50 fisiopatologia da desnutrição dos pacientes com câncer de estômago, cólon e pâncreas
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Fisiopatologia da desnutrição nos
pacientes com câncer de estômago, cólon e
pâncreasTatiana Oliveira
Mestre em Ciências área de OncologiaEspecialista em Nutrição em Oncologia
Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - [email protected]
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Câncer & Desnutrição
Ollenschager G et al. Cancer Res 1991; 121:249-59; Gómez Candela C et. al. Nutr Hosp 2010; 25:400-5. 2010; Waitzberg DL et al . Nutrition 2001; 17:573-80 2001.
40 a 80% Prevalência de
67% Pacientes Internados
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Prevalência de desnutrição em pacientes com câncer
Prevalência de Desnutrição
Pâncreas 80 – 85%
Estômago 65 – 85%
Cabeça e pescoço 65 – 75%
Esôfago 60 – 80%
Pulmão 45 – 60%
Cólon/Reto 30 – 60%
Urológico 10%
Ginecológico 15%
Adaptado de Stratton et al., 2003.
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Caquexia no CâncerCaquexia no Câncer
Distúrbios metabólicos
Distúrbios metabólicos
Câncer
Efeitos do tumor Efeitos do tratamento
Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
Déficit energético + Alterações nos macronutrientes
Redução da ingestão de alimentosRedução da ingestão de alimentos
Anorexia + Alterações físicas e psicológicas
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Perda de peso induzida por câncer
Células tumorais malignas
Produção de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de
proteólise(PIF)
Resposta protéica de fase aguda
( PCR) Apetite
Alteração dometabolismo de macronutrientes
Massa magra
Gasto energético em repouso
Ingestão de alimentos
Mecanismos de ação da perda de peso induzida pelo câncer
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Tumor
Músculos
Fator Mobilizador de Lipídios (LMF)
Fator Mobilizador de Lipídios (LMF)
Fator Indutor de Proteólise (PIF)
Fator Indutor de Proteólise (PIF)
Gordura
Citoquinas
Adrenal/cel Adrenal/cel
Insulina Cortisol
Glucagon
AAs
LipóliseLipólise
AnorexiaAnorexia
Gasto energético
Gasto energético
Proteínas de fase aguda
Proteínas de fase aguda
ProteóliseProteólise
Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
Hipotálamo
Distúrbios Metabólicos
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Andreyev et al. Eur J Cancer 1998; 34:503-9; Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400-7.
22% MORTES: CAUSADAS POR CAQUEXIA
2/3 dos pacientes
apresentam caquexia na
morte
Resposta à quimioterapia
e radioterapia
Mortalidade em
pacientes cirúrgicos
Incidência de
complicações
• PERDA DE PESO > 2,75% AO MÊS:
• INDICADOR PROGNÓSTICO INDEPENDENTE PARA DA
SOBREVIDA
IMPACTO CLÍNICO DA CAQUEXIA NEOPLÁSICA
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Pré Caquexia CaquexiaCaquexia Refratária
• Perda de Peso <5%
• Anorexia
• Alt. Metabólicas
• Perda de Peso >5%
ou
IMC <20 e perda de peso >2%
ou sarcopenia e perda de peso >2%
• Freqüente redução na ingestão alimentar
• Inflamação sistêmica
• Graus variáveis de Caquexia.
• Câncer pró-catabólicos e não responsÍvel aotratamento anti-câncer
• Baixa performance, sobrevida esperada <3 meses
MORTE
Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
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Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
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Estratégias de tratamento da SAC
Tratamento
Equipe Multiprofissional
Oncologista
Terapia Nutricional
Exercício
Tratar anemia
Terapia Antiinflamatória
Cuidados Paliativos
Intervenção Precoce
Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
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Tratamento anti-neoplásico
Radioterapia
Quimioterapia
Cirurgia
Imunoterapia
Transplante de Medula Óssea
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Câncer & Desnutrição
Risco de infecções
Perda de massa muscular
Hospitalização prolongada
Tolerância ao tratamento
Desfavorece o prognóstico de cura
van Bokhorst de van der Schueren , 2005
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Câncer GástricoAbordagem Nutricional
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Quadro Clínico
Perda de peso e
Fraqueza
Anemia
Disfagia
MelenaDor abdominal
Plenitude precoce
NáuseasVômitos
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Tratamento
Cirurgia
Única chance de cura
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CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA
QUIMIOTERAPIA (5FU/LV) + RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE (*ECF x 3)
CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE (*ECF x 3)
OU
*epirrubicina, cisplatina e 5-FU
Tratamento
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Tratamento Cirúrgico
• Gastrectomia TotalTumores Proximais
• Gastrectomia total ou subtotal (margem > 5cm)
Tumores Distais (antro e corpo)
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Gastrectomia - Consequências
Perda da capacidade de armazenamento
Alteração na absorção de nutrientes devidoàs modificações no trânsito intestinal
Tipo de anastomose:
Billroth I – BI: duodenoBillroth II – BII: jejuno
Y – Roux
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Remoção do antro
↓ na produção de gastrina
↓ do estímulo de secreção de
gastrina
Perjuízo na digestão de proteínas
Diminuição de HCl e FI
Gastrectomia - Consequências
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Diarréia
Síndrome de
Dumping
Perda de peso
Anemia
Anorexia
Papini-Berto SJ et al, 2001
Consequências Nutricionais
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• Medo de comer
• ↓ do estômago = plenitude gástrica → ↑ distensão abdominal
• Aumento de CCK, PYY e neurotensina
Papini-Berto SJ et al, 2001
Anorexia
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• Rápido esvaziamento gástrico → alteração da função da VB e ↑ da excreção de sais biliares
• Malabsorção secundária ao super crescimento bacteriano
• Insuficiência pancreática exócrina
• Alterações da mucosa intestinal
• Produção deficiente de lactase pelo intestino
Papini-Berto SJ et al, 2001
Diarréia
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• Manifestações vasomotoras e gastrointestinais, após a ingestão de alimentos hipertônicos
• Caracteriza-se por sensação de desconforto abdominal , fraqueza, tremores, sudorese, taquicardia, palidez, vertigem
• Melhora com o decúbito
• Precoce ou tardio
Papini-Berto SJ et al, 2001
Síndrome de Dumping
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• É resultado da passagem rápida do quimo hiperosmolar para o ID , promovendo seqüestro do fluido intraluminal. Estas alterações ↓ volume plasmático → hipotensão e taquicardia, distensão abdominal, dor e diarréia
Precoce (10 a 30 min.)
• Rápido esvaziamento gástrico leva à maior oferta de carboidrato ao ID. A glicose rapidamente absorvida → hiperglicemia → insulina, provocando como rebote (2 a 3h) → hipoglicemia
Tardio(2 a 3h)
Papini-Berto SJ et al, 2001
Síndrome de Dumping
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• Diminuição da ingestão alimentar
• Malabsorção de nutrientes
• Conseqüência da doença de base
Papini-Berto SJ et al, 2001
Perda de Peso
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Papini-Berto SJ et al, 2001
Anemia
Ferropriva
• ↓ Ácido clorídrico• Anastomose Billroth II• ↓ Ingestão alimentar
Megaloblástica
• Fator intrínseco → ↓ Vit. B12
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O acompanhamento ambulatorial para o paciente gastrectomizado torna-se de
extrema necessidade para o monitoramento do estado nutricional,
visando prevenir alterações nutricionais e otimizar a qualidade de vida
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Câncer ColorretalAbordagem Nutricional
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• Baixa incidência de desnutrição
• Anemia
• Maior perda de peso no pós-operatório
Planas M et al, 2007
Estado Nutricional
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Colectomia direita ampliada
Colectomia esquerda ampliada
Colectomia esquerda
Sigmoidectomia/
Retossigmoidectomia
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Contra-indicação de alimentação via oral
Peritonite
Íleo paralítico
Distensão abdominalDiarréia
Vômitos Incoercíveis
Nutrição Parenteral
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Colostomia
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Observações:Avaliar restrição de gordura, sacarose e lactose
Débito normal até 500ml/dia
Ileostomia
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LOCALIZAÇÃO DAS OSTOMIAS E SUAS INTERCORRÊNCIAS
Waitzberg DL, 2000 e Campos MDSR, Farias LV, 1995
Ostomia Região excluída Perdas NutricionaisEliminações
(tipo de fezes)
Colostomia de cólon
ascendente
Cólon transverso descendente, sigmóide e reto
H2O, sódio, potássio,
desat. de enzimas digestivas
Semi líquida, abundantes, eliminação de enzimas digestivas
Colostomia cólon transverso
Cólon descendente sigmóide e reto
H2O, vitamina K Semi líquida – formada intermitente
Colostomia do cólon
descendente
Cólon sigmóide e reto
Pouca – nenhumaFormadas com intervalos regulares
Colostomia cólon sigmóide
RetoPouca – nenhuma interferência
Formadas com intervalos regulares
IleostomiaCólon e reto completo
Ca, Mg, H2O, vit. B12,
Fe, Vit A, D, E, K, gordura, proteína, ác. fólico, sais biliares
Líquidas abundantes e pastosa/ tardio
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Síndrome do Intestino curto
Limitação da ingestão oral e do aproveitamento dos nutrientes
Diarréia
Desidratação
Alterações psicossociais
Conseqüências sobre o estado nutricional
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Câncer PâncreasAbordagem Nutricional
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Câncer de Pâncreas - Apresentação Clínica
• Sintomas vagos e inespecíficos
• Icterícia obstrutiva
• Dor abdominal superior (em faixa) –
irradiação dorsal
• Perda de peso, perda de apetite
• Pancreatite aguda
• Trombose venosa profunda
• Aumento de volume abdominal
Doença silenciosa
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• Cirurgia : única modalidade curativa
• Apenas 15% são candidatos a cirurgia curativa
• 80% dos pacientes evoluem com progressão de
doença durante o primeiro ano após cirurgia
• Adjuvância: quimioterapia (5-FU ou Gencitabina x 6
meses) e eventualmente radioterapia
Câncer de Pâncreas - Tratamento
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Tumores incuráveis 80% dos casos
Wray CJ, 2005; Lygidakis NJ, 2005
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Duodenopancreatectomia
• Remoção da metade distal do estômago
• Remoção parcial ou total do pâncreas
• Remoção de todo o duodeno
• Remoção da primeira alça jejunal distal ao ligamento de Treitz
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Perda de peso
• Conseqüência da doença de base
• Deficiência de enzima pancreática
• Secreção de bile insuficiente
• Malabsorção de nutrientes
• Esteatorréia
• Deficiência de vitaminas lipossolúveis
Cooperman AM et al, 2000
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Complicações Pós-operatórias
• Saciedade precoce
• Retardo no esvaziamento gástrico
• Diarréia
• Esteatorréia
• Síndrome de dumping
• Refluxo biliar-gástrico
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Terapia nutricional em câncer
O que podem
os melhor
ar...
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O que pacientes com câncer tem em comum?
Inflamação
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Terapia Nutricional no Câncer
A perda de peso no câncer sugere uma participação importante de mediadores celulares e do eixo neuroendócrino na gênese da caquexia, como citocinas pró-inflamatórias, liberação de neuro-hormônios e fatores
derivados do tumor
Estudos clínicos demonstraram que aumentar a ingestão dietética geralmente não é efetivo para tratar a perda de peso induzida pelo
câncer, e o tratamento pode ter sucesso apenas quando são abordadas as alterações metabólicas subjacentes
DeWys WD, et al. 1980
Jho D, et al. 2003
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Ácido Eicosapentaenóico - EPA
• Ácido graxo poliinsaturado de cadeia longa (LCPUFA) essencial da série ômega 3
• Encontrado naturalmente em óleo de peixe de águas profundas
• Sintetizado do ácido -linolênico ou proveniente de óleo de peixe
• Ingestão típica ~0,25 g/dia
• Desempenha papel na membrana celular - receptor e função enzimática
• Reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias
• Regula a resposta inflamatória (reduzindo-a)
• Regula o nível/atividade do PIF (diminuindo-o)
Calder PC, Braz J. Med Bio Res, 2003
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EPAEPA
EPA incorporado à membrana
EPA incorporado à membrana
Membrana celular composta por AA
Membrana celular composta por AA
AA livre EPA livre
PGE2 e TX LTB4PGE2 e TX LTB4 PGE3 e TX LT5PGE3 e TX LT5
Redução dos efeitos Fisiopatológicos
Efeitos menos potentes
COX 5-LOX COX 5-LOX
Substratos para síntese de eicosanóides
Adaptado de Calder PC, Braz J .Med Bio Res, 2003
+
= Redução da inflamação e da imunossupressão
= Redução da inflamação e da imunossupressão
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EPA
EPA
EPA
DHA
DHA
Composição da Membrana Celular
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Propriedades de EPA e DHA na Membrana Fosfolípidica
• Altera a estrutura básica da membrana
• Fluidez e Elasticidade
• Permeabilidade iônica
• Organização das proteínas
EPA e DHA
Chapkin. et al. ProstLeu Fatty Acids. 2009; 81, Yaqooba. et al. Curr Opin C Nutr Metabolic Care. 2010, 13:156-66.
• Altera a composição do Raft
• Influencia a transdução de sinal de proteínas
• Regulação de respostas imune, inflamatória e tumorigênica
DHA
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Atenuação da perda de peso induzida pelo câncer
Células tumorais malignas
Produção de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de
proteólise(PIF)
Resposta protéica de fase aguda
( PCR) Apetite
Metabolismo de macronutrientes
normalizado
Massa magra
Gasto energético em repouso
Ingestão de alimentos
EPA: efeito na perda de peso induzida pelo câncer
EPA EPA
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Quais a evidências da suplementação oral em câncer?
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AG. Ômega - 3: Efeito no Tratamento da Caquexia do Câncer
0
2
4
6
8
10
12
PC Apetite GE QoL Catabol
Positivos
Sem alteração
Total de 17 estudos:Wigmore et al Nutrition 1996 Swallls et al JPEN 1997 Gogos et al Cancer 1998Burns et al Clin Cancer Res 1999Barber et al Br J Cancer 1999aBarber et al J Nutr 1999bBarber et al Clin Sci 2000Wigmore et al Nutr Cancer 2000Zuijdgeest-Van et al Clin Nutr 2000 Barber et al Nutr Cancer 2001Bruera et al J Clin Oncol 2003Fearon et al Gut 2003Burns et al Cancer 2004Jatoi et al J Clin Oncol 2004Moses et al Br J Cancer 2004 Perrson et al Nutrition 2005 Fearon et al Nutrition 2006
Colomer R et al. Br J Nutr. 2007; 97:823-31; Mazzotta P & Jeney CM. J Pain Symptom Management. 2008; 37: 1069-77
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• Promove ganho de peso
• Auxilia na formação de massa magra
• Melhora a qualidade de vida
• Atenua a resposta pró-inflamatória
• Efeito debilitante relacionado ao câncer
• Aumenta o nível de atividade física
EPA em Câncer
Tisdale MJ 1996, Gogos CA et al. 1998, Barber MD et al. 1999, Fearon KC et al. 2003
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EPA no paciente com câncer: há evidência de benefício?
ESPEN 2006
ASPEN 2009
Em ensaios clínicos randomizados as evidências ainda são controversas e atualmente não é possível chegar a qualquer conclusão que o EPA melhora o EN e a capacidade funcional.É pouco provável que os ácidos graxos ω-3 aumente a sobrevida no câncer avançado.
A suplementação com ácidos graxos ω-3 pode ajudar a estabilizar o peso em pacientes com câncer, com dieta oral que estão em progressiva perda de peso involuntária
B
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• AG n-3 e n-6 não
considerados
simultaneamente
• Combinação com nutrientes
podem modificar a resposta
VARIAÇÃO GENÉTICA
Larrson et al. Am. J. Clin. Nutr. 79:935-45, 2004
• População
Heterogênea
• Ingestão muito baixa de AG n-3
PORQUE HÁ INCONSISTÊNCIA ENTRE ESTUDOS PRÉ-CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS?
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1. Suplemento oral com ácido graxo ω-3 é benéfico para pacientes com câncer avançado e perda
de peso e são indicados para tumores do trato digestivo alto e pâncreas
2. Vantagens observadas: aumento do peso e apetite, melhora da QV, redução de morbidade pós-
cirúrgica
3. Não existe nenhum padrão definido para combinar diferentes ácidos graxos ω-3 , e é
recomendado administrar >1,5 g/dia
4. Período mínimo indicado nos estudos para atingir resultados favoráveis com EPA é de 8 semanas
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Na prática qual a melhor estratégia...
Diluição adequada
Volumes pequenos são muito bem aceitos
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Na prática qual a melhor estratégia...
Administrar o suplemento no horário da tomada da medicação
Também pode ser utilizado em preparações culinárias
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Conclusão...
Paciente com Câncer
Paciente emRisco Nutricional
Suplementação Nutricional
• Previne a desnutrição
• Reduz complicações inerentes ao tratamento
• Previne o atraso ou interrupção da terapia anti-neoplásica
• Melhora a qualidade de vida do paciente
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Conclusão
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Muito Obrigada!
Tatiana OliveiraMestre em Ciências área de OncologiaEspecialista em Nutrição em Oncologia
Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - [email protected]