١

تروماي سر

:اهداف

:در پايان مطالعه اين فصل دانشجو بايد بتواند

و انجام معاينه باليني در بيمار دچار ضربه مغزي را تشريح كند• .روش صحيح گرفتن شرح حال

. را توضيح دهد) GCS(تعيين سطح هوشياري بر اساس معيار كوماي گالسكو•. چگونگي اداره بيمار دچار ضربه مغزي را شرح دهد•و ثانويه ناشي از ضربه مغزي را توضيح دهد• .آسيبهاي اوليه

و درمان هر يك از آسيبهاي اوليه مغزي را توضيح دهد• . روش هاي تشخيص. در بيمار دچار ضربه مغزي را بيان كند CT-Scanانديكاسيون هاي انجام•

:گروه هدف

دانشجويان رشته پزشكي

كارآموزي: مقطع

٢

: مروري بر مفاهيم اصلي درس

و ناتواني طوالني مدت در ميان افراد جوان مي باشد و مير )1(ضربه مغزي شايعترين علت مرگ

و انجام معاينه باليني در بيماران دچار ضربه مغزي بايد كامالً هدفمند باشد و وضعيت مردمكها. گرفتن شرح حال پس از سطح هوشياري، سن

)در تعيين سطح هوشياري بيمار از مقياس كوماي گالسكو. مهمترين فاكتورهاي پروگنوستيك در بيمار دچار ضربه مغزي مي باشد

Glascow coma scale) آن پاسخ حركتي مي باشد استفاده مي شود كه مهمترين جزء) .1(

: تمرين ها

و چشمها را فقط در پاسخ (GCS)بر اساس معيار كوماي گالسكو-1 در بيمار اينتوبه كه در پاسخ به تحريك دردناك لوكاليزه مي كند

به تحريك دردناك باز مي كند، سطح هوشياري به چه صورت گزارش مي شود؟

6–الف T7–ب T5–جT1 4–دT2

؟-2 كداميك از گزينه هاي زير در بيمار دچار ضربه مغزي ارزش پروگنوستيك بيشتري دارد عالئم شكستگي قاعده جمجه–ب وضعيت مردمكها-الف ضايعات همراه در ساير قسمتهاي بدن–د اسكنCTيافته هاي–ج

٣

پيش مطالعه

و طناب نخاعي بوسيله بافت استخواني محافظ دربرگرفته شده اند كه باعث مي شود نيروهاي وارد به اين ساختارهاي عصبي ظريف كاهش مغز

و. يابند ، حوادث جنگي ، سقوط ... با اين حال اين محافظت مي تواند توسط طيفي از مكانيسمهاي آسيب زا شامل تصادفات وسيله نقليه

ق )1(.رار گيرد تحت تأثير

و آن انتقال انرژي به بافت عصبي است شدت آسيب وارده. وقايعي كه منجر به آسيب عصبي مي شوند، در خصوصيت واحدي مشترك هستند

و ماهيت انرژ )1(.ي وارد شده به بافت عصبي مي باشدبه سيستم عصبي وابسته به ميزان

و (linear)از طرف ديگر انرژي مي تواند به حركت خطي. شود laceratingايجاد آسيبهاي انتقال انرژي ممكن است باعث پاره شدن بافتها

و باعث كمپرشن ساختارهاي عصبي در محدوده اسكال در آسيبهاي بسته (rotational)يا چرخشي . شود (closed injuries)تبديل شده

آ و اسكال(سيبهاي جزئي بافتهاي سطح نكته قابل توجه اين است كه آسيب شديد مغز مي تواند همراه با و از طرف ديگر) اسكالپ باشد

و جمجمه مي تواند با آسيب خفيف مغزي همراه باشد )1( ضايعات شديد اسكالپ

و بافتي مي شود انتقال انرژي در حين ضربه منجر به آسيب اوليه مغزي شود ولي اين آسيب باعث آغاز آبشاري از پاسخهاي مولكوالر، سلوالر

و حتي با ترخيص بيمار از بيمارستان پايان. كه به آسيب ثانويه مغزي مي انجامد و ادامه مي يابد آسيب ثانويه از لحظه بروز ضربه آغاز شده

و حتي دهه ها منجر به ايجاد عوارض شود ، سال ها و مي تواند تا ماه ها )2( نمي يابد

ن )1(. يست بلكه يك پروسه است كه ممكن است تا دهه ها ادامه يابد اصل قابل توجه اين است كه ضربه مغزي يك واقعه

�

(TBI) Traumatic brain injury :و سالمت عمومي در سراسر جهان است- يكي از مشكالت مهم اقتصادي مهمترين TBI. اجتماعيو ناتواني طوالني مدت در ميان افراد جوان مي باشد و مير )1(.عامل مرگ

: تعريف

TBI ، و rapid acceleration or decelerationعبارت است از آسيب مغز ناشي از نيروهاي خارجي شامل ضربه مستقيم ، ضايعات نافذblast waves .و وسعت آسيب را معين مي كند و طول مدت وارد شدن اين نيروها پاترن و جهت آنها )1(. ماهيت اين نيروها، شدت

:اپيدميولوژي

و بر اساس كرايترياهاي درنظر گرفته شده TBI انسيدانس ساالنه. درصد هزار نفر در سال مي باشد 500تا 100 بين در كشورهاي متفاوتكه Head injuryنفر در امريكا دچار000/700/1حدود )1(.نفر از آنها بستري مي شوند 000/275مي شوند

و000/80جدود مورد مرگ در سال بعلت ضربه به سر در امريكا000/52نفر در سال در اياالت متحده به علت ضربه مغزي كرانيوتومي مي شوند)1(. رخ مي دهد

از. رخ مي دهد head injuryتمام مرگهاي ناشي از تروما بعلت% 30 ي از صدمات ناش: شايعترين علل ضربه مغزي به ترتيب عبارتندو ، سقوط )Gunshot injury .)2تصادف وسيله نقليه

TBI عموماً در افراد جوان مذكر اتفاق مي افتد(M/F = �� ).)1(

و معاينه باليني شرح حال

و معاينه باليني در بيماران دچار ضربه مغزي بايد كامالً هدفمند باشد و.گرفتن شرح حال ، وضعيت تنفسي در ابتدا بيمار از نظر راه هوايياز. شرايط هموديناميك مورد بررسي قرار مي گيرد Coma scalesدر مرحله بعد تعيين سطح هوشياري انجام مي شود كه به اين منظور

)3(. استفاده مي شود

Coma scales :

، نقش مهمي در مشخص كردن شدت و پيش آگهي بيمار داردتعيين سطح هوشياري بيمار و به تبع آن تصميم گيري درماني تا. ضربه مغزيشد70قبل از دهه و توصيفي جهت مشخص كردن وضعيت هوشياري بيمار استفاده مي ،( ميالدي از واژه هاي كيفي ، لتارژيك هوشيار

و ، كوما دربع GCS ( Glasgow coma scale)ولي از آن زمان به بعد،...)استوپور نوان مورد قبول ترين روش تعيين سطح هوشياري)1(. بيماران دچار ضربه مغزي مورد استفاده قرار گرفت

و پاسخ چشمي( عكس العملGCS ،3در تعيين ، پاسخ كالمي و) پاسخ حركتي مورد توجه قرار مي گيرد كه به هريك امتيازي تعلق گرفته)3(. بيمار مي باشد (GCS)اري مجموع اين امتيازات مشخص كننده سطح هوشي

GCS هيپوترمي يا هيپوتانسيون مي تواند باعث اختالل در بررسي ، ، چرا كه مواردي مانند هيپوكسي بايد بعد از احياء اوليه اندازه گيري شود)3(. ندارد عالوه بر آن بايد مطمئن شد كه بيمار تحت تأثير داروهاي سداتيو يا پاراليتيك قرار. سطح هوشياري شود

�

)4(.متفاوت باشد15تا3مي تواند از كل امتياز

Glasgow Coma Scale ( GCS):

Motor respons (M):

6: Obey commands

5: Localize to pain

4: Withdraws limb to pain

3+�F��x�����������! ��� �!���(���� �2�����)�

�+�3x���������������! ��� �!���(������"�����)��

�+� ���

Verbal respons (V)

�+�,��������

�+�� 4������

3+� �!!� !������� ����

�+� � �!��&���#��� �����

�+�5 ���

Eye opening (E)

�+��! �� ���%��

3+�� �# ����

�+�� �!����

�+�5 ���

و كمتر از دو پاسخ ديگر تحت تأثير عوامل خارجي قرار مي گيرد )3(. پاسخ حركتي مهمترين جزء بوده

�مثالً اگر بيمار در اندامهاي يكطرف پاسخ. مورد توجه قرار مي گيرد براي تعيين پاسخ بيمار همواره بهترين پاسخ�� و در طرف �������، امتيا ����"������ديگر پاسخ )3(. در نظر گرفته مي شود3ز پاسخ حركتي نشان داد

و يا به هر علت قادر به تعيين پاسخ وربال نيستيم از حرف ���"�� در مواردي كه بيمار بجاي امتياز پاسخ كالمي استفاده�مي باشد

)3(.مي شود

�

:وجود دارد decorticateو withdrawalدو تفاوت عمده بين وضعيت

در withdrawalدر وضعيت: الف و باالآوردن زانوها وجود دارد در صورتي كه . مي شود extendاندام تحتاني decorticateفلكشن هيپ

فلكسيون آرنج با فلكسيون مچ دست decorticateفلكسيون طبيعي آرنج وجود دارد، در حالي كه در حالت withdrawalدر وضعيت:ب. همراه است

)3(.سي پاسخ حركتي بهترين منطقه جهت تحريك دردناك ناحيه سوپرااربيتال است در برر

به GCSبر اساس : گروه تقسيم مي شود3ضربه مغزي از نظر شدت

GCS= 13-15 : (Mild TBI)ضربه مغزي خفيف-1 GCS=9-12 : (Moderate TBI)ضربه مغزي متوسط-2)GCS=3-8 : (sever TBI) )1ضربه مغزي شديد-3

: معاينه مردمكها

و وضعيت مردمكها در كنار. معاينه مردمكها بايد جزئي از معاينه عصبي اوليه در بيماران دچار ضربه مغزي باشد از مهمترين GCSسن)1(.مي باشد TBIفاكتورهاي پروگنوستيك در بيماران

و قرينه ، شكل ،پاسخ دهي به نور بررسي مردمكها در بيماراني كه دارو دريافت كرده اند. بودن توجه داشت در معاينه مردمكها بايد به اندازهن( ماد باشد ممكن است تا حدودي غيرقابل اعت و يا آتروپين بطور مثال در دريافت .اركوتيكها (

و زوج2در رفلكس مردمك به نور زوج .بعنوان راه وابران عمل مي كند3به عنوان راه آوران

بي) يا به كندي پاسخ مي دهد(ه يكطرفه كه پاسخ به نور ندارد يك مردمك ديالت لترال اونكال ترانس اپسير دچار تروما بايد بعنوانمادر يك. وريال هرنياسيون در نظر گرفته شود تا زماني كه خالف آن ثابت شودتتن

، يك مرد ندن نور به چشم مقابل پاسخ مك غيرراكتيو كه به تاباآسيب مستقيم به چشم هم مي تواند باعث ديالتاسيون يك طرفه مردمك شوديا(دهد .نشان دهنده آسيب عصب اپتيك است) afferent pupillary defectمردمك ماركوس گان

و به نور3در آسيب زوج .پاسخ نمي دهد consensualيا directمردمك معيوب بصورت ديالته درآمده

و يا اختالل عملكرد دوطرفه زوج ديالتاسيون دوطرفه مردمكها ممكن ، داروهاي ميدرياتيك ، هيپوتانسيون . باشد3است ناشي از هيپوكسي)3(. ولي مي توانند بعلت ضايعات پونز هم ايجاد شوند) بخصوص ناركوتيكها( مردمكهاي ميوتيك دوطرفه معموالً ناشي از داروها هستند

٧

معاينات تكميلي

آ و حركات ، بررسي قرينه بودن صورت ، توجه به حركات اكسترااكوالر ، معاينه اعصاب كرانيال تا حد امكان ، در معاينه بيماران ضربه مغزي ن،( بررسي عالئم شكستگي قاعده جمجمه ، رينوره )1(.)1-1شكل( بايد به سرعت انجام شود) Battle’s sign , Raccoon eyesاتوره

a1-1:Raccon eyesشكل

b1-1:Battles signشكل

و مهمترين آسيبهاي همراه با ضربه مغزي شامل شكستگي لگن عالوه بر آن توجه به آسيبهاي همراه با ضربه مغزي بسيار مهم است، شايعترين ، و major chest injuryو استخوانهاي بلند ، آسيب ستون فقرات ، آسيب احشاء داخل شكمي مي cord injury، شكستگي هاي صورت

)2(. باشند

TBIسم هاي مكاني

و نوع ضايعه مغزي مي باشند اجزاي اصلي شامل ماهيت نيرو. مكانيسم هاي فيزيكي كه منجر به ضربه مغزي مي شوند تعيين كننده شدت(Internal loading or contact) نوع نيروTranslational , Rotational ) يا(anguler و شدت ضربه (Impact)و طول مدت

. مي باشد

Contact forces كه ، از حركت سر جلوگيري شده باشد، در حالي در Internal forcesزماني اتفاق مي افتد كه پس از برخورد معموالً)1(. سر رخ مي دهد كه منجر به حركت متفاوت مغز نسبت به جمجمه مي شود deceleration (A/D)يا accelerationهنگام

٨

.تركيبي از اين مكانيسمها را تجربه مي كنند TBIاگر چه در برخي موارد يكي از پروسه هاي فوق غالب است ولي معموالً بيماران دچار

Contact forces يا . مي شوند coup contusionمعموالً منجر به ضايعات فوكال مانند شكستگي جمجمه

Translational internal loading ب .ه ضايعات فوكال مانند كانتيوژن يا هماتوم ساب دورال مي شوندهم منجر

و هم ساختارهاي سطحي را تحت تأثير قرار مي دهند rotationalنيروهاي و هم ساختارهاي عمقي . بيشتر منجر به آسيبهاي منتشر مي شوند

Angular internal loading تركيبي از نيروهايrotational وtranslational و شايعترين نوعهس )1(. مي باشند internal loadingتند

ضايعات اوليه ناشي از تروما

Cerebral concussion

مي6به كاهش هوشياري ناشي از تروما به مدت كمتر از ساعت كانكاشن گفته مي شود كه غالباً همراه با آمنزي در مورد وقايع مرتبط با ترومااز( باشد به عبارت ديگر كانكاشن به معني ديسفانكشن نورولوژيك موقت .و قابل برگشت در نتيجه تروما مي باشد) ساعت6كمتر

خ و در نتيجه نيروهاي كانكاشن . ايجاد مي شود rotational accelerationفيف ترين فرم آسيب منتشر مغزي است

و به سرعت به حالت طبيعي بر مي گردند . در انواع كالسيك بيماران يك كاهش موقت هوشياري را تجربه مي كنند

و كانكاشن مكرر منجر به نقص )1(.نورولوژيك دائم مي شود كانكاشن كامالً هم بي ضرر نيست

(DAI) Diffuse axonal injury :

). در غياب ضايعه فضاگير قابل توجه( ناميده مي شود DAIساعت طول بكشد6كوماي تروماتيك كه به مدت بيش از

DAI ناشي از نيروهايA/D يا )1(.به آكسونها مي شود shearingآنگوالر يا روتيشنال است كه منجر به اعمال نيروهاي كششي

، TBIدر بيماران مبتال به ، السراسيون يا هماتوم قابل توجه مي باشند )4(. مدنظر قرار مي گيرد DAIكه دچار نقص شديد عصبي بدون وجود كانتيوژن

DAI اي كه (punctate)غالباً همراه با هموراژي هاي نقطه نا Strich hemorrhagesاست و شي از خونريزي از عروق ناميده مي شوندقرار مي گيرند ايجاد مي شوند A/Dاين نقاط خونريزي بصورت تيپيك در نواحي كه تحت تأثير بيشترين نيروهاي. كوچك مي باشند

، اطراف بطن( و ساقه مغز3كورپوس كالوزوم ، بازال گانگليا )2()، كپسول داخلي

)4(.)1-2شكل( ديده مي شوند MRIولي با تكنيكهاي مختلف قابل رؤيت نيستند CTScanاين ضايعات غالباً در

در:b2-1 شكل در:a2-1شكل DAIهموراژي هاي نقطه اي DAIادم شديد مغز

٩

از3 :با توجه به يافته هاي كلينيكي وجود دارد DAIسطح

Mild DAI :ساعت24تا6طول مدت كوما.

Moderate DAI :از با24كوما بيش .نيست Decerebrate posturingساعت طول مي كشد ولي همراه

Sever DAI :از با24كوما بيش و همراه با(است Flaccidityيا Decerebrate posturingساعت طول مي كشد %50همراه)2(.) مورتاليتي

(SDH)هماتوم ساب دورال

. ايجاد مي شود A/Dو معموالً در اثر نيروهاي%)25( است شايعترين ضايعه فوكال اينتراكرانيال در بيماران ضربه مغزي شديدهماتوم ساب دورال

يكو هماتوم بين دورا و معموالً ناشي از پارگي و در اكثر Bridging veinمغز ايجاد مي شود و سينوسهاي وريدي است بين كورتكس مغز)1(. موارد در ناحيه فرونتوپاريتال ديده مي شود

72در(هماتوم ساب دورال حاد hدر) اول بعد از تروماCTscan و موازي با كالواريا ديده ، مقعر بصورت يك ضايعه با دنسيتي باال، هموژنازم%10ولي در حدود)1-3شكل( مي شود وارد هماتوم ساب دورال حاد ممكن است بصورت ايزودنس با بافت مغز ديده شود كه ناشي

)2(. هموگلوبين پايين بيمار است

چپ:a3-1شكل هماتوم ساب دورال حاد همراه با اثر فشاري بر بطن

و شيفت خط وسط:b3-1 شكل هماتوم ساب دورال حاد همراه با اثر فشاري بر بطن راست

١٠

و آسيبهاي همزمان پيش آگهي را بدتر مي كند ، خونريزي وسيع ، سطح هوشياري پايين . سن باال

از CTscanيافته هاي ،: كه با پروگنوز بيمار مرتبط هستند عبارتند و تورم مغزي ، وجودكنتيوژن ، ميزان شيفت ميدالين ضخامت هماتومو وجود . تروماتيك SAHبسته بودن سيسترنهاي بازال

خو)فشار اينتراكرانيال( ICPهماتوم ساب دورال مي تواند با افزايش ، كاهش جريان و كاهش) CBF(ن مغز، شيفت ساختارهاي مغزي. اكسيژناسيون مغز باعث آسيب بافت مغز شود

و هر چه فاصله زماني بين وقوع آسيب تا تخليه جراحي بيشتر باشد، آسيب SDHدرمان اوليه تخليه سريع از طريق كرانيوتومي استو شديدتر خواهد بود )1(.ايسكميك وسيع تر

)4(: ساب دورال حاد عبارتند از انديكاسيون هاي دخالت جراحي در هماتوم

از-1 mm10ضخامت بيشاز-2 mm5شيفت ميدالين بيش كاهش سطح هوشياري پيشرونده-3و ديالته-4 مردمك آسيمتريك يا فيكس5-ICP از ميلي متر جيوه20باالتر

(EDH)هماتوم اپي دورال

EDH و اسكال .عبارت است از تجمع خون بين دورا

�تنها غالباً در حالت كوما هستند،الدوراگرچه بيماران دچار هماتوم ساب. باشند بيماران دچار هماتوم اپي دورال غير هوشيار مي�

و منشأ خون غا و سينوسهاي)هامعموالً شريان( لباً عروق دورال هماتوم اپي دورال در اغلب موارد با شكستگي جمجمه همراه است استخوان شكستهو مجاورت نزديك آن با عروق مننژيال مياني باعث ايجاد بسياري از موارد. دي استوري در EDHنازك بودن بخش اسكواموس استخوان تمپورال

. حفره تمپورال مي شود

CTهماتوم اپيدورال در Scan بصورت يك ناحيهbiconvex )شكل و ضايعات مغزي همراه)1-4شكل(و هيپردنس ديده مي شود) عدسي)1(.در هماتوم اپيدورال ناشايعتر از ساب دورال است

هماتوم اپي دورال حاد در ناحيه پاريتال راست:a4-1شكل

هماتوم اپي دورال حاد در فرونتال راست:b4-1شكل

١١

چپهماتوم اپي دورال حاد:c4-1 شكل همراه با شكستگي جمجمه در تمپورال

و شيفت خط وسط:d4-1شكل هماتوم اپي دورال تمپورال چپ همراه با اثر فشاري

بستگي زيادي به وضعيت نورولوژيك آنها در هنگام جراحي دارد، در بيماران هوشيار مورتاليتي نزديك به صفر EDHپيش آگهي بيماران دچار)2(.است%20و در كوماي عميق در حدود

از EDHمواردي كه با پيش آگهي بيماران دچار ،: مرتبط هستند عبارتند ، سطح هوشياري و درمان جراحي ، فاصله زماني بين ضربه سنو يافته ICP،وجود ابنورماليتي مردمكها ، ميزان شيفت ميدالين، وجود نشانه( CTScanهاي پس از جراحي هاي شامل حجم خونريزي

و ضايعات همراه )1(.)خونريزي فعال

از EDHدرمان اوليه و انديكاسيون هاي جراحي عبارتند : تخليه سريع از طريق كرانيوتومي مي باشد

از-1 cc30 حجم باالتراز-2 mm10قطر بيشاز-3 mm5شيفت ميدالين بيشو عالئم عصبي يك طرفه-4 ) مثل ميدرياز( افت پيشرونده هوشياري

، بررسي CTScanدر ساير موارد بيمار با ه سريال مكردقيق سطح و معاينه )4(.ر نورولوژيك كنترل مي شودوشياري

١٢

(Contusion)كانتيوژن

مي،كانتيوژن به مجموعه خونريزي هاي كوچك در اطراف عروق همراه با له شدگي و تورم نسج اطراف ضايعه اطالق نكروز سلولي)1(.)1-5شكل(شود

كانتيوژن مغز:1-5شكل

)2(.استفاده مي شود Lacerationشده باشد، اصطالح، پارهدر مواردي كه آراكنوئيد روي ناحيه دچار كانتيوژن

: دو دسته اصلي كانتيوژن ها عبارتند از

1-Coup contusion :در مجاورت محل ضربه در نسج مغز اتفاق مي افتد.2-Contrcoup contusion :در و معموالً و يا در قاعده در طرف مقابل ضربه ديده مي شود ، سطح نيمكره ها كف لوب مغز

)1(. تمپورال يا لوب فرونتال ايجاد مي شود

و اثر فشاري كانتيوژن هاي مغزي در مدت )4(.افزايش پيدا مي كند)و گاهي بيشتر( ساعت72تا24معموالً حجم

)1(.)1-6شكل( (salt and pepper)ديده مي شود (mixed density)كانتيوژن بصورت مناطق هتروژنوس، CTScanدر

، اين ضايعات معموالً بصورت كانسرواتيو درمان مي شوند ولي در صورتي كه حجم زيادي داشته باشند يا اثر فشاري زيادي ايجاد كرده باشند)4(. تخليه جراحي الزم مي شود

چپ:b6-1 شكل و فرونتال راست:a6-1شكل كانتيوژن مغز در ناحيه فرونتال و تمپورال چپ كانتيوژن مغز در ناحيه فرونتال

١٣

(ICH)هماتوم اينتراسربرال

، در كانتيوژن مغزي كمتري از �تفاوت آنها با كانتيوژن در ميزان هماتوم موجود در ضايعه نسبت به نكروز سلولي استضايعه از هماتوم�

د عمدهحجم ICHتشكيل شده است، در حالي كه در . هد ضايعه را هماتوم تشكيل مي

و در و تمپورال ايجاد مي شوند ميب CTScanاين ضايعات معموالً در نواحي فرونتال .)1-7شكل(شوند صورت مناطق هيپردنس ديده

ICH در و )1(.ساعت تا چند روز بعد از تروما ايجاد شود6ممكن است به صورت تأخيري

چپ:1-7شكل هماتوم اينترا سربرال در فرونتال

از ICHانديكاسيونهاي جراحي در )4(: عبارتند

با ICPافت سطح هوشياري يا ايجاد عالئم افزايش-1 .باشد ICHكه مرتبط2-ICH از ازcc20فرونتال يا تمپورال با حجم بيش .mm5و يا شيفت ميدالين باالتراز-3 .cc50هر ضايعه پارانشيمال با حجم باالتر

(SAH)خونريزي ساب آراكنوئيد

و شايعترين نوع خونريزي بعد از تروما SAHشايعترين علت )2(.است SAHتروما است

م.)1-8شكل( ناشي از پارگي عروق كوچك در فضاي ساب آراكنوئيد هستند SAHاكثر موارد ي توانند باعث خونريزي هاي ساب آراكنوئيدو جريان خون مغز را كاهش دهند مي. بروز وازواسپاسم در عروق مغزي شده . شوند بنابراين باعث بدتر شدن پروگنوز در بيماران

)1(. رت كانسرواتيو انجام مي شود درمان معموالً بصو

١�

چپ:a8-1شكل هموراژي ساب آراكنوئيد در موسكولهاي سمت

نماي گروس مغز در هموراژي ساب آراكنوئيد:b8-1شكل

اي:c8-1 شكل هموراژي ساب آراكنوئيد در سيستر نماي قاعده

١�

جمجمه شكستگي خطي

)4(. برابر افزايش مي دهد 400تا 100اين نوع شكستگي معموال ًنياز به درمان ندارد ولي شانس خونريزي اينتراكرانيال را بين

)1(.ورال را به شدت افزايش مي دهندشكستگي هاي استخوان تمپورال بعلت نزديكي با عروق مننژيال مياني شانس هماتوم اپيد

شكستگي فرورفته جمجمه

)2().1-9شكل( اين نوع شكستگي استخوان شكسته دچار فرورفتگي مي شوددر

چپ CTScanنماي كرونال:a9-1 شكل از شكستگي فرورفته پاريتال

شكستگي فرورفته فرونتال راست:b9-1شكل

چپ:c9-1شكل شكستگي فرورفته فرونتال

١�

و پاريتال شايعتر است و آسيب نسج مغز شوندپقطعات شكسته استخوان ممكن است باعث. شكستگي فرورفته در ناحيه فرونتال ارگي دورا).1-10شكل(

و در غير اينصورت بسته محسوب مي شود ، شكستگي باز )1(.اگر بافت نرم روي شكستگي دچار پارگي باشد

شكستگي فرورفته فرونتال چپ همراه با كانتيوژن مغز:1-10شكل

)4(: انديكاسيون هاي عمل جراحي در شكستگي فرورفته عبارتند از

ف-1 .استخوان مجاور باشد رورفتگي قطعات شكسته بيشتر از ضخامتميزانز-2 .)پيشاني( يبايي اهميت داشته باشد شكستگي در ناحيه اي باشد كه از نظر مسائل.باز باشد شكستگي-3.قابل توجه يا آسيب بافت مغز وجود داشته باشد ICHدر زير محل شكستگي-4

Traumatic CSF fistula Traumatic CSF fistula و معموالً بدنب و شكستگي استخوان است و آراكنوئيد .)1(ال شكستگي قاعده جمجمه رخ مي دهدناشي از پارگي دورا

با يا بدون( همچنين ممكن است بدنبال فيستول پنوموسفالوس. مي باشد) اتوره( يا گوش) رينوره( از بيني CSFشايعترين نشانه فيستول ليك، فيستول با مننژيت تظاهر مي كند.)1-11شكل( ايجاد شود) CSFليك .در بسياري از موارد بدون وجود ليك آشكار يا پنوموسفالوس

و پروتكلهاي درمان بر اساس جلوگيري از ايجاد اين عارضه پايه ريزي شده CSFمهمترين عارضه ايجاد فيستول )2(. اند، عفونت است

پنوموسفالوس محدود به ناحيه فرنتال:a11-1 شكل منتشرپنوموسفالوس:b11-1شكل

١٧

CSFانواع نشت

و CSFشكستگي قاعده جمجمه در ناحيه فرونتال ممكن است منجر به نشت cribriform plateاز طريق ديواره خلفي سينوس فرونتال.شود كه بصورت رينوره بروز مي كند

ه تيمپان سالم شكستگي استخوان پتروس در صورتي كه همراه با پارگي پرده تيمپان باشد بصورت اتوره بروز مي كند ولي در صورتي كه پردو ممكن است بصورت رينوره خارج شود از طريق شيپور استاش CSFباشد، در. به حلق رفته همچنين ممكن است بيمار احساس مزه شوري

)1(. ته حلق داشته باشد

تشخيص

و تشخيص به راحتي صورت مي گيرد ولي در بسياري موارد ممكن است افتراق CSFموارد نشت در برخي ( از ساير ترشحات CSFواضح استاگر ترشحات خوني باشند جهت اثبات.و مانور والسالوا افزايش مي يابد ICPبا افزايش CSFجريان. مشكل باشد) ترشحات بيني يا خون

و مي توان از سرعت انتشار متفاو CSFوجود )3().1-12شكل( (Target sign , halo sign)در پارچه كتاني استفاده كرد CSFت خون

talget sign:1-12شكل

در از اشك يا موكوس مي توان از اندازه CSFجهت افتراق از CSFگيري قند مايع استفاده كرد كه مگر در موارد(mg/cc 30معموالً باالتراز) مننژيت و موكوس پايين تر و دقيق تر اندازه گيري. مي باشد) گر در شرايطي كه ترشحات خوني استم(mg/cc 5و در اشك روش بهتر

B2 transferin در )3(.ديده مي شود CSFاست كه فقط

از CSFجهت تشخيص محل نشت ، CTScanمي توان و راديونوكلئيد استفاده كرد MRIبا كاتهاي ظريف )1(.و يا تصوير برداري با مواد حاجب

: درمان

و غيرجراحي انجام مي شود :به دو صورت جراحي

: درمان غير جراحي شامل

سر-1 .) درجه30( استراحت مطلق همراه با باالنگه داشتن

عط ICPجلوگيري از مواردي كه منجر به افزايش-2 ، زورزدن مي شوند مانند ، سرفه ....و) ملين( سه

، در صورتي كه نشت-3 CSFكاتتري وارد فضاي ساب آراكنوئيد مي شود تا درناژLPروز قطع نشود از طريق3ظرف CSFدرناژ لومبار. صورت گيرد

از CSFدرمان كانسرواتيو ليك روز10در صورتي كه پس از و يا ليك تأخيري پس من10قطع نشود و يا و آبسه ايجاد روز ايجاد شود نژيتج ، درمان )3(. حي انديكاسيون داردارشود

١٨

برخورد با بيمار دچار ضربه به سر

)1(.رعايت شود (ABCD)در برخورد با بيمار دچار ضربه مغزي در ابتدا بايد اصول اوليه برخورد با بيماران بدحال

ري راه هوايي برقرا

م. در بيماران دچار ضربه مغزي بايد از برقرار بودن يك راه هوايي مناسب مطمئن بود و مواد ، اجسام خارجي ، ترشحات ه بايد از ستفرغخونو در مواردي نياز به انتوباسيون بيمار وجود دارد و حلق خارج شود . دهان

: انديكاسيون هاي انتوباسيون در بيمار ضربه مغزي عبارتند از

1-GCS=8 تر آعدم توانا(و پايين .)سپيراسيونيي حفاظت از راه هوايي در مقابل.ونتيالسيون نامناسب عليرغم بازبودن راه هوايي-2، حلق-3 ، گردن .انسداد راه هوايي بعلت آسيب دهاناز GCSدر بيمار-4 و يا پيش بيني مي شود كه دچار افت سريع هوشياري شود كه دچا8باالتر (ر افت پيشرونده هوشياري مي باشد

و يا خروج از بيمارستان .)در صورت نياز به انتقالو ترشحات ريوي وجود دارد-5 )3(.در مواردي كه نياز به ساكشن مداوم راه هوايي

برقراري تنفس

و يا ، يافته هاي در بيماري كه دچار آپنه شده است و تجويز اكسيژن مناسب ، ممكن است نياز ABGعليرغم بازبودن راه هوايي مناسب نباشد. به تهويه مكانيكي وجود داشته باشد

م و يا بيمار به شدت تاكي پنيكعالوه بر آن در مواردي كه تنفس با الگوي غير مؤثر انجام ميي شود است استفاده از تهويه مكانيكي توصيه)3(. شود

پايدار كردن هموديناميك

. دچار ضربه مغزي بسيار با اهميت است در پيش آگهي بيمار در محدوده نرمال حفظ فشار خون

و موربيديتي در بيماران دچار (SBP≤90)سيوننتايپوه با TBIباعث افزايش مورتاليتي و هيپوتانسيون در بدو ورود به بيمارستان مي شود. همراه بوده است% 150افزايش مورتاليتي به ميزان

از MAPهدف حفظ )1(.مي باشدmmHg 80باالتر

ترh24براي مايع درماني بيمار ضربه مغزي در ،اول بعد از ، سرم نرمال سالين ارجح است بهوما از چرا كه با اسموالريتي نزديك بافت مغز مانع)3(. ايجاد ادم مغزي مي شود

١٩

CTScan :CTScan و انتخابي در بيمار دچار ضربه مغزي است .روش تصوير برداري معمول

)1(: انديكاسيون هاي آن عبارتند از

1-GCS=14 ترو پايين معاينه نورولوژيك غيرطبيعي-2 شكستگي جمجمه در گرافي ساده-3 عالئم شكستگي قاعده جمجمه يا شك به شكستگي باز جمجمه-4 شرح حال كاهش هوشياري بدنبال ضربه-5ي بدنبال تروماآمنز-6و سردرد شديد تهوع-7 ، استفراغ تشنج بدنبال ضربه-8و( مسموميت-9 ، موارد مخدر ...) الكل

سال1و زير60سن باالي-10 مكانيسم شديد تروما-11 مصرف آنتي كواگوالن-12

پروفيالكسي تشنج

تشنج باعث افزايش متابوليسم. است كه با شدت ضربه ارتباط مستقيم دارد%15يسك تشنج پست تروماتيك در ضربه مغزي شديد حدودرو منجر به بدترشدن پروگنوز بيمار مي شود . مغز شده

: انديكاسيون استفاده پروفيالكتيك از داروي ضد تشنج عبارتند از

شديد ضربه مغزي-1و خونريزي اينتراكرانيال-2 ) EDHبجز( هر گونه هماتوم شكستگي فرورفته جمجمه همراه با پارگي دورا-3 سابقه تشنج-4

و بالغين فني توئين است )3(.داروي انتخابي پروفيالكتيك در اطفال

مانيتول

گرمانيتول با دو مكانيسم كا و ايجاد . مي شود ICPت جهت خروج مايع از بافت مغز به پالسما باعث كاهش اديانهش ويسكوزيتي خون

.موجود مي باشد%20و%10سرم هاي به صورت، مانيتولو به صورت بولوس است25/0تاgr/kg 1دوز مورد استفاده آن

)3(.خون مي شود همچنين با ايجاد ديورز باعث افت فشار. مي باشد (ATN)عارضه مهم آن ايجاد نكروز توبولي حاد

و يا در بيماراني كه افت هوشياري به سرعت در از مانيتول معموالً در مواردي كه ادم شديد مغزي همراه با افت شديد هوشياري وجود دارد)2(. حال پيشرفت است استفاده مي شود

٢٠

پروگنوز پس از ضربه مغزي

، TBIپروگنوز پس از ، وضعيت قبل از تروما ، ضايعات همراه و مهمترين عوامل مؤثر بر آن عبارتند از شدت ضربه مولتي فاكتوريال استو سن بيمار .فاكتورهاي اجتماعي

)2(:)1-18شكل( انجام مي شود Glasgow outcome scale (GOS)به وسيله TBIطبقه بندي پروگنوز بيمار بعد از

فوت-1 با محيط واكنشي ندارد:و اتيحالت وژت-2 دستورات را اطاعت مي كند ولي قادر به زندگي مستقل نيست: به شدت ناتوان-3و محيط اجتماعي نيست: به طور متوسط ناتوان-4 زندگي مستقل دارد ولي قادر به بازگشت به كار ريكاوري مطلوب-5

: فهرست منابع

1. H.Richard Winn, Youmans Neurological Surgery; !�x�&����2 9�5���A �k920��9���!!!!! !!!!�%�2= ;=C=$� � ��9� ��&����k� ��� ������ !�����#�� 5��� ��������� ���&�D���B� ��x�&� ����� 9�

>&������!&��9�20�29��������� �!�%=�، هوشنگ.3 و ستون فقرات. معين ،: اصفهان. ضربه هاي مغز ، چاپ اول .1381فرهنگ مردم؛ صبوري، مسيح.4 ، سعيد و ستون فقر. ابريشم كار ،. اصفهان دانشگاه علوم پزشكي: اصفهان.اتمباني جراحي مغزو اعصاب چاپ اول

1385 .