32 trastorno de ansiedad en ancianos

7/24/2019 32 Trastorno de Ansiedad en Ancianos

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Pese a la bibliografa creciente sobre los tras-tornos de ansiedad, se ha prestado bastantepoca atencin al estudio de la ansiedad senil.No obstante, los estudios recientes revelan queun porcentaje importante de ancianos sufretrastornos de ansiedad y que estos sntomaspueden ser sumamente molestos e incapacitan-tes; a menudo se diagnostican errneamente y

se tratan de manera insuficiente. La naturalezarelativamente compleja de la ansiedad en geria-tra ha impedido un conocimiento amplio de suprevalencia, etiologa, evaluacin y tratamien-to. En este captulo se revisan los conocimien-tos actuales sobre los trastornos de ansiedad se-niles y se exponen algunos de los problemasprincipales que afrontan los clnicos e investi-gadores de este campo.

Epidemiologa

Las tasas de prevalencia de los trastornos deansiedad de los adultos ms jvenes se han do-cumentado sobradamente, pero la epidemiolo-ga de este tipo de trastornos casi nunca se haabordado ampliamente entre la poblacin an-

ciana. En las encuestas tradicionales de esta po-blacin, ms que los trastornos de ansiedad sehan explorado los trastornos neurticos engeneral (Lindesay, 1991a); existe un consensoen la bibliografa segn el cual los trastornos deansiedad son raros a estas edades (Fuentes yCox, 1997).

De hecho, el conocimiento preciso de la epi-

demiologa de la ansiedad geritrica est llenode obstculos. En primer lugar, se ha sugeridoque las personas mayores son muy reticentes aadmitir sntomas de sufrimiento emocional yque, en cambio, tienden a centrarse en los sig-nos y sntomas fsicos (Small, 1997; Turnbull,1989). Por eso, los trastornos de ansiedad seocultan y pasan muchas veces desapercibidos enlos ancianos o son errneamente interpreta-dos como signos de una enfermedad somtica.En segundo lugar, los sntomas de ansiedad ca-

racterizan otros trastornos psiquitricos fre-cuentes, como la depresin, la psicosis de iniciotardo y la demencia, confundiendo el diagns-tico (Spar y La Rue, 1997). El diagnstico exac-to se complica an ms por la tendencia de mu-chas enfermedades somticas seniles (como lasenfermedades cardacas o pulmonares) a reme-dar los sntomas de la ansiedad (palpitacionescardacas o disnea) (Banazak, 1997; Lindesay,

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32Trastornos de ansiedad

en ancianosDebra B. Kaminer, M.Psych.

Soraya Seedat, M.B., F.C.Psych., M.Med. (Psych.)

Felix Potocnik, M.B., F.C.Psych.

Dan J. Stein, M.D., Ph.D.

Los autores han recibido financiacin de la South African Medical Research Councils Unit on Anxiety and Stress Di-

sorders.


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1991a). Por ltimo, los instrumentos y los crite-rios utilizados para medir la ansiedad de los an-cianos quiz no resulten vlidos para esta pobla-cin y, por eso, la prevalencia real de los trastor-nos de ansiedad entre los ancianos se encuentrallamativamente infravalorada (Fuentes y Cox,1997). As pues, la prevalencia de los trastornosde ansiedad seniles probablemente sea mayorque la sealada por los estudios epidemiolgicosconocidos y debera recibir una atencin mayorque la que actualmente prestan los clnicos e in-

vestigadores.Las diferencias metodolgicas en las encues-

tas epidemiolgicas (p. ej., el uso de diferentesumbrales de inclusin y jerarquas diagnsticas)explican la enorme variacin tanto de las tasasde prevalencia general como de las tasas de cadauno de los trastornos de ansiedad (Beekman ycols., 1998; Krasucki y cols., 1998) (tabla 32-1).Esta variacin, junto con los puntos ya expues-tos anteriormente, indica que las tasas de preva-lencia supuestamente bajas deberan valorarsecon cierta cautela.

Tasas generales de prevalenciaLos resultados de las encuestas indican, en ge-

neral, que la ansiedad de la poblacin geritrica esmenos prevalente que la de los adultos ms jve-nes. Entre las posibles explicaciones de esta dis-crepancia y aparente disminucin de la prevalen-cia, algunas de ellas ya sealadas, se encuentran lafalta de respuesta a las encuestas, la mortalidad re-lacionada con la ansiedad, la reticencia a comuni-car los sntomas de ansiedad o la tendencia a in-terpretarlos como signos de enfermedades som-ticas, la tendencia al diagnstico de depresin odemencia, y los cambios neurobiolgicos o cogni-tivos relacionados con el envejecimiento (Krasuc-ki y cols., 1998).

Aunque los trastornos de ansiedad en los an-cianos sean menos comunes que en la poblacinadulta ms joven, afligen a una parte importantede la poblacin mayor. En uno de los primerosestudios de Regier y cols. (1988) se describiuna tasa mensual de prevalencia del 7,3 % de lostrastornos de ansiedad entre los adultos de todas

Parte IX TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES514

Tabla 32-1 Prevalencia de los trastornos de ansiedad seniles (entre las personas de 65 aos o ms)

National Survey of Psy-

chotherapeutic Drug

Use 1979 (Uhlenhuth

y cols., 1983)a

U.S.-U.K. Cross-National

Diagnostic Project-

Liverpool (Copeland

y cols., 1987b)c

National Institute

of Mental Health

Epidemiological

Catchment Area Survey

(Regier y cols., 1988)c

Edmonton (Bland y cols.,

1988)d

Guys/Age Concern Survey

(Lindesay y cols., 1989)c

Todoslos trastornos

de ansiedad

10,2

1,9

5,5

3,5

Trastornos

fbicos

1,4b

0,7

4,8

3,0

10,0

Trastorno

de angustia

1,7

0,1

0,3

0,0

Trastornode ansiedad

generalizada

7,1

1,1

3,7

Trastornoobsesivo-

compulsivo

0,1

0,8

1,5

Trastornode estrs

postraumtico

aPrevalencia durante un ao.bAbarca la agorafobia y la angustia.cPrevalencia durante un mes.d

Prevalencia durante 6 meses.


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las edades, y una tasa del 5,5 % entre los mayo-res de 65 aos. Sin embargo, en este estudio ba-sado en el DSM-III (American Psychiatric As-sociation, 1980) no se incluyeron los diagnsti-cos de trastorno de ansiedad generalizada y tras-torno por estrs postraumtico (TEPT). En unaencuesta posterior de Blazer y cols. (1991), don-de se incluy el primero pero no el segundo, sedetect una prevalencia semestral del 19,7 % yuna prevalencia a lo largo de la vida del 34,1 %entre una muestra comunitaria de ancianos.

Flint (1994) sintetiz 8 encuestas de poblacio-nes ancianas que residan en la comunidad y en-contr que las tasas de prevalencia de los trastor-nos de ansiedad variaban entre el 0,7 y el 18,6 %.

Al parecer, las tasas de prevalencia son mayoresentre los ancianos con enfermedades mdicas:en la encuesta de Hocking y Koenig (1995) sedescribi que el 10-20 % de los ancianos con en-fermedades mdicas crnicas sufra sntomas deansiedad clnicamente significativos. En conso-nancia con la distribucin por sexos descrita entrelos adultos ms jvenes, los trastornos de ansiedadabundan ms entre las ancianas (Schneider, 1996).

Si bien los trastornos de ansiedad suelen pre-sentarse en adultos jvenes y seguir una evolucincrnica, hay pruebas de que tambin pueden ini-

ciarse en la senectud sin que concurra ningn an-tecedente psiquitrico. Clow y Allen (1951) des-cribieron que ms de un tercio de todos los pa-cientes ancianos de una muestra hospitalaria,diagnosticados de neurosis, no haba presentadoningn antecedente psiquitrico antes de los 60aos. Bergmann (1971) seal que aproximada-mente la mitad de los trastornos de ansiedad deuna muestra comunitaria se haba iniciado despusde los 60 aos. Ciertos trastornos de ansiedad,como la agorafobia, pueden ser particularmente

propensos a iniciarse despus de los 60 aos(v. subapartado Trastornos fbicos, ms adelante).

Trastorno obsesivo-compulsivoEl comienzo del trastorno obsesivo-compul-

sivo en la tercera edad es raro. La mayora de loscasos en edad senil se inicia antes y se prolongahasta la vejez (Schneider, 1996). La prevalenciaa lo largo de la vida vara entre el 2 y el 3 %

(Weissman y cols., 1994), y desciende a partir

de los 65 aos. Entre las personas mayores de 65aos, la prevalencia actual oscila entre el 0,8 %(Regier y cols., 1988) y el 1,5 % (Bland y cols.,1988) y la prevalencia a lo largo de la vida lo haceentre el 1,2 % (Regier y cols., 1988) y el 2,5 %(Bland y cols., 1988). Segn la revisin de estos yotros estudios por parte de Flint (1994), las tasasde prevalencia en muestras comunitarias de ancia-nos fluctuaron entre el 0,1 y el 0,6 %, mientrasque en la revisin ms reciente de Beekman y cols.(1998), la variacin se dio entre el 0,2 y el 1,5 %.Aunque el trastorno sea ms raro entre los adultosancianos que entre los ms jvenes, un porcentajeimportante de estos pacientes son ancianos. Jeni-ke (1994) seal que el 12 % de todos los pacien-tes ambulatorios con trastorno obsesivo-compul-

sivo de los centros sanitarios examinados tenams de 50 aos, y el 4 % superaba los 60 aos.

Dentro de la poblacin geritrica no parecenexistir diferencias en la prevalencia del trastornoobsesivo-compulsivo segn el sexo. Las tasasdisminuyen entre los varones de ms de 65 aos(hasta alcanzar un valor de 0,1 a 0,7 %), peroaumentan entre las mujeres de esta edad (hastasituarse entre el 0,7 y el 0,9 %) (Kasckow y Fu-dala, 1997). Por consiguiente, cuando el trastor-no empieza en la tercera edad, probablemente

afecte ms a mujeres que a varones.

Trastornos fbicosLos trastornos fbicos representan el trastor-

no de ansiedad ms comn en los ancianos; lastasas de prevalencia varan entre el 0,7 y el12,0 % (Krasucki y cols., 1998). Segn las encues-tas estadounidenses del Epidemiologic Catch-ment Area (ECA), los trastornos fbicos repre-

sentaron el trastorno psiquitrico ms comn delas mujeres mayores de 65 aos (tasa de preva-lencia mensual de 6,1 %) y el segundo ms co-mn (despus de los trastornos cognoscitivos)entre los varones (2,9 %); la prevalencia en am-bos sexos alcanz el 4,8 % (Regier y cols., 1988).Bland y cols. (1988) describieron una prevalen-cia mensual del 3,0 % y una prevalencia a lo lar-go de la vida del 8,9 % entre adultos canadiensesmayores de 65 aos. En un estudio britnicolongitudinal (Copeland y cols., 1987b), la preva-

lencia mensual de los trastornos fbicos repre-

Captulo 32 Trastornos de ansiedad en ancianos 515


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sent 0,0 % entre los varones, 1,2 % entre lasmujeres y 0,7 % en total, mientras que, en unamuestra britnica de ancianos de la comunidad,Lindesay y cols. (1989) hallaron una prevalenciatotal del 10 %. Lindesay (1991b) comunic tam-bin que el 30 % de todos los casos de fobia deuna muestra comunitaria de ancianos se habainiciado despus de los 65 aos. La agorafobia esla fobia ms comn en los ancianos y hay mu-chos casos descritos sobre su comienzo senil(Eaton y cols., 1989; Lindesay, 1991b).

Trastorno de angustiaSe ha dicho que el trastorno de angustia es

muy raro en la poblacin geritrica y que excep-cionalmente comienza a estas edades (Flint ycols., 1996). Regier y cols. (1988) describieronuna prevalencia mensual de slo el 0,1 % entreadultos mayores de 65 aos, mientras que Bland

y cols. (1988) hallaron una prevalencia semes-tral y a lo largo de la vida del 0,3 %. Lindesay ycols. (1989) no encontraron ni un solo caso detrastorno de angustia en su muestra. En una re-

visin reciente de varias encuestas, Beekman ycols. (1998) comunicaron una tasa de prevalen-

cia del trastorno de angustia del 0,04 al 0,3 % enmuestras de ancianos. La mayora de los ancia-nos con trastorno de angustia son mujeres (Re-gier y cols., 1988). Sin embargo, en un estudioclnico sobre ancianos que acudieron con dolortorcico y ningn signo de enfermedad corona-ria se seal que el trastorno de angustia de ini-cio tardo probablemente era comn dentro deeste grupo (Beitman y cols., 1991). De hecho, eltrastorno de angustia en ancianos se asocia amenudo con una serie de problemas mdicos

(en particular, enfermedades cardiovasculares,gastrointestinales y pulmonares) y con depre-sin (Hassan y Pollard, 1994; Raj y cols., 1993).

Trastorno de estrs postraumticoEl trastorno de estrs postraumtico (TEPT)

en ancianos apenas se ha investigado y no se co-nocen sus tasas de prevalencia. Los estudios co-nocidos se basan en el trastorno en supervivien-

tes al Holocausto (Kuch y Cox, 1992) y vetera-

nos de guerra (Speed y cols., 1989), cuyo tras-torno se prolong en la senectud hasta en un70 % de las ocasiones (Flint, 1997). Sin embar-go, Goenjian y cols. (1994) documentaron laaparicin senil del trastorno en un grupo deancianos armenios que haban sobrevivido a unterremoto. La incidencia del TEPT senil eneste estudio se correspondi con la de los adul-tos ms jvenes. Livingston y cols. (1994) tam-bin indicaron la presencia del trastorno en unpequeo grupo de ancianos despus del desastreareo de Lockerbie, y el 21 % segua reuniendolos criterios diagnsticos del trastorno 3 aosms tarde. Estos hallazgos revelan que un por-centaje significativo de ancianos corre el riesgode manifestar TEPT despus de un trauma, yque habra que analizar con urgencia las tasas deprevalencia del TEPT en esta poblacin.

Trastorno de ansiedad generalizadaAunque las tasas de prevalencia del trastorno

de ansiedad generalizada no se hayan establecidode forma fidedigna, probablemente es ms co-mn que cualquier otro trastorno de ansiedad en-tre los ancianos (Schneider, 1996). Las tasas noti-

ficadas de prevalencia varan entre el 0,7 y el7,1 % (Flint, 1994). En un primer estudio, Uh-lenhuth y cols. (1983) describieron una tasa anualde prevalencia del 7,1 % para el sndrome de an-siedad generalizada en adultos ancianos de unamuestra de la poblacin general. Blazer y cols.(1991) hallaron una tasa semestral de prevalenciadel 1,9 % en adultos mayores de 65 aos, si bienel trastorno slo empez a partir de los 65 aos enun 3 % de los casos. Lindesay y cols. (1989) sea-laron una prevalencia mensual del 3,7 %.

La depresin asociada al trastorno de ansie-dad generalizada en los ancianos se da con fre-cuencia, hasta en un 70 % (Manela y cols., 1996;Parmelee y cols., 1993), sobre todo cuando eltrastorno comienza en la senectud (Parmelee ycols., 1993). La mayora de los casos nuevos detrastorno tardo se acompaa de depresin (Lar-kin y cols., 1992; Parmelee y cols., 1993). Deforma similar, el 20-40 % de los ancianos condepresin mayor sufre, adems, un trastorno deansiedad generalizada (Ben-Arie y cols., 1987;

Blanchard y cols., 1994; Copeland y cols.,



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1987a) y hasta las tres cuartas partes de lospacientes mayores deprimidos refieren sntomasclnicos subsindrmicos de ansiedad (Blanchard

y cols., 1994; Copeland y cols., 1987a). Por con-siguiente, la depresin ansiosa o agitada es lapresentacin ms comn de la ansiedad entre losancianos que acuden a los servicios de psiquiatra

y a los centros de atencin primaria (Kay, 1988).

Etiologa

A pesar de la bibliografa abundante sobre laetiologa de la ansiedad en las diferentes etapas dela vida, escasean los datos sobre las causas espec-ficas de la ansiedad senil. Se ha atribuido unafuncin etiolgica importante a los cambios vi-tales que acompaan a la senescencia; muchosde ellos suponen una prdida en mayor o menormedida. As, se observa una prdida o declinarde las capacidades mentales y fsicas y de lacompetencia, junto con una realidad prxima dela muerte; prdida del cnyuge (sobre todo, delos varones), de la salud, de la independencia, deingresos econmicos y de la autoestima con la

jubilacin (Banazak, 1997; OBrien-Counihan,1997; Spar y La Rue, 1997).

Los trastornos de ansiedad seniles tambin seasocian, muchas veces, con acontecimientostraumticos. Lindesay (1991b) seal que la ago-rafobia comienza a menudo entre los ancianosdespus de un acontecimiento traumtico comouna enfermedad aguda, cadas o agresiones. Lapresencia documentada de trastornos de ansie-dad despus de un accidente vascular cerebral,como el TEPT (Sembi y cols., 1998), la agorafo-

bia (Burvill y cols., 1995) y el trastorno de ansie-dad generalizada (Castillo y cols., 1993) indicaque el trauma de esta enfermedad o las alteracio-nes neurobiolgicas especficas desempean unafuncin esencial en el comienzo de los trastornosde ansiedad seniles. Habr que estudiar mejor larelacin entre la neurobiologa del envejecimien-to y el inicio tardo de los trastornos de ansiedad.

Pese a que los factores citados pueden actuarcomo precipitantes, no est tan claro que vatici-nen especficamente el inicio de la ansiedad en

la senectud. Se ha propuesto que las experien-

cias del desarrollo cumplen un papel etiolgico:en el estudio sobre Lindesay (1991a) sobre lostrastornos fbicos en ancianos se observ queestos sujetos haban sufrido una prdida paren-tal antes de los 18 aos, en mayor nmero que loscontroles. En un estudio sobre la relacin entreel estado de ansiedad y los patrones de crianzatemprana de los padres (Stevens y Andersson,1996) se vio que la ansiedad prevaleca entre losancianos cuyos padres haban ejercido una so-breproteccin carente de afecto (control sinafecto). Estos factores del desarrollo puedencontribuir a la patogenia de las fobias seniles ymereceran nuevas investigaciones.

Evaluacin y diagnstico

FenomenologaLa experiencia subjetiva de ansiedad en las per-

sonas ms jvenes se describe como incomodidad,preocupacin, miedo y aprensin general, mien-tras que la ansiedad senil se caracteriza ms bienpor sentimientos subjetivos de agitacin y miedo

o sensacin de muerte inminente (OBrien-Cou-nihan, 1997). Con todo, las quejas subjetivas deansiedad son bastante raras, quiz por los estig-mas que arrastran los trastornos mentales. Losancianos suelen presentar, ms bien, signos y sn-tomas somticos de ansiedad (Spar y La Rue,1997). Estos rasgos somticos consisten en sudo-racin, inquietud, tensin muscular, deambula-cin de un lado para otro, taquicardia, falta deconcentracin, fatiga, mareos, parestesias, seque-dad de boca, alteraciones digestivas, gesticulacin

y rubefaccin facial, palpitaciones, temblor ymolestias y dolores corporales (Banazak, 1997;OBrien-Counihan, 1997; Small, 1997).

Aunque no hay ningn estudio amplio siste-mtico, algunas pruebas indican que la fenome-nologa de los trastornos de ansiedad especficosde los ancianos difiere en algunos aspectos de lade los pacientes ms jvenes.

Sheikh (1993) seal que el inicio tardo deltrastorno de angustia en los ancianos, pese a surareza, se caracteriza por menos sntomas de an-

gustia, menos conductas de evitacin y menos so-



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matizacin que el trastorno de angustia de iniciotemprano que sigue vigente en personas mayores.Para examinar los rasgos del trastorno obsesivo-compulsivo senil, Kohn y cols. (1997) indicaronque los pacientes mayores sienten menos inquie-tud acerca de los rituales de recuento, deseo de co-nocimiento y simetra que los ms jvenes. Comero escribir en pblico generan ms veces ansiedada los pacientes ancianos con fobia social que ha-blar en pblico, debido a las dentaduras postizas

y al temblor, respectivamente (Sheikh, 1996).En el estudio de Lindesay (1991b) sobre una

muestra urbana de ancianos de la comunidad seobserv la presencia comn de fobias mltiples.Los temores situacionales ms corrientes alu-dan al transporte pblico, las aglomeraciones ylos recintos cerrados, y los miedos especficos sereferan a animales y a las alturas. Los temoresagorafbicos principales aparecieron, casi siem-pre, tardamente, como consecuencia de un epi-sodio de enfermedad mdica o de cualquier otrotrauma, y se asociaron con una alteracin de lasrelaciones sociales modesta o grave, mientrasque los miedos especficos principales comenza-ron, por lo general, pronto y se asociaron conuna alteracin social mnima.

En los estudios sobre veteranos de guerra y

supervivientes al Holocausto se ha encontradoque el TEPT es un trastorno crnico que puedepersistir durante muchos decenios y permane-cer oculto en razn de las expectativas cultura-les de conformidad (Kuch y Cox, 1992; Snell

y Padin-Rivera, 1997). La fenomenologa delTEPT senil tambin es singular. Goenjian ycols. (1994) sealaron que la aparicin inicial de

TEPT entre los ancianos supervivientes a unterremoto en Armenia en 1988 se caracterizabapor menos reexperimentacin y ms hiperacti-

vacin que entre los supervivientes ms jvenes.Sin embargo, sealaron la necesidad de ampliarla investigacin para poder establecer los rasgosexactos del TEPT relacionado con el envejeci-miento. Cwikel y Rozovski (1998) describieronque los sntomas de TEPT tras la exposicin ala catstrofe nuclear de Chernobyl haban mejo-rado ms lentamente entre las personas mayoresde 55 aos que entre las ms jvenes, lo que su-giere que los ancianos con TEPT necesitan,quiz, un tratamiento ms largo que los adultos

ms jvenes.

Diagnstico diferencialAnsiedad transitoria

Spar y La Rue (1997) describieron que laspersonas ancianas pueden sufrir una ansiedadsituacional muy parecida a la de los adultos ms

jvenes (p. ej., al acudir al mdico o al conducirun coche desconocido). Aunque los ancianos so-liciten tratamiento de su ansiedad situacional,sta, por definicin, no interfiere en su vida dela misma manera que, por ejemplo, una fobiaespecfica. Por eso, ante la consulta por ansie-dad situacional, el clnico debe tratar de aclararel grado de malestar clnico y de afectacin de laactividad global.

El cambio de habitacin de una persona an-ciana que viva en una residencia o el cambio aun nuevo apartamento, la aparicin de una en-fermedad mdica (incluso aunque no ponga enpeligro la vida) y las dificultades econmicaspueden precipitar una ansiedad de adaptacindurante un perodo (Spar y La Rue, 1997). Estaansiedad de adaptacin es pasajera y se desenca-dena por circunstancias difciles que no siempreel clnico considera causantes de la ansiedad.Por eso, es necesario que el clnico evale de

forma cuidadosa y delicada cualquier experien-cia reciente de cambio.

Efectos de cohorte

Se ha propuesto que la generacin actual deancianos muestra una actitud especial frente alos trastornos mentales que no ser repetida porlas generaciones futuras. La generacin actualcreci en un perodo donde la enfermedad men-

tal se hallaba estigmatizada y las intervencionespsiquitricas se contemplaban con suspicacia(Small, 1997). Durante la evaluacin psiquitri-ca pueden mostrarse reticentes a desvelar snto-mas de un trastorno emocional o a admitir quesus sntomas somticos de ansiedad tienen unaraz emocional. Cuando no hay ninguna enfer-medad mdica, los signos y sntomas somticosde ansiedad deben alertar al mdico sobre unposible trastorno de ansiedad. Conviene explo-rar entonces la experiencia subjetiva del anciano

ansioso de forma cuidadosa y delicada.



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Enfermedades mdicas

La separacin de las causas psicolgicas ymdicas de la ansiedad en el anciano es compleja

y exige una evaluacin cuidadosa y meticulosa.En primer lugar, los ancianos pueden padecermultitud de enfermedades mdicas crnicas;muchas de ellas cursan con sntomas que re-medan las manifestaciones somticas de la an-siedad y, a menudo, faltan los dems sntomassomticos. En segundo lugar, como ya se ha ex-puesto anteriormente en este captulo, muchosancianos expresan la ansiedad a travs de snto-mas somticos que simulan enfermedades m-dicas. En tercer lugar, la presencia de una enfer-medad mdica puede inducir ansiedad y pre-

ocupacin por el significado y el efecto de la en-fermedad a una persona mayor (Small, 1997).Por ltimo, algunos medicamentos utilizadosde forma habitual por las personas mayorespueden generar sntomas parecidos a la ansiedad.El clnico debe estar sobre aviso y sospechar unacausa mdica cuando un paciente anciano con an-siedad presente: a) sntomas de ansiedad queguarden relacin temporal con una enfermedadmdica o con medicamentos inductores de ansie-dad; b) manifestaciones atpicas de ansiedad,

por ejemplo, crisis de angustia de inicio tardo oprdidas de conocimiento, y c) resistencia al trata-miento con los frmacos ansiolticos convencio-nales (Vita, 1997). El tratamiento mdico adecua-do de una enfermedad mdica o el cambio de lamedicacin del paciente deberan corregir laansiedad causada por una enfermedad mdica olos efectos de la medicacin. Si el clnico proce-de a una evaluacin extensa, y toma en cuentatodos estos factores, podr diagnosticar conprecisin un trastorno de ansiedad funcional,

un trastorno de ansiedad inducido por sustan-cias o un trastorno de ansiedad causado por unaenfermedad mdica general.

Trastornos cognoscitivos

La ansiedad se da ms entre los pacientes condemencia que entre los controles (Wands y cols.,1990), aunque la ansiedad en esta poblacin de pa-cientes tenga ms relacin directa con la depre-

sin que con la demencia (Flint, 1994). Aunque

no se refleje en los datos epidemiolgicos, la expe-riencia clnica indica que los sntomas de ansiedadsuelen acompaar a las demencias de Alzheimer y

vasculares, entre otras (Lindesay, 1991a). La pro-babilidad de error diagnstico aumenta en las pri-meras etapas de la demencia, en las que los dficitcognoscitivos no son tan claros. Lindesay (1991a)tambin apunt que las alucinaciones inducidaspor estados confusionales agudos pueden desenca-denar una respuesta parecida a la angustia en al-gunos casos pero que la exploracin de los demsrasgos del delirium confirman este diagnstico.Una vez establecida una base orgnica, hay quediagnosticar y tratar el trastorno subyacente.

Depresin

La ansiedad y la depresin comparten multi-tud de rasgos y su diferenciacin exige una cui-dadosa evaluacin sobre la duracin y las carac-tersticas del estado de nimo del paciente. Estanorma es aplicable tanto a los ancianos como alos pacientes ms jvenes. Sin embargo, Spar yLa Rue (1997) sugirieron que muchos ancianosno son capaces de describir subjetivamente suestado de nimo y las experiencias de ansiedad

al no estar acostumbrados a la introspeccin ycarecer del lenguaje psicolgico pertinente.

Los datos epidemiolgicos revelan que la an-siedad y la depresin se asocian con frecuencia,si bien su relacin es compleja (Flint, 1994). Re-sulta difcil saber si ambos trastornos surgen almismo tiempo o si uno de ellos tiene un carcterprimario y el otro, secundario. A tal fin, conven-dra realizar un cuidadoso seguimiento del or-den de aparicin de los sntomas.

Abuso de sustancias

El abuso de sustancias, en concreto del alcoholy, en menor medida, de las benzodiazepinas, esun suceso corriente y, a menudo, ocultado por lapoblacin anciana (OBrien-Counihan, 1997).La abstinencia puede determinar sntomas de an-siedad. Por eso, una indagacin delicada sobre elconsumo de sustancias por los ancianos constitu-

ye el elemento esencial de la evaluacin y se puede

completar con anlisis de laboratorio.



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EvaluacinLa primera tarea del clnico radica en averi-

guar si el nivel de actividad o afectacin generalque en ese momento presenta el paciente mereceel diagnstico clnico de ansiedad. A continua-cin, la base de cualquier evaluacin clnica de laansiedad senil es una historia psicolgica y clnicameticulosas, que aclare cundo empezaron lossntomas su orden de aparicin y las posibles re-cadas; adems, se proceder a recoger los antece-dentes mdicos y psiquitricos familiares y se eva-luar el uso de frmacos y de alcohol (Banazak,1997). La exploracin psicopatolgica (capacida-des cognoscitivas y perceptivas) y la exploracinclnica completa son, asimismo, fundamentales.

Se ha argumentado que la aplicacin a lapoblacin geritrica de los criterios de los tras-tornos de ansiedad del DSM-IV (AmericanPsychiatric Association, 1994), elaborados so-bre la base de estudios en adultos ms jvenes,no resultara adecuada (Palmer y cols., 1997).Estos criterios no tienen en cuenta los cuadrosclnicos atpicos, las enfermedades psiquitri-cas y mdicas asociadas, tan comunes en geria-tra, y la influencia de los cambios psicosocia-les relacionados con el envejecimiento. Todo

ello contribuira a un infradiagnstico de laansiedad en la edad senil. Por eso, la evalua-cin clnica debe ir ms all de los lmites fi-

jados en los criterios del DSM y explorar deuna manera extensa y delicada las manifesta-ciones de la ansiedad y de la afectacin generalrelacionada con la ansiedad propias de los an-cianos.

La evaluacin clnica se puede completar conel uso de las escalas correspondientes. La Escalade Hamilton para la Ansiedad (Hamilton Anxiety

Rating Scale, HARS) (Hamilton, 1959) es unaescala comn, calificada por el observador, basa-da en 14 tems que miden 89 sntomas psicol-gicos y somticos de la ansiedad. Sin embargo,Sheikh (1996) advirti que podra resultar exce-sivamente larga y compleja para muchos pacien-tes ancianos que, por otra parte, tienden a so-brevalorar los tems somticos. Las escalas deautoevaluacin de la ansiedad, como el Inventa-rio de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait An-

xiety Inventory, STAI) (Spielberger y cols., 1970)

y el Inventario de Beck para la Ansiedad (Beck

Anxiety Inventory) (Beck y cols., 1988), tambinson muy utilizadas.

Las pruebas de laboratorio pueden ayudar aldiagnstico diferencial al cribar muchas de lascausas mdicas de ansiedad. Hay que valorar lasolicitud de un hemograma completo, un eco-cardiograma, los valores de vitamina B12 y decido flico, las pruebas de funcin tiroidea, laglucemia y un anlisis de la presencia de medi-camentos y alcohol (Sheikh, 1996).

Tratamiento

En la actualidad, el tratamiento de los trastor-nos de ansiedad seniles es fundamentalmentefarmacoteraputico (Lindesay, 1991a). No obs-tante, hay indicios de que las intervenciones psi-coteraputicas refuerzan los efectos de la medi-cacin y producen una mejora mayor que el usode cualquiera de ellos por separado; de todas ma-neras, no existen estudios controlados (Foa yKozak, 1992; OSullivan y cols., 1991). Adems,la psicoterapia puede representar una alternativa

valiosa a la farmacoterapia entre los ancianos

con enfermedades mdicas asociadas y prescrip-ciones que aumenten el riesgo de los efectos se-cundarios y de las interacciones medicamentosaso entre aquellos que no cumplan con los trata-mientos farmacolgicos (Sheikh, 1996). Laspruebas epidemiolgicas sobre la comorbilidadtan frecuente entre ansiedad y depresin abun-dan en que la farmacoterapia y la psicoterapiadeben cubrir, en principio, un amplio espectrode sntomas.

FarmacoterapiaPese a la escasez de datos bibliogrficos obte-

nidos a partir de ensayos clnicos controladossobre la farmacoterapia de los trastornos de an-siedad seniles, la informacin extrapolada de es-tudios con adultos ms jvenes apunta la efica-cia y la inocuidad de los tratamientos farmaco-lgicos para los ancianos con trastornos de an-siedad (Fernndez y cols., 1995; Small, 1997;

Sheikh y Cassidy, 2000).



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Consideraciones especiales

Los cambios farmacocinticos y farmacodin-micos en los ancianos modifican la absorcin, elefecto y las interacciones de los medicamentos. Esms difcil tratar de manera inocua y eficaz a estapoblacin. Con el envejecimiento disminuye lasecrecin del cido clorhdrico del estmago, ascomo el flujo sanguneo renal y heptico, ademsdel agua orgnica total y el metabolismo oxidati-

vo; por otro lado, el contenido graso del organis-mo y del cerebro aumenta (Leonard, 1992). Lasbenzodiazepinas y los antidepresivos son sustan-cias fundamentalmente lipoflicas que se unen a lasprotenas; por eso, su efecto inicial es menor, mien-tras alcanzan sus depsitos en los tejidos ricos en

lpidos; sin embargo, una vez administrado el tra-tamiento, la duracin de sus efectos se prolonga.Las alteraciones en la sensibilidad de los recepto-res incrementan la sensibilidad para determinados

valores plasmticos. Empezar con dosis bajas yaumentar poco a poco es un principio generalpara la farmacoterapia de esta poblacin. Por otrolado, el clnico debe recordar que muchos ancia-nos toman otros medicamentos y que, en conse-cuencia, pueden aparecer interacciones farmaco-lgicas o efectos adversos ms graves.

Benzodiazepinas

Aunque se considera que todas las benzodiaze-pinas poseen una eficacia equivalente en la ansie-dad, para los ancianos se prefieren, por lo gene-ral, los compuestos con vida media de elimina-cin cortas que se conjugan en un solo paso en elhgado y no muestran metabolitos activos. Lasbenzodiazepinas de accin ms larga, como el

diazepam y el clordiazepxido, son muy lipofli-cas y se acumulan ms en los tejidos que los fr-macos de accin ms corta y menos lipoflicos,como el oxazepam y el lorazepam (Moran ycols., 1988). No obstante, las benzodiazepinas deaccin ms corta producen ms sntomas de abs-tinencia si se suspenden bruscamente.

Las benzodiazepinas probablemente resultenmuy tiles para los sntomas de ansiedad de iniciorepentino que requieren un control inmediato.La dosis de benzodiazepinas corresponde aproxi-

madamente a dos tercios de la recomendada para

los adultos. Habida cuenta de sus importantes in-convenientes, las benzodiazepinas deben prescri-birse a los ancianos durante el menor tiempo posi-ble. Entre los efectos secundarios ms problemti-cos se encuentran la somnolencia, las alteracionesde la memoria a corto plazo, la desinhibicin, elretraso psicomotor, la dependencia y la abstinen-cia (Weiss, 1994). El riesgo de fracturas de caderaen los ancianos tratados con benzodiazepinas seeleva de manera significativa (Ray y cols., 1987).

Ansiolticos distintos de las benzodiazepinas

Buspirona. La buspirona, un agonista de losreceptores de serotonina de tipo 1A (5-HT1A), haresultado un ansioltico eficaz para los ancianos yofrece algunas ventajas sobre las benzodiazepinas(Markovitz, 1993; Weiss, 1994). Pese a su efectoms lento, no induce sedacin, no interaccionacon el alcohol, no causa alteraciones cognoscitivasni motoras y no suele provocar dependencia niabstinencia. Por consiguiente, se trata de un fr-maco til como primer tratamiento del trastornode ansiedad generalizada senil (Bohm y cols.,1990). Tambin ayuda a los pacientes agitados y aaquellos con demencia y ansiedad (Small, 1997).

La posologa recomendada para los ancianos esde 30-40 mg/da, aunque algunos requieran dosisms altas (60 mg/da). Los efectos secundariosentre los ancianos consisten en nuseas, cefalea,mareos y fatiga. Estos efectos se pueden contra-rrestar con un ajuste lento de la medicacin, re-duciendo la dosis si fuera necesario y recomen-dando al paciente que tome la medicacin con lascomidas (Salzman, 1992, 1995).

!-bloqueantes. Los !-bloqueantes, como

el propranolol, son tiles para combatir la hiper-actividad simptica que acompaa a la ansiedadrelacionada con la actuacin en pblico. Estosdatos se pueden extrapolar a los pacientes ma-

yores que quiz necesiten dosis ms bajas. De-ben evitarse en casos de asma y de insuficienciacardaca congestiva (Markovitz, 1993).

Antihistamnicos. Los antihistamnicos seutilizan a veces para tratar la ansiedad y el insom-nio seniles. Sin embargo, sus efectos anticolinr-

gicos y la posibilidad de alteraciones cognoscitivas



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y de confusin los hacen poco adecuados para estapoblacin. En principio, resultan menos eficacesque las benzodiazepinas para tratar la ansiedadgeneralizada de los ancianos (Salzman, 1992).

Antidepresivos. Los antidepresivos sonfrmacos prometedores para el tratamiento deprimera lnea de los trastornos de ansiedad, enparticular en los pacientes con depresin asocia-da. Los viejos antidepresivos tricclicos ayudanen la ansiedad generalizada pero inducen efec-tos anticolinrgicos, hipotensores y cardiotxi-cos. Los inhibidores selectivos de la recaptacinde serotonina (ISRS) han resultado eficaces enel tratamiento del trastorno obsesivo-compulsi-

vo, el trastorno de angustia, la fobia social y elTEPT en los adultos (Small, 1997) y, de formams reciente, el trastorno de ansiedad generali-zada, el trastorno obsesivo-compulsivo y el tras-torno de angustia en los ancianos (Wylie y cols.,2000). En conjunto, se toleran bastante bien ysus efectos secundarios son leves para la mayo-ra de los ancianos (Finkel, 1996). Los nuevosantidepresivos, como la nefazodona, un antago-nista de la serotonina e inhibidor de su recapta-cin, tambin parecen eficaces para los pacien-tes ancianos con depresin y ansiedad asociadas.

Trastorno de ansiedad generalizada

Aunque las benzodiazepinas se han consideradodurante mucho tiempo como el tratamiento prefe-rido del trastorno de ansiedad generalizada, la bus-pirona, con razn, representa un tratamiento msinocuo y mejor tolerado por los ancianos (Stein-berg, 1994). Adems, la buspirona debe preferirsecuando el trastorno se asocia a una enfermedad

mdica (p. ej., anciano con bronquitis crnica)(Steinberg, 1994). Aunque hay muy pocos datossobre el uso de los antidepresivos para tratar estetrastorno en edad senil, la tolerabilidad de los nue-

vos preparados hace de ellos una opcin cada vezms lgica, sobre todo si se asocia una depresin.

Trastorno obsesivo-compulsivo

Los ISRS constituyen el tratamiento inicial

preferido del trastorno obsesivo-compulsivo. Se

toleran mejor y estn relativamente exentos de losefectos anticolinrgicos, cardacos e hipotensoresde la clomipramina. El citalopram, la fluoxetina,la fluvoxamina, la paroxetina y la sertralina se hanmostrado eficaces frente al trastorno en los adul-tos (Calamari y cols., 1994; Jackson, 1995).

Trastorno de angustia

Los antidepresivos tricclicos (p. ej., imipramina)y los inhibidores de la monoaminooxidasa (p. ej.,fenelzina) muestran eficacia frente al trastorno deangustia en los adultos, pero, entre los ancianos,suelen privilegiarse particularmente los ISRS porsu mayor tolerabilidad (Sheikh, 1996). La dosis

inicial corresponde a la mitad de la del adulto. Si elpaciente est muy ansioso, las benzodiazepinas dealta potencia ofrecen un alivio inmediato de lossntomas y se pueden prescribir durante perodoscortos (Ballenger, 1997; Ballenger y cols., 1998).

Fobia social

Hay cada vez ms pruebas de la utilidad de losISRS en la fobia social, que podran utilizarse

como tratamiento inicial en los ancianos. Lamoclobemida (inhibidor reversible de la mono-aminooxidasa A) se prefiere como tratamientoinicial a los antiguos inhibidores de la monoami-nooxidasa, porque carece del efecto tiramnicopresor y de los efectos anticolinrgicos y cardio-

vasculares.

Trastorno de estrs postraumtico

En los estudios controlados con placebo se hademostrado la eficacia de los antidepresivos tri-cclicos, los ISRS y los inhibidores de la mono-aminooxidasa frente al TEPT en adultos (Var-gas y Davidson, 1993). Sin embargo, la base dedatos acerca de los ISRS es la ms amplia. Msan, en un ensayo abierto con fluvoxamina seobserv una reduccin sustancial de los snto-mas en el 45 % de los pacientes veteranos de laSegunda Guerra Mundial (De Boer y cols.,1992), es decir, estos frmacos pueden resultar

tiles para la poblacin anciana.



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Cumplimiento teraputico

El incumplimiento de la farmacoterapia puederesultar un problema grave entre los ancianos.Los pacientes con ansiedad aguda toman a veces

una dosis superior a la prescrita con la creenciaerrnea de que as se acelerar la recuperacin(Salzman, 1995). El consumo exagerado de medi-cacin puede ocasionar efectos adversos y sueledarse de forma involuntaria por los olvidos. Entrelos ancianos no es frecuente la sobredosis inten-cionada. El olvido de la medicacin casi siemprelleva al infratratamiento y es ms probable cuandohay que ingerir varios frmacos a la vez. Para me-

jorar el cumplimiento, el clnico debe simplificarlas pautas basadas en varios frmcos y los esque-

mas de administracin, adems de minimizar lapolifarmacia (Salzman, 1995).

PsicoterapiaLa intervencin psicoteraputica apenas se

brinda a los ancianos, aun cuando muchos la con-sideran el tratamiento de eleccin en algunostrastornos (Flint, 1997; Lindesay, 1991a). Poreso, no se dispone de estudios sistemticos y con-trolados sobre la eficacia de la psicoterapia en los

trastornos de ansiedad seniles (Small, 1997; Spary La Rue, 1997). No obstante, no hay ningunaprueba de que los ancianos no puedan respondera las intervenciones psicoteraputicas. De hecho,algunos casos bastante reveladores apoyan la efi-cacia de la psicoterapia en esta poblacin.

Los profesionales que ofrecen psicoterapia alos ancianos con trastornos de ansiedad prefie-ren terapias cognitivo-conductuales selectivas ylimitadas en el tiempo (Spar y La Rue, 1997). Engeneral, estas terapias se basan en una exposicin

gradual y en la prevencin de respuesta, en tc-nicas de relajacin progresiva y en la reestructu-racin cognitiva. Cuando la ansiedad se encuen-tra ms arraigada y generalizada, la hipnosis, lameditacin y la imaginacin guiada pueden sur-tir efecto (Spar y La Rue, 1997). La terapia cog-nitivo-conductual debe adaptarse a las necesida-des de cada paciente y exige un seguimiento pe-ridico de los sntomas de ansiedad (Banazak,1997). La participacin de familiares o de otroscuidadores es un componente importante de la

terapia, as como para el mantenimiento durade-

ro de la recuperacin (Rasmussen y cols., 1993;Wilkinson, 1997). Algunos ancianos que acudena la terapia cognitivo-conductual precisan sesio-nes muy estructuradas, dispositivos sencilloscomo cuadernos y sesiones registradas en cintas,adems de ejemplos concretos para detectar lasdistorsiones cognitivas (Wilkinson, 1997).

Las publicaciones de casos aislados, los estudiosde casos y controles y las pruebas espordicas indi-can que la terapia cognitivo-conductual constituyeuna intervencin eficaz frente a algunos trastornosde ansiedad geritricos. Los datos preliminares re-

velan que las tcnicas cognitivas surten efecto fren-te al trastorno de angustia en ancianos (Swales ySheikh, 1993) y son muy tiles para el trastorno deangustia con agorafobia (Clark, 1986). King y Ba-rrowclough (1991) aportaron datos sobre la efica-cia de la terapia cognitiva en el trastorno de angus-tia, el trastorno de ansiedad generalizada y la ago-rafobia en pacientes ancianos. Se ha descrito, asi-mismo, que el grado de mejora de los ancianoscon trastorno obsesivo-compulsivo que acuden ala terapia cognitivo-conductual es comparable alde los adultos ms jvenes (Carmin y cols., 1998).

En cuanto a las tcnicas cognitivo-conductua-les especficas, Woods y Britton (1985), descri-bieron la respuesta satisfactoria de una mujer de

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cols., 1991), la reestructuracin cognitiva (Clark,1989) y la economa de fichas (Mishara, 1978)como tratamiento de la ansiedad senil.

Hay pruebas de que la terapia psicodinmicade grupo ayuda al tratamiento de la depresin se-nil (Steuer y cols., 1984), si bien todava no se haestablecido su eficacia en ancianos con ansiedad.

Aun as, se ha comunicado la respuesta de vetera-nos de guerra con TEPT a una terapia ms eclc-tica de grupo (Snell y Padin-Riviera, 1997). stase bas en la combinacin de psicoeducacin,

tcnicas para el control del estrs y de la ira, pro-



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cesamiento del duelo y de la prdida, facilitacindel perdn y refuerzo de la red de apoyo social.

Por consiguiente, aunque tradicionalmentese haya prestado muy poca atencin al valor dela psicoterapia en los trastornos de ansiedad enlos ancianos, cada vez hay ms pruebas espordi-cas de que este tipo de intervenciones, en particu-lar las tcnicas cognitivo-conductuales, represen-tan un componente esencial del tratamiento.Con todo, se requieren estudios rigurosamentecontrolados y diseados para conocer y evaluarmejor estos efectos de la terapia.

Conclusin

Los trastornos de ansiedad en los ancianos hansido negligidos, por regla general, por los clni-cos y los investigadores. Sin embargo, la investi-gacin reciente revela que estos trastornos mer-man la calidad de vida de un elevado nmero deancianos y mereceran, por tanto, mayor aten-cin. Este hecho resulta especialmente preocu-pante, pues la poblacin anciana crecer muchsi-mo durante las prximas dcadas. El conocimien-

to exacto de la epidemiologa de los trastornos deansiedad seniles exige una investigacin ms es-tandarizada y herramientas de evaluacin mspertinentes; la evaluacin de las modalidades far-macoteraputicas y psicoteraputicas requerirun mayor nmero de estudios controlados.

Bibliografa



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