93

แนวทางการดูแลผูปวยโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis)

 

94

Clinical Practice Guideline for Psoriasis นายแพทยนภดล นพคุณ

แพทยหญงิณัฎฐา รัชตะนาวิน

นายแพทยปวน สุทธิพินิจธรรม

แพทยหญงิพรทิพย ภูวบณัฑิตสิน

แพทยหญงิรศันี อัครพันธุ

แพทยหญงิชนิษฎา ตูจินดา

แพทยหญงิเปรมจิต ไวยาวัจมัย

แพทยหญงิสธิุนี รัตนิน

นายแพทยพลูเกียรติ สุชนวณิช ความนํา

โรคสะเก็ดเงิน (psoriasis) เปนโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของผิวหนัง โดยมีลักษณะสําคัญคือ ผื่นผิวหนังมีอาการแดง ขุยหนา อาจมีอาการคัน โรคสะเก็ดเงินมีความสัมพันธกับระบบตางๆ ในรางกายหลายระบบ เชนมีความสัมพันธกับโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis), inflammatory bowel disease, พันธุกรรมและสิ่งแวดลอมก็เปนปจจัยสงเสริมใหเกิดโรคและกระตุนใหมีอาการได นิยาม โรคสะเก็ดเงิน เปนโรคเรื้อรัง เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุมกันโดยมี ทําใหมีการอักเสบ รวมกับมีการแบงตัวของเซลผิวหนังเร็วผิดปกติ ระบาดวิทยา โรคสะเก็ดเงินพบไดประมาณรอยละ 1-2 ของประชากรทั้งหมด พบไดทุกเชื้อชาติ อัตราการเกิดโรคเทากันทั้งเพศชายและเพศหญิง จากการศึกษาในผูปวยโรคสะเก็ดเงินจํานวน 2,400 ราย พบความถี่ในการเกิดโรคมี 2 ชวงคือชวงอายุนอย (22.5 ป)และอายุมาก (55 ป)(1, 2) ผูปวยโรคสะเก็ดเงินที่แสดงอาการของโรคตั้งแตอายุนอยจะพบมีความรุนแรงของโรคมากกวากลุมผูปวยอายุมากและพบมีโอกาสที่คนในครอบครัวจะเปนโรคสะเก็ดเงินดวย สาเหต ุ ยังไมทราบสาเหตุที่แนชัด จากหลักฐานในปจจุบันทราบวานาจะเกิดจากหลายปจจัยรวมกัน ไดแก พันธุกรรม ระบบภูมิคุมกันและปจจัยกระตุนภายนอก

 

95

ประเภทของโรคสะเก็ดเงนิ Plaque psoriasis เปนลักษณะผื่นผิวหนังที่พบบอยที่สุด ประมาณรอยละ 80-90 ของผูปวยทั้งหมด รอยโรคมีลักษณะเปนผื่นแดงหนา ขอบเขตชัด สะเก็ดหนา ขุยมาก ขนาดตั้งแต 1 เซ็นติเมตรขึ้นไป พบบอยบริเวณหนังศีรษะ ลําตัว กนและแขนขาทั้งสองขาง โดยเฉพาะบริเวณ extensor เชน ขอศอก เขา เปนตน ประมาณรอยละ 80 ของผูปวยมีความรุนแรงนอยถึงปานกลาง เพียงรอยละ 20 เทานั้นที่มีความรุนแรงปานกลางถึงมาก คือมีรอยโรคทั่วรางกายมากกวารอยละ 10 ของพื้นที่ผิวรางกายทั้งหมด หรือมีรอยโรคในตําแหนงที่สําคัญ เชน มือ เทา หนา และอวัยวะเพศ เปนตน Guttate psoriasis เปนสะเก็ดเงินที่มีรอยโรคเปนตุมแดง มีขุย (fine scale) ตุมมีขนาดเล็กไมเกิน 1 เซ็นติเมตร บริเวณลําตัว ตนแขน ตนขา พบไดนอยกวารอยละ 10-20 ของผูปวยทั้งหมด ผูปวยมักมีอายุนอยกวา 30 ป และอาจมีประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน โดยเฉพาะ group A beta-hemolytic streptococci นํามากอนประมาณ 2-3 สัปดาห อาจเปนอาการครั้งแรกของผูปวย หรือเปนการกําเริบในผูปวย plaque psoriasis ที่มีอาการมานานก็ได Pustular psoriasis รอยโรคมีลักษณะเปนตุมหนอง แบงไดเปน

- Generalized pustular หรือ acute generalized variant (von Zumbusch variant) เปนโรคสะเก็ดเงินชนิดรุนแรงที่มีตุมหนอง กระจายทั่วผิวหนังที่มีการอักเสบแดง

- Localized pustular variant มักพบบริเวณ ฝามือ ฝาเทา โดยอาจมี plaque psoriasis รวมดวยได Erythrodermic psoriasis เปนผื่นรอยโรคที่มีลักษณะแดงเกือบทั่วพ้ืนที่ผิวทั้งหมดของรางกาย มีปริมาณขุยที่แตกตางกันไป อาจพัฒนาจาก plaque psoriasis หรือเกิดไดทันที นอกจากนี้อาจพบ ไขสูง ออนเพลีย หนาวสั่น และการสูญเสียนํ้าและโปรตีนในรางกาย (dehydration and hypoalbuminemia) รวมดวยได

Inverse psoriasis

คือสะเก็ดเงินที่ผื่นรอยโรคในบริเวณซอกพับของรางกาย ไดแก รักแร บริเวณอวัยวะเพศ ขาหนีบ และใตราวนม เปนตน เน่ืองจากบริเวณเหลานี้มีความชุมชื้นอยูแลว จึงพบมีขุยหรือสะเก็ดไมมาก Psoriatic nails ความผิดปกติของเล็บสามารถพบรวมดวยในโรคสะเก็ดเงินทุกประเภท พบที่น้ิวมือไดรอยละ 50 ในขณะที่น้ิวเทาพบไดรอยละ 35 ของผูปวยทั้งหมด ความผิดปกติไดแก pitting, onycholysis, subungual hyperkeratosis และ oil-drop sign สําหรับกลุมขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis) มักมีความผิดปกติที่เล็บรวมดวยไดถึงรอยละ 90

 

96

Psoriatic arthritis ขออักเสบสะเก็ดเงิน คือการอักเสบของขอที่เกิดจากโรคสะเก็ดเงิน ซ่ึงมีความสําคัญเน่ืองจากการอักเสบของขอในโรคสะเก็ดเงินมักทําใหเกิดการพิการผิดรูปไดบอย อุบัติการแตกตางกันมากตามกลุมผูปวยที่ทําการศึกษาขอมูลพบไดรอยละ 1-40 ของผูปวยโรคสะเก็ดเงิน การวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจรางกายเปนหลัก ลักษณะทางคลินิก

ประวัติ 1.เปนผื่นเรื้อรัง 2.อาจจะมีหรือไมมีอาการคัน 3.บางรายมีประวัติครอบครัว 4.ผื่นอาจกําเริบไดภายหลังภาวะติดเชื้อ ความเครียด หรือหลังไดรับยาบางชนิด เชน lithium, antimalaria, beta-blocker, NSAIDS และ alcohol

การตรวจรางกาย ผิวหนัง มีผื่นหนาสีแดง ขอบชัดเจนคลุมดวยขุยซ่ึงพบไดหลายลักษณะ อาทิ ขุยหนาขาวคลายสีเงิน ซ่ึงสามารถขูดออกไดงาย และเม่ือขูดขุยออกหมดจะมีจุดเลือดออกบนรอยผื่น (Auspitz’s sign) ขุยขาวละเอียด ขุยสีเหลืองผื่นสะเก็ดเงินอาจเกิดบนรอยแผลถลอกหรือรอยแผลผาตัด (Koebner phenomenon) เล็บ พบมีหลุม(pitting) เล็บรอน(onycholysis) ปลายเล็บหนามีขุยใตเล็บ (subungual hyperkeratosis) หรือ จุดสีนํ้าตาลใตเล็บ(oil spot) ขอ มีการอักเสบของเอ็นและขอซ่ึงอาจเปนไดทั้งขอใหญ ขอเล็ก เปนขอเดียว หรือ หลายขอ โดยสวนใหญการอักเสบที่ distal interphalangeal joint ถือเปนลักษณะจําเพาะของโรคขออักเสบสะเก็ดเงินและอาจจะมีขอพิการตามหลังการอักเสบเรื้อรัง

การประเมินความรุนแรงของโรค

• The Psoriasis Area and Severity Index (PASI) เปนการประเมินความรุนแรงของผื่นจาก body surface area involvement, erythema, induration and scaling ของผื่นในสวนตางๆของรางกาย โดยทั่วไปควรประเมิน PASI กอนการรักษา ระหวางการรักษา และสิ้นสุดการรักษา (รายละเอียดการคํานวณหาPASI score ดังภาคผนวก)

• Body surface area (BSA) เปนการประเมินความรุนแรงของผื่นโดยดูพ้ืนที่ของผิวหนังที่เปนโรค วิธีการวัดโดยใชฝามือของผูปวยเปนเครื่องวัดกําหนดให 1 ฝามือของผูปวยเปนรอยละ 1 ของพื้นที่ผิวหนังทั้งหมด

• Dermatology Life Quality Index (DLQI) เปนการประเมินคุณภาพชีวิตของผูปวยโรคผิวหนัง(2) (รายละเอียดดังภาคผนวก)

แบงความรุนแรงของโรคสะเก็ดเงินดังน้ี

 

97

• Mild psoriasis หมายถึง สะเก็ดเงินความรุนแรงนอย โดยดูจากพื้นที่รอยโรค < 10% body surface area (BSA), PASI<10, DLQI <10

• Moderate to severe psoriasis หมายถึง สะเก็ดเงินความรุนแรงปานกลางถึงมากโดยดูจากพื้นที่รอยโรค >10% BSA, PASI > 10, DLQI> 10

• ผ่ืนสะเก็ดเงินที่ใบหนา มือและเทา รวมทั้งอวัยวะเพศ แมพ้ืนที่ของรอยโรคจะนอยกวา 10% แตหากสงผลตอคุณภาพชีวิตของผูปวยจะจัดอยูในกลุม moderate to severe psoriasis

การตรวจทางหองปฏิบัติการ

การตรวจทางพยาธิวิทยา พยาธิสภาพของผื่นสะเก็ดเงินจะมีลักษณะเฉพาะ แตไมจําเปนตองทําการตรวจทุกราย อาจทําเพื่อชวยในการวินิจฉัยแยกโรค เพ่ือยืนยันการวินิจฉัยและชวยวินิจฉัยโรคในกรณีที่มีปญหา การตรวจตอไปน้ีเลือกทําเฉพาะผูปวยที่มีอาการ หรือขอบงชี้

1.ยอมสีกรัมและเพาะเชื้อแบคทีเรีย ถามีตุมหนอง 2.ถามีอาการขออักเสบอาจสงตรวจทางรังสีและตรวจหา rheumatoid factor เพ่ือแยกโรค rheumatoid arthritis 3.ในรายที่มีอาการรุนแรง เฉียบพลันหรือมีปจจัยเสี่ยง ควรเจาะ anti HIV antibody

การตรวจหาโรคที่เกิดรวมกับโรคสะเก็ดเงิน (Medical comorbidities associated with psoriasis ) Metabolic syndrome: กลุมโรคที่ประกอบดวย obesity, diabetes mellitus, dyslipidemia (hypertriglyceridemia and low high-density lipoprotein) และ hypertension พบวาผูปวยโรคสะเก็ดเงินมีอุบัติการการเกิด metabolic syndrome มากกวาผูปวยที่ไมเปนโรคสะเก็ดเงินและนําไปสู cardiovascular disease ตอมา(3-8)ดังน้ันจึงควรตรวจรางกาย วัดความดัน ชั่งนํ้าหนัก วัดสวนสูง เพ่ือประเมิน BMI และเจาะเลือด ไดแก fasting blood sugar, lipid profiles เพ่ือหาโรคในกลุม metabolic syndrome ในผูปวยโรคสะเก็ดเงิน Autoimmune diseases: ขอมูลในตางประเทศ พบอุบัติการการเกิดโรค Crohn’s disease และ ulcerative colitis ในผูปวยโรคสะเก็ดเงิน 3.8-7.5 เทาเม่ือเปรียบเทียบกับประชากรทั่วไป(9) นอกจากนี้มีการศึกษาพบการเกิดโรค multiple sclerosis สูงขึ้นในครอบครัวที่เปนโรคสะเก็ดเงิน สนับสนุนวามีความสัมพันธทางพันธุกรรมระหวางโรคดังกลาว(10) Lymphoma การศึกษาในประเทศอังกฤษ พบอุบัติการการเกิดโรค lymphoma ในผูปวยโรคสะเก็ดเงินสูงขึ้น 3 เทาเมื่อเปรียบเทียบกับกลุมควบคุมที่มีอายุ และเพศใกลเคียงกัน(11)

 

98

การรักษาโรคสะเก็ดเงิน เน่ืองจากโรคสะเก็ดเงินเปนโรคเรื้อรังที่ยังไมทราบสาเหตุชัดเจน การรักษาจึงเปนการผสมผสานวิธีการที่หลากหลาย (combination therapy) แพทยผูรักษาจําเปนตองทราบขอดีขอเสีย และประสิทธิภาพของแตละวิธี โดยเลือกใชในแตละกรณี และมีการหมุนเวียนวิธีการรักษา (rotational therapy) เพื่อหลีกเลี่ยงและลดผลขางเคียงจากการใชยาแตละประเภท 1. การรักษาตามมาตรฐาน (Standard treatment)

1.1. ยาทาภายนอก 1.2. ยารับประทาน 1.3. การใชแสงแดดเทียม (Phototherapy, Photochemotherapy) 1.4. ยาฉีดกลุมชีวภาพ

2. การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment) 3. การประคับประคองทางจิตใจ (Psychotherapy) การใหความรูเก่ียวกับโรคแกผูปวยและญาติ (Education)

- โรคสะเก็ดเงินเปนโรคเร้ือรัง ที่มีอาการเดนทางผิวหนังอักเสบ ไมสามารถรักษาหายขาดไดแตสามารถควบคุมโรคได ในบางกรณีอาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรคอาจมีการกําเริบเปนชวงๆ ได

- โรคสะเก็ดเงินเปนโรคไมติดตอ - ควรหลีกเลี่ยงปจจัยกระตุนใหโรคกําเริบเชน การดื่มเหลา การแกะเกา และรบกวนผิวหนังใน

ลักษณะตางๆ ผิวไหมแดงจากแสงแดด และ ความเครียด (stress) เปนตน - การติดเชื้อทําใหโรคกําเริบขึ้นได - ยาบางชนิด เชน ยาตานมาลาเรีย ยาลดความดันโลหิตกลุม beta-blocker, ยา lithium สามารถ

กระตุนใหโรคกําเริบได - มีวิธีการรักษาโรคหลายวิธี ซ่ึงแตละวิธีมีขอดี ผลขางเคียง ประสิทธิภาพ และขอควรระวังแตกตาง

กัน การรักษาดวยยาทา (Topical therapy) ยาทาที่มีใชในประเทศไทยปจจุบัน ไดแก

1. Corticosteroids 2. Tar 3. Dithranol (Anthralin) 4. Calcipotriol 5. Calcineurin inhibitor 6. Salicylic acid

 

99

ยาทากลุมสเตียรอยด (Topical steroids) กลไกการออกฤทธิ์

- ลดการอักเสบ และลดการแบงตัวของเซลผิวหนัง โดยจับกับ glucocorticoid receptors วิธีใช

- ยาทากลุมสเตียรอยด มีหลายระดับความแรงของการออกฤทธิ์ใหเลือกใช การเลือกใชยาชนิดใดน้ันควรพิจารณาจากตําแหนงของรอยโรค ยาที่มีฤทธิ์ออนจะไดผลการรักษานอยกวาชนิดที่มีฤทธิ์แรงกวา แตยาที่มีฤทธิ์แรงจะใชไดบางบริเวณของรางกาย และควรใชในชวงสั้นๆเทานั้น

- ยาที่มีฤทธิ์ออนอาจทาวันละ 1-2 ครั้งทุกวัน - ยาที่มีฤทธิ์แรงควรทาวันละ 2 ครั้งตอเน่ืองกันไมเกิน 2 สัปดาห หลังจากนั้นอาจทาวันเวนวัน หรือ

สัปดาหละ 1-2 ครั้ง เพ่ือควบคุมโรค ประสิทธิภาพ เม่ือรักษาแบบ monotherapy ยาทาระดับความแรงปานกลางจะไดประสิทธิภาพการรักษาดีที่สุด สําหรับยาทาที่มีฤทธิ์แรงจะมีประสิทธิภาพดีในชวง 2 สัปดาหแรกของการรักษา(12, 13) (คุณภาพหลักฐานระดับ 1 ระดับคําแนะนําระดับ A) ผลขางเคียงและขอควรระวัง

- ผิวหนังบางลง - เกิดรอยแตกของผิวหนัง (Striae) ซ่ึงตองระวังเปนอยางยิ่งบริเวณรักแร ขาหนีบ และซอกเรน

ตางๆ - ยาถูกดูดซึมเขาสูกระแสเลือดเกิดการกดการทํางานของตอมหมวกไต หากใชเปนบริเวณกวาง

ตอเน่ืองนานกวา 2 สัปดาห - การใชยาติดตอกันเปนเวลานานจะทําใหประสิทธิภาพของยาลดลง (Tachyphylaxis)(14) - การใชยา topical steroid class I ทาตอเน่ืองกันไมควรทาติดตอกันนานเกิน 2—4 สัปดาห และไม

ควรใชปริมาณเกิน 50 กรัมตอสัปดาห(15)

นํ้ามันดิน (Tars) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B) กลไกการออกฤทธิ์

- กดการสราง DNA ในชั้นหนังกําพรา - ลดอาการอักเสบ

วิธีใช ใชนํ้ามันดินอยางเดียว

- Tar bath ใช coal tar solution ผสมน้ํา ใหผูปวยแชนาน 10 นาที - ทาดวย Tar cream หรือ ointment บนผื่น ซ่ึงตองระวังการระคายเคืองบริเวณขอพับและ บริเวณ

อวัยวะเพศ (genital area) - หนังศีรษะ สระดวย Tar shampoo

 

100

ใชนํ้ามันดินรวมกับการรักษาอื่น - ใชรวมกับยาทาคอรติโคสเตียรอยด - แช tar bath 15-30 นาทีตามดวยการฉาย UVB หรืออาบแดด - การรักษาแบบ Goeckerman คือ ใชนํ้ามันดินทาทั้งตัว ทิ้งไวประมาณ 8-12 ชั่วโมง แลวลางยา

ออกตามดวยการฉาย UVB ประสิทธิภาพ ใหผลการรักษาดีกวาเมื่อเปรียบเทียบกับ placebo(16) ผลขางเคียงและขอควรระวัง

- รูขุมขนอักเสบ (folliculitis) - ผิวหนังระคายเคือง (irritant contact dermatitis) - ผิวหนังอักเสบจากการแพ (allergic contact dermatitis) - เปรอะเปอนเสื้อผา และมีกลิ่นเหม็น - นํ้ามันดิน อาจเปนสารกอมะเร็ง ควรใชดวยความระมัดระวังเม่ือใชรวมกับการรักษาผื่น ซ่ึงมีผลตอ

มะเร็ง เชน UVB, PUVA

Anthralin (Dithranol) (คุณภาพหลักฐานระดับ 3 ระดับคําแนะนําระดับ C) กลไกการออกฤทธิ์

- กดการแบงตัวของเซลลชั้นหนังกําพรา วิธีใช

- การรักษาแบบ Short contact คือทา anthralin ทิ้งไว 15-30 นาที ถาไมมีอาการระคายเคืองใหเพ่ิม ความเขมขนขึ้นไดเรื่อยๆ แลวเช็ดออกดวยน้ํามันมะกอกถาใชในรูปแบบขี้ผึ้ง หากใชยาในรูปครีมสามารถใชนํ้าเปลาลางออกได

- การรักษาแบบ Ingram คือใชนํ้ามันดิน ทาบริเวณผื่นแลวตามดวยการฉายรังสี UVB และทา anthralin กอนนอน

ประสิทธิภาพ การรักษาแบบ short contact therapy สามารถทําใหรอยโรคดีขึ้นรอยละ 10-72(17) ผลขางเคียงและขอควรระวัง

- มีการระคายเคืองของผิวหนัง - เปรอะเปอนเสื้อผา - ทําใหรอยโรคและผิวหนังปกติมีสีคล้ําเขมขึ้น

 

101

กลุม Vitamin D3 analogues (calcipotriol,calcitriol, tacalcitol, maxacalcitol) (คุณภาพหลักฐานระดับ 1 ระดับคําแนะนําระดับ A) กลไกการออกฤทธิ์

- จับกับ vitamin D receptors - ทําใหการ differentiation ของเซลลกลับสูภาวะปกติ

วิธีใช ใช Calcipotriol อยางเดียว

- สําหรับผื่น psoriasis ชนิด plaque ทาวันละ 2 ครั้ง - ควรหลีกเลี่ยงผื่นที่หนาและบริเวณขอพับ

ใชรวมกับการรักษาอื่น - ใชรวมกับยาทาคอรติโคสเตียรอยดจะชวยลดการระคายเคืองจาก calcipotriol และเสริม

ประสิทธิภาพของการรักษา แตหามทาในเวลาเดียวกัน - ใช รวมกับ UVB หรือ PUVA

ประสิทธิภาพ ผลการรักษาที่ 8 สัปดาห ของผูปวยสองในสามในระดับดีถึงดีมาก(18) ผลขางเคียงและขอควรระวัง

- ผิวหนังระคายเคือง - เกิดภาวะ hypercalcemia ได(19) ดังน้ันไมควรใชเกิน 100 กรัม/สัปดาห

Calcineurin inhibitors (tacrolimus, pimecrolimus) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B) กลไกการออกฤทธิ์

- จับกับ FK506-binding protein มีผลทําใหลดการสราง cytokine ที่ทําใหเกิดการอักเสบ วิธีใช

- ทาบริเวณรอยโรค 2 ครั้งตอวัน ไดผลดีเฉพาะรอยโรคบริเวณใบหนาและซอกพับตางๆ ไดผลไมดีสําหรับโรคสะเก็ดเงินชนิดผื่นหนา (plaque type)

ประสิทธิภาพ ในการรักษา facial and flexural psoriasis ใหผลการรักษาในระดับดีสูงกวากลุมที่ใชยาหลอก(20,

21)

ผลขางเคียงและขอควรระวัง - ระคายเคืองบริเวณที่ทายา - ควรใชอยางระมัดระวังในผูปวยอายุต่ํากวา 2 ป

 

102

Salicylic acid (การใชรวมกับยาอื่นใหดูหลักฐานตามตารางสรุปหนา 22) กลไกการออกฤทธิ์

-ทําใหมีการหลุดลอกของเซลลผิวหนัง วิธีใช

- Salicylic acid มักผสมรวมกับยาทาชนิดอ่ืนๆ ซ่ึงจะทําใหผลการรักษาดีขึ้นเนื่องจากทําใหการซึมผานของยาทาชนิดอ่ืนผานเขาผิวหนังดีขึ้น ใชทาบริเวณรอยโรควันละ 1-2 ครั้ง ผลขางเคียงและขอควรระวัง

- หากทาปริมาณมากกวารอยละ 20 ของพื้นที่ผิวทั่วรางกายมีโอกาสดูดซึมเขาสูรางกายกอใหเกิดพิษได โดยเฉพาะในผูปวยโรคตับและโรคไต

- การทา Salicylic acid กอนฉายแสงUVB จะลดประสิทธิภาพของการฉายแสงลง - ไมควรใชในเด็ก

การรักษาดวยยาที่ออกฤทธิ์ทั่วรางกาย (Systemic therapy) ในปจจุบันมียาหลายชนิดที่ถูกนํามาใชรักษาสะเก็ดเงิน แบงเปนกลุมไดดังน้ี ยากลุมหลัก

1. Methotrexate 2. Retinoid 3. Cyclosporine

ยากลุมรอง

1. Sulfasalazine 2. Hydroxyurea 3. Mycophenolate mofetil 4. 6-Thioguanine 5. Fumaric acid esters

สําหรับในแนวทางการรักษาโรคสะเก็ดเงินนี้จะกลาวถึงเฉพาะรายละเอียดของยากลุมหลักดังน้ี

Methotrexate (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B) เน่ืองจากยา Methotrexate มีการใชมานานและแพรหลายจึงแนะนําใหใชเปนยาลําดับแรกในการรักษาผูปวยที่เปนสะเก็ดเงินรุนแรง ปานกลาง และรุนแรงมาก กลไกการออกฤทธิ์

- ยับยั้งการทํางานของเอ็นไซม dihydrofolate reductase - ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนังโดยยับยั้งการสราง DNA - ลดการอักเสบ

 

103

ขอบงชี้ - Psoriatic erythroderma - Pustular psoriasis - Severe palmoplantar psoriasis ที่ไมตอบสนองตอยาทา - Severe plaque type psoriasis > รอยละ 10 ของพื้นที่ผิวหนัง - Psoriatic arthritis

ขอหามใชและขอควรระวัง

- หญิงตั้งครรภและใหนมบุตร (หามใชอยางเด็ดขาด) - ตองคุมกําเนิดชายและหญิงในระหวางการรักษาและหลังหยุดยาแลว 3 เดือน - หามใชในผูปวยโรคตับแข็ง, ติดเชื้อ HIV - ผูปวยที่มี renal insufficiency, เบาหวาน - ผูปวยวัณโรค - โรคตับอักเสบระยะแสดงอาการและระยะสงบ - ผูปวยมีความผิดปกติทางชีวเคมีของตับ - ผูปวยที่มีประวัติด่ืมเหลาจัด - ผูปวยที่มีความบกพรองทางภูมิคุมกัน - ผูปวยซึ่งไมยินยอม และ ผูปวยซึ่งแพทยสงสัยวาไมเขาใจวิธีใชยา

วิธีใช

- เริ่มรับประทานยาขนาดใชจาก 2.5-25 ม.ก. ตอสัปดาห ควรใหสัปดาหละครั้งเดียวหรือแบงใหเปน 3 ครั้งหางกัน 12 ชั่วโมง ตอสัปดาห โดยเร่ิมเริ่มใหรับประทาน 2.5-5 มก. 1 ครั้งตอสัปดาห เปนเวลา 2 สัปดาห เพ่ือหลีกเลี่ยงผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้น หลังจากนั้นเพ่ิมขนาดยาขึ้นสัปดาหละ 2.5-5 มก. สูงสุดไมควรเกิน 15-25 มก.ตอสัปดาห

- การฉีดเขากลามหรือเขาชั้นไขมันใตผิวหนัง ขนาด 7.5-25 มก. ตอสัปดาห ถาไมมีผลขางเคียงเกิดขึ้น ใหเพ่ิมปริมาณยาไดตามความรุนแรงของโรค

- การให folic acid รวมดวย จะชวยลดผลขางเคียงบางอยางของ methotrexate เชน อาการคลื่นไส อาเจียน แผลในปากและลดอันตรายตอตับ เปนตน ขนาดยาแตกตางกันตั้งแต 1-5 มก. ตอวัน หรือ ตอสัปดาห

ประสิทธิภาพ ลดความรุนแรงของผื่น psoriasis ไดอยางนอยรอยละ 50 ในรอยละ 75 ของผูปวย(22) การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ

- ตรวจ complete blood count, BUN, creatinine, liver function test กอนใหยาและสัปดาหที่สองหลังรับประทานยา หลังจากนั้นควรตรวจเปนระยะประมาณ 4-6 ครั้งตอป หรือถี่กวานั้นถามีผลการตรวจที่ผิดปกติ

- ถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงเจาะ Anti-HIV เพ่ือดูภาวะ Immunosuppression กอนการใหยา

 

104

- การตรวจภาพรังสีปอด - ในผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยง หลังจากไดยามากกวา 1–1.5 กรัม ควรพิจารณาทํา liver biopsy หรือ

หากผูปวยไมยินยอมใหทํา liver biopsy ควรพิจารณาเปลี่ยนการรักษา และควรทํา liver biopsy ซํ้าเมื่อไดรับยาเพิ่มขึ้นทุก 1 กรัม

- ในผูปวยที่ไมมีปจจัยเสี่ยง พิจารณาทํา liver biopsy หลังไดรับยาสะสม 3.5-4 กรัม(23) - Amino-terminal peptide of procollagen III (PIIINP) สามารถใชเปนmarkerติดตามภาวะliver

fibrosis ได (แตปจจุบันยังไมมีการตรวจนี้ในประเทศไทย) ผลขางเคียง

- มีแผลในปาก คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน - กดไขกระดูกทําใหมีโอกาสเกิดการติดเชื้อเพ่ิมมากขึ้น - ปวดศีรษะ ไข หนาวสั่น - คันตามผิวหนัง ลมพิษ ผมรวง เปนแผลบริเวณผื่นสะเก็ดเงิน - ทําใหตับแข็ง ซ่ึงสัมพันธกับปริมาณยาสะสม และปจจัยเสี่ยงของผูปวย - ปสสาวะเปนเลือด กระเพาะปสสาวะอักเสบ พบความผิดปกติทางไต (nephropathy) - การสรางไขจากรังไขผิดปกติ - ประจําเดือนผิดปกติ - ไวตอแสงแดด (reactivation of sunburn response)

ขอควรระวัง

- ระดับของ methotrexate ในเลือดจะเพิ่มขึ้นถาใหรวมกับ alcohol, salicylates, cotrimoxazole, trimethoprim, probenecid, phenytoin, retinoids, pyrimethamine และ furosemide

- กรณีเกิดพิษจากการไดรับ methotrexate เกินขนาด (acute methotrexate toxicity) แกไขไดดวยการให leucoverin 20 มก. (10 มก./ตารางเมตร) รับประทานหรือฉีดเขาเสนทุก 6 ชม.

Pregnancy category X Retinoids (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B) เน่ืองจากยา Retinoids มีการใชมานานและแพรหลายจึงแนะนําใหใชเปนยาลําดับแรกในการรักษาผูปวยที่เปนสะเก็ดเงินชนิดตุมหนองหรือใชรวมกับการรักษาแบบอื่นในการรักษาผูปวยสะเก็ดเงินชนิดปานกลาง และรุนแรง กลไกการออกฤทธิ์

- จับกับ retinoic acid receptor - ทําให differentiation ของเซลลผิวหนังกลับสูสภาวะปกติ

ขอบงชี้

- Pustular psoriasis ตอบสนองตอการรักษาดีที่สุด - Extensive plaque type psoriasis ใหใชรวมกับการรักษาอื่น

 

105

- Erythrodermic psoriasis ใหเปนทางเลือกหนึ่งของการรักษา ขอหามใชและขอควรระวัง

- ผูหญิงที่ตั้งครรภและใหนมบุตร - ผูปวยหญิงในวัยเจริญพันธุ (แตอาจใชไดถา การรักษาอื่นๆไมไดผล และผูปวยยินดีที่จะคุมกําเนิด

ขณะรับประทานยาและ หลังจากหยุดยาแลว3 ป) - ผูที่มีไขมันในเลือดสูง - ผูเปนโรคตับ เชน ตับแขง็ ไวรัสตับอักเสบ ผล liver function test ผิดปกติ - มีความผิดปกติของไต - ไมใชในผูปวยที่ไดยาเหลานี้อยู เชน tetracycline (เพราะอาจทําใหเกิด intracranial

hypertension) phenytoin (competition of plasma-protein binding) วิธีใช ใชชนิดเดียว

- Acitretin ขนาด 0.5-1 มก/กก/วัน เม่ืออาการดีขึ้น ใหลดขนาดลงเหลือ 0.25-0.5 มก/กก /วัน และใหตอประมาณ 3 เดือนหลังจากนั้นควรพิจารณาที่จะหยุดยา

ใชรวมกับการรักษาอื่น - ใชรวมกับ UVB หรือ PUVA โดยใหใชยาในขนาด 0.25-0.5 มก/กก/วันกอนการฉายแสง 5–14

วันจะทําใหประสิทธิภาพการรักษาดีขึ้นมาก ประสิทธิภาพ เม่ือรักษาแบบ monotherapy พบวาใหผลการรักษาดี(22) การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ

- ตองใหเซ็นใบยินยอม (ทั้งผูปวยหญิงและชาย) - ตรวจ complete blood count, liver function test, cholesterol,triglyceride, HDLกอนการรักษา - Pregnancy test - ระหวางการรักษา ควรเจาะ liver function testและ ไขมันในเลือดทุก 1-3 เดือน - ภาวะที่มี triglyceride สูงขึ้นสามารถแกไขไดโดยงดอาหารมันและอาหารจําพวกแปง มีผูปวยนอย

รายที่จําเปนตองใชยาลดไขมันในเลือด หากระดับtriglyceride ในเลือดสูงถึง 800 mg/dl ควรพิจารณาหยุดยา

- ในรายที่ตองใชยาเปนระยะเวลานานเปนป ควร X-ray ฉายภาพรังสีกระดูกสันหลังเพ่ือดูวาไมมีภาวะ hyperostosis และ calcified ligament หลังจากนั้นถาตองใชยาตอเน่ืองอาจใหฉายรังสีซํ้าทุกป

- ควรตรวจ bone density เพ่ือประเมินความหนาแนนของกระดูกผูปวยในกรณีที่ตองใหยาติดตอกันเปนเวลานานหลายป

 

106

ผลขางเคียง - Cheilitis (100%), เยื่อบุจมูกแหง, ตาแหง, ผมรวง (20-50%), ผิวแหง(100%), ฝามือฝาเทาลอก,

ผิวถลอกช้ํา (bruising), ปลายนิ้วลอก,เล็บเปราะ(20%), กระหายน้ํา, เลือดกําเดาออก ผลขางเคียงเหลานี้ขึ้นกับปริมาณยา และอาการเหลานี้จะหายไป เม่ือลดขนาดหรือหยุดยา

- ตับอักเสบ สัมพันธกับขนาดยา - ไขมันในเลือดสูงขึ้นในระหวางรับประทานยาโดยเฉพาะไตรกลีเซอไรด - อาการปวดกลามเนื้อ - ทําใหทารกพิการผิดรูปไดสูง (teratogenicity) เน่ืองจากยาสะสมในชั้นไขมันได จึงตองควบคุม

ไมใหตั้งครรภขณะรับประทานยาและตองคุมกําเนิดตอหลังหยุดยาอยางนอย 3 ป - ในระยะยาว อาจทําใหพบหินปูนไปจับที่เอ็นเกิดภาวะกระดูกงอก (spur) และเกิด DISH

syndrome (Diffuse Interstitial Skeletal Hyperostosis) - มีการเสื่อมของกระดูก(degenerative spondylosis) เกิดภาวะกระดูกพรุน(osteoporosis) - ในเด็กเกิดการปดของกระดูกกอนกําหนด (premature epiphyseal plate closure)

Pregnancy category X Cyclosporine A (CyA) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B) กลไกการออกฤทธิ์

- จับกับ cyclophilin มีผลยับยั้ง calcineurin ทําใหลดการสราง cytokine ที่เกี่ยวของกับการอักเสบ - ยับยั้งภูมิตานทานของรางกาย (immunosuppressive properties)

ขอบงชี้

- Psoriatic erythroderma - ใชในผูปวยที่ไมตอบสนองการรักษาดวย methotrexate และ acitretin

ขอหามใชและขอควรระวัง

- หญิงตั้งครรภ,ใหนมบุตร - ผูปวยที่มีความผิดปกติของไต - ผูปวยที่เปนความดันโลหิตสูง - ผูปวยที่เปนมะเร็ง - ผูปวยที่เคยไดยาหรือสารอื่นที่เพ่ิมอัตราเสี่ยงตอการเปนมะเร็งผิวหนัง เชน สารหนู - ผูปวยที่มีภาวะภูมิคุมกันบกพรอง

วิธีใช

- ระยะแรก: ควรเริ่มดวยขนาด 3-5 มก/กก/วัน ใหครั้งเดียวหรือแบงเปน 2 ครั้ง ถาไมดีขึ้นภายใน 1-3 เดือน สามารถเพิ่มขนาดยาได แตไมควรเกิน 5 มก/กก/วัน

 

107

- Maintenance: ถาผื่นดีขึ้นสามารถลดยาลงไดถึง 0.5-1 มก/กก แตสวนมากอยูที่ขนาด 2.5-3 มก/กก/วัน ระยะเวลารักษาไมควรเกิน 2 ป ถาใช Cy A 5 มก/กก/วัน เปนเวลานาน 6 สัปดาห แลวยังไมดีขึ้นใหพิจารณาการใชยาตัวอ่ืนรวมดวย

ประสิทธิภาพ ใหผลการรักษาในระดับดีมากถึงรอยละ 90 ของผูปวย(24, 25)

ผลขางเคียง

- มีผลตอไต (nephrotoxicity) ทําให BUN, creatinine เพ่ิมขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้นพบไดถึงรอยละ 30 ขึ้นอยูกับขนาดของยาและระยะเวลาในการใชยา

- เพ่ิมการเกิดมะเร็งโดยเฉพาะที่ผิวหนัง (squamous cell carcinoma) ในผูปวยผิวขาว skin type I-II

- การใชยาเปนเวลานานทําใหมีโอกาสติดเชื้อ Human papilloma virus มากขึ้น - ระบบทางเดินอาหารผิดปกติ เชน คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน - ขนยาวผิดปกติ (hypertrichosis) - เหงือกบวม (gingival hyperplasia) - ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ

การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ - Complete blood count - Uric acid - Liver function test - Blood electrolyte และ magnesium - Urinalysis - ดูระดับ BUN, creatinine และวัดความดันโลหิตกอนการรักษา และทุก 2-3 สัปดาหระหวางรักษา

ในชวง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นใหตรวจวัด ทุก 4-6 สัปดาห ถาระดับ creatinine สูงกวารอยละ 30 ของ baseline ใหลดระดับของ cyclosporin A ลง 0.5 –1 มก/กก/วัน ใน 1 เดือน ถาระดับของ creatinine ยังคงสูงกวา baseline 10% ควรหยุดใช cyclosporin A

- ถาระดับความดันสูงกวาปกติ ใหใชยาที่มีฤทธิ์ calcium channel blocking แตถาไมสามารถควบคุมความดันได ควรหยุดใช Cy A(26)

ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น

- ยาที่มีพิษตอไต เชน aminoglycoside, amphotericin B, ciprofloxacin, trimethoprim, - Non-steroidal anti-inflammatory drugs, lovastanin และ colchicine - ยาที่สงผลให Cy A ในเลือดเพ่ิมขึ้น เชน ketoconazole,erythromycin, oral contraceptives,

diltiazem, nifedipine, verapamil, doxycycline, methylprednisolone

 

108

- ยาที่ทําใหระดับ Cy A ในเลือดลดลง เชน phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine, rifampicin

Pregnancy category C การรักษาดวยรังสีอัลตราไวโอเลต (Phototherapy and photochemotherapy) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B) กลไกการรักษาดวยแสงอัลตราไวโอเลต (UV) ทําใหเกิดการลดจํานวนลงของ T cell โดยเฉพาะที่ชั้นหนังกําพรา โดยกระบวนการ apoptosis of T cell และเกิดการเปลี่ยนแปลงของ cytokine ที่กระตุน T helper cell ทําให Th1 ลดลง และ Th2 เพ่ิมขึ้น ที่ผื่นสะเก็ดเงิน Ultraviolet B light (290-320 nm)เเละ Narrowband UVB (NB-UVB; 311-313nm)

เปนวิธีที่ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ ปจจุบันพบวาการฉาย NB-UVB ไดผลดีกวา BB-UVB phototherapy (290-320nm) Psoralen and ultraviolet A light (PUVA) เปนการใชสาร Psoralen รวมกับการฉาย UVA เพ่ือเพ่ิมประสิทธิภาพการรักษา ไดผลดีกับผื่นสะเก็ดเงินที่หนาและมีขนาดใหญ Excimer laser (308 nm) และ Targeted UVB Therapy เปนเลเซอรที่ใชรักษาสะเก็ดเงินเฉพาะสวน หรือบริเวณที่แสงจากตูฉายเขาไมถึง สามารถเพิ่มพลังงานไดสูง และอาจใชในผูปวย stable recalcitrant plaques โดยเฉพาะที่ขอศอก ขอเขา การรักษาโรคสะเก็ดเงินดวยยาชวีภาพ (Biologic drugs) ยาชีวภาพ ที่มีใชในประเทศไทย มี 2 กลุม ไดแก

1) ยาตานการทํางานของ Tumor Necrosis Factor α (Anti-TNF-α) - Etanercept (Enbrel™) - Infliximab (Remicade™) - Adalimumab (Humira™) ปจจุบัน (2552) ยังไมมีจําหนายในประเทศไทย

2) มีผลโดยตรงตอ T cells (Targeting pathogenic T cells) - Efalizumab (Raptiva™) ปจจุบัน (2552) หามจําหนายในทวีปยุโรป และสหรัฐอเมริกา - Alefacept (Amevive™) ปจจุบัน (2552) ยังไมมีจําหนายในประเทศไทย

การใชยากลุม Anti-Tumor Necrosis Factor α (Anti-TNF-α) (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, คําแนะนําระดับ A)(34, 35)

 

109

Etanercept (Enbrel™)

recombinant human TNF-α receptor (p75) protein กลไกการออกฤทธิ์

จับกับ Fc portion ของ IgG1 ทําใหสามารถจับไดกับทั้ง soluble และ membrane-bound TNF-α ขอบงชี้ - Refractory moderate to severe psoriasis - Refractory moderate to severe psoriatic arthritis วิธีใช - ผูใหญ : 50 มก. ฉีดใตชั้นผิวหนัง สัปดาหละ 1-2 ครั้ง ติดตอกันเปนเวลา 3 เดือน หลังจากนั้น 50 มก.

ฉีดใตชั้นผิวหนัง สัปดาหละ 1 ครั้ง - เด็ก : 0.8 มก.ตอนํ้าหนักตัว 1 กก.(ไมเกิน 50 มก.) ตอครั้ง ผลขางเคียง - การอักเสบบริเวณที่ฉีดยา ความรุนแรงนอยถึงปานกลาง พบไดถึงรอยละ 37 โดยเฉพาะในการฉีดยา

เดือนแรก นาน 3-5 วัน ไมจําเปนตองหยุดยาเพื่อรักษาผลขางเคียงนี้ ขอควรคํานึง - ประสิทธิภาพการรักษาสัมพันธกับปริมาณยาที่ใช (Dose related response) - ไมพบการกลับเปนซ้ําในทันที (rebound) หลังหยุดใชยา แตพบแนวโนมประสิทธิภาพลดลงตามระยะเวลาที่ใชยา อาจเนื่องจากการมีภูมิตอตาน (antibody) เกิดขึ้นได - ไมควรใชในผูที่แพ latex เน่ืองจากเข็มที่ใชฉีดยามี latex เปนสวนผสม กลุมยา Pregnancy category B Infliximab (Remicade™)

Chimeric monoclonal antibody สรางจาก murine (variable region) และ human DNA (IgG1-

α constant region) กลไกการออกฤทธิ์

จับกับทั้ง soluble และ transmembrane TNF-α molecules ขอบงชี้ - Severe psoriasis - Generalized pustular psoriasis - Moderate to severe psoriatic arthritis วิธีใช - 3-5 มก. ตอนํ้าหนักตัว (กก.) ตอครั้ง ฉีดเขาเสนเลือดชาๆ ใน 2 ชั่วโมงที่สัปดาหที่ 0, 2, 6 หลังจาก

น้ัน ทุก 6-8 สัปดาห ระยะเวลาในการใช

 

110

- ไมมีกําหนดระยะเวลาที่แนนอน ผลขางเคียง - การระคายเคืองจากการฉีดยาเขาเสนเลือด สัมพันธกับการเกิด human antichimeric antibodies ซ่ึง

สามารถจัดการโดยการลดความเร็วการฉีดยา หรือหยุดใหยา - Serum sickness ขอควรคํานึง - ใหการตอบสนองตอการรักษาเร็ว พบแนวโนมประสิทธิภาพลดลงตามระยะเวลาที่ใช - การใชรวมกับ methotrexate ปริมาณต่ํา อาจชวยลดการสรางภูมิตอตาน (antibody) ตอยานี้ได(36)

กลุมยา Pregnancy category B

ขอหามของการใชยากลุม Anti-TNF-α Absolute contraindications

- ผูปวยที่มีการติดเชื้อรุนแรง หรือ กําลังมีการติดเชื้ออยู - ผูปวย congestive heart failure class III หรือ IV (New York Heart Association Classification)

หรือผูปวย congestive heart failure class I or II ที่มี ejection fraction <50% - ใชวัคซีนชนิดมีชีวิต (live vaccine)

Relative contraindications

- ผูปวยที่เปนโรค หรือ มีญาติใกลชิด (first-degree relatives) เปนโรคในกลุม demyelinating disease เชน multiple sclerosis

- ใชวัคซีนชนิดที่ทําใหเชื้อออนกําลังลง (inactive) หรือ recombinant vaccine ขอควรคํานึง

- สามารถทําใหโรควัณโรคกําเริบได - สามารถทําใหโรคไวรัสตับอักเสบบีกําเริบได

การตรวจทางหองปฏิบัติการกอนเร่ิมการรักษาดวยยากลุม Anti-TNF-α

- PPD (Purified Protein Derivative) การแปลผล tuberculin test ดังภาคผนวก - CBC - Liver function test - Hepatitis profile, HIV - CXR

การตรวจติดตามทางหองปฏิบัติการในผูปวยที่ไดยากลุม Anti-TNF-α

- CBC ทุก 3-6 เดือน - Liver function test ทุก 3-6 เดือน - PPD ทุกป, CXR ทุกป

 

111

ผลขางเคียงที่สําคัญของยากลุม Anti-TNF-α (ที่มีรายงาน) - การกําเริบของโรควัณโรค โรคติดเชื้อฉวยโอกาส และโรคมะเร็งบางชนิดได - กระตุนใหเกิดลูปส (drug induced lupus) ที่ไมมีภาวะทางไต หรือ ภาวะทางระบบประสาทรวม

ดวย ซ่ึงสามารถหายไดเม่ือหยุดการใชยา (reversible) - เซลลเม็ดเลือดต่ํากวาปกติ (cytopenia) - กระตุนใหเกิดโรค multiple sclerosis - ทําใหเกิด (new onset) หรือ ทําใหมีอาการกําเริบ (exacerbation) ของภาวะหัวใจลมเหลว

(Congestive Heart Failure)

ความปลอดภัยในการใชยากลุม Anti-TNF-α การติดเชื้อ

- มีการกําเริบของวัณโรค และเพิ่มอุบัติการณการเกิดวัณโรคนอกปอด (extrapulmonary TB) และวัณโรคชนิดแพรกระจายได (disseminated TB) โดยพบการกําเริบของวัณโรคจาก etanercept นอยกวา infliximab หรือ adalimumab

- เพ่ิมโอกาสการติดเชื้อ โดยเฉพาะโรคติดเชื้อฉวยโอกาส เชน histoplamosis, listeriosis, coccidioidomycosis, cryptococcosis, aspergillosis, candidiasis และ pneumocystis การตรวจติดตามและการประเมินจึงเปนเรื่องที่จําเปน เม่ือมีการติดเชื้อที่ตองไดรับยาปฏิชีวนะ ควรหยุดการใชยากลุมน้ี

- มีการกําเริบของโรคไวรัสตับอักเสบบี และซี (Hepatitis B and C) โรคทางระบบประสาท

- พบการกระตุนใหเกิดโรค หรือทําใหมีอาการมากขึ้น ในกลุมโรค demyelinating disease โรคหัวใจ

- การมีผลตอผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว (congestive heart failure, CHF) ยังเปนที่ถกเถียง

กันอยู อยางไรก็ดี หามใชยากลุม Anti-TNF-α ในผูปวยที่มีภาวะหัวใจลมเหลวชนิดรุนแรง (CHF class III or IV) เน่ืองจากกระตุนใหเกิด (new onset) หรือทําใหมีอาการมากขึ้นได (exacerbation)

การกระตุนใหเกิดภาวะลูปส (drug induced lupus-like syndrome)

- การใชยาในกลุม Anti-TNF-α ทําใหเกิด circulating antinuclear antibodies มากขึ้น อยางไรก็ตาม ภาวะน้ีสามารถกลับมาปกติได (reversible) เม่ือหยุดการใชยา ไมจําเปนตองตรวจ antinuclear antibodies กอนหรือระหวางการรักษาถาไมมีอาการที่สงสัยโรคตับ

- มีผลทําให transaminase enzyme เพ่ิมขึ้น โดยเฉพาะจากยา infliximab มะเร็งตอมนํ้าเหลือง

 

112

- มีทั้งการศึกษาที่พบอุบัติการณมะเร็งตอมนํ้าเหลืองเพ่ิมขึ้น และไมพบความแตกตางจาก

กลุมควบคุม ในการใชยากลุม Anti-TNF-α อยางไรก็ตาม ควรพิจารณาเปนพิเศษในผูปวยที่มีประวัติมะเร็ง โดยเฉพาะมะเร็งตอมนํ้าเหลือง

มะเร็งผิวหนังชนิด melanoma และชนิด non-melanoma

- พบการรายงานการเพิ่มอุบัติการณมะเร็งผิวหนังในผูปวยที่ใชยา Anti-TNF-α สําหรับมะเร็งชนิดอ่ืน (solid cancers) มีทั้งการพบอุบัติการณเพ่ิมขึ้น และไมแตกตางจากกลุมควบคุม

โรคเลือด - มีรายงานการเกิด aplastic anemia, isolated leucopenia และ thrombocytopenia จาก

การใชยา Anti-TNF-α การตอบสนองทางรางกายอื่นๆ

- มีรายงานการเกิด leukocytoclastic vasculitis ในการรักษา rheumatoid arthritis

 

113

ตารางสรุป The strength of recommendation for the treatment of psoriasis using topical, traditional systemic and biologic therapies(15, 38, 39)

ยา/การรักษา Level of evidence Strength of recommendation Topical Therapies

Class I topical corticosteroid I A

Class II topical corticosteroid II B

Class III/IV topical corticosteroid I A

Class V/VI/VII topical corticosteroid I A

Coal tar II B

Vitamin D analoques I A

Anthralin (Dithranol) III C

Topical tacrolimus and pimecrolimus II B

Topical corticosteroid + salicylic acid II B

topical corticosteroid + vitamin D analoque I A

Topical tacrolimus + salicylic acid II B

Traditional systemic therapies

Methotrexate II B

Acitretin II B

Cyclosporine II B

Azathioprine III C

Hydroxyurea III C

Leflunomide II B

Sulfasalazine II B

Biologic therapies

Infliximab I A

Etanercept I A

Adalimumab I A

Alefacept I A

I. Good-quality patient-oriented evidence II. Limited-quality patient-orientd evidence III. Other evidence including consensus guidelines, opinion, or case studies A. Recommendation based on consistent and good-quality patient-oriented evidence B. Recommendation based on inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence C. Recommendation based on consensus, opinion, or case studies

 

114

Psoriasis

No arthritis Arthritis

Limited disease

(<10% BSA, PASI < 10)

Extended disease

(> 10% BSA, PASI >10) Follow the guideline of Thai

Rheumatism Association

Topical/Targeted phototherapy UVB/PUVA + Topical Rx

Lack of efficacy Lack of efficacy

Combination UVB/PUVA and systemic drugs

Lack of efficacy

Biologic drugs*

+/-UVB/PUVA

+/-Systemic drugs

Systemic drugs + Topical Rx

Lack of efficacy

ขั้นตอนการดูแลผูปวยสะเก็ดเงิน

* ยานี้เปนยาราคาแพง และมีผลขางเคียงไดมาก ควรใชโดยผูเชี่ยวชาญ ตาม

หลักเกณฑการเบิกจายยาของกรมบัญชีกลาง

 

115

แนวทางการรักษาโรคสะเก็ดเงินที่พบบอย  

ชนิดของสะเก็ดเงิน Topical Systemic Phototherapy

Tar Steroid Vit D3 Dithranol MTX Retinoid Cyclosporine PUVA UVB/Narrowband UVB

Guttate 1 1 1 2 1 - - 2 1

Plaque

• Limited (< 10%BSA, PASI <10)

1 1 1 1 2 - - - 2

• Extended (> 10%BSA, PASI >10)

1 1 1 1 1 2 2 1 1

Scalp psoriasis 1 1 2 2 - - - - -

Nail Psoriasis - 1 2 - - - - - -

Psoriatic arthritis See guideline of Thai Rheumatism Association

 

1, 2, 3 หมายถึงควรเลือกเปนลําดับที่ 1, 2, 3

 

116

แนวทางการรักษาโรคสะเก็ดเงินกรณีพิเศษ

ชนิดของสะเก็ดเงิน Topical Systemic Phototherapy

Tar steroid Vit D3 Dithranol MTX Retinoid Cyclosporine Biologics PUVA UVB/Narrowband UVB

Recalcitrant plaque psoriasis พิจารณาใหตามความเห็นของผูเชี่ยวชาญ

Pustular psoriasis

• Limited (< 10%BSA, PASI <10)

- 1 - - 1 1 3 - 2

(local PUVA)

3

-

• Extended (> 10%BSA, PASI >10)

- 3 - - 1 1 2 4 3 -

Psoriasis erythroderma - 3 - - 1 3 1 4 2 3

Psoriasis in pregnancy 2 1 1 1 - - - - - 1

Psoriasis in HIV or

Immunocompromised host

1 1 1 1 - 1 - - - 2

พิจารณาใหตามความเห็นของผูเชี่ยวชาญ

หมายเหตุ การรักษาตามตารางนี้ใชกรณีการรักษาชนิด monotherapy, ในผูปวยบางราย การรักษาดวย combination therapy จะไดผลการรักษาดีกวา

 

117

ตารางสรุปการรักษาดวยรังสีดวยการฉายแสง (Phototherapy and photochemotherapy)(27)

Narrowband UVB (NB-UVB 310-

313nm)

Broadband UVB (BB-UVB 290-

320nm)

Psoralen&UVA (PUVA)(28-31)

Excimer laser (308nm)(32)

Dosing (ขนาดแสง)

ประเมิน MED กอนรักษา เริ่มตนรักษา 50% MED ความถี่ 3-5 ครั้งตอสัปดาห เพ่ิมขนาดแสงอยางนอย 10%ของ MED

ประเมินMED กอนรักษา เริ่มตนรักษา 75% MED ความถี่ 3-5 ครั้งตอสัปดาห เพ่ิมขนาดแสงอยางนอย 10%ของ MED

ประเมินMPD กอนรักษา เริ่มตนรักษาตาม MPD ถาไมสามารถประเมินได เริ่ม 0.5-2 J/cm2 ความถี่ 2 ครั้งตอสัปดาห เพ่ิมขนาด 40%ตอสัปดาหจนกวาแดง หลังจากนั้นไมควรเพ่ิมมากกวา 20% ขนาดสูงสุด 12 J/ cm2

ประเมิน MED กอนรักษา ใชขนาดแสงไดถึง 6MED (2-6MED) ความถี่ 2 ครั้งตอสัปดาห

Efficacy (ประสิทธิภาพ)

ผื่นดีขึ้น >รอยละ 70 ในการศึกษาหลังการรักษาดวยแสงบนผื่น ครึ่งหนึ่งของรางกาย ผูปวย9ใน 11 ราย ผื่นหายหมด ประสิทธิภาพดีกวา BB-UVB (คุณภาพของหลักฐานB1)

ผื่นดีขึ้น >รอยละ 47 ในการศึกษาหลังการรักษาดวยแสงบนผื่น ครึ่งหนึ่งของรางกาย มีเพียงผูปวย1 ใน 11 รายผื่นหายหมด(คุณภาพของหลักฐานB1)

สามารถทําใหผื่นสงบ (remission) 70-90% ของผูปวย ความสะดวกในการฉายนอยกวา NB-UVB แตประสิทธิภาพอาจดีกวา (คุณภาพของหลักฐานB1)

ผื่นดีขึ้น >รอยละ 75 (PASI 75) หลังจากผูปวยรักษาเฉล่ีย 6.2 ครั้ง (คุณภาพของหลักฐานB2)

Safety (ความปลอดภัย)

Photodamage, PMLE, skin aging, skin cancer

Photodamage, skin aging, increased risk on nonmelanoma skin cancers ± Melanoma, ±ocular damage

Erythema, blisters, hyperpigmentation, erosions. Long term side effects not yet clear but likely similar to NB-UVB

 

118

Contraindicatons (ขอหามใช)

Absolute : severe photosensitivity Relative : photosensitizing drugs, melanoma and nonmelanoma skin cancer

Absolute : - Severe Photosensitivity

- Lactation - Melanoma Relative : - age < 10 yrs - pregnancy - photosensitizing drugs

- nonmelanoma skin cancer

- severe organ dysfunction

Absolute : - Photosensitivity Relative : - photosensitizing drugs

- melanoma and nonmelanoma skin cancer

หมายเหตุ กรณีใชรวมกับ coal tar (Goeckerman regimen) anthralin (Ingram regimen) หรือยารับประทาน เพ่ิมประสิทธิภาพการรักษามากขึ้น

แนะนําฉายแสงไมเกิน 200ครั้ง หรือขนาดแสงสะสม

≤2000 J/ cm2 การรักษารวมกับ oral retinoids ชวยลดปริมาณแสง UVA และลดอุบัติการณการเกิดมะเร็งผิวหนังชนิด squamous cell CA ไดรอยละ 30(33)

เปนการรักษาเฉพาะผื่นที่เปนโรค โดยผิวหนังปกติไมจําเปนตองรับแสง

Minimal erythema dose (MED) หมายถึงปริมาณแสงนอยที่สุดที่ทําใหผิวหนังที่ทําทดสอบมีการแดง โดยอานผลที่ 24 ชั่วโมงหลังทําทดสอบ

 

119

ภาคผนวกที่ 1

Psoriasis Area and Severity Index (PASI)

Tick ONE box for each region for A,B,C,D

Head(h) Upper limb(u) Trunk(t) Lower limb(l)

A. Extent of None (0)

Involvement (%) <10 (1)

Tick one box for

each body

region.

10-30 (2)

30-50 (3)

50-70 (4)

70-90 (5)

90-106 (6)

B. Erythema (E) None (0)

score Slight (1)

Tick one box for

each body

region.

Moderate (2)

Severe (3)

Very severe (4)

C. Induration (I) None (0)

score Slight (1)

Tick one box for

each body

region.

Moderate (2)

Severe (3)

Very severe (4)

D. Desquamation None (0)

(D) score Slight (1)

Tick one box for

each body

region.

Moderate (2)

Severe (3)

Very severe (4)

PASI SCORE = 0.1 (Eh + lh + Dh)Extent(h) + 0.2 (Eu + lu + Du)Extent(u) + 0.3 (Et + lt + Dt)Extent(t)+ 0.4 (El + ll + Dl)Extent(l)

 

120

ภาคผนวกที่ 2

แบบสอบถามวัดคุณภาพชีวิตของผูปวยโรคผิวหนัง

DLQI Score: _____________

เพศ � ชาย � หญิง อายุ ______ ป อาชีพ____________________

Case No. _______วันที่ ___ / ______ / ______

จุดประสงคของแบบสอบถามนี้ เพื่อประเมินวา ผ่ืนผิวหนังทําใหเกิดปญหากับคุณมากนอยเพียงใดในชวงหน่ึงสัปดาหที่ผานมา?

กรุณาตอบคําถามโดยทําเคร่ืองหมาย aลงในชองทางขวามือ (ขอความกรุณาตอบคําถามทุกขอ)

1. ชวงสัปดาหที่ผานมา คุณมีอาการคัน, เจ็บ, ปวด, หรือปวดเสียว ที่ผิวหนังมากนอยเพียงใด

(3) มาก �

(2) ปานกลาง �

(1) เล็กนอย �

(0) ไมมีเลย �

2. ชวงสัปดาหที่ผานมา ผ่ืนผิวหนังทําใหคุณรูสึกอับอาย, ขาดความมั่นใจ มากนอยเพียงใด

(3) มาก �

(2) ปานกลาง �

(1) เล็กนอย �

(0) ไมมีเลย �

3. ในชวงสัปดาหที่ผานมา ผ่ืนผิวหนังทําใหคุณมีปญหาในการออกจากบานไปจับจายซื้อสินคา, ดูแลบาน หรือดูแลสวน มากนอยเพียงใด

(3) มาก �

(2) ปานกลาง �

(1) เล็กนอย �

(0) ไมมีเลย � ไมมีความเกี่ยวของ �

4. ชวงสัปดาหที่ผานมา ผ่ืนผิวหนังของคุณ มีผลกระทบตอการเลือกเส้ือผาที่จะสวมใส มากนอยเพียงใด

(3) มาก �

(2) ปานกลาง �

(1) เล็กนอย �

(0) ไมมีเลย � ไมมีความเกี่ยวของ �

5. ชวงสัปดาหที่ผานมา ผ่ืนผิวหนังของคุณ มีผลกระทบตอการเขาสังคม หรือตอกิจกรรมในยามวาง มากนอยเพียงใด

(3) มาก �

(2) ปานกลาง �

(1) เล็กนอย �

(0) ไมมีเลย � ไมมีความเกี่ยวของ �

6. ชวงสัปดาหที่ผานมา ผ่ืนผิวหนังมีผลกระทบตอการเลนกีฬา การออกกําลังกายของคุณ มากนอยเพียงใด

(3) มาก �

(2) ปานกลาง � ไมมีความเกี่ยวของ �

 

121

(1) เล็กนอย �

(0) ไมมีเลย �

7. ชวงสัปดาหที่ผานมา ผ่ืนผิวหนังมีผลทําใหคุณขาดงานหรือขาดเรียนหรือไม

ถา “ไมมี” ในชวงสัปดาหที่ผานมา ผ่ืนผิวหนังทําใหมีคุณมีปญหาในการทํางาน หรือ การเรียน มากนอยเพียงใด

มี �

ไมมี �

(3) มาก �

(2) ปานกลาง �

(1) เล็กนอย �

(0) ไมมีเลย �

ไมมีความเกี่ยวของ �

8. ชวงสัปดาหที่ผานมา ผ่ืนผิวหนังของคุณ ไดสรางปญหาใหกับคูครอง หรือญาติหรือเพ่ือนสนิท มากนอยเพียงใด

(3) มาก �

(2) ปานกลาง �

(1) เล็กนอย �

(0) ไมมีเลย � ไมมีความเกี่ยวของ �

9. ชวงสัปดาหที่ผานมา ผ่ืนผิวหนังทําใหคุณมีปญหาในการมีเพศสัมพันธ มากนอยเพียงใด

(3) มาก �

(2) ปานกลาง �

(1) เล็กนอย �

(0) ไมมีเลย � ไมมีความเกี่ยวของ �

10. ชวงสัปดาหทีผ่านมา การรักษาผื่นผิวหนังกอใหเกิดปญหาแกคุณ มากนอยเพียงใด เชน ทําใหมีการเปรอะเปอนในบาน, การรักษาทําใหเสียเวลา เปนตน

(3) มาก �

(2) ปานกลาง �

(1) เล็กนอย �

(0) ไมมีเลย � ไมมีความเกี่ยวของ �

 

122

ภาคผนวกที่ 3

เกณฑการแปลผลการตรวจ Tuberculin skin test ในผูท่ีมีภูมิคุมกันปกติ

(ตาม guideline of Thai Rheumatism Association)

การแปลผล

Tuberculin test

ผูที่ไมมีความเสี่ยง

ตอการติดเชื้อวัณโรค*

ผูที่มีความเสี่ยงสูง

ตอการติดเชื้อวัณโรค

ผลปกติ

ผลบวก

ขนาดรอยนูนแดง

< 15 มิลลิเมตร

ขนาดรอยนูนแดง

> 15 มิลลิเมตร

การแปลผลใหอิงเกณฑการ

แปลผลในภาคผนวกที่

โดยไมคํานึงวาจะเคยไดรับ

วัคซีน BCG มากอนหรือไม

*โดยทั่วไปไมมีความจําเปนตองทํา tuberculin test ในผูที่ไมมคีวามเสี่ยงตอการติดเชือวัณโรค

เนื่องจากใหผลบวกลวงสูงมาก แตในประเทศไทยซึ่งอยูในพ้ืนที่ที่มีความชุกของวัณโรคสูงควรทํา tuberculin

test แกผูปวยกอนที่จะใหยาในกลุม anti-TNF ทุกราย

ขนาดของรอยนูนแดงจากการทดสอบในผูที่เคยไดรับฉีดวัคซีน BCG มากอนนั้น ไมไดหมายถึงประสิทธิภาพของวัคซีนซึ่งสามารถปองกันการติดเชื้อวัณโรคได และไมสามารถนํามาใชแยกวาเปนผลจากการฉีดวัคซีนหรือแสดงวามีการตดิเชื้อวัณโรคในขณะนั้น นอกจากนี้ปฏิกิริยาของรอยนูนแดงนี้จะลดนอยลงไปเรื่อยๆ ตามกาลเวลา โดยในชวง 15 ป หลังการฉีดวัคซีน BCG จะใหผลไมแตกตางจากผูที่ไมเคยฉีดวัคซีน BCG มากอน อยางไรก็ตามรอยนูนแดงซึ่งมีขนาดใหญกวา 15 มลิลิเมตรขึ้นไปมักจะสนับสนุนวาจะเปนจากการติดเชื้อวัณโรคมากกวาเปนผลการฉีดวัคซีนในอดีต

 

123

ภาคผนวกที่ 3.1

เกณฑการแปลผลการตรวจ Tuberculin skin test

ในผูท่ีมีภูมิคุมกันบกพรองและผูท่ีความเสี่ยงตอการติดเชื้อวัณโรค

(ATS-CDC Criteria For Tuberculin Reactivity, By Risk Group)

(ตาม guideline of Thai Rheumatism Association)

ผลการทดสอบเปนบวก

เมื่อมีรอยนูนแดง > 5 มิลลิเมตร

ผลการทดสอบเปนบวก

เมื่อมีรอยนูนแดง > 10 มิลลิเมตร

• ผูที่มีประวัติสัมผัสผูปวยวัณโรค หรือมีประวัติอดีตของวัณโรคกําเริบไมเกิน 1 ป ผูปวยมีรอยโรคเกาของวัณโรคในภาพรังสีปอด

• ผูปวยที่มีผลบวกของ anti-HIV

• ผูปวยปลูกถายอวัยวะ และผูปวยที่มีภูมิคุมกันพรอง เชน ไดรับเพรดนิโซโลนมากกวา 15 มก. ตอวันหรือเทียบเทานานอยางนอย 1 เดือน

• ผูปวยที่อพยพมาจากประเทศที่มความชุกของการติดเชื้อวัณโรคสูงไมเกิน 5 ป

• ผูที่ทํางานในหองปฎิบัติการจุลชีววิทยาบุคลากรทางการแพทยหรือพนักงาน ในศูนยรักษาวัณโรคลูกจางหรืออาสาสมัครที่ทํางานในศูนยผูอพยพหรือผูเรรอน

• ผูปวยที่ฉีดสารเสพติดเขาหลอดเลือด

• ผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการกําเริบของวัณโรคไดแก ผูปวยโรคเบาหวาน, silicosis, ไตวายหรือไตพิการซึ่งตองฟอกเลือด ผูปวยโรคเลือด (เชน leukemias, lymphomas), ผูปวยมะเร็งที่ศีรษะ คอ หรือปอด ผูปวยที่มีประวัติทํา gastrectomy หรือ jejunoileal byapass และผูที่มีภาวะทุโภชนาการหรือมีน้ําหนักตัวนอยกวารอยละ 10 ของน้ําหนักในอุดมคติ

สําหรับผูที่มีความเสี่ยงสูงตอการติดเชื้อวัณโรค หากผลทดสอบเปนลบ ใหการทําทดสอบซ้ําในอีก 3 เดือนตอมา การแปลผลจะเปนบวกเมื่อกลับพบรอยนูนแดงขึ้นมาใหมหรือรอยนูนแดงครั้งหลังมีขนาดใหญกวาครั้งแรก *ดัดแปลงจาก Centrers for Disease Control and Prevention. Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high risk populations: Recommendation of the advisory Council for the elimination of tuberculosis. MMWR 1995

 

124

เอกสารอางอิง 1. Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasis

vulgaris. J Am Acad Dermatol1985 Sep;13(3):450-6. 2. Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI)--a simple practical measure for routine

clinical use. Clin Exp Dermatol1994 May;19(3):210-6. 3. Gisondi P, Tessari G, Conti A, Piaserico S, Schianchi S, Peserico A, et al. Prevalence of metabolic

syndrome in patients with psoriasis: a hospital-based case-control study. Br J Dermatol2007 Jul;157(1):68-73.

4. Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB, Gelfand JM. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol2006 Nov;55(5):829-35.

5. Sterry W, Strober BE, Menter A. Obesity in psoriasis: the metabolic, clinical and therapeutic implications. Report of an interdisciplinary conference and review. Br J Dermatol2007 Oct;157(4):649-55.

6. Sommer DM, Jenisch S, Suchan M, Christophers E, Weichenthal M. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis. Arch Dermatol Res2006 Dec;298(7):321-8.

7. Shapiro J, Cohen AD, David M, Hodak E, Chodik G, Viner A, et al. The association between psoriasis, diabetes mellitus, and atherosclerosis in Israel: a case-control study. J Am Acad Dermatol2007 Apr;56(4):629-34.

8. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA2006 Oct 11;296(14):1735-41.

9. Najarian DJ, Gottlieb AB. Connections between psoriasis and Crohn's disease. J Am Acad Dermatol2003 Jun;48(6):805-21; quiz 22-4.

10. Broadley SA, Deans J, Sawcer SJ, Clayton D, Compston DA. Autoimmune disease in first-degree relatives of patients with multiple sclerosis. A UK survey. Brain2000 Jun;123 ( Pt 6):1102-11.

11. Gelfand JM, Berlin J, Van Voorhees A, Margolis DJ. Lymphoma rates are low but increased in patients with psoriasis: results from a population-based cohort study in the United Kingdom. Arch Dermatol2003 Nov;139(11):1425-9.

12. Mason J, Mason A, Cork M. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol2002;146:351-64.

13. Mason A, Mason J, Cork M, Dooley G, Edwards G. Topical treatments for plaque psoriasis (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews2004(1).

14. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psorirasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol2001;45(4):487-98.

15. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. J Am Acad Dermatol2009 Apr;60(4):643-59.

16. Kanzler M, Gorulowski D. Efficacy of topical 5% liquor carbonis detergens vs its emollient base in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol1993;129:310-4.

17. Van der Kerkhof P. Dithranol treatment for psoriasis: after 75 years still going strong. Eur J Dermatol1991;1:79-88.

 

125

18. Kragballe K. Treatment of psoriasis by the topical application of the novel cholecalciferol analogue calcipotriol (MC903). Arch Dermatol1989;125:1647-52.

19. Georgiou S, Tsambaos D. Hypercalcaemia and hypercalciuria after topical treatment of psoriasis with excessive amounts of calcipotriol. Acta Derm Venereol1999;79(1):86.

20. Lebwohl M, Freeman A, Chapman M, Feldman S, Hartle J, Henning A. Tacrolimus ointment is effective for facial and intertriginous psoriasis. J Am Acad Dermatol2004;51(5):723-30.

21. Gribetz C, Ling M, Lebwohl M, Pariser D, Draelos Z, Gottlieb A, et al. Pimecrolimus cream 1% in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized study. J Am Acad Dermatol2004;51(5):731-8.

22. Griffiths C, Clark C, Chalmers R, Li Wan Po A, Williams H. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess2000;4(40):1-125.

23. Kalb R, Strober B, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate and psoriasis: 2009 National psoriasis foundation consensus conference. J Am Acad Dermatol2009;60:824-37.

24. Berth-Jones J, Henderson C, Munro C, Rogers S, Chalmers R, Boffa M, et al. Treatment of psoriasis with intermittent short course cyclosporin (Neoral). A multicentre study. Br J Dermatol1997;136(4):527-30.

25. Ho V, Griffiths C, Albrecht G, Vannaclocha F, Leon-Dorantes G, Atakan N, et al. Intermittent short courses of cyclosporin (Neoral (R)) for psoriasis unresponsive to topical therapy: A 1-year multicentre, randomized study. The PISCES Study group. Br J Dermatol1999;141(2):283-91.

26. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 2. Systemic therapies. J Am Acad Dermatol2001;45(5):649-61.

27. Gudjonsson J, Elder J. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine: McGraw-Hill; 2008. p. 169-93.

28. British Photodermatology Group guidelines for PUVA. Br J Dermatol1994 Feb;130(2):246-55. 29. Henseler T, Wolff K, Honigsmann H, Christophers E. Oral 8-methoxypsoralen photochemotherapy of

psoriasis. The European PUVA study: a cooperative study among 18 European centres. Lancet1981 Apr 18;1(8225):853-7.

30. Lauharanta J. Photochemotherapy. Clin Dermatol1997 Sep-Oct;15(5):769-80. 31. Morison WL, Baughman RD, Day RM, Forbes PD, Hoenigsmann H, Krueger GG, et al. Consensus

workshop on the toxic effects of long-term PUVA therapy. Arch Dermatol1998 May;134(5):595-8. 32. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, et al. Efficacy of

the 308-nm excimer laser for treatment of psoriasis: results of a multicenter study. J Am Acad Dermatol2002 Jun;46(6):900-6.

33. Nijsten TE, Stern RS. Oral retinoid use reduces cutaneous squamous cell carcinoma risk in patients with psoriasis treated with psoralen-UVA: a nested cohort study. J Am Acad Dermatol2003 Oct;49(4):644-50.

34. Menter A, Gottlieb A, Feldman S, Abby S, Voorhees V, Leonardi C. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol2008;58:826-50.

35. Huang W, Cordoro K, Taylor S, Feldman S. To test or not to test? An evidence-based assessment of the value of screening and monitoring tests when using systemic biologic agents to treat psoriasis. J Am Acad Dermatol2008;58:970-7.

 

126

36. Menter A, Feldman S, Weinstein G, Papp K, Evans R, Guzzo C. A randomized comparison of continuous vs intermittent infliximab maintenance regimens over 1 year in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol2007;56(31):e1-15.

37. Menter A, Cather J, Baker D, Farber H, Lebwohl M, Darif M. The efficacy of multiple courses of alefacept in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol2006;54:61-3.

38. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol2008 May;58(5):826-50.

39. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section . Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol2009 Jun 1.