3.nefropatiile interstitiale

8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale

1/68

Nefropatii interstiiale.Infeciile tractului urinar


2/68


3/68

Nefropatii interstiiale acute (NIA)Definiia NIASunt boli renale acute care apar de obicei pe rinichinormali, mai rar survin pe leziuni preexistente ale

parenchimului renal (glomerulare sau vasculare renale),

afectarea iniialfiind cea interstiial.


4/68

Epidemiologia NIA

Incidena NIA este n cretere n ultimii ani,datorit n special expunerii la un numr tot maimare de substane nefrotoxice (medicamente,

substane toxice industriale), NIA reprezenta una din cauzele de injurie renal

acut (IRA), de obicei reversibil.

La pacienii cu IRA de etiologie incert supuibiopsiei renale proporia NIA este de 15% . NIA se ntlneste la orice vrst, cu o prevalen

maxim n decada de vrst 50 60 ani.


5/68

Etiologia NIAn ordinea frecvenei: hipersensibilitate la medicamente infecii

- pielonefrita acut (agent infecios identificatn interstiiul renal)- infecie sistemic bacterian, viral,parazitar, fungic

boli imunologice (LES, sindrom Goodpasture,rejet acut de gref renal, sindrom Sjogrensarcoidoz

cauze necunoscute (NIA idiopatic)


6/68

Patogenia NIA

imuna- dup expunere la medicamente (NIA post-

medicamentoas)- boli imunologice (NIA imunologice)

- infecii sistemice

Infecioasa- pielonefrita bacterian acut.


7/68

Diagnosticul NIA injurie renal acut (IRA)oliguric sau cu diurez

pstrat;

triada clinic: febr, rash cutanat i artralgii cu

debut brusc se ntlnete la 1/3 din NIA post-medicamentoas; eventual durere lombar bilateral (distensia

capsulei renale datorit edemului interstiial);

sediment ur inar act iv: leucociturie, cilindrileucocitari, eventual bacteriurie (n NIAinfecioase)


8/68

Biopsia renala in NIA

considerat standardul de aur pentrudiagnosticul NIA, este rar utilizat

Indicaiile punciei biopsie renal lapacienii cuIRA cauzata probabil deNIA :

- NIA postmedicamentoascert cu IRA uoar lacare dup 10 zile de la ntrerupereamedicamentului incriminat evoluia este

nefavorabil (agravarea IRA);- la toi pacienii cu NIA postmedicamentoasiIRA care necesit hemodializ acut, pentruexcluderea altor cauze de IRA i apreciereaevoluiei pe termen lung.


9/68

Aspect histopatologic in NIA

infiltrat inflamator interstiial din PMN (mainumeroase n NIA infecioase), limfocite,eozinofile ( n NIA post-medicamentoase)

plasmocite ; afectarea tubular este frecvent i de intensitate

variabil; lipsesc fibroza interstiial i atrofiile tubulare; leziunile glomerulare i vasculare renale sunt

absente (cu excepia colagenozelor ivasculitelor).


10/68

Forme etiologice de NIA

NIA medicamentoase

NIA infectioase

NIA imunologice NIA idiopatica


11/68

NIA medicamentoaseClasa de medicamente

Frecvent

utilizate

Rar

utilizateAntibiotice ichimioterapice

antimicrobiene

Amoxicilina

Oxacilina

Cotrimoxazol

Cefalosporine

Isoniazida

RifampicinaCiprofloxacina

Penicilina

Meticilina

Carbenicilina

Polimixina B

Vancomicina

Antiinflamatoare

nesteroidiene (AINS)

Diclofenac

IbuprofenKetoprofen

Indometacin

Fenilbutazona

Piroxicam

Naproxen

Acid niflumicMeloxicam

Diflunisal

Tolmetin


12/68

NIA medicamentoaseDiuretice Furosemid

Indapamid

Hidroclorotiazida

Triamteren

Blocante ale

receptorilor H 2 iale pompei de

protoni (gastrice)

Ranitidina

FamotidinaOmeprazol

Lansoprazol

Cimetidina

Diverse AllopurinolMetil dopa

FenobarbitalAzatioprina

Carbamazepina

Diltiazem

Captopril

Clofibrat

FenofibratSaruri de aur

Warfarina

Propranolol


13/68

Diagnosticul NIA medicamentoase (1)

IRA asimptomatica (retenieazotata lapacienii cu IRA cu diurez pstrat) sau IRAcu simptome nespecifice(oligurie, asteniefizic, grea, vrsturi).

triada clasic de diagnostic clinic al NIA:febr, erupie maculo-papular pe trunchi izona proximal a extremitilor, artralgiicudebut brusc, doar la o treime din pacienii

context clinic evocator (de obicei dupadministrarea recent timp de 3 pn la 21 dezile a unui medicament care s-a dovedit cpoate produce NIA).


14/68


Examenul sumar de urin evideniaz: leucociturie asociat cu cilindri leucocitari hematurie inferioar leucocituriei, proteinurie redus (tubular),

eozinofilurie (nespecific, ntlnit i nprostatite, carcinom vezical etc).Proteinuria /24 ore nu depsete 1g, cu

predominana beta-2-microglobulinei(marker al leziunii tubulare).

n ser cresc:- numrul de eozinofile, nivelul Ig E- produii de retenie azotat (ureea, creatinina

i acidul uric).


15/68


Ecografia renal nu ofer date imagistice specificeNIA, dar permite excluderea cauzelor obstructivede IRA. Sunt evideniai rinichi de dimensiuninormale sau crescute, cu ecogenitate crescut,tergerea delimitrii dintre cortical i medular

Scintigrama renal cu galium 67 permitediferenierea NIA (rinichii capteaz radiotrasorul)de necroza tubular acut (absena captrii galium67 la nivel renal).

Biopsia renala (rar utilizata) confirma diagnosticul


16/68


17/68

Pielonefrita acut (PNA) Definiie: nefropatie acut caracterizat

printr-o infecie a esutului interstiial i abazinetului renal.

Clasificarea PNAn funcie de prezenafactorilor favorizani:

PNA necomplicat (fr factori favorizaniprezeni);PNA complicat cu factori favorizani


18/68

Factorii favorizanti ai ITU (1)

Locali (reno-urinari)

litiaza renal i vezical refluxul vezico-ureteral, manevre

instrumentale ale tractului urinar (sondaj

uretral, examinri endoscopice) obstrucia supra/subvezical anomalii intrarenale congenitate

(polichistoza renal) sau dobandite(nefropatii interstiiale, necroza papilar)

Generali (extraurinari) diabetul zaharat sarcina

imunosupresie (neoplazii, boal cronic derinichi)

sexul feminin vrste extreme (copii / vrstnici).


19/68

Simptomatologia PNA

debut brusc n ore pn la 1-2 zile;sindrom infecios (febr, frisoane, transpiraii, cefalee,mialgii, artralgii, vertij, grea, vrsturi);

dureri lombare (uni- sau bilaterale) surde sau, mairar, colicative;

sindrom cistitic (arsuri micionale, polakiurie, disurie,urini tulburi) ;


20/68

Examenul obiectiv in PNA

la palpare:- sensibilitate la nivelul lombelor,- puncte ureterale dureroase,

- punctele costo-musculare i costo-vertebraledureroase;

la percuia lombelor: manevra Giordano pozitiv;

manifestri cardiovasculare: tahicardieconcordant cu febra, TA normal sau uorsczut;

semne de deshidratare (induse de febr): limb

uscat, pliu cutanat persistent.


21/68

Formele PNA

Seroas Apostematoasun proces acut purulent cu formarea

de multiple pustule (aposteme), in special n cortex Carbuncul renalproces purulent limitat, care se

formeaz pe o arie limitat n cortexul renal,caracterizat prin asocierea ischemiei, necrozei ipuroi.

Abces renalapare n caz de proces inflamator sever

n parenchimul renal, cu destrucia ulterioar aacestuia, n confluerea apostemelor, sau destruciacarbuncului renal.


22/68

PNA. Diagnostic diferenial pancreatita acut

colecistita acut

apendicita acut

salpingita acut prostatita acut

diverse infecii acute la vrstnici


23/68

PNA. Diagnostic

Hemoleucograma

Leucocitoz cu devierea formulei leucocitare nstnga

VSH crescut


24/68

PNA. Diagnostic

Examenul sumar de urin: Leucocituriemai mult de 6 n c/v

Proteinuriede obicei fals, din cauza degradrii leucocitelor, sautubular, cauzat de tubulopatie; nu depete 1gr/24h, mai

frecvent de la 0,033 pn la 1,0. Eritrociturien uropatii obstructive.

Piurieleucociturie + bacteriurie

n caz de contaminare a urinii cu eliminri din organele genitale sedetermin leucocite n grupuri, epiteliu plat i mucoziti n cantiti

mari.


25/68

PNA. Diagnostic

Examenul biochimic al sngelui: Azotemia (creterea ureei, creatininei, acidului uric n

ser)nu este un semn predictiv al insuficienei renale,din cauza caracterului focal al inflamaiei, ea poate fi

semnificativ n caz de obstrucie total a tractului urinarsuperior cu concrement sau n caz de interesarea nproces acut al rinichiului contralateral.


26/68

PNA. Diagnostic

Uroculturase determin cretere de colonii,dar pe fon de antibioticoterapie urina poate fi

steril.

Testul Neciporenco: Leucocitepn la 4000 n ml urin

Eritrocitepn la 2000 n ml de urin

Cilindripn la 20 n ml de urin


27/68

PNA. Diagnostic

USG rinichirinichi mriin volum, cu ecogenitatesporit din contulparenchimului renal

Dilatarea moderat asinusului renal

n caz de formare aabcesului se vizualizeaz

o formaiune cu capsulhiperecogen cu conturneregulat, cu nivel de lichid
http://www.sononn.narod.ru/atlas/kidney/image/087-3.jpg


28/68

PNA. Diagnostic

Urografiaintravenoas.Pielografia

retrograd refluxdin calicele

superior.


29/68


30/68

PNA. Complicaii Insuficien renal cronic

Insuficien renal acut

Papilita necrotic

Paranefrita Urosepsis

Litiaza renal


31/68

PNA. Evoluie1. vindecare

2. cronicizare

3. n caz de proces unilateral purulent ratatinare cupierderea funciei


32/68

Pielonefrita cronic

Definiie inflamaie cronic de cauz infecioas ainterstiiului renal i a sistemului pielocaliceal.

Etiologiavezi PNA


33/68

PNC. Patogenie

Dereglarea urodinamicii normale favorizeazapariia procesului inflamator prin infectareaurinii stagnate.

Creterea presiunii n sistemul pielo-calicealduce la compresia venelor fornicale curuperea lor, ceea ce favorizeaz trecereanemijlocit a infeciei din bazinet n

microcirculaia renal, ducnd la infectarehematogen secundar a cortexului iinterstiiului renal.


34/68


35/68

PNC. Anatomie patologic

Microscopicinfiltraie limfohistiocitar,scleroza i fibroza stromei, vaselorpreponderent arteriole

Tubii renaliatrofici, nlocuii cu esutconjunctiv

Glomeruliinu se modific

Bazinetescleroza mucoasei cu metaplazia

epiteliului de tranziie n epiteliu plat.


36/68

PNC. Anatomie patologic Stratul medularfoliculi limfoizi, infiltrate inflamatorii

(limfocite, histiocite, celule plasmatice), scleroza iatrofia tubular, scleroza vaselor.

Stratul corticalscleroz periglomerular, sclerozavaselor, uneori abcese incapsulate.


37/68


38/68

PNC. Clinica

PNC poate aprea ca rezultat al PNA, sau ca maladieindependent.

Clinica PNC n acutizare

Sindromul urinar: leucociturie, bacteriurie

Sindrom infecios:

Stare de ru general

Paliditate, astenie, fatigabilitate

Periodic febr 37-38 C


39/68

PNC. Clinica

Sindromul algicdurere de intensitate medie, necolicativ, n regiunea lombar (jen lombar), de partea afectat.

Nicturie

n remisiune maladia nu are manifestriclinice.


40/68

PNC. Tipurile evolutive

Latent

Hipertensiv

Remisiune

Anemic Azotemic

Asimptomatic


41/68

PNC. Diagnostic diferenial

Glomerulonefrita cronic

Glomeruloscleroza diabetic

Hipertensiunea arterial

Tuberculoza renal


42/68

PNC. Diagnostic pozitiv

Examen de urin: osmolaritate urinar sczut

leucociturie, piurie

cilindri leucocitari

hematurie microscopic

bacteriurie

Examen biochimic: diselectrolitemie

acidoz

azotemie


43/68

PNC. Diagnostic pozitiv

Explorarea funcional renal: RFG sczut Natriurezmajorat prob de concentrare deficitar, Proba Zimniki

Hematologic: anemie moderat, leucocitoz VSH crescut

Radiologic: rinichi mici asimetrici contur neregulat indice parenchimatos redus

deformri caliceale Explorri izotopice + sonografia:

inegalitate morfologic i funcional ntre rinichi


44/68

PNC. Evoluie

Rinichi ratatinat secundar

Pionefroz

PNC bilateral evolueaz n insuficien renal cronicca rezultat al pierderii progresive a funciei renale.


45/68

PNC. Profilaxia

Sanarea focarelor cronice de infecie Igiena intim riguroas Consum de lichide n cantiti suficiente Evitarea supraumplerii vezicii urinare (golire la

necesitate) Lenjerie intim comod Profilaxia constipaiilor Folosirea spunurilor cu pH neutru n toaleta organelor

genitale

Dup act sexual e necesar golirea vezicii urinare cutoaleta ulterioar a organelor genitale

Schimbarea frecvent a absorbantelor n mensis


46/68

Nefrita tubulo-interstiial

Afectare tubulo-interstiial de tip inflamator,caracterizat prin dereglarea funciei de concentrare iuneori de filtrare a rinichilor.

Pot fi modificri glomerulare, dar poart (de obicei) uncaracter secundar.


47/68

NTI. Cauze

1. medicamente

AINS

Chimioterapice

Preparatele medicinii tradiionale (plantechineze)

Imunodepresante (tacrolimus, ciclosporina)

Antibiotice Preparate de litiu

Sulfasalazina, mesalazina


48/68

NTI. Cauze

2. factorii de mediu Cadmiu Plumb Radiaia ionizant

3. dereglri metabolice Hiperuricemia Embolia arterelor intrarenale cu cristale de colesterol

4. maladii de sistem LES

Sarcoidoza Sindromul Sjgren Infecia HBV i HCV


49/68


50/68

NTI. Patogenie

Vulnerabilitatea structurilor renale tubulo-interstiiale areloc n principal din cauza alimentrii sangvine modeste aacestei regiuni, care este asociat cu un risc mare deischemizare cu progresia ulterioar a fibrozei.

Mecanismul de baz n caz de afectare renal provocatde AINS const n insuficiena sistemului vaso-dilatatorrenal local (micorarea nivelului prostaglandinelorrenale, din cauza inhibiiei lor)

n formarea nefritei analgezice un rol important are dozasumar a preparatului i durata utilizrii, care uneoridepete 20-30 ani.


51/68

NTI. Diagnostic

Hemoleucograma: anemie, dac e de etiologiemedicamentoas se determin eozinofilie.

Examenul sumar de urin: hipostenurie, reacie

bazic, eritrociturie, leucociturie steril,proteinurie tubular.

Examenul biochimic al sngelui:hipercreatininemie, hiperkaliemie, hiperuricemie

Test Zimniki: hipostenurie, predominareadiurezei nocturne asupra celei diurne.


52/68

NTI. Diagnostic

USG rinichi: rinichi mrii n volum, edemaiai (n fazaacut) sau micorai n dimensiuni, contur neregulat,chisturi, calcinate (n NTI cronice)

CT renal: denot dimensiunile rinichilor, dimensiunilechisturilor, grosimea stratului cortical.


53/68

Tratamentul NTI cronice este

preponderent etiologic

T t t l ITU


54/68

Tratamentul ITU.

Principii

Regimul, dieta

Tratamentul etiologic (antibacterial)

Dezintoxicare

Antiagregani Spasmolitice

Fitoterapie

Tratament balneo-sanatorial.


55/68

Tratamentul ITU.

Regimn dependen de starea pacientului iactivitatea procesului. n acutizare regim la pat.

Dietan lipsa complicaiilor (HTA, IRC) este fiziologic.


56/68

Tratamentul ITU. Antibioticoterapie

Recomandrile asociaiei europene a urologilor.Tratamentul empiric al cistitelor acute necomplicate la femeile practic

sntoasen perioada premenopauzal (cure scurte per os):

Fosfomicina trometamol

(Monural3gr o dat) Nitrofurantoine(furadonina 50mg 4 ori n zi, 7 zile)

Tratament alternativfluorchinolone 3 zile: Norfloxacina (nolicin 400 mg 2 ori n zi)

Ciprofloxacina (Ciprinol 250mg 2 ori n zi)

Ofloxacina (Ofloxin 200 mg 2 ori n zi) Pefloxacina (Abactal 400 mg 2 ori n zi)

n caz de rezisten locala la E.coliTrimetoprim/Sulfametoxazol160/800 mg 2 ori n zi.


57/68

Tratamentul ITU. Antibioticoterapie

n alegerea medicamnetului antiinfeciostrebuierespectate cteva principii:

s posede un spectru ct mai limitat la agentul

infecios izolat din urin; s se elimine predominant prin urin sub form demetabolii activi;

s nu precipite n urin, indiferent de pH;

s fie bine tolerat;

s produc ct mai puin rezisten microbian.

Tratament l ITU PNC e ol ie


58/68

Tratamentul ITU. PNC evoluieuoar sau medie, necomplicat.

Durata tratamentului 7-14 zile

Fluorchinolone per os Ciprofloxacina 500 mg 2 ori n zi

Levofloxacina 500 mg 1 dat n zi

Cefalosporine gen.III Ceftibuten 400 mg 1 dat n zi

Tratament alternativ i/m

Aminoglicozide: gentamicina 5mg/kg/zi, Amikacina 15

mg/kg/zi


59/68

PNC necomplicat, evoluie grav.

Durata tratamentului 14 zile, i/m Florchinolone

Ciprofloxacina 500 mg 2ori n zi Levofloxacina 500-750 mg 1 dat n zi

Cefalosporine gen. III: Ceftriaxon 1-2gr 1 dat n zi Ceftazidim 1-2gr 1 dat n zi (n caz de prezena Pseudomonas

aeruginosa 1-2gr 3 ori n zi)

Cefalosporine gen. IV: Cefipim 1-2gr 2ori n zi Aminoglicozide: Gentamicina 5mg/kg/zi, Amikacina 15

mg/kg/zi Carbapeneme: Ertapenem 1gr n zi, Imipenem 500 mg 3 orin zi, Meropenem 1 gr 3 ori n zi.


60/68

Bacteriuria asimptomatic

Durata tratamentului 5 zile

Norfloxacina 400 mg 2 ori n zi

Furaghin 100 mg 3 ori n zi

Furazidin 50 mg 3 ori n zi

T l b i i i i i i


61/68

Tratamentul bacteriuriei asimptomatice icistitelor necomplicate la gravide

Nitrofurantoin 100 mg, fiecare 12 ore, 3-5 zile, nu seutilizeaz n caz de insuficiena G-6-FDH

Amoxicilina 500 mg fiecare 8 ore, 3-5 zile

Co-amoxiclav 500 mg 2 ori n zi, 3-5 zile

N.B. Amoxicilina nu se recomand pentru tratamentulempiric a pielonefritei.


62/68

Tratamentul PNA la gravide

1. Ceftriaxon1

2 gri/vsau i/mfiecare 24 ore

2. Cefepim1gri/vfiecare 12 ore

3. Imipenem/cilastatina500 mgi/vfiecare6 ore

4. Ampicilina+gentamicina2 gri/vfiecare 6 ore + 35

mg/kg/zii/vn 3 doze diferite.

Criteriile eficacitii tratamentului


63/68

Criteriile eficacitii tratamentuluiantibacterial

Precoce (48-72 ore): dinamic pozitiv scdereafebrei, intoxicaiei, ameliorarea funciei renale, urinasteril peste 3-4 zile.

Tardive (14-30 zile): dinamic stabil lipsa recidivelor

febrile timp de 2 sptmni dup tratament antibacterial,uroculturi negative dup 7 zile de la tratament cuantibiotice.

Finale (1-3 luni): lipsa recidivelor dup 12 sptmni de

tratament antibacterial.


64/68

ITU: tratament de dezintoxicare

Rehidratare oral Ap plat Suc de afine, cpuni Rehidronn caz de deshidratare

Terapia infuzional 500ml 1 litru Soluie fiziologic, soluie Glucoz .a. Enterosorbeni Polifepan 1 ling 3ori n zi Crbune activat pn la 15 past. pe zi Enteros - gel 1 ling de 3 ori n zi.


65/68


66/68

ITU. Fitoterapie

Suplimentar la tratamentul de baz: Kanefron2 past. 3 ori n zi, 1 lun Ciston - 2 past. 3 ori n zi, 1 lun

ilintong 3 past. 3 ori n zi, 2 luni

Fructe (afine, cpuni, mce) Ptrunjel (iarba, semine, rdcini)

Struguri Frunze de mure


67/68

ITU. Tratament balneo-sanatorial

Este indicat n caz de remisie clinic i de laboratorndelungat, cu funcie renal pstrat i frhipertensiune arterial sever (Cahul, Truscave, KarlovyVary).


68/68

3.nefropatiile interstitiale

Documents