6. prowadzenie wywiadu chorobowego

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI NARODOWEJ

Anna Syska

Prowadzenie wywiadu chorobowego 322[03].Z1.01

Poradnik dla ucznia

Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007


1

Recenzenci: lek. med. Konrad Szymczyk mgr Katarzyna Zarębska Opracowanie redakcyjne: mgr Anna Syska Konsultacja: mgr Ewa Kawczyńska-Kiełbasa Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[03].Z1.01 „Prowadzenie wywiadu chorobowego”, zawartego w programie nauczania dla zawodu higienistka stomatologiczna.

Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007


2

SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie 3 2. Wymagania wstępne 4 3. Cele kształcenia 5 4. Materiał nauczania 6

4.1. Badania przesiewowe i podstawowa terminologia 6 4.1.1. Materiał nauczania 6 4.1.2. Pytania sprawdzające 12 4.1.3. Ćwiczenia 12 4.1.4. Sprawdzian postępów 15

4.2. Badania podmiotowe i ankietowe 16 4.2.1. Materiał nauczania 16 4.2.2. Pytania sprawdzające 23 4.2.3. Ćwiczenia 23 4.2.4. Sprawdzian postępów 26

4.3. Wywiad z pacjentem 27 4.3.1. Materiał nauczania 27 4.3.2. Pytania sprawdzające 32 4.3.3. Ćwiczenia 32 4.3.4. Sprawdzian postępów 35

4.4. Dokumentacja medyczna i zasady etyki 36 4.4.1. Materiał nauczania 36 4.4.2. Pytania sprawdzające 42 4.4.3. Ćwiczenia 42 4.4.4. Sprawdzian postępów 44

5. Sprawdzian osiągnięć 45 6. Literatura 49


3

1. WPROWADZENIE Poradnik będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy z zakresu prowadzenia wywiadu

chorobowego. W poradniku zamieszczono:

– wymagania wstępne, umiejętności jakie powinien posiadać uczeń przed przystąpieniem do realizacji jednostki modułowej,

– cele kształcenia, umiejętności jakie uczeń opanuje podczas realizacji programu jednostki modułowej,

– materiał nauczania, w którym zawarte są niezbędne treści teoretyczne, – pytania sprawdzające, które umoŜliwi ą ocenę przygotowania do wykonania ćwiczeń, – ćwiczenia, które zawierają: polecenie, sposób wykonania oraz wykaz materiałów do

wykonania ćwiczenia oraz pomagają ukształtować umiejętności praktyczne i zweryfikować nabytą wiedzę teoretyczną,

– sprawdzian postępów, który pomoŜe ocenić poziom wiedzy po wykonaniu ćwiczeń, – sprawdzian osiągnięć, który po zrealizowaniu programu jednostki modułowej pozwoli

ocenić poziom nabytych umiejętności, – wykaz literatury.

Schemat układu jednostek modułowych

322[03].Z1.01 Prowadzenie wywiadu

chorobowego

322[03].Z1 Badania stomatologiczne

322[03].Z1.02 Wykonywanie badań jamy ustnej

322[03].Z1.03 Opracowywanie planu profilaktyczno-

leczniczego

322[03].Z1.04 Prowadzenie dokumentacji

stomatologicznej


4

2. WYMAGANIA WST ĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: – korzystać z róŜnych źródeł informacji, – posługiwać się podstawową terminologią stomatologiczną, – stosować zasady higieny jamy ustnej, – rozróŜniać choroby jamy ustnej, – rozwiązywać problemy w zakresie badań podmiotowych, – planować profilaktykę chorób jamy ustnej, – komunikować się z uczestnikami procesu pracy, – rozwiązywać problemy w zakresie wykonywania zadań zawodowych, – obsługiwać komputer z dostępem do Internetu, – współpracować w grupie.


5

3. CELE KSZTAŁCENIA W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: – zdefiniować pojęcia: zdrowie, choroba, badania przesiewowe, – określić zasady przeprowadzania badań podmiotowo-ankietowych pacjentów, – określić zasady przeprowadzania stomatologicznego badania podmiotowego dla celów

kariologicznych, periodontologicznych i ortodontycznych, – nawiązać kontakt z pacjentem, – ocenić moŜliwości komunikacyjne osób w róŜnym wieku, – uzyskać informacje dotyczące przebytych i współistniejących chorób oraz wykonywanych

zabiegów operacyjnych, – uzyskać informacje dotyczące przyjmowanych leków oraz występujących uczuleń, – uzyskać informacje na temat występujących dolegliwości stomatologicznych, – ocenić jakość przeprowadzonego badania podmiotowego oraz dokonać interpretacji jego

wyników, – udokumentować informacje w indywidualnej karcie pacjenta, – zastosować ogólnie przyjęte normy etyczne.


6

4. MATERIAŁ NAUCZANIA 4.1. Badania przesiewowe i podstawowa terminologia 4.1.1. Materiał nauczania

W dzisiejszym świecie pełnym stresu, Ŝycie nabiera innego tempa. Wszyscy w pośpiechu wychodzimy do pracy, w ekspresowym tempie jemy śniadanie i nie zwaŜamy na nasze zdrowie. W literaturze medycznej moŜna znaleźć róŜne definicje zdrowia na przykład: – zdrowie to stan prawidłowo funkcjonującego, niedotkniętego chorobą Ŝywego organizmu, – zdrowie to stan pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrego samopoczucia

przy całkowitym braku choroby lub kalectwa, – zdrowie to stan pełnej harmonii ciała, umysłu i duszy.

Zdrowie moŜemy rozpatrywać takŜe w dwóch kategoriach: – jako pojęcie biomedyczne, organizm traktowany jest jako homeostaza, jeśli jest ona

zaburzona wówczas lekarz musi organizm doprowadzić z powrotem do równowagi. WyróŜnia się, zatem podział na zdrowych i chorych, dominuje koncentracja na poszczególnej jednostce chorobowej.

– jako holistyczny paradygmat zdrowia, które jest dynamicznym procesem dąŜącym do utworzenia równowagi między samym sobą a otoczeniem. Choroba jest tutaj rozumiana jako stan słabości, odpoczynek organizmu, kara. W oparciu o tę właśnie kategorię holistyczną zdrowia rozwinęła się dziedzina psychologii zwana psychologią zdrowia.

Rys. 1. Czynniki prozdrowotne

Człowiek nie posiadający medycznego wykształcenia w przypadku wystąpienia dolegliwości natury fizycznej, czy psychicznej korzysta z pomocy lekarzy specjalistów.

Stomatolog jest równieŜ takim lekarzem, który doradza jak zdrowo i bezpiecznie Ŝyć, po to, aby zmniejszyć ryzyko chorób zębów, jamy ustnej, serca, nadciśnienia, które niewątpliwie wpływają na zdrowie pacjenta.

Aby jak najdłuŜej zachować zdrowie naleŜy przestrzegać następujących zasad: – odŜywiać się regularnie, – ograniczyć spoŜycie tłuszczów i cholesterolu, – przyjmować witaminy, makro i mikroelementy,

Zdrowie

Higiena psychiczna

Prawidłowe odŜywianie

Uprawianie sportu

Badanie kontrolne


7

– prowadzić mało stresujące Ŝycie, – przeprowadzać badania kontrolne, – uprawiać sport, – nie palić papierosów, nie pić alkoholu. W definicjach zdrowia pojawia się słowo choroba. Chorobę definiujemy jako: – proces objawiający się zaburzeniami w prawidłowym funkcjonowaniu części lub całości

organizmu. Chorobę mogą wywoływać róŜne czynniki.

Rys. 2 Czynniki predysponujące do wystąpienia choroby

Jeśli nie będziemy dbać o zdrowie nasz organizm będzie funkcjonował nieprawidłowo, moŜe wtedy istnieć prawdopodobieństwo zapadnięcia na jakąś chorobę. Częstym schorzeniem występującym u Polaków jest nadciśnienie tętnicze, które moŜe objawić się: bólem, zawrotami głowy, krwawieniem z nosa, zaburzeniem snu, czasami występują równieŜ trudnościami w Ŝyciu seksualnym. Dr n. med. Marek Klocek z Instytutu Kardiologii Collegium Medium Uniwersytetu Jagiellońskiego w swojej nowej publikacji opierając się o dane z badań epidemiologicznych stwierdza, Ŝe duŜa grupa pacjentów mimo leczenia farmakologicznego nie ma dobrze kontrolowanego nadciśnienia tętniczego. Dr med. Zdrojewski w artykule z 2006 roku stwierdza, Ŝe wśród 30% chorych na nadciśnienie, znajduje się teŜ grupa pacjentów, u których nie występują Ŝadne wyŜej wymienione objawy. Kontrolowanie nadciśnienia jest bardzo waŜnym elementem terapii. Dane z badań epidemiologicznych wskazują, Ŝe duŜy odsetek pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, nie ma dobrze kontrolowanego ciśnienia tętniczego. W ksiąŜce „Nadciśnienie Tętnicze” z 2007 roku stwierdza się, Ŝe jednym z warunków w prawidłowej terapii leczenia nadciśnienia jest utrzymanie równowagi między kontrolą ciśnienia tętniczego i redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego, a poprawą samopoczucia pacjenta i dobrą tolerancją zastosowanego leku. Nadciśnienie tętnicze stanowi chorobę, o której równieŜ powinniśmy poinformować stomatologa. Aby zmniejszyć zagroŜenia chorób serca, nadciśnienia, zakrzepicy powinno wyeliminować się czynniki ryzyka, do których zaliczamy: – stres, – palenie papierosów, – picie alkoholu,

Choroba

Brak ruchu

Alkohol i papierosy

Nieprawidłowa dieta

Stres


8

– mała aktywność fizyczna, – otyłość, – złe nawyki Ŝywieniowe. Choroby, które mogą występować u człowieka, mają niewątpliwie wpływ na leczenie stomatologiczne oraz postępowanie z pacjentami.

Choroby Ośrodkowego Układu Nerwowego, takie jak depresja, schizofrenia mogą utrudnić pracę stomatologa, równieŜ choroby genetyczne, takie jak, np.: zespół Downa mogą spowodować komplikacje w pracy stomatologa. Pacjenci cierpiący na choroby narządowe, takie jak, np.: choroby serca stanowią równieŜ grupę pacjentów, z którą stomatolodzy powinni indywidualnie postępować.

Rys. 3. Podział chorób

Zaburzenia przedstawione na rysunku 3mogą być utrudnieniem dla stomatologa,

powinien on być wcześniej poinformowany o chorobach pacjenta. Pozwoli to uniknąć komplikacji oraz interakcji, które mogą wystąpić między, np.: lidokainą, a innymi lekami zaŜywanymi przez chorego.

Lidokaina jest amidowym środkiem znieczulającym miejscowo, który stosowany z lekami przeciwarytmicznymi lub beta-adrenolitykami moŜe nasilić działanie niepoŜądane tej substancji. Lidokaina podawana podczas stosowania fenytoiny, pochodnych benzodiazepiny podwyŜsza próg drgawkowy, fenytoina powoduje szybszy metabolizm lidokainy. Leki zmniejszające wątrobowy przepływ krwi (propranolol, wziewne anestetyki) zwalniają metabolizm lidokainy. Istotna jest równieŜ dawka i czas podawania tych leków. Badania przesiewowe stanowiące waŜną rolę we wczesnym wykrywaniu patologii, polegają na wstępnej identyfikacji choroby bądź infekcji za pomocą: − badań klinicznych, − badań dodatkowych, − lub innych metod. Badania te pozwalają wykryć choroby, które nie dają objawów klinicznych, jednak nieleczone mogą prowadzić do zmian patologicznych, a nawet do śmierci. Jest to działanie profilaktyczne, które przeprowadza się przed uaktywnieniem się objawów klinicznych choroby. Badanie przesiewowe moŜe obejmować całą populację lub grupę, która jest szczególnie naraŜona na daną jednostkę chorobową. W Polsce przeprowadza się, np. badania przesiewowe noworodków, które mają na celu wczesne wykrycie wad rozwojowych i podjęcie odpowiedniego leczenia. W taki sposób wykrywa się schorzenia uwarunkowane genetycznie, które nie dają objawów klinicznych, ale nie leczone powodują silne uszkodzenia w fizjologicznym funkcjonowaniu organizmu. Mogą

Choroby

narządowe • serca • wątroby • zębów

genetyczne • mukowiscydoza • Downa

OUN • schizofrenia • depresja


9

powodować zmiany patofizjologiczne takie jak choroba fenyloketonuria czy wrodzona niedoczynność tarczycy. Badanie przesiewowe nazywane skriningowym, moŜe być pomocne w profilaktyce zaburzeń słuchu, wzroku, zaburzeń fizycznych, nadciśnienia tętniczego. Pierwsze badania tego typu wprowadzono do wielu krajów juŜ w latach 50. XX wieku.

Rys. 4. Główne dziedziny, w których przeprowadza się badania przesiewowe Zasady przeprowadzania badań przesiewowych: − badanie to przeprowadzone jest w ściśle określonych warunkach, z duŜą precyzją

i dokładnością przez wykwalifikowany personel: higienistki szkolne lub pielęgniarki. Na wynik badań ma wpływ szeroka wiedza teoretyczna oraz praktyczna personelu medycznego, muszą być one przeprowadzone rzetelnie i dokładnie,

− opracowanie i przeprowadzenie testów wymaga odpowiednich warunków. Wyniki powinny być podawane w taki sposób, aby przestrzegać prawa dziecka, prawa do intymności oraz godności, nie zapominając o tajemnicy lekarskiej,

− przed podjęciem badań naleŜy poinformować osoby, które będą brały w nich udział o znaczeniu i celu ich przeprowadzania oraz spróbować zainteresować stanem własnego zdrowia. Po zakończonym teście naleŜy przekazać wyniki dzieciom i ich rodzicom informując jednocześnie, Ŝe wynik badania stanowią jedynie podejrzenie zaburzeń fizjologicznych, które musi być wyjaśnione w dalszym badaniu typowo diagnostycznym,

− wykonując badania dzieci w wieku szkolnym naleŜy wykorzystać tablice do badania ostrości wzroku, zestawy słów do badania słuchu, wag lekarskich. Interpretacja wyników zaleŜy ściśle od konkretnego badania przesiewowego,

− przeprowadzenie badań ma na celu równieŜ szerzenie ochrony zdrowia wśród dzieci i młodzieŜy.

Badania przesiewowe przeprowadza się równieŜ wśród osób starszych, grupa badanych to osoby w wieku 50 do 60 lat bez objawów raka jelita grubego, w celu ewentualnego wykrycia nowotworu jelita grubego lub polipa badania te stosuje się takŜe u ludzi nie mających objawów choroby. W Polsce wykonuje to badanie przesiewowe około 85 ośrodków. Badania przesiewowe wprowadzono ze względów ekonomicznych oraz w celu szerzenia opieki zdrowotnej, są one całkowicie bezpłatne, finansowane przez Ministerstwo Zdrowia. Dbanie o zdrowie zębów mlecznych rozpoczyna się juŜ w okresie prenatalnym i zaleŜy od między innymi od tego, jaki tryb Ŝycia prowadziła matka dziecka, czy przestrzegała zasad higieny. Badania takie powinno przeprowadzać się juŜ u półrocznych dzieci. Dbanie o higienę jamy ustnej w młodości, regularne i prawidłowe szczotkowanie, uŜywanie odpowiednich

Badania przesiewowe

Inne dziedziny medycyny

Stomatologia

Pulmunologia

Onkologia, ginekologia


10

płynów do płukania, regularne wizyty u stomatologa to wszystko stanowi fundament do zdrowych zębów w okresie późniejszym. Badania przesiewowe prowadzi się od 6 roku Ŝycia, podczas pierwszej wizyty u stomatologa istotne jest, aby lekarz ustalił stan higieny jamy ustnej i ocenił początek ząbkowania. Kolejna wizyta w celu przeprowadzenia badań przesiewowych ma miejsce w 9 miesiącu Ŝycia. Główną rolą stomatologa w tym okresie jest ustalenie stanu higieny jamy ustnej, ocena stanu uzębienia mlecznego, profilaktyka fluorkowa. Badania przesiewowe do 12 miesiąca Ŝycia mają na celu obserwację, doradzenie przez stomatologa jak dbać o dziąsła, zęby i jak uniknąć przykrych konsekwencji w okresie późniejszym.

W wieku dwóch lat główną zasadą badań przesiewowych jest ocena uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW-z, kontrola higieny jamy ustnej, ocena stanu morfologicznego i funkcji Ŝucia oraz zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu.

Najpopularniejszym wskaźnikiem określającym liczbowo skłonność do próchnicy jest wskaźnik PUW, w którym: – P – określa liczbę zębów dotkniętych próchnicą pierwotną lub wtórną, – U – określa liczbę zębów usuniętych z powodu próchnicy, – W – określa liczbę zębów wypełnionych.

Rys. 5. Schemat badań przesiewowych noworodków

Badania przesiewowe stomatologiczne przeprowadzane są juŜ w przedszkolach, co przyczynia się do: – szerzenia świadomości dbania o zdrowie zębów, – prawidłowej higieny jamy ustnej, – zwiększenia regularności szczotkowania, – lepszego dobierania odpowiednich szczotek, nici, – wpojenia odpowiedzialności za pielęgnacje zębów, – zachęcenia rodziców do współdziałania z dziećmi na rzecz profilaktyki próchnicy

i chorób przyzębia, – wybierania lepszych past, – unikania jedzenia słodyczy, – unikania picia słodzonych napojów.


11

Głównym zadaniem badań przesiewowych jest uświadomienie pacjentom tego jak wiele zaleŜy od nich samych. NaleŜy unikać jedzenia słodyczy, picia słodzonych napojów, chipsów, jeŜeli jednak zdąŜy się nam je zjeść to powinniśmy zaraz umyć zęby. Reasumując naleŜy powiedzieć, Ŝe badania przesiewowe w medycynie to rodzaj strategicznego badania, które przeprowadza się wśród osób nie posiadających objawów klinicznych choroby, którą dany test mógłby wykryć. Zamierzeniem tych badań jest wykrycie choroby we wczesnej fazie i dzięki temu umoŜliwienie wczesnej interwencji, która zredukowałaby zarówno śmiertelność a takŜe cierpienia pacjenta z powodu danej choroby. ChociaŜ badanie przesiewowe moŜe doprowadzić do postawienia wstępnej diagnozy, to zawsze musi być ona potwierdzona innymi, bardziej dokładnymi badaniami, właściwymi dla danej choroby i zleconymi przez lekarza, poniewaŜ istnieją negatywne skutki tych badań, takie jak: – postawienie mylnej diagnozy, – brak diagnozy, – błędne poczucie bezpieczeństwa. Z tych przyczyn testy uŜywane w programach badań przesiewowych muszą wykazywać się dobrą swoistością, przy akceptowalnej czułości, zwłaszcza w przypadku chorób o niskiej zapadalności. Istotne jest zatem regularne przeprowadzanie badań przesiewowych.

Rys. 6. Regularne badania przesiewowe dotyczące raka szyjki macicy [7]


12

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Jakie czynniki mogą predysponować do wystąpienia stanów chorobowych? 2. Jaki wpływ na zdrowie ma palenie papierów? 3. Jakie interakcje daje lidokaina? 4. Jak definiujemy badania przesiewowe? 5. Jakie zasady obowiązują w przeprowadzaniu badań przesiewowych? 6. Jakie wyróŜniamy rodzaje badań przesiewowych? 7. Kiedy i w jakim celu stosuje się wskaźnik PUW? 8. Jaką rolę w badaniach przesiewowych pełnią badania kliniczne? 9. W jaki sposób interpretujemy wyniki badań przesiewowych? 10. Jaką rolę pełnią badania przesiewowe dzieci i młodzieŜy? 11. Na czym polegają badania przesiewowe w stomatologii przeprowadzone na dzieciach? 12. Jakie są cele przeprowadzenie badań przesiewowych w stomatologii? 4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1 Przeczytaj stwierdzenia zawarte w tabeli i zaznacz czy są one prawdziwe, czy fałszywe.

Tabela do ćwiczenia 1

STWIERDZENIA PRAWDA FAŁSZ Palenie papierosów nie szkodzi zdrowiu. Mamy wpływ na swoje zdrowie. Badania przesiewowe są tylko w stomatologii. Polacy często chorują na nadciśnienie. Czynniki ryzyka to np. stres. Zdrowie to nieosiągalny stan w naszych czasach. Badania przesiewowe wykonują tylko sanitariusze. Na wynik badań przesiewowych ma wpływ grupa krwi.

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący badań przesiewowych, 2) przeczytać zdania, zawarte w tabeli, 3) postawić X w odpowiedniej kolumnie, 4) zaprezentować wyniki ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

– literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.


13

Ćwiczenie 2 Na podstawie analizy przypadków, zidentyfikuj, który z wymienionych męŜczyzn ma największe predyspozycje do chorób, zaś który jest najzdrowszy.

Opisy przypadków Przypadek A

Paweł jeździ często na rowerze, wieczorem, gdy wraca z pracy siada przed telewizorem. Delektuje się chipsami, bądź spoŜywaniem schabowego o 22 w nocy. W pracy jest szanowanym szefem, jednak „wyścig szczurów” strasznie go stresuje. Przypadek B

Adam zaczyna „weekend od środy”, wtedy to z kolegami zaczyna odwiedzać wszystkie bary w mieście. Uwielbia drinki, whisky i mocne papierosy. W pracy wieczny stres połączony z problemami osobistymi nie daje mu spokoju, relaksuje się, kiedy zaprosi koleŜankę na późną, obfitą kolację. Przypadek C

Grzegorz regularnie chodzi na badania kontrolne, rozmawia ze swoim lekarzem o higienie zdrowia. Ma równieŜ wspaniałego stomatologa, który wpaja mu zasady higieny jamy ustnej. Biega dwa razy w tygodniu, nie pali papierosów, a alkohol spoŜywa tylko okazyjnie.

Najbardziej zdrowym męŜczyzną jest …….., poniewaŜ ……………………………………... …………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... Największe prawdopodobieństwo choroby występuje u ……….., poniewaŜ ………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………….……..

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący badań przesiewowych, 2) przeanalizować przypadki, 3) zidentyfikować cechy zdrowego i chorego człowieka, 4) zidentyfikować najbardziej chorego i najbardziej zdrowego męŜczyznę, 5) wyniki przedstawić ćwiczenia. WyposaŜenie stanowiska pracy: – literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.


14

Ćwiczenie 3 Uzasadnij konieczność przeprowadzania badań przesiewowych, zidentyfikuj ich mocne i słabe strony. Czy jest korzystne dla pacjenta, Ŝe takie badania moŜna wykonać? Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący badań przesiewowych, 2) przeanalizować informacje z róŜnych źródeł o badaniach przesiewowych, 3) przeanalizować mocne i słabe stron badań przesiewowych, 4) przedstawić graficznie wnioski, 5) wyniki zaprezentować na forum.

WyposaŜenie stanowiska pracy: – komputer z dostępem do Internetu, – arkusz papieru, – literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia, Ćwiczenie 4 Uzupełnij rysunek dziedzinami medycyny, w których stosuje się najczęściej badania przesiewowe. Błąd!

Rysunek do ćwiczenia 4

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący badań przesiewowych, 2) wyszukać odpowiednie dziedziny medycyny, w których najczęściej przeprowadza się

badania przesiewowe, 3) dokonać oceny celu przeprowadzania badań przesiewowych. WyposaŜenie stanowiska pracy: − komputer z dostępem do Internetu.

Badania przesiewowe


15

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz: Tak Nie

1) zdefiniować pojęcie badania przesiewowe? � � 2) scharakteryzować zasady badań przesiewowych? � � 3) określić predyspozycje do zachorowania i predyspozycje do zdrowia? � � 4) scharakteryzować najczęściej występującą w Polsce chorobę? � � 5) uzasadnić rolę stomatologa w badaniach przesiewowych? � �


16

4.2. Badania podmiotowe i ankietowe 4.2.1. Materiał nauczania Stomatolog ma trudne zadanie, aby sprostać swojej pracy, poniewaŜ oprócz tego, Ŝe jest specjalistą w swojej dziedzinie musi równieŜ dbać o komfort pacjenta. W tym celu przeprowadza badania podmiotowe, polegające na krótkim wywiadzie z pacjentem oraz badania przedmiotowe stanowiące bezpośrednie badanie lekarskie. Dopiero te dwa badania pozwalają na zebranie wystarczających informacji potrzebnych do zdiagnozowania dolegliwości i określenia rodzaju leczenia.

Rys.7. Główne elementy badania podmiotowego

Badanie podmiotowe to interpretacja objawów subiektywnych. Pojawienie się bólu zęba świadczy na przykład o stanie zapalnym zębiny, tkanek okołowierzchołkowych i miazgi w wyniku tego moŜe powstać ból samoistny lub sprowokowany.

Rys. 8. Rodzaje bólu i choroby zębów charakterystyczne dla róŜnego rodzaju bólów Ból sprowokowany świadczy o zapaleniu miazgi, zanika po ustąpieniu działania czynnika, który go wywołuje. Czas trwania tego bólu to około paru minut, pacjent skarŜy się na dyskomfort oraz ból przy przyjmowaniu pokarmów. Występuje pod wpływem:

BÓL I

CHOROBY

sprowokowany

samoistny

zapalanie tkanek okołowierzchołkowych

zapalenie zębiny, miazgi

Badania podmiotowe

analiza informacji w karcie pacjenta

uwzględnienie czynników ryzyka

ocena badań ankietowych

wywiad z pacjentem

uwzględnienie interakcji lekowych


17

– bodźców chemicznych, – bodźców termicznych, – bodźców mechanicznych. Ból samoistny powstaje samorzutnie bez czynników i bodźców, które wywołują ból sprowokowany. Wskazuje on na przewlekłe bądź ostre zapalenie miazgi. Tego typu ból towarzyszy bardzo często stanom zapalnym miazgi, które przebiegają na niewielkiej powierzchni przy komorze otwartej bądź zamkniętej. Zapalenia przewlekłe przebiegają zwykle przy otwartej komorze i nie występują tutaj bóle samoistne. Jeśli ból samoistny trwa około 2 tygodni świadczy to o ostrym zapaleniu. Silne ataki bólu, które trwają długo związane są z licznymi ogniskami martwiczymi w obrębie Ŝywej miazgi, towarzyszy tej zmianie równieŜ obfity wysięk. Ból o umiarkowanym nasileniu, który trwa krótko charakteryzuje zapalenie początkowe. Ból tętniący objawia się pulsacją występującą równomiernie z czynnością serca, związany jest teŜ z wysiękiem ropnym. Ból nocny nasila się przy poziomym ułoŜeniu ciała, i nie trwa dłuŜej niŜ dwa dni. Objawy bólowe w zapaleniach tkanek okołowierzchołkowych w ogóle mogą nie występować przy zapaleniu przewlekłym. Zapalenie ostre moŜe objawiać się bólem, szczególnie pod wpływem ciepła w zapaleniach ropnych. W diagnozowaniu rodzaju i przyczyn bólu waŜne jest uzyskanie od pacjenta następujących informacji: – umiejscowienie bólu i jego promieniowanie, – nasilenie bólu, czas trwania oraz jego charakter, – z czym łączy się występowanie bólu, – jakie objawy towarzyszą bólowi. Bardzo często ból jest wynikiem wielu chorób lub stanów zapalnych jamy ustnej, np.: – zapalenie dziąseł i błony śluzowej, – zapalenie dziąseł wrzodziejące, – zapalenie przyzębia, – zapalenie ropne przyzębia. Zasadami w badaniach podmiotowych są: – uwzględnienie czynników ryzyka, – analiza informacji w karcie pacjenta, – uwzględnienie przeprowadzonych badań przesiewowych, – ocena badan ankietowych. Badania ankietowe przeprowadza się między innymi w celu oceny stomatologicznych zachowań zdrowotnych. Pacjenci wtedy mogą odpowiadać na pytania wyjaśniające: – przyczyny zgłaszania się do stomatologa, – zasady higieny jamy ustnej, – nieregularność wizyt u stomatologa. Jak wynika z badań ankietowych do głównych powodów zgłaszania się do gabinetów stomatologicznych naleŜy zaliczyć: – powstanie ubytków próchnicowych, – ból zęba, – wizyta kontrolna. Badania te jednoznacznie wykazały, Ŝe konieczna jest promocja zdrowia i higieny jamy ustnej. Próchnica (kariologia) stanowi coraz większy problem wśród Polaków, wiąŜe się to równieŜ z niewłaściwym dbaniem o higienę jamy ustnej. Próchnicę wywołują drobnoustroje płytki nazębnej, węglowodany, wpływ na powstanie próchnicy ma równieŜ odpowiedni czas i podatność zęba na zmiany próchnicowe.


18

W ostatnich latach nastąpił wzrost ilości badań statystycznych przeprowadzanych w medycynie i stomatologii. Statystyka medyczna zajmuje się testowaniem hipotez, znajomość jej podstawowych zasad jest równieŜ niezbędna w pracy kaŜdego z lekarzy, stomatologów. Zasoby i zasady te mogą być wykorzystywane w trakcie studiów medycznych, np.: w ramach przedmiotów takich jak epidemiologia, statystyka medyczna czy teŜ ekonomika organizacji ochrony zdrowia, jak i mogą słuŜyć lekarzom, biotechnologom wszystkim, którzy wykorzystują metody statystyczne w prowadzonych badaniach naukowych. Promocja zdrowia i odpowiednia profilaktyka jest bardzo istotna, przykładem takiego programu jest program edukacyjny Colgate-Palmolive „Radosny uśmiech”, „Radosna przyszłość”. Ma on na celu mobilizację dzieci do regularnej higieny jamy ustnej łącząc edukację z zabawą. Program ten promowany jest głównie w szkołach podstawowych, by od najmłodszych lat wpoić dzieciom podstawowe zasady higieny, świadomość regularnych wizyt u stomatologa. W tym celu korzysta się z róŜnych pomocy edukacyjnych: – przewodników, – płyt, – plakatów, – kaset. Przeprowadzane wśród pacjentów badania ankietowe mają na celu analizę przyczyn podejmowania przez pacjentów leczenia stomatologicznego lub rezygnacji z niego oraz określenia motywów leczenia. Badanie ankietowe przeprowadza się takŜe u osób cierpiących na inne schorzenia, np. u dzieci z zespołem nerczycowym w celu oceny stanu narządu Ŝucia i higieny jamy ustnej.

Badania ankietowe zawierają pytania dotyczące: – znajomości podstawowych zasad higieny, – wizyt kontrolnych, – profilaktyki fluorkowej.

Rys. 9. Tematy przeprowadzanych często badań ankietowych

Z przeprowadzonych badań wynika, Ŝe dzieci z zespołem nerczycowym powinny być poddane specjalnej opiece stomatologicznej. Przeprowadzono równieŜ badanie ankietowe mające na celu analizowanie przyczyny bólu zębów i sposobów leczenia. W ankiecie udział wzięło 40 osób wybranych losowo spośród pacjentów, uwzględniono płeć i wiek. U 27 osób ból miał charakter samoistny, przewaŜał ból ostry i średni, który obejmował kilka zębów. Badanie ankietowe obejmowało równieŜ ocenę profilaktyki i świadomości zdrowotnej pacjenta. Okazało się, Ŝe prawie

Badania ankietowe

fluorkowanie

badania epidemiologiczne

wizyty kontrolne

znajomość higieny jamy ustnej


19

wszyscy ankietowani oceniają stan swoich zębów jako dobry lub dostateczny i większość odwiedza dentystę co 2–3 lata, nie przestrzega badań kontrolnych. Badania ankietowe i kliniczne przeprowadzono w 2005 w Poznaniu, były one częścią programu badawczego, który dotyczył diagnostyki i leczenia zmian próchniczych występujących na powierzchni Ŝujących zębów bocznych. W badaniu udział wzięło 79 osób w tym 22 męŜczyzn i 57 kobiet. Stan zębów oceniono PUW, ubytek próchnicowy P rozpoznano według norm WHO. Dodatkowo jako prawdopodobieństwo tworzenia się próchnicy określono wszystkie przypadki, które miały na celu leczenie metodą PRRII wypełnienie profilaktyczne obejmujące powierzchniowe warstw zębiny. Jakość higieny jamy ustnej określono wskaźnikiem Plaque Indexwedług Silnesa. 0–0,6 dobra higiena jamy ustnej, 0,7–1,8 średnia higiena jamy ustnej, 1,9–3 zła higiena jamy ustnej. Zawód stomatologa stanowi połączenie szerokiej wiedzy jak i praktyki polegającej na doskonaleniu precyzji i dokładności. Kształcenie ustawiczne, konferencje, sympozja, targi są doskonałym źródłem w poszerzaniu wiadomości i zdobywaniu nowych doświadczeń. Podczas przeprowadzania badań podmiotowych waŜne jest określenie zasad ich stosowania do celów kariologicznych, periodontologicznych, ortodontycznych. Przeprowadzając prawidłowo badanie podmiotowe naleŜy: − ustalić wiek pacjenta, − zapytać czy pije kawę, pali papierosy, − zapytać o higienę jamy ustnej, − pozostałe pytania zaleŜą od rodzaju schorzenia jakie posiada pacjent. Po takim badaniu podmiotowym dentysta przeprowadza badanie przedmiotowe, które pozwala ewidentnie stwierdzić chorobę i podjąć odpowiednie leczenie. Paradontoza (periodontoza) to z punktu widzenia medycyny infekcja tkanek przyzębia, która moŜe prowadzić do rozchwiania, a w konsekwencji utraty zębów. Prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe oraz badanie przedmiotowe są podstawą do właściwej diagnozy.

Rys. 10. Zapalenie dziąseł [7] Podczas rozpoznania dolegliwości pod uwagę naleŜy wziąć: czas trwania choroby, umiejscowienie dolegliwości, charakterystyczne objawy. W przypadku paradontozy czynnikami predysponującymi do tej choroby są: – krwawienie dziąseł, – obrzęk, – obnaŜenie szyjki zębów, – kamień nazębny, przyczyną moŜe być równieŜ palenie papierosów.


20

Rys. 11. Czynniki predysponujące do powstania paradontozy

W badaniu podmiotowym mającym na celu zdiagnozowanie paradontozy, higienistka stomatologiczna powinna zadać pacjentowi następujące pytania: – jak często pojawia się krwawienie dziąseł? – czy jest ono samoistne czy wywołane czynnikami zewnętrznymi? – czy pojawia się wydzielina z kieszonek dziąsłowych? – jak często pojawia się ta wydzielina? – czy wydzielina ta ma charakter ropny? – kiedy pacjent zauwaŜył rozchwiane zęby? – jak długo utrzymuje się obrzęk dziąseł? – od jak dawna pacjent ma problemy z nadmiernym kamieniem nazębnym? – czy pacjent pali papierosy? – jak chory dba o higienę jamy ustnej? Bardzo istotne jest w badaniu podmiotowym uzyskanie informacji o lekach jakie zaŜywał, bądź zaŜywa pacjent. Jeśli, np. przyjmuje fentytoinę, lek przeciwpadaczkowy lub leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych wówczas powinowactwo do powstania paradontozy jest większe. RównieŜ przyjmowanie leków antykoncepcyjnych, szczególnie tych zawierających duŜo estradiolu powoduje zapalenie dziąseł. Witamina C i koenzym Q10 cofa zmiany przyzębia. Przeprowadzono równieŜ badania osób chorych na mukowiscydozę (chorobę genetyczną), aby stwierdzić stan przyzębia u tych pacjentów i zaproponować leczenie periodontologiczne. Wynik badań naniesiono na kartę badań epidemiologicznych WHO. Wniosek był taki, Ŝe większy odsetek chorych miał zdrowe przyzębie, ale jednocześnie niŜszy odsetek miał krwawienia z dziąseł. Stosowana od wczesnych lat farmakoterapia u chorych powoduje, Ŝe zmienia się skład jonowy płynów ustrojowych i składników śliny. NaleŜy więc opracować indywidualny, profilaktyczno-leczniczy program. Nie leczona paradontoza rozwija się, następnie drobnoustroje atakują tkankę ozębną, potem zaś przenoszą się do głębszych warstw i tam niszczą części przyzębia, później wędrują do korzenia i następuje uszkodzenie kości, w której ząb jest osadzony. Osoby cierpiące na paradontozę szczotkują zazwyczaj zęby krócej i mniej dokładnie, dlatego, Ŝe ich dziąsła krwawią. Niestety jest to ogromny błąd, w niedomytych częściach zęba szybciej rozwija się choroba. Jeśli dentysta zdiagnozuje paradontozę ustali wtedy leczenie, które polega na usunięciu kamienia z zębów lub podaniu antybiotyku gdy występuje stan zapalny. Gdy lekarz usunie złogi zalegające z zębów stan zapalny dziąseł ulegnie zmniejszeniu. Stomatolog przeprowadza wywiad z pacjentem, który jest podstawową formą badania podmiotowego. Chory twierdzi, Ŝe jego zęby są wraŜliwe na zmianę temperatury, ma

obnaŜone szyjki zębów

paradontoza

kamień nazębny

krwawienie, obrzęk dziąseł

palenie papierosów


21

charakterystyczny zapach z jamy ustnej, ponadto posiada wiele ubytków, twierdzi równieŜ, Ŝe lubi bardzo jeść słodycze. Pacjent ponadto nie szczotkuje zębów regularnie co zwiększa moŜliwość osadzania się lepkiej warstwy powstałej z pokarmu, bakterii i śliny. Dolegliwości te mogą świadczyć o próchnicy. W badaniu podmiotowym mającym na celu zdiagnozowanie próchnicy, stomatolog powinien zadać pacjentowi następujące pytania: − czy przestrzega higieny zębów? − czy myje zęby pastami z fluorem? − jak często spoŜywa węglowodany (słodycze lub produkty bogate w cukry proste)? − przez jaki czas utrzymuje się u chorego przykry zapach z jamy ustnej? − kiedy zauwaŜył, Ŝe ząb jest wraŜliwy na zmianę temperatury?

Błąd!

Rys. 12. NajwaŜniejsze czynniki wpływające na powstawanie próchnicy Czynniki wpływające na powstanie próchnicy: – bakterie płytki nazębnej, – podatność zęba na zmiany próchnicze, – spoŜywanie węglowodanów, – czas. Kwasy rozkładają cukier i w ten sposób niszczą szkliwo. Całkowita próchnica występuje u osób, które nie dbają o swoje zęby. Prawidłowe przeprowadzenie badań podmiotowych ułatwia dalsze badania przedmiotowe. Nie rozpoznana próchnica moŜe być przyczyną owrzodzenia dziąseł, zniszczenia zębów, zapalenia i zniszczenia tkanek okołozębowych. Monitorowanie intensywności i aktywności choroby próchniczej umoŜliwiają współczynniki epidemiologiczne takie jak np. PUW. Przeprowadza się kliniczne badania stomatologiczne na grupie wybranych osób, a następnie dane poddaje się analizie statystycznej. Poprawa stany zdrowia jamy ustnej wiąŜe się równieŜ ze zgłębianiem wiedzy i edukacją prozdrowotną.

Rys. 13. Powstawanie próchnicy [8]

bakterie płytki nazębnej

próchnica

czas

podatność zęba

węglowodany (cukry proste)


22

Z anatomicznego punktu widzenia próchnicę moŜna podzielić na próchnicę: – szkliwa, – zębiny, – cementu korzeniowego. Ze względu na umiejscowienie próchnicy dzielimy ją na próchnicę: – dołków i bruzd, – powierzchni gładkich. Ze względu na przebieg wyróŜnia się próchnicę: – ostrą, – przewlekłą, – zatrzymaną, – kwitnącą. Stomatolog powinien po zdiagnozowaniu pacjenta doradzić odpowiednią dietę, bogatą w składniki budulcowe, witaminy, białka, pierwiastki śladowe, wapń, fosfor, fluor. Próchnica z punktu widzenia lekarza jest chorobą tkanek zęba, zębiny, szkliwa i cementu korzeniowego. Charakteryzuje ją demineralizacja części nieorganicznej zęba, po której następuje rozkład części organicznych. Wcześnie wykryta moŜe się zatrzymać poprzez procesy reminalizacji. Głównym czynnikiem, który daje początek tej chorobie są bakterie płytki nazębnej. Drobnoustroje mają zdolność do fermentacji węglowodanów, to zaś prowadzi do produkcji kwasów i następuje obniŜenie pH. Zmiany pH prowadzą do demineralizacji tkanek twardych zęba. Leczenie ortodontyczne powinno być zdiagnozowane we wczesnym wieku, za pomocą badania podmiotowego. W badaniu podmiotowym mającym na celu zdiagnozowanie wad ortodontycznych, stomatolog powinien zadać pacjentowi następujące pytania: – czy przedwcześnie stracił zęby mleczne? – czy ma problemy z ruszaniem językiem, dysfunkcję języka? – czy mowa chorego jest niewyraźna? – czy zauwaŜył asymetrię w rysach twarzy? – czy posiada szkodliwe nawyki, np.: obgryzanie paznokci? Objawy wady zgryzu, zdiagnozowane w badaniu podmiotowym: – ścieranie zębów, – zaciskanie szczęk, – nadmierne odkładanie się kamienia.

Rys. 14. Aparat ortodontyczny i wada zgryzu [7]

Stomatolog powinien sprawować kontrolę nad prawidłowym rozwojem narządu Ŝucia u dzieci. Patologia wykryta wcześnie daje większe prawdopodobieństwo wyleczenia, na początku stosuje się metody z wykorzystaniem mioterapi, potem zaś stosuje się aparaty ortodontyczne.


23

Rys. 15. NajwaŜniejsze czynniki wpływające na wadę zgryzu 4.2.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Co to jest badanie podmiotowe? 2. Jakie czynniki predysponują do powstania próchnicy? 3. Na czym polega badanie ankietowe? 4. Co to jest próchnica? 5. Jak rozpoznać próchnicę w badaniu podmiotowo-ankietowym? 6. Co to jest ortodoncja? 7. Jak rozpoznać predyspozycje do wad zgryzu w badaniu podmiotowo-ankietowym? 8. Co to jest paradontoza? 9. Jak rozpoznać paradontozę w badaniu podmiotowym? 10. Jakie znasz rodzaje bólu zębów? 11. Jakie znasz rodzaje próchnicy? 12. Na czy polega nawiązywanie kontaktu z pacjentem? 13. W jaki sposób leki takie jak, np.: Acenokumarol, Acard wpływają na zabieg

stomatologiczny? 4.2.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Przeczytaj zdania zawarte w tabeli i zaznacz czy są one prawdziwe czy fałszywe. Tabela do ćwiczenia 1

ZDANIA PRAWDA FAŁSZ Zapalenie przyzębia to paradontoza. Ubytki zębów to próchnica. Wada zgryzu to paradontoza. Ból samoistny występuje pod wpływem bodźców zewnętrznych. Higiena jamy ustnej nie ma wpływu na powstawanie próchnicy. Ścieranie zębów moŜe spowodować powaŜne zaburzenia ortodontyczne. Czas ma wpływ na powstanie paradontozy. Badanie podmiotowe to badanie fizykalne.

wady genetyczne

wady zgryzu

obgryzanie paznokci

ściskanie zębów

zaniedbanie w dzieciństwie


24

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenia, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący badań podmiotowych, 2) przeczytać zdania zawarte w tabeli, 3) postawić X w odpowiedniej kolumnie, 4) zaprezentować ćwiczenie.


− komputer z dostępem do Internetu, − literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia. Ćwiczenie 2 Zidentyfikuj czynniki wpływające na powstawanie paradontozy. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący badań podmiotowych, 2) wybrać dwie sytuacje opisujące profilaktykę paradontozy, 3) wskazać odpowiednie czynniki wpływające na powstanie paradontozy, 4) przeprowadzić ocenę rodzajów paradontozy. WyposaŜenie stanowiska pracy: − komputer z dostępem do Internetu, − literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia. Ćwiczenie 3

Wstaw w brakujące miejsca słowa: stomatolog, wskaźnik próchnicy, wywiad z pacjentem, badania podmiotowe, alergia, krwawienie dziąseł, tak aby zdania były prawidłowo sformułowane.

Stomatolog zanim przejdzie do badania przedmiotowego, powinien przeprowadzić …………………………………………………………………………………………………

Dane pacjenta, wiek, przebyte choroby, przyjmowanie leków, alergie to wszystko wchodzi w skład ……………………………………………………………………..………

Paradontoza objawia się najczęściej ……………………………………………………. PUW to symbol …………………………………………………………………………. Borowaniem zębów i przeprowadzaniem wywiadu z pacjentem zajmuje się ……………. Kichanie, katar sienny, przyjmowanie leków przeciwhistaminowych, stany zapalne po

materiałach wypełniających zęba, te czynniki mogą świadczyć o występowaniu ……… …………………………………… Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący badań podmiotowych, 2) przeczytać zdania, 3) wstawić brakujące wyrazy, 4) zaprezentować wyniki ćwiczenia.


25

WyposaŜenie stanowiska pracy − literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia. Ćwiczenie 4 Zainscenizuj wizytę u stomatologa pacjenta cierpiącego na: − krwawienie z dziąseł, − próchnicę. Przeprowadź badanie podmiotowe. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący badań podmiotowych, 2) zaplanować scenkę, 3) wcielić się w rolę pacjenta lub lekarza, 4) prawidłowo przeprowadzić badanie podmiotowe, 5) zaprezentować wyniki ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy: − komputer z dostępem do Internetu, − literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia. Ćwiczenie 5 Wpisz na rysunku czynniki wpływające na powstawanie próchnicy.


Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący badań podmiotowych, 2) wymienić czynniki wpływające na powstanie próchnicy, 3) uzupełnić rysunek, 4) dokonać oceny czynników ryzyka próchnicy, 5) zaprezentować wynik ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy: − literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

Próchnica


26

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz : Tak Nie

1) scharakteryzować badania podmiotowe? � � 2) rozróŜnić paradontozę od próchnicy? � � 3) przeprowadzić ocenę chorób jamy ustnej? � � 4) zdefiniować pojęcia: próchnica, paradontoza? � � 5) wykorzystać wiedzę z zakresu badań ankietowych? � � 6) porównać badania podmiotowe ukierunkowane na próchnicę i paradontozę? � �


27

4.3. Wywiad z pacjentem 4.3.1. Materiał nauczania

Wywiad z pacjentem stanowi bardzo waŜny element pracy stomatologa, powinien on

umieć w odpowiedni sposób porozumieć się z chorym oraz określić typ pacjenta, który do niego się zgłosił. Podział pacjentów według Jańczuka: − pacjent kompetentny, który jest świadomy swego schorzenia, chętnie współpracuje

z doktorem, − pacjent niekompetentny, upośledzony psychicznie bądź fizycznie, nie współpracujący

z lekarzem, − pacjent nieuświadomiony, który z braku wykształcenia lub niskiej inteligencji nie zdaje

sobie sprawy z korzyści płynących z leczenia stomatologicznego, − pacjent entuzjasta, który akceptuje wszystko co lekarz jemu powie, ale nie przychodzi na

wizyty kontrolne, − pacjent zrównowaŜony, który swoje doświadczenia przekazuje innym, ma zaufanie

i chce współpracować z lekarzem, − pacjent „ pobudliwy”, nie mający zaufania do lekarza, − pacjent „super optymista” stanowi najmniejszą grupę, jest bezkrytyczny dla lekarza, ale

często nie kończy kuracji, − pacjent z zaburzeniami psychicznymi i fizycznymi, który nie jest wiarygodny dla lekarza. Czynniki wpływające na pozytywne odczucia pacjenta podczas wizyty u stomatologa: − wizerunek stomatologa, jest to waŜne poniewaŜ pacjent staje się bardziej skłonny do

konwersacji, − estetyczny, schludny wizerunek stomatolog (biały, czysty fartuch), − indywidualna interpretacja schorzeń kaŜdego pacjenta, − rozwinięta empatia i współczucie, − umiejętność konwersacji z pacjentami w róŜnym wieku oraz wydobycia z nich problemu

z jakim się zgłosił.

Rys. 16. Podstawowe zadania i cechy stomatologa

Stomatolog

Estetyczny wygląd

Analiza leków i chorób

Indywidualne podejście do

pacjenta

Rozwinięta empatia

Umiejętność konwersacji z pacjentem


28

Cechy jakimi powinien charakteryzować się stomatolog: 1. Estetyczny wizerunek stomatologa – o tym wspomniano juŜ wcześniej, jednak ta cecha jest

bardzo waŜna i naleŜy ją podkreślać. Lekarz stomatolog powinien być czysto, schludnie ubrany, budzić zaufanie. Otoczenie w którym pracuje winno być zadbane, w gabinecie panować ład i porządek. Dentysta budzący szacunek i serdeczność to specjalista, któremu moŜna powierzyć swoje dolegliwości i wiedzieć, Ŝe prawidłowo przeprowadzi badania podmiotowo-ankietowe.

2. Około 60% pacjentów ocenia stomatologa czy jest dobrym specjalistą na podstawie umiejętności obsługi i komunikacji, jedynie 15% stanowi wiedza medyczna, więc aby pacjent chętnie wracał do lekarza i aby lekarz prawidłowo wykonywał badania podmiotowo – ankietowe niezbędny jest estetyczny wizerunek stomatologa.

3. Indywidualne podejście do pacjenta – komunikacja z pacjentem stanowi równieŜ bardzo waŜny punkt w prawidłowym przeprowadzeniu badań podmiotowo-ankietowych. KaŜdą osobę stomatolog powinien traktować indywidualnie, bacznie analizować dany przypadek. Lekarz przeprowadzając wywiad powinien dopasować tok rozmowy do rozmówcy tak, aby wzbudzać zaufanie.

4. Pacjent musi mieć świadomość, Ŝe dentysta w pełni rozumie jego dolegliwości i dołoŜy wszelkich starań by mu pomóc. Rozmowa z chorym powinna być przeprowadzona w miłej, intymnej atmosferze. Pytania muszą być zadawane powoli, im pacjent w gorszej kondycji psychicznej tym wywiad powinien być dłuŜszy.

5. Rozwinięta empatia – kolejną zasadą w przeprowadzaniu badań ankietowych jest umiejętność okazywania zrozumienia pacjenta, jego problemu, współodczuwanie z chorym.

6. Lekarz musi otworzyć się do pacjenta, zdać sobie sprawę z dyskomfortu z jakim się on boryka. Takie zachowanie powoduje, Ŝe badanie podmiotowo-ankietowe jest pełniejsze oraz dokładniejsze.

7. Umiejętność konwersacji z pacjentami w róŜnym wieku – lekarz chcący prawidłowo przeprowadzić wywiad z pacjentem powinien posiadać umiejętność konwersacji z pacjentami w róŜnym wieku. Ludzie w róŜnym wieku mają nieco inne oczekiwania związane z wizytą u lekarza. Starsze osoby przychodzą do lekarza po radę, po zdiagnozowanie dolegliwości, opisanie dalszego postępowania, przepisanie leków. Takie osoby stomatolog powinien dokładnie wtajemniczyć, zdiagnozować dolegliwość, opowiedzieć krok po kroku o metodzie jaką wybrał by miały one świadomość i obraz dalszego leczenia. W ten sposób kaŜdy wywiad będzie wiarygodny. Dzieci i młodzieŜ nie potrzebują wnikliwego opisu choroby, prawidłowy wywiad z nimi opiera się na konkretnych pytaniach i umiejętności rozmowy podobnym do ich.

8. Umiejętność analizy leków przyjmowanych przez pacjenta oraz chorób na jakie cierpi, które mogą mieć wpływ na leczenie stomatologiczne – pacjent często zapomina o tym, Ŝe wizyta u stomatologa nie stanowi odrębnej wizyty lekarskiej, ale jest nierozerwalnie związana z innymi. Zatem przyjmowanie leków z grupy antybiotyków (Zinnat, Klacid) bez przyjmowania preparatów przeciwgrzybicznych, np.: flukonazol lub kultury Ŝywych bakterii, np. preparat Lakcid, moŜe doprowadzić do zaburzenia funkcjonowania naturalnej flory bakteryjnej co w efekcie prowadzi to do wyjałowienia organizmu, szczególnie zmiany grzybicze moŜna spotkać w jamie ustnej. Ten stan moŜe mieć wpływ na zabieg stomatologiczny. Lekarz moŜe zalecić w takiej sytuacji np. pędzlowanie jamy ustnej Nystatyną.

Jeśli pacjentka jest w wieku okołomenopauzalnym, przechodzi zanik funkcji jajników oraz zmniejszoną produkcję estradiolu, leczy się fitoestogenami, (które mają powinowactwo do receptorów estradiolowych, preparaty takie zawierają witaminę D3), to wtedy zmniejsza się w jej organizmie wydalanie wapnia z kości oraz zębów, co ma niewątpliwy wpływ na stan uzębienia i metody leczenia ortodontycznego.


29

Bardzo często do stomatologa trafiają pacjenci z objawami alergii. Alergeny są wszechobecne, mogą nimi być roztocza, kurz, sierść wywołują one stan zapalny. Jeśli usytuują się w błonie śluzowej nosa są przyczyną kataru siennego, jeśli zaś na gardle mogą powodować przewlekłe zapalenie gardła, które równieŜ utrudnia zabieg stomatologiczny. Informacja o tym czy dany pacjent jest alergikiem jest bardzo istotna, poniewaŜ stomatolog będzie zwracał uwagę w jakich warunkach powinien pracować z danym pacjentem. Przewlekły katar, oddychanie przez usta oraz kichanie, które mogą być objawami alergii są równieŜ utrudnieniem w zabiegu stomatologicznym. Struktura wywiadu lekarskiego według Jańczuka: − zidentyfikowanie przyczyny zgłoszenia się do lekarza – ustaleń motywu przyjścia pacjenta, − wywiad osobowy i socjalny – lekarz zadaje pytania dotyczące pochodzenia społecznego

pacjenta, jego zawodu, hobby, − zidentyfikowanie obecnego schorzenia – pytania dotyczące obecnego stanu zdrowia

i dolegliwości obecnych, − wywiad rodzinny – zadawane przez stomatologa pytania mogą ułatwić odkrycie

uwarunkowań genetycznych i zwiększonego powinowactwa do róŜnych schorzeń, na które cierpiały wcześniejsze pokolenia,

− wywiad specjalistyczny – obejmuje on pytania ogólne z dziedzin medycyny, − zebranie informacji na temat obecnego stanu zdrowia pacjenta, a w szczególności

uzyskanie informacji: czy pacjent w ostatnim czasie chorował na grypę, jakie ma ciśnienie tętnicze, czy cierpi na cukrzycę i jaki ma poziom cukru, czy miewa szum w uszach i zawroty głowy.

Zebranie wystarczającej ilości informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz przebytych chorób stanowi waŜny aspekt w leczeniu stomatologicznym, poniewaŜ duŜa grupa pacjentów leczy się na schorzenia nie związane z zaburzeniami stomatologicznymi, przyjmuje leki lub jest po przebyciu chorób, które mają wpływ na leczenie stomatologiczne.

Rys. 17. Cele dentysty podczas komunikacji z pacjentem

Wstępne informacje o pacjencie moŜna uzyskać na podstawie badań ankietowych, w których moŜna umieścić pytania, które są istotne z punktu widzenia leczenia stomatologicznego.

Stomatolog

nawiązywanie kontaktu

z pacjentem

ocena komunikacji z osobami

w róŜnym wieku

informacja o dolegliwościach

pacjenta


30

Tabela 1. Przykładowy zestaw pytań które moŜna wykorzystać w ankiecie PYTANIA TAK NIE

Czy boi się pan dentysty? Czy aktualnie na coś się pan leczy? Czy był pan poddany zabiegom operacji kardiochirurgicznej, neurochirurgicznej? Czy był pan leczony sterydami, naświetlaniem? Czy ma pan zaburzenia krzepnięcia krwi? Czy stosował pan chemioterapię? Czy przyjmuje pani antykoncepcję? Czy w ciągu dwóch lat był pan w szpitalu? Czy miewa pan migreny?

Chory, który ma wszczepione sztuczne zastawki serca wymaga indywidualnego podejścia ze strony stomatologa. Przyjmuje on leki przeciwzakrzepowe, które wpływają na krzepnięcie, zmieniają lepkość krwi. Chory po zabiegu wszczepienia sztucznych zastawek otrzymuje specjalną legitymację, która zawiera informacje na temat działań niepoŜądanych, powikłań, interakcji jakie mogą dać leki przeciwzakrzepowe z innymi preparatami. Legitymacja ta zawiera równieŜ informacje dotyczące czasu bezpiecznego odstawienia leku przed wizytą u stomatologa. W przypadku Acenocumarolu nie moŜna go odstawić natychmiast, poniewaŜ moŜe to doprowadzić do gwałtownego powstania skrzepu. Wszystkie te informacje są szczególnie waŜne dla lekarza stomatologa, który ma rozpocząć leczenie stomatologiczne pacjenta. Niektóre przebyte choroby mogą powodować większe prawdopodobieństwo występowania chorób związanych z zapaleniem miazgi, próchnicą. Przewlekła choroba ziarnikowa (CGD) moŜe zwiększać prawdopodobieństwo kandydozy jamy ustnej, powstawania aft. MoŜe teŜ powodować problemy związane z gojeniem się ran. U pacjentów cierpiących na CGD powaŜnym problemem mogą być zmiany w jamie ustnej, stanowią one przyczynę chorób bakteryjnych i grzybiczych jamy ustnej. Stomatolog powinien równieŜ zapytać się pacjenta czy nie ma problemu z wydzielaniem śliny przez ślinianki. Czasami pacjenci cierpią na nadczynność ślinianek, co stanowi problem dla stomatologa jak równieŜ moŜe być przyczyną schorzeń Wzrost wydzielania śliny moŜe nastąpić przy zatruciach rtęcią oraz chorobie Vincenta. Pacjenci dość często cierpią na kserostomię, czyli suchość jamy ustnej. Lekarz powinien uświadomić pacjenta, Ŝe leczenie tego schorzenia jest objawowe. Stosuje się leki działające miejscowo np. substraty śliny i leki działające układowo, czyli takie które stymulują wydzielanie śliny. Substratami śliny są głównie roztwory, Ŝele, zaś środki stymulujące wydzielanie śliny to gumy, pilocarpina, cukierki bezcukrowe. Stomatolog powinien zorientować się czy pacjent nie cierpi na zaburzenia ze strony OUN (óśrodkowy układ nerwowy), poniewaŜ w przypadku, np.: epilepsji, schizofrenii mogą pojawić się problemy podczas zabiegu. JeŜeli pacjent choruje na zapalenie wątroby typu B lub C stomatolog powinien odnotować to w karcie choroby i uwaŜnie przeprowadzać zabieg, dlatego, Ŝe istnieje moŜliwość zakaŜenia się tym wirusem poprzez krew chorego. JeŜeli pacjentka jest w ciąŜy, szczególnie w pierwszym trymestrze stomatolog powinien zwrócić na taką pacjentkę szczególną uwagę. Nie przeprowadza się badań klinicznych na kobietach w ciąŜy, gdyŜ jest to nieetyczne, dlatego naleŜy zachować ostroŜność przy podawaniu niesteroidowych leków przeciwbólowych i znieczulenia kobietom w ciąŜy. Kobietom w ciąŜy moŜna zalecić stosowanie bezpiecznej homeopatii. Stomatolog powinien przeprowadzać ze swoimi pacjentami szczegółowy wywiad, tak aby wiedzieć o ich dolegliwościach jak najwięcej. Szczególnie istotną informacją jest ta czy chory jest nosicielem wirusa HIV, bądź czy jest narkomanem. Stomatolog moŜe odmówić leczenia takich osób.


31

WaŜne dla stomatologa równieŜ jest czy pacjent nie miał uszkodzonej szczęki, czy ma powinowactwo do licznych złamań, świadczy to o wypłukiwaniu się wapnia z kości. To moŜe mieć równieŜ związek z szybszym uszkodzeniem zębów. Stosowanie środków znieczulających miejscowo, np. lidocainy wymaga zachowania środków ostroŜności w przypadku niewydolności krąŜenia, bradykardii, przy uszkodzeniu błon śluzowych w jamie ustnej, u dzieci oraz osób w podeszłym wieku. Stomatolog powinien liczyć się równieŜ z działaniami niepoŜądanymi stosowania lidocainy jakimi mogą być, np.: wstrząs anafilaktyczny, drgawki, senność, zatrzymanie oddechu. Istotne równieŜ jest poinformować pacjenta jeśli przychodzi do stomatologa ortodonty, Ŝe mogą pojawić się zaburzenia ze strony układu pokarmowego, związane z wyrwaniem zęba lub pojawieniem się protezy. Jeśli pacjentka przeŜywa zmiany hormonalne tj. ciąŜa, menopauza istnieje moŜliwość, Ŝe dolegliwości towarzyszące temu stanowi mogą być mylone i traktowane jako działania niepoŜądane po interwencji ortodontycznej. W układzie nerwowym anestezje i parastezje mogą utrudniać Ŝucie i uŜywanie protez. Układ mięśniowo-stawowy jest ściśle związany z czynnością mięśni i działanie ich powinno być rozpatrywane łącznie. W wywiadzie ustala się postać artropatii – bólowo czy bezbólowo, czy bóle są samoistne czy występują pod wpływem Ŝucia i czy związane są z uŜywaniem protezy. Doznania i spostrzeŜenia chorego są bardzo waŜne dla lekarza. JeŜeli mamy do czynienia z pacjentem starszym, który nosi protezę, stomatolog musi wypytać go o higienę jamy ustnej. Dlatego, Ŝe przestrzeganie zasad czystości jamy ustnej podczas noszenia protezy zmniejsza prawdopodobieństwo stanu zapalnego błony śluzowej jamy ustnej. Podczas kontaktu z pacjentem waŜne jest aby stomatolog poinformował pacjenta równieŜ o interakcjach i działaniu toksycznym leków przeciwbólowych, które tak często są naduŜywane przez chorych. Preparaty te naleŜą do grupy NLPZ czyli niesteroidowych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Piszę o niesteroidowych lekach przeciwbólowych dlatego, Ŝe są to preparaty OTC i o wiele częściej zdaŜa się u pacjentów przedawkowanie tych środków, niŜ, np. opioidowych leków przeciwbólowych. Narkotyczne leki przeciwbólowe nie są dostępne bez recepty, podawanie ich wymaga koniecznie kontroli lekarza, który powinien dobierać odpowiednie dawki tych preparatów. Dostępne są one w większości bez recepty, np.: paracetamol w preparacie Apap, Codipar, Ibuprofen w preparacie Ibuprom, Nurofen, Ketoprofen w preparacie ketonal. Nie naleŜy przyjmować tych leków w dawce przekraczającej dawkę maksymalną 4 g, przy której paracetamol ma juŜ działanie toksyczne, mogą zostać uszkodzone nerki i wątroba. Kobiety w ciąŜy i w czasie laktacji powinny unikać tych środków, równieŜ ludzie cierpiący na skazę krwotoczną lub z zaburzeniami krzepnięcia krwi, poniewaŜ leki te mogą powodować krwotok. Pacjenci z niewydolnością nerek i wątroby powinni unikać tych środków, jeŜeli zaś chory ma nadwraŜliwą błonę śluzową Ŝołądka moŜe się spodziewać, Ŝe leki te spowodują podraŜnienie Ŝołądka. NaleŜy wtedy podawać leki osłonowe w celu ochrony Ŝołądka, albo wybrać inną drogą aplikacji, np.: czopki (ominięcie krąŜenia wątrobowego). Szczególną ostroŜność stomatolog musi wykazać przy leczeniu alergików, zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wywołane moŜe być pyłkami roślin, kurzem, roztoczami jak i materiałami stomatologicznymi, środkami dezynfekcji i preparatami myjącymi. Alergenami mogą być barwniki, tworzywo akrylowe, cement chirurgiczny zawierający eugenol, który jest stosowany po zabiegach na przyzębiu. Występują teŜ uczulenia na niektóre metale obecne w uzupełnieniach protetycznych, nikiel, chrom, kobalt. Płyta dostawki nasiąka przez lata róŜnymi związkami, które teŜ mogą powodować alergię. Objawami uczulenia jamy ustnej są obrzęki, rumienie, grudki, którym towarzyszy pieczenie i swędzenie. Do najczęściej spotykanych uczuleń naleŜą: uczulenia na tworzywa akrylowe, obrzęk Quinckego, zapalenie warg odsłoneczne, alergia kontaktowa. Obrzęk naczynioworuchowy Quinckego charakteryzuje się szybkim wystąpieniem i szybkim ustąpieniem obrzęków oraz licznymi powrotami. Dotyczy


32

on warg, podniebienia miękkiego, policzków, języka. Towarzyszą mu uczucie pieczenia i napięcia. Niebezpieczeństwem jest objęcie obrzękiem krtani, moŜe to prowadzić do uduszenia się. W rozpoznaniu bardzo waŜny jest wywiad z pacjentem i badania krwi, stwierdzenie eozynofilii we krwi. Zapalenie odsłoneczne wargi, jest wywołane uczuleniem na światło słoneczne, w Polsce występuje rzadko. Pojawiają się pęcherzyki, pęknięcia na wardze dolnej, następnie występują strupy, złuszczenia. Najlepszym leczeniem jest wyeliminowanie czynnika uczulającego, stosuje się ponadto maści cynkowe, witaminę PP, leki przeciwhistaminowe. 4.3.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Jak dzielimy pacjentów według Jańczuka? 2. Jakimi cechami powinien charakteryzować się stomatolog? 3. Jakie informacje o pacjencie powinien znać stomatolog przed zabiegiem? 4. Dlaczego waŜna jest umiejętność nawiązywania przez stomatologa dialogu z osobami

w róŜnym wieku? 5. Czy alergia ma znaczenie w zabiegach stomatologicznych? 6. Dlaczego informacja o przebytych chorobach przez pacjenta jest istotna dla stomatologa? 4.3.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Przeczytaj zdania zawarte w tabeli i zaznacz czy są one prawdziwe czy fałszywe. Tabela do ćwiczenia 1

ZDANIA PRAWDA FAŁSZ Dentysta powinien przeprowadzić wywiad z pacjentem. Stomatolog nie musi wzbudzać empatii. Dentystę nie interesują leki przyjmowane przez chorego. Z pacjentami w róŜnym wieku w inny sposób lekarz powinien rozmawiać. Lekarz kaŜdemu moŜe polecić NLPZ. Pacjent nie musi informować lekarza, Ŝe choruje na WZW B (wirusowe zapalenie wątroby typu B).

Alergia nie ma wpływu na leczenie. Pacjent po wszczepieniu zastawek serca wymaga specjalnego traktowania.

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący prowadzenia wywiadu z pacjentem, 2) przeczytać zdania zawarte w tabeli, 3) postawić X w odpowiedniej kolumnie, 4) zaprezentować wyniki ćwiczenia. WyposaŜenie stanowiska pracy: − literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.


33

Ćwiczenie 2 Przeprowadź analizę przypadków i odpowiedz na pytania: 1. Jak powinien zachowywać się lekarz w stosunku do pacjenta? 2. Jakie pytania powinien zadawać lekarz? 3. Który z przedstawionych przypadków jest korzystniejszy dla pacjenta? 4. Dlaczego stomatolog musi pamiętać o przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem?

Opisy przypadków Przypadek A

Do stomatologa przychodzi pacjent po raz pierwszy. Lekarz w pośpiechu zakłada fartuch, nie patrzy na pacjenta, mówi bardzo cicho, aby chory usiadł na fotelu. Zapomina o nawiązaniu kontaktu z pacjentem i w pośpiechu prosi, aby pacjent otworzył jamę ustną, nie pytając o nic zaczyna borować pierwszy napotkany ubytek.

Przypadek B Dentystę odwiedza po raz pierwszy pacjent w średnim wieku. Stomatolog wita go ciepło, zaprasza do gabinetu, następnie pyta w jakim wieku jest chory, czy ostatnio przebył jakieś operacje i czy ma skłonności do alergii. Następnie pyta się o dolegliwości z jakimi przyszedł, analizuje wiadomości jakie uzyskał i zaczyna pracę.

Przypadek C

Lekarz przyjmuje po raz pierwszy pacjenta. Wypytuje się go o dolegliwości z którymi przyszedł i czym prędzej zaczyna pracę. W trakcie zabiegu następują komplikacje, bo pacjent ma zaburzenia krzepnięcia krwi i epilepsję. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący prowadzenia wywiadu z pacjentem, 2) przeprowadzić analizę przypadków, 3) odpowiedzieć na pytania, 4) zaprezentować wyniki ćwiczenia.


− literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia. Ćwiczenie 3 Przedstaw scenki, w których jedna osoba będzie pacjentem, druga stomatologiem: − pacjentem jest osoba starsza, nieśmiała, małomówna i bojaźliwa, stomatologiem jest

osoba młoda, chętna do pracy, ale z małym doświadczeniem, − pacjentem jest nastolatek, stomatologiem osoba starsza, zmęczona. W scenkach staraj się pokazać: − jakie cechy powinien posiadać stomatolog, − jak nie powinien rozmawiać z pacjentem, − jakie dane lekarz powinien uzyskać od pacjenta. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący prowadzenia wywiadu z pacjentem,


34

2) ułoŜyć scenariusz scenek, w których zawarte będą odpowiedzi na zadane pytania, 3) zaprezentować scenkę, 4) przeprowadzić dyskusję na temat scenek. WyposaŜenie stanowiska pracy: − literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia. Ćwiczenie 4 Zidentyfikuj czynniki wpływające na prawidłowo przeprowadzoną wizytę u stomatologa. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący prowadzenia wywiadu z pacjentem, 2) wybrać dwie sytuacje, dla których planujesz przeprowadzić analizę wizyty u stomatologa, 3) wyszukać odpowiednie cechy stomatologa, 4) przeprowadzić ocenę wywiadu z pacjentem, 5) zaprezentować wykonane ćwiczenie. WyposaŜenie stanowiska pracy: − komputer z dostępem do Internetu, − literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

Ćwiczenie 5 Wpisz do tabeli najczęściej zadawane pytania podczas wywiadu stomatologicznego dotyczące czynników ryzyka próchnicy. Tabela do ćwiczenia 5

PYTANIA

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący prowadzenia wywiadu z pacjentem, 2) wyszukać pytania stosowane w wywiadzie, 3) przeprowadzić ocenę czynników ryzyka próchnicy. WyposaŜenie stanowiska pracy: – literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.


35

4.3.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz:

Tak Nie 1) określić cechy lekarza stomatologa? � � 2) rozróŜnić moŜliwości komunikacyjne osób w róŜnym wieku? � � 3) scharakteryzować elementy wywiadu lekarskiego? � � 4) opracować plan wizyty u stomatologa? � � 5) określić wpływ przyjmowania róŜnych leków i chorób pacjentów na

przebieg zabiegu stomatologicznego? � �


36

4.4. Dokumentacja medyczna i zasady etyki 4.4.1. Materiał nauczania Dokumentacja medyczna stanowi dokument wysokiej rangi, moŜe być dowodem w ewentualnej sprawie sądowej w związku z tym powinna być sporządzana czytelnie, chronologicznie, zakończenie wpisu powinno by zaznaczone. KaŜdy wpis na kolejnej karcie powinien być wykonany starannie, a karty powinny opatrzone być imieniem i nazwiskiem pacjenta. Adnotacje muszą być podpisane własnoręcznie przez lekarzy i opatrzone datą. Dokumentacja wewnętrzna pozostaje u lekarza, który ją sporządził, zaś dokumentacja zewnętrzna pozostaje u lekarza, który realizuje świadczenie zdrowotne. Dokumentacja medyczna to kaŜdy wyodrębniony nośnik informacji zawierający dane: – oznaczenie chorego, które umoŜliwia potwierdzenie jego toŜsamości, – oznaczenie lekarza, który sporządzał tę dokumentację-data i stempel, – informację dotyczącą stanu zdrowia pacjenta i udzielanych mu świadczeń. Dokumentacja medyczna moŜe występować w postaci pisemnej lub elektronicznej, dane zawarte w niej powinny: – być zabezpieczone przed osobami nieupowaŜnionymi, – być zabezpieczone przed zniszczeniem, Zbiory informacji naleŜy zabezpieczyć przed zniszczeniem i dostaniem się w ręce nieuprawnionych osób. Dokumentację medyczną moŜna prowadzić w postaci: – ksiąg, – formularzy, – druków, – ksiąŜeczek zdrowia, – kart, – raportów, – pisemnej lub elektronicznej.

Rys. 18. Formy dokumentacji

Dokumentacja

Formularze

Druki

Księgi

KsiąŜeczki zdrowia

Karty pacjenta


37

Dokumentację dzielimy na: − indywidualną, która dotyczy poszczególnych pacjentów, − zbiorczą, która dotyczy ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, − wewnętrzną, zawierającą historię zdrowia i choroby, która jest tylko dla lekarza, − zewnętrzną, którą stanowią skierowania na badania pacjenta, skierowania do szpitala. Do dokumentacji wewnętrznej dołącza się kopię lub informację, dokumentacji zewnętrznej. MoŜe być to ksero skierowania na badania lub pobyt w szpitalu. Z dokumentacji wewnętrznej nie moŜna niczego wymazać, jakikolwiek błąd musi być przystemplowany stemplem lekarza z datą i parafką. Prawidłowo prowadzona dokumentacja powinna zawierać: – dane pacjenta (nazwisko, imię, datę urodzenia, adres, PESEL, płeć, numer karty

ubezpieczenia), – datę dokonania wpisu w dokumentacji i datę trwania świadczenia zdrowotnego, – dane indywidualne zakładu opieki społecznej, – określenie stanu zdrowia pacjenta w chwili świadczenia usług zdrowotnych, – dane identyfikacyjne osoby dokonującej wpis w dokumentacji, Cechy prawidłowo prowadzonej dokumentacji: – powinna być poufna, – ułatwiać codzienną pracę lekarzowi, – łatwo dostępna, – czytelna, – podpisana przez lekarza.

Rys. 19. Podstawowe cechy dokumentacji

Przechowywanie dokumentacji medycznej trwa 10 lat licząc od końca roku kalendarzowego (odnosi się tylko do indywidualnej praktyki lekarskiej), w którym sporządzono ostatni wpis, natomiast jeśli mamy do czynienia ze zgonem pacjenta, który wywołany był uszkodzeniem ciała bądź zatruciem, okres przechowywania dokumentacji wydłuŜa się i trwa do 30 lat licząc od końca roku kalendarzowego w którym nastąpił zgon. JeŜeli lekarz kończy praktykę powinien pacjenta zawiadomić o tym fakcie, poniewaŜ dokumentacja moŜe ulec zniszczeniu. Wszystkie dane w dokumentacji pacjenta są poufne, wgląd do nich ma pacjent

Dokumentacja

Łatwo dostępna dla

lekarza

Czytelna

Poufna

Ułatwiająca pracę lekarza

Podpisana przez lekarza


38

oraz osoba przez niego upowaŜniona. Wpisy w karty powinny być czytelne, natomiast lekarz zobowiązany jest w sposób przystępny odpowiadać na pytania chorego. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana, w szpitalu na podstawie numeru księgi głównej wpisów i wypisów, zaś w przychodni na podstawie numeru kartoteki, która jest prowadzona: – chronologicznie, – regionalnie, – według dat urodzenia. Recepta stanowi dokument, który przechowywany jest w aptece przez pięć lat. Przez ten czas moŜe zostać przeprowadzona równieŜ kontrola z NFZ, która określa czy dane leki zostały wydane zgodnie z przepisami o refundacji leków. Formularze zmieniają się często, więc lekarze muszą mieć obowiązujące druki i prawidłowo wypisywać dawkowanie. Recepty realizowane na 100% nie muszą posiadać kodu kreskowego, ani teŜ nie trzeba pisać na nich PESEL chorego. Recepty te mogą wyglądać tak, jak na rysunku 20.

Rys. 20. Recepta 100% [7]


39

Rys. 21. Przepisy dotyczące wypisywania recept [7]

Wzór takiej recepty zawierający jeszcze kod kreskowy jest najnowszym wzorcem recepty refundowanej. Profilaktyczna opieka zdrowotna sprawowana przez lekarza dentystę obejmuje: – profilaktykę próchnicy, – profilaktykę higieny jamy ustnej, – profilaktykę fluorkowania, – profilaktyczne badania ortodontyczne. Dokumentacja profilaktycznej opieki zdrowotnej przechowywana jest przez stomatologa prowadzącego leczenie. KaŜda czynność medyczna stanowi umowę cywilno-prawną z pacjentem, dlatego prowadzenie szczegółowo ewidencji zabiegów i pacjentów jest bardzo istotne podczas kontroli czy oskarŜenia. Karta pacjenta moŜe mieć postać zapisu elektronicznego.


40

Rys. 22. Elektroniczna karta pacjenta [8]

KaŜda karta pacjenta powinna zawierać szczegółowe dane o pacjencie i o przebiegu leczenia stomatologicznego.

Rys. 23. Elementy karty pacjenta w stomatologii Historia choroby powinna być szczególnie dokładnie dokumentowana w karcie pacjenta i powinna zawierać: – informacje podstawowe: imię, nazwisko, wiek, adres, zawód, stan cywilny, – opis badania podmiotowego, opierające się głównie na wywiadzie z pacjentem, – opis badania przedmiotowego, polegające na ustaleniu obecnego stanu zdrowia pacjenta. Badanie przedmiotowe przeprowadza się po umyciu rąk, w świetle dziennym najlepiej w delikatny sposób. W dokumentacji tych badań opisuje się stan chorego, którego badamy poprzez: oglądanie, obmacywanie, zmysłem powonienia. W wyniku tego badania przeprowadza i ustala się: – rozpoznanie (diagnosis), – rokowanie, – plan profilaktyczno-leczniczy. Do wprowadzenia zagadnień etycznych w obrębie filozofii przyczynili się sofiści, Sokrates, Platon oraz epikurejczycy i stoicy. Sofiści jako pierwsi zaczęli budować normy kierujące ludzkim postępowaniem i zastanawiać się nad ich pochodzeniem i znaczeniem. Sokrates wyróŜnił normy moralne i stwierdził, Ŝe są one podstawą natury ludzkiej. Cnota, moralność, czystość były bardzo istotnymi cechami stanowiącymi fundament etyki. W ramach rozwijania się tej dziedziny naukowej, zaczęto pisać kodeksy etyczne, które stanowiły zbiór pism, praw. Szczególną popularnością cieszą się do dziś kodeksy etyczne pisane dla konkretnych zawodów, np.: kodeks etyki nauczyciela, kodeks etyki farmaceuty,

Karta

Dane pacjenta

Wywiad z pacjentem

Stan jamy ustnej

Diagram uzębienia


41

kodeks etyki lekarza. Przez długi czas, bo do roku 1960 w USA tylko 10 % lekarzy uwaŜało, Ŝe naleŜy poinformować pacjenta o chorobie, na którą cierpi. Po 1960 roku stosując zasady etyki procent ten się zwiększył. Zaczęto uwaŜać, Ŝe świadomy swojej choroby pacjent moŜe przezwycięŜyć chorobę lepiej. Jednak liczy się delikatny, prosty sposób przekazania tej informacji. Kodeks Etyki Lekarskiej zawiera treści mówiące o tym, Ŝe obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji lekarskich.

Informuje lekarza o tym, Ŝe pacjent powinien znać wyniki badań i chorobę, na którą cierpi, informacja ta musi być przekazana bardzo ostroŜnie. Wiadomość moŜe być niewypowiedziana przez lekarza tylko wtedy, gdy jest on przekonany, iŜ poinformowanie chorego o chorobie na którą cierpi spowoduje jego jeszcze większe cierpienie. Zasady etyki zawodu lekarza były juŜ ściśle określone przez filozofa Hipokratesa i obowiązują do dzisiejszego dnia. Lekarz powinien nieść pomoc, być doradcą, wykazywać się szeroko rozwiniętą empatią, cierpliwością oraz otwartością. Zawód lekarza jest zazwyczaj zawodem na całe Ŝycie, zatem osoba wykonująca go winna działać zgodnie z kodeksem etyki.

Rys. 24. Cechy stomatologa KaŜdy pacjent to indywidualna jednostka, która wymaga innego podejścia. Lekarz musi zrobić wszystko co w jego mocy, by pomóc choremu, skierować na odpowiednie badania, przeprowadzić z nim wywiad, przy stawianiu diagnozie wziąć pod uwagę czynniki środowiskowe, czynniki genetyczne i indywidualne predyspozycje pacjenta. Powinien bacznie śledzić kartę pacjenta, analizować interakcje leków, doradzać i być otuchą dla chorych. W swej pracy musi kierować się dobrem pacjenta. Dobra materialne nie mogą go zwieść, poniewaŜ niesie pomoc potrzebującym i to musi być najistotniejszym punktem w jego pracy. Obowiązuje go tajemnica zawodowa.

Cechy lekarza, który postępuje zgodnie z kodeksem etyki: – godny zaufania, – wykształcony, – otwarty, – pomocny,

Zasady etyczne stomatologa

Kształcenie ustawiczne

Cierpliwość i empatia

Godny zaufania

Pomoc pacjentom


42

– wykazujący empatię, – cierpliwy, – czyniący wszystko jak najlepiej moŜe Lekarz musi teŜ poszerzać swą wiedzę, kształcić się ustawicznie, specjalizować, brać udział w konferencjach, szkoleniach, czytać fachową literaturę, spotykać się oraz konsultować z kolegami lekarzami. Lekarz powinien równieŜ szanować środowisko, które go otacza, osoby ze słuŜby zdrowia, a zwłaszcza farmaceutów. Recepty, które są kierowane od lekarza do farmaceuty powinny być pisane poprawnie z uwzględnieniem prawidłowych dawek, dawkowania, dat i schludnie napisane, tak aby farmaceuta nie miał problemu z odczytaniem. Lekarze nie mają prawa do eutanazji oraz do klonowania i uszkadzania płodu. Lekarze równieŜ nie mogą porozumiewać się z przedstawicielami medycznymi, którzy zachęcają lekarzy do przepisywania leków swojej firmy. Nie znaczy to, Ŝe lekarze są pozbawieni prawa porozumiewania się z przedstawicielami medycznymi. Nie mogą korzystać z prezentów jakie proponują im przedstawiciele bądź pacjenci, np.: przyjmowanie opłat za zabiegi, badania, operacje, gdyŜ nie jest to zgodne z kodeksem etyki. Lekarz moŜe odmówić leczenia osoby pod wpływem środków odurzających lub alkoholu. Aby być dobrym stomatologiem, trzeba swój zawód wykonywać zgodnie z zasadami etyki, by zawsze nieść ukojenie i pomoc oraz by godnie wypełniać misję, jaką dano lekarzom. 4.4.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Co to jest dokumentacja medyczna? 2. Na czym polega dokumentacja wewnętrzna i zewnętrzna? 3. Jaki lekarz na uprawnienia do prowadzenia dokumentacji? 4. Jak powinna być prowadzona dokumentacja? 5. Gdzie się przechowuje dokumentację? 6. Co to jest etyka? 7. Jakie cechy powinien mieć lekarz? 8. Czy wszyscy lekarze przestrzegają etyki? 4.4.3 Ćwiczenia

Ćwiczenie 1 Przeanalizuj zawarte w Kodeksie Etyki Lekarskiej informacje dotyczące przechowywania dokumentacji medycznej. Odpowiedz na pytania: − jak jest definiowana dokumentacja medyczna? − czy spotkałeś się juŜ kiedyś z taką dokumentacją? − czy lekarz, który nie przechowuje zgodnie z zasadami dokumentacji medycznej postępuje

etycznie? Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący dokumentacji medycznej, 2) wyszukać w Kodeksie Etyki Lekarskiej informacje o dokumentacji medycznej, 3) przeanalizuj ustawę, 4) odpowiedzieć na pytania, 5) przedyskutować odpowiedzi w grupie, 6) przedstawić wyniki ćwiczenia.


43

WyposaŜenie stanowiska pracy: – komputer z dostępem do Internetu, – Kodeks Etyki Lekarskiej.

Ćwiczenie 2 Wymień i scharakteryzuj cechy lekarza stomatologa, który działa zgodnie z etyką. Jaki ma to wpływ na kształtowanie jego wizerunku? Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący zasad etyki, 2) scharakteryzować cechy lekarza działającego zgodnie z etyką, 3) przedstawić wyniki ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy: − Kodeks Etyki Lekarskiej.

Ćwiczenie 3 Przeprowadź rozmowę z pacjentem, który przyszedł kilka minut po zakończeniu Twojej pracy, oraz z pacjentem, który przynosi dodatkowe pieniądze za badania. Uwzględnij zasady etyki lekarskiej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący zasad etyki, 2) wyszukać w Kodeksie etyki jakich sytuacji lekarz powinien unikać, 3) przeanalizować zasady etyczne, 4) przeprowadzić scenki w formie dialogu, 5) przedyskutować treści scenek grupie, 6) zaprezentować wnioski z ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy: − komputer z dostępem do Internetu, − Kodeks Etyki Lekarskiej.


44

Ćwiczenie 4 Wpisz na rysunku podstawowe cechy dokumentacji stomatologicznej.


Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować materiał nauczania dotyczący dokumentacji medycznej, 2) wyszukać cechy dokumentacji, 3) przeanalizować wyszukane cechy, 4) uzupełnić rysunek, 5) zaprezentować wyniki ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy: − literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia. 4.4.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz:

Tak Nie 1) posłuŜyć się zasadami etyki? � � 2) rozróŜnić dokumentację wewnętrzną od zewnętrznej? � � 3) przeprowadzić analizę dokumentacji wewnętrznej? � � 4) przeprowadzić analizę dokumentacji zewnętrznej? � � 5) scharakteryzować metody przechowywania dokumentacji? � � 6) przeprowadzić ocenę postępowania lekarzy wobec pacjentów? � �

Dokumentacja


45

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ INSTRUKCJA DLA UCZNIA 1. Przeczytaj uwaŜnie instrukcję. 2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi. 3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych. 4. Test zawiera 20 zadań. Do kaŜdego zadania dołączone są 4 moŜliwości odpowiedzi.

Tylko jedna jest prawidłowa. 5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce

znak X. W przypadku pomyłki naleŜy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania. 7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Tobie sprawiało trudność, wtedy odłóŜ rozwiązanie

zadania na później i wróć do niego, gdy zostanie Tobie wolny czas. 8. Na rozwiązanie testu masz 45 minut.

Powodzenia!

ZESTAW ZADA Ń TESTOWYCH

1. Lekarz, który zajmuje się leczeniem zębów i higieną jamy ustnej to a) higienista. b) internista. c) dentysta. d) dermatolog.

2. Badania przesiewowe przeprowadza się

a) tylko u osób dorosłych. b) tylko u dzieci. c) tylko u kobiet w ciąŜy. d) u dzieci i osób dorosłych.

3. Szczoteczki do mycia zębów nie naleŜy przechowywać

a) w kubeczku. b) blisko pasty do zębów. c) w zamkniętym pudełeczku. d) w łazience.

4. Głównym składnikiem w pastach działającym przeciwpróchniczo jest

a) wapń. b) woda. c) Ŝelazo. d) fluor.

5. Nici stomatologiczne słuŜą do

a) higieny języka. b) zabiegów stomatologicznych. c) czyszczenia przestrzeni międzyzębowych. d) dekoracji gabinetu stomatologicznego.


46

6. Higiena jamy ustnej polega

a) tylko na regularnym myciu zębów. b) tylko na płukaniu jamy ustnej. c) tylko na nitkowaniu. d) na myciu zębów, płukaniu i nitkowaniu.

7. Węglowodany powodują

a) wzrost zębów mlecznych. b) zmianę pH. c) próchnicę. d) próchnicę i zmieniają pH jamy ustnej.

8. Krwawiące dziąsła to objaw

a) rosnącego zęba. b) polepszenia się stanu jamy ustnej. c) paradontozy. d) wad Ŝuchwy.

9. Badania przesiewowe przeprowadza się w celach

a) polepszenia gleby, upraw. b) ekologicznych, ulepszenia Ŝywności ekologicznej. c) farmaceutycznych, udoskonalenia farmakologii. d) medycznych, profilaktycznych.

10. Stomatolog przed przystąpieniem do badania przedmiotowego powinien przeprowadzić

a) borowanie zęba. b) wywiad z pacjentem. c) diagnozę. d) badanie przesiewowe.

11. Na stan zdrowia zębów ma wpływ

a) higiena jamy ustnej, dieta. b) stan wiertła stomatologiczne. c) precyzja stomatologa. d) tylko dieta.

12. Lekarz składa przysięgę według praw etyki

a) Sokratesa. b) Hipokratesa. c) Seneki. d) Arystotelesa.

13. W stomatologii waŜniejsza od leczenia jest

a) miła aparycja stomatologa. b) higieniczny gabinet. c) profilaktyka. d) niska cena zbiegu.


47

14. Jeśli pojawiają się widoczne urazy zębów, naleŜy zwrócić się do a) ortopedy. b) chirurga. c) ortodonty. d) pielęgniarki.

15. W wywiadzie lekarskim nie znajduje się

a) wiek pacjenta. b) choroba na jakie cierpi. c) leki jakie przyjmuje. d) pytanie o wyznanie religijne.

16. Objawami próchnicy są

a) bóle w klatce piersiowej. b) zawroty głowy. c) bóle zębów. d) krwawienie dziąseł.

17. Lidokaina to środek

a) zapobiegający próchnicy. b) stosowany do znieczuleń. c) składnik pasty. d) związek o budowie fenolowej.

18. Badanie przesiewowe jest przeprowadzane

a) tylko przez lekarzy. b) przez lekarzy i pielęgniarki. c) tylko przez pielęgniarki. d) tylko przez stomatologów.

19. Kobiety w ciąŜy mogą spoŜywać NLPZ a) bez przeciwwskazań. b) nawet przekraczać dawki terapeutyczne tych leków. c) codziennie. d) w określonych warunkach, jedynie po konsultacji z lekarzem.

20. Badania podmiotowe mogą składać się z

a) wywiadu z pacjentem. b) badania przedmiotowego. c) badania przesiewowego. d) badania toksykologicznego.


48

KARTA ODPOWIEDZI Imię i nazwisko..........................................................................................

Prowadzenie wywiadu chorobowego

Zakreśl poprawną odpowiedź.

Nr zadania

Odpowiedź Punkty

1 a b c d 2 a b c d 3 a b c d 4 a b c d 5 a b c d 6 a b c d 7 a b c d 8 a b c d 9 a b c d 10 a b c d 11 a b c d 12 a b c d 13 a b c d 14 a b c d 15 a b c d 16 a b c d 17 a b c d 18 a b c d 19 a b c d 20 a b c d

Razem:


49

6. LITERATURA 1. Jańczuk Z.: Profilaktyka profesjonalna w stomatologii. PZWL, Warszawa 2005 2. Rokitiańska M. : Podstawy ortodoncji. Wydawnictwo Akademickie, Bydgoszcz 2004 3. Rosłan-Szulc K.: Abc twoich zębów. Endirpol, Gdańsk 1994 4. Spiechowicz E. : Protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa 1998 5. Studzińska-Pasieka: Angielski dla stomatologów. Bestom, Łódź 2005 6. Volz U.: Dbaj o zęby. Interspan, Styczeń 2006 Źródła internetowe 7. www.zdrowie.pl 8. www. stomatologia.pl

6. prowadzenie wywiadu chorobowego

Education