APARATO LAGRIMALCazarez Avalos Ingrid AméricaCinco Guevara María Lourdes

Cortez Moreno Juan LuisDíaz Salas José Antonio

Aparato lagrimalComprende estructuras involucradas en la producción y drenaje de lagrimas.Dos componentes

Aparato secretor lagrimal Aparato excretor lagrimal

Aparato secretor lagrimalGlándula lagrimal principal

Porción orbitaria Porción palpebral

Glándulas lagrimales accesoriasGlándulas de Krause y Wolfring– localizan en conjuntiva.Células caliciformes unicelulares– secretan glucoproteínas en forma de mucina.Glándulas sebáceas de Mebomio y Zeis--- lípidos.Glándulas de Moll.

Glándulas lagrimales accesorias: 3)glándula de Krause, 4)glándula de Wolfring. 5)células caliciformes, 6)glándulas de Manz, 7)criptas de Henle. 8)glándulas de Meibomio, 9)glándulas de Zeis. 10)glándulas de Moll .

Aparato excretor lagrimalLago

lagrimalDos puntos lagrimales

Papilas lagrimales

Conducto lagrimal

Saco lagrimal

Conducto nasolagrimal

En circunstancias normales , las lagrimas se producen mas o menos a la velocidad de evaporación, por tal razón pocas pasan a través del aparato excretor (latarget)

Riego sanguíneoArteria lagrimal: rama de la oftálmica.Vena lagrimal: vena oftálmica.

Riego sanguíneo

Drenaje venoso

Inervación

Embriología

Yemas solidas del ectodermo de superficie

Se ramifican y canalizan

Forman conductos y

alveolos.

son pequeñas al nacer y no funcionan hasta la sexta smn.Las lagrimas aparecen hasta el primer trimestre.

fisiologíaSecuencia del drenaje de la lagrima:La lagrima fluye por los bordes libres palpebrales y entra a los canalículos.Presión negativa dentro del saco que succiona la lagrima.Presión positiva que impulsa la lagrima al conducto nasolagrimal.

APARATO LAGRIMALValoración externa

Exploración externa1. Parpados.2. Dinámica de cierre palpebral.3. Los puntos lagrimales. (malposicion, estenosis, obstrucción).4. El saco lagrimal. Palpado y comprimido.5. El menisco lagrimal6. Prueba de desaparición de fluoresceína.

Fuente: Pag. 41

Laxitud del parpado inferior y eversión del punto lagrimal

Dacriocistitis aguda

Prueba con fluoresceína

Exploración con sonda de irrigación

Anestesia tópica en saco conjuntival.

Insertar cánula lagrimal recta unida a una jeringa con 3 ml de sol en el CLI.

Intentar tocar la pared medial del saco lagrimal y el hueso lagrimal.

1. Tope duro. 2. Tope blando

F o t o s

Prueba primariaPositiva. Aparición de fluoresceína en la nariz.Negativa. Ausencia de colorante en la nariz.

F o t o s

Prueba secundaria

Localización de la obstrucción parcial.Positiva. Suero fisiológico teñido con fluoresceína en nariz. Conducto nasolagrimal.Negativa. Aparición en nariz de suero fisiol no teñido

TRANTORNOS DEL SISTEMA SECRETOR

AlacrimaSíndrome de Riley Day y Displasia ectodérmica anhidrótica.

Interrupción del nervio secretor lagrimal por algún neuroma acústico.Tumores o inflamaciones de la G. lagrimal Queratoconjuntivitis

sicca

Displasia ectodérmica

Síndrome de Riley-Day

Hipersecreción lagrimalPrimaria. Poco frecuente. Diferenciar de obstrucción de conductos excretores.Secundaria.

PsicógenaRefleja

Lagrimeo paradójico (lagrimas de cocodrilo)

Lagrimeo mientras come.CongénitoAdquirido. Parálisis de Bell

Lagrimas sanguinolentas

Causas.Hemorragia conjuntival (traumatismo)Tumores del saco lagrimal

Dacrioadenitis

Inflamación aguda de la glándula lagrimal.Niños mas frec.

Varicela, Epstein barr, sarampión, influenza.

• Adultos. Gonorrea.

Dacrioadenitis crónica

Infiltración linfocitica benigna, linfoma, leucemia o tb.Sarcoidosis. BilateralSindroma de mikulicz. + tumefacción de la G. parótida.

Dacrioadenitis bilateral crónica por Sarcoidosis

Dolor considerableTumefacción.Parpado superior en forma de “S”Tratamiento

antibióticos sistémicosDrenaje Qx.

APARATO EXCRETOR

ESTENOSIS PRIMARIA DEL PUNTO LAGRIMAL

CAUSAS: a) Blefaritis crónica.b) Estenosis primaria idiopática del anciano.c) Infección palpebral.d) Por Irradiación de tumores palpebrales malignos.e) Tracoma.f) Conjuntivitis cicatricial.

TRATAMIENTO: DILATACION DEL PUNTO LAGRIMAL CON DILATADOR DE NETTLESHIP.

Ampulotomía con un corte.Procedimiento con 2 cortes.

Puntoplastia con láser (útil en ancianos con sobrecrecimiento del epitelio conjuntival).

ESTENOSIS SECUNDARIA DEL PUNTO LAGRIMAL

Aparece por eversión del punto lagrimal.TRATAMIENTO:a) Punciones con cauterio de Ziegler (para eversion pura del punto lagrimal).b) Conjuntivoplastia medial (corte tipo diamante de 4x8mm en tarsoconjuntiva

paralelo e inferior al punto y canaliculo).

OBSTRUCCION CANALICULAR

CAUSAS: a) FIBROSIS IDIOPATICA.b) DACRIOCISTITIS CRONICA (por la formación de una membrana en la abertura).

TRATAMIENTO: Depende del lugar y el grado de obstruccion.

Obstrucción parcial: intubación del sistema canalicular por 3-6 meses.

Obstrucción total canalicular individual: a) De 6-8 mm desde el punto hasta la obstrucción:

canaliculodacriocistorrinostomia (CDCR) + intubación.b) >8mm desde el punto hasta la obstrucción: inserción de tubo Lester Jones.

OBSTRUCCION ADQUIRIDA DEL CONDUCTO NASOLAGRIMAL

CAUSAS: a) ESTENOSIS IDIOPATICA.b) TRAUMATISMO NASOORBITARIO.c) GRANULOMATOSIS DE WEGENER.d) INFILTRACION POR TUMORES NASOFARINGEOS.

TRATAMIENTO: COMPLETA: dacriocistorrinostomia (DCR).INCOMPLETA: DCR, intubación del sistema lagrimal, y dilatación con balón.

DACROLITIASIS

Los cálculos lagrimales pueden formarse en cualquier parte del sistema lagrimal.Se presenta en el adulto mayor, a menudo con epifora intermitente, dacriocistitis aguda recurrente y distensión del saco lagrimal.No hay inflamación ni dolor. Puede existir reflujo de moco a la presión.TRATAMIENTO: DCR

OBSTRUCCION CONGENITA DEL CONDUCTO NASOLAGRIMAL

La epifora afecta aproximadamente al 20% de los recién nacidos, aunque se resuelve espontáneamente en el 96% de casos durante los primeros 12 meses. SIGNOS: a) epífora y pestañas pegadas al ojo por salida de material purulento. b) Reflujo de material purulento y dacriocistitis aguda.

TRATAMIENTOMasaje y sondaje.

DACRIOCELE CONGENITO (AMNIOCELE)

Es una colección de liquido amniótico o moco en el saco lagrimal causado por una válvula de Hasner imperforada.La presentación es perinatal con una tumefacción quística azulada en área cantal media o por debajo de ella mas epífora. Signo: un saco lagrimal tenso lleno de moco que puede infectarse.

Tratamiento: masaje, si fracasa se

utiliza sondaje y la irrigación.

PRINCIPIOS DE CIRUGIA LAGRIMAL

DACRIOCISTORRINOSTOMIA CONVENCIONAL (DCR)

Esta indicada en la obstrucción distal de la abertura interna del canalículo común.

*El principio de la intervención implica la anastomosis del saco lagrimal a la mucosa del meato nasal medio*

DACRIOCISTORRINOSTOMIA ENDOSCOPICAConsiderada para la obstrucción distal a la abertura interna del canalículo, sobre todo después del fracaso de la convencional.

COLOCACION DEL TUBO DE LESTER JONESSe utiliza cuando no existe función canalicular.

INFECCIONES DE LAS VIAS LAGRIMALES

CANALICULITIS CRONICA.Trastorno infrecuente que es causado habitualmente por Actinomyces, una bacteria anaerobia Gram (+).Presentación: epífora unilateral + conjuntivitis mucopurulenta crónica. Signos: inflamación pericanalicular (inflamación del canalículo y punto supurante).

La compresión del canalículo con una varilla de cristal da lugar a la salida de concreciones formadas por gránulos de sulfuro.Tratamiento: ciprofloxacino tópico c/6 horas por 10 días.Lo mas efectivo es la canaliculotomia .

DACRIOCISTITIS

Es una infección del saco lagrimal.Es una enfermedad frecuente.Suele presentarse en lactantes o en mujeres posmenopáusicas.Es unilateral y siempre secundaria a la obstrucción del conducto nasolagrimal.Se clasifica en aguda y crónica.

DACRIOCISTITIS AGUDA

PRESENTACION: es un dolor de inicio subagudo, enrojecimiento y tumefacción en el canto medial con epífora.SIGNOS: tumefacción sensible, roja y a tensión en el canto medial que puede asociarse con celulitis preseptal en casos graves. Agentes causales: niños- Haemophilus influenzae y adultos- Staphylococcus aureus o Streptototos B hemoliticos.

TRATAMIENTO: iniciar con aplicación de calor local + antibióticos orales como flucloxacilina.No se debe realizar irrigación ni sondaje.Realizar incisión y drenaje.DCR después de que la infección ha sido controlada.

DACRIOCICTITIS CRÓNICAPRESENTACION: epífora que puede asociarse con una conjuntivitis unilateral crónica o recurrente.SIGNOS: tumefacción indolora en el canto interno que esta causada por un mucocele. *algunos casos no hay tumefacción aunque a la presión suele salir material mucopurulento*TRATAMIENTO: DCR.

• AGENTES CAUSALES: Streptococcus pneumoniae y Candida albicans.

LÁGRIMA

FuncionesPrincipales:

Metabólica: A través del oxígeno. Óptica: Lente.Bacteriostática: Lisozima y gammaglobulina.Lubricante: A la córnea.

• Secundarias:• Fotoabsorbente: sol.• Humectación nasal: Sequedad.• Función protectora: Detritos y

cuerpos extraños con el parpadeo.

Capas

Capa Mucinosa: Células caliciformes y glándulas de Henle y Manz (hidrófoba, glucoproteínas, disminuir tensión superficial)

Capa Acuosa: Glándula lagrimal principal y glándulas accesorias deKrause y Wolfring (Sust. hidrosolubles)

Capa lipídica: Glándulas de Meibomio y de Zeiss (Retarda evaporación y sello )

Generalidades

Volumen de lágrimas: 5 a 9 ul c/ojo.pH: 7.35 (5.20 a 8.35)Líquido lagrimal: IsotónicoOsmolaridad: 295 a 309 mOsm/l

Composición

Agua (97 a 98,3%).Componentes:

Proteínas: Albúmina (60%), globulina (IgA, IgG e IgE) (21 al 25 %) y lisozima (antimicrobiana).Glucosa (5 mg/dl) y urea (0.04 mg/dl).Sodio, Potasio y Cloro

Sx. de ojo seco(Queratoconjuntivitis seca[)

Cualquier enfermedad con deficiencia en los componentes de la película de lágrimas, anormalidades de la superficie palpebral o anormalidades epiteliales.

Sx. de Sjogren

Enf. autoinmune sistémica que afecta glándulas exocrinas, conduciendo a la aparición de sequedad.Proceso inflamatorio mediado por citocinas y receptoresAfecta a los ácinos y conductos de glándulas lagrimales, dando hiposecreción grave con afectación de la superficie ocular

QCS hiposecretora Sjogren

1. Primario: Presencia de boca seca (xerostomía) y anticuerpos que indican una patogenia autoinmune.

2. Secundario: Por trastorno autoinmune sistémico del tejido conectivo (artritis reumatoide, LES, etc)

QCS no Sjogren

1. Primaria: relacionada con la edad (mas frecuente)

2. Destrucción del tejido lagrimal3. Ausencia de glándula lagrimal4. Obstrucción de los conductos5. Lesiones neurológicas

Sx de Riley-Day: Trastorno hereditario. Afecta desarrollo y funcionamiento de nervios.

QCS evaporativa

1. Deficiencia de lípidos2. Recobertura defectuosa de la superficie del ojo

Síntomas

IrritaciónSensación del cuerpo extrañoQuemazónSecreción mucosa fibrosaVisión borrosa transitoriaPicorFotofobiaSensación de cansancio o pesadez de párpados

Signos (anomalías de la película lagrimal)

Filamentos de moco y desechosMenisco lagrimal marginalPresencia de espuma

Queratopatía:Erosiones epiteliales puntiformesFilamentosPlacas de moco

Ojo seco predispone a queratitis bacteriana y ulceración, después perforación

Pruebas especiales

Tiempo de rotura de la película lagrimal

Zonas o líneas negras que indican formación de áreas secas

Rosa de Bengala

Afinidad por células epiteliales muertas o desvitalizadas y moco. Tiñe la conjuntiva bulbar

expuesta

Prueba de Schirmer

Mide la cantidad de humedad en un papel filtro de 5 mm de ancho por 35 mm de largoSchirmer 1: Secreción total, basal y reflejaSchirmer 2: Secreción basal

Tratamiento1. Conservación de las lágrimas existentes

Reducción de la temperatura de la habitación: calor.Humidificadores en la habitación Tarsorrafia lateral

2. Sustitutos de lágrimas:1. Gotas:

1. Alcohol polivinílico: Lubricante2. Hidromelosa (Hidroxipropilmetil celulosa (HPMC)): Espesante.3. Hialuronato sódico: Lágrima viscosa.4. Povidona: Lubricante.

2. Geles: Carbómer.3. Pomadas: Aceite mineral (lubricante0.)

3. Agente mucolítico:Acetilcisteína al 5%

Oclusión temporal: Tapón de colágena.Oclusión a largo plazo reversible: Tapones de silicona.Oclusión permanente: QCS grave.

4. Reducción del drenaje lagrimal (puntos lagrimales):

Otros agentes:Ciclosporina tópica (0.05 al 0.1 %): Reduce inflamación mediadas por células del tejido lagrimal.Metilprednisolona en colirio (0.5 al 1 %): Inflamación.Agentes colinérgicos orales (pilocarpina): alivia la xerostomía.

Bibliografía de Ojo seco

Oftalmología clínica de Jack J. Kanski, 5ta edición

Oftalmología general de Vaughan y Asbury

Manual moderno de oftalmología, 14va edición

Articulo de ojo seco (26 octubre del 2006) http://ocularis.es/blog/?p=63

BIBLIOGRAFIA1. MANUAL DE OFTALMOLOGIA pag 90-96

2. Oftalmología clínica de Jack J. Kanski, 5ta edición pag.40-48

3. Anatomia con orientacion clinicaMoore 5ta edicion

4. Anatomía con orientacion clinica Latarget pag 428-431

5. Oftalmología general de Vaughan y Asbury