APARATO LAGRIMALFLOR LEIDDY PIA GONZLEZOPTMETRA UNIVERSIDAD DE LA SALLEPTICO OPTOMETRISTA UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID

Formado por 2 sistemasProduce lgrimaElimina la lgrima producida

APARATO SECRETOR

GLNDULA LAGRIMAL

GLANDULA LAGRIMALG. exocrina

Cuadrante supero-lateral de la orbita dentro de la fosa de la glndula lagrimal

Desarrollo embriolgico: cuerno lateral de aponeurosis de MEPS divide a la glndula en dos lbulos (orbitario y palpebral)

El ligamento transverso de Whitnall se inserta en la divisin de estos 2 lbulos y algunas fibras sobre el tubrculo lateral

Anormalidades en el desarrollo del ME y aponeurosis

Prolapso evidente en casos de ptosis congnita

8-12 conductos lagrimales principales se vacan en fondo de saco superior, 5mm x encima del borde tarsal lateral

2-6 conductos de la porcin orbitaria corren y se unen con los del lbulo palpebral.

Remosin o dao de la porcin palpebral de la glndula puede reducir su secrecin

REFLEJO LAGRIMALVIA AFERENTE : nervio lagrimal parte de la primera rama u oftlmica del V par craneal (trigmino) l

La estimulacin de receptores activa la produccin de la glndula lagrimal (secrecin lagrimal refleja)

VIA EFERENTE: fibras parasimpticas dejan VII par craneal con el nervio petroso superficial mayor y pasan x ganglio esfenopalatino

De all entran en glndula lagrimal por la rama superior del nervio zigomtico estableciendo una anastomosis entre el nervio zigomaticotemporal y el lagrimal

VIA SIMPATICA aun se comprende completamenteGLANDULAS ACCESORIAS de Krause y Wolfring se localizan en el frnix superior y sobre borde de tarso

Estas glndulas producen secrecin lagrimal basal y no tiene inervacin eferente

FILM LAGRIMALDelgada pelcula de lgrima que se dispone sobre la superficie epitelial de crnea y conjuntiva

Espesor de 7-10um

Compuesta de 3 capas:

Externa de naturaleza lipdica, grasa u oleosa

Media acuosa o serosa

Interna, mucosa constituda por mucina

CAPA LIPIDICAMas externa de la pelcula lagrimal

Origen en las glndulas de Meibomio y > medida Zeis y Moll

GLANDULAS MEIBOMIO localizadas en placa tarsal de parpado orientadas perpendicularmente con respecto al margen palpebral

30-40 en PS

20-30 en PI

c/u tienen orificio de desembocadura q se abre en borde posterior de margen palpebral

Formadas por unidades alveolares de clulas secretoras que vierten en un nico conducto central

Mecanismo de secrecin holcrinas

En el parpadeo la contraccin posibilita la secrecin del material en el margen palpebral y forman la capa externa del film lagrimal

La secrecin se acumula durante el sueo y se libera al despertar y reiniciar el parpadeo

Las glndulas de Zeis desembocan en el interior de los folculos de las pestaas o en el borde palpebral

Son acinoalveolares de secrecin sebcea (holcrinas)

Moll tubuloalveolares apcrinas vierten secrecin en el folculo de la pestaa

La secrecin de las glndulas de Meibomio contiene: Hidrocarbonos, esteres de esteroles, esteres creos, triglicridos, colesterol libre, cidos grasos y lpidos polares.

Comienzan a derretirse a 35 C y se hacen completamente lquidos a 40

La capa lipdica esta formada por dos mantos:

Externo o no polar (90%) de esteres de colesterol

Interno o polar (10%) se halla en contacto con la capa acuosa constituida por fosfolpidos, cidos grasos y colesterol libre.

FUNCIONES DE LA CAPA LIPIDICAEvita la evaporacin de capa acuosa

Lubricar la accin de los prpados sobre la superficie corneal y conjuntival

Impedir la contaminacin de la pelcula lagrimal con los lpidos mas polares segregados por las glndulas sebceas de la piel de los prpados

Engrosar y estabilizar el film a travs de la interaccin con la capa acuosa

Disminuir la tensin superficial del film

Actuar como una barrera para que la capa acuosa no se derrame

CAPA ACUOSAOSMOLARIDAD: 304 10 mOsm/l

EVAPORACION: se evapora entre 10-25% y a una tasa de 4x10-7/cm2/seg.

pH: 7.3-7.7

TEMPERATURA: 30-35

TENSION SUPERFICIAL: 43,2 dynas/cm

CRISTALIZACION: cristalizacin a modo de helecho

VISCOCIDAD: 9 milipolses.

CAPA MUCOSACapa interna del film lagrimal

Compuesto de glicoprotenas hidratadas mucosas, protenas electrolticas y material celular.

LAMINA INTERNA: asociada a superficie epitelial

LAMINA EXTERNA: llamado manto mucoso producido por las clulas caliciformes

La capa de mucina proviene de las clulas caliciformes

Unicelulares

1500.000 distribudas en toda la superficie conjuntival

La mayor densidad esta en conjuntiva palpebral nasal inferior

Faltan o son escasas en anillo conjuntival perilmbico

El epitelio superficial de la plica y la carncula es rico en clulas caliciformes

FUNCIONES DE LA CAPA MUCOSALubricacin

Recubrimiento

Accin sobre la tensin superficial

Contribuye a la inmunidad

Rol en la respuesta inflamatoria

APARATO EXCRETOR

PUNTOS LAGRIMALES2 superiores 2 inferiores

Redondo u ovalado aprox. 0.3mm

Ubicados sobre elevacin llamada papila lagrimal ubicada en borde libre de parpados en ngulo nasal

Rodeados por anillo avascular de tejido Conectivo, elstico y con algunas fibras musculares

El punto superior es 0.5 a 1 mm mas medial que el inferior

No se tocan uno con otro al cerrar los parpados evitando bloquear el drenaje de las lagrimas

CANALICULOSLa porcin inicial es vertical (2mm)

Termina en una dilatacin de 1mm llamada ampolla rodeada x el msculo de Horner

Luego toman un curso horizontal u oblicuo, teniendo el superior 8mm y el inferior 10mm ambos rodeados por fibras del musculo orbicular preseptal

90% el canalculo superior e inferior se unen y forman el canalculo comn antes de entran en el saco lagrimal

10% entra al saco individualmente

La entrada del canalculo comn en el saco lagrimal se llama punto lagrimal interno

La entrada del canalculo comn en el saco se encuentra en la unin del 1/3 superior con los 2/3 inferiores

Aqu hay un pliegue mucoso la vlvula de Rosenmller

SACO LAGRIMALLongitud 10-12 mm esta en relacin con la fosa lagrimal

Fosa formada x 2 huesos: rama ascendente del hueso maxilar superior (cresta lagrimal anterior) y el hueso lagrimal (cresta lagrimal posterior)

Saco cubierto por densa fascia, formada por la divisin de la perirbita cuando pasa alrededor del saco y se dirige hacia la cresta lagrimal anterior y posterior

Luego se une con la rama posterior del tendn cantal medio y con las fibras de la cabeza profunda del orbicular preseptal y pretarsal

El fondo de saco se extiende de 3-5mm por arriba del ligamento Cantal medio e inferiormente se continua con el canal lacrimonasal.

CONDUCTO LACRIMONASAL10 mm largo es la continuacin del saco hacia abajo

Termina en la pared lateral del meato nasal inferior (debajo del cornete inferior)

Cubriendo el ostium lagrimal hay un pliegue de mucosa nasal (VALVULA DE HASNER) que previene el reflujo de aire y secrecin nasal al conducto lacrimonasal.

Existen otros pliegues como la vlvula de Krause, sinus de Arll, vlvula de Hyrll, vlvula de Taillefer

APORTE VASCULAR Y NERVIOSOArteria oftlmica, arteria angular y la infraorbitaria

La porcin superior del plexo venoso que rodea al conducto nasolacrimal se evacua en la vena angular y en la infraorbitaria

La porcin inferior del plexo lo hace en la cavidad nasal a travs de la vena esfenopalatina en el plexo pterigoideo y la vena maxilar interna

DRENAJE LINFATICOEl del saco ganglios submaxilares

Porcin inferior del conducto lacrimonasal submaxilares y cervicales

INERVACIONNervio infratroclear (rama nervio nasociliar) rama V par

Conducto lacrimonasal rama alveolar anterior superior (divisin maxilar del V par craneal)

FISIOLOGIA Prpados abiertos la cabeza superficial y profunda del orbicularis pretarsal se relaja

Permitiendo que el canalculo se elonge y abre el punto lagrimal

Junto con la atraccin capilar las lagrimas se juntan dentro de la ampolla y el canalculo

Simultneamente la cabeza profunda del orbicularis preseptal se relaja provocando que el saco se colapse

La presin positiva ayudada pro las fuerzas de la gravedad hace que el fluido dentro del saco se mueva al conducto lacrimonasal y al meato inferior

La vlvula de Rosenmller previene el flujo retrogrado del saco al canalculo

El saco se expande fcilmente mientras que el conducto lacrimonasal es rgido

Fase activaCierre prpados se contrae la cabeza superficial y profunda del orbicularis pretarsal comprime la ampolla y el canalculo se acorta y el punto se cierra

Simultneamente la contraccin de la cabeza profunda del orbicular preseptal ejerce traccin lateral sobre la pared del saco

El fludo del canalculo es conducido al saco por la presin negativa que se desarrolla dentro de este

Con el aumento de la tensin sobre la fascia lagrimal se abre el fondo de saco cerrndose la porcin inferior.

As se previene la aspiracin de aire desde la nariz

Cuando los prpados se abren retorna a la fase pasiva, la fascia lagrimal y el saco reanudan su posicin de relajacin cierre y al mismo tiempo el punto se reabre y el canalculo se elonga

ANOMALIAS DEL DESARROLLOEmbriolgicamente comienza con el cordn de clulas ectodrmicas entre el rea del canto medio y la cavidad nasal.

El canalculo y el conducto lacrimonasal se cavitan hasta formar una luz.

El conducto lacrimonasal es la ultima porcin que se canaliza ( al ao de vida).

La obstruccin del conducto en la porcin distal (vlvula de Hasner) presente 50% en el nacimiento

Lagrimeo excesivo puede no ser demasiado obvio inmediatamente

Las anomalas de los puntos y los canalculos incluyen: oclusin membranosa, ausencia completa, estenosis y duplicacin.

EXAMEN: inspeccin de los mrgenes del parpado evaluar apertura de puntos, evaluacin de causas extrnsecas de hipersecrecin secundaria refleja.

Inspeccin de la regin cantal media importante valorar saco lagrimal distendido, inflamacin o defectos congnitos como encefalocele medial.

La maniobra mas importante es la presin digital sobre el saco lagrimal.

Si el reflujo mucoso esta presente DG obstruccin completa

DACRIOCISTOCELESaco lagrimal dilatado en ausencia de signos de inflamacin.

CLN obstruido y el lquido amnitico o secrecin mucosa quedan atrapados en el saco.

Inicialmente es estril tto conservador con ATB tpicos y masaje.

No responde 1-2 sem o desarrolla infeccin: sondaje va lagrimal.

Puede ser necesaria una TAC para DG.

OBSTRUCCION CONGENITABloqueo membranoso vlvula de Hasner

50% de RN

Clnicamente evidente 2-6% nios 3-4sem de edad

1/3 bilateral

90% resolucin en el primer ao de vida

ATB tpicos masajes correctamente realizados en el primeros 6 meses de vida.

Saco lagrimal puede inflamarse y puede asociarse a una celulitis adyacente del prpado.

SONDAJE Comienza cada punto lagrimal con 2mm de segmento vertical, 8mm de horizontal

Sonda de Bowman

La distancia entre el punto lagrimal y el meato inferior en el infante es de 20mmPuede visualizarse mediante endoscopio, fibra ptica en pared lateral de la nariz a 20-25mm de las narinas.

Sondaje potencialmente traumtico

IRRIGACIONBLOQUEO COMPLETO DEL CANALICULO COMUN: irrigacin se realiza pero refluye x el mismo canalculo o de manera retrograda por el superior y no se distiende el saco a la palpacin

OBSTRUCCION COMPLETA DEL CLN: refluye material mucoso o fluorescena x el canalculo opuesto con distensin a la palpacin del saco

OBSTRUCCION COMPLETA CON VALVULA DE ROSENMULLER COMPETENTE: no existe reflujo y no pasa fluido x CLN.

ESTENOSIS PARCIAL PERO NO OCLUSION TOTAL DEL CONDUCTO: reflujo x el canalculo con pasaje de liquido a nariz.

SISTEMA DE DRENAJE PERMEABLE: si SS pasa nariz sin reflujo.

FRACTURA DEL CORNETE INFERIOR: el borde romo de un elevador del periostio se coloca en cara lateral del cornete inferior y se lleva al centro y arriba.

INTUBACION CON SILICONA: nios con epfora recurrente post sondaje e irrigacin, nios mayores con estenosis o cicatrizacin en el momento del sondaje , tambin agenesia de los puntos o mpulas.

DACRIOPLASTIA CON BALON: coloca catter colapsado a distintos niveles y se lo insufla.

AGENESIA Y DISGENESIA DEL PUNTO LAGRIMALDelgada membrana ocluye punto intacto: perforada con dilatador o sonda afilada

Punto ausente: cortar margen del parpado en rea del canalculo o sondaje retrogrado desde saco lagrimal abierto con visualizacin directa del canalculo comn

Ausencia completa del punto y canalculo se requiere conjuntivorrinostoma con tubo de Jones

DACRIOCISTORRINOSTOMIA: evitar compromiso vena angular y formacin de pliegue cutneo

Osteotoma adyacente a pared medial del saco lagrimal con un osteotomo, se fabrican 2 flaps de mucosa y saco

Se sutura entre si y se intuba el sistema canalicular en pacientes con estenosis del mismo o de su entrada al saco

Fracaso: fibrosis con oclusin de la osteotoma, obstruccin del canalculo comn, tamao localizacin inadecuada de la osteotoma

Infecciones pre-post Qx, trauma .

FISTULAS CONGENITAS LACRIMOCUTANEASAsintomticas o con igual cantidad de lagrimas que drena por la fstula.

1/3 tendr obstruccin CLN subyacente con secrecin mucosa crnica proveniente del saco lagrimal.

Pctes sintomticos: extirpacin del trayecto fistuloso con sutura directa.

Obstruccin CLN y dacriocistitis crnica: intubacin con silicona sin DCR.

TEST DIAGNOSTICOSDDTValora drenaje adecuado lgrimas (unilaterales)

Instilar fluorescena fondo saco conjuntival observar film lagrimal

Evacuacin asimtrica del colorante, retencin del mismo luego de 5 indica obstruccin relativa x mala posicin del prpado, funcin de bomba deficiente estenosis, obstruccin del punto

TEST DE JONESJONES I: fluorescena 2%

Despus de 5 recuperar con un isopo del meato inferior en la desembocadura del conducto lacrimonasal

TEST DE JONESJONES II: determina la presencia o no de fluorescena en la nariz luego de irrigar solucin salina.

El colorante residual es vaciado desde el saco lagrimal luego de un test de Jones I sin xito

ENDOSCOPIA NASAL: valora anatoma nariz, se usa para control post-Qx DCR

DACRIOCENTELLOGRAFIA: evala flujo fisiolgico de las lagrimas.

Es til en pacientes que presentan resultados contradictorios con la irrigacin del sistema de drenaje, pero con fuerte historia de epfora

DACRIOCISTOGRAFIA: evala funcionalidad como la patologa del sistema excretor.

Valor pronostico, Dg., evaluacin post-Qx

Los puntos y los canalculos en condiciones normales no se visualizan.

Saco lagrimal se evidencia como una cinta estrecha de 2mm.

Al humedecer las pestaas se puede localizar el canalculo comn.

Cpula del saco no se ve.

Complicacin mas comn es la infiltracin de TCS con contraste oleoso.

Contraindicacin: dacriocistitis aguda subaguda x la fragilidad de los tejidos.

TOMOGRAFIA: valora las obstrucciones consecuencia de las deformidades congnitas y traumatismos craneofaciales o neoplasias.

- Evaluar enfermedades nasales o SPN que contribuyan al exceso de lagrimas.

HOLOCRINO la celula se llena del producto secretorio muere y se desprende al exterior donde se va desintegrando*