بسمه تعالی IBD , IBS موضوع : 18جلسه : درس : اپروچ داخلی

4/8/96استاد : دکتر سبقت اللهی تاریخ :

Approach to Chronic diarrhea:

ه55ایهای متعددی نیاز است. ولی انجام تمامی تست برای اپروچ به اسهال مزمن به انجام تست در دسترس برای یک بیمار امکان پذیر نیست. بنابراین در اولین برخورد با اسهال مزمن از شرح

حال و معاینه کمک می گیریم .

برای گرفتن شرح حال اسهال باید به نکات زیر توجه کرد.

1)Onset ← . از چه زمانی شروع شده2)Duration ← شود )کمتر از دسته تقسیم می3 چه مدتی طول کشیده که بر این اساس به

( Chronic هفته : 4 بیش از Persistent هفته : 4 تا 2 بین acute هفته : 23)Pattern ←تعداد دفعات و حجم اسهال چگونه است که ب55ه م5ا در تش5خیص اس5هال ه5ای

کند. تیپ روده باریک یا تیپ روده بزرگ کمک می

حجم زیاد با دفعات کمتر ←نکته : اسهال تیپ روده باریک

حجم کم با تعداد دفعات زیاد همراه با تنسموس ←اسهال تیپ روده بزرگ

4)Aggravating ← عوامل تشدید کننده 5)Relieving factors ← فاکتورهای تسکین کننده 6)Stool characteristics ← )... خصوصیات اسهال )خون/ کف / بلغم و

در شرح حالی که از بیمار گرفته می شود باید نکات زیر مد نظر باشد.

IBD , IBS 18جلسه -

1)Fecal incontinence ←بعضی اوقات بیمارها بی اختیاری م5دفوع دارن5د و ب5ه اش55تباه ب5ه عنوان اسهال در نظر می گیرند.

% انسان های پیر دچار بی اختیاری مدفوع هستند( 7)

( مسافرت های اخیر بیمار5( درد به هنگام مدفوع کردن 4( کاهش وزن 3تب (2 / زخم های آفتی زمانیarthralgiasتغییرات خارج روده ای شامل تغییرات پوستی / (7

شک کرد.IBD و افت دهانی داشت باید arthralgiasنکته: اگر بیمار به همراه اسهال مزمن عالئم

( سابقه فامیلی : بیمارانی که سابقه فامیلی بیماری های التهابی روده یا سلیاک دارند. 7

مرحله بعدی برای ابروچ به اسهال انجام معانیات فیزیکی :

یک سری از توده های تیروئید منجر به اسهال می شود. ←معاینه تیروئید 1 ←بقیه معایناتی که در فردی که با اسهال مزمن آمده )Wheezing

2)heart murmurs 3) edema 4) hepatomegaly 5) abdominal masses

6 )Lymphadenopathy 7) mucocutaneous abnormalities

8 )Perianal fistulas 9) anal Sphincter laxity

مرحله سوم در ابروج به اسهال مزمن :

انجام آزمایش ها :

*CRP or ESR/CBCها، / بررسی آنمی/ ائوزینوفیلی / تست های شیمیایی خون ) شامل اکترولیت hepatic ) اختالفات متابولیستیمی ،

برای تشخیص بیماری سلیاک . tissue Transglutaminase Abاندازه گیری

بعد از شرح حال و معاینه و آزمایش ها اگر به تشخیص خاص ندهیدیم. یک آزمایش مدفوع برایبیمار درخواست می شود.

باید کولونوسکوپی انجام شود . ←اگر خون در مدفوع دیده شود

2

IBD , IBS 18جلسه -

س55راغ روده← دارد مث5ل ادم / ک5اهش وزن / کاش55کس و ..... malabsorptionاگ5ر ش5واهدی از باریک می رویم و بررسی روده باریک انجام می شود.

باید کلونوسکوپی انجام شود. ←اگر خون در مدفوع دیده شود اگر شواهدی ازmalabsorption ..... س55راغ← دارد مثل ادم / کاهش وزن / کاشکس55ی و

رود باریک می رویم و بررسی روده باریک انجام می شود. اگر عالئم مبنی برIBS سراغ بررسی ← است مثل درد داشتن قبل از دفع مدفوع IBSمی

رویم. اگ55ر هیچ ک55دام از م55وارد گفت55ه ش55ده را نداش55ته باش55د مث55ل خ55ون در م55دفوع / عالئم

malabsorption / IBS ← به اسهال Functional.شک می کنیم

)الگوریتم اسهال مزمن(7اسالید

1 case .

ب55ار در روز ب55ه هم55راه دف55ع4 ماه قبل دفع اسهال خونی ب55ا حجم کم 3 ساله که از 25آقای موکوس و حالت تنسموس دارد به شما مراجعه می کند. در معاینه تب ندارد

باشد و معاینه شکم نرمال است. آنمیک نمی

3

IBD , IBS 18جلسه -

در اینCaseاسهال مزمن و تیپ روده بزرگ ب55وده اس55ت. در ابت55دا بع55د از ش55رح ح55ال و diff / CBC – ESR – CRP – Stool examهای آزمایشگاهی شامل ( تست1معاینه برای بیمار

ارسال می شود.

انجام کولونوسکوپی + بیوپسی – 2

گزارش شده است .(10در اسالید Case 1)جواب کولونوسکوبی

( 11 بیوپسی انجام می شود.)اسالیدCase1بعد از انجام کولونوسکوپی در

.موارد زیر در بیوپسی این بیمار مشاهده می شود Crypt←ک55ریپت ه55ای کول55ون دارای س55اختارهای ب55ه هم ریخت55ه و چن55د ش55اخه ای اس55ت (1

distortion and abscess

goblet cellsعدم وجود (2

وجود سلول های التهابی . (3

است . ulcerative colitisوجود موارد گفته شده در باال نشان دهنده

4

IBD , IBS 18جلسه -

بین شدت درگیری دوره و شدت عالئم ارتباط مستقیم وجود دارد.

5

IBD , IBS 18جلسه -

ulceratireتقس5555555یم بن5555555دی colitisمهم(13 ب5555555ر اس5555555اس ش5555555دت :اس5555555الید(

Case1درم5555ان

به علت آن که در این بیمار التهاب مح55دود ب55ه رکت55وم ب55وده و عالئم ش55دید نداش55ته ب55ه بیم55ار←شیاف آساکول هر شب یک عدد داده می شود.

درمان بر اساس عالئم و شدت درگیری کولون صورت می گیرد. اگر بیم55ار عالئم خفی55ف دارد و) ASA-5محدود به رکتوم و رکتوسیگموئید درمان با - آمینوگلیگوزید اس55ید( موض55عی ش55روع5

می شود.

6

IBD , IBS 18جلسه -

Case 2:

مرتب55ه دف55ع4 ت55ا 3 سال قبل دچار اس55هال ب55وده و روزان55ه 2 ساله ای که از حود 35بیمار آقای اسهال با حجم کم داشته است. م5اهیت اس55هال وی آبکی گاه5ا دف5ع موک5وس و بلغم هم داش5ته

مرتب55ه اس55هال خ55ونی ب55ه6 ماه گذشته اسهال وی شدید ترشده است و االن روزانه 3است. از دارد. 13همراه تنسموس دارد. در معاینه تب ندارد . تاکیکارد نمی باشد و هموگلوبین

در اینCase .اسهال مزمن و تیپ روده بزرگ بوده است

در این بیمار هر چه تعداد دفعات اسهال زی55اد اس55ت ولی ب55ه علت ع55دم وج55ود تب و تاکیک55اردی اس55ت این ح55الت در درگ55یری رکت55وم ب55ه تنه55ایی رخ میModerate ی55ا Mildشدت اسهال در حد

که کل کولون درگیر است . به همراه تعداد دفعات زی55اد اس55هالPancolitisدهد . در حالی که در بع55د از ش55رح ح55ال و معاین55ه ارس55ال تس55ت ه55ایCase2بیم55ار تب / و تاکیک55اری هم دارد. در

انجام کولونوسکوپی و بیوپسی . – 2 انجام می شود Stoolexamآزمایشگاهی و خصوصاً

گزارش شده است.18در اسالید Case 2جواب کولونوسکوپی و پاتولوژی

ulcerativeتوجه کنید که برای تشخیص colitis م55ورد ذک55ر ش55ده در ج55واب3 در پ55اتولوژی بای55د وی55ژگی بی55ان ش55د ممکن اس55ت بیم55اری ه55ای3 بیان شود اگر م55واردی غ55یر از Case2پاتولوژی

مطرح شود. infection colitisدیگری از جمله

موضعی اگر درمان شد ادام55ه ی داروASA_5 خوراکی و بعالوه ی ASA_5:شروع 2درمان کیستا آخر عمر و در صورت عدم پاسخ تجویز کورتیکواسترویید خوراکی.

Case 3 :

روز بیش دچ55ار اس55هال خ55ونی ش55دیدی2 ساله ای با سابقه اسهال از چند ماه قب55ل از 33خانم =55 2/39 مرتبه دفع دارد . در معاینه 20شده بطوریکه روزانه T.و عالئم دهی55د راتاس55یون دارد

می باشد.5/7تاکیکارد می باشد. هموگلوبین وی

بعد از شرح حال و معاینهCase3 اسهال مزمن و تیپ روده بزرگ بوده است. در Caseدر این

Stoolهای آزمایشگاهی و خصوصاً - ارسال تست1 examب55رای رد infection colitisکردن

7

IBD , IBS 18جلسه -

انجام تولونوسکوپی و بیوپسی . – 2

گزارش شده است.22 در اسالید Case3جواب کولونوسکوپی

Case3در جواب باتولوژی

1 ) inflammatory ceil infiltrate

2 )Crypt distortion

goblet cells( عدم وجود 3

داده می شود. ulcerative colitis مورد باال تشخیص 3با توجه به

: Case3درمان

.مایع درمانی انجام می شود. 1در مرحله اول بیمار را بستری می کنیم و برای وی

.در صورت نیاز خون تزریق میکنیم. 2

روز شروع می شود. 5 تا 3سپس در همان ابتدا برای بیمار کورتیکواستروئید وریدی به مدت

خوراکی شروع می شود. 5AsA روز اگر بهبودی حاصل شد برای بیمار 5 تا 3بعد از

: ulcerative colitis در بیماران Mildویژگی های نوع

بیماری محدود به رکتوم و رکتوسیگموئید است. (12)Intermittent rectal bleeding

گاهی دفع موکوس دارند. (3 بار در روز 4تعداد اسهال کمتر از (45)Tenesmus , Cramp .خفیف دارند و محدود به رکتوم هستند ممکن با یبوست مراجعه کنند. Mildبعضی از بیماران که نوع (6

: ulcerative colitis در بیماران Moderateویژگی های نوع

( Left side colitis ( معموالً تا خم طحالی گسترش میابد )1

بار در روز می رسد. 10 ( تعداد دفعات اسهال به 28

IBD , IBS 18جلسه -

( آنمی و تب خفیف دارند. 3

( معموالً کاهش وزن ندارند. 4

:ulcerative colitis در بیماران severeویژگی های نوع

Extensive( معموال تا کولون عرضی درگیر میباشد )1 colitisو گاهی ک55ه س55کوم ن55یز درگ55یر) میباشد.Pancolitisشود به صورت

بار در روز است.10( تعداد دفعات اسهال بیش از 3

4 ) Cramp تب 5 های شدید )

( وضعیت عمومی خوبی ندارند.7 ( معموالً نیاز به تزریق خون دارند. 6

Poor nutritional state( 9( کاهش وزن تشدید 8

دراسالید زیر راهکارهای تایید کننده تشخیص اولیه ذکر شده است:

Case 4 :

9

IBD , IBS 18جلسه -

ب55ودهRLQ سال قبل که بیشتر در نواحی هیپوگاس55تر و 1 ساله با درد شکمی از 27بیمار خانم مرتبه هم شاکی2 – 3به شما مراجعه می کند. در این مدت از اسهال های آبکی حجیم روزانه

کیلو کاهش وزن را متذکر اس55ت. در آزمایش55ات آنمی و10بوده است. طی این مدت این بیمار در مدفوع مشاهدهRBC , WBC مشاهده می شود. در آزمایش مدفوع ESR , CRPافزایش

می شود.

اسهال مزمن و تیپ روده باریک است. Caseدر این

در اینCase ک55اهش وزن و همچ55نین ش55واهد الته55اب در ب55دن وج55ود دارد بن55ابراین ب55ه بیماری کرون شک می کنیم .

س55اله ب55ا درد ش55کمی ناحی55ه هیپوگاس55تر هم55راه ب55ا27 )خ55انم Case4نکت55ه : عالئم موج55ود در باال( نمونه ی تیپیک فردی است که دچار بیماری کرون است. ESR،CRPاسهال ،کاهش وزن و

درمانCase 4

انجام کولونوسکوپی و ایلئوسکوپی .

% اف55رادی ک5ه بیم55اری ک55رون دارن55د دچ55ار درگ5یری ایلئ55وم50)علت انجام ایلئوسکوپی: بیش ازهستند(

: Case4در نمای کولونوسکوپی

Aphthoid ulcersهای کوچک با حاشیه قرمز رنگ در کولونوسکوپی بیمار دیده می شود که زخم

مشاهده شود( 32 و31نام دارند. )اسالید

انجام بیوپسی : پاتولوژی در بیماری کرون یافته اختصاصی ندارد.

که دچار بیماری کرون است. Case4در پاتولوژی

1 ) Focal crypt distortions

3)NonCaseating granuloma گاهی در پاتولوژی دیده می شود ولی اگر این گرانول55وم ها دیده شود به نفع بیماری کرون است.

10

IBD , IBS 18جلسه -

درمان بیماری کرون :

سولفاساالزین ب55ه هم55راه آن55تی بیوتی55ک ه55ا← ( اگر بیماری کرون معدود به روده بزرگ باشد 1استفاده می شود.

( اگر درگیری مربوط به روده باریک باشد و فرم های التهابی : 2

استفاده می شود. Azathioprineاز گلوکورتیکوئید و

( اگر به درمان های باال پاسخ ندهد یا از فرم های فیستولی باشد: 3

استفاده می شود. Infliximabاز داروهای قوی تر مثل

بیماری کرون :

( بیماری کرون یک بیماری است با اتیولوژی نامشخص 1

11

IBD , IBS 18جلسه -

ulcerative( بر خالف 2 Colitisکه التهاب فقط محدود به الیه مخاصلی است در بیماری ک55رون التهاب الیه های عمقی تر مثل الیه عضالنی هم درگیر می شود.

نکته : در بسیاری از موارد بیماری کرون با التهاب آباندیسی اشتباه می ش55ود و ب55رای این اف55رادآپاندکتومی صورت می گیرد.

بیماران کرون درگیری روده باریک دارند به این صورت که یک سوم بیم55اران فق55ط80% – 3 % بیم55اران فق55ط20% بیم5اران ایلئ55وم و کول55ون ب55ا هم درگ55یر اس55ت. 50ایلئوم درگیر هست،

محدود به کولون است.

دارند . Perianal diease یک سوم بیماران کرون – 4

داشته باشند. gastroduodenal از بیماران کرونی ممکن است درگیری دهان یا 5% – 5

کرون بیماری است که از دهان تا مقعد را درگیری می کنند. – 6

فقط محدود به کولون است. ulcerative colitisولی

عالئم بالینی بیماری کرون :

درد شکم . – 1

secretion اسهال های مزمن به علت الف ( اختالل در جذب و– 2

Steatorrhea ج ( Bile salt malabsorptionب(

وجود دارد در حالی که در بیماریulcerative colitis ندرتاً خون ریزی )خون ریزی بیشتر در – 3کرون اسهال ها بیشتر آبکی بدون خون است(

Case 5

ساله ای با درد شکم از یک سال قبل در ناحیه هیپوگاستر ب55ه ش55ما مراجع55ه می کن55د.36خانم شود از زمان شروع دردها دچار اس55هالباشد. و با دفع مدفوع درد بر طرف میدرد وی شدید نمی

بار در روز و آبکی می باشد. معاینه وی در محدوده نرمال است. 3 تا 2نیز شده است. که

اس55هال م55زمن و چ55ون ب55ا دف55ع م55دفوع درد به55تر میCaseدر این شک می کنیم . IBSشده به

12

IBD , IBS 18جلسه -

نکته : در تشخیصIBS 40 باید بقیه بیماری ها از جمله سلیاک رد شود. اسالید

توجه : هر بیماری با عالئم غیر اختصاصی و دستگاه گوارش مثل اس55هال / نفخ / درد ش55کم و ...% از مردم ایران سلیاک دارند . 1مراجعه کرد حتماً از نظر سلیاک بررسی کنیم زیرا

Criteria For IBS

ماه اخیر درد داشته ( و:3 روز در 3 است )Recurrent abdominal painبیماری که دچار

درد با دفع مدفوع بهتر می شود. (1 مدفوع بوده . frequencyشروع درد با تغییر در (2شروع درد با تغییر در قوام مدفوع بوده . (3

نکته : اگر غیر ازکرایتریاهای گفته شده مورد دیگ55ری ذک55ر ش55دباید ف55رد را کولونوس55کوپی ک55رد. IBS را هم برای تشخیص کولونوسکوپی می کنیم درم55ان IBS سال با 35همچنین هر فرد باالی

به تفکیک عالئم آورده شده(IBSبستگی به عالئم دارد )جدول زیر درمان

موفق باشید ..

13

IBD , IBS 18جلسه -

زهراشیرانی ، مهتاب سردشتی.

14