคยงกบ เขต 1 พบ +ve รอยละ 3) ซงถา Screening ดวยความ

เสยงอนๆกอน (ความเสยงทพบวาสมพนธกบการคลอดกอนกาหนดทเขต 5 เคยทา ไดแก Anemia,

อายนอยกวา 18 หรอมากกวา 35 , BMI <18.5 เปนตน) คอยมาวดความยาวปากมดลก นาจะทาให

รอยละการใหผลบวกมากขน

2.5. Review paper จากตางประเทศการ Screening Cervical Length จะพบ

Sensitivity ตงแตรอยละ 68-100 และ Specificity ตงแตรอยละ 44-79 ซงแตกตางจากการศกษาน

มาก เนองจากการศกษานนาแตกลม Low risk มาทาการศกษา

2.4.3 แนวทางการเลอกเครองมอทจะใชในการคดกรอง (Screening Criteria)

WHO ไดอางอง Wilson and Jungner classic screening criteria (19) เพอใชเปน

กรอบในการตดสนใจเลอกเครองมอและโรคหรอประเดนปญหา ทจะทาการคดกรอง จากเกณฑ 10

ขอดงตอไปน

1. การคดกรองเพอหาโรคหรอประเดนปญหานน ตองเปนโรคหรอเปนประเดนปญหา

ทเปนปญหาสาธารณสขทสาคญ

2. เมอคดกรองไดแลว ตองมแนวทางการดแลหรอรกษาผ ปวยภายหลงการคดกรอง

3. มความพรอมของอปกรณ เครองมอ บคลากรและสงอานวยความสะดวกในการ

ยนยนการวนจฉย รวมถงการรกษา

4. มชวงระยะเวลาทไมแสดงอาการของโรคทยาวนานพอสมควร

5. เปนเครองมอ หรอ การตรวจทเหมาะสม

6. เปน เครองมอ หรอ การตรวจทประชาชนยอมรบ

7. ทราบและเขาใจธรรมชาตของโรค รวมถงการพฒนาของโรคจากชวงทไมมอาการ/

อาการแสดง จนถงชวงปรากฏอาการ

8. มนโยบายหรอแนวทางการดแลรกษาทเหนชอบรวมกน ระหวางผคดกรองและผซง

ผานการคดกรองแลวอยในกลมเสยงหรอเปนโรค

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 45

9. ตนทนในการคนหาผ ปวยเพอนาสการรกษา (รวม การวนจฉย และการรกษา

ภายหลงจากคดกรอง) ทสมเหตสมผลทางเศรษฐศาสตร และมความสมดลกบคาบรการทางการแพทย

โดยรวมของทงหมด

10. การคนหาผ ปวยตองเปนกระบวนการทดาเนนการตอเนอง ไมใชแคเปนโครงการท

ทาครงเดยวแลวเลก

2.4.4 การใช Progesterone ในการปองกนการคลอดกอนกาหนด

ACOG Committee Opinion เกยวกบการใช Progesterone เพอลดการคลอดกอน

กาหนด “Use of progesterone to reduce preterm birth Commitee Opinion No.419.” (8) พบ

การคลอดกอนกาหนด รอยละ 12 ในประเทศสหรฐอเมรกา การศกษาในระยะหลงสนบสนนการใช

Progesterone ในกลมเสยง เพอลดการคลอดกอนกาหนด Progesterone มประโยชนในการลดการ

คลอดกอนกาหนด แตประเภท ขนาด และของวธการใช (กน ฉด เหนบชองคลอด) ของ Progesterone

ขอมลยงไมเพยงพอ ซงควรตองทาการศกษาเพมเตม จากขอมลเชงประจกษในขณะน การใช

progesterone เพอปองกนการคลอดกอนกาหนด ACOG แนะนาใหใชในรายทมประวตการคลอด

กอนกาหนดในครรภอนหนา โดย ACOG อางบทความดงตอไปน

1. การศกษาเรอง “Prevention of recurrent preterm delivery by 17 hydroxy

progesterone caproate “ (20) กลมศกษาเปนหญงตงครรภทมประวตการคลอดกอนอายครรภ 37

สปดาห (ใชหลกฐานการบนทกจากเวชระเบยนเมอการคลอดครงกอน) โดยคาเฉลยของจานวนเดอน

ทคลอดกอนกาหนด เทากบ 30.7 สปดาห โดยทาการสมแบบ randomized กลมศกษาให 17

hydroxy progesterone caproate 250 mg ฉดเขากลามเนอสปดาหละครง ตงแตอายครรภ 24-32

สปดาห จานวน 306 ราย และกลมควบคมทใชไดยาหลอก จานวน 153 คน ผลการศกษาพบวา

สามารถลดการคลอดกอนกาหนดได

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 46

2. ผลแทรกซอนของทารกไดแก intraventricular hemorrhage, necrotizing

enterocolitis, ลดการ admit ใน NICU และลดการใชออกซเจนในเดก ผลการตดตามเดกตอเนองเปน

เวลา 4 ป ไมพบผลแทรกซอนทจะสงผลตอการอยรอดของเดกทารก (21)

3. การศกษาเรอง “Prophylactic administration of progesterone by vaginal

suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased

risk” (22) โดยศกษาในกลมเสยงตอการคลอดกอนกาหนดจานวน 142 ราย (มากกวารอยละ 90

มประวตคลอดกอนกาหนด) แบงกลมแบบ Randomized โดยกลมศกษาให Progesterone 100 mg

เหนบชองคลอดทกวน สวนกลมควบคมใชยาหลอก ตดตามจนอายครรภ 34 สปดาห พบกลมทเหนบ

ยา Progesterone และทใชยาหลอก คลอดเมออายครรภ 34 สปดาหรอยละ 2.7 และ 18.6

ตามลาดบ แตกตางอยางมนยสาคญทางสถต

4. การศกษาเรอง “A trial of 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate to

prevent prematurity in twins”(23) โดยให 17 hydroxy progesterone caproate ในหญงตงครรภ

แฝดจานวน 659 ราย พบวาการให Progesterone ในหญงตงครรภแฝด ไมเกดประโยชนในการลดการ

คลอดกอนกาหนด

5. การศกษาเรอง “Progesterone vaginal gel for the reduction of recurrent

preterm birth: primary results from a randomized ,double-blind, placebo-controlled trial.” (24)

randomized trial หญงตงครรภ 659 รายทมประวต spontaneous Preterm พบวากลมศกษาทให

90 mg of natural progesterone vaginal gel (18-23 สปดาห) กบกลมใหยาหลอก ไมมความ

แตกตางของการคลอดกอนกาหนดทอายครรภ นอยกวา 37 สปดาห, 35 สปดาห และ 32 สปดาห

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 47

6. การศกษา “Progesterone and the risk of preterm birth among women

with a short cervix “ (25)

6.1. หญงตงครรภทมารบบรการในสถานบรการจะไดรบการตรวจอลตราซาวด

ตามแผนการดแลจะไดรบการวดความยาวปากมดลกจานวน 24,620 รายในชวงอายครรภ 20-25

สปดาห (คา median = 22 สปดาห) และคา Median ของความยาวปากมดลกเทากบ 34 มลลเมตร

(range 0-67 มลลเมตร)

6.2. ในจานวนนนม 413 รายทความยากปากมดลก <=15 มลลเมตร โดย

เขารวมโครงการ 250 ราย แบงเปนกลมทไดยา Progesterone 125 ราย และได Placebo จานวน 125

ราย โดยวธ Randomized control ประเมน Adherence จากการนบจานวนยาวาใชสมาเสมอหรอไม

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 48

วธการใหยาในกลมศกษาโดยการให 200-mg capsules of micronized progesterone เหนบทาง

ชองคลอดกอนนอน ในชวงอายครรภ 24 สปดาห จนถง กอน 34 สปดาห (33 สปดาห 6 วน)

6.3. วดผลการศกษา โดย Primary Outcome คอ นบจานวนรายทคลอดท

อายครรภ < 34 สปดาห

6.4. สรปกลมทใหยาProgesterone กบ Placebo สามารถลดการคลอด

กอน 34 สปดาหได รอยละ 34.4 และ 29.2 ตามลาดบ และ (RR 0.6 [0.36–0.86]). หรอ กลมทใหยา

Progesteroneสามารถลดอตราการคลอดกอนกาหนดไดดกวากลมใหยาหลอกอยางมนยสาคญทางสถต

7. สรป ACOG committee opinion Number 419 • October 2008 (8)

7.1. Progesterone ประเภท 17 hydroxy progesterone caproate ใชไดผล

แตยงไมไดมการขายในเชงพาณชย (ในป 2008 ทออกคาแนะนา)

7.2. Vaginal Progesterone gel โดยใหในชวง 18-23 สปดาห ในหญง

ตงครรภทมประวต spontaneous preterm ไมไดผล

7.3. Micronized progesterone capsules (200 mg) Vaginal เหนบชอง

คลอดทกวน ในรายทความยาวปากมดลกตากวา <=15 มลลเมตร สามารถลดการคลอดกอนกาหนด

ได ภายใตเงอนไขทตองใชในรายทปากมดลก <=15 มลลเมตร

7.4. การให Progesterone ในการปองกนการคลอดกอนกาหนด จะใชใน

รายทมประวตการคลอดกอนกาหนดทเปนแบบ spontaneous preterm birth ทเปนครรภเดยว และ

จากความรในปจจบนยงไมสนบสนนการใช Progesterone ในครรภแฝด

7.5. ในกรณทตรวจพบความยาวปากมดลกสนกวา 15 มลลเมตร ควรให

Progesterone เพอปองกนการคลอดกอนกาหนด แตยงไมแนะนาใหทาการตรวจคดกรองหญง

ตงครรภทกรายเพอวดความยาวปากมดลก เพอทจะให Progesterone ในรายทปากมดลกสนกวา 15

มลลเมตร

7.6. ACOG เสนอแนะใหทาการศกษาวา มขอบงชอนๆ ในการให

progesterone เพอปองกนการคลอดกอนกาหนด

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 49

บทท 3

วธการศกษา

การศกษา เรอง ปจจยทสมพนธกบการคลอดกอนกาหนดในพนทเขตสขภาพท 5 เปนการ

ศกษาเชงสารวจ Retrospective Case-Control Study โดยศนยอนามยท 5 รวมกบโรงพยาบาลใน

เขตสขภาพท 5 ไดพฒนาระบบเกบขอมลการคลอดของโรงพยาบาลในเขต มาตงแต พ.ศ.2552 ใน

การศกษาครงนดาเนนการโดยการนาขอมลการคลอดของโรงพยาบาลในเขตทไดจากจากระบบขอมล

ทจดเกบในโปรแกรมฝากครรภ ตอเนองไปถงคลอด และหลงคลอด (โปรแกรม MCH) ยอนหลงตงแต

ปพ.ศ. 2552 - 2558 ดาเนนการศกษา ดงน

3.1 กรอบแนวคดในการศกษา

3.2 วธการศกษา

3.3 การวเคราะหและสถตทใช

3.1 กรอบแนวคดในการศกษา

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 50

3.2 วธการศกษา (Method)

1. นาขอมลยอนหลงท ศนยอนามยท 5 รวมกบโรงพยาบาลในเขตสขภาพท 5 ไดพฒนา

ระบบเกบขอมลการคลอดของโรงพยาบาลในเขต ตงแต พ.ศ.2552-2558 (อานรายละเอยดใน

ภาคผนวกท 1 & 2) จานวน 60,012 ราย มขอมลเกยวกบอายครรภเมอคลอด (Gestational Age)

จานวน 52,924 ราย โดยเปนรายคลอดกอนกาหนด (อายครรภนอยกวา 37 สปดาห) จานวน 4,272

ราย เปนกลมศกษา สวนกลมทคลอดครบกาหนด 48,652 ราย ใชเปนกลมควบคม

2. หาขนาดของปญหาการคลอดกอนกาหนด โดย

2.1. หารอยละของการคลอดกอนกาหนด โดยจาแนก Late Preterm (อายครรภ 32

ถง < 37 สปดาห), Very Preterm (อายครรภ 28 ถง < 32 สปดาห), Extremely Preterm (อายครรภ

< 28 สปดาห)

2.2. หาความสมพนธของการคลอดกอนกาหนด กบ ภาวะเดกแรกคลอดนาหนกนอย

(LBW) และภาวะขาดออกซเจนเมอแรกคลอด ใน 1 นาท (Birth Asphyxia)

3. นาตวแปรตางๆ ทเกบจากระบบขอมลปกตของการคลอด ไดแก ครรภแรก, ประวตการ

แทง, ครรภแฝด, อาย< 17 ป, อาย>= 35 ป Hct < 33%, BMI<18, มภาวะ Pregnancy Induced

Hypertension (PIH), Gestational DM มาหาความสมพนธกบการคลอดกอนกาหนด โดยใช

Odds ratio (OR)

4. นาตวแปรทมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต มาพฒนาเปนเครองมอเบองตน

ในการเลอกรายทมความเสยงสงตอการคลอดกอนกาหนด เพอมาทาการคดกรองการคลอดกอน

กาหนดดวยวธทซบซอน เชน วดความยาวปากมดลก โดยใช Vaginal Ultrasound

5. หาจานวนและรอยละของหญงคลอดทมจานวนตวแปรทสมพนธกบการคลอดกอน

กาหนดอยางมนยสาคญทางสถต คารอยละของหญงตงครรภทมตวแปรทมนยสาคญตอการคลอด

กอนกาหนด จะบงบอก จานวนรายทตองทาการคดกรองในสวนทมความซบซอนตอไป

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 51

3.3 การวเคราะหขอมลและสถตทใช

1. คานวณ Sample size แบบ Unmatched Case Control โดยใชโปรแกรม Epi Info 2

sided confidence Level = 95% , Power 80% ,Ratio of control to case =10 , percent of control

exposed คดคาตาสด = 1% และ Odds ratio คดคาตาท =1.5 คานวณ Sample size ตามวธ

Kelsey ไดเทากบ 40,475 ราย

2. สถตทใช คอ คารอยละ ในสวนของการหาความสมพนธใช Odds ratio (OR) และ

หา 95% CI

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 52

บทท 4

ผลการศกษา (Result)

การศกษาครงน มวตถประสงคเพอศกษาขนาดของปญหาของการคลอดกอนกาหนดในพนท

เขตสขภาพท 5 รวมทง ศกษาปจจยเสยงและปจจยเสยงทเหมาะสมทจะนามาใชเพอการคดกรองการ

คลอดกอนกาหนด โดยนาขอมลยอนหลงท ศนยอนามยท 5 รวมกนโรงพยาบาลในเขตสขภาพท 5

พฒนาระบบขอมลทจดเกบในโปรแกรมฝากครรภ ตอเนองไปถงคลอด และหลงคลอด (โปรแกรม MCH)

ตงแต พ.ศ.2552-2558 จานวน 60,012 ราย มขอมลเกยวกบอายครรภเมอคลอด (Gestational Age)

จานวน 52,924 ราย ผลการศกษา มดงน

4.1 อบตการณของการคลอดกอนกาหนด

4.2 ความสมพนธระหวางการคลอดกอนกาหนด กบ การคลอด LBW และ Birth Asphyxia

4.3 ปจจยเสยงและปจจยเสยงทเหมาะสมทจะนามาใชเพอการคดกรองการคลอดกอนกาหนด

4.1 อบตการณของการคลอดกอนกาหนด

1. จากกการวเคราะหขอมลเกยวกบอายครรภเมอคลอดทงหมด 52,924 ราย พบวา การ

คลอดกอนกาหนด ในเขตสขภาพท 5 เทากบ รอยละ 8.1 และ รอยละ 89.5 ของการคลอดกอนกาหนด

เปนการคลอดกอนกาหนดในชวงอายครรภ 32 ถง <37 สปดาห (Moderate to Late pre term)

รายละเอยดดงตารางท 1

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 53

ตารางท 1 จานวนและรอยละของการคลอดกอนกาหนด (Preterm) เขตสขภาพท 5 พ.ศ.2552-2558

อายครรภ ราย รอยละของ

ทงหมด

รอยละของ

Preterm

Extremely Preterm (< 28 week) 78 0.2% 1.8%

Very Preterm (28 - <32 Week) 369 0.7% 8.6%

Moderate to Late Preterm (32-<37 week) 3,825 7.2% 89.5%

Preterm รวม 4,272 8.1% 100.0%

Term 48,597 91.9%

รวมทงหมด 52,869 100.00%

2. กลมทคลอดกอนกาหนด (Pre term) และคลอดครบกาหนด(Term) พบ ทารกแรกเกด

นาหนกนอย (LBW) รอยละ 49.2 และ รอยละ 5.6 ตามลาดบ OR เทากบ 16.3 (95% CI =15.2-17.5)

แตกตางอยางมนยสาคญทางสถต ดงตารางท 2

ตารางท 2 ความสมพนธระหวางการคลอดกอนกาหนด กบ ทารกแรกเกดนาหนกนอย (LBW)

Low birth weight

(LBW) Total % LBW

Odds

ratio

(OR)

95% CI

Yes No Lower Upper

Preterm 2,103 2,169 4,272 49.2%

16.3 15.2 17.5 Term 2,733 45,919 48,652 5.6%

Total 4,836 48,088 52,924 9.1%

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 54

4.2 ความสมพนธระหวางการคลอดกอนกาหนด กบ การคลอด LBW และ Birth Asphyxia

กลมทคลอดกอนกาหนด (Preterm) และคลอดครบกาหนด (Term) พบภาวะขาดออกซเจนเมอ

แรกคลอดท 1 นาท (Asphyxia) เทากบ 64.6 และ 17.6 ตอ 1000 การเกดมชพ(LB) ตามลาดบ

OR = 3.9 ( 95% CI = 3.3-4.4) แตกตางอยางมนยสาคญทางสถต ดงตารางท 3

ตารางท 3 ความสมพนธระหวาง การคลอดกอนกาหนด กบ ภาวะขาดออกซเจนเมอแรกคลอดท 1 นาท

( Asphyxia)

Birth Asphyxia Total

ตอ 1000

LB OR

95% CI

Yes No Lower Upper

Preterm 266 3,852 4,118 64.6

3.9 3.3 4.4 Term 847 47,254 48,101 17.6

Total 1,113 51,106 52,219 21.3

4.3 ปจจยเสยงและปจจยเสยงทเหมาะสมทจะนามาใชเพอการคดกรองการคลอดกอนกาหนด

1) เมอนาตวแปรในระบบการคลอดปกตมาหาความสมพนธกบการคลอดกอนกาหนด โดยปจจย

ทมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต ไดแก ประวตการแทงตงแตครงท 2 ขนไป, ครรภแฝด

ตงครรภเมออายตงแต 35 ปขนไป, ตงครรภอายตากวา 15 ป, ภาวะโลหตจางในหญงตงครรภ (Hct

< 33%) ,หญงตงครรภนาหนกตวนอย (BMI<18.5 กก./ตร.ม.), Pregnancy induced Hypertension

(PIH), เบาหวานในหญงตงครรภ (Gestational DM) ดงตารางท 4

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 55

ตารางท 4 ความสมพนธระหวางตวแปรตางๆ กบ การคลอดกอนกาหนด

Variables Preterm Term Total %

preterm OR upper Lower Significance

ครรภแรก (G1) 1,623 19,099 20,722 7.8% 1.0 0.9 1.10 Not Sig

ครรภท 2 ขนไป 2,084 25,239 27,323 7.6%

ประวตการแทง 529 5,940 6,469 8.2% 1.0 0.9 1.1 Not Sig

ไมมประวตการแทง 3,724 42,695 46,419 8.0%

ประวตการแทง >=2 ครง 101 817 918 11.0% 1.4 1.2 1.8 Sig

ประวตการแทง 0-1 ครง 4,153 47,823 51,976 8.0%

ครรภแฝด 118 145 263 44.9% 9.5 7.4 12.1 Sig

ครรภเดยว 4154 48507 52,661 7.9%

อาย >= 35 ป 131 1,369 1,500 8.7% 1.3 1.1 1.6 Sig

อาย < 35 ป 1,057 14,113 15,170 7.0%

อาย < 17 ป 113 1,269 1,382 8.2% 1.2 0.9 1.4 Not Sig

อาย >=17 ป 1,075 14,213 15,288 7.0%

อาย < 15 ป 19 118 137 13.9% 2.1 1.3 3.5 Sig

อาย >=15 ป 1,169 15,364 16,533 7.1%

Hct<33% (Anemia) 25 160 185 13.5% 1.9 1.2 2.9 Sig

Hct>=33%

3,329 40,466 43,795 7.6%

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 56

Variables Preterm Term Total %

preterm OR upper Lower Significance

BMI<18.5 810 8,456 9,266 8.7% 1.2 1.1 1.3 Sig

BMI>=18.5 1,978 25,335 27,313 7.2%

PIH 40 185 225 17.8% 2.5 1.8 3.5 Sig

ไมเปน PIH 4,232 48,167 52,399 8.1%

Gestational DM 27 130 157 17.2% 2.4 1.6 3.6 Sig

ไมเปน Gestational DM 4,245 48,522 52,767 8.0%

2) เมอหาจานวนปจจยเสยงทมนยสาคญตอการคลอดกอนกาหนด ไมพบปจจยเสยง รอยละ

53.0, พบปจจยเสยง 1 ขอเทากบรอยละ 37.9 ,พบปจจยเสยง 2-4 ขอ เทากบรอยละ 9.1 หรอ จะกลาว

ไดวาถาใชปจจยทเสยงทมนยสาคญตอการคลอดกอนกาหนด มาเปนตวคดกรองเพอหารายทเสยงมาก

มาวดความยาวของปากมดลกดวย Vaginal Ultrasound จะลดจานวนรายทตองทา Vaginal

Ultrasound ลงไปไดถงรอยละ 53.0 (ตารางท 5)

ตารางท 5 จานวนและรอยละของปจจยเสยงตอการคลอดกอนกาหนด

ปจจยเสยง จานวน(คน) รอยละ

ไมพบ 8,647 53.0%

พบ 1 ขอ 6,185 37.9%

พบ 2-4 ขอ 1,486 9.1%

รวม 16,318 100.0%

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 57

บทท 5

สรป อภปรายผลและขอเสนอแนะ

การศกษานเปนการศกษาแบบ Cross sectional Study โดยนาขอมลทเกยวกบการคลอดของ

โรงพยาบาลในเขตทไดจากจากระบบขอมลทจดเกบในโปรแกรมฝากครรภ ตอเนองไปถงคลอด และ

หลงคลอด (โปรแกรม MCH) ยอนหลงตงแต พ.ศ.2552-2558 จานวน 60,012 ราย มขอมลเกยวกบ

อายครรภเมอคลอด (Gestational Age) จานวน 52,924 ราย โดยเปนรายคลอดกอนกาหนด (อาย

ครรภนอยกวา 37 สปดาห) จานวน 4,272 ราย เปนกลมศกษา สวนกลมทคลอดครบกาหนด 48,652

ราย ใชเปนกลมควบคม ผลศกษามประเดนทนาสนใจในการสรปผลการศกษา อภปรายผล และ

ขอเสนอแนะ ดงน

5.1 สรปผลการศกษา

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 58

1. เขตสขภาพท 5 พบการคลอดกอนกาหนด รอยละ 8.1 ทารกแรกเกดนาหนกนอย รอยละ

9.1 และการขาดออกซเจนเมอแรกคลอดเทากบ 21.3 ตอพนการเกดมชพ โดยกลมทคลอดกอน

กาหนด พบทารกนาหนกนอย และการขาดออกซเจนเมอแรกคลอด เปน 16.3 และ 3.9 เทา เมอ

เทยบกบกลมทคลอดครบกาหนด (แตกตางอยางนยสาคญทางสถต)

2. ปจจยทสมพนธกบคลอดกอนกาหนดไดแก เคยมประวตการแทงครงท 2 ขนไป ครรภแฝด

อาย >=35 ป หรอนอยกวา 15 ป , โลหตจางโดยม Hct < 33% , BMI <18.5 , มภาวะ Pregnancy

induced hypertension(PIH) หรอ เปนเบาหวานเมอตงครรภ (Gestational DM)

3. หญงคลอดทมปจจยเสยงทมนยสาคญทางสถต อยางนอย 1 ขอ คดเปนรอยละ 47 ซง

กลมน คอกลมทมความเสยงตอการคลอดกอนกาหนด ซงถาคดกรองเบองตนดวยปจจยเสยงทม

นยสาคญทางสถตดงกลาว ถาพบถงสงไปทาการคดกรองทมความซบซอน เชน การวดความยาวปาก

มดลก จะทาใหสามารถลดจานวนราย (work load) ลงไปไดถงรอยละ 53

4. กลาวโดยสรป การจดการการคลอดกอนกาหนดของเขตสขภาพท 5 และของระดบประเทศ

นน เนนการรกษามารดาและทารกหลงจากคลอดกอนกาหนด มากกวาการปองกนเพอไมใหเกดการ

คลอดกอนกาหนด ทาใหอตราการคลอดกอนกาหนดและผลจากการคลอดกอนกาหนดในระยะสน

ไดแก ทารกแรกเกดนาหนกนอย, ภาวะขาดออกซเจนเมอแรกคลอด, Retinopathy of Prematurity

(ROP) การครองเตยงและคาใชจายใน NICU ไมลดลง สวนระยะยาวจะสงผลตอพฒนาการเดกลาชา

รวมถงผลแทรกซอนทสงผลตอการพฒนาระบบประสาทและสมอง ซงจะสงผลยาวนานตลอดชวงชวต

ในหญงตงครรภทไมมประวตการคลอดกอนกาหนดในครรภกอนหนา และมขอจากดดานทรพยากรท

ไมสามารถทจะทา Vaginal Ultrasound เพอวดความยาวปากมดลกในหญงตงครรภทกรายได การ

เลอกในรายทมปจจยเสยงตวใดตวหนงหรอมากกวา 1 ตว มาคดกรองเบองตน กอนทจะทาการวด

ความยาวปากมดลกดวย Vaginal Ultrasound จะสามารถลดจานวนรายทจะทา Vaginal

Ultrasound ลงไปไดถงรอยละ 53

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 59

5.2 อภปรายผล

1. ทารกแรกเกดนาหนกนอย (LBW) ของเขต 5 เทากบรอยละ 9.1 ซงใกลเคยงกบ LBW ของ

ประเทศไทยในป 2001 เทากบรอยละ 9 โดย Global Nutrition Target ตงเปาหมายวาจะลด LBW

จากป 2015 ลงรอยละ 30 ภายในป 2025 ซงหมายถงจะลดจากรอยละ 9 ใน ป 2015 ใหเหลอ รอยละ

6.3 ในป 2025

2. อบตการณของการคลอดกอนกาหนดของเขตสขภาพท 5 เทากบรอยละ 8.1 ซงตากวา

ของประเทศในแถว South East Asia ทเทากบรอยละ 11.1(18) (ป 2005) ภาพรวมระดบโลก

Preterm birth นนมแนวโนมเพมขน จากรอยละ 9.6 (18) เปนรอยละ 11.1 (1) การท Preterm ม

แนวโนมเพมสงขน ยอมสงผลตอ LBW ใหเพมสงขนดวย ซงถาไมม Intervention ทแตกตางจากเดม

จะเปนการยากทจะบรรล Global Nutrition Target

3. กรมอนามย ซงเปนหนวยงานหลกของกระทรวงสาธารณสขในดานอนามยแมและเดกจง

เลอกนโยบาย ทจะลดอตราการคลอดกอนกาหนด เพราะการคลอดกอนกาหนดเปนสาเหตหลกของ

Neonatal Mortality และ LBW (จากการศกษาน preterm เสยงตอ LBW เปน 16.3 เทาเมอเทยบกบ

กลม Term)

4. Intervention ของการคลอดกอนกาหนด จาเปนตองใชการดาเนนการของ Health

Sector รวมกบการยกระดบปจจยกาหนดสขภาพ โดย Non Health Sectors เชนกระทรวงแรงงาน

เพอปรบสภาพการทางาน กระทรวงเศรษฐกจในยกระดบรายไดและคณภาพชวต และทาให

โภชนาการทด และองคปกครองสวนทองถน จะเปนตวจกรสาคญทจะปรบปรงปจจยกาหนดสขภาพ

ในระดบพนททตนรบผดชอบ

5. จากการทบทวนการวจยเกยวกบเครองมอทใชในการคดกรองการคลอดกอนกาหนด เพอ

หาเครองมอในการคดกรองทเหมาะสมโดยใชเกณฑของ Wilson and Jungner classic screening

criteria (19) สรปไดดงน

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 60

ประเดน มประวต

PTL (20) HUAM(7)

Saliva

estradiol(7)

Bacterial

vaginosis(7) fFN(7)

Cervical

Length(25)

คดกรองปญหาสาคญ Preterm Preterm Preterm Preterm Preterm Preterm

มวธการรกษาภายหลง

การคดกรอง

Progesterone

สามารถลด

PLB อยางม

นยสาคญ

RR=0.66

(0.54-0.81)

USA PSTF

สรป วา

HUAM ไม

ม

ประสทธผล

ไมม

ประสทธผล

ลด

infection

แตลด PTB

ยงไมได

ขอสรป

ได

ประโยชน

จาก

Screening

นอย

Progesterone

ลด PTL ใน

ครรภเดยวได

34% ใช cut

off pint ท 15

มลลเมตร

Facility พรอม ++++ + +++ +++ +++ ++

เหลอระยะไมมอาการ

นาน

++++ ++ ++ +++ + +++

เครองมอเหมาะสม ++++ + +++ +++ +++ +++

ประชาชนยอมรบ ++++ + +++ +++ +++ +++

เขาใจธรรมชาตของโรค ++ ++ ++ ++ ++ ++

เหนชอบนโยบาย/

แนวทาง

++++ + ++ ++ ++ +++

ตนทน + ++++ ++ ++ ++ +++

ทาตอเนองได ++++ + +++ +++ +++ ++

Sensitivity/spectificity ตา Sensitivity

ตา แต

spec สง

สงในกลม

high risk ,

ตาในกลม

low risk(18)

PTL = Preterm Labour , HUAM = Home Uterine activity Monitoring ,fFN = fetal Fibronectin ,

+ ตา , ++ ปานกลาง , +++ มาก , และ ++++ มากทสด

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 61

6. เครองมอทเหมาะสมในการคดกรอง PTL เมอพจารณาจากเกณฑ Wilson and Jungner

classic screening criteria โดยเฉพาะในสวนของการม Intervention ภายหลงจากการคดกรอง

ม 2 เครองมอ คอ

6.1. ประวตการคลอดกอนกาหนด

6.2. การวดความยาวปากมดลก โดยวดความ Vaginal ultrasound ซงการคดกรองดวย

วธนมประเดนทจะตองพจารณาเนองจากมขอดอยในเรองของ ความพรอมดาน Facility ทงของ

เครองมอ บคลากรทตองมความเชยวชาญและตนทนการตรวจทสง และทง 2 ปจจยอาจจะสงผลไปส

เรองความตอเนองทจะดาเนนการ (Continuity) และจากการศกษาวจยท รพ.ศรราช เรอง “Cervical

Length at Mid-Trimester in Thai Women with Normal Singleton Pregnancies” (10) ถานากลม

Low risk มาทาการคดกรองจะใหคา Sensitivity ตา แต Specificity สง ซงจะไดประโยชนจากการ

คดกรองตา เนองจากพบรายทมโอกาสทจะคลอดกอนกาหนดไดนอย ทาใหนามาสการปองกนดวย

Progesterone ไดนอยตามไปดวย และยงมประเดนทจะหาคาตอบอก 2 ประเดนคอ

6.2.1. คาความยาวปากมดลกทจะนามาใชเปน Cut off point สาหรบคนไทยควร

เปนเทาไร ซงจากการทบทวนงานวจยจะม 3 คา ทใชคอ 15 มลลเมตร, 25 มลลเมตร และ 30

มลลเมตร (ศรราช) โดยคาความยาวปากมดลกเฉลยของหญงตงครรภไทย เทากบ 41 มลลเมตร

ซงยาวกวาความยาวปากมดลกของหญงตงครรภตะวนตก ซงยาว 35 มลลเมตร และนยามคาวา

ปากมดลกสน คอ ความยาวปากมดลกทนอยกวา percentile ท 5 ซงเทากบ 30.5 มลลเมตร

ทาง รพ.ศรราช จงใช คา Cut off point ท 30 มลลเมตร การใชคา cut off point ทแตกตางกน จะทา

ใหไดคา Sensitivity & Specificity ทแตกตางกนดวย

6.2.2. จะเพมคา Sensitivity ของการคดกรองดวย Cervical length ใหสงขนได

อยางไร จากการศกษาในตางประเทศ รายงานวาคา sensitivity อยระหวางรอยละ 68 -100 และ

specificity อยระหวางรอยละ 44-79 ขนกบขนาดความยาวของปากมดลกทใชเปน Cut off point

และระยะเวลาทใชวดความยาวปากมดลก โดยถาใช Cut off point ท 40,35,30,26,22,13

มลลเมตร จะมคา Relative risk เทากบ 2.80 , 3.52 , 5.39 , 9.57 , 13.88 และ 24.94 ตามลาดบ (7)

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 62

แตจากการศกษาทรพ.ศรราช ทใช cut off point ของความยาวปากมดลกท 30 มลลเมตร และทาใน

กลม Low risk พบ Sensitivity เทากบ รอยละ 6 และ Specificity รอยละ 96 การนาตวแปรท

สมพนธกบการคลอดกอนกาหนดมาคดกรองเบองตน กอนทจะใชวธการคดกรองทมความเฉพาะและ

มความซบซอน เชนการวดความยาวปากมดลก จะสามารถเพมคา Sensitivity และเปนการลด Work

load ใหกบสตแพทยทไมตองทาการวดความยาวปากมดลกในหญงตงครรภทกราย

7. การปองกนการคลอดกอนกาหนดในทางคลนกดวย Progesterone มหลกฐานวาสามารถ

ปองกนการคลอดกอนกาหนดได รอยละ 34 (9) แตการปองกนดงกลาวในทางสาธารณสขยงมการ

ดาเนนการนอยมากทงในเขตสขภาพท 5 และในประเทศไทย

8. เขตสขภาพท 5 รวมกบกรมอนามยมนโยบายทจะศกษา ระบบการคดกรองการคลอดกอน

กาหนดและประสทธผลของการใช Progesterone ในการปองกนการคลอดกอนกาหนด โดยใหยา

Progesterone ในรายทมประวตการคลอดกอนกาหนดในครรภกอน หรอ ความยาวปากมดลกทวด

ดวย Vaginal Ultrasound สนกวา 25 มลลเมตร ซงการวดความยาวของปากมดลกดวย Vaginal

Ultrasound คอขอจากดขอหนงทจะขยายผลโครงการใหทวทงเขต หรอขยายผลไปสระดบประเทศ

9. การศกษานพบปจจยทสมพนธกบการคลอดกอนกาหนดอยางมนยสาคญทางสถต ไดแก

มประวตการแทงตงแตครงท 2 ขนไป [OR =1.4 (1.2-1.8)] , ครรภแฝด [OR =9.5 (7.4-12.1)] , อาย

>=35 ป [OR =1.3 (1.1-1.6)] ,อายนอยกวา 15 ป [OR =2.1 (1.3-3.5)] ภาวะโลหตจาง

(Hematocrit< 33 %) [OR =1.9 (1.2-2.9)] ดชนมวลกายนอยกวา 18.5 ก.ก/ตร.ม [OR =1.2

(1.1-1.3)],Pregnancy induced Hypertension [OR =2.5 (1.8-3.5)],เบาหวานในหญงตงครรภ [OR

=2.4 (1.6-3.6)] กลมทมปจจยดงกลาวอยางนอย 1 ขอจะพบรอยละ 47 (กลมมความเสยงสงตอการ

คลอดกอนกาหนด) โดยมหญงตงครรภ รอยละ 53 เทานน ทไมมปจจยดงทกลาว (กลมนคอกลมทม

ความเสยงตาตอการคลอดกอนกาหนด)

10. ถานาปจจยทมนยสาคญเปนตวคดกรองเบองตน กอนทจะไปทาการวดความยาวปาก

มดลก นอกจากจะลดจานวนรายของการทา Vaginal Ultrasound แลว ยงเปนการเพม Sensitivity

ใหกบการคดกรองดวย

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 63

ขอเสนอแนะ

1. ขอเสนอตอกรมอนามย : ซงเปนกรมหลกในการกาหนดขอเสนอเชงนโยบายใหกบกระทรวง

สาธารณสขเพอปองกนการคลอดกอนกาหนด

1.1 ควรนาขอมลเกยวกบความยาวเฉลยของปากมดลกหญงตงครรภไทย ซงเทากบ 41

มลลเมตรและคานยาม Short Cervical Length คอ คาความยาวปากมดลกท 5 Percentile ซงเทากบ

30.5 มลลเมตร เพอตดสนใจในการกาหนดคา Cut off point ของความยาวปากมดลก เพราะถา

เปลยน cut off point จาก 25 มลลเมตร เปน 30 มลลเมตร จะทาใหคา sensitivity เพมขน แตตอง

แลกมากบคา Specificity ทลดลง

1.2 ควรศกษาเครองมอในการคดกรองการคลอดกอนกาหนดดวยวธอนๆ ตามลาดบ ไดแก

Bacterial vaginosis, fetal Fibronectin. เพราะกระทาไดงายกวา ตนทนถกกวา แตยงไมมคาตอบท

แนชดในดานประสทธผล

2. ขอเสนอตอกระทรวงสาธารณสข

2.1 ควรใหยาหญงตงครรภเดยวทมประวตคลอดกอนกาหนดในครรภกอนหนาทกราย ดวย

Progesterone 100 mg เหนบชองคลอด ในชวงอายครรภ 24 ถง กอน 37 สปดาห โดยไมตองวดความ

ยาวปากมดลก

2.2 ในสถานบรการทมความพรอมทงดานบคลากรและเครองมออปกรณ แนะนาใหทาการ

คดกรองหญงตงครรภทตงครรภเดยวและไมมประวตการคลอดกอนกาหนดในครรภกอนหนา ทกราย

ในชวงอายครรภ 20-24 สปดาห โดยการวดความยาวปากมดลก ดวย Vagina ultrasound เพอใหยา

progesterone 200 mg เหนบชองคลอดในชวงอายครรภ 24 ถงกอน 37 สปดาห ในรายทความยาว

ปากมดลก < 25 มลลเมตร

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 64

2.3 ในสถานบรการทความจากดทงดานบคลากรและเครองมออปกรณ แนะนาใหทาการ

คดกรองเบองตนหญงตงครรภเดยวทไมมประวตการคลอดกอนกาหนดในครรภกอนหนา โดยถาม

ประวตดงตอไปนอยางนอย 1 ขอ ไดแก มประวตการแทงตงแตครงท 2 ขนไป, อาย >=35 ป หรอ อาย

นอยกวา 15 ป ภาวะโลหตจาง (Hematocrit< 33 %) ,ดชนมวลกายนอยกวา 18.5 ก.ก/ตร.ม ,มภาวะ

Pregnancy induced Hypertension (PIH) ,เบาหวานในหญงตงครรภ (Gestation DM) ถงจะนาไป

วดความยาวปากมดลก ดวย Vagina ultrasound ในชวงอายครรภ 20-24 สปดาห เพอใหยา

progesterone 200 mg เหนบชองคลอดในชวงอายครรภ 24 -37 สปดาห ในรายทความยาวปาก

มดลก < 25 มลลเมตร

*****************************

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 65

บรรณานกรม

1. Blencowe, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al .National,

regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time

trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and

implications.[internet].[cited 2017 June 14 ]. Available from

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22682464.

2. United Nations Children’s Fund and World Health Organization, Low Birthweight:

Country,regional and global estimates. UNICEF, New York, 2004.

3. WHO. Born too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth . [internet],[ cite 2016

Oct 15], Available from

http://who.int/pmnch/media/news/2012/preterm_birth_report/en/index.html.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists .Preterm (premature) Labor and

birth. Retrieved 2016 Oct 1, from:http://www.acog.org/Patients/FAQs/Preterm-

Prematurelabor-and-birth.

5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 127:

Management of preterm labor. Obstetric &Gynecology. 2012 Jun;119(6),1308-

17.DOI:10.1097/AOG.0b013e31825af2f0.

6. Richard E Behrman and Adrienne .Preterm Birth Causes , Consequence and

Prevention, Societal Cost of Preterm Birth. National Academies Press (US), 2007 .

Retrieved 2016 Oct 1, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11358/ .

7. American College of Obstetricians and Gynecologists . ACOG Practice Bulletin No.

31: Assessment of Risk Factors for Preterm Birth. Obstetric &Gynecology. 2001 Oct ;

98(4),709-716.

8. American College of Obstetricians and gynecologists .Use of progesterone to reduce

preterm birth Commitee Opinion No.419.Washington.DC: American College of

Obstetricians and Gynecologists;2008.

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 66

9. Mackenzie R, Walker M, Armson, A, Hannah, ME. Progesterone for the prevention of

preterm birth among women at increased risk: a systematic review and meta-analysis

of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2006;194(5):1234–42.

10. Prapat Wanitpongpan. Cervical Length at Mid-Trimester in Thai Women with Normal

Singleton Pregnancies.Siriraj Medical Journal : Vol 67, No 1 (2015): January-February.

11. Prapat Wanitpongpan.Prediction of Spontaneous Preterm Delivery at Siriraj Hospital,

Thailand. Siriraj Medical Journal : Vol 67, No 4 (2015): July-August.

12. WHO: Perinatal and neonatal mortality for the year 2000: Country, regional and global

estimates. Geneva: World Health Organization; 2006.

13. Joy E Lawn1 , Michael G Gravett2 , Toni M Nunes3 , Craig E Rubens3,4, Cynthia

Stanton*5 and the GAPPS Review Group. Global report on preterm birth and stillbirth

(1 of 7): definitions, description of the burden and opportunities to improve data. l. BMC

Pregnancy and Childbirth 2010, 10(Suppl 1):S1.

14. WHO.WHA Global Nutrition Targets 2025: Low Birth weight Policy Brief.[internet].[cited

2017 June 14].Available from

http://www.who.int/nutrition/topics/globaltargets_lowbirthweight_policybrief.pdf.

15. Barker, D.J.P. (ed.), Fetal and infant origins of disease.BMJ Books, London, 1992.

16. Risnes KR, Vatten LJ, Baker JL, Jameson K, Sovio U, Kajantie E et al. Birthweight and

mortality in adulthood: a systematic review and metaanalysis. Int J Epidemiol.

2011;40:647–61. doi:10.1093/ije/dyq267.

17. Larroque B, Bertrais S, Czernichow P, Leger J. School difficulties in 20-yearolds who

were born small for gestational age at term in a regional cohort study. Pediatrics.

2001;108:111–15

18. Stacy Beck , Daniel Wojdyla , Lale Say , Ana Pilar Betran , Mario Merialdi , Jennifer

Harris Requejo and et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review

of maternal mortality and morbidity.[internet].[cite 2017 June 14] available from

http://www.who.int/bulletin/volumes/88/1/08-062554/en/.

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 67

19. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva:

WHO; 1968. Available from: http://www.who.int/bulletin/volumes/86/4/07-050112BP.pdf

20. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, Dombrowski MP, Sibai B, Moawad AH, et al. Prevention

of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. National

Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units

Network [published erratum appears in N Engl J Med 2003;349:1299]. N Engl J Med

2003;348:2379–85..

21. Northen AT,Norman GS,Anderson K,Moseley L, Divito M,Cotroneo M, et al. Follow-up of

children exposed in utero to 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate compared with

placebo. National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-

Fetal Medicine Units (MFMU) Network. Obstet Gynecol 2007;110: 865–72

22. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of

progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm

birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study.

Am J Obstet Gynecol 2003;188:419–24.

23. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, Sciscione A, Thom EA, Spong CY, et al. A trial of

17 alpha-hydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity in twins. National

Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units

Network. N Engl J Med 2007;357:454–61

24. O’Brien JM, Adair CD, Lewis DF, Hall DR, Defranco EA,Fusey S, et al. Progesterone

vaginal gel for the reduction of recurrent preterm birth: primary results from a

randomized ,double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol

2007;30:687–96.

25. da Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH.Progesterone and the risk of

preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007;357:462–9.

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล/ 68

ภาคผนวก

1. โปรแกรมการเกบขอมลเกยวกบการตงครรภและการคลอดของเขตสขภาพท 5 (MCH)

2. ตวแปรทเกบใน Table Labour ของโปรแกรม MCH

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล/ 69

โปรแกรมการเกบขอมลเกยวกบการตงครรภและการคลอด

ของเขตสขภาพท 5 (MCH)

1. หลกการแนวคดของโปรแกรม

1.1. การบรณาการและการบรหารจดการเกยวกบอนามยแมและเดกภายในจงหวด จะใช

ในรปของคณะกรรมการอนามยแมและเดกระดบจงหวด (MCH Board ) โดยมนายแพทย

สาธารณสขจงหวดหรอผทไดรบมอบหมาย เปนประธาน ซงไดมการดาเนนการมามากกวา 20 ป

คณะกรรมการมหนาท วางแผนการดาเนนการ ตดตามและประเมนผลการดาเนนการ พฒนา

ระบบและพฒนาสมรรถนะของบคลากร รวมถงการแกไขปญหาตางๆทเกดขน และทบทวนในราย

ทมแมตาย และเลขานการของ MCH Board ตองรวบรวมขอมลทสาคญเกยวกบงานอนามยแม

และเดกพรอมการวเคราะห เพอนาเสนอในทประชม โดยจะมการประชม MCH Board ระดบ

จงหวดอยางสมาเสมอ และในบางเขตกจะมการคณะกรรมการ MCH Board ระดบเขต

1.2. การพฒนาวชาการในเรองอนามยแมและเดกของจงหวด เปนบทบาทความ

รบผดชอบศนยอนามย ซงไดออกแบบระบบการเกบขอมลแบบรายงาน ซงสามารถระบเพยงภาพ

กวาง วามการคลอดมชพเทาไร ตายคลอดเทาไร คลอดดวยวธการตางๆ จานวนเทาไร มภาวะ

โลหตจาง ตดเชอ HIV ,เปนพาหะหรอเปนโรค Thalassemia เทาไร มภาวะ asphyxia และ Low

birth weight เทากบเทาไร แตไมสามารถทจะวเคราะหในเชงปจจยหรอสาเหต หรอความสมพนธ

ได ซงพนทรองขอใหศนยอนามยพฒนาเพอเกบขอมลเพอการวเคราะหหาปจจยสาเหต เพอจะ

ไปสการวเคราะหปญหาและหาแนวทางในการแกปญหา

2. วธการพฒนาระบบการจดเกบขอมล

2.1. ในป 2551 ผ อานวยการศนยอนามยท 5 ไดพฒนา Web site ซงไดพฒนาการ

บนทกขอมลผาน Web โดยใหสถานบรการสาธารณสข Login เขาระบบ ผานระบบ password

และมระบบการเขารหสขอมล (Encryption) ทสามารถทจะ identify ตวบคคลได เชน เลขทบตร

ประชาชน 13 หลก (pid) ชอ (name) และนามสกล (lastname) เพอใหถงแมจะเขาถงขอมลกไม

สามารถอานขอมลดงกลาวออก ตองมรหสหรอกญแจทจะมาถอดรหสดงกลาวถงจะสามารถอาน

ขอมลดงกลาวได

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล/ 70

*** หมายเหต Fiedl pid,name,Lastname ถก Encryption ทาใหอานคาไมออก

2.2. โปรแกรมแรกทไดดาเนนการคอการเกบขอมลผ ปวยมะเรงเตานมในเขตสขภาพท 5

(breast cancer) และอกหลายโปรแกรมเชนโปรแกรมตรวจสขภาพ (check up) การประเมน

โรงพยาบาลตามมาตรฐานโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ (HPH) โปรแกรมสารวจภาวะสขภาพ

ผสงอาย (Eldery) การเกบขอมลขยะตดเชอ (Infected waste) โดยโปรแกรมทพฒนาขนนนจะ

พฒนาตามการรองขอหรอความตองการของพนท และนาขอมลเพอไปสงเคราะหความรเพอ

นาไปสการกาหนด Intervention ในการแกปญหา

3. ขอมลทจดเกบในโปรแกรมฝากครรภ ตอเนองไปถงคลอด และหลงคลอด

(โปรแกรม MCH) จงถกพฒนาขน โดยมโครงสรางของขอมลดงน (รายละเอยด Data

Structure อยในภาคผนวกท 2)

3.1. Personal data ไดแก เลขทบตรประชาชน(Encryption) ชอ นามสกล (Encryption)

วนเดอนปเกด ,สทธการรกษา ,อาชพ ,ทอย (Encryption) รหสอาเภอ ,รหสสถานบรการ

3.2. ประวตเกยวกบการฝากครรภ ไดแก gestation, parity ,Abortion ,weight ,height

,LMP, วนททมา ANC ครงท 1-5 , การไดยา Iodine ,Ferrous ,Folic

3.3. บนทก Lab ตางๆ ไดแก Hct ครงท 1,2 , ผลเลอด HIV,VDRL, ผล Screening

Thalassemia ไดแก OF,DCIP ของทงสามและภรรยา และผลการ Confirm ดวย Hb typing ของ

สาม ภรรยา ในกรณทคดกรองแลวใหผลบวก ในกรณทเปนคเสยงจะบนทก วธการและวนททา

Prenatal diagnosis (PND) ผลการตรวจ PND ในกรณทวนจฉยทารกในครรภเปน Severe type

thalassemia กจะระบวนททา Therapeutic abortion

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล/ 71

3.4. บนทกเกยวกบการคลอด/แทง ไดแก วนทคลอด, อายครรภเมอคลอด (GA), ผทา

คลอด,วธการคลอด, ครรภเดยวหรอครรภแฝด, สถานะของมารดาและทารกแรกคลอด, นาหนก

ของทารกแรกคลอด, APGAR ท 1 และ 5 นาท, ตองสงตอหรอไม

3.5. ผลแทรกซอนระหวางตงครรภและการคลอด (C101-C312) ดงภาคผนวกท 2

3.6. ทศนคต เพอประเมนความพรอมของการตงครรภ และความตงใจเลยงลกดวยนมแม

4. การดาเนนการ

4.1. พฒนาโปรแกรม MCH เพอจดเกบขอมลเพอควบคมตวแปรทกาหนด และมระบบ

การรกษาความปลอดภย (Security) ในระดบสง โดยทจะไมสามารถทจะบงชหรอทราบขอมลสวน

บคคล

4.2. เขยนคมอการใชและอบรมการใชโปรแกรมแกโรงพยาบาลในเขต

4.3. โรงพยาบาลทผานการอบรมบนทกขอมลตามโปรแกรมทกาหนด

4.4. คนขอมล ผาน Web โดยประมวลผลใน 3 ระดบ ระดบเขต ระดบจงหวด และระดบ

สถานบรการ เพอใหพนทนาขอมลไปใชในการวางแผน ตดตามกากบ และกาหนด intervention ท

เหมาะสม

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล/ 72

ตวแปรทเกบใน Table Labour ของโปรแกรม MCH

variable_name type width decimal Label

Id Numeric 12 0

Pid String 41 0

Twin Numeric 12 0

birthdate String 10 0

G Numeric 12 0

P Numeric 12 0

A Numeric 12 0

weight0 Numeric 12 1

weight Numeric 12 1

height Numeric 12 1

lmp String 10 0

first_anc Numeric 12 0 first_anc

anc1 Numeric 12 0 ฝากครรภ < 28 สปดาห

anc2 Numeric 12 0 ฝากครรภ 28-31 สปดาห

anc3 Numeric 12 0 ฝากครรภ 32-35 สปดาห

anc4 Numeric 12 0 ฝากครรภ >=36 สปดาห

anc5 Numeric 12 0

hct1 Numeric 12 0

hct2 Numeric 12 0

hbv Numeric 12 0 hepatitis B

of_m Numeric 12 0

of_f Numeric 12 0

dcip_m Numeric 12 0

dcip_f Numeric 12 0

typing_m Numeric 12 0

typing_f Numeric 12 0

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล/ 73

variable_name type width decimal Label

pnd_date String 10 0

pnd_method Numeric 12 0 pnd_method

pnd_typing Numeric 12 0 pnd_typing

terminate String 10 0 terminate

delivery_date Numeric 10 0 delivery_date

delivery_status Numeric 12 0 delivery_status

delivery_person Numeric 12 0 delivery_person

gw Numeric 12 0

mode Numeric 12 0

abort_type Numeric 12 0 abort_type

birthweight Numeric 12 0 birthweight

baby_sex Numeric 12 0

apgar1 Numeric 12 0

apgar5 Numeric 12 0

status_m Numeric 12 0 mother status

status_b Numeric 12 0 baby status

refer Numeric 12 0 ประวตการ ANC

fp Numeric 12 0 การคมกาเนดหลงคลอด

v1 Numeric 12 0 VDRL ครงท 1

v2 Numeric 12 0 VDRL ครงท 2

h1 Numeric 12 0 HIV ครงท 1

h2 Numeric 12 0 HIV ครงท 2

hospcode Numeric 12 0

hospcode0 Numeric 12 0 hospcode0

date String 10 0

ebf0 Numeric 12 0

iodine Numeric 12 0 ไดรบเกลอเสรม Iodine

fe Numeric 12 0 ไดรบวตามนเสรม Fe

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล/ 74

variable_name type width decimal Label

book Numeric 12 0 ไดรบสมดบนทกสขภาพแมและเดก

dental Numeric 12 0 ไดรบการตรวจฟน

c101 Numeric 12 0 DM

c102 Numeric 12 0 Heart

c103 Numeric 12 0 Renal Disease

c104 Numeric 12 0 Liver Disease

c105 Numeric 12 0 TB

c106 Numeric 12 0 Iron Deficiency Anemia

c107 Numeric 12 0 Thalassemia

c108 Numeric 12 0 Accident + ตกเลอด

c109 Numeric 12 0 Molar Pregnancy

c110 Numeric 12 0 Ectopic Pregnancy

c111 Numeric 12 0 Pre eclampsia

c112 Numeric 12 0 Eclampsia

c113 Numeric 12 0 Aruptio Placenta

c114 Numeric 12 0 Placenta Previa

c115 Numeric 12 0 PROM

c116 Numeric 12 0 Infected Abortion

c117 Numeric 12 0 Infection

c118 Numeric 12 0 Appendicitis

c119 Numeric 12 0 Malaria

c120 Numeric 12 0 FUO

c121 Numeric 12 0 HIV

c122 String 98 0 อนๆ ระยะตงครรภ

c123 Numeric 12 0 Threatened Abortion

c201 Numeric 12 0 Pre eclampsia

c202 Numeric 12 0 Eclampsia

c203 Numeric 12 0 Bleeding Trendency

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล/ 75

variable_name type width decimal Label

c204 Numeric 12 0 Precipitate Labour

c205 Numeric 12 0 retain placenta

c206 Numeric 12 0 รกปลน

c207 Numeric 12 0 Rupture placenta

c208 Numeric 12 0 Amniotic Emboli

c209 Numeric 12 0 คลอดตดเชอ

c210 Numeric 12 0 DM with Complication

c211 Numeric 12 0 Heart Complication

c212 Numeric 12 0 renal Complication

c213 Numeric 12 0 Massive Bleeding

c214 Numeric 12 0 Infection

c215 Numeric 12 0 Malaria

c216 Numeric 12 0 Respiratory Complication

c217 Numeric 12 0 Prolong Labour

c218 String 97 0 อนๆ 2 ขม.หลงคลอด

c301 Numeric 12 0 Pre eclampsia

c302 Numeric 12 0 Eclampsia

c303 Numeric 12 0 โรคเลอด

c304 Numeric 12 0 เศษรกคาง

c305 Numeric 12 0 โลหตจาง

c306 Numeric 12 0 มดลกไมแขงตว

c307 Numeric 12 0 Tear Cervix

c308 Numeric 12 0 Episiotomy wound complication

c309 Numeric 12 0 Amniotic Emboli

c310 Numeric 12 0 Post Partum Hemmorhage

c311 Numeric 12 0 Cardio respiratory complication

c312 String 60 0 อนๆ หลงคลอด

a1 Numeric 12 0 สาเหตการตงครรภครงน

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล/ 76

variable_name type width decimal Label

a2 Numeric 12 0 มความคดจะไปทาแทงหรอไม

a3 Numeric 12 0 วธการทา

a4 Numeric 12 0 การยอมรบของสาม

a5 Numeric 12 0 การกลบไปเรยนตอ

a6 Numeric 12 0 กอนตงครรภครงน

a7 String 96 0

a8 Numeric 12 0 อาเภอ

a9 Numeric 12 0 เลยงลกเองถง 6 เดอน

a10 Numeric 12 0 การอยดวยกน

a11 Numeric 12 0 ตงใจใหลกกนนมแม

a12 Numeric 12 0 ลกไดกนนมแมอยางเดยวชวงอย รพ.

a13 Numeric 12 0 สาเหตหลกทลกไมไดกนนมแมอยางเดยว

labour Numeric 12 0

date_lab1 String 10 0 date_lab1

date_lab2 String 10 0 date_lab2

date_husband String 8 0 date_husband

date_typing String 8 0 date_typing

hosp_lab1 Numeric 12 0 hosp_lab1

hosp_lab2 Numeric 12 0 hosp_lab2

hosp_husband Numeric 12 0 hosp_husband

hosp_typing Numeric 12 0 hosp_typing

hosp_pnd Numeric 12 0

hosp_terminate Numeric 12 0 hosp_terminate

date_labour String 10 0 date_labour

anc Numeric 12 0

length Numeric 12 0

head Numeric 12 0

chest Numeric 12 0

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล/ 77

variable_name type width decimal Label

thal_score Numeric 12 0 thal_score

therapeutic Numeric 12 0 therapeutic

date0 String 10 0

folic Numeric 12 0

iodineTab Numeric 12 0

triferdine Numeric 12 0

urineIodine Numeric 12 0

pi String 14 0

pi_test Numeric 12 0

age Numeric 12 0