66 8 14 دشاب یم سلاک سیو ، هوزج نتم دوبن سرتسد رد...

بسمه تعالی

1کاربرد بالینی آنتی بیوتیک ها موضوع : 6جلسه : فارماکولوژی درس :

41/8/66تاریخ : یان ئدکتر مینااستاد :

"فایل جزوه مهر در دسترس نبود . متن جزوه ، ویس کالس می باشد. "

کاربرد بالینی انتی بیوتیک ها -درمان منطقی با آنتی بیوتیک ها

به طور کلی در درمان منطقی چند پارامتر حتما باید رعایت شود :

( با توجه به اینکه توانسته ایم عفونت را و عامل به به عبارت دیگر باید بهترین دارو ) در بین داروهایی که در دسترس ما هست

وجود آورنده آن را به درستی تشخیص دهیم ، به بهترین شکل با بهترین رژیم دارمانی ) از نظر اینکه از چه راهی دارو تجویز

شود ، چه مقدار دارو ، برای چه مدت ( تجویز کنیم .

که آیا بیمار نسبت به این داروها ی بیمار را هم مد نظر قرار دهیم و شرایط جانب یم درمانی را به درستی انتخاب کنپروتکل باید

حساسیت دارد یا خیر، آیا بیمار نارسایی کبد یا کلیه دارد یا خیر ، آیا باتوجه به سن ، جنس ، شرایط و دوره ی فیزیولوژیکی که

و این موارد در مجموع تشکیل دهنده درمان منطقی هستند . بیمار در آن قرار دارد این رژیم درمانی مناسب است یا خیر ..

این عبارت منحصرا درمورد آنتی بیوتیک ها نیست در مورد هر دسته از داروها اگر این مسئله مورد توجه قرار نگیرد ، درمان

خواب ، درد روماتیسم و .. منطقی صورت نگرفته است و در موارد مختلف مثل فشار خون ، صرع ، بیماری های بدخیم ، اختالل

باید این قضیه مورد توجه قرار گیرد .

در رابطه با بحث انتی بیوتیک ها تعدادی سواالت کلیدی وجود دارد که باید پاسخ مناسب با آن در ذهن داشته باشیم و اگر این

سواالت در هر مرحله پاسخ داده شود میتوان به مرحله بعد رفت.

*اولین نکته : شما فقط اجازه دارید وقتی از انتی بیوتیک یا آنتی سپتیک استفاده کنید که آن دارو برای بیمار الزم باشد . یعنی

آن دارو برای بیمار اندیکاسیون داشته باشد و مجوز تجویز داشته باشد . به عبارت دیگر بیماری ای که اساسا عفونی نیست یا

. شما اجازه ی تجویز آنتی بیوتیک یا انتی سپتیک ندارید . عفونتی که اساسا برای آن آنتی بیوتیکی نیست

(یانئدکتر مینا – 6جلسه –فارماکولوژی )

2

امروزه برای خیلی از عفونت های ویروسی داروی مشخصی وجود ندارد . مثل آنفوالنزا )اگرچه واکسن وجود دارد ولی دارو وجود

سفالوسپورین ، اریترومایسین تجویز ندارد ( پس اگر شما برای بیمار با عفونت ویروسی انفوالنزا ، پنی سیلین ، اموکسی سیلین ،

کردید ، نه تنها مشکل مریض حل نمیشود ، بلکه عوارض و هزینه های دارو و درمان اضافه می شود .

مثال دیگر : بیمار دچار عفونت قارچی شده است و شما آن را به حساب عفونت باکتریال درمان میکنید و از انتی باکتریال ها

باعث شکست درمان میشود . استفاده میکنید که

پس اولین نکته مهم این است که دارو را در مواردی که اندیکاسیون دارد تجویز کنید .

سوالی که ممکن است پیش بیاید این است که چگونه تشخیص دهیم یک بیماری عفونی است یا خیر ؟ این مورد بستگی به

دهنده ی د تا تشخیص درست دهید .چون خیلی اوقات عالئمی که نشاندانش مهارت و تجربه شما در مواجهه با بیماران دار

لکوسیتوز ( . البته ممکن است –التهاب و ورم و قرمزی –بی حالی –درد –عفونت است ، عالئم غیر اختصاصی است ) تب

کنید یا تیتر آنتی detectآزمایشات اختصاصی تری درخواست دهید .مثال عامل عفونت را در موضعی که عفونت وجود دارد

بادی چک کنید . ولی اصوال شرایط درمان تجربی بستگی به تجربه و سابقه شما در طبابت دارد .

چی ، آیا عفونت قار داشته باشیم . عامل عفونتاست و اینکه بتوانیم حدس درستی از شناسایی پاتوژننکته کلیدی دیگر : *

نید مثال ارتباط برقرار کمیکروبیولوژی و بیماری های عفونی دارد به اینکه بتوانید بین باکتریال ، ویرال است ؟ و این بستگی

میشوند که اگر کسی با اوتیت مراجعه کرد ، آنتی بیوتیک هایی تجویز کنید که "اوتیت "بدانیم بیشتر کدام میکروب ها باعث

و .. مراجعه کند . و "سپتیسمی " "فارنژیت "و "ننژیت م "آن میکروب ها رو پوشش دهد و به همین صورت در بیماری که با

در محلی که طبابت میکنید هم بستگی دارد . کما اینکه پزشک به اطالعات شما راجع به اپیدمیولوژی بیماری ها همینطور

د ت ها دچار مشکل شویخیلی خوبی هم باشید و به مناطق اطراف مثال الیگودرز ، الر بوشهر طبابت کنید ممکن است ابتدا تا مد

راجع به حساس و چرا که همه گیرشناسی بیماری ها و جمعیت بیماری هایی که در آن مناطق هست را به درستی نمی شناسید

داشته باشید و با شکست trial & errorبودن و مقاوم بودن میکروب ها به دارو ها اطالع کافی ندارید و تا مدتها ، تجربه خطا

شوید .درمان مواجه

داشته اربیمبیولوژیک خوب از نمونهنکته بعدی که به ویژه در مورد بیماران بستری اهمیت پیدا میکند این است که شما یک *

باشید .) نمونه پوست ، خلط ، خون ، مایع مغزی نخاعی ، نمونه ادرار ، مدفوع و .. ( . پس در مواردی که فکر میکنید احتمال

یمار خیلی بدحال است و نیاز به بستری دارد ، داشتن یک نمونه ، بسیار اهمیت دارد .مقاومت وجود دارد یا ب

حتی در مواردی که درمان باید بصورت اورژانسی انجام گیرد و نمیتوانید منتظر نتیجه نمونه باشید .

نمونه گیری انجام دهید و برای مثال وقتی به مننژیت یا سپتیسمی شک دارید ، شما وقت ندارید و باید درمان را شروع کنید ،

آنالیز بفرستید ولی درمان را همان موقع شروع کنید بعدا نتیجه را تحلیل کرده و اگر الزم

کنید و بهترین درمان و دارو را استفاده کنید . reviseنوع درمان و دارو را بود


3

Not All Bugs Need Drugs * :

superما نیاز به دارو ندارد .متاسفانه امروزه صرف نظر از عوارض دارویی و خطر هر عطسه و سرفه ای که بیمار دارد الزا

infection . و مقاومت میکروبی، بالفاصله شروع به تجویز و مصرف دارو میکنند

فونت ع ما در قبال گسترش عفونت ها و پیشگیری از بروز عفونت مسئولیم . با اقدامات بهداشتی معمولی در خیلی موارد از بروز*

ها پیشگیری میشود .)شستن دست ها ، استفاده از حوله اختصاصی و ...(

efficacyبحث دیگر این است که این رژیم درمانی که به بیمار میدهیم که شامل دارو ، داروهای کمکی باید در مجموع از نظر

safety cost . برای کسی که تحت درمان قرار گرفته است سود داشته باشد

سیستم سالمت به سمت و سوی مناسبی پیش میرود . رعایت کنند را cost benefit ratioاگر همه افراد درمانگران عزیز

روز 4-3فرض کنید فردی با عالئم سرماخوردگی ویرال مراجعه میکند . این بیمار با استفاده از مایعات و داروی سرماخوردگی در

کپسول و داروهای گیاهی و داروی مکمل تجویز کند .هزینه ای را ،زشک چند آمپول تزریقی خودبخود خوب میشود . حال اگر پ

به مریض تحمیل کرده است و در نهایت بیمار خوب شده و این دارو ها دور ریخته می شود .درصورتی که پزشک میتوانست با

توصیه های خیلی ساده بیمار را درمان کند .

نطقی تجویز میشوند آنتی بیوتیک ها هستند . بعضی گزارش ها حاکی ازاین است که میزان کل انتی در راس داروهایی که غیر م

بیوتیک های مصرفی ساالنه کشورمان معادل چین است. البته این گزارش تایید نشده است اما به هر حال این رقم باالیی است .

اخته شده است ،تا جایی که امکان دارد از آنتی بیوتیکی نکته کلیدی دیگر این است وقتی عفونت تشخیص داده شده و شن*

تا 11کنید . مثال برای این پاتوژن شناسایی می Ecoliداشته باشد. مثال عامل عفونت را طیف اثر محدودیاستفاده کنیم که

خیص باید عامل عفونت را تش انتی بیوتیک وجود دارد . ارزان ترین آن را انتخاب میکنید و میبینید که به خوبی اثر میکند . پس

دهید.

است . استاف عامل عفونت پوست و بافت نرم بیشتر

Ecoli . اغلب عفونت های مجاری ادراری را ایجاد میکند،

و چشم ، نیز وجود دارد . respiratory systemاست .در genitourinary tractبیشتر در عفونت کالمیدیا

بی هوازی ها درگیر اند و انتی بیوتیکی که باریک ترین طیف اثر را دارد انتخاب کنید . مثال بدانید در یک عفونت خاص


4

سوراخ شدگی روده دارد یا پریتونیت دارد . originند . مثال فرد سپتیسمی با هست mix البته توجه کنید : در عفونت هایی که

بی هوازی حتی کاندیدیا و -دخیل هستند .)گرم + گرم این فرد عفونتی دارد که مطمعنیم مخلوط میکروارگانیسم ها در آن

حتی دارد یا از دو یا سه آنتی بیوتیک وسیعآسپرژیلوس ( در این موارد عاقالنه است از آنتی بیوتیکی استفاده کنیم که طیف اثر

استفاده کنیم .

کرد که طیف اثر محدود تری دارد .ولی مواردی که مطمعنید عامل عفونت مشخص است باید از آنتی بیوتیکی استفاده

مثال در گلو درد که استرپتوکوک در آن بیشتر دخیل است و خطر تب روماتیسمی و مشکالت متعاقب آن وجود دارد . انتخاب

( -بیشتر بر حسب وزن –اول : پنی سیلین یا پنادور ) برحسب وزن یا سن

و آموکسی کالو ، ) آمپی سیلین + مپی سیلین ، آموکسی سیلین ، کدارو های دیگری که طیف اثر گسترده تری دارند : آ

. هیچ کدام از اینها در مورد این nliPiperacil( ، ) آمپی سیلین + سولباکتام ( ، پیپراسیلین mTazobactaباکتام تازو

عفونت به خوبی و به موثری داروی پنی سیلین نیست . پس پنی سیلین را انتخاب میکنیم چون طیف اثر محدودتری دارد .

از یک آنتی بیوتیک استفاده کنید . آنتی بیوتیک های متنوع تجویز نکنید . مگر حتی االمکان نکته مهم دیگر این است که

درمواردی که مثال زدیم در بیماران بد حال و بستری .

نکته دیگر : دوز دارو را دقیق و صحیح تجویز کنید .

تجویز ساعت 8بدانید یک آنتی بیوتیک را هر اگر ر مناسب تجویز کنید . مثال دارو هارا بدانید میتوانید به مقدا half lifeاگر

ساعت )نیمه عمر ( . 8میلی گرم برای هر 011برای بزرگساالن ،شکل دارو در بازار مطابق نیمه عمر آن وجود دارد . مثال ، کرد

ه در بازار وجود دارد تجویز می شود . در بچه ها نصف یا ربع مقداری ک

سال به باال بزرگسال در نظر گرفته می شود . 14-11سال بچه و از 11تا

ساعت تجویز می شود . 6هر Cefalexinسفالکسین

ساعت تجویز می شود. 8ساعت یا هر 11هر Cefuroximeسفوروکسیم

جویز میشود . ساعت ت 8ساعت یا هر 11هر Cefazolinسفازولین

نکته بعدی این است که بهترین راه تجویز را باید انتخاب کرد .*

بهترین راه تجویز بستگی به شرایط بیمار دارد . ولی محبوبترین و پرطرفدارترین راه تجویز راه خوراکی است . هم برای کسی که

تجویز میکند و هم برای کسی که درمان می شود .

نیست ولی شایع ترین راه است . oralجویز ولی همیشه بهترین راه ت


5

تجویز شود .خوراکی از راه moderate–mildتاجایی که امکان دارد در عفونت های systemic therapyدر

دارو هاست . موضعیندارد بهترین کار استفاده از شکل های systemic therapyاگر عفونت نیاز به

تجویز ژل یا پماد واژینال بر داروی خوارکی ارجح است . یا کاندیدیازیس واژن vaginosis در

ولی در عفونت های حاد و در شرایطی که سیستم ایمنی بیمار دچار مشکل شود یا مریض نتواند دارو را از راه خوراکی دریافت

NPOباشد . یا در افرادی که کند . مثال خطر تشنج وجود دارد یا بیمار با خوردن دارو تهوع و استفراغ شدید ممکن است داشته

هستند . دارو از راه تزریقی تجویز میشود.

تجویز میشود که مباحث زیادی را شامل میشود . IMو IVتزریق به دو صورت

است . IVتنها راهی که میتوانید مطمعن باشید .همه دارو وارد جریان خون شود راه

عوارض خطرناکی را به دنبال دارد ، به طوری که الزم است دارو IVبیوتیک از راه از داروها و انتی bolusاما استفاده

infusion . شود

خطر واکنش آنافیالکسی و شوک و ترومبوفیلیت را به bolus ivمثال سفتریاکسون یکی از آنتی بیوتیک هایی ست که تزریق

شدت افزایش می دهد .

بود ( فوت کردند. IVتجویز نادرست سفتریاکسون ) که خیلی از موارد آن به صورت نفر در کشورمان در اثر 111نزدیک

*طول دوره ی درمان باید کامل شود .

course ofبهترین طول دوره درمان بر اساس نوع عفونت محل عفونت و شرایط بیمار انتخاب و تنظیم می شود . پس

treatment . می تواند متغیر باشد

ماه و .. باشد . ولی سقف دوره درمان بستگی به 1روز ، دوهفته ، 3درمان مدتی مشخص است مثال ممکن است حداقل دوره

مقاومت میکروارگانیسم دارد و وابسته به محل عفونت است .

ا این که ب مثال عفونت استافیلوکوک گوشه ناخن با عفونت استافیلوکوک در استخوان یا مفصل ، طول دوره درمان یکسانی ندارد

عامل عفونت در هر دو یکسان است .

مشخصامحل عفونت هرچقدر جاهایی باشد که خون رسانی کم تر ضعیف تر داشته باشد، طول دوره درمان بیشتری احتیاج دارد .

و هرچه در محلی باشد که دسترسی دارو بیشتر باشد طول دوره درمان کم تری احتیاج دارد .


6

ولی از حداقل طول مدت درمان بعضی از مهم ترین بیماری های عفونی در اختیارمان قرار می دهند . که }استاد اشاره کردند جد

هم برای اطالعات شخصی خودتان مطالعه کنید و هم بعضی موارد آن که مهم است و استاد به آن اشاره میکنند در امتحان سوال

می شود. {

اندیکاسیون تستهای کمکی وصا جاهایی که با مقاومت درمانی مواجه می شویم *تستهای الزم برای بیمار درخواست شود .خص

دارد . مثال چک وضعیت کلیه و کبد ، تعداد گلبولها ، وضعیت آنتی بیوگرام یا تعیین تست حساسیت میکروارگانیسم . و یا تست

تشخیص میکروب عامل عفونت .

ن می شود را بکارببرید . سعی کنید اقداماتی که باعث تصحیح و تسریع درما

توقع نداشته باشید با تجویز فقط انتی بیوتیک یا آنتی سپتیک درمان کامل انجام شود .

مثال فرض کنید فرد آبسه عفونی دارد ، اگر امکان درناژ محتوای آبسه وجود دارد خیلی طول دوره درمان کوتاه می شود .

ون عفونت شده است . جسم خارجی در بدن نه تنها می توانند عامل عفونت باشند فرض کنید بیمار سوند یا کاتتری در بدنش کان

، بلکه محلی تشکیل می دهند که سیستم ایمنی فعالیت کافی در آن قسمت ندارد و عفونت پی در پی در آن محل عود می کند

.و عفونت ریشه کن نمی شود .

کمک کند را در نظر داشته باشید .پس همه اقداماتی که ممکن است به درمان بیماری عفونی

و اما مبحث آنتی بیوتیک ها ....

" Penicillins " ها پنی سیلین

نوان متداول ترین و پر مصرف ترین آنتی بیوتیک ها در دنیا شناخته میشود. هنوز پنی سیلین ها به ع

وی اول بود . سال پیش آموکسی سیلین دار 11کما اینکه آموکسی سیلین در کشور ما رتبه باالیی دارد . البته

ولی جدیدا آزیترومایسین و سفیکسیم از آموکسی سیلین به رتبه باالتری دست یافته است که این موضوع جنبه منفی دارد .

فروخته OTCتبدیل شده است !!! متاسفانه آنتی بیوتیک ها به شکل OTCاما امروزه در کشور ما آموکسی سیلین به یک داروی

می شود!!!


7

باشند. خصوصا mild to moderateکه Upper respiratory infectionین ها برای بسیاری از عفونت های *پنی سیل

ه به ) که البت آمپی سیلینیا آموکسی سیلینهنوز هم انتخاب اول است . و برای این موارد "سینوزیت ، اوتیت و فارنژیت "

استفاده می شود. کوآموکسی کالوشود( یا علت عوارضی که دارد امروزه کم تر استفاده می

دارویی است که زیاد تجویز می شود . البته به شرطی کوآموکسی کالو تجویز می شود که عامل کوآموکسی کالودر پنومونی *

ایجاد پنومونی باکتری های بدون دیواره سلولی نباشند .

د پنومونی باشند ، کوآموکسی کالو تاثیری ندارد .اگر مایکوپالسما ، کالمیدیا ، کورینه باکتریوم عامل ایجا*

کوآموکسی کالو شکل تزریقی ندارد و فقط به شکل خوراکی است و انواع کپسول های آن در دوز های مختلف و انواع شربت های

ویز می ساعت تج 11ساعت یک بار است . البته مشتقاتی از کوآموکسی کالو که هر 8آن موجود است . دستور مصرف آن هر

کوآموکسی کالوی که توسط فارابی "Farmentin "شود توسط کارخانه هایی در کشور ما تولید شده است . مثال فارمنتین

تجویز می شود . BIDساعته دارد و به صورت 11تولید شده است و نیمه عمر

شد ، در این شرایط پنی سیلین ها جایگاهی اما اگر پنومونی شدید باشد و درحدی باشد که بیمار احتیاج به بستری داشته با*

ندارند و سفالوسپورین ها و ماکرولید ها استفاده می شوند . یا } سفالوسپورین + آمپی سیلین { تجویز می شود.

در نوزادان درمان پنومونی شدید که نیاز به بستری دارد مثل درمان مننژیت است : *

{ یا }سفالوسپورین نسل سوم + ماکرولید ) که میتواند آزیترومایسین یا اریترومایسین }سفالوسپورین نسل سوم + آمپی سیلین

باشد ( { بستگی به سوش عامل درگیر در عفونت استفاده می شود.

در بیمار سرپایی پنی سیلین ها جایگاه ارزشمندی دارند که upper respiratory infection mild –moderate*پس

اما در بیمار بدحال و بستری سراغ سفالوسپورین ها و ماکرولید ها و کسی سیلین و کو آموکسی کالو است اموخصوصا شامل

خیلی اوقات توام استفاده می شوند.

هنوز یکی از انتخاب ها پنی سیلین است . البته رفرانس های جدید تر به پنی سیلین مردد نگاه میکند !مننژیت : درمان

ید راجع به حساسیت سوش عامل مننژیت مطمعن باشیم و پنی سیلین تجویز میکنیم .و معتقد اند حتما با

پنی سیلین تجویز می شود و جواب می دهد. " Neisseria meningitidis "بیشتر در موارد مننگوکوک *

سیلین انیم از پنیهموفیلوس آنفوالنزا ، سخت تر است و ممکن است نتو، استافیلوکوک ،استرپتوکوک ، اما در موارد پنوموکوک*

استفاده کنیم .


8

که بیشتر ، نوزادان را درگیر میکند به آمپی سیلین Listeria monocytogenesمننژیت ناشی از لیستریامونوسایتوژنز

خیلی خوب جواب می دهد . و جالب است که به بقیه پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها جواب نمی دهد.

پس جمع بندی :

از مننگوکوک معموال به پنی سیلین کریستال ) با دوز باال ( جواب می دهد . گرچه مواردی از مقاومت داریم که مننژیت ناشی*

باید سریعا از سفالوسپورین نسل سوم استفاده کنیم .

یم . استفاده میکن آمپی سیلیندر مننژیت لیستریامونوسایتوژنز نه از پنی سیلین کریستاله بلکه از پنی سیلین *

ما اگر باکتری های دیگر در مننژیت درگیر باشد ، سفالوسپورین های نسل سوم انتخاب اول می شوند .خصوصا سفتریاکسون ا*

Ceftriaxone که بیشتر برای بزرگساالن استفاده میشود ( و سفوتاکسیم (Cefotaxime که بیشتر برای بچه ها استفاده (

می شود. (

هم بسته به ضرورت جزء انتخاب های اول قرار می گیرند . Chloramphenicol امپی سیلین و کلرامفنیکلالبته گاهی اوقات

در اندوکاردیت هیچ کدام از سفالوسپورین ها موثر نیستند و برای اندوکاردیت انتروکوکی استفاده نمی شوند. چون انتروکوک ها به

میتوانیم استفاده کنیم . به شرطی که پنی سیلین حتما با آمینوگلیکوزید سفالوسپورین ها مقاوم اند . اما پنی سیلین ها را

استفاده شود .

با آمینوگلیکوزید الزامی است ؟ combination therapyدر درمان کدام یک از بیماری ها همراهی و

پاسخ : اندوکاردیت

و Teicoplaninسیلین یا وانکومایسین یا تیکوپالنین که میتواند پنی cell wallدر اندوکاردیت در کنار داروی موثر بر

در اندوکاردیت ها اثر cell wall inhibitorکارباپنم باشد ،حتما یک آمینوگلیکوزید احتیاج دارید .چون هیچ کدام از

ن همزمان ندارند . با اینکه ذاتا اثر باکتریسید دارند ولی در این مورد برای تکمیل اثرشا Bactericideباکتریسید

آمینوگلیکوزید الزم است .

پس * عفونت های اندوکاردیت : پنی سیلین + آمینوگلیکوزید *

12و پنادور تجویز می شود. از 6.3.3در بحث پروفیالکسی و درمان تب روماتیسمی پنی سیلین ها ارجح اند . که گفتیم

.تجویز شود 6.3.3کیلوگرم : 12کیلوگرم باالتر پنادر . زیر

به جای پنادور تجویز شود . اما در منابع چنین موردی ذکر نشده است . 6.3.3در نسخه ها میبینیم رایج است دو تا


9

تجویز لیدوکائین به همراه پنادور توصیه نمی شود به دلیل خطراتی که تزریق لیدوکائین به همراه دارد . ضمن اینکه اگر

مخلوط کنند. از آنجایی که پنادور اسیدی و لیدوکائین قلیایی است و لیدوکائین اثر لیدوکائین را با پنادور داخل یک سرنگ

پنادور را به تاخیر می اندازد .

آیا برای پروفیالکسی تب روماتیسمی می توان از داروی دیگری استفاده کرد ؟ بله در مواردی که نمی توانیم پنی سیلین تجویز

ن استفاده میکنیم . از اموکسی سیلین هم میتوان استفاده کرد اما عیبش این است که باید به کنیم ، اریترومایسین یا کلیندامایسی

مقدار زیاد مصرف شود به صورت خوراکی و عوارضی به دنبال دارد . لذا داروی انتخابی نیست ولی قابل استفاده است . مثال

دارویی در دسترس نبود . واقعی که م

میلیون واحد در هفته برای دو تا million U/week for 2-3 weeks (1.4 2.4 ست :کاربرد دیگر پنی سیلین در سفلیس ا

سه هفته (

البته سفلیسی که به اعصاب حمله نکرده است و به نوروسفلیس تبدیل نشده باشد که در این صورت با این رژیم درمانی ریشه

کن نمی شود.

هفته تجویز کنیم 3تا 1ر برای وجود دارد ( . پس باید هفته ای دوتا پنادو میلیون واحدی نداریم ) درکشور های دیگر1.4پنادور

از پنی سیلین ها می توان استفاده کرد .ولی نه از هر پنی سیلینی .در عفونت های استافیلوکوک لوکالیزه یا سیستمیک

موثر نیست . MRSAی باشد . هیچ کدام از پنی سیلین ها رو MRSAالبته استافیلوکوک نباید از نوع

ها استفاده کرد . یعنی ترجیح این است که از پنی سیلین anti staphylococcal penicillinنبود میتوان از MRSAاما اگر

Cloxacillin و Nafcillin :مثلهای ضد استافیلوکوکی استفاده کرد

Cloxacillin ساعت یک بار تجویز می شود . 6شکل خوراکی و تزریقی آن وجود دارد . هر

mild to moderate ، خوراکی :severe تزریقی :

Nafcillin . فقط به شکل تزریقی است

چیست ؟ cloxacilinبر nafcillinارجحیت

Nafcillin دفع کبدی دارد یعنی اگر بیمار مشکل کلیوی داشت میتوان ازNafcillin . استفاده کرد

------


10

توجه کنید :

تساع 8آموکسی سیلین هر

ساعت 8کوآموکسی کالو هر

ساعت 6آمپی سیلین هر

cloxacillin ساعت 6هر

درمانی را برای آن توصیه میکنید ؟ combinationسوال : اگر بیمار اندوکاردیت استافی داشته باشد ، چه +

Nafcillin + aminoglycosideپاسخ : +

ترپتومایسین ، چون بهترین اثر روی گرم + ها را دارد .سادر آمینو گلیکوزید ها کدام یک بهتر از بقیه است ؟

را برای سودوموناس بگذارید چون اثراتشان روی سودوموناس Tobramycin و توبرامایسین Gentamicinجنتامایسین

کامل و خوب است .

م؟ ب نداد ، سراغ کدام دارو می رویو جوامقاوم بود . این دارو را تجویز کردید Nafcillinاگر عفونت اندوکاردیت استافیلوکوکی به

است { Vancomycin +aminoglycoside} یعنی انتخاب دارویی وانکومایسین

جواب نمی دهد هم جواب نداده است ، به پنی سیلین ها Naficillinباشد و به همین علت به MRSAچون احتماال عفونت

ه کنید . و باید از ونکومایسین + آمینوگلیکوزید استفاد

را دارد . بیشترین تداخل با غذا cloxacillin*دربین پنی سیلین ها

حتما cloxacillinساعت قبل از غذا مصرف شود . اما در مورد 2-1اصوال هنگام تجویز پنی سیلین ها متذکر می شویم که

این مورد را باید تاکید کنیم . چون بسیار از مصرف غذا تاثیر میگیرد .

ر بین پنی سیلین ها آموکسی سیلین و کوآموکسی کالو کم ترین تداخل با غذا را دارد . و توصیه میکنیم بعد از غذا مصرف *د

شود چون تداخل ندارد و عوارض گوارشی آن کم تر میشود .

Listeria monocytogenesisand ShigellosisAmpicillin is effective for the treatment of

سیلین به فرم تزریقی از بهترین داروهای موثر بر لیستریا ست که میتواند پنومونی و مننژیت بدهد ، خصوصا در نوزادان آمپی

ی است برای بچه ها می تواند نقش بسیار ارزنده ای safeاحتمال اینکه این عفونت ها را ایجاد کند زیاد است . و چون داروی

داشته باشد و داروی کلیدی است .


11

.ایجاد میکند gastroenteritisو Dysenteryشیگلوزیس .آمپی سیلین در شیگلوزیس هم موثر است

کی از آمپی سیلین استفاده میکنیم ؟ وقتی نتوانیم از انتخاب های برتر استفاده کنیم . مثال در خانوم باردار یا در دوران شیردهی

کوتریموکسازول استفاده کنیم ، آمپی سیلین را تجویز می کنیم . برای درمان شیگلوزیس نتوانیم از فلوروکینولون

Hموثر نیست و برای ریشه کنی .pylori Hموثر است . آمپی سیلین به هیچ وجه روی H . pyloriاموکسی سیلین روی

pylori . از آمپی سیلین نمیتوانید استفاده کنید

هر H.pyloriساعت استفاده می شد . در ریشه کنی 8که همه جا هر برخالف معمول H.pyloriآموکسی سیلین در مورد

گرم تجویز می شود . و میگوییم بعد از غذا 1ساعت 12ر میکنیم . یعنی هر ببار استفاده می شود .ولی دوز را دوبرا 1ساعت 12

یی دارو در ریشه کنی عفونت افزایش استفاده شود . چون مدت ماندگاری آن و تماس با میکروارگانیسم بیشتر می شود . و کارا

می یابد .

را آموکسی سیلین معرفی میکنند . acute sinusitisخیلی از رفرنس ها هنوز هم انتخاب اول

پنی سیلین ها عوارض زیادی دارند ولی نسبت به داروهای دیگر عوارض کم تری دارند .

ضه می شوند . شایع ترین آن عوارض آلرژیک است . درصد بیماران با مصرف پنی سیلین ها دچار عار5تقریبا

خیلی از بیمارانی که به پنی سیلین ها آلرژی دارند . اگر دارو را ادامه دهند این آلرژی کم می شود و دارو قابل تحمل می شود .

اما در بعضی بیماران اینطور نیست و باید دارو را قطع کنیم .

ین را قطع کرد معموال انتخاب برترمان اریترومایسین یا آزیترومایسین یا کالریترومایسین یا در بیمارانی که باید داروی پنی سیل

کلیندامایسین است . پس در مواردی که به دلیل حساسیت داروی پنی سیلین را کنار میگذاریم ، معموال ماکرولید ها انتخاب

است . 2درجه

ان دهند ما اجازه نداریم هیچ وقت دیگر برای مریض پنی سیلین یا نش ) (acceleratedکسانی که واکنش آنافیالکتیک

سفالوسپورین یا سایر بتاالکتام ها را تجویز کنیم .

پس مریضی که با مصرف پنی سیلین دچار واکنش خیلی حاد ، شوک ، آنژیوادم ، کهیر غول آسا ، تنگی نفس شدید ، سیانوز می

ز کنیم . آن را تجویاجازه نداریم دیگرشود .

درصد مرگ و میر دارد . 51است و 11111در 4شیوع آنافیالکسی حدود

نسبت به پنی سیلین سال ( بیشترین خطر شوک آنافیالکسی 51-45سال تا حدود 18-21) adult patientخصوصا در

ت بیمار تس است . پس اگر بیماری در این رنج سنی می آید که تا حاال پنی سیلین نگرفته حتما برای

بگذارید .


12

ر از پنی ید با پنی سیلین کریستال تست کنید . با غیهستین کریستال است . یعنی شما موظف بهترین تست ، تست با پنی سیل

سیلین کریستال ، امکان انجام تست نیست . البته میتوانید انجام دهید ولی جواب صحیح نمی دهد .

در کشورمان وجود ندارد و برای واکنش های حساسیت تاخیری انجام می شود .وجود دارد که PBLتست دیگری به نام

عوارض دیگری مثل تشنج که در افرادی که دوز باال استفاده کنند یا نارسایی کلیه داشته باشند اتفاق می افتد .

دارد . "آمپی سیلین "در بین پنی سیلین ها بیشترین عوارض گوارشی) اسهال ( را

با کدام پنی سیلین اتفاق می افتد ؟ کوآموکسی کالو ) چون طیف infection Colonization of superخطر بیشترین

اثر وسیع تری نسبت به بقیه دارد (

را دارد ؟ آمپی سیلین و کوآموکسی کالو OCPاز بین پنی سیلین ها کدام بیشترین تداخل با داروهای

، باید ودشکوآموکسی کالو تجویز به دلیل برونشیت یا پنومونی یا سینوزیت ند و استفاده می ک OCPپس اگر خانومی داروی

استفاده کند . OCPهمراه با دیگری contraceptiveاز روش

------------------------------------------------------------------------------------------------------

”Cephalosporins”سفالوسپورین ها

اده فپنی سیلین ها محبوب ترین پرمصرف ترین و سالم ترین آنتی بیوتیک ها هستند .پس حداالمکان از پنی سیلین ها است

نسل دارد . 4میکنیم اگر نتوانیم تجویز کنیم ، سراغ سفالوسپورین ها می رویم . که

نسل سوم و چهارم خصوصا فرم تزریقی آن برای بیماران بدحال است .

Generation Cephalosporins st1 "سفالوسپورین نسل اول"

Should not be used for any serious systemic infections

ی سیستمیک اجازه ندارید از سفالوسپورین نسل اول استفاده کنید برای هیچ عفونت حاد و شدید و جد

بود ، یکی از نسخه هایی ست که باید به کمیته cefazolineو سفازولین cephalexinپس نسخه ای که پر از سفالکسین

جایگزین است. برود . چون سفالوسپورین نسل اول ، داروی انتخاب اول در خیلی عفونت ها نمی باشد و بیشتر داروی

cephalexinخوارکی : سفالکسین

cefazolineتزریفی : سفازولین

پروتئوس ، کلبسیال ، Ecoliطیف اثر نسل اول : گرم +


13

که به صورت تزریقی استفاده می شود . به گونه cefazolineبرای پیشگیری از عفونت های ناشی از عمل جراحی : سفازولین

در هنگام جراحی بیشترین غلظت در محل عمل وجود داشته باشد . پس تا حد امکان نزدیک به زمان عمل ای تجویز می شود که

سفازولین در این مورد انتخاب اول است اثر خیلی خوب آن روی استاف است . که یکی از دالیلیتزریق می شود.

ه اگر عمل جراحی به خوبی و تمیز انجام بعد از عمل جراحی استفاده می شود . گرچ cephalexinوهمچنین از سفالکسین

شود شاید نیاز به آنتی بیوتیک تراپی بعد از عمل نباشد .

سفالکسین : آنتی بیوتیک تراپی بعد از عمل جراحی / سفازولین : پیشگیری از عفونت در حین عمل جراحی پس :

فونت بافت نرم ، عفونت ناحیه دهان و دندان که در آن در عفونت های استاف ) انواع آبسه ها ( ، زرد زخم ، عفونت پوستی ، ع

داروی خوبی است . cephalexinاستاف دخیل است ،

cefazoline در عفونت های مجاری ادراری در خانوم ها کاربرد دارد ، خصوصا در خانوم های باردار سالم ترین سفالوسپورین

cefazoline جویز نداریم و از سفالوسپورین های نسل اول و سوم فقط سالم ترین خیلی از سفالوسپورین ها را اجازه ت واست

از نسل سوم تجویز می شود . و بقیه سفالوسپورین ها را در خانوم های باردار Cefiximeو بعد سفیکسیم cefazolineآن

اجازه تجویز نداریم .

می شود تجویز کرد اگر چه مواردی از حسایت به در کسانی آلرژی خفیف به پنی سیلین داشته باشند ، سفالوسپورین ها را

سفالوسپورین ها وجود دارد :

Gram positive infections in patients with mild hypersensitivity to penicillins

vascular oracichcardiac , t ,در جراحی های دهنده کاربرد سفازولین در انواع عمل های جراحی است . نشانجدول

cesarean section, hysterectomy, iary tracthead and neck , bil, از سفازولینcefazolin

استفاده می شود .

بی هوازی ها ، باکتریوئید Coliformود. مثال انتروباکتریاسه ، کولی فورم ها ولی جاهایی که ترکیب عفونت ها وارد عمل می ش

: ستفاده از سفازولین تغییر میکند ها این الگوی ا

استفاده می elective colorectal } Kanamycin){ oral Erythromycin + neomycin (orدر جراحی

شود .

استفاده می شود که جز سفالوسپورین های نسل cefotetanیا efoxitin cاز emergency colorectalدر جراحی

دوم اند و در بازار ما وجود ندارد .

استفاده کرد که در بازار موجود { cefazolin + metronidazole}ولی میتوان از

است .


14

( استفاده می شود که ما cefoxitin ،tan cefoteیا سفالوسپورین های نسل دوم ) ceftizoximeدر آپاندکتومی

ceftizoxime .را داریم

Bacteroidesدر آپاندکتومی انتخاب برتر است ؟ به دلیل اثر آن روی سوش باکتریوئید خصوصا ceftizoximeچرا

fragilis

Generation Cephalosporins nd2 نسل دومسفالوسپورین

ست و به شکل قرص های خوراکی است که به شکل سوسپانسیون خوراکی ا cefuroximeتنها دارویی که در بازار وجود دارد

و آمپول تزریقی موجود است . تفاوتی که این دارو با بقیه سفالوسپورین ها دارد این است که جذب آن با غذا افزایش می یابد

.پس توصیه می شود همراه غذا یا بعد از غذا مصرف شود .

ار برای عفونت های خفیف تا مالیم است .ساعت یک ب 12ساعت یک بار برای عفونت های شدید و هر 8مصرف آن هر

عمده کاربرد آن عفونت های مجاری تنفسی و عفونت مجاری ادراری است .

روی کدام سوش میکروبی بهترین اثر را دارد ؟ cefuroximeسوال :

برای این عفونت ximecefuroپاسخ : کلبسیال ) که پنومونی سینوزیت اوتیت و عفونت های ادراری را ایجاد می کند ( پس از

ها عمدتا استفاده می شود .

مغزی عبور میکند ؟ –از سد خونی cefuroximeسوال :آیا

است . cefuroximeعبور میکند BBBپاسخ :بله تنها سفالوسپورین نسل دومی که از

پس در مننژیت ناشی از کلبسیال می تواند مصرف شود .


15

؟ Ceftriaxoneو Cefotaximeارجح است یا cefuroxime سوال : در مننژیت ناشی از کلبسیال

عبور میکنند . BBBزیرا بیشتر از Ceftriaxoneو سفتریاکسون Cefotaximeپاسخ : سفوتاکسیم

نمیتواند به رد می شود، BBBچون کم تر از به طور اختصاصی کلبسیال را هدف قرار می دهد . ولی Cefuroximeاگر چه

خوبی سفالوسپورین نسل سوم باشد . و درمننژیت های ناشی از کلبسیال هم سفالوسپورین نسل سوم ارجح اند .

Generation Cephalosporins rd3 نسل سوم سفالوسپورین

ندارد ، عمدتا در دسته ی داروهایی که در parenteralاست و فرم Oralسفالوسپورین نسل سوم غیر از سفیکسیم که

نید و در بیماران خیلی بد حال کاربرد دارد . بیمارستان کاربرد دارند می بی

کاربرد آن در پنومونی و مننژیت ها گفته شد .

دارند و بیماران پیوندی Febrile neutropeniaدر سپتیسمی ها و سپسیس ها و باکترینمی ها خصوصا در بیمارانی که

سفالوسپورین نسل سوم جایگاه خوبی دارد .

ان ها خیلی پر مصرف اند ؟ برای اینکه شما وقتی دنبال داروی تزریقی موثر بر میکروب ها می گردید چرا این داروها در بیمارست

نیست . safeهیچ کدام به اندازه سفالوسپورین نسل سوم

تر اند ولی موثر نیستند . دارو های موثر تر از سفالوسپورین های نسل سوم هم داریم ولی به اندازه safeپنی سیلین ها

نیستند . پس این داروها در بیمارستان در رده اول قرار می گیرد . safeسفالوسپورین نسل سوم

استفاده می شود . cefiximeو سفیکسیم ceftriaxone( سفتریاکسون gonorrheaدر درمان گنوره ا )

کدام انتخاب ارجح است ؟

انتخاب اول : سفتریاکسون

500 mg single dose IM -250 طبق کتاب :

آمپول تجویز می شود . 3-2و بعضا g 1اما آنچه استاد می فرمایند دیده اند :

سفتریاکسون درد شدیدی در محل ایجاد می کند که بعضا از لیدوکائین استفاده می شود . IMتزریق

کسون و لیدوکائین است .مخلوطی از سفتریا Rocephinشکلی از داروی سفتریاکسون وجود دارد به نام روسفین


16

بودن IMبرای درمان گنوره ا اندیکاسیون ندارد . و همه جا بر infusionو چه bollusچه به صورت IVولی استفاده

تجویز دارو تاکید شده است .

در گنوره ا از سفیکسیم هم می شود استفاده کرد ولی انتخاب اول سفتریاکسون است .

چیست ؟ Spectinomycinیسین کاربرد اسپکتینوما

Simple gonorrhea که مقاوم به سفتریاکسون یا سفیکسیم است . به صورت ایsingle dose 2 g deep IM

تجویز می شود .

اگر جاهایی عفونت ناشی از سودوموناس داشته باشید مثال در عفونت های ناشی از سوختگی که گاهی منجر به سپتیسمی

ننژیت می شود و گاهی بصورت عفونت های ادراری است .سفالوسپورین انتخابی برای عفونت های سودوموناس : اندوکاردیت م

Ceftazidime سفتازیدیم ، که حتما هر جایی که عفونت با سودوموناس داشتیم باید حتما با آمینوگلیکوزید ها استفاده شود

ایسین است .. آمنیوگلیکوزید انتخابی هم جنتامایسین یا توبرام

. اجازه نداریم سفالوسپورین هارا برای عفونت های انتروکوک استفاده کنیم

Cephalosporins should not be used in the treatment of enterococcal infections

Generation Cephalosporins th4 سل چهارمنسفالوسپورین

کاربرد نسل چهارم عینا مثل نسل سوم است با این تفاوت که جاهایی که از نسل سوم نتیجه نمی گیریم در عفونت های خطیر

استفاده کرد چرا که در برابر 4وناس می توان از سفالوسپورین نسل به ویژه در انتروباکتر و انتروکوک استافیلوکوک و سودوم

betalactamase-metallo . ها مقاوم اند

شریف زاده مهسا

66 8 14 دشاب یم سلاک سیو ، هوزج نتم دوبن سرتسد رد...

Documents